补充医疗保险流程精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险流程范文

(一)统筹方式不同

福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。

（二）提取金额不同

参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。

（三）赔付条件和比率不同

由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。

二、造成上述问题原因

（一）统筹范围窄、待遇不一。

未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）基金调剂机制滞后。

未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。

（三）企业效益和个人收入差距大。

不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。

三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议

（一）建立省级层面设计市级统筹制度。

省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。

（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。

医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。

三、具体操作方法

进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。

（一）分区域进行。

由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。

（二）分工种进行。

不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。

（三）分阶段进行。

分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。

（四）奖励性方案。

在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案，如：鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动，增强员工体质；也可以对员工工作环境进行评比，鼓励县公司改善员工工作环境，从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策，与企业管理制度相衔接，在补充医疗保险中也设计相应的激励政策，如通过提高报销比例，吸引更多更好的人才，为企业的发展提供坚实的基础。

第2篇：补充医疗保险流程范文

根据福建省政府办公厅《关于印发福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》要求，福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库，目前福建省人力资源和社会保障厅正逐批向社会公布医用耗材新编码，新编码将于10月1日正式启用。新编码启用后，作为过渡，原医用耗材编码将并行使用一段时间。

（福建省医保中心）

福建2013年省本级医保最高可报销33万元

福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医保最高支付限额将达33万元。福建省本级医保确定了第五轮大额医疗费用补充保险，大额补充保险的保额为20万元，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。

据悉，大额补充保险于2013年7月通过公开招标，确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，本轮大额补充保险的保额为20万元，即在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整纳入保障范围。其中，包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。

值得一提的是，将大额补充保险20万元保额计算在内，福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。此外，今年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费，已由福建省医疗保险管理中心统一代扣代缴。

（陈洪亮）

福州市医保中心再推多项便民服务新举措

今年以来，福州市医疗保险管理中心围绕进一步提升服务效率和服务质量，加强医保软环境建设，结合工作实际，推出多项便民服务措施，进一步方便了广大参保单位和参保人员，提升了窗口服务工作水平和服务层次。

一、依托网络平台，力求方便快捷

大力推进网上申报。采取形式多样的方式，加大宣传力度，大力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”申报当月医保增、减变动数据，根据网上服务系统提示和操作要求填写、核对、提交网上报送具体资料，轻点鼠标即可完成增减员业务办理。

积极推进网上预约。更加主动作为，扎实做好前期各项准备工作，积极推进网上预约办理，方便参保单位办理在职转退休手续和办理单位新开户，分流业务办理，缓解窗口办理压力。

二、简化办事流程，方便群众办事

市医保中心将流动人员办理退休的档案提前取回，先行审核，并做好复印，待参保人员确认后一次性办理退休手续，缩短办理时限，提升工作效率，解决群众长时间排队和来回奔波等问题。

三、采取多管齐下，方便查询信息

设立便民服务台。在市医保中心一楼办事大厅设立便民服务台，安排工作人员为参保人员免费打印个人对账单和缴费明细，方便参保人员知晓、了解个人信息。为进一步方便参保人员查询个人信息，市医保中心利用信息化网络，将于近期对原有触摸屏进行技术处理，方便参保人员自行打印个人对账单、缴费明细和《参保凭证》。同时，积极推动短信平台的运用，免费向参保单位及个人提供缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。

四、依托办公系统，规范办理流程

根据效能建设要求，中心办事窗口全面推行“两单制”：申请材料不齐全的，窗口经办人必须收件并当场开具《缺件告知单》；申请材料齐全或经补齐的，必须开具《受理承诺单》。为规范业务流程及相关表单，市医保中心依托办公自动化系统，实现对相关业务从受理到办理各环节及两单制的执行情况全面监控，不断优化服务流程，最大限度地方便群众办理医保业务，不断提高群众满意度。

（福州市医保中心）

厦门医保报销限额大幅度提高 城镇居民最高可报40万

居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10.3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。

厦门市财政局与厦门市人社局近日共同招标，确定中国平安养老保险股份有限公司厦门分公司作为新一轮（2013年至2018年）补充医疗保险的承保人。补充医疗保险运转方式是：市职工医疗保险管理中心作为投保人为参保人集体投保，个人不需额外缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的医疗费超过基本医疗保险“封顶线”的，由保险公司承担的商业补充医疗保险解决。有了补充医疗保险再加上基本医疗保险，城镇职工医疗保险事实上每年可报销额度提高为50万元、城乡居民为45万元。

漳州农民大病医保增11类病种

据悉，漳州市将11类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，患者在定点医院救治，可享受一定的医疗费报销。具体病种为：急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11类重大疾病病种费用结算实行即时结报。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用，由漳州市新农合大病商业补充医疗保险给予补偿。

唇腭裂患者在中华慈善总会“微笑列车”项目定点医院进行矫治手术，并符合免费条件的，首先由“微笑列车”项目援助基金按规定支付，门诊检查费用等由新农合基金支付。在非“微笑列车”定点医院救治的患者，或在定点医院救治但不符合免费条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付。属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞为例，定点医院和定额报销标准具体如下：

省级定点医院为福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福州总院，药物治疗（含溶栓治疗）2.5万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；

药物+介入治疗市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院；

药物治疗（含溶栓治疗）市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院、芗城医院、龙文医院、龙海市第一医院、漳浦县医院、云霄县医院、东山县医院、诏安县医院、南靖县医院、平和县医院、长泰县医院。

市级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2.3万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；县级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2万元/人次。

其他病种，不同级别的定点医院也各有不同的定额报销标准。

去年，漳州市在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等6类疾病也纳入参合农村居民重大疾病保障范围，截至目前，漳州农民重大疾病保障范围总共有19类病种。漳州市卫生局工作人员表示，今后，漳州将根据新农合基金承受能力逐步扩大病种保障范围。

尤溪县医保中心做好党的群众路线教育实践活动前期工作

党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。尤溪县医保中心深入贯彻上级部署，积极做好前期各项工作，确保活动有序开展。

一是务实思想基础。中心党支部按照《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》精神，多次召开支部委会及党小组学习会，在党员干部中统一思想认识。先后组织学习在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线--重要论述摘编》、《厉行节约反对浪费--重要论述摘编》等相关材料。

二是研究掌握情况，制定措施办法。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进，解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，县医保中心就如何服务好参保单位和人员工作多方听取意见，了解情况，认真查找存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时对群众反映的各类问题进行汇总，查找问题的原因，研究制定切实有效的便民利民措施。

三是召开专题会议，部署工作任务。县医保中心组织召开专题会议，部署开展党的群众路线教育实践活动前期工作事宜，明确和细化教育实践活动工作日程安排。

四是宣传动员，营造氛围。县医保中心加强宣传力度，通过网站，宣传栏公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，营造开展教育实践活动氛围，激发广大党员干部参与活动，关心活动的主动性和积极性。

（尤溪县人社局 魏观棽）

福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库

根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和福建省政府《关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（闽政〔2012〕45号），福建省医改办、福建省发展改革委员会、福建省卫生厅、福建省财政厅、福建省人社厅、福建省物价局、福建省食品药品监管局等部门制订了《福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案》，并已经福建省政府同意。

第3篇：补充医疗保险流程范文

【摘要】

目前保险业探索开展城乡居民大病保险取得了显著成效。但是，基于医疗费用不断上升的实情，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负。这样，大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。本文从商业保险公司参与大病保险的基本理论出发，同时结合我国商业保险机构参与大病保险的模式，提出了商业保险公司参与大病保险的模式建议。

【关键词】

商业保险；大病补充医疗保险；模式

一、大病补充医疗保险的含义及其必要性

大病补充医疗保险是为解决参保人员患重大疾病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分而建立的一种补充医疗保险。保监会主席项俊波在2012年城乡居民大病保险工作会上强调，保险业开展大病保险具有明显优势，可以放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。

二、商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模式

商业保险公司参与城乡居民大病保险可以采用保险合同型的合作方式来承办大病保险。保险合同型大病保险的运行机制设计如下：

（一）明确政府在合作中的责任

1.政府要确保市场有效的竞争并建立保险公司的准入和退出机制。

2.由社保局等部门与保险公司协商设定保费数额以及明确双方承担的责任。

3.政府需为保险公司承保补充医疗保险做好后勤和宣传工作。

4.政府建立有效的信息管理披露制度。

（二）明确保险公司在合作中的责任

1.参与设定大病保险的保费。

2.派出专业服务人员常驻服务窗口为居民办理大病保险，回答居民的疑问和及时提供费用稽核和审核，支付医疗费用给医疗服务供方。

3.赋予商业保险公司对部分医疗服务一定的定价权。

三、商业保险参与大病保险的激励配套政策研究

（一）防范大病医疗保险逆选择

加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导。被保险人的道德习惯主要体现在常会出现隐瞒病情而带病投保、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗等。而被保险人的非道德习惯主要体现在往往会导致疾病发生率提高的一些不良生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好等。对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行如承保前的预防教育宣传等活动，以增加投保人的保健常识和健康知识。

（二）加强政府监管

1.社保部门应做到监管与扶持并重

（1）加强政府监管，引入绩效考核指标

按照指标的数据对保险公司进行打分并评价，根据结果来考虑是否与保险公司继续合作或是提出让保险公司对其经营活动进行改正。保险合同型的绩效评估指标分析：

①城乡居民参保率：通过比较商保参与前后的参保率变化情况反映医保险推广范围及运作效果，若能促进参保率的提高，则效果为优，反之为劣。

②住院医疗费实际补偿比：是指患者大病住院医疗总费用中得到社保（包括基本医疗保险与补充医疗保险）报销的比例，反映了商保的参与运作后居民个人实际看病负担的变化情况，若实际补偿比提高则个人负担减轻，体现了医疗保险运作的良好效果。

③人均住院医疗费用及上涨比例：通过比较参与商保前后的人均住院医疗费用及上涨情况反映医疗费用管控的效果。若能促进人均住院医疗费用的下降或上涨幅度下降，则效果为优，反之为劣。

④人均保费及相对于保额的费率：人均保费反映了参保人的负担情况，若商保参与后投保人的总保费负担不变，或总保费负担有一定程度的增加但保障程度显著提高，即相对于保额的费率下降了，则说明商保的参与后运作效果优化。

⑤参保人员对医疗保险服务满意度：综合反映了参保人对社会医疗保险提供的各种服务项目和服务质量的评价。参保人的服务满意度越高越好。

（2）监管之外，政府也应大力扶持保险公司

2.充分发挥商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控，切实保障医疗服务质量和患者的利益。

（1）培养管理型人才。使其能针对大病补充医疗保险的管理体制，科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。

（2）培养技术型人才。使其熟知医疗相关知识，能够根据不同病情做出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、客户服务等方面满足市场需要。可以组建“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告。

综上所述，在商业保险公司参与大病保险的过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。

参考文献：

［1］曹乾等.大额补充医疗保险发展模式分析.经济与管理，2009

［2］叶凌.商业保险参与社会医疗保险的理论分析.现代商贸工业，2008

［3］李文群.大病保险属性、供给及发展策略探讨［J］.保险研究，2012.（10）

［4］张华.商业健康保险参与基本医疗保障的国际经验研究.中国保险报，2010

［5］陈维良.基本医保委托管理“洛阳模式”剖析［J］.中国医疗保险，2011.（4）

第4篇：补充医疗保险流程范文

关键词：医疗保险；和谐社会；宣传力度

1. 前言

我国的医疗保险制度改革已经走过了十多年风雨历程，也取得了阶段性的成果。有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内初步建立，基本实现了公费、劳保医疗福利型医疗保障制度向基本医疗保险的历史性转变。医疗保险基金被广大参保群众称为“救命钱”，在社会保障体系中举足轻重。积极推进医疗保险，对于构建和谐社会来说极为重要。

2. 医疗保险在构建和谐社会主义社会的作用

2.1有利于提高劳动生产率，促进生产的发展

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

2.2调节收入差别，体现社会公平性。

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。社会保障的根本原则就是社会公平，社会保障是所有社会成员效用的最大化。著名经济学家A.C.庇古教授在《福利经济学》一书中指出：“社会保障政策可以扩大一国的经济福利，因为穷人得到效用的增加要大于富人效用的损失，使社会总效用增加。”它通过设计一种制度，使人们不因没有特权而受到伤害，不因分工形成的社会地位而变得卑贱。

2.3维护社会安定的重要保障。

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

2.4促进社会文明和进步的重要手段。

医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

3. 如何积极推进医疗保险来努力构建和谐社会

3.1规范城乡医保基金监管模式

为最大限度发挥城乡医保基金效益，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，应该将医疗保险基金实行专户管理，将各级财政、集体、社会力量扶持和城乡居民缴交的医疗保险资金，全部纳入城乡居民医疗保险基金财政专户，确保专款专用。对医保资金支付严格执行“双印鉴制度”，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱；专门设立了医疗保险基金支出账户，实行市县“两级审核制”，逐月审核结算，做到一个机构、一个办法、一个指标，并定期将参保城乡居民的医疗保险补偿资金进行张榜公示，接受群众监督；城乡医保基金会计统计制度和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立城乡医保基金预决算制度和内部审计制度，财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。同时，要依托社区管理的社会化机制。构建社会保障经办机构牵头，城市社区服务组织参与，连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的管理服务体系。

3.2完善基本医保制度，不断扩大基本医保的受惠面

在城镇职工基本医疗大额补充保险的基础上，推行城镇居民基本医疗大额补充保险，参保人超过基本医疗保险最高支付限额部分的医疗费用，由商业承保公司按规定支付。积极研究制定进一步扩大城镇职工医保个人账户支出范围和门诊特殊病种范围政策；不断增加城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种数量。

同时，实行信用评级管理，提高基本医保管理服务质量。出台基本医疗保险定点医疗机构信用评级管理办法，建立工作联席会议制度，定期对定点医疗机构执行基本医疗保险政策、费用管理等情况进行考评。同时，建立仲裁纠错制度。联席会议设立基本医疗保险违规项目仲裁委员会，负责对基本医保违规项目争议进行仲裁。

3.3进一步加大宣传力度，增强居民参保意识

城镇居民比较分散，组织化程度较低，只有将政策的优越性讲清楚，使政策“入脑、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸纳更多的居民参保。对从居民医保中剥离出来的部分人员，要做好政策的解释和说明工作，确保平稳过渡。要结合财政分级分类补贴政策，以享受重点补贴人群为重点，让补贴政策家喻户晓。针对低保户和学生等特殊群体，劳动保障部门要与民政部门、教育部门开展有针对性的宣传活动，提高制度的影响力。要充分发挥社区劳动保障服务平台作用，组织工作人员深入社区开展宣传，使广大城镇居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的必要性，并做好跟踪回访，为明年城镇居民的持续参保打好基础。

3.4加强医疗保险经办机构建设，提高管理服务水平

一是要增加经办人员数量。各级政府要支持和关心医疗保险经办机构及社区劳动保障服务平台建设，协调有关部门为经办机构增加编制和人员，必要时可以合理利用公益性岗位。二是加强业务培训。各地要针对居民医保经办工作实际需要，以社区劳动保障服务平台工作人员为重点，针对性地开展业务培训，让经办人员了解政策、熟知流程，提高业务素质。三是要加强基础设施建设。目前一些医疗保险经办机构办公手段还比较落后，办公场所简陋，甚至部分医疗保险经办机构依托手工操作，管理服务工作很不规范。四是要坚持以人为本的思想，提升服务理念、创新服务手段，建立起医患和谐、群众满意的管理服务体系。配强工作人员，抓好专业培训，增强管理和服务能力。科学设置参保、缴费、就医、支付等各种流程，实现医疗保险经办机构和定点医药机构的直接结算。建立健全基本医疗保险的统计报表体系，完善报表制度，拓展和完善医疗保险信息网络化管理。

4.结语

总之，医疗保障是当前人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，实现人人享有医疗保障、病有所医的目标，对改善民生具有十分重要的意义，值得大力关注。

参考文献：

第5篇：补充医疗保险流程范文

关键词：基本医疗保险；商业医疗保险；融合发展；思考

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全国基本t疗保险参保人数达6.95亿，同比增长5.7%，同时商业医疗保险也逐渐被接受，在我国有28.3%的城市居民将商业保险列为首选，有36.7%的消费者购买医疗保险，有57.3%的消费者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还应再购买一些商业保险。笔者结合工作实际，就基本医疗保险与商业医疗保险融合发展提出几点认识与思考。

一、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的重要性

社会医疗保险是属于社会保障制度的范畴。是通过立法的形式来强制实施的。费用由国家和个人共同承担，通过医疗保险机构来统一管理。这种保险属于社会福利事业，当所属范围的人群生病或者受到意外伤害时，国家给予一定范围内的经济补偿。而商业医疗保险是由保险公司来运作经营的险种。它属于健康保险范畴，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的一种商业行为，保险公司可以从中盈利。尽管这两种医疗保险在性质上、实施方式上、保障水平和保费负担方式等不同，但两者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供的经济补助。

医疗保险包括国家强制实施的社会医疗保险，也包括由保险公司运作的商业保险。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两种保险有着明显的区别，又有着客观的联系。如果能把两种保险相互整合，就能使人们在生病或者受到意外伤害时，降低风险。想达到这个目的，只有将基本医疗保险与商业医疗保险有效结合，才能收到相互促进的良好效果。

“低水平、广覆盖”的社会医疗保险在一定程度上解决了参保职工的基本医疗保障，但无法满足更高层次的医疗需求，基本医疗保险就如同汽车中的交通强制保险，固定的投保金额，只是为参保者提供基础的保障。而起付线和封顶线之外的各种费用，基础医疗保险是不予支持的。但重大疾病的发生，却是客观存在的，而巨额医疗费用，一般家庭是难以承受的，在这种情况下，商业医疗保险就有了自身的存在价值，对于特殊情况，起到很好的完善和补充的作用。

二、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展中存在的问题及原因

1.参保覆盖面的问题

国家城镇医疗制度覆盖为全部人群。但目前任有一部分空当。虽然说是强制，但仍有一些企业负债累累，交纳不了医疗保险费用，所属职工不享受医保。非公经济组织人员流动性大，参保意识淡薄，有病参保、无病断保。城镇居民医疗保险问题的原因主要在于：一是部分城镇居民外出务工，人户分离，无法联系，影响参保。还有很多人外出多年，户口在农村，人却长期生活在城市，重复登记人口信息问题严重，登记数量多，缴纳数量少。二是部分城镇居民认为城镇居民医保政策没有新农合政策优惠，得到的实惠少，特别是城乡结合部分的城镇居民宁可参加新农合也不愿参加城镇居民基本医疗保险。

2.基层医疗资源相对缺乏，医疗技术落后

一些基层公立医院改革缓慢，医疗技术滞后，“以药养医”问题从根本上得不到解决，大处方、乱检查等现象依然严重。过度医疗和医疗卫生服务行业的不规范，致使基层医保全年有近50%的医保病人转外就医，大大增加了管理的难度和基金成本。

3.医保办理和管理水平有待提高

目前群众在医保报销上，普遍反映手续非常繁琐。住院报销很多还依靠手工结算，效率较代。医保中心与定点医院、定点药店数据不能共享，什么药能报销，什么药不能报销。群众不太明确，给群众带来很多不便，影响医保的信誉。而医管专业人才缺乏也体现的较明显。

三、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考

1.完善改革措施，着力提升基本医疗保障水平

基本医疗保险是一种福利制度。应该从群众的受益角度去设定。例如降低起付线，提高封顶线，使参保人尽可能得到实惠。在医疗保护范围上，大病也可保，常见病，多发病也能预防和治疗。医疗保险承载着社会的稳定，人民的健康水平和幸福指数。同时应鼓励商业保险的发展，不断完善医疗保险。

2.加强经办机构建设，不断提高管理服务质量

完善基本医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。加强信息系统建设，尽快实现城镇职工基本医疗保险信息系统与基层社会服务平台之间的联网；继续推进异地就医结算工作，实现信息共享，提高工作效率，为参保人员提供更大的方便。加强与商业保险公司之间的沟通，寻找合理的衔接办法，通过宣传商业保险的存在价值，让人们消除对商业险在诚信层面的顾虑，慢慢接受。

3.加强基金管理，确保基金安全高效运行

建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度；建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制；严格“收支两条线”制度，保证基金使用安全，使用合理有效；使参保人最大限度地享受这种社会医疗福利。逐步形成统一的社会医疗保险体系，最终实现高效的社会保险管理。

4.发展探索“全民医保”新体制，实现城乡医疗保险的管理一体化

第6篇：补充医疗保险流程范文

    在人才流动率高企的背景下,企业补充福利计划成为留住人才的王牌,其中就包括高端医疗险。据悉,目前高端医疗险市场主要购买者是企业客户。

    一旦被保险人发生意外或突发疾病时,可以通过保险公司提供的SOS紧急救援服务进行医疗转运、治疗等。在上述案例中,患者之所以获得这一服务,就在于企业投保了一份高端医疗险。

    事实上,案例中的直升机运送仅是高端医疗险服务当中的一大亮点。企业通过购买团体高端医疗险,来满足员工对进口药品、特需病房、便捷就医等优质医疗服务的需求,从而达成有效的员工激励。高端医疗险与普通医疗险有什么不一样的保障范围?

    目前通常所说的商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大门类,而最为常见的是医疗保险。其中,针对高端人群设计、超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险就是俗称的“高端医疗保险”。

第7篇：补充医疗保险流程范文

1、基本医疗制度管理更加规范

义煤集团制定并下发了《义马煤业（集团）有限责任公司基本医疗保险暂行办法》等，按照“统一政策、分级管理、大病统筹、分布到位”的原则，实行一级统筹、二级管理，对全集团公司参保职工进行规范管理。后，经过几年的运行，根据集团公司实际情况，对原有政策进行不断的完善，又下发了《关于印发＜义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险一级统筹管理暂行办法＞的通知》和《义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险信息化管理暂行办法》等管理办法。在管理办法中明确指出了各层次的管理权限、管理范围。遂项列出了个人帐户管理、住院管理、慢性重症管理、异地安置退休人员的管理、转诊转院病人管理、医疗费用的结算、定点医疗机构管理等等，并在每一款内又做各细项的说明，使医保工作走向的规范化、程序化。

2、推行信息化建设，全面提升医疗保险管理服务能力

过去，由于原始的管理模式无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。为了改变医疗保险工作中手工记帐、管理落后的情况，2007年，义煤集团率先在全集团二级单位医疗保险工作推行计算机管理，大幅度降低了医疗保险的管理成本，提高了经济效益。实现医疗保险管理信息化管理，不仅带动了医疗保险管理系统的自动化作业，而且管理者能动态收集全整个企业的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，同时对于医疗保险中发生的问题，能及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。2010年，又实现了整个企业64家医保经办机构与管辖区内73余家定点医院的和药店的联网。参保职工在辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证医保卡办理医保住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。

3、行业跨地域广而造成的职工就医难的问题初步得到解决

义煤集团下属企业分布于河南、青海、新疆、山西、贵州等省（区），拥有生产矿井30多座。针对现阶段我国的煤炭行业用工制度多样和跨地区、跨行业作业等，再加上大部分煤炭企业作业环境较为恶劣，企业内存在许多因工致伤、致残以及职业病患者等，使煤炭企业医疗保险不堪重负。为了维护企业职工群众切身利益，义煤集团实行了企业“一级统筹、二级管理”。一级统筹就是基本医疗基金由集团公司社保中心统一管理，二级管理基层参保单位管理自己相关的业务。实现了集团公司参保职工可在集团公司社保中心定点的任何医疗机构看病就医、购药，此举，使企业外埠职工看病问题得到初步解决。

二、煤炭企业实施基本医疗保险工作的努力方向

医疗保险是关系到每个职工的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，职工基本医疗保险工作虽然不是煤矿安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。

1、要配齐配强医保管理干部和经办人员

造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到社保中心集中管理。同时，在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的专业人员中选拔。

2、要提升医保管理干部和经办人员的素质

要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。

3、要进一步增强服务意识

要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，集团社保中心要专人负责，每季度集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。

4、要加强基础管理

要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。对本企业外埠职工就医，要强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。

5、要继续推进信息化建设升级换代

医保信息化建设是管理和经办服务的基础性工作。要确保信息动态更新、日常维护、申报审批及时畅通，查询准确有效，建立信息沟通共享平台。要密切监控重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，定期通报各基层单位报销人次、报销费用、增长率、比例等重点监控指标。严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。依靠及时、规范、准确的数据指导管理工作。要加强数据安全和网络安全管理，严格数据修改审批制度，确保信息数据绝对安全。

第8篇：补充医疗保险流程范文

关键词：社会保险 待遇落实 信息化建设 队伍素质

如何进一步做好社会保险工作，我认为应从下面几方面着手：

一、加强社会保险费用征缴和各项社会保险待遇落实

近年来，在领导的支持与员工的共同努力下，较好地完成了社会保险费用征缴工作，员工的各项社会保险待遇得到了较好的落实。但由于历史的沿革，各险种启动时间不同，几个险种在社区内分散在不同机构进行管理，不仅效率低，而且数据的准确性、一致性得不到保证，同时存在着职能交叉、职责不明确等问题，这些问题的存在，一定程度上制约社会保险的运行效率。为此，唐山社区社保中心将从业务流程分析入手，进一步健全现有机构，岗位进行重新理顺，统筹考虑社会保险业务。保证社会保险业务的完整、顺畅：

1.分类管理。由于企业的改组、改制，跨区域整合，目前由社保中心管理的参保单位比较多，给管理也带来诸多不便。因此，对各单位进行规范、清理，实行分类管理，同时研究制定社会保险费的征缴考核机制，以保证社会保险费的按时、足额缴纳。

2.做好补充医疗保险的各项工作。补充医疗保险是集团公司为切实缓解员工患病带来的经济负担而实施的，充分体现了企业对员工的关爱。补充医疗保险作为多层次社会保障体系的一个重要方面，每一个社保人都应该有所了解，做到向职工宣传政策、解释政策，倾听员工的呼声，及时反馈信息，使补充医疗保险更加完善。

3.对业务流程进行梳理。根据集团公司管理要求，适应新增业务开展的需要，对社会保险管理的各项业务流程，自上而下进行全面梳理和再设计。保证此项工作的如期完成和日常社保工作的有序进行，社保中心除加强日常工作指导外，实行各保险小组负责人月例会，平衡协调社会保险工作中的问题及进度，研究解决社保管理的有关问题。

二、推进社会保险信息化建设

1.做好工伤保险与与养老保险征缴平台的对接工作。通过养老保险征缴平台与工伤保险的对接，实现人员变更信息、工资信息、缴费信息的共享和交换，只需在养老保险征缴平台处理一次人员变更，即可完成各险种相应业务，从而减轻业务员的压力，增强数据的一致性，提高社会保险征缴业务整体管理水平。

2.促进医疗保险征缴业务纳入征缴平台。开滦医疗保险整体上划市本级管理之后，采取了和养老保险不同的业务模式。为实现数据共享，充分发挥征缴平台的作用，将目前应用的医疗保险客户端软件，使用征缴平台加以替代，像工伤保险一样，实现人员变更、工资等数据各险种共享。以进一步整合社会保险征缴业务管理，提高管理效率。

3.将离退休人员待遇管理纳入征缴平台管理。为充分发挥征缴平台的数据共享功能，将离退休人员养老待遇纳入征缴平台进行管理，实现离退休人员的各项待遇资金管理实现网上申报，核定，发放，进一步提高工作效率。

三、加强社会保险档案管理

社会保险档案管理是社会保险管理的重要组成部分，社会保险档案的完整与否，直接关系到企业和员工的切身利益，是社会保险可持续发展的重要保证。

1.强化档案管理意识，责任到人。社会保险档案是在办理各种社会保险过程中形成的具有保存价值的各种形式的文件材料。它记录了单位和个人申报、稽核、登记核定以及保费的收缴和拨付工作的过程，是社会保险工作重要的基础工作。在实际工作中要站在大局和长远的角度，重视社会保险档案资料的形成和保管，做到“形成过程把关，形成后及时归档”，并将社会保险档案资料移交作为社会保险工作人员业务交接的重要内容，严防业务人员变更过程社会保险档案资料的丢失，以保证社会保险工作的健康稳定运行。

2.对档案资料进行分类管理。在社会保险运行过程中，会形成大量纸质资料和数据文件，因此，对档案资料进行有效甄别、筛选，确定存档资料的类别，进行分级管理，根据档案资料的不同级别，确定保存地点和保存年限。同时，进行社会保险档案无纸化研究，尽可能减少纸质档案，并形成管理规范。

3.推进社会保险档案信息化管理，为企业和员工提供准确、便捷的查询服务。每一笔社会保险业务，可以说都会涉及企业和职工的利益，企业和员工对涉及自己切身利益的业务有知情权，让员工本人切实重视社会保险，以便及时发现问题，及时纠正，以充分发掘档案资料的实用价值。

四、提高社会保险队伍素质

高素质的社会保险队伍是做好社会保险工作的前提和保证。

1.树立责任意识。社会保险业务涉及企业和员工的切身利益，各种基础资料是落实员工待遇的基础，社会保险业务人员要以高度的责任感，做好社会保险基础资料的采集和保管。建立起社会保险档案资料的收集、管理制度，关键数据信息的采集、审核、备份制度，明确责任，从而保证社会保险的可持续发展。

2.树立创新意识。社会保险业务员要敢于提出问题，善于提出问题，只有发现问题，才能解决问题。实际工作中不断对新的任务进行职能、业务分析，同时，对工伤、医疗、养老三个险种的数据进行分析，尽快完成各系统间编号的一一对应关系，同时，尽可能保持三个系统数据变更的一致性，为实现系统间互联、多险种合并征缴做好准备。

第9篇：补充医疗保险流程范文

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。