补充医疗保险细则精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险细则范文

本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；

（二）有雇工的个体工商户及其雇工；

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。

本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：

（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；

（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；

（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。

第二条（目的依据）

为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。

第三条（基本原则）

大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。

市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。

第五条（统筹模式）

大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。

第六条（缴费标准）

参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。

符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。

第七条（支付范围）

大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：

（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。

第八条（支付标准）

参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：

城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。

使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。

第九条（最高支付限额）

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

第十条（待遇起始时间）

按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。

按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。

按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。

第十一条（结算管理）

参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。

医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。

第十二条（资金管理）

大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。

第十三条（政策调整）

本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。

第十四条（新老政策衔接）

本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。

第十五条（实施细则）

市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。

第十六条（术语解释）

本办法中下列用语的含义：

（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。

（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。

（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。

（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。

（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。

第2篇：补充医疗保险细则范文

[关键词] 补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1 企业补充医疗保险管理存在问题

1.1 企业管理职能未得到发挥

目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1.2 企业职工补充医疗保障能力不均衡

已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1.3 岗位人员配备制约管理服务水平提升

企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4 企业信息化管理水平落后

主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2 内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1 构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1 确立“两级”管理目标

企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2 理顺“两级”管理职责

层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3 优化“两级”业务流程

不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2 融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1 建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1 公司级统筹的必要性

建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2 科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化

为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。

制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2 创新补充医疗保险报销服务方式

为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3 提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍

坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习，在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3 创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合

随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

第3篇：补充医疗保险细则范文

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点

城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：

（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。

（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。

（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。

（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。

第4篇：补充医疗保险细则范文

一、指导思想

以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。

二、任务和原则

1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。

三、基本内容

（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。

（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。

基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。

铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。

农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。

在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。

（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。

职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。

参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。

（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。

统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。

个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。

（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。

个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。

统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。

（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

基本医疗保险基金利息收入纳入基金。

各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。

退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。

职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。

普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。

破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。

（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。

（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。

为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。

建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。

四、工作步骤

我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。

第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。

第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。

第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。

第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。

五、组织领导

为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。

省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。

各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。

六、工作要求

（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。

（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。

（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。

第5篇：补充医疗保险细则范文

关键词:科学发展观;以人为本;社会保险体系

党的十七大报告当中明确地提出:“社会保障是社会安定的重要保证。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础,以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点,以慈善事业、商业保险为补充,加快完善社会保障体系,到2020年我们国家基本建立起覆盖城乡的社会保障体系”。做好社会保障工作,是关心弱势人群、建立和谐社会的有力举措,是治国之本、富民之举、安民之策,是以人为本,真正践行科学发展观的具体体现。社会保险是社会保障的核心部分。社会保险能使人民群众老有所养、病有所医、失有所补、弱有所助,是社会稳定的“减压阀”。 我国社会保险项目主要包括医疗保险、失业保险、养老保险、工伤保险等. 建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系,完善基本养老和基本医疗、失业、工伤、生育保险制度,是落实“以人为本”的科学发展观,不断扩大社会保障覆盖面,把更多的人纳入到社会保障制度中来,是促进小康社会建设和社会和谐稳定的重要举措,是社会经济发展和医保制度改革的必然要求。

我市1986年启动基本养老、失业保险制度,1996年启动城镇职工基本医疗保险制度,2005年启动工伤保险和新型农村合作医疗制度,2008年全面实施生育保险制度,2008年10月启动城镇居民基本医疗保险制度,至此,我市以基本养老、失业、工伤、医疗、生育为框架的社会保险体系已基本构建完成。

近年来,我市按照“政府推动、部门联动、投入保障、运转协调、多方帮扶、优质服务”的思路,听民声、护民利、帮民困、解民忧,联动执法,强化监督,注重维权,扎实推进社会保障体系建设,确保了各项社会保险待遇的正常发放,开创了社会保险事业的新局面。但从总体上来看,我市社会保障离真正意义上的全覆盖还有较大差距,社会保险扩面征缴越来越难,基金支付压力越来越大。农民特别是失地农民、进城务工人员、大部分农村贫困农民和非公有制从业人员的社会保障权益维护亟待加强。困难企业、困难人员无法参加医疗保险的问题日益突出。按照国务院《健全完善社会保障体系试点方案》统帐分开管理的要求,做实养老保险个人账户的难度极大。社会保险费征缴方式还不能适应市场就业的要求和就业方式多样化的需要,社会保险费的征缴、清欠缺乏强制性政策措施。人口老龄化进程加快,非正常提前退休人员增多,造成社会保险基金的支撑能力不断下降,难以为激烈的市场竞争主体提供持久有力的支持,企业和职工对社会保险的信心有待进一步增强。

一、我市社会保险体系建设现状

――基本医疗保险制度稳健运行

我市1997年4月被列为全国第二批医疗保险制度改革试点城市。同年,我市首先在市直行政事业单位实施“通道式”医改方案,1997年开始在全市范围内推行。

目前,我市医疗保险缴费比例仍然执行市府办发〔2001〕55号文件。单位按职工年工资总额的7%缴纳基本医疗保险费,个人按职工年工资总额2%缴纳(退休人员个人不缴纳)。实行分片运作(11个片区),但由于各医保片区经济发展和医疗费支出的差异,单位缴纳部分由各片区结合实际自行确定,个人缴费全市均执行2%的统一标准。单位缴纳部分盘县按在职职工年工资总额的8%缴纳,退休人员按年工资总额的10%缴纳,六枝特区机关事业单位按年工资总额的5%缴纳,企业单位按年工资总额的7%筹资;水钢按年工资总额的4%筹资;六枝煤机厂按年工资总额的5%筹资。实施基本医疗保险的同时大部分片区建立大病医疗补助制度。大病基金按每人每年80元筹资,单位和个人各缴纳40元。但有的片区未实行大病保险,如六枝社区服务管理局、六枝工矿集团、六枝煤机厂。

为解决农民“因病致贫,因病返贫”等突出问题,切实保障农民的基本医疗需求,2002年我国开始实行新型农村合作医疗保险制度,即由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,政府、集体、个人多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2005年,我市盘县作为贵州省第一批10个新型农村合作医疗保险制度试点县(区),开展了新型农村合作医疗保险制度试点工作。2007年,全市新型农村合作医疗制度覆盖县区已达100%,覆盖农业人口231.88万人,参合农民202.71万人,参合率达87.42%,高于全省平均参合率84.91%,列全省前茅。2007年全市共筹集新型农村合作医疗保险资金10135.43万元,其中中央财政补助4054.2万元,地方各级财政补助4054.2万元,个人交纳2027.03万元。在一定程度上缓解了农民兄弟看病难、就医难的问题。目前,六盘水市已实行“大病统筹加门诊家庭账户”的统筹方式,对全市新型农村合作医疗运行管理实行“六统一”(即实施方案统一、补偿项目统一、药品目录统一、医药价格统一、药品配送统一,网络建设统一),将资金使用率提高到85%以上。随着2008年8月城镇居民合作医疗保险制度的启动,我市基本建立起了以基本医疗保险为主体,大额医疗补充保险、公务员医疗补助、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。根据“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则,医疗保险有关政策不断完善,医保待遇标准逐步提高,保障对象也从机关事业单位和国有集体企业职工扩大到城乡劳动者,整个制度运行比较平衡。全市社会保险体系框架基本建立。

截止2009年8月,我市基本医疗保险覆盖人数大幅上升,城镇职工基本医疗保险参保107899人,筹集医疗保险费9922.8万元,城居医保参保222160人,征缴城居医保基金377.55万元 (此为个人缴费,财政补助部分待年底划入)。

――职工基本养老保险制度逐步完善

养老保险是社会保障制度的重要组成部分,是社会保险五大险种中最重要的险种之一。养老保险(或养老保险制度)是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。我市自1986年启动基本养老制度以来,一直是县级统筹,为了进一步发挥整体功能,增强基金互济能力和抗风险能力,2008年1月我市开始全面实施企业职工基本养老保险和失业保险市级统筹。2006年至2009年上半年,连续四年调整企业退休人员养老金,人均基本养老金水平由2005年的583.77元/月调整为2009年的1073元/月,人均增加489.23元/月。截止2009年8月底,全市养老保险参保55090人,征缴养老保险费14516万元,确保了按时足额发放参保人员养老金,社会发放率为100%。预计到2010年,全市养老保险覆盖率为60%,参保人数预计为8.5万人,养老保险个人账户基本做实。

――失业、工伤和女工生育保险稳步发展。

1986年,为了配合国营企业实行劳动合同制,国务院颁布了《国营企业职工待业保险暂行规定》,同年,我市启动失业保险。截止2009年8月,全市失业保险参保85816人,为全年任务85000人的100.96%。征缴失业保险费1639.33万元。预计到2010年,失业保险覆盖率为60%,全市参保人数预计为8.9万人。

我市工伤保险自2005年7月开始缴费参保以来,覆盖率已达43%,参保人员8.8万人,收缴工伤保险费1040万元,支出工伤保险金82万元。此外,我市在《六盘水市工伤保险实施细则(暂行)》中还特别指出2004年1月1日后受到事故伤害或者患职业病的职工,其工伤保险待遇按《条例》、《办法》和该细则规定执行。截止2009年8月底,我市工伤保险参保162975人,为全年任务163200人的99.86%。其中农民工参保80045人,为全年任务76700人的104.36%。征缴工伤保险费4749.42万元,征缴金额为全年任务6100万元的77.86%。预计到2010年,工伤保险覆盖率为63%,全市参保人数预计为15.22万人,年平均增长9.87%。工伤保险市级统筹基本完善。

我市从2008年全面实施生育保险制度以来 ,截止到2009年8月底,生育保险参保48254人,为全年任务46900人的102.89%。征缴生育保险费253.6万元,征缴金额为全年任务300万元的84.53%。预计到“十一五”期末,生育保险覆盖率为54%,全市预计为17万人,年平均增长56.97%。

二、我市社会保险体系建设中存在的几个突出问题

我市社会保险体系建设经过多年努力,已取得突破性进展,在保障群众基本生活,解决群众实际困难方面发挥了至关重要的作用。但是,受经济社会发展条件的制约,我市的社会保险覆盖面仍然不高,社会保险体系建设仍然存在不少困难和问题,一些深层次的矛盾还未得到有效解决,社保体系有待进一步健全完善。

1.由于存在认识上的误区,社会保险覆盖面窄,进一步扩面难度较大。截止2009年9月,我市养老、失业保险覆盖率60%左右,低于全国70%左右的水平。未参保的主要是困难群体、非公经济。这说明社会保险的惠及面不够,发展成果由人民共享的面不宽。有的是有能力不愿参保,有的是想参保无能力。如果把农村人口计算进来,覆盖面更窄。一是少数乡镇(街道)领导对社保工作重要性认识不足,缺乏统筹发展观念,主观上希望社保能为招商引资让路,怕扩面影响地方经济发展环境,存在一定的畏难思想;二是部分企业主法治意识和社会责任意识相对淡薄,一味追求低成本扩张,担心为职工参保缴费后增加企业的成本和负担,影响产品竞争力,部分私营企业主甚至把应缴的保费当成个人的利润,不愿拿钱为职工参保缴费;三是部分年轻职工和外来职工的自我保障意识不强,参保积极性不高。

2.由于社会保险立法滞后,社保扩面缺乏刚性手段。目前为止,国家社会保障法仍未出台,具最高法律效力的只有国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》。对企业不参保缴费所应承担的法律责任规定不明确,没有设定查扣财产、限制人身自由等制约条款,主要依靠行政手段,在强调依法行政的今天,现有的强制手段难以完全执行到位。又如对恶意侵占医保基金现象以及其他医疗保险违规行为的处罚缺乏法律依据,难以有效遏制违规行为的发生。

3.统筹层次低。现在我市养老保险、医疗保险还没有完全实现市级统筹,还处于县级统筹。统筹层次过低,制约了劳动力的流动,不利于就业稳定性;形成了地区之间医疗保险待遇差距,形成了新的社会矛盾,跨区域看病不便、在一定程度上形成新的分配不公;增加经办管理成本、不利于基金监管,给基金安全完整带来隐患。

4.流动劳动力(特别是农民工)参保率低、退保率高。影响农民工参保的原因很多,但最重要的原因是由流动劳动力社保关系转续困难造成的,这个问题国家层面正在研究。据我市社保部门统计,仅就养老保险这一项,2009年1至8月,我市共办理养老保险转移人员406人,个人账户转移额179.74万元,其中,转出人员301人,个人账户转移额111.77万元,转往市外人员和总金额分别为245人和82.63万元;市内各县区相互接转56人、29.14万元。转入我市参保人员105人,金额67.97万元。

5.各种险种之间不衔接带来的新问题。如职工医保、居民医保和新农合之间的衔接问题没有解决好,农民工医疗保险问题如何更好地解决。

三、解放思想、破解难题、在实践科学发展观中逐步完善我市社会保险体系

1.扩面征缴。要以非公经济单位、灵活就业人员为重点扩大社会保险覆盖面,农民工重点解决工伤保险问题。结合我市实际,考虑社保基金的存量状况,深入研究困难企业参加养老保险的政策措施,在解决困难企业老有所养的问题上能有新进展,在提高医疗保险参保人员待遇上能有新突破,并作为实践科学发展观解决老百姓看得见、摸得着的实事来办。

2.加快制度建设步伐。要提高统筹层次,实现养老、失业保险市(地)级统筹层次的基础上推进省级统筹。要完善职工医保制度,着力于提高待遇,作为实践科学发展观,为民做的实事之一;工伤保险着力在老工伤的覆盖面、工伤预防、工伤康复方面制度创新;养老保险能在困难企业(大集体)等历史遗留问题上有新创新新突破;失业保险支持国有企业改革方面有所创新突破,可考虑修改条例,在扩大支出用于促进就业、企业改制方面有所创新。

第6篇：补充医疗保险细则范文

摘 要 《社会保险法》的颁布实施，是我国人民政治、经济和社会生活中的一件大事，在民生事业发展和促进社会保障公共服务方面具有重大意义。《社会保险法》是促进社会和谐的重要保障，医疗保险基金征缴有法可依、有法必依、依法执行，充分发挥社会保险制度这个“安全网”和“减震器”的作用。

关键词 保险法 民生事业 基金征缴 有法可依

一、唐山市基本医疗保险基金征缴概况

医疗保险改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。由此，历年来社会保险制度的制定，关于基本医疗保险费的征缴范围，基本涵盖了国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，逐步扩面至灵活就业人员、城镇居民、农民。

医疗保险基金收支平衡,是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证。《社会保险法》充分考虑到了中国的国情，建立了多层次的医疗保障体系，并分别作出了不同的基金征缴规定。

（一）企业职工

《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》明确规定，“第七条基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按统计局统计口径确定。”；“第八条职工个人年工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。新建单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。”

（二）城镇居民

《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》“第二条城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。”；“第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县（区）分别统筹。路南区、路北区、开平区、古冶区、高新技术开发区参加市本级统筹，执行本办法缴费标准和医疗保险待遇。其他县区根据各自实际，可调整缴费标准（不得高于市本级。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和医疗保险待遇，并制定实施细则。”

（三）灵活就业（含外来务工人员）

《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一。

A档：建立个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5%，个人帐户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。

B档：不建个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5%，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。”

二、惠民政策

《社会保险法》保障的是劳动者的福利权利，维护的是社会稳定与社会和谐，它构成了整个社会保障制度的核心。

1．《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》“第九条进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。”

2．《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“第十一条享受失业保险待遇的失业人员在领取失业保险金期间，可由失业保险管理机构为其办理医疗保险，享受失业保险期限记入缴费年限。”

3．“新农合”给了农民最实在的幸福，市卫生局按照《唐山市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，作为又一项惠民政策补充出台，全市新农合筹资标准从2009年的每人每年100元提高到140元，农民个人缴费仍为20元，各级财政补助由80元增至120元。

4．《社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

5．《社会保险法》第六章生育保险，第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

6．减免滞纳金，《社会保险法》第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。与之前管理办法加收比例“千分之二”比较相应减少用人单位负担。

三、以法律、法规保障政策实施，促进民生事业发展

《社会保险法》第十一章法律责任，明确规定“用人单位、社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

由于我国的社会保险改革还在进行之中，各地区发展的不平衡与社会保险制度建设的步伐不一，亦决定了我国的社会保险立法还不可能一步到位地走向完善。对一些现行法律中还没有规范清晰或者明确授权中央政府制定相应法规进行调控的事项，应当抓紧制定，以确保医保事业健康发展。

参考文献：

[1]郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辩.北京:中国劳动社会保障出版社.2005.

[2]郑功成.医疗保障卷――中国社会保障改革与发展战略.北京:人民出版社.2011.

第7篇：补充医疗保险细则范文

社会保险经办管理服务工作首先要实现“广覆盖、多层次、可持续”的参保，有效地保障企业每一个员工，使参保率达到100%；能够为油田驻地各单位、边远山区等分散的参保人员提供就近、方便、快捷的办理社会保险业务的条件。

1.群体利益要平衡。完善制度要考虑不同的用工之间利益平衡，例如：不同性质的用工在缴费比例，医疗费用报销政策、社会保险待遇等方面做到统一。基本保险与补充保险相结合。建立基本保险与补充保险（企业年金、补充医疗保险等）相结合的多层次保障制度，提高员工退休后的生活水平和就医保障水平，是有利于增强企业人才竞争力的制度设计。运行模式可多元、灵活。通过单位员工统一参保、业务托管、特殊群体到指定点参保等多种形式开展经办服务。

2.管理制度框架设计遵循管理制度设计符合石油企业的职业特点，并借助石油企业信息化平台的优势，实现制度的规范化、专业化、信息化，以持续提高工作效率和经办管理服务水平。规范化指统一、规范和完善基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的参保登记、基金征缴、待遇审核、待遇支付、财务管理、稽核监督，以及个人账户管理等各环节的技术要求和业务操作规程。它是实现科学管理和优质服务的基础。专业化指培养经办业务专业化人才，并依据国家、行业或企业标准，制定适应于社会保险业务的标准和细则，统一操作要求、技术要求、工作质量要求，解决经办人员在业务操作、管理服务活动中应达到什么标准的问题。信息化指构建社会保障管理信息系统，满足日益增长的社会保险业务经办需要，实现局域联网、远程数据通信、常规统计信息一体化管理。采用先进的信息网络技术，充分利用社会保险信息资源，优化和提高社会保险经办管理及服务水平。对社会保障基金实现有效的调拨和运营，严格控制行政开支，规避风险。网络建设遵循标准化原则，即：统一使用省级统筹指定的养老保险业务管理系统软件、中油财务系统软件，实现缴费、社会化发放、行政财务、服务查询全方位对接和可控。

二、“三个层面”的管理模式

保险构、人事劳资、离退休管理、社区综合服务、医疗卫生等部门霍江梅黎英长庆油田矿区服务事业部社会保险中心陕西西安710201和各参保单位的工作需要相互衔接，才能有效推进社会保险工作开展。就实现多单位岗位责权分明、协调运行的体制，我们以“三个层面”的职能分析，落实岗位责权。

1.第一个层面是社会保险机关部门的职能作为社会保险工作的决策层，主要职能是：贯彻执行国家、所在省区和集团公司有关政策规定，并拟定和修订企业各险种实施办法、方案和细则，加强队伍建设，指导社会保险业务的开展。例如：拟定五大险种和企业补充保险有关实施办法和细则，内容涵盖新参保业务、日常业务规范、编制社会保险基金年度收支预算、收集测算公布有关统计数据、编制社会保险统计报表和会计报表、台账、提出确定定点医疗机构的意见、工伤职工保险待遇档案的建立和管理，社会保险业务人员的培训等等。

2.第二个层面是区域性社会保险窗口的职能它是企业社会保险工作的执行层，是社会保险机构的经办服务窗口，直接面向参保单位和个人，是联系社会保险工作与参保人的桥梁和纽带，例如：对来访人员业务服务和政策解释；社会保险和企业补充保险信息管理的日常维护；收集汇总参保单位数据增减变化情况；定期给参保单位提供《基本养老保险个人账户对账单》、《基本养老保险缴费记录》、拟退休人员相关资料；支付离退休人员养老金和企业补充保险、丧抚费；基本养老金调标、参保人员就诊就医管理和医疗费用报销、转外就医、特殊慢性病申请及认定所需资料的收集、初审和上报；员工工伤保险待遇支付等。

3.第三个层面是人事劳资、离退休管理站、社区综合服务、各参保单位的职能他们是参保人员的权益代表，同时也协助社会保险部门实现保障。例如：申报单位和个人缴费基数、职工参保信息；填制、公示拟办理退休手续人员有关资料、信息；按时足额缴纳各项社会保险缴费；提供人员增减变化；协助职工提交住院治疗、转院转诊等申请以及住院治疗职工资金困难时的协调处理；工伤保险待遇的申报、社会保险相关政策的宣传等。“三个层面”的职能形成一个闭合的循环管理模式，有效推进了社会保险经办管理服务工作的开展。

三、取得的成效

第8篇：补充医疗保险细则范文

自建国以来,云南省社会保障法律制度取得了重大成就,建立了较为完善的社会保险、社会救济、社会福利以及优抚安置制度,为云南经济和社会的发展奠定了坚实的法律基础。云南社会保障制度的立法进程也就是云南进步和发展的历史见证。

(一)社会保险制度

1、养老保险

(1)城镇职工养老保险

我国的养老保险制度始建于1951年,其标志是1951年政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》。该条例确立的企业职工养老保险制度的基本特点是实行以企业作为实施主体的受益基准制,企业负责养老金的筹集、发放并对退休人员进行管理,职工个人不缴纳任何费用。这一制度对当时的社会稳定起过积极的作用。1978年,国务院颁布了《安置老弱病残干部的暂行规定》,并修订了《工人退休、退职的暂行规定》,进一步解决了工人、干部年老退休后基本生活的保障问题。

从80年代中期开始,由于人口老龄化过程加剧,加之企业改革实行以自负盈亏为主的经济政策,传统的养老制度已不适应社会的发展。因此,国家于1986年对企业用工制度进行了重大改革,建立了劳动合同制工人退休养老保险制度。该制度规定:劳动合同制工人的退休养老基金由企业按劳动合同制工人工资总额的15%缴纳,劳动合同制工人按本人标准工资的3%缴纳。云南省为顺应这一潮流,于1986年开始了以养老保险社会统筹为主要内容的养老保险制度改革,并使全省127个县市都实现了县、市级社会统筹。

1991年6月,国务院颁布了《关于企业职工养老保险改革的决定》,明确规定实行养老保险基金的社会统筹,并在全国范围内正式实施。统筹制的确立,提高了养老保险金的社会化程度,在一定范围内解决了不同企业之间养老负担不均衡的问题,具有一定的进步性。云南省为贯彻这一决定,于1993年颁布了《云南省企业职工个人缴纳基本养老保险费暂行办法》和《云南省企业补充养老保险和个人储蓄性养老保险暂行办法》,并于1994年颁布了《云南省退休职工基本养老保险金计发改革办法》。其主要内容是:第一,建立多层次的养老保险体系;第二,形成多渠道的费用筹集机制,养老保险费用由国家、单位和个人共同合理负担;第三,确立了“以支定收,略有节余,留有部分积累”的原则,改变养老金现收现付的做法。

1995年,国务院颁布了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》,确立了企业职工养老保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则,并提出了两种具体的实施办法。云南省根据其精神,于同年颁布了《云南省城镇企业职工养老保险暂行办法》、《云南省城镇企业职工养老保险暂行办法实施细则》和《云南省城镇企业职工补充养老保险实施办法》;并于1996年颁布了《云南省私营企业业主、雇员、个体工商户养老保险暂行办法》,在全省推行以社会统筹和个人帐户相结合的养老保险新办法,使改革取得了突破性进展。

1997年7月,国务院颁布了《关于建立统一的企业职工基本养老保险的决定》;1999年1月,又颁布了《社会保险费征缴暂行条例》,确立了目前中国企业职工基本养老保险制度的基本框架。云南省于1997年颁布《云南省实施统一的职工基本养老保险制度的规定》;1998年颁布《云南省实施统一的实施细则、《云南省企业职工基本养老保险条例》、《云南省企业职工基本养老保险费征收暂行办法》及《企业职工基本养老保险基金实施收支两条线管理暂行规定》;2000年颁布《云南省企业职工基本养老保险条例实施办法》,从而确立起了云南省现行的养老保险法律制度。其主要内容是:第一,完善了社会统筹与个人帐户相结合的办法;第二,完成了统一制度的并轨,实施省级统筹和驻滇中央行业养老保险向地方的顺利移交;第三,将覆盖范围扩大到云南省行政区域内的七类用人单位和从业人员;第四,将基金收缴改为税务代征,实施收支两条线管理;第五,规定不同企业性质和地区按不同的费率缴纳基本养老保险费,缴费比例为上年度本单位工资总额的18%-29%;第六,建立基本养老保险个人帐户,个人帐户按本人缴费基数的11%记入,其中,职工本人缴费全部记入个人帐户,其余部分从企业缴费中划入;第七,改变了基本养老保险的计发办法;第八,设置了养老金的调整机制,根椐工资增长和生活费用的提高,定期增加养老金;第九,实行养老金的社会化发放。

(2)农村养老保险

我国传统的农村老人养老保险主要靠子女赡养,对缺乏或丧失劳动能力、没有生活来源的老人则采取分散供养、集体供应、统筹供养、划定供养田组织代耕的办法,实施五保;集体供养确有困难的,由国家给予临时或定期救济,以保障他们的基本生活。

随着改革的深入,农村家庭结构逐步趋向小型化以及人口的老龄化,以集体经济为基础的面小单一的农村社会养老保障制度已不适应经济和社会发展的需要。1991年,国务院决定由民政部门负责农村养老保险制度的改革。1992年农业部了《乡镇企业职工养老保险办法》,对乡镇企业职工的养老作出了规定。其主要内容是:明确了该办法适用的乡镇企业,规定了养老保险费的组成、保险期限以及养老待遇,并对一些特殊情况和养老保险的管理进行了规定。云南省依据中央的精神,从1991年开始在云南部分地区进行了试点工作。1992年,云南省发出《关于开展农村社会养老保险工作的通知》,正式建立起农村养老保险制度。

1999年,云南省颁布了《云南省农村社会养老保险暂行办法》,完善了云南省的农村社会养老保险制度。其主要内容是:第一,农村社会养老保险覆盖云南省行政区域内的农民、乡镇企业从业人员、农村籍义务兵、乡镇招聘干部等非城镇户口的农村从业人员;第二,农村养老保险费的缴纳以个人交纳为主,单位补助为辅,国家予以政策扶持。凡年满18岁以上、未满60周岁的农村从业人员,可以缴纳养老保险费,其所在单位还应给予不低于其参保数额的20%的补助;第三,参保人自年满60周岁的次月开始领取保险金,领取数额按照参保人个人帐户中养老保险积累总额确定。

第9篇：补充医疗保险细则范文

关键词：工伤保险基金；先行支付；应对措施

工伤保险基金先行支付制度是社会经济结构、劳资力量对比的必然要求，其设计理念是倾斜保护处于弱势地位的劳动者。《社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中行支付”。但该法关于先行支付制度的规定显然还停留在简短的法律条文中，没有具体的执行规定，《工伤保险条例》对该制度亦未置一词。现实的需求和立法的不足使得具体的补充细则呼之欲出。2011年6月29日人力资源和社会保障部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》该法对先行支付的具体实施提供了重要的法律依据。

一、对《社会保险法》的补充与完善

（一）相关概念的厘定

《暂行办法》中明确规定了社会保险基金先行支付分为基本医疗保险基金和工伤保险基金先行支付两种，并进一步阐述了在两种制度下不同的适用主体及条件；其次，《社会保险法》第四十一条仅规定“用人单位不支付的，从工伤保险基金中行支付”但并未规定具体的“用人单位不支付”的相关情形，而《暂行办法》第六条明确规定了四种用人单位不支付的情形，使相关责任的认定更为准确，为先行支付制度的实行奠定了基础。

（二）确定相关时限

《暂行办法》第七条规定“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。”该项规定对“审核”提出了明确的时间限制，利于提高社会保险经办机构的工作效率，从而保障劳动者的权益，充分体现了对劳动者的倾斜保护。

（三）明确救济途径

《暂行办法》第十五条、第十七条规定了职工、用人单位可依法申请仲裁、、申请行政复议或提起行政诉讼。多元化的权利救济渠道为相关主体提供了全面的权利保障。对《社会保险法》的相关补充和完善，从价值理念到制度保障，无不体现了“以劳动者为本”的思想。

二、《暂行办法》面临的考验

（一）基金安全面临挑战

我国工伤保险基金先行支付资金主要来源是工伤保险基金，保险基金的主要来源是用人单位缴纳的工伤保险费。秉持着“未参保劳动者也应该享有与参保劳动者同等的工伤保险待遇。”的思想，依据《支付暂行办法》，工伤保险基金除了支付正常的工伤医疗费用和待遇外，还需承担没有缴纳工伤保险费的用人单位职工的工伤医疗费和相关待遇。基金支付范围的扩大虽然在一定程度上成就了未参保人的相关利益诉求，但同时又考验着工伤保险基金的风险承担能力。鉴于此，是否考虑在每年财政预算中为工伤保险基金先行支付提供部分资金支持，以财政措施保障工伤保险基金的充裕性不失为有力的辅助手段。

（二）基本医疗保险基金先行支付介入不足

基本医疗保险基金先行支付引入工伤保险基金先行支付的重要意义在于，凸显社会保险基金先行支付的救济性。工伤保险基金先行支付的前提是职工需经过工伤认定，这就意味着此前，其遭受事故伤害的医疗费用无法通过工伤保险基金先行支付，而此时恰是工伤职工最需要基金支持的时候。通过先行支付能在一定程度上克服工伤保险基金先行支付的迟缓性。但《社会保险法》和暂行办法对于基本医疗保险基金先行支付的规定都仅限定在第三人侵权造成事故的情形中，如果是因为第三人侵权以外原因造成的工伤事故，职工必须首先经过工伤认定，此后基金才能先行支付。在整个过程中，基本医疗保险没有介入的余地，因为基本医疗保险基金先行支付的介入不足会影响社会保险基金先行支付的救济功能。

（三）诱发用人单位故意违法心理

先行给付的理论核心在代位求偿制度，其价值是避免因受害而得益。而垫付性先行支付制度的核心价值是弥补用人单位未参保情况下工伤职工无所救济的缺陷。依《暂行办法》规定，垫付之条件仅为“用人单位不支付”即可，由于工伤保险基金实施追偿需要巨大的成本，先行支付帮助用人单位平息了本来极易激化的矛盾，这样一来，用人单位可以既不缴费，又不负责，从而助长了用人单位拒不支付工伤保险待遇之心理。甚至可能出现以下情形：根据《暂行办法》，先行支付的仅为工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目，一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、停工留薪期护理费等项目不在先行支付范围。工伤职工若通过法定程序要求用人单位支付工伤保险待遇，不仅期限长，而且成本高，用人单位很有可能利用工伤职工的思想顾虑，与其事前串通，在承诺支付超出基金支付范围工伤待遇的前提下，要求工伤职工直接申请先行支付，从而极大增加工伤保险经办机构追偿工作压力。

三、应对措施

（一）深入开展法律法规宣传工作

要提高思想认识，充分认识做好《社会保险法》、《工伤保险条例》及一系列配套法律法规宣传工作的重要性和紧迫性。要在《社会保险法》宣传月活动取得阶段性成效基础上，进一步加大工作力度，通过强化学习培训和宣传引导，切实增强用人单位履行法定参保义务的自觉性，提高劳动者维护自身合法权益的意识，营造全社会关注、支持社会保险工作开展的良好氛围。

（二）把握好费率调控和工伤预防

要按照关于实行社会险费统一征缴管理工作的规定，核实缴费基数，严格执行缴费比例，夯实医疗、工伤保险基金。充分发挥工伤保险基金征收的调控作用，促进工伤预防，建立工伤保险费率调控机制，进一步完善企业缴费与工伤事故发生频率、基金使用情况直接挂钩的行业差别费率和浮动费率机制。

（三）建立健全社保基金追偿工作机制

根据《先行支付暂行办法》有关规定，追偿工作主体为社会保险经办机构。笔者认为，仅仅依靠经办机构的力量去追偿，未必能达到很好的效果。因为从法律规定的追偿方式上看，涉及行政、司法、金融等多个部门，如果在追偿上不建立有效的协调机制，将很难取得实质效果，从而令追偿之目的落空。因此建议上级相关部门尽快制定出台《先行支付暂行办法》相关实施细则，建立健全工作机制，并就追偿工作流程予以明确。

参考文献