补充医疗政策精选(九篇)

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第1篇：补充医疗政策范文

1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。

一、什么是补充医疗保险

我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。

二、补充医疗保险的形式

目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。

1.国家对公务员实行的医疗补助

根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险

这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

3.商业保险公司开办的补充医疗保险

商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。

三、补充医疗保险的性质

如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。

从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。

四、补充医疗保险的特点

1.相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

2.福利性与非福利性并存

一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。

五、关于补充医疗保险的管理模式

我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。

1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

六、国家在补充医疗保险制度中的角色

1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法

虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。

2.补充医疗保险需要国家的政策支持

国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。

第2篇：补充医疗政策范文

医疗救助是最低水平的医疗保障,基本医疗保险是基本水平保障,而补充医疗保险则是更高水平保障，新“医改”方案中强调的“四大体系”①建设,其中一项就是医疗保障体系的建设。所以,在建立城镇居民基本医疗保险制度的同时,发展城镇居民补充医疗保险制度,与城乡医疗救助制度一起,形成针对城镇居民的多层次的医疗保障体系,满足不同对象、不同水平的需要。有助于满足城镇居民更高医疗保障需求现阶段,我国城镇居民基本医疗保险遵循“广覆盖、保基本、可持续”的原则,“保基本”是指保障城镇居民的基本医疗需求。具体来说,“保基本”可以从两个方面来理解:第一,从补偿水平来看,有起付线、报销比例和封顶线以及年度最高给付金额的限制;第二,从补偿范围来看,有基本医疗保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施等“三大目录”的限制。因此,目前城镇居民基本医疗保险的保障能力和水平是有限的,难以满足居民更高层次的医疗保障需求,需要通过建立补充医疗保险制度来实现。

城镇居民补充医疗保险制度建设存在的不足

1.重视程度有待进一步提高相对企业补充医疗保险、职工大病医疗互助、国家公务员医疗补助等形式的补充医疗保险制度而言,无论是从推动力度,还是相关研究的深度来看,城镇居民补充医疗保险制度所受到重视程度都要小许多。虽然在新“医改”方案后,城镇居民补充医疗保险制度建设开始受到一定的关注,但是由于这一制度不是强制实施、不与相关部门绩效考核挂钩,所以一些地区存在一定的形式主义和“走过场”现象,补充医疗保险制度往往只是“印在纸上、挂在墙上”,没有真正实施。另外,由于这一制度起步较晚,没有经验可循,推行起来存在一定的难度,部分地区在建设过程中“知难而退”。2.保障力度有待进一步加强首先,从保障对象来看,现阶段城镇居民补充医疗险制度覆盖对象主要是已经参加基本医疗保险的城镇居民,而城镇居民基本医疗保险是自愿参保的,由于仍有部分居民因各种原因没有参加城镇居民基本医保,因而暂时不能参加补充医疗保险。其次,从补偿范围来看,居民补充医疗保险一般参照执行居民基本医疗保险的“三大目录”,超出“三大目录”范围的医疗费用不能获得补偿,这使居民补充医疗保险的补偿范围受到很大限制。另外,居民补充医疗保险主要补偿超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,即只针对基本医疗保险之上,而不是针对基本医疗保险之外的;同时也设有最高支付限额,一般为每人每年补偿3万~6万元,这一额度对当前的医疗消费水平来说,无疑是偏低的。由这三个方面可以看出,城镇居民补充医疗保险制度的保障力度是有限的。3.参保率有待进一步提升由于参保居民文化水平差异较大,医疗保险政策和补充医疗保险条款相对又比较专业和复杂,大多数居民对医疗保险政策不是很了解,尤其是享受待遇条件标准和相关医学专业术语,对普通居民而言,理解起来难度较大。加上宣传力度和宣传措施不到位,许多群众对城镇居民补充医疗保险制度的理解和认识存在不足,认为这一制度主要是保大病。对身体素质较好的居民来说,自认为罹患大病的概率不高,使用补充医疗保险基金的机会不大,因此居民参保意愿和参保积极性不高。另外,少部分居民甚至尚未听说过城镇居民补充医疗保险相关政策[3]。以上这些因素导致城镇居民补充医疗保险制度参保率偏低。从保险的基本原理来讲,参保率过低,逆选择现象相对就会比较严重,导致不能满足大数法则,从而严重影响疾病风险的分担效果。

第3篇：补充医疗政策范文

财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)规定了补充养老保险和补充医疗保险的涉税处理，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5％标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”

但是财税[2009127号文并未明确企业为投资者购买的补充养老保险和补充医疗保险该如何处理。如果投资者不属于企业员工，而将为其支付的上述两险在企业所得税前扣除，显然是不合适的。因此，目前制度存在以下问题：

1　若投资者不是企业“任职或受雇员工”，财税[2009]27号文并未明确为其购买的两险是否可以在企业所得税前扣除，使一些企业有空可钻。

2　企业还可将投资者挂名于企业，使其成为“任职或者受雇”于本单位的员工，享受跟员工一样的待遇。

3　若企业为其任职或受雇的职工所购买的补充养老保险远小于职工工资总额的5‰则企业极有可能为其投资者购买较大金额的补充养老保险，这必将导致为其购买的补充养老保险和补充医疗保险的数量远远超过其他员工，造成分配不均，并且，若企业将该金额控制在职工工资总额的5％以内，则可以全额在企业所得税前扣除，实现了企业避税，使国家收入得不到有力保障，但却并未真正达到国家实行补充养老保险政策为保障广大人民利益的根本目的。

二、为投资者购买补充养老保险和补充医疗保险涉税处理的建议

(一)两险涉及企业所得税的处理方法

笔者建议，企业为其投资者购买补充养老保险时不管投资者是否在本企业任职或受雇均应作为向投资者分红处理，不得在企业所得税前扣除；而企业为其投资者购买的补充医疗保险则与在其任职或受雇的职工相同待遇，即不超过规定部分以及为限额范围内可在企业所得税前扣除。可参照财税[2009127号文的规定，不超过职工工资总额5％标准内的部分，可在计算企业所得税应纳税时准予扣除；超过的部分，不予扣除。

(二)理论依据

1　从当前状况来看，我国补充养老保险购买热情比较高涨，而且补充养老保险并非先实际发生了才能税前扣除，而是提前列支，且直接划入职工个人账户，与个人利害关系较大，故企业为投资者购买的补充养老保险不得税前扣除，而应视为向投资者的分红。

2　而我国补充医疗保险，收费低、保障金额大，是我国现阶段鼓励发展的有效的补充医疗保险形式。补充医疗保险无疑是关系到老百姓的切身利益。然而我国目前现状却不尽人意，参保单位和人员普遍对补充医疗保险的认识不足，认为个人费用问题应由医保基金解决，不应该再增加单位或个人负担补充医疗保险，因而对参加补充医疗保险的热情不是很高，故需要国家给以相应的税收优惠政策来达到鼓励的目的，即为投资者购买的补充医疗保险可以税前扣除，与企业职工相同待遇。

三、为投资者购买两险涉税处理的影响分析

(一)从国家角度

按照本文建议改进后，有利于扩大国家收入，从而使国家的利益将得到更加切实的保障。若能通过明文规定，有利于国家政策的实施，国家的税收收入将得到更加有力的保障。防止了企业过度的避税对国家收入造成的影响。

(二)从企业角度

第4篇：补充医疗政策范文

企业建立补充保险对于企业与员工双方能够起到举足轻重的作用，因此，探讨企业补充保险设计具有十分重要的意义。当前我国企业补充保险实施取得了一定的效果的同时，也存在着一定的问题。

二、企业补充保险的基本概述

企业补充保险主要涵盖了两个方面，它们分别是：企业补充养老保险和企业补充医疗保险。所谓企业补充养老保险，就是企业在国家统一制定的基本养老保险之外，结合企业的实际情况，将基本养老保险费进行缴纳之后的附加保险，其需要的资金来自于企业的自有资金，在利税方面，享受国家的适当优惠。在企业效益良好的情况下，企业补充保险能够多补充，反之如果效益不好，对于企业补充保险，则能够少补或者不补。

三、企业补充保险存在的典型问题及其原因分析

（一）基本医疗保险和养老保险制度仍然有待健全，从而造成企业补充医疗保险和养老保险不能够真正发挥其应有的作用

企业补充养老保险与基本养老保险既有区别又有联系。其区别主要体现在两种养老保险的层次和功能上的不同，其联系主要体现在两种养老保险的政策和水平相互联系、密不可分。我国拥有众多的人口，地区贫富差异非常大，这一特点决定了我国的医疗保险和养老保险制度改革是非常艰难的。目前我国的基本医疗保险和养老保险还存在着以下的困难：

首先，困难人群特别是国有困难企业退休人员对于医疗保障的需求量是非常巨大的，但是，他们却不能够获得足够的参保资金；

其次，在分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在着巨大的个人负担；

第三，医疗保险和养老保险管理机制被一系列的原因所制约，仍然没有对不规范的医疗服务和不合理的费用增长带来一些改变；

第四，城镇其他人员仍然不能够享受医疗保障的现行政策，没有健全的法律来促进医疗保障制度体系的建设和推进；

最后，医疗保险和养老保险基金的运行风险非常大。

企业补充保险设计是和基本医疗保险和养老保险息息相关的，因此，企业补充保险设计也面临着这些困难。

（二）企业补充保险的保险责任的灵活性非常差，不容易使不同企业的不同需要得到切实的满足

目前的企业补充保险设计确实在一定的程度上避免了基本医疗保险和养老保险保障范围比较窄和保障水平过低的缺陷，但对于企业自身的需求而言，仅有以上七项责任还远远不够。在建立企业补充医疗保险和养老保险的过程中，企业往往要求商业保险公司根据本企业职工的工龄、级别、家庭收人、年龄结构、性别比例、退休在职比例等实际情况为其量身订做适合的补充医疗方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取简单的“一刀切”模式。有些企业甚至仿照美国、澳大利亚、意大利、英国等等国家的方式，要求保险公司为这些企业设计出一整套的补充健康保险计划，在这一保险计划中，一方面涵盖了补充医疗保险和养老保险，另一方面，也涵盖了意外伤害医疗保险和养老保险、连带被保险人医疗保险和养老保险、重大疾病保险、女工生育保险、附加住院医疗津贴保险等一系列保险方案。但是，现在我国的保险公司开展补充医疗保险和养老保险的时间都是非常短暂的，不管是在设计保险的险种方面、积累保险经验方面，或者是在保险服务平台方面，都仍然很难使各种不同的企业的实际需要得到切实的满足。可以看出，企业补充医疗保险和养老保险的发展受到了供应和需求之间的严重矛盾的制约。

（三）企业补充医疗保险和养老保险缺乏合理有效的风险控制手段

作为一种近些年以来刚刚开始流行的险种，企业补充医疗保险和养老保险从最初开办至今不过四五年的时间，业务发展仍热是非常不成熟和完善的，一系列的不确定性因素直接的造成了保险公司面临着非常巨大的经营风险。

（四）企业补充医疗保险和养老保险市场恶性竞争现象非常严重

保险公司不是福利机构，追求利润最大化才是其经营的最终目的。因此，如何行之有效地防范风险、控制赔付率应该是保险公司开展企业补充医疗保险和养老保险业务需要首先考虑的问题。然而目前的企业补充医疗保险和养老保险市场存在一种奇怪的现象：很多保险公司似乎乐于做赔本的买卖，明知所承保的业务可能产生高额赔付，仍然不惜压低保费，以期在与其他保险公司的竞争中取得价格优势。这种恶性竞争导致了整个企业补充医疗保险和养老保险市场的混乱，而前面所提到的各家保险公司的赔付率普遍偏高与此也有直接关系。

四、企业补充保险设计的对策建议

（一）国家的相关职能部门在各自领域内的作用应得到充分的发挥

劳动和社会保障部门必须积极开展基本医疗保险和养老保险的良好运作，进一步改革原有的基本医疗保险和养老保险制度，同时，建立健全相关的政策制度，为企业补充医疗保险和养老保险发展创造良好的政策环境，医疗卫生监管部门必须大力促进对医疗机构的管理和监督，对于开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假行为必须严格禁止，防止此类事件的再度发生，从而给企业补充医疗保险和养老保险的顺利运转营造一个积极向上的氛围。保险监管部门必须健全一套完善的监督检查体系，从而有效地促进保险市场的良好健康发展，突出保险市场的高效运转和健康运行，为企业补充医疗保险和养老保险发展营造一个积极向上的氛围。

（二）保险公司必须加快行业自律

保险公司应从中国保险业良性健康发展的大局和保险公司防范风险、稳健经营的根本要求出发，加快行业自律、杜绝恶性竞争，企业补充医疗保险和养老保险的参保单位也应避免短视行为，本着“长期合作、双方共赢”的态度来选择有实力、有信誉的保险公司，因为没有任何一个以赢利为目的的经济实体会愿意永远做“亏本的买卖”。同时各参保企业还应加强对职工的宣传教育，转变职工看病就医的观念和习惯，提高职工的合法保险意识。

（三）保险公司应加快对企业补充医疗保险和养老保险赔付规律的研究和统计

保险公司保险进一步设计出更加科学有效的保险费率，同时，设计出市场竞争力更强的保险产品。因为非常不容易控制企业补充医疗保险和养老保险风险，并且存在着较高的赔付率，现在不同的保险公司的产品已经开始从简单的保障型险种转变成为报销型险种或者保障型险种结合报销型险种的方式，这也是一个非常良好的举措，有利于企业经济效益的提高和社会效益的提升。

（四）保险公司应做好风险管理

保险公司应完善内部管理和考核制度，进一步完善核保、核赔的力度，做好风险的管理，进一步落实风险识别、风险选择和风险控制方面的工作。严格做好所承保的业务，不应该简单地根据规模做出考核，从而防止扩充承保范围、降低承保质量、降低社会效益、降低企业的经济效益等一系列问题的发生。

第5篇：补充医疗政策范文

一、政策依据

基本医疗有保障政策依据为《市人民政府关于印发<孝

感市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（孝感政规

〔2017〕9 号）、《市人力资源和社会保障局关于印发〈孝感

市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（孝人社规

[2017]2 号）文件，《县人民政府办公室关于印发农村建档立

卡贫困人口基本医疗有保障实施细则的通知》(悟政办函

[2018]60 号)。

二、享受健康扶贫对象

享受健康扶贫对象：是指经县扶贫指挥部确认的享受精准扶贫医疗保障待遇的农村建档立卡贫困人口,新增农村建 档立卡贫困人口，按其贫困人口身份认定时间落实“四位一 体”医疗保障待遇。不是所有建档立卡贫困人口均可享受医 疗保起来的待遇。有 8 种情形和只享受四项政策的建档立卡 贫困人口不能享受“四位一体”“985”的结算待遇。

三、我县贫困人口基本医疗有保障政策

总体保障目标：通过基本医保、大病保险、医疗救助、 补充保险“四位一体”工作机制，确保农村建档立卡贫困人 口住院医疗费用个人实际报销比例不低于 90%;门诊重症大 病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例不低于 80%;年度个人实际负担医疗费用控制在 5000 元以内。

（一）资助参保：全额资助所有享受健康扶贫对象参保

缴费。

（二）基本医疗待遇

1、门诊统筹

参保居民在定点医疗机构发生的合规（符合医保三目录

的费用）门诊医疗费用，城乡居民医保基金按 50%的比例支

付，一个年度累计最高支付限额为 300 元。不纳入四位一体

结算。

在定点社区卫生服务站、村卫生室（所）就医的，每人

每天最高支付限额为 15 元（含按规定支付的一般诊疗费）。

在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院

就医的，每人每天最高支付限额为 25 元（含按规定支付社

区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费）。

2、门诊特殊慢性病待遇

纳入门诊慢性病病种有 12 种分三档。

一档：高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜

异位症为 800 元；

二档：患冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓

炎、中风后遗症为 1200 元；

三档：糖尿病（合并并发症）、帕金森综合症、癫痫、

肝硬化为 1600 元。

患两种及以上慢性疾病的，支付限额按其中最高一种慢3

性病限额标准执行。患有门诊特殊慢性病的人员，经医保经

办机构审核确认后，一个保险年度内，其治疗发生的合规门

诊医疗费用，不设起付线，城乡居民医保基金按 50%的比例

支付，纳入“四位一体”“985”结算。

3、门诊重症待遇

门诊重症共有 25 种，即：重型精神病、脑瘫、地中海

贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性

贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重

症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮

肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、

克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经

系统脱髓鞘疾病、lgA 肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立

镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发

育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、

慢性肾功衰（非透析治疗）。

患有门诊重症的人员，随时申请，及时审批，及时享受

待遇。其待遇标准为：一个保险年度内，其治疗上述疾病发

生的合规门诊医疗费用，超过 600 元起付线以上合规费用，

城乡居民医保基金按 50%的比例支付，年度累计最高支付限

额为 3 万元，参保居民患两种及以上门诊重症疾病的，年度

累计最高支付限额不变，纳入“四位一体”“985”结算。按

现行政策，只有在定点医疗机构（包括乡镇卫生院、县级及

县以上医疗机构）发生的门诊医疗费用才能纳入报账范围。4

在药店或定点医疗机构体外循环发生的费用不纳入报销与

兜底管理。

4、住院待遇

住院含一般疾病住院和门诊视同住院两种类型。

门诊视同住院：参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、

慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以

上综合医疗机构开展日间手术发生的门诊医疗费用，视同住

院医疗费用按比例报销。

农村建档立卡贫困人口因病在县内定点医疗机构及县

外大悟县健康扶贫医疗救助定点医院住院发生的符合三目

录规定范围(以下简称“政策范围”)内的医疗费用，报销时，

住院起付标准和报销比例如下:县内一级医疗机构、惠民医

院住院起付线为 100 元，报销比例 90%（普通人员为 200 元、

85%）;县内二级医疗机构住院起付线 200 元，报销比例

80%(400 元、75%)。孝感市本级三级医疗机构住院起付线为

500 元，报销比例 65%（800 元、60%）;转市外医疗机构住院

起付线为 1200 元,报销比例 55%（1200 元、50%）。

年封顶线：参保居民一个保险年度内享受城乡居民医保

门诊特殊慢性病、门诊重症及住院待遇合并计算，每人每年

城乡居民医保基金最高支付限额为 12 万元。纳入“四位一

体”“985”结算。

实行政策范围外医疗费用控制，县内一级医疗机构和县

惠民医院政策范围外医疗费用不超过 3%;二级不超过 8%;市5

本级(及市外)三级医疗机构不超过 10%。规定比例内的政策

范围外医疗费用，由农村建档立卡贫困人口和补充保险按

1:9 的比例分担;超出规定比例的政策范围外医疗费用,由定

点医疗机构承担。

（三）农村建档立卡贫困人口大病保险待遇

在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症及住院

医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内的自付费用合

并累加计算,起付标线准为 5000 元，5000 元以上至 3 万元(含)

以下部分报销 60%,3 万元以上至 10 万元(含)以下部分报销

70%,10 万元以上部分报销 80%,年度最高支付限额为 40 万元。

（四）农村建档立卡贫困人口民政医疗救助待遇

农村建档立卡贫困人口因患重特大疾病住院而发生的

高额医疗费用，经基本医保、大病保险和民政基本医疗救助

等多重报销后的政策范围内的个人自付医疗费用,纳入民政

重特大疾病救助，具体分段救助比例及年度救助封顶线按现

行民政医疗救助政策标准执行。

（五）农村建档立卡贫困人口补充保险兜底待遇

县政府按 200 元/人的标准，向商业保险公司购买补充

保险。对农村建档立卡贫困人口就医发生的医疗费用,经基

本医保报销、大病保险赔付和民政医疗救助后,仍未达到健

康扶贫医疗保障目标任务标准的，给予“985”兜底保障。

（六）其他特殊情况医疗费用的处理

1、农村建档立卡贫困人口意外伤害(第三方责任除外)6

和住院分娩，经基本医保、大病保险报销和医疗救助后,仍

未达到健康扶贫医疗保障目标任务标准的,由补充保险补齐

待遇。

参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的

住院医疗费用，城乡居民医保基金按本细则第7

违法犯罪、酗酒、自残、自杀的（精神病除外）；

不符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗

服务设施范围和支付标准目录的;

有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

在非定点医疗机构住院（紧急抢救除外）发生的医疗费

用。

四、住院转诊管理

农村建档立卡贫困人口就医以县内诊疗为主,因病情确

需转往县外定点医疗机构就医的,须由县人民医院或县中医

院业务院长或医务科主任亲笔签字同意后（医务科主任签字

率不得超过 10%），方可转县外就医。且只能转诊到孝感市中

心医院、孝感市康复医院、武汉大学人民医院、武汉大学中

南医院、武汉总医院、武汉亚洲心脏病医院等六家

大悟县健康扶贫医疗救助定点医院。因紧急抢救先行转院的，

须在 5 个工作日内补办转院转诊手续。未按规定报备或未按

规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医

第6篇：补充医疗政策范文

关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位

我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。

“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。

一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试

企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。

1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。

2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。

3 保障项目的自主调整。相比基本医保只能满足国民普遍的基本医疗需求、注重大众化保障项目的政府主导角色局限，企业补充医疗保险可以在国家的指导下，对罹患重大疾病这一特殊群体的医疗需求，通过对医疗成本中个人自付费用、自负项目等进行一定补偿的方式，在涉保病种、待遇水平等进行政策上、制度上的安排，减轻大病群体个人经济负担。

4 筹资水平的灵活性。由于国家对企业补充医疗保险的缴费水平有明确的规定，参保企业的筹资成本具有可预见性、可控性，加上国家的税收鼓励政策，使得企业可以按照自身的经营状况、发展战略、人力资源管理等实际需要，自愿参保，自主选择投保的方式、投入的成本、待遇水平等。这样，企业参保的积极性就会被激发，参保员工在大病时能够在基本医保基础上，得到补充医疗保险的额外帮助。一方面，大大降低员工的就医成本，另一方面也有利于企业员工队伍的稳定，提高企业对人才的吸引力。

二、企业补充医疗保险的角色定位构想

1 大病统筹的提供者。企业补充医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府主导的基本医保已无法满足人们就医需求的多样化，而发挥企业的作用，让更多的企业投保补充医疗保险是很好的一个途径。改革和开放三十余年，经济高速的发展与人民群众就医需求矛盾日益突出，“看病贵”现象的突出点，主要是由于重特大疾病的治疗费昂贵与个人承受能力的有限。基本医疗显然不能提供更高的医疗保障。虽然商业保险公司能够提供大病保险，但其盈利性质限制了其保障水平。因此，把大病统筹纳入企业补充医疗保险管理，有利于缓解大病群体保障的筹资压力。从国家层面看，应鼓励企业残疾补充医疗保险，并提供优惠政策，如税前提取、税率降低、税费减免等，鼓励企业投保，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。

2 大病统筹的管理者。目前，我国的医保体系的管理，由过去国家一统天下，已经逐渐过渡到多层次管理体系。社保经办的主体，依然在基本医保领域，政府主办居于主导地位。企业补充医疗保险，或是由社保部门经办，或是由企业委托商业机构代办，还有的是自主经办。管理模式的多样性，必然带来政策定位的复杂性、经办管理效率的低水平、保障水平的差异化。因此，对于大病统筹，主体经办力量应定位于补充医疗保险的管理领域。商业机构开展的大病保险，因其具有盈利性而只能是辅助、补充的角色。通过补充医疗保险去解决基本医保的弱点、难点问题，形成“基础医疗+大病保障”的医保管理局面。对于国家公共财政，支出压力得到一定的缓解，在基本医疗保障方面就有能力投入更大的力量。对于投保的企业，其员工得到更高层次的医疗保障，特别是罹患大病的员工，能得到巨大帮助。同时，还减轻了企业的压力，提高了企业的品牌形象和竞争力。

3 大病统筹待遇的支付者。罹患大病的人员，通过基本医保得到的仅仅是基本医疗需求的满足。但对于超过基本医保规定支付限额部分、个人需要比例自负部分、基本医保不报销的项目等又是客观存在的事实。这部分费用往往是巨大的，疾病诊治周期具有长期性。尽管这一人群规模比较小，但其带来的医保基金支出却是巨大，致使企业和个人均难以承受。通过补充医疗保险，对这部分由参保人员自行负担的费用，再给予一定水平的医疗补助，有助于提高大病群体的整体医保支付水平。

4 大病统筹医疗行为的监督者。在医、保、患三方博弈中，医患之间最易形成同盟，通过过度医疗、虚假医事服务，套取、骗取医保基金。特别是大病患者，往往治疗时间长、诊疗项目多、医疗成本大，由此造成的基金浪费或流失数额巨大。通过企业补充医疗保险进行规范管理，加强对医疗机构、参保人群的监管，可以有效建立医患间的制衡机制，控制医疗行为成本支出，维护医保基金的安全与保障能力，提高管理效率与风险控制能力。同时，医保在紧密合作过程中，能够促进医疗单他提高就医水平，有效降低就医成本，为大病人群提供更好的医事服务，抑制医疗费用的快速增长等。

总之，在构建大病统筹体系过程中，积极运用企业补充医疗保险这一利器，能够为大病群体助困解忧，为构建和谐社会做出贡献。因此，企业补充医疗保险在大病统筹体系中角色需要重新定位，即，企业补充医疗保险绝不仅仅是基本医保辅助的、次要的补充，而是弥补基本医保的短板、解决大病统筹问题的最切实有效的途径，应该成为大病统筹体系的核心成分。

第7篇：补充医疗政策范文

    一、建立多层次的医疗保险体系

    根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:

    1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

    2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。

    3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

    二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

    基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

    补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。

    三、建立科学的医疗费用支付方式

    医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

    1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

    在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

    2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

    专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

    对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

    3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。

    四、建立政事分开的医疗保险管理体制

    政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是,基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合。因此,社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源,有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局,促进现代医疗市场的发育和完善,有利于扩大医疗服务范围,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合,为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展,并被越来越多的国家采用,尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第8篇：补充医疗政策范文

[关键词]团体保险，政策环境，养老保险，医疗健康保险，意外伤害保险

团体保险是指寿险公司针对团体销售的养老保险、医疗健康保险、意外伤害保险等产品。2006年我国保险市场团体保险保费收入为648亿元，占寿险总保费的17%，相对于寿险业发展的初期，团体保险业务占比呈逐年下降趋势。曾经作为保险公司主要收入来源的团体保险业务，现在却处于成本高、收益低、增长乏力的发展困境中。本文试图通过对外部制度、政策、环境的研究，找到制约团体保险业务发展的瓶颈及未来的增长点。

一、影响团体保险业务发展的外部政策环境

（一）国家政策鼓励发展商业保险

为加快保险业改革发展，完善社会保障体系，提高全社会保障水平，满足人民群众多层次的保障需求，2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的出台，给保险业发展带来重大利好。文件提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系，包括：大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，积极发展个人、团体养老等保险业务；鼓励和支持有条件的企业通过商业保险建立多层次的养老保障计划；努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展；立足我国国情，结合税制改革，完善促进保险业发展的税收政策等一系列措施。该文件的出台体现了政府加快保险业改革发展的力度，鼓励商业保险发展的决心，同时给团体保险业务的发展带来了利好信息。

（二）团体养老保险税收政策不到位

国家鼓励发展团体保险业务，但因税收政策的不到位及《企业年金试行办法》的出台，给寿险公司团体保险业务的发展带来了重重困难。

团体补充养老保险与信托型的企业年金从大的范围来讲，同属于补充养老保险。目前全国有26个省市给予信托型企业年金税收优惠政策，从工资总额的4%～8%不等，而按照财政部最新的《企业财务通则》（以下简称《通则》）的要求，原本可以从应付福利费列支的团体养老保险，随着应付福利费科目的取消，而没有了可列支的渠道。虽然《通则》中提到：“已参加基本医疗、基本养老保险的企业，具有持续赢利能力和支付能力的，可以为职工建立补充医疗保险和补充养老保险，所需费用按照省级以上人民政府规定的比例从成本（费用）中提取。”我们可以理解《通则》中提到的补充养老保险包含了企业年金和团体补充养老保险，但《通则》下发后各省并没有出台给予补充养老保险相关的税收优惠政策。

从现有税收政策看，团体养老保险无论是企业交费还是个人交费均缺乏税收优惠政策，推动困难。且国资委在2005年8月下发了《关于中央企业试行企业年金制度的指导意见》，明确中央企业以企业年金形式满足对职工的补充养老功能，团体补充养老保险失去了一块重要的市场。

（三）团体医疗健康类产品未全部享受税收优惠政策

根据《通则》及财政部2003年下发的《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》（财企（2003）61号）规定，补充医疗保险可以享受4%的税收优惠政策。

根据中国保监会2006年度下发的《健康保险管理办法》的定义：“医疗保险是指保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险”。严格按定义归类，保险公司团体保险中属于享受税收优惠政策的险种仅包括补充医疗保险、住院类保险、意外医疗类保险、各类住院收入保障保险等险种，而对于以重大疾病为保险责任的险种是不属于享受补充医疗的税收优惠政策的。政策上的制约同样压缩了团体保险业务发展的空间。

（四）管理式医疗保险不计保费收入

《保险行业新会计准则实施指南》中明确：“如果仅具有保险的法律形式，但并无保险风险，或保险风险没有发生转移的合同不属于保险合同。”并以基金型补充医疗保险合同为例，说明该类合同不定义为保险合同。

由此可见，管理式医疗不定义为保险合同，不计算保费收入。意味着对于要做大寿险保费收入的公司来说，单纯的管理式医疗产品需要做相应的修改，增加一定的保障因素，或者放弃该类业务的推动。

通过以上分析可以看到，对于寿险公司团险业务来说，年金和重大疾病类保险可以带来比较稳定且较大的资金流，而这两类产品目前均无明确的享受税收优惠的政策；与社保衔接的补充医疗保险市场需求较大，但同时保险公司面临的风险也较大，往往赔付率较高，经过前几年的发展，寿险公司对这类业务均进行了一定的控制；意外类业务对保险公司而言属于盈利性险种，但由于财产险公司也可以经营，往往竞争比较激烈，且该类业务所带来的资金流非常有限。

二、农村团体保险市场分析

（一）按险种分析

1.寿险公司未尝试农村社会养老保险

农村社会养老保险制度（社保层面经办，制度设计属于商业保险），自1986年启动以来，到2005年全国有1870个县开展了农村社会养老保险，5500多万名农民参加，基金累计为300多亿元。但由于长期以来在认识方面没有做到完全统一，且因制度设计本身的缺陷，加之基金管理混乱，造成目前中西部地区资金有很大缺口，养老保险难以推进。而东部地区经济较发达，部分省市设计了新的农村养老保险制度，开始新的尝试，但均限于社保经办。目前，商业保险公司没有参与农民的社会养老保险。

农村社会养老保险从以往的经验看，要做到以下几个方面：（1）政府参与度要比较高，制度稳定性要比较强，增强制度的信任度；（2）保费来源应多样化，包括个人、集体、政府等多方面，减轻农民交费负担；（3）收益率在有保证的前提下，满足农民较银行存款高的投资收益率的需求。

商业保险参与农村社会养老保险的优势在于其较灵活的产品设计能力和精算能力，以及较高的资金运用效率。如果能在政府主导和参与的前提下，由商业保险公司实施运作将是一种非常好的形式。

2.农村医疗保险推动成本高

农村医疗大体上有合作医疗、医疗保险等形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。它在20世纪70年代末期“几乎覆盖了85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。80年代的实现，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%.90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，这主要得益于这些地区乡镇企业和小城镇的异军突起，是乡镇企业经济支撑了苏南农村合作医疗制度，并使其达到了鼎盛时期。我国政府决定从2003年起进行新型农村合作医疗试点，新型合作医疗试点的主要特点：政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

目前，新型农村合作医疗试点的经办模式主要有三种：一是卫生部门所属合作医疗管理中心经办，此种模式比较普遍；二是劳动保障部门所属社保中心经办模式，主要分布在东部农业人口较少的地区；三是保险公司经办模式，主要分布在东部和少数中部地区。

目前保险公司对农村医疗保险市场还未全部深入和投入进去，只在一些地区进行了试点和参与。造成这种状况的主要原因是：（1）保险公司进入农村医疗市场缺乏基础数据，给保险精算带来一定难度；（2）国家并没有给商业保险公司参与农村医疗保险一定的税收支持政策；（3）只有少数保险机构网络能够深入到农村地区，也给农村医疗保险的开展带来困难。（4）对医疗机构的监管不够，医药费用上涨快；（5）筹资水平比较低，筹资成本偏高。

目前全国有6家保险公司参与了“新农合”试点工作，分别是中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。2006年在8个省、自治区的66个县（市、区）开展了新型农村合作医疗业务，参合农民2136万人，共筹集合作医疗基金11亿元。

保险业参与“新农合”主要有以下三种模式：

模式一，基金管理型。政府委托保险公司经办服务，并支付适当的管理费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。有32个县市采取此模式。

模式二，保险合同型。政府将筹集到的“新农合”资金为农民投保团体医疗保险，保险公司与政府就保险责任、赔付比例等协商后，签定保险合同。有22个县市采取此模式。

模式三，混合型。介于上述两种之间的一种模式。保险公司代政府管理基金，收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，节余转入下一年度。有10个县市采取此模式。

新型农村合作医疗的筹资水平是50元，而现在城镇医疗保险则是1000元左右，这个差距的消除需要一个较长的过程。筹资水平偏低，意味着进入试点的保险公司的管理费率偏低，不足以补偿经办成本，实际运行中往往出现“赔本赚吆喝”的情况。

（二）按群体分析

1.失地农民保险依赖政府推动

近年来，随着我国工业化和城镇化的加快，伴随着农业用地的减少，在我国出现了一个特殊的群体——失地农民。目前失地农民达到4000万人，每年仍以200万人的速度在递增。这个群体无法依赖土地提供生活保障，面临“务农无地、就业无岗、生活无保障”的状态。目前，从全国来看，还没有建立全国性的失地农民社会养老保险制度，各地对失地农民的征地安置补偿方式也都有所不同，主要方式包括：（1）现金补偿方式。目前这种方式最为普遍，这种方式的缺陷在于补偿款的渗漏，以及农民的短期消费行为，难以达到养老保障的作用。（2）实物补偿方式。提供粮食作为养老保障，这种方式的缺陷在于无法满足农民的其他需求。（3）纳入城镇社会保障体系。将补偿款作为保险费，在城镇社保体系中取得养老保障，缺陷是政府成本较高。（4）商业保险方式。将失地补偿费投保商业保险公司开办的储蓄性养老保险，政府给予利差补贴，缺陷在于制度稳定性较差。

目前，各地都在积极探索如何为被征地农民建立可靠的养老保障机制，政府也给出了指导意见，即“失地农民中属于城市规划区的，纳入城镇社保体系，城市规划区外的，纳入农村社保体系”。这就意味着随着城市化的进程，一部分失地农民逐步融入城镇保险体系中去，由政府负担养老保障的给付责任，还有一部分需要纳入农村社会养老保险体系中去。

从政府的指导意见看，失地农民保险是属于社保体系的，但社保因其在基金管理等方面的效率较低，农民的获益较少，商业保险也有可参与的空间，这方面重庆保险公司有着比较好的经验。重庆市政府依托商业保险公司，探索出了发放养老保险金，以解决失地农民基本养老保障的新模式。政府通过合同方式与保险公司约定了权利义务，从制度上保障了资金的安全性，避免了资金被挪用，解决了农民养老金的安全性问题。农民自愿投保，到一定年龄后由保险公司按月向农民支付养老保险金，直至参保人死亡。截止2004年，商业保险公司收取的失地农民保险费达11亿多元。据了解，采用该模式后，重庆市很少发生因征地安置中的养老保险问题闹事或上访，不仅让政府、失地农民满意，也为保险公司增加了一条服务社会的新渠道。

2.寿险公司参与农民工保险处于探索中

近年来，全国进城务工的农民工约1.2亿人，他们对我国的工业化和城市化进程起到了重要的推动作用。但由于城乡的二元社会保障结构，农民工无法加入城镇的养老保险体系中来，而农村社会养老保险处于停滞状态，因此农民工基本处于无保障的状态。目前全国有深圳、上海、北京等地进行了农民工养老保险的实践探索，但实施效果都不理想。

深圳采取社保型模式，是单独为包括农民工在内的外来人口建立社会养老保险制度。该制度同城镇养老保险制度一样由个人账户和社会统筹部分组成，个人账户属于完全积累制。但因一些不合理的制度规定，包括缴费期需满15年且退休前5年需连续缴费的要求、农民工退保无法得到统筹部分的保障等，与农民工的实际需求及现实问题都差得很远，因此事实上农民工难以享受到养老保险待遇。

北京也采取社保型模式，由单位和农民工缴纳保费，在领取条件等方面要宽松一些，但因为同样是社会统筹部分农民工享受的少，加之农民工流动性强，短期作业的多，在领取方面和缴费方面有诸多不便之处，因此无论是农民工还是所在企业缴纳保费的很少。

上海市采取社保与商保结合型模式，农民工养老保障有别于城市职工，是一种由商业保险公司实施的政府加企业型保障，政府进行强制性推动，企业负责养老保障费用缴纳。制度规定用人单位为个人缴费每满一年，农民工即可获得一份老年补贴凭证，并可在男性满60岁，女性满50岁时，到户籍所在地商业保险公司约定机构一次性领取。截止到2005年底，参保人数达到247.65万人。这种老年补贴与养老保障还具有比较大的差异，只能算是一种有益的尝试。

上述几个地区的实践都是单独为农民工建立养老保险制度，与城镇养老保险相隔离，对农民工的保障也是限于“只保不养”。农民工的养老保险全国仅有几个地区在探索，而实施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在实施效果上要更有优势一些，农民工得到的实惠和方便程度更高一些。

从上述分析可以看到，农村市场有其特殊性，由于社会保障基础不同于城镇，因此政府在基础保障层面也在尝试借助商业保险的优势和力量，为商业保险参与提供一定的空间。

三、良好的经济环境为加快团体保险业务的发展奠定了基础

2006年是我国实施“十一五”规划并实现良好开局的一年，国民经济和社会发展取得了重大成就。经济平稳快速增长，经济效益稳步提高。国内生产总值达20.94万亿元，比上年增长10.7%；居民消费价格总水平上涨1.5%.经济增长连续四年达到或略高于10%，没有出现明显通货膨胀。全国财政收入为3.93万亿元，比上年增加7694亿元；规模以上工业企业实现利润增长31%，增加4442亿元。

在社会经济快速发展的同时，对团险业务来说，支柱行业的日益发展，经济增量的不断扩充，企业利润的快速增长，国外资本的不断涌入，民营和私营经济的发展，国企现代企业制度的建立等都为团体保险业务带来巨大的市场空间和丰富的保源。国家统计局2007年3月27日的报告显示，2007年前两个月，全国规模以上工业企业实现利润2932亿元，同比增长43.8%，增幅比上年同期加快了22个百分点，国有及国有控股企业实现利润1390亿元，同比增长49.3%，比2006年同期提高了35.8个百分点。

良好的经济环境促进了企业健康快速的发展，也因此扩大了市场对团体保险业务的需求，为团体保险的加快发展奠定了基础。

第9篇：补充医疗政策范文

改革开放以来，随着我国经济社会的发展以及医疗保障体系的不断完善，健康保险所扮演的角色也在不断地演变。也就是说，健康保险的角色演变是和人身保险行业发展和医疗保障体制的改革相关的。健康保险在其发展过程中主要充当以下几个角色：上世纪八十年代，健康保险是商业保险中人寿保险的附加险；上世纪九十年代中期至新医改，健康保险是人身保险的主要险种和补充医疗保障的主要提供者；新医改后到十三五规划，健康保险是健康服务产业的支柱，同时也是医疗保险机构与卫生服务提供机构之间关系的探索者。

1.1 第一阶段――寿险的附加险

上世纪八十年代初期到九十年代初，健康保险随着人身保险业的恢复而开始发展。但是，在这一阶段，健康保险主要是作为人寿保险的附加险进行经营。这一时期健康保险的主要产品包括作为寿险附加险的门诊和住院医疗保险、团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险等，产品种类和数量较少。因而，在这个时期，健康保险所扮演的角色主要是寿险的附加险。这与当时我国改革开放和社会主义市场经济起步是相适宜的，健康保险与其他方面的改革一样，都是处于探索阶段，所以角色定位并不是特别明确，只是作为一个主险的附加险种进行捆绑销售。

1.2 第二阶段――人身主险之一和社会医疗保险的补充者

上世纪九十年代中期到新医改之前，一些人身保险公司推出医疗保险作为主险产品供个人购买，健康保险在这时从附加险转变成主险之一，与人寿保险、意外伤害保险并称人身保险三大主险种。在第一阶段寿险附加门诊和住院医疗保险以及定额给付的疾病保险的基础上，人身保险公司进一步开发出各种健康保险产品，并延伸到收入损失保险和长期护理保险。与此同时，我国的社会医疗保障体系也在不断地进行改革阶段。因此，健康保险发展为人身保险的主险产品，在一定程度上很好地配合了正在全国范围内推行的基本医疗保障制度的改革。所以，在这一阶段，健康保险所扮演的角色：在商业保险领域，它是人身保险的主险产品；在社会医疗保障体系中，则是作为基本医疗保险的补充者。我国商业保险作为市场经济的重要组成部分，从改革开放到这个阶段发展比较迅速，再加上我国改革扩展到社会医疗保险领域，国家政策的支持和保险公司的不断努力，使得健康保险的角色得到了转换并随着各种国家政策的实施，与社会医疗保险的补充关系愈加紧密。

1.3 第三阶段――健康服务业的支柱

新医改后到十三五规划，在这一阶段的前期，健康保险仍旧作为基本医疗保障的补充保障者，是商业保险机构参与医疗保障体系的主要方式，但是很多商业保险机构开始了对其他角色的尝试。商业保险机构除了提供作为医保补充保险的健康险，还在服务、信息共享等方面与医疗保险机构、卫生服务提供者间建立了良好的合作共赢关系。而在这一阶段的后期，随着我国于2014年出台《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》等文件，将健康保险视为健康服务业的支柱之一，健康保险的地位得到了极大地提升，而健康保险的角色也发生了相应的变化，它不再单单作为一个人身险种出现，二是列入到了国家的健康服务业发展的大规划中，再加上2016年“健康中国”新规划的提出，健康保险的地位不断攀升，角色也更加清晰明化。因此，这一阶段健康保险的主要角色就是健康服务产业的支柱之一，同时也是医疗保险机构与卫生服务提供机构之间关系的探索者。

2 角色演变的原因分析

健康保险的角色演变不仅受改革开放以来国家宏观政策调整的影响，也是保险公司抓住政策机遇，利用政策红利，顺势而为，不断完善自身的发展的结果，再加上医疗保障体系的不断完善以及人们对健康服务和健康保险持续增长的需求，造就了健康保险如今的重要角色和利好局面。

2.1 国家政策的支持

国家的顶层设计决定了我国健康险发展的基本走向和健康保险的角色定位。政府推动和国家政策支持，是商业健康保险迅速发展的重要助力。新医改之前，关于健康保险的单独政策较少，仅宏观地提出鼓励商业保险机构发展健康保险产品以及鼓励企业、个人积极参与健康保险等内容，并未出台具体的推进措施；从2013年9月国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，开始将健康保险是健康服务业的支柱产业的提法作为一项政策要求单独提出。在接下来的三年，每年都有关于健康险发展的单独政策提出，涉及到健康保险发展的方方面面，如落实税收优惠政策，促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作开发健康管理的新型组织形式，初步建立长期护理保险制度等，明确了商业健康保险产品和服务创新的方向，从而使得健康保险在我国医疗保障体系中的定位和角色发生了重要的变化。

2.2 保险公司顺势而为

健康保?U如今发展到原保险保费收入4042.5亿元，除了政策原因，更重要的是保险公司能够抓住国家政策给予的发展机遇，顺势而为，借助国家政策红利不断完善健康保险产品和服务。在政策的指导下，积极进行产品的开发与服务的升级，健康保险的发展势头一路向好。此外，在新医改以前，我国健康保险产品多是挂靠在寿险或者财险公司经营相关规定的业务，与增长速度不断加快的寿险和财险业务相比，健康保险的保费收入的增速是比较缓慢的。随着专业健康保险公司的不断出现，寿险市场将近饱和，健康保险的角色也在不断变化，从充当补充保险到与基本医疗保险积极合作，成为健康产业链支柱产业的局面。

2.3 医疗保障制度的完善

健康保险的角色演变离不开我国医疗保障制度的不断完善。我国的医疗保障制度改革初期，因为没有很意识到健康保险在构建多层次的医疗保障方面的作用，国家和政府要求国民积极参与基本医疗保险制度。但是随着医疗保障体制改革的不断深化，相关部门越来越认识到健康保险在医疗保障领域的重要作用，比如减轻政府的财政负担、减少医保基金浪费等，于是采用各种方式鼓励和支持健康保险参与到全民医疗保障体系的建设中来，健康保险的作用得到了发挥，角色也得到了转变，不再拘泥于保险行业，还把视野扩大到整个保障领域，积极参与我国医疗保障体制的改革之中。

2.4 社会需求的增加

健康保险角色的演变还有赖于人们对健康保险需求的增加。近年来人们对健康和由健康所产生的医疗费用负担的关注和担忧，客观上促进了健康保险的发展。消费者在经济状况、健康水平、个人偏好等方面存在个体差异，因而会产生多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间，从而解决其差异化的需求。认识到这个问题之后，人们为了身体健康和不可预测的医疗费用着想，积极购买健康产品，再加上国家在一些健康产品方面给予的税收优惠，更有利于健康保险的发展。因而健康保险随着人们对其需求的改变，角色发生了重要的变化。