补充医疗保险计划精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险计划范文

企业建立补充保险对于企业与员工双方能够起到举足轻重的作用，因此，探讨企业补充保险设计具有十分重要的意义。当前我国企业补充保险实施取得了一定的效果的同时，也存在着一定的问题。

二、企业补充保险的基本概述

企业补充保险主要涵盖了两个方面，它们分别是：企业补充养老保险和企业补充医疗保险。所谓企业补充养老保险，就是企业在国家统一制定的基本养老保险之外，结合企业的实际情况，将基本养老保险费进行缴纳之后的附加保险，其需要的资金来自于企业的自有资金，在利税方面，享受国家的适当优惠。在企业效益良好的情况下，企业补充保险能够多补充，反之如果效益不好，对于企业补充保险，则能够少补或者不补。

三、企业补充保险存在的典型问题及其原因分析

（一）基本医疗保险和养老保险制度仍然有待健全，从而造成企业补充医疗保险和养老保险不能够真正发挥其应有的作用

企业补充养老保险与基本养老保险既有区别又有联系。其区别主要体现在两种养老保险的层次和功能上的不同，其联系主要体现在两种养老保险的政策和水平相互联系、密不可分。我国拥有众多的人口，地区贫富差异非常大，这一特点决定了我国的医疗保险和养老保险制度改革是非常艰难的。目前我国的基本医疗保险和养老保险还存在着以下的困难：

首先，困难人群特别是国有困难企业退休人员对于医疗保障的需求量是非常巨大的，但是，他们却不能够获得足够的参保资金；

其次，在分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在着巨大的个人负担；

第三，医疗保险和养老保险管理机制被一系列的原因所制约，仍然没有对不规范的医疗服务和不合理的费用增长带来一些改变；

第四，城镇其他人员仍然不能够享受医疗保障的现行政策，没有健全的法律来促进医疗保障制度体系的建设和推进；

最后，医疗保险和养老保险基金的运行风险非常大。

企业补充保险设计是和基本医疗保险和养老保险息息相关的，因此，企业补充保险设计也面临着这些困难。

（二）企业补充保险的保险责任的灵活性非常差，不容易使不同企业的不同需要得到切实的满足

目前的企业补充保险设计确实在一定的程度上避免了基本医疗保险和养老保险保障范围比较窄和保障水平过低的缺陷，但对于企业自身的需求而言，仅有以上七项责任还远远不够。在建立企业补充医疗保险和养老保险的过程中，企业往往要求商业保险公司根据本企业职工的工龄、级别、家庭收人、年龄结构、性别比例、退休在职比例等实际情况为其量身订做适合的补充医疗方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取简单的“一刀切”模式。有些企业甚至仿照美国、澳大利亚、意大利、英国等等国家的方式，要求保险公司为这些企业设计出一整套的补充健康保险计划，在这一保险计划中，一方面涵盖了补充医疗保险和养老保险，另一方面，也涵盖了意外伤害医疗保险和养老保险、连带被保险人医疗保险和养老保险、重大疾病保险、女工生育保险、附加住院医疗津贴保险等一系列保险方案。但是，现在我国的保险公司开展补充医疗保险和养老保险的时间都是非常短暂的，不管是在设计保险的险种方面、积累保险经验方面，或者是在保险服务平台方面，都仍然很难使各种不同的企业的实际需要得到切实的满足。可以看出，企业补充医疗保险和养老保险的发展受到了供应和需求之间的严重矛盾的制约。

（三）企业补充医疗保险和养老保险缺乏合理有效的风险控制手段

作为一种近些年以来刚刚开始流行的险种，企业补充医疗保险和养老保险从最初开办至今不过四五年的时间，业务发展仍热是非常不成熟和完善的，一系列的不确定性因素直接的造成了保险公司面临着非常巨大的经营风险。

（四）企业补充医疗保险和养老保险市场恶性竞争现象非常严重

保险公司不是福利机构，追求利润最大化才是其经营的最终目的。因此，如何行之有效地防范风险、控制赔付率应该是保险公司开展企业补充医疗保险和养老保险业务需要首先考虑的问题。然而目前的企业补充医疗保险和养老保险市场存在一种奇怪的现象：很多保险公司似乎乐于做赔本的买卖，明知所承保的业务可能产生高额赔付，仍然不惜压低保费，以期在与其他保险公司的竞争中取得价格优势。这种恶性竞争导致了整个企业补充医疗保险和养老保险市场的混乱，而前面所提到的各家保险公司的赔付率普遍偏高与此也有直接关系。

四、企业补充保险设计的对策建议

（一）国家的相关职能部门在各自领域内的作用应得到充分的发挥

劳动和社会保障部门必须积极开展基本医疗保险和养老保险的良好运作，进一步改革原有的基本医疗保险和养老保险制度，同时，建立健全相关的政策制度，为企业补充医疗保险和养老保险发展创造良好的政策环境，医疗卫生监管部门必须大力促进对医疗机构的管理和监督，对于开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假行为必须严格禁止，防止此类事件的再度发生，从而给企业补充医疗保险和养老保险的顺利运转营造一个积极向上的氛围。保险监管部门必须健全一套完善的监督检查体系，从而有效地促进保险市场的良好健康发展，突出保险市场的高效运转和健康运行，为企业补充医疗保险和养老保险发展营造一个积极向上的氛围。

（二）保险公司必须加快行业自律

保险公司应从中国保险业良性健康发展的大局和保险公司防范风险、稳健经营的根本要求出发，加快行业自律、杜绝恶性竞争，企业补充医疗保险和养老保险的参保单位也应避免短视行为，本着“长期合作、双方共赢”的态度来选择有实力、有信誉的保险公司，因为没有任何一个以赢利为目的的经济实体会愿意永远做“亏本的买卖”。同时各参保企业还应加强对职工的宣传教育，转变职工看病就医的观念和习惯，提高职工的合法保险意识。

（三）保险公司应加快对企业补充医疗保险和养老保险赔付规律的研究和统计

保险公司保险进一步设计出更加科学有效的保险费率，同时，设计出市场竞争力更强的保险产品。因为非常不容易控制企业补充医疗保险和养老保险风险，并且存在着较高的赔付率，现在不同的保险公司的产品已经开始从简单的保障型险种转变成为报销型险种或者保障型险种结合报销型险种的方式，这也是一个非常良好的举措，有利于企业经济效益的提高和社会效益的提升。

（四）保险公司应做好风险管理

保险公司应完善内部管理和考核制度，进一步完善核保、核赔的力度，做好风险的管理，进一步落实风险识别、风险选择和风险控制方面的工作。严格做好所承保的业务，不应该简单地根据规模做出考核，从而防止扩充承保范围、降低承保质量、降低社会效益、降低企业的经济效益等一系列问题的发生。

第2篇：补充医疗保险计划范文

目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

2大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。

3不同模式大病保险的政策要点

不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。

4大病医疗保险的管理经办

我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。

5完善大病医疗保险制度的建议

第3篇：补充医疗保险计划范文

大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。

关键词：

集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险

我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]

一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择

为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。

（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。

（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：

二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容

（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。

（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。

（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。

（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。

（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。

三、具体案例分析

下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]

（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。

（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。

（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。

（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。

参考文献：

［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．

［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．

［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.

第4篇：补充医疗保险计划范文

【关键词】医疗保障体系 社会医疗保险 商业医疗保险

在构建我国医疗保障体系过程中，国家在政策上鼓励企业（或单位）和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗险。十七大报告指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》中也提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。可见，由政府主管的基本社会保险制度为商业保险留下了发挥作用的空间，商业保险确实可成为社会保险的有力补充。

一、多层次医疗保障体系中商业医疗险存在的问题

社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。

1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广

商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。

2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足

现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。

3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够

财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。

4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进

各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。

5、专业人员少，专业知识缺乏

经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。

二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位

1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充

十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。

2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用

商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。

三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议

1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划

我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。

2、加强商业医疗保险的风险防范工作

我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。

3、健全法律，增强财税政策的支持

完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。

4、加大人才的培养力度，满足竞争需要

一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。

5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传

保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。

总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。

【参考文献】

[1] 梁鸿、赵德余：中国基本医疗保险制度改革解析[J].社会保险制度，2007（5）.

[2] 杨宇霆：医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路[J].金融与保险， 2007（10）.

[3] 朱铭来、丁继红：我国医疗保障制度再构建的经济学分析[J].社会保障制度，2007（2）.

[4] 曹晓兰：现阶段我国商业医疗保险的困境及对策分析[J].金融与保险，2007（10）.

第5篇：补充医疗保险计划范文

医疗保障

世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型。其中，普遍医疗型医疗保障制度，由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以加拿大、英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表；社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医疗保障，以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及我国台湾等均采用这种模式；市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障，美国是该模式的典型代表；储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求。

由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各种模式的医疗保障制度结构存在明显差异。

加拿大是世界上具有最好的健康保险制度的国家之一。大多数社区都有很好的医院、诊所或医师办公室。所有加拿大公民、居民和永有居民在注册加拿大健康保险计划后都可以得到通常是免费的服务。加拿大医疗保险是从国家税收中直接支付给医院和医生的。居民从其所居住的省申请官方的健康保险卡，这种健康保险卡可以在全加拿大使用。

英国政府实施的国民卫生服务体系覆盖了医疗保障的方方面面。1946年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司（私有），购买方包括卫生行政当局（即医疗保险机构）和部分全科医生，两者分别掌握总经费的70%和30%。卫生行政当局作为居民健康利益的代表，制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等，并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职：在初级卫生保健服务系统中，作为服务的提供者，在转诊系统中又作为购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保障体系中只起很小的补充作用。

德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，其保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作的伙伴关系。投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营。病人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。

美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险和补充医疗保险两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护。这两项计划的资金来源于各方的社会保险供款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施。私营保险人通过与医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机构索偿。此外，美国政府还由政府出资实施医疗救助。商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险组织和私营健康保险公司两大类。前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与保险机构合一的组织，如健康维持组织和优先提供者组织等。营利性医疗保险组织大约有1000多家。

新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划和增值健保双全计划。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。健保双全计划按照付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。第三部分保健基金计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。在新加坡，病人门诊医疗需自付50％的现金，其余由政府补贴。病人住院费用根据病房等级不同，分别享有不同比例的政府补贴。补贴后剩余费用，病人可用于保健基金或现金支付。

巴西也实行全民免费医疗制度。拥有约1．8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。 1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。为减轻患者的药费负担，巴西推广使用许多国产的仿制药，其价格比名牌药品平均低40%。卫生部还与市政府和慈善机构合作，在全国各大城市建立了100家低价药房，以成本价供应84种药品，可治疗80%的常见病，药品价格比市场价低40%－85%。“统一医疗体系”覆盖了巴西90%的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人都能享有基本的医疗服务。

医药安全

这些国家主要从两个方面确保医药安全。

1、购买与销售渠道。从上文中，我们可以看出，药品或由医疗监管机构统一购买，或由执业医生购买。医治感冒的日常药物才是普通人可以在药店买到的。由于从自己的医生那里遵医嘱买到的要更对症更便宜（甚至是免费的）。患者很少有自行购买药品的必要。

2、广告。许多国家对广告的管理极其严格，尤其是医药广告。

美国，政府管理广告的主要机构是联邦贸易委员会、联邦通讯委员会、和美国食品药物管理局。联邦通讯委员会有一支庞大的审查队伍，对广播电视广告进行全面审查。对于违规播放广告的电视台，它有权吊销其执照、罚款、更正。联邦贸易委员会还设立了专门的电话热线和网站，接受消费者有关虚假药品和医疗广告等的投诉。一旦发现有虚假广告，联邦贸易委员会可以要求广告者马上停播，并责其更正广告。如广告者拒不执行，将被处以高额罚款。同时，联邦贸易委员会可以向联邦地方法院提讼，法院有权冻结广告者的全部资产。如果罪名成立，广告者将面临经济赔偿，甚至牢狱之灾。

法国。法律规定医院不许作广告。对于药品广告，法国国家卫生制品安全局有一系列具体的要求，甚至从字体到字迹都有明显的要求和标准。为防止公众利益受到侵害，该局规定，尚未获得上市批准的药品部的先期进行广告宣传；为避免夸大疗效，不允许在药品广告中使用“特别安全”、“绝对可靠”、“效果最令人满意”等过激字样。在针对大众广告中，决不能说某种药品安全有效是因为它是纯天然的，不能将药品与食品类比；也不能说某种药品有效是由于这种药品经过长期使用，因为药品有效与否只有通过科学实验才能得到验证；更不能说某种药品的功效与另外某种药品或治疗方法的效果一样（或更好）。此外，除疫苗、戒烟药及一些预防性药品广告外，其他任何治疗性药物的广告中都不能使用“健康人服用后身体状况能有所改善”之类的用语，以避免鼓动公众滥用药物。

第6篇：补充医疗保险计划范文

1、“十一五”期间就业再就业工作情况

“十一五”期间克拉玛依区就业再就业工作在市、区两级领导的高度重视及市统筹城乡就业和职业培训领导小组的指导下认真的开展着各项工作，顺利的完成了各项目标任务，城镇登记失业率控制在2%以内，保持了就业局势的基本稳定。

（1）就业再就业各项优惠政策落实到位。

近年来克拉玛依区充分发挥各类新闻媒体、公共就业服务平台的优势，加大了投入力度，扩大就业和培训宣传深度和广度。建立了高效的促进就业资金保障机制，按照区就业工作领导小组通过的经费预算方案，积极调整财政支出结构，加大就业专项资金投入，为就业再就业工作的顺利开展提供了有力保障。“十一五”期间各级劳动保障部门积极向用人单位和失业人员宣传各项优惠政策，使各项政策落实到位，各项补贴金额逐年增多。（补贴40.52万、补贴87.35万、补贴86.39万、补贴870.8万、年截止目前补贴348.47万）

（2）培训促就业工作取得良好实效。

为进一步加强就业技能培训，提高失业人员的就业能力和创业技能，贯彻落实“先培训、后上岗，先培训、后就业”的就业准入制度，切实做到以培训促就业。“十一五”期间，克拉玛依区拓宽培训思路，加大就业培训力度，确定了失业人员培训工作思路和计划，建立健全各类培训台帐，全面开展职业技能培训和再就业培训工作。通过培训合格率达到了90%以上，有80%的学员实现了就业，真正的起到了培训促就业的良好实效。（培训321人、培训1038人、培训733人、培训1268人、年截止目前培训1019人）

（3）就业困难群体得到了有效的帮扶。

近年来，随着就业困难群体范围的扩大，就业困难人员也逐年增多，为了更好地做好就业困难人员的就业工作，克拉玛依区加大困难群体的帮扶力度，推进困难群体就业，建立了长效帮扶机制。由区、街道、社区劳动保障工作人员每月利用不同形式共同对困难人员入户进行帮扶。及时将每月收集的岗位信息、培训信息、就业政策送到困难人员手中，对所有就业困难人员实行了入户调查、推荐岗位、跟踪回访“一条龙”的优质服务。通过各级公共就业服务机构的共同努力，缓解了就业困难人员的就业矛盾。

（4）创建“充分就业社区”工作实现突破性进展。

“十一五”期间，克拉玛依区将创建充分就业社区的工作做为日常重点工作来抓，每季度由区人力资源服务中心对创建的社区进行业务指导，并加强了全区劳动保障工作人员的业务培训，各社区均能按照“充分就业社区”的7项标准开展工作。末已有34个社区创建成“充分就业社区”，提前并超额完成了“十一五”期末要将60%的社区创建成“充分就业社区”的创建任务。

（5）建立了覆盖城乡的劳动保障平台。

“十一五”期间克拉玛依区建立并完善了覆盖区、乡、街道、社区的劳动保障工作平台，并按照“职责明确、管理规范、运行良好”的建设要求，对照“六个到位”标准，实现了各工作平台办公设施高标准、规范化。同时将城乡居民医疗保险、求职登记、职业介绍、用工信息、就业再就业统计等工作下移到乡、街道劳动保障事务所，目前，我区已基本形成了劳动保障工作重心下移、覆盖城乡的“就业服务体系”。

2、年就业再就业工作完成情况

截至9月底，克拉玛依区通过各种途径实现就业人员1133人，完成市统筹城乡就业和职业培训领导小组下达就业目标任务的113%；结存城镇登记失业人员877人；辖区共85家用工单位提供岗位1393个，完成提供有效岗位目标任务的116%；开发公益性岗位93个，完成开发公益性岗位目标任务的155%。

（二）社会保险工作

1、社会保险扩面完成情况

（1）养老保险扩面征缴846人，完成扩面征缴任务300人的282%；失业保险扩面征缴588人，完成扩面征缴任务294人的248%，医疗保险扩面征缴776人，完成扩面征缴任务500人的155%，生育保险扩面征缴650人，完成扩面征缴任务200人的325%，工伤保险缴费扩面征缴900人，完成扩面征缴任务100人的900%。

社会保险基金收入2265万元，其中：基本养老保险费收入1260万元，失业保险费收入135万元，医疗保险费收入780万元，生育医疗保险费收入67万元，工伤保险费收入23万元。

社会保险基金支出257.2万元，其中支付生育保险金67万元，支付工伤保险金1.6万元，支付失业保险金1.6万元，支付医疗保险金177万元，养老保险基金转移支出4万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出6万元。

（2）养老保险扩面征缴1093人，完成扩面征缴任务350人的312%；失业保险扩面征缴818人，完成扩面征缴任务120人的682%，医疗保险扩面征缴996人，完成扩面征缴任务300人的332%，生育保险扩面征缴884人，完成扩面征缴任务67人的1319%，工伤保险缴费扩面征缴1039人，完成扩面征缴任务550人的189%。

社会保险基金收入3222万元，其中：基本养老保险费收入1822万元，失业保险费收入183万元，医疗保险费收入1088万元，生育医疗保险费收入88万元，工伤保险费收入41万元。

社会保险基金支出400.5万元，其中支付生育保险金106万元，支付工伤保险金4万元，支付失业保险金3.5万元，支付医疗保险金278万元，养老保险基金转移支出4万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出5万元。

（3）养老保险扩面征缴1863人，完成扩面征缴任务350人的532%；失业保险扩面征缴1462人，完成扩面征缴任务120人的1218%，医疗保险扩面征缴897人，完成扩面征缴任务300人的299%，生育保险扩面征缴1491人，完成扩面征缴任务350人的426%，工伤保险缴费扩面征缴1496人，完成扩面征缴任务350人的427%。

社会保险基金收入5759万元，其中：基本养老保险费收入2541万元，失业保险费收入259万元，医疗保险费收入2653万元，生育医疗保险费收入129万元，工伤保险费收入68万元，补充医疗保险费收入93万元，进城务工住院医疗保险收入16万元。

社会保险基金支出646.8万元，其中支付生育保险金139万元，支付工伤保险金15万元，支付失业保险金4.8万元，支付医疗保险金461万元，养老保险基金转移支出12万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出4万元，补充医疗保险费支出7万元，进城务工住院医疗保险支出4万元。

（4），养老保险扩面征缴1849人，完成扩面征缴任务330人的560%；失业保险扩面征缴1578人，完成扩面征缴任务150人的1052%；医疗保险扩面征缴1007人，完成扩面征缴任务260人的387%；生育保险扩面征缴1566人，完成扩面征缴任务280人的559%；工伤保险扩面征缴1698人，完成扩面征缴任务300人的566%

社会保险基金收入5811万元，其中：基本养老保险费收入3330万元，失业保险费收入339万元，医疗保险费收入1762万元，生育医疗保险费收入161万元，工伤保险费收入94万元，补充医疗保险费收入110万元，进城务工住院医疗保险收入15万元。

社会保险基金支出841万元，其中支付生育保险金199万元，支付工伤保险金28万元，支付失业保险金55万元，支付医疗保险金527万元，养老保险基金转移支出5万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出16万元，补充医疗保险费支出6万元，进城务工住院医疗保险支出5万元。

（5）年月，，养老保险扩面征缴1718人，完成扩面征缴任务1100人的156%;失业保险扩面征缴1398人，完成扩面征缴任务900人的155%;医疗保险扩面征缴969人，完成扩面征缴任务700人的139%;生育保险扩面征缴1442人，完成扩面征缴任务900人的160%;工伤保险扩面征缴1383人,完成扩面征缴任务1100人的126%。

社会保险基金收入5088万元，其中：养老保险缴费3004万元，完成年度计划任务4000万元的75％；失业保险缴费307万元，完成年度计划任务370万元的83％；医疗保险缴费1560万元，完成年度计划任务1950万元的80％；生育保险缴费136万元，完成年度计划任务170万元的80％；工伤保险缴费81万元，完成年度计划任务95万元的85％，各项社会保险基金征缴率达75%以上。

社会保险基金支出516万元，其中：养老保险转移支出0.2万元，养老保险其他支出2.8元，失业保险救济金支出5万元，困难企业补助5万元（失业），医疗保险支出349万元，生育保险支出142万元，工伤保险支出12万元，按月足额发放各项社会保险待遇。

2、城乡居民基本医疗保险工作。

根据市人民政府《关于印发<市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）>的通知》（新克政发[]28号），克拉玛依区城乡居民医疗保险缴费工作于月开始，月城乡居民基本医疗保险门诊医疗费报销工作下移，参保人员可在就近的街道（乡）劳动保障事务所报销，方便居民。

3、新型农村社会养老保险工作。

根据市人民政府《关于印发<新型农村社会养老保险实施办法（试行）>的通知》（新克政发［］31号），区积极做好新型农村社会养老保险的参保缴费工作。

第7篇：补充医疗保险计划范文

65岁后自费费用可报销

以往的医疗险大多以现有社会基本医疗制度为参照，对被保险人的给付有着药品、报销总额等诸多限制。而通过此计划，被保险人在65岁后能获得的医疗保障项目不仅覆盖住院费用、紧急救护车费用，还将覆盖现有商业医疗保险产品很少涉及的普通门诊急诊费用，更可获得额外住院补贴。只要费用必要且合理，对于没有社会医疗保险的被保险人，首创安泰人寿给予85％的高比例理赔；对于社会医疗保险和其他福利计划不能报销的剩余部分，更将给予100％报销。这不仅有效解决了社保未能覆盖的自费费用，还保证了高品质的医疗，让患者能够真正安心看病，而不用担心家庭生活水准受到太大影响。

积累专项健康基金

事实证明，一次大病可能导致整个家庭迅速返贫，医疗费用的支出成了实现家庭理财目标的最大障碍。而通过投保此计划，消费者可以为自己和家庭成员建立用来应付各种医疗开支的“医疗账户”，提前做好医疗费用规划，实现专款专用。它同时也是一款分红型产品。65岁前保单分红全部用于累计保险金额，为全面、高质盘的医疗保障打下坚实的基础；65岁以后可享受现金红利，用以补充退休金。一份基金可兼顾不同年龄段的不同需求，使资金发挥最佳效益。

全程健康关怀套餐

“医储宝终身医疗保障计划”提供多达6种缴费期间，投保人可以根据自己的经济实力等具体情况进行自主选择。同时，此产品可以与首创安泰多种医疗附加险相搭配。只需投入相应的保费，就能做到终身意外有医疗，重疾有理赔，住院有补贴，身故有保障。

为给保户以满意的健康关怀，首创安泰人寿特为选择“医储宝终身医疗保障计划”B款的客户设计了健康医疗卡套餐，提供专家预约、全程陪同导医、电子健康档案、健康咨询和跟踪等贴心医疗服务。另外，为督促消费者尽早开始关注和维护身体健康，对选择计划B款的被保险人，首创安泰提供在65岁之前的缴费期内，每3年一次给予等同于当时保险金额1％的体检津贴，65岁之后的体检费用给予报销。

案例一：医储宝终身意外保障计划(A款)

王先生，30岁，投保1O份首创安泰医储宝终身意外保障计划A款，每份保额10000元并选择缴费期20年。如此，王先生年缴保费3200元，平均每天8.8元，即可获得基本保额100000元(65岁前每次分红，基本保额即随分红额度增加)。王先生的保单利益简要表示如图：

第8篇：补充医疗保险计划范文

关键词：荷兰；医疗保险体系；启示

1 荷兰的医疗保险体系

荷兰的医疗保险体系在2006年发生了深刻变革。但是，无论改革前后都由三个部分组成，即支付大额医疗费和长期护理费用的第一部分；支付基本医疗卫生服务费用的第二部分以及支付剩余费用的第三部分。

1.1 第一部分：特殊医疗费用计划 特殊医疗费用计划依照1967年制定的特殊医疗费用法案建立，主要为长期护理和高费用治疗带来的特殊费用提供资金。计划强制所有符合标准的个人缴费参加，不受收入和年龄限制。所有居住在荷兰的居民和所有被荷兰公司雇佣的外籍员工以及向荷兰缴纳收入税的人都被纳入（少数例外）。特殊医疗费用法案的资金主要来源于个人缴费、政府基金资助和定额付费。国家保险筹资法 规定个人无论是否获得薪水、工资或是领取社会保障给付都有义务缴费。特殊医疗费用法案缴费以应税收入为基数，与个人所得税一同征收，进入特殊医疗基金。2004年的缴费费率为10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊医疗费用基金提供结构性拨款 ，基金由健康基金理事会 管理使用。2003年起该计划提供七种不同的功能服务的待遇给付，包括：家庭帮助（如整理、清洗、照顾家庭植物、准备饭菜）、个人护理（如帮助洗浴、穿衣、皮肤护理、如厕）、护士服务（如伤口处理、注射、就医咨询）、支持指导（照看家庭）、行为指导（如对顾客进行指导帮助其改变原本有问题的生活方式）、治疗（如慢性疾病和康复）和住宿。此外，参保者符合特定条件可以申请政府补助金计划 ，提供包括：弱智儿童宿舍、弱智者精神护理、人工流产服务、产前和围产期测试、血型测定和淋病检查、监督独立住房、对有听力损害的家庭的咨询服务、国家流感预防计划的服务。部分与卫生医疗系统直接相关的服务，除了长期护理以外，在2006年改革后几年内被要求逐渐转为第二层次负担。2006年后，对老年人和残障人士的社区护理主要由社区援助计划实现；特别费用计划主要负责老年人和失能者的长期护理待遇的给付。

1.2 第二层次：基本医疗保险 荷兰的第二层次医疗保险，在2006年进行改革，从一个公立、私营并存的二元体系变为一个完全有私营部门提供国家强制保险的体系。

1.2.1 2006年前的第二层次 2006年前第二层次是一个强制保险计划和自愿保险计划并存的二元结构，该部分主要由强制的疾病基金法案 、自愿私人医疗保险和公务员健康保险计划三部分组成，主要覆盖正常的和必要的医疗服务需求。强制的疾病基金（ZFW），主要覆盖年收入低于一定标准的群体（2004年标准为32600荷兰盾）以及享受社会保障待遇给付（如领取养老金低于一定数额）的群体 。符合标准的群体自动被覆盖，必须缴费。疾病基金计划（ZFW）由以下几个来源筹集：缴费；政府补贴和老年人特殊转移支付。

个人缴费由收入相关缴费和定额缴费 两部分组成。收入相关缴费按照个人收入 的一定比例缴纳。2004年，收入相关缴费的费率为应税收入的8%，其中个人负担6.75%，雇员负担1.25%。对于领取退休金的人缴费按照年金收入的8%缴纳。对于非来源于雇佣关系的收入按照6%的比例缴纳。定额缴费部分缴费额由政府确立，并且依据抚养人的多少和保险基金的不同而不同，2003年，年缴费额按照抚养人数目不同从239～390荷兰盾。定额缴费部分每月缴纳1次，筹集大约10%的医疗基金法案总费用。

1986年政府开始对ZFW计划提供补贴。随着健康保险进入法（WTZ） 和老年疾病基金联合筹资法案（MOOZ） 的实行，政府开始对疾病基金进行补贴，补贴按年度拨付，2002年大约24%的疾病基金支出由政府补贴组成。

1986年老年人特殊计划崩溃后 ，所有被老年人特殊计划覆盖的老年人和自愿计划中享受减免费率的老年人都被转移进入到疾病基金计划（ZFW），大量的高风险群体进入使得疾病基金遭遇财务危机。为平衡危机，一项老年人专项转移支付计划出台，老年疾病基金联合筹资法案强制私人保险部门向疾病基金缴费以平衡风险，2004年对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾。

疾病基金计划提供的医疗待遇包括：医疗及手术治疗（包括专科医生和全科医生的提供的针对成年人和儿童的服务以及语言障碍矫正）、产科护理（包括助产士、全科医生和专科医生提供的服务）、牙科保健（包括儿童牙科护理和成人的预防性牙科保健）、药品（包括药品、特殊的饮食和包扎）、住院所需的服务（包括住院所需的患者需要的医学的、外科的和产科的日夜的护理和专科服务）、辅助手段和器材（包括医学器械，如假肢；个人工作保护器械）、运输（如患者去医院的救护车费用，出租车和私家车如果医生允许也被覆盖，对于到医院和诊所就诊的患者提供到达的公交费用）、产妇护理（包括产后护理和育婴指导）、听力学中心提供的护理（包括听力测试、咨询和使用助听器）、基因测试中心提供的服务（包括遗传缺陷测试，遗传咨询和心理指导）、血液透析、对慢性易复发呼吸疾病的服务、康复、预防脑血栓的服务。在特定情况下，可以申请医疗保险基金局帮助计划。

自愿的私人健康保险计划。私人健康保险提供的医疗保险分为两种：一种是健康保险进入法案（WTZ）规定的标准保险产品；另一种是其他形式保险产品。所有的保险公司被要求向符合规定者提供标准的医疗保险。享受标准保险产品的群体包括：①荷兰居民，无论任何原因离开疾病基金计划或任一公务员计划。②荷兰居民，没有参加医疗保险，且具有一个高于平均水平之上的疾病风险。③在居住在荷兰前拥有某种医疗保险的人。但请注意标准计划只保障个人，而不对他的配偶和子女提供保障。私营医疗保险的保费中含有两种强制附加费，一种是老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费，主要用于平衡私人保险和疾病基金中的老年人不同带来的财务危机。另一种是健康保险进入法案规定的附加费。标准计划的保险费的征收因身份不同而不同，附加费的征收按照年龄的不同而不同。2004年，标准政策的保险费为152荷兰盾每月，学生为36.7荷兰盾每月；老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾；健康保险进入法案规定的附加费，为20岁以下的参保人每人每月16.4荷兰盾，20～64岁每人每月32.8荷兰盾。

2004年，大约63%的荷兰人被疾病基金（ZFW）覆盖，5%的人口被各种类型的公务员计划覆盖，超过30%的人口被私营保险覆盖，其中17%（4%的总人口）是依照健康保险进入法案规定的标准计划参保 。

1.2.2 2006年改革后的第二层次：统一的基本健康保险计划。2006年1月，健康保险法案（ZVW）通过 ，一个全新的基本健康保险计划取代原本的私营、公立混合健康保险计划。包括公务员和警察群体在内原本混合系统中的保险人被重组到新系统内。该计划强制所有荷兰居民参保，否则将面临保费130%的罚款。个人拥有选择和更换保险基金的权利，允许选择任意一家重组后的保险基金参保，每隔一段时间给予更换医疗保险基金的群里，并允许购买补充医疗保险产品。保险基金必须接受任何人的申请、不能因为其年龄、性别和健康状况不同而实行风险选。并由市政府对低收入群体实行税收抵免政策以保证人人参保。保险基金间相互竞争，为保证竞争市场不最终走向垄断，荷兰建立了一套机制平衡各个基金风险。荷兰要求承包人将其收集的保费直接交给医疗保险基金（CVZ），同样收入相关缴费也放入CVZ中。CVZ按照各个基金的年龄、性别、地区、劳动者和失能者比重重新分配医疗费用[3] 。最新引入药品成本群组（PCGS）用于核定慢性病药品需求和依靠30种大病确定的诊断成本群组（DCGs）两种计算方法。该系统希望能够促进个人和承包人之间的公平竞争和公平参与。

荷兰新的基本医疗保险系统缴费由三部分组成，一部分是收入相关缴费，一部分是定额缴费，另一部分是政府补助。保险基金中50%资金来定额保费，50%来自中央基金渠道提供的收入相关的保险费。（VWS2006）

收入相关缴费由税务系统征收，直接进入国家风险平准基金（REF）。该部分缴费按照应税收入的一定比例缴纳，由雇主代表雇员缴纳，自雇者和无工作者自己缴纳。2008年，雇主缴纳每个雇员应税收入的7.2%（最多可以扣除31231荷兰盾）；自雇者和年金领取者按照5.1%缴纳。（Paul Thewissen，2008）这一部分资金由风险平准基金按照各保险人的风险程度重新分配，采用门诊药品费用群体方法 和住院患者诊断费用群体 两种方法测算风险程度。

定额缴费，是参保人直接向其保险人缴纳的医疗保险费用。低收入家庭可以申请补贴，18岁以下免缴保险费用[4] 。这部分费用由各个保险人根据各自被保险人的平均风险状况确定，选择该保险人的参保者保费相同。税收抵免法 允许承包人低于或高于政府指导线25荷兰盾制定保费，2007年是1050荷兰盾 。为保证低收入者由能力负担保费，政府以税后减免的方式提供卫生保健津贴，个人收入低于26071荷兰盾的人可以最多获得432的税收津贴，夫妻双方合计收入低于41880荷兰盾的可以最多获得864荷兰盾的税收减免。消费者允许组成一个群体参保，法律允许保险人向团体保险人提供最高10%保费的折扣。2008，59%保险合同为团体参保（Paul Thewissen，2008）。这一部分资金，允许保险人依据各自的风险水平进行设定，允许提供折扣进行竞争，但是自我设定的范围受到国家的限制。

该保险计划保险待遇以基本健康保险福利包所覆盖项目决定：基本健康保险福利包是保险基金必须提供的最低健康保险计划，保险基金必须以合理的费用提供基本医疗保健保障，基本医疗保健由政府定义，现包括：医疗处理，全科医生诊费，医院护理，法定专科护理，住院费用；18岁以下牙科费用；18岁以上牙科诊断和假牙；救护服务；产后护理和助产服务；特定药物；康复护理，包括物理、职业和饮食建议。 见图1。

1.3 自愿医疗保险 改革前，荷兰自愿保险计划是最不紧要的部门。2003年，只有3%的医疗费用由自愿医疗保险计划支付。在荷兰，自愿医疗保险多由疾病基金提供，90%的疾病基金拥有自己的自愿医疗保险计划。2006年改革前主要是牙科保险和替代保险，用来提供诸如眼镜、高水平的医院治疗、替代药品和国外医疗待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿医疗保险计划得到快速发展。所有新计划中的医疗保险提供商都可以向参加第二层次保险的个人提供补充医疗保险产品，由参加保险个人自愿选择。2006年，92%的参保者拥有补充医疗保险。

2 评价

2.1 效率：改革后的荷兰医疗保障系统与改革前相比是一种帕累托改进。2006年改革前，荷兰医疗卫生服务系统存在高度的政府管制导致的低效率和僵化，以及长时间的等待期和不断上涨的医疗费用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通过在社会保险市场有效利用市场竞争，提高了医疗保险基金的积极性和工作效率，并且通过对低收入者提供税收减免和费用补贴的方式保证全面覆盖（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，这种全民覆盖与国家卫生服务系统不同，政府只承担立法者和兼顾者的责任，并不承担医疗保险的提供和医疗服务的提供。（Centraal Plan bureau，2006）认为新的计划提高了被保险人的保险购买力的同时 ，并没有增加政府的支出负担。CPV认为，80%的家庭消费能力得到提升，同时政府所需支出的费用几乎没有变化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36亿欧元每年，改革后，政府仍需支付同样的资金用于支付对低收入者和有孩子的参保人的补贴（CPB，2005）.其次，医疗费用增长得到控制，保费增长低于预期值。2006年国家估计名义费率将高达1100欧元，实际价格为1038欧元。2007，2008两年，医疗费用的增长率也低于预期，为1.5%每年，低于预期的5%每年。此外，从消费者满意度看，2006、2007和2008三年中荷兰在欧盟消费者健康指数排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六类指标中 ，荷兰所有指标均在平均数之上，并在逐年上升。所以，从改革的结果看，荷兰医疗保障体制改革在没有损害其他人效用的同时，改善了大部分参保者的效用，是一种帕累托改进。

2.2 公平 改革后的荷兰医疗保障体系增进了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）认为在一个公平的筹资系统中，每个人应根据自己的支付能力而不是疾病程度向系统缴费来应对疾病风险应，如果这个系统中的个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话，这个筹资系统是不公平的《2000年世界卫生报告》认为公平的筹资体系，就是通过各种融资手段，保证所有个体都能得到有效的公共和私人医疗服务，并能够在不同的群体和个体之间实现最小的差异。即公平的实质是平等进入和公平享有。公平进入，即按照个人的缴费能力付费，在社会保险制度下，最佳的原则是实行统一的工资费率制。虽然，荷兰在新制度中并没有使用统一的工资比率缴费，但是，相比于改革前，公立、私营并存的第二层次保险提供状况而言，保险缴费已趋于公平。此外，精巧设计的费用机制也有效的减少由于医疗保险基金风险选择原因而无法参保的群体，此外，为照顾低收入群体，政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖，人人享有。从医疗服务的公平享有上看，世界卫生组织认为荷兰的改革在很多指标上看存在巨大的改进，特别是它通过统一化的医疗保障制度向所有居民提供了统一的医疗福利包，改善了就医的公平性（WHO，2007）。总的来说，制度公平性得到改善。

3 启示

3.1 医疗保险市场引入竞争也许是解决医疗费用上涨困境的一种方式。从世界上，医疗费用的快速上涨，是各国医疗保障系统面临的最大问题。各国通过各种方式来控制医疗费用的上涨，如增加自付比例，对医疗服务供方进行管制，引入管理型服务等，而荷兰的改革为各国提供了一个在医疗保险市场有效利用市场竞争实现医疗费用控制的范例。荷兰通过将原本公私医疗保险基金并存的第二层次医疗保险市场，改组为市场竞争的医疗保险基金市场来鼓励竞争，进而改进工作效率，激励保险基金对医疗服务市场进行监督，抑制医方诱导需求的产生。同时，为吸引更多的参保者，保险基金间也通过向参保者提供价格更低和服务更好的保单来相互竞争。政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖。同时，建立调剂基金，对医疗保险缴费在各个医疗基金之间进行科学的再分配，防止过度竞争。这种模式，不同于国家卫生服务系统国家需要承担大量的政府责任，而是一个政府既不是医疗保险的筹资者也不是医疗服务的提供者，而仅仅是一个监管者的少政府干涉模式。并且，这种竞争性的医疗保险与国家卫生服务方式相比最大的有点在于医疗服务市场效率高，没有国家卫生服务国家超时的等待时间。

对我国而言，虽然我国实行的是单一支付者的社会医疗保险提供方式，但是也可以通过在现行体制的基础上进行改进，引入内部竞争机制来提高效率。

3.2 荷兰的风险调整机制为我国解决统筹地区间收支不平衡提供有益借鉴。荷兰新的医疗保障系统中，继承并发展了旧系统中的风险调整机制--风险平准基金REF。风险平准基金在1993年改革中被建立负责将基金在健康人群和患患者群之间进行重新分配，2002年，基金调剂方法改为门诊药品费用群体方法（PCGs） 和住院患者诊断费用群体（DCGS） 两种，使其成为世界上唯一一个国家同时在风险平准基金中使用PCGs和DCGS计算方法的国家。2006年改革前的旧系统主要用于私营部门向公立保险部门转移资金，以平衡风险；改革后新系统是在不同基金间转移资金，来实现全民覆盖。

我国虽不实行竞争性医疗保险市场，但属地化管理和较低的统筹层次，使得不同统筹地区之间由于经济发展和疾病谱系的不同，各地区收支状况不同，部分地区支付医疗费用的同时，其他地区又存在大量节余。现今解决这个问题的主流思路是提高统筹层次。诚然，提高统筹层次可以在一定程度上缓解这个问题，但是提高统筹层次存在一定的局限性，①经济发展的高度不平衡，提高统筹层次的能力有限，甚至无力实现省级统筹；②提高统筹层次容易对各地产生过量消费医疗服务的激励等。而荷兰的这种实现对医疗保险缴费按照科学的公式和数据进行再分配的方式，可能是解决现行困难的一个重要方法。无独有偶，20世纪90年代以来，实行社会保险的国家大部分都建立了这样的实现调剂机制，如德国、法国、比利时、捷克等。并且，这种公式化科学设计的风险调剂机制可以通过在公式中引入新变量的方法解决现行诸多问题，如异地就医和农民问题，可以通过引入反应异地就医变化的变量和农民工因素的变量进行保险费用的重新分配即可。

3.3 荷兰医疗保险的全民覆盖 世界卫生组织（2007）认为，荷兰医疗保障制度对发展中国家最大的借鉴在于其统一的全民覆盖的基本医疗保障制度。全民覆盖是指全体公民可以以一个能够接受和承担的几个获得医疗保障，并享有充足的医疗服务。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆盖的实质在于风险分散池的放大，通过将所有的家庭和个人纳入风险分散池的方法，实现大数法则，增加每个家庭和个人应对疾病风险的能力。在荷兰，2006年改革打碎了国家强制医疗保险和私营医疗保险分割风险池的情况，组成了统一保险分散池，保险分散池通过风险调剂金模式在不同的私营基金间进行费用调剂。

更为关键的问题在于，荷兰通过私营医疗保险市场实现了这种全民覆盖，打破了美国经验为我们留下的私营医疗保险市场无法实现全民覆盖的观念。荷兰通过强制全民参保的方法解决了私营竞争医疗保险市场无力推行统一费率的难题。同时通过风险调整机制实现不同保险人之间医疗风险的平均化，有效防止保险人采用风险选择方式进行风险调整的弊端。同时，占保费收入中的50%的收入相关缴费由国家征收，并由风险平准基金按照各保险人的医疗风险水平进行分配；保险人只能对占保费收入45%的定额缴费进行控制，并规定只能向参保人提供不超过10%的保费折扣，防止了医疗保险基金间的保险费水平的恶性竞争。这样，荷兰私营保险机构在竞争中的竞争方向只能集中到保险服务的提供上，对签约的医疗服务机构机型严格的监督，防止不当行为和过量服务的提供，并选择服务效率高，质量好，等待时间短的医疗服务机构作为签约机构，提高参保人的满意度。这种模式，被德国借鉴，并在2007年的改革中付诸实施。

参考文献：

[1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）

[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008

第9篇：补充医疗保险计划范文

从去年年底推出到今年正式实施，《上海医保改革实施方案》成为上海市民关注的热点。北京虽然尚未实行，但试点工作已经开始。毋庸置疑，医保改革将逐步在全国进行，它还将带动商业医疗保险的重新定位。

以上海的改革方案看，医保改革对哪些人有影响呢？大学生有公费医疗，无需为医疗费用担心；婴幼儿和中小学生可以加入少儿住院医疗互助基金，以此来解决部分住院医疗费用；退休人员如果生病，自己只需支付较少的费用，因为新的医保制度对他们是非常有利的。在职中青年是受医保改革冲击最大的群体。上海安联大众人寿保险公司的专家提示：如果您正好是其中一员，那么在繁忙的工作间隙，千万别忘了为自己选择一份医疗保障计划，以补充基本医疗保障的不足。购买合适的医疗保险可以帮助您分担医疗费用的自负额，以及医保项目范围之外的医疗费用。

了解自身需要，量体裁衣选保险

一般来说，医疗费用包括三个方面：门诊费、住院费和重大疾病的治疗费。商业保险公司定义的健康险主要针对：重大疾病，住院医疗和门诊报销。其中为日常门诊医疗费用提供保险保障的只有中国人寿、泰康人寿、新华人寿等少数公司。

究其原因，主要是这类门诊医疗保险风险较大，在中国特殊的环境之下，风险防范及管理都有难度。比如某些医院个别医生从自身利益出发多开、虚开处方从而造成保险公司在该险种上大笔“透支”。

现在保险公司的住院医疗保险在设计上也有不同。据平安北京分公司健康保险部的孟德华女士介绍，平安的住院医疗保险按不同人群的需求分两种：个人住院安心保险和个人住院费用保险。其中“住院安心”是“津贴型”的，针对有公职并享受公费医疗，只想分担自己负担的那一部分医药费或弥补生病所造成的收入损失；“住院费用”则是“费用型”的，是针对没有任何医疗保障的人群。

此外，目前国内较有新意的健康险还有：

泰康人寿保险公司的“世纪泰康”系列个人住院医疗保险，此产品是首次承诺保证续保的医疗险主险。不仅可以单独购买，而且经过三年的观察审核后还可保证续保至64岁，就相当于变短期医疗险为长期险。且独具“节余归己、终生有效、可逐年积累、100％报销”的特点。

新华人寿的“个人高额医疗保险”产品体现了商业保险对于社会保险的补充作用——专门报销（最多90％）1万元以上的医疗费支出。版权所有

上海的安联大众人寿保险公司还特别设计有较全面的解决方案：如双保险（重大疾病＋住院补贴）、财全保护（重大疾病＋住院补贴＋意外伤残＋意外医疗）、两全其美（重大疾病＋住院补贴＋身故保障＋满期给付＋每年红利）。

相对于各保险公司重大疾病保险所保的一般是10种大病，中国人寿的“生命绿荫”则可保581种疾病，但应注意到“581”项大部分只是对10种大病的细分。

社会公司个人都要重新定位