医院病案管理规定精选(九篇)

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第1篇：医院病案管理规定范文

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

第2篇：医院病案管理规定范文

【关键词】 病案;服务;管理;对策

作者单位:719315陕西省榆林市神华神东总医院医务科

随着社会的进步,各项法律法规的健全和人们法律意识及自我保护意识的提高,以及医疗保险的广泛开展,病案使用的范围逐渐扩大,病案的复印率越来越高,病案室成为了医院对外服务的一个重要窗口,这就要求病案管理人员必须改变现有的服务模式,主动了解服务需求,不断改进和完善工作流程,去面对来自社会多方面的需求,为社会各方面提供优质服务,提高病案信息使用的社会效益。

在工作中笔者发现病案服务的流程和质量存在问题,不能满足社会多方面的要求,给医院和病案使用者造成诸多不便,因此笔者在服务上下功夫,最大限度的提高工作效率,让病案使用者方便,真正体现病案的价值。这对改善医患关系是有帮助的。

病案复印工作不是病案管理工作的重点却影响着工作的全局,不是医疗工作的重点却影响着医患关系的和谐,不被关注,却在提升着医院的服务质量[1]。以下是结合本院实际情况在病案服务过程中的管理对策。

1 管理对策

1.1 由于方言、同音字及文化水平的不同或急诊患者信息经常出现错误,这些都可能成为医院与患者、患者与报销部门的争论点,造成医疗费用不能报销,为此在住院患者在办理入院手续登记时提示患者及家属,准确提供相关真实信息,包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式等,特别是车祸、社保、医保、农合、商业保险等患者,避免信息源头上出错,减少了不必要的纠纷,为医院和患者节约时间,增强了医疗服务功能。

1.2 出现患者个人信息错误时,本院完善了《患者信息更正办法》,从制度上保证了更正患者信息的规范性,也更加便捷的纠正了医疗活动过程中患者信息差错,提高医疗服务质量,减少不必要的纠纷,既维护了患者的权益,也避免了工作上发生原则性的错误。

1.3 为保护复印者提供的证件安全,避免证件被再次使用或做它用,笔者在患者、家属和社会各部门提供的证件上加盖本院病历管理专用章,防范可能涉及信息安全的风险和潜在的公民隐私权侵犯。

1.4 出院患者丢失疾病诊断证明书,补开程序较繁琐,给医师和患者都带来不便,根据这一情况本院完善了疾病诊断证明书制度,制度要求医师出具疾病证明书,一式两份,一份交患者,一份随病历保存。需要疾病诊断证明书的患者凭有效身份证明,直接去病案室查询或复印。

1.5 医护人员在不了解病案复印的相关问题时,就有可能对患者提出复印病案的要求处理不当。为此本院对医务人员进行了《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》的培训与宣传。让每个医务人员都了解病案复印的相关要求。

医务人员在接待患者住院时要向患者及家属进行交代,指导患者通过正常程序获取相关病案资料,避免患者出院后复印病案而产生误会[2]。这对改善医院的形象,改善医患关系是有好处的。

1.6 有些复印者对病历复印的有关规定不理解,填写病案复印申请的时候不知如何书写。根据这一现象,笔者将病历复印的有关规定及程序、复印病历申请表填写要求及病历复印原因打印成册,帮助复印者了解复印程序,指导复印者填写病案复印申请表。这样增强了医患间的沟通和理解,避免了复印者与病案管理工作人员的矛盾;也提高了工作效率,解决复印者排队等候时间过长的问题。

1.7 组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》,提高病案管理人员法律意识,运用法律维护医患双方的共同利益。工作中积极改善医疗服务态度,多与患者沟通,建立医患之间的充分信任关系。加强病案管理人员的职业道德教育,学习和借鉴宾馆式服务礼仪,逐步建立起病案所特有的医疗服务文化氛围[3]。

1.8 加强与相关部门的沟通。病案资料复印是否齐全关系到患者能否顺利获得费用的报销或保险理赔。因此既不能多印资料,给复印者增加不必要的开支;更不能漏印必须内容,造成复印者多跑冤枉路多花冤枉钱。

1.9 保障归档率,有利于病案的复印、查阅服务。

1.10 为复印者提供病案袋,方便患者出院时将所有单据归纳在一起,不易丢失。从细节处体现人性化服务。

1.11 院领导重视病案室的建设,在人员上,增加了一名病案管理人员;在设施设备上配备传真机、热水器、一次性杯子、软椅等设施,营造整洁有序的环境。优良的管理,使员工产生积极地工作态度,自觉愉悦地遵守医院的各项规章制度;让患者感觉环境的温馨与舒适,更重要的是复印者可以一目了然的看到病案复印的全过程,使复印者清楚、放心,也符合病案复印双方必须在场的原则[1]。

2 体会

在病案服务过程中,只要病案管理人员从细微之处做起,做到处处为患者着想,树立为患者服务的理念,把以患者为中心的观念落到实处,把提供高质量的服务作为病案管理人员的职责,让社会多方面人员知道医院各个环节是有制度、有顺序进行管理的,这家医院是有章可循的,技术和服务是有品质的,自觉遵从医院和科室的各项规章制度,尊敬医院医务人员的劳动成果和人格尊严;也告知了临床医护人员,病案室是技术部门,这个科室的管理是一流的,提升他们心目中病案室的形象[4],用服务赢得医务人员和社会各方面的赞誉。

参 考 文 献

[1] 杜永强.慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念.中国病案,2009,3:10-11.

[2] 王丽红,师亮.病案管理对医患关系的影响.中国病案,2009,3:8-9.

第3篇：医院病案管理规定范文

随着医学科学的发展及心得医疗制度不断深化改革,病案作为医疗信息的重要资源,为临床、教学、科研、论文提供了第一手的资料,卫生部关于《医疗事故处理案例》及其相关配套文件的实施,自2002年9月开始实行举证责任倒置,病案的大部分内容已向患者公开。前来医院查询及复印病案的人员大幅度增加。病案管理人员要每天除本院临床医务人员提供大量的教学、医疗、科研、论文病案资料外,还是接待大量的医保、公、检、法等人员,这就要求病案管理人员就加强完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服务于医院和社会,使医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地,并且不断壮大发展,是每个病案管理工作者值得深思的问题。

病案借阅中存在的问题

借阅病案,人员复杂,有病人的亲朋好友、当事人、肇事者、公检法及保险机构人员。

无借阅手续、证件及委托书而要求复印病历的。

院内人员以工作职务之便,替院外人员借用病案,使不应外借的病案借出。

借出后有涂改或重新书写出/入院记录、病案首页及其他病程记录等,使病历有失真实。

要求出具不真实病案证明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。

要求更改受伤情况,以便能划分在社会医疗保险、合作医疗及商业保险赔偿范围内的。

借出后有丢失现象的,如部分临床医师将病案借阅后随手乱放,之后病案工作人员催要时,找不到病案。

部分医护人员不遵守规定,将自己的病案借出后,自己保存不再归还。

讨 论

鉴于以上现象,我们根据《医疗机构病历管理规定》,提出了以下改进措施:加强病案借阅的制度建设,对借阅复印病案的人员资格及借阅手续做出了明确的规定。①可查阅或复印病历的相关人员:患者本人;死亡近亲属或其人;保险机构;公检法机构受理申请时,要求提供有关的身份及资格证明材料。②有信息科(病案室)负责受理复印病历资料的申请。信息科专人负责核准、注明复印内容及相关人员所需复印的份数,签字后由病案室人员核对、登记后予办理。③可以复印或复制的病历资料包括:门诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。④复印或复制病历时,在申请人在场的情况下复印或者复制。⑤复印或复制的病案资料经申请人核对无误后,信息科加盖公章。⑥病案室对于复印或复制病历的做好登记,并保留有关证明材料。⑦病案室要严格管理出院病案,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。⑧除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。⑨因教学、科研需要查阅病案的,需经过信息科同意,签字后方可在信息科阅览室查阅。阅后应立即归还,不得泄露患者隐私。⑩本院医师借阅病案,信息科同意签字后,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。

病案室加强对返还病案的检查:发现病案有更改内容后及时上报信息科及医务科,对当事人应给予行政处理或负法律责任。

第4篇：医院病案管理规定范文

关键词：病案管理；问题；对策

病案是由医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料归档后而形成。病案质量是评价一所医院医疗质量、管理水平的一个重要依据。基层县医院作为一个县的医疗卫生中心和业务指导中心，多数都是二级甲等医院，国家在二甲医院的评审标准中对病案管理的要求也都作了详细的规定，多数县医院在二甲医院创建期间都通按照评审标准要求进行管理，但在平时的病案管理工作中仍存在一些不足，本文试对目前基层县医院病案管理工作存在的问题与对策进行探讨。

1 基层县医院病案管理存在问题

1.1领导重视程度不够目前基层县医院作为一个县的医疗中心，承担着全县人口的医疗服务工作，特别是开展新型农村合作医疗工作后，门诊量和住院人数不断增加，所以县医院领导往往把主要精力放在医疗质量、医疗安全、经济创收等方面，对病案管理的重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还病案的简单劳动，没有认识到它在医疗、教学、科研以及医疗事故处理等工作中的重要作用，这是造成县医院病案管理质量不高的一个主要原因。

1.2病历书写质量有欠缺由于基层医院部分医生工作责任心不强，对病历质量的重要性认识不足，也有部分医生重医疗，轻病历书写，加上部分科主任业务繁忙，无暇顾及病历质量，医务科对病历质量的抽查也流于形式，从而导致部分病历项目填写不全、对疾病分类编码ICD-10不熟悉、医学用语不规范、部分病历记录不及时等，影响了病历质量。

1.3病案室工作人员素质有待提高在县医院，病案室属于行政辅助科室，其人员性质也较杂，大多是由行政、后勤、护理等岗位转岗过来的，学历低，年龄偏大，未经过病案管理的专业培训，且流动性比较大，这些人员主观上没有搞好病案管理的意愿，客观上也没有科学管理病案的能力，甚至有些人员连基本的病案收集、整理、分类、编目等档案管理基础知识都不掌握，更谈不上科学管理病案、发挥病案管理为医疗、教学、科研服务的功能，这些人员不能适应新形势下加强病案科学管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形势发展现阶段县医院病案管理手段落后是导致病案管理质量不高、利用率低的又一个重要原因。目前多数县医院都未采用电子病历进行病案管理，部分县医院引进了电子病历，但由于种种原因，还以纸质病历为主，电子病历还是只是一种辅助方式，所有的电子病历信息最后都打印成纸质病历送病案室进行分类、归档，对于病案室来说，仍是采用原来的手工方式进行病案收集、分类、归档，病人需要复印病历时，仍需要到病案库中查找纸质病案再进行复印，工作量大，工作繁琐，未能有效地利用当今飞速发展的信息技术来管理、利用病案，这是阻碍病案管理质量提高的一个重要因素。同时，由于纸质病案占空间比较大，又需要保存30年，多数县医院的病案库房不够用，导致了部分医院只能将年代较长的病历进行捆扎堆放，甚至遗弃。加上多数病案库房都是利用一些陈旧的房屋，更谈不上温度、湿度调节设备，加上通风不良，导致病案受潮、霉变、虫蛀的现象时有发生，这些因素都制约着病案管理工作的发展。

2 提高病案管理质量的对策

2.1统一思想，提高认识领导重视是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理质量，首先要提高医院领导对这项工作的重视程度。院领导要加强对原卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》2013版的学习，充分认识病案在医疗、教学、科研以及医疗事故处理工作中的重要作用，把病案管理作为医院管理的一个重要组成部分，一方面要重视医技科室对病历的书写质量，另一方面要重视病案管理科室的管理质量，要加大人、财、物的投入，让病案管理工作随着医院其他管理工作一起发展，更好地服务于医院的医疗、教学、科研工作。

2.2加强督查，提高病历书写质量一份病案的质量首先取决于病历的书写质量，要提高病历的书写质量可以从病区和医院二个层面进行督查。首先是各病区要把好病历书写关。要增强医护人员法制意识，加强责任心，组织医护人员认真学习原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（2010版），严格按照《规范》规定的内容、时限进行病历书写，要定期对病历书写质量进行抽查，及时发现病历书写中存在的问题，特别是对新分配的医生和进修医生要进行岗前培训，让所有的医护人员都能熟练掌握病历书写规范，及时、准确地记录医疗过程中的各项资料，内容要完整，重点要突出，要规范使用医学术语。其次是医院的医务科要加强对病案质量检查评比，每月对各病区抽查一定比例的病历，进行评比分级，并建立奖惩制度，对出现乙级、丙级病历的医生给予一定的经济处罚，以促进病历质量的提高。

2.3注重人才引进与培养，提高人员素质病案管理工作是一项涉及到医学和档案学的边缘学科，要想提高病案管理工作质量，病案管理工作人员既要掌握一定的医学知识，也要掌握一定的档案学知识。这就要求医院在对病案室进行配备人员时，要注重人员的学历和专业，不要把病案室当着一个非专业科室，把一些老、弱、病、残，其他科室不要的人员安排到病案。同时还要加强病案管理人员的继续教育工作，要像临床医生一样定期让他们外出进修、培训，及时掌握病案管理的新技术、新方法，特别是医院信息化不断发展的新形势下的病案管理新手段和方法，以适应形势的发展。

2.4加大软、硬件设施的投入与更新，提升病案管理质量目前病案不仅只用于医院的医疗、教学、科研等工作，随着社会保障体系的不断发展，病案利用范围也越来越广，如商业保险的赔偿、农村合作医疗费用的报销、交通事故处理、评残、医疗事故的处理等都需要调阅、复印病案，这就大大增加了病案室的工作量，传统的纸质病案管理方式已不能适应当今社会发展的需求，急需引进电子病历管理系统，与已有医院管理系统（HIS）进行对接，充分利用医院信息化发展的成果，发挥医院信息化的功能，摆脱医院对纸质病案的依赖，病人需要病历复印件时，可以从电子病历系统中查询后进行打印，从而减轻病案管理人员的工作量，提高病案的利用效率。同时，对已有的纸质病案也应该改善库房条件，增加通风、除湿设施，改善病案保存条件。采用移动密集架系统，提高库房的利用率等。通过这些综合手段，达到提升病案管理质量的目标。

参考文献

[1]吴燕.基层医院病案管理存在的问题与对策.中国农村卫生事业管理.2008，28（7）：523-524.

第5篇：医院病案管理规定范文

关键词：病历修改 基本信息 规定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0391-02

近几年来，随着我国卫生事业的快速发展，病历资料的真实性和准确性越来越受到医生及患者的关注。不少患者为了报销医疗费用而需在出院后复制、复印病历，但病历中基本信息的错误填写导致患者被各种类型保险“拒付”，患者只能再次返回医院要求更改个人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律认可范围内修改病历记录已成为医务工作者需认真研究思考的问题[1]。

1 患者基本信息错误常见原因

1.1 患者姓名填写错误，主要是因患者在更换二代身份证时更改名字，但患者本人因长期使用旧姓名已成习惯，而我国又没有相关法律规定患者必须持身份证就医，造成入院时患者自己将姓名登记错误。

1.2 患者籍贯填写错误，有些患者是少数民族，但在填写病历时医生直接填写了“汉族”。

1.3 身份证号填写错误，患者入院时未出示身份证，仅凭印象登记了身份证号，或由于患者病情较急，由家属代为办理入院手续，家属将患者身份证号登记错误。

1.4 家庭住址、单位地址等填写错误，由于入院患者未能重视，潦草填下个人信息。

2 患者基本信息错误不利影响

影响患者各项保险报销，尤其是各种商业保险的报销；影响病案人员正常工作，复印病历时发现姓名有误而产生纠纷；影响医师正常诊疗工作，如相关治疗同意书的签署问题；影响病案质量的提高，等级医院的创建；影响医师正常对患者疾病情况的随访工作[2]等。

3 病案基本信息修改应遵循的规定与制度

3.1 病案修改的法律依据。在卫生部2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》的第一章第七条中规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此只要医师严格依照规定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法规明令允许的。然而修改病案绝不能混淆于篡改和伪造病案，虽然法律允许修改病案，但严禁篡改和伪造病案。

3.2 篡改及伪造病案的禁止性法律法规规定。对于篡改病案我国法律法规有明确规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第三章第十四条：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”因此修改病案应保持病案真实客观的原则，绝不可更改病案实质性内容。

4 避免患者基本信息错误的对策

4.1 ①配合医保部门，加强宣传实名制就医，在医院设立温馨提示：“请使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”等标识牌。②患者填写“患者就诊信息资料卡”后，工作人员进行信息核对及登记。③患者入院后，在“住院通知单”中要求患者/家属对个人信息进行确认签字，并提出相应的法律责任[2，3]。

4.2 ①加强医务人员培训教育，充分认识患者基本信息的重要性。②医院制定相关制度，对于因责任心不强而发生错误的人员进行相应处罚。③各部门互相监督，互相配合，对患者基本信息层层把关，加强医保卡信息与身份证信息的核对工作。

5 制定严格的更改程序

由患者持有效身份证明提出书面申请说明更改原因住院医师确认证明科室主任审核签字确认医务部门再次审核确认病案室审核无误后方可由医师进行更改书面申请留存在病案中。

对病例中个人信息偏差的修改问题，我国法律还没有明确的规定，各地医院做法不一。为维护病历的真实性、权威性，法律应就如何修正病历中个人信息的偏差进行明确规定。

参考文献

[1] 影妍，杨延斌，徐燕玲.关于病案修改的法律思考[J].中国医院统计，2009，16（3）：271-273

[2] 袁瑞良，邓琼，刘祖华.患者姓名差错2341例原因分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6689-90

第6篇：医院病案管理规定范文

一、病历档案管理的现状

（一）病历档案书写质量差

病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。

（二）病历档案信息重视度不统一

我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。

（三）病历档案管理的特殊性

病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。

（四）病案室存在的问题

病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。

二、提高病历档案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性标准

病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。

（二）建立病案质量信息管理流程

昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。

流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）

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（三）加强教育培训履行岗位职责

1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。

2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保证形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。

三、医院病案信息的应用

1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。

2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等

3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。

4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。

5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。

第7篇：医院病案管理规定范文

1医疗纠纷发生的原因

社会因素、医疗因素，患者及家属都是引发医疗纠纷的因素。在此着重谈一谈与医务工作者关系密切的医疗因素，在临床医疗过程中常存在一些引发医疗纠纷的隐患：

1.1不执行规章制度和技术操作常规看诊医师负责制不落实，主要表现个别急诊病人无病历、会诊无记录；收住病人的首次病程记录、住院病历、出院小结的主诉、病史记录常出现矛盾；各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致；个别医生推收病人，重要技术操作实行之前未签名；不执行三级医师制度，个别医生把自己分管床位当做自己权力范围，不向上级医师请示。

1.2不执行术前制定的手术方案在施行手术过程中，随便改变手术部位：如某医院例1，有位患者，手术通知书是下肢手术，上台后手术医师认为是小手术，违章先行上肢手术，接着下肢，术中出现出血性休克，引起右下肢缺血性肌挛缩。例2，有位患者因车祸致右髌骨、胫腓骨开放性骨折，股骨闭合性骨折，手术通知单方式是施行髌骨、胫腓骨手术，但术者上台后为显示自己的实力，行股骨骨折内固定术，结果下不了台。

1.3责任心不强，医德医风不良造成漏诊、误诊在就诊过程中不重视物理检查，不望诊、不听诊、不触诊、不叩诊；管床医师对自己分管的病人不做仔细检查，对病情发展不认真思考研究；如某医院例1：有位颅脑外伤病人，经抢救后急诊清醒，诉“胸部疼痛”，管床医师既不照片，也不认真进行检查分析，认为是“胸部软组织挫伤”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨颈骨折病人，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院，主治医师接诊病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎检查，住院多天后最后从照片确诊“股骨颈骨折”转外科治疗。

1.4不执行有关处方规定开大处方有些医生为了单纯追求处方提成，不是根据病情需要开药，基本是问病开药，也不做相关的诊疗物理检查，造成病人及家属意见大，经济负担很重。

1.5医护人员在执行工作过程中，对制度不落实，发错药，输错液体现象时有发生。

2提高病案管理质量是减少医疗纠纷的保证

2.1做好病历的终末质检，确保病案质量医疗诉讼举证最主要的依据是病案，病案的质量显得尤为重要，对出院病历归档病案室后，加强终末病历的质量检查工作，对入库前的每一份病历均进行认真、仔细检查，对不合格的病案坚决退回科室，限期修正完善，确保每一份病案质量都是合格的、优秀的，有效预防医疗差错事故，医疗纠纷的发生，从实质上提高了病案质量。

2.2建立健全病案管理制度为加强病案管理质量，必须建立一整套病案管理制度，如：各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结账到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、归档都有一套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的丢失。

2.3做好病案的复印及封存病历的保管工作因医疗纠纷发生时，当事人或家属要求封存病案，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责将封存病历存放、保管。自2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料进行认真审核后，才将允许复印的客观病历内容复印后加盖复印章并做好登记。

2.4树立良好职业道德，做好窗口服务工作病案室工作以前主要对内负责本院医疗、科研、教学病历调阅之需，内部员工大多数了解工作程序和要求，所以工作容易开展。目前对外接待工作多于对内，主要为病历需求者要求办理查询、复印病历。病案室不属于患方的直接治疗部门，但当患者对医院的治疗、护理、收费等不满时，可将不满的情绪发泄到我们病案室的工作人员身上，此时我们每位工作人员，从某种意义上来说要充当“救火”队员的角色，我们就应注意观察患者和家属表情，在工作过程中要特别注意语气技巧，认真倾听患者的抱怨，多向患者解释，加强与患者、家属的沟通，化解医患矛盾和不必要的误解，做到协调人际关系、平息矛盾，从而维护医院的声誉和形象，使患方心情由不好变好，心情好的更好，让他们满意而归。

3提高医疗管理质量是减少医疗纠纷的关键

3.1各临床科室必须重视医疗安全，建立防范医疗卫生纠纷事故责任制；认真贯彻落实各项规章制度和有关文件，结合本科室实际，认真组织医护人员进行医疗安全和实行医院感染等管理的全员教育，加强法律知识学习，增强法律意识和自我保护意识；对新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》等内容，必须认真学习理解，并贯彻执行，吸取教训，查找科室引发医疗纠纷及事故的隐患，防范于未然。

3.2科室领导要把工作重点放在医疗质量管理上，狠抓“三基“，“三严”的教育和训练，不断提高医务人员的思想和技术素质，增强医务人员的服务意识，树立“质量第一、服务第一”思想。学习掌握好与患者沟通的艺术和技巧，加强年青医生的临床技能训练，提高工作责任心和责任感。

3.3完善各项规章制度和各项技术操作常规的落实。做到制度管人，凡开展新技术、新项目、新医疗法、施行大型手术等，必须向上管理部门报告、审批；抢救急、危、重病人，应按急诊有关规定先抢救病人，需紧急手术时施行手术，不能强调先交费，先交按押金等手续，以免延误抢救时机。

第8篇：医院病案管理规定范文

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。

具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章

（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

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第9篇：医院病案管理规定范文

【关键词】色标；病案号；归档

病案是记录病人的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现，是医疗统计数据分析的原始资料，作为处理医患纠纷的重要凭证[1]。随着医疗体制的改革与完善，病案和病案管理的社会服务功能逐渐受到人们的重视，且病案的法律责任也逐渐增大。其中病案归档是病案管理中最重要的基础内容，医院的基础医疗质量与管理水平、临床医师医疗业务水平与素质高低可通过病案是否及时归档体现出来。因此，加强病案管理是抓好医院管理中一项值得高度重视的部分。

进入21世纪，病案作为医院信息的重要载体。良好的病案纪录，不仅能够真实地反映医院的医疗水平和服务质量，而且是评价医疗质量。医院管理水平的可靠性依据。实现医院管理计算机网络化、信息化已经成为建设现代化医院必不可少的基本条件，色标的应用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分为登记装订、计算机录入及上架归档。其中病案上架归档是十分需要重视的一个环节，为减少上架时排列错误，可将色标应用于病案归档。该方法主要是指用10种不同颜色来区分病案的病案序号，并粘贴于病案的封皮边缘，该方法可以有效的控制病案归档的错误率，可提升病案归档工作的效率和质量。

1、应用的原因

根据卫生部颁发的《医疗机构病案管理规定》和《医疗卫生档案管理暂行办法》工作规范细则， 归档是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案详细记录了患者的治疗经过， 对临床医疗、教学、科研和司法鉴定等工作提供了宝贵资料和重要的依据。建立起一套科学的病案入库归档方法， 杜绝病案错位归档， 是保证病案得以充分利用的首要条件。病案号作为在架索引编号增加了错位归档的风险。通过对错位归档病案的分析，其原因主要有：（1）病案号的分配上采用一人一号制，患者第一次到住院时由入院处分发，以后住院一致用该号码，病案号在治疗过程中会被不断转抄，增加了病案号书写错误的风险。（2）临床医师字迹潦草导致病案工作人员误写病案号，这也会造成病案错位归档。（3）入院患者有一些为再入院，即使同一天新入院患者，住院时间不一，因此病案回收到病案室时病案号是无序的，为此病案管理人员需根据库房中病案号的顺序寻找归档位置。病案号的在时间跨度上，如此高密度、频繁查找工作，也易导致病案归档错位。错误归档的病案将成为死档，在医疗纠纷中，医院处于十分不利的境地。

2、应用的方法

病案，是医务人员记录医疗实践的原始资料，是最具有价值的信息资源，因此需要精心的管理。其中最重要的一个环节就是病案的归档，病案归档就是将病案按照一定的顺序进行系统排列并上架。但随着近年来病案的不断增加使病案库严重饱和，很难控制病案归档的准确性，致使归档错误的病案无法快速查找，造成病案的假性丢失，为病案的复印、借阅等应用带来了很大的不便。为了避免病案归档的错误，可使用色标标识的方法来辅助病案归档。首先将数字0-9用10个不同的颜色区分，定义为黑、红、橙、黄、绿、青、蓝、紫、灰、棕。并做成这10种颜色的色标。然后用颜色表述出病案的病案号码，并将这些颜色的色标，以至下而上的顺序在病案封面的边缘粘贴。

如：162734的色标顺序应为：红-蓝-橙-紫-黄-绿。那么病案边缘的粘贴方法应如图1，而病案号为162735的色标顺序则为：红-蓝-橙-紫-黄-青。病案边缘的粘贴方法为图2。

3、应用的优点

病案归档就是将病案按一定的顺序进行系统性排列， 以便能快速、容易地查阅和检索。病案归档是病案管理工作中非常关键和重要的组成部分。病案归档是否及时准确直接影响病案信息的再利用。采用色标编码归档是目前公认的减少错误和易于发现纠正错误的有效方法，降低归档差错率、提高目标病案的定位速度、缩短纠错周期和提高工作效率。

3.1引入色标辅助病案归档，减少了病案的上架错误，也节省了病案的查找时间。颜色清晰的色标可以一目了然的“读出”病案号码。当病案错位时，色标的颜色会有明显的差异，能更加及时的提醒我们发现错误并纠正错误，既避免了错误的发生，又大大提高了工作效率。

3.2色标颜色清晰，醒目，便于记忆，相邻的两本的色标只有最顶端的颜色不同，所以误差仅在个位的数字上，即便产生了错误，错误的范围也在10本以内，使查找病案更加快捷。

3.3由于按序号进行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以当颜色有明显差异时，能迅速看到并纠正上架的错误。同时也为各科室病案借阅提供了很大的便捷，也使病案上架时更简单明了。

4、结论

此方法对比现有的色标标识方法，实现了使用色标颜色和标识最少，并能够将误差缩小到10以内，即相邻的两本病案的色标，只有最顶端的颜色不同，如在可以记忆颜色所表示的数字前提下，可通过色标读出病案的病案号码，由此可以减少很多病案的繁琐工作。并且在未来病案不断增加的情况下，不会出现不同病案号使用相同色标的情况。该归档模式，简单易操作，极大的提高了工作准确性和工作效率，有效的控制了病案归档的错误率，也为病案管理提供了新思路。

当然就目前来看病案色标归档法也存在其缺点。如果直接印刷带色标的病案袋其制作成本较高、病案袋发放受限制。印刷成品病案袋更适合新病案应用， 如果是试验阶段或者受费用等因素限制， 可以按照方法原理， 制作色标彩色胶条， 手工贴在原有病案袋上，能达到同样的效果，而且更灵活，对归档过的历史病案标注色标非常适用，当然缺点是人工操作耗费时间和人力。

需要注意的问题是，各种方法异曲同工， 各有利弊， 在选用不同方法前应充分考虑到医院的实际情况， 如： 病案归档量、病案使用率、库房面积、人员情况、资金预算等等。此外， 在制作色标病案袋时应考虑到：（1）标识的色差， 避免色标的彩色过于接近导致数字组合后不易区分；（2）根据病案袋的尺寸选择合适的位置和色标比例， 过大会遮挡病案袋的封面内容，过小不醒目；（3）注意色标及号码应双面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨胀弧度，会遮蔽一部分色标，单面色标会影响实际效果。（4）还应考虑到病案袋意外破损，留有备用袋或制定补救措施，比如制作同等大小的不粘胶色标条备用，方便又灵活。

【参考文献】

[1]曲智红，宋晓红，苟淑梅，等.加强病案综合质量管理的再认识[J].中国病案，2010，11（10）：4-5.

[2]余永明.中国病案管理[M].中国协和医科大学出版社，2003.

[3]郭蕴青，吴卉玑，黄丽琼，等.色标编码用于病案归档管理[J].中国病案，2001， 2（2）：15-16.

[4]卫衬兴，刘婕.病案标识在病案管理中的应用[J].中国病案，2008，9（7）： 14-15.