补充医疗保险建议精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险建议范文

【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式

一、机制创新：全覆盖、高保障

在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。

具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。

二、模式创新：结算快、服务好

作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。

具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。

三、破解保本微利的实践难题

面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。

平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。

四、厦门范本的成功经验

作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。

一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。

二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。

三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。

参考文献：

[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.

第2篇：补充医疗保险建议范文

津贴型保险适作锦上花

父母为子女购买医疗保险越来越成潮流，但很多人却属于盲目消费，使保障成了空中楼阁。

杨女士，家庭主妇，30岁。为自己的双胞胎女儿各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型)1―1档(50元／天)。疾病住院，免赔3天。今年8月，双胞胎女儿双双因病住院，大女儿住院5天用去医疗费用694．02元，小女儿住院13天用去医疗费用1676．48元。最后保险公司共计赔付杨女士600元的住院医疗津贴。

解析

杨女士为两个女儿选择的是津贴型医疗保险。津贴型医疗保险，也称给付型医疗保险，是对因住院所产生的医疗费用之外其他损失的补偿，比如说因病假所产生的收入损失。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。而医疗费用型保险则相反。杨女士的女儿住院共用去医疗费用2000多元，但因只选择了津贴型医疗保险，忽略了最基本的费用报销，得到的赔偿与花销相差较大。

建议

购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。而且少儿住院的时间一般来说都比较短，最好是选择医疗费用型的保险。

费用型保险过多则无益

很多消费者在保险销售人员的讲解几次后，或者朋友的多次劝说之下，更有甚者是怕再次面临保险销售人员的“骚扰”，就不知所以地买了几份费用型医疗保险，却没有考虑过是否真有必要买那么多。

刘先生，40岁，教师，有城镇基本医疗保险(医疗费用型保险)。学校为其购买补充医疗保险1份，自己购买A商业保险公司1份附加住院医疗保险(费用型)。2005年9月，刘先生因为呼吸道疾病住院花去医疗费用共计6895．40元。城镇基本医疗保险支付了3241．09元，学校购买的补充医疗保险支付了128O．7O元，A商业保险公司支付了2300．70元，还剩近1OO元没有报销。日前，B商业保险公司的保险人向其推销了1份附加住院医疗保险(费用型)。如果购买B商业保险公司的附加住院医疗保险，每年要支付300元的保险费。

解析

2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第四条第四款规定“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。而且，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。再加上还要扣除的一些未在保险责任中的费用，那么买再多的医疗费用保险，在实际中也有可能得不到全额报销。

建议

参加了城镇基本医疗保险的消费者，如果单

位购买了团体医疗保险(费用型)，就不必再单独购买费用型的医疗

保险；如果没有其它任何、医疗费用报销补充途径，那么最多再购买一份商业医疗费用型保险。没有参加城市基本医疗保险的消费者，可以购买两份不同商业保险公司的医疗费用型保险，而且两份保险的费用型报销比例要有所区别。

刘先生有了3份费用型的医疗保险，就不用再买费用型的医疗保险了。如需要，可购买津贴型的医疗保险。

组合拳享受最大化医疗保障

如果消费者想要寻求充足的保障，补偿住院医疗费用和因住院产生的一些其他方面的损失，可以使用“医疗费用型+医疗津贴型”这个最佳组合。

向女士，58岁，个体，有城镇基本医疗保险(医疗费用型保险)。2002年购买份某商业保险公司的住院医疗保险(津贴型)2-2档(1OO元／天，疾病住院免赔3天)，含手术津贴。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共计用去医疗费用3164．11元，城镇基本医疗保险支付了1816．77元，个人承担1348．54元。某商业保险公司赔付2800元。

唐女士，42岁，家庭主妇。无城镇基本医疗保险，购买A公司医疗费用型保险1档1份(1档5000元保额)。2002年，唐女士购买某商业保险公司的住院医疗保险(津贴型)1档(50元／天，意外无3天免赔)，无手术津贴。2006年5月唐女士因意外伤害住院69天，并手术治疗，花去医疗费用15492．68元。最后，A保险公司向唐女士支付医疗费用11000元；B商业保险公司向唐女士支付了住院津贴3400元。

解析

从案例中可以看出，向女士因疾病住院未承担费用，反而还从商业保险公司处“赚”了一笔；唐女士因意外住院所花费的医疗费用基本上已经由商业保险公司承担。由此可见，组合式购买医疗保险可以最大化地享受医疗保障，最优化地补偿因住院所产生的费用支出。

建议

医疗保险的组合形式可以有很多种，比如：

方案1：城镇基本医疗保险+商业医疗津贴型保险

方案2：城镇基本医疗保险+商业医疗费用型保险

方案3：商业医疗费用型保险+商业医疗津贴型保险

第3篇：补充医疗保险建议范文

【关键词】医疗保险；个人账户资金；管理困局；对策建议；水利施工企业

1引言

中国水利水电第七工程局有限公司(以下简称“水电七局”)是一家集施工、设计、科研、投资、电力生产与销售等于一体的特大型中央在川骨干企业。水电七局有长期职工11000余人，离退休人员10000余人，从2001年开始整体加入成都市基本医疗保险。由于水电七局是流动型施工企业，职工和离退休人员遍布全国乃至世界各地，参加成都市基本医疗保险但居住或工作在成都市以外的人员占70%以上。按照成都市医保局的规定，异地参保人员的医疗保险个人账户资金由医保局拨付给参保单位，由参保单位再发放给参保人员，退休退职人员的医保个人账户资金随养老金一同发放，在职人员的医疗保险个人账户资金随工资一同发放。

2异地居住人员医疗保险个人账户资金管理存在的问题

2.1没有起到医疗保险个人账户资金的作用

设立医疗保险个人账户的出发点是引导参保人员在医疗保险费用支出上形成自我约束和储存积累机制。一方面通过设立医疗保险个人账户能够使参保人员增强个人医疗费用节约意识，强化医疗消费行为的自我约束，提高个人责任感，节约医疗费用，使参保人员在年轻健康时为年老多病时做必要的资金积累，保证年老多病时对医疗需求的必要支出;另一方面，参保人员能够形成对不合理医疗需求的自我约束，在需要看病购药时，对可用可不用的药品和不必要使用的诊疗项目，尽可能地避免。由于医疗保险个人账户金发给参保人员本人，参保人员很难专门用在购买门诊用药上。甚至，部份参保人员还把医疗保险个人账户资金当成了工资或者养老金的一部分，更失去了医保个人账户资金的作用。因此，医疗保险个人账户资金发放给参保人员本人，与医疗保险个人账户资金设立的目的是相违背的。

2.2给医疗保险个人账户资金的发放带来了较大的困难

医保局把医疗保险个人账户资金拨付给各参保单位，参保单位怎样才能按时足额发给参保人员本人也是一个难题。由于水电七局是施工企业，人员分布广，流动性很大，人员的增减变化频繁，加上医疗保险个人账户资金也在不断调整，这些因素给医疗保险个人账户资金的发放带来了较大的困难，甚至出现重发或漏发医疗保险个人账户资金的情况。一是因为异地居住参保人员的医疗保险个人账户资金，医保局每月全部下发到个人，单位到医保局办理异地拨付后，异地人员的个人账户才会转入单位账户。由于具体拨付时间不定，单位无法每月及时在医保局办理拨付，在这个时间差内，很可能异地居住人员要到统筹范围内医院住院把异地卡改为本地卡，在单位不知情的情况下，私自到医保局办理注销异地，造成单位重复发放医疗保险个人账户资金的情况;二是本地安置人员一旦变更为异地居住，则原来医保卡上结余的个人账户资金在当月单位办理异地个人账户拨付时，将全部转回单位账户，单位有可能不能及时了解情况按时发放到职工手中，造成漏发医疗保险个人账户资金。随着变更人员频繁程度增加，医疗保险个人账户资金的管理难度会越来越大。

3管理医疗保险个人账户资金的建议

如何管理异地居住人员医疗保险个人账户资金，最好的办法就是医疗保险全国联网，不论居住在哪个地方，不论在哪个医院住院或者在哪里购药，均可使用医疗保险个人账户资金。但是，从实际来看，目前省内都还没实现联网，全国联网还需更长的时间，在实现全国医疗保险联网前，可以从以下几个方面予以考虑。(1)异地居住人员的医疗保险个人账户资金不发给参保人员本人，直接储存在医保局。当参保人员生病住院报销时，用来冲抵个人负担部分;当参保人员调出统筹单位或者死亡时，一次性支付给参保人员本人或者家属。这样做的优点:一是充分体现了医疗保险改革设立个人账户资金的作用;二是对医疗保险个人账户资金的管理也很方便，同时给参保单位减轻了负担。从具体操作上也可行。(2)取消医疗保险个人账户资金，提高报销水平。据资料显示，医疗保险个人账户资金占到整个医疗保险基金的50%。由于水电七局退休、退职人员所占比例较大，所以参保人员的个人账户资金占整个上缴医疗保险费的比例更高。另一方面，目前基本医疗保险报销比例较低。从水电七局参保人员基本医疗保险报销水平看，平均报销水平还不到医疗保险费用总额的60%，这还不包括起付线以下的部分。如果取消医疗保险个人账户资金，相应提高住院报销水平，不但给真正生病住院的人员减轻一些负担，而且对增加医疗保险基金，保证基本医疗制度的健康运行也有一定的作用。(3)把医疗保险个人账户资金作为补偿医疗保险基金。由于目前基本医疗保险报销水平较低，为了防止医疗风险，参保人员个人或单位均在购买一些补充医疗保险。由于个人购买补充医疗保险成本较高，单位购买补充医疗保险，很多单位又没有稳定的资金来源，效益好的时候可以考虑，效益不好的时候就难以实施。因此把医疗保险个人账户资金全部或者部分作为补充医疗保险基金也是可行的。

4结语

第4篇：补充医疗保险建议范文

强有力的政策扶持1984年开始执行的Medicare制度很大程度上打击了私人健康保险业的发展，因此，为了扶持私人健康保险以平衡Medicare和私人健康保险间的关系，澳大利亚政府自1996年开始分三阶段推出极具针对性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一阶段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保险法案》中财政补贴力度较小，设置的条件和限定范围较多，而《医疗税修正法案》针对的高收入人群原本购买私人健康保险的比例就非常高，因此该阶段法案并未对私人健康保险市场份额的扩大起到太大推动作用。所以，为了进一步推动私人健康保险业发展，第二阶段的扶持政策增强了对健康保险的补贴力度，取消了对补贴人群的收入限制，增加了65岁以上人群的保费补贴比例，并起到初步推动作用，私人健康保险参保率也从1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但与政府预期目标仍有较大差距。2000年推出的第三阶段终身医疗保险制度的扶持政策，则极大地推动了私人健康保险覆盖率的增长，2001年的参保率高达45%。终身医疗保险制度鼓励消费者尽早参保，以31岁为界限，31岁之前以较低的保费参加私人健康保险，享受较大优惠;31岁之后每延迟一年参保，则需额外支付2%的保费。此外，政府还推出了多项鼓励政策，以丰富和完善私人健康保险产品结构，极大地带动了整个行业的发展。

德国

德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。

美国

美国商业健康保险市场非常发达，其经营主体众多、保险产品品种繁多，趋向于由专业健康保险公司经营，其2007年商业健康保险覆盖率达到65．5%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为57．9%，费用补充型商业健康保险覆盖率为7．6%。［3］管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化，但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此，为了控制医疗费用上涨并降低风险，美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨，美国政府于1973年通过了健康维护组织法案，允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理，开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服务点计划(PointofService，POS)组成，其中以HMO为主体。［10］与传统商业健康保险模式相比，管理式医疗保险模式能主动控制风险，有效降低医疗费用，提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用，并可以执行对重大医疗方案的审查，因此，保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防，即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康，达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋，开发了一系列标准化的医疗服务方案，根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中，通过家庭医师转诊推荐制，对居民更好地进行健康管理，并遏制过度需求，控制费用增长。研究表明，纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩，HMO可以比传统商业健康保险组织低14．7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务，而PPO则能以低6．1%的成本来提供。

第5篇：补充医疗保险建议范文

【关键词】社会医疗保险 商业保险 委托服务

一、引言

2013年10月25 日上午10时人力资源和社会保障部召开新闻会，介绍2013年第三季度人力资源和社会保障工作进展情况。人力资源和社会保障部新闻发言人尹成基介绍，人社部积极推进城乡居民大病保险试点，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。作为商业保险和社会医疗保险融合的典型范例，大病保险已初见成效。

二、商业保险和社会医疗保险融合发展现状

目前，国内已经有了一些成功的经验。“新乡模式”、 “江阴模式”、“德阳模式”采用委托管理，确立了 “征、管、监”相分离的商业化管理与运作模式。这几种模式的实质是一种公共服务外包，政府把开展“新农合”的费用报销及费用控制等事务打包出售给保险公司。这样既节约了成本，又充分利用了保险公司的专业技术和人才，实现了医疗费用的有效控制与基金安全有效运作；同时，保险公司通过开办这些服务，树立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保险公司其他业务的开展，双方实现了双赢。

“洛阳模式”在基本医疗保险方面采用委托管理，而在城镇职工大额补充医疗保险等补充性的保险方面则以保险合同方式承保。这种补充性的医疗保险计划促进了洛阳市医疗保障体系的不断完善，成为全国医疗保险的成功范例。

“湛江模式”和“洛阳模式”有相同之处，但 “湛江模式”的创新点还在于，补充医疗保险的保费是从基本医疗保险基金里支付，老百姓不用多出一分钱就提高了保障水平。在这种创新模式的引导之下，成都市等120个试点城市积极推动大病医疗补充保险，为商业保险和社会医疗保险的融合起到了示范作用，同时也进一步完善了我国的医疗保障体系，体现出社会保险财富的再分配的重要作用，促进了社会公平的实现。

三、商业保险和社会医疗保险融合面临的问题

目前，大病医疗保险的连年亏损也是阻碍其发展的关键性因素。大病医疗保险要求保险公司实现的是保本微利，然而实践表明，承保大病医疗保险，几乎所有的保险公司都是处于亏损状态。日前，参保大病医保的中国人寿（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年报披露，该公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元，利润总额为人民币-0.75亿元。“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。保险公司承保大病医疗保险的主要动力在于通过大病医疗保险打响自身品牌，实现其他险种的业务增长。可是，如果大病医疗保险长期处于亏损状态，势必会打击保险公司承保积极性，在利益驱使下，也有可能降低其服务质量。

四、商业保险和社会医疗保险融合建议

（一）政府方面

引进管理式医疗，控制医疗费用。管理式医疗保险首先是美国提出的，其实质是把“医院——保险公司”联合成为一个管理式医疗组织，两者同享利益，公担风险，通过这种利益连接，可以有效的控制医疗费用。医疗保险由于第三方介入（医院）产生了一系列的道德风险，这也是大病医疗保险亏损的主要原因之一。如果国家能从立法上面规范这种运营模式，这将是医疗保险突破其发展瓶颈的新思路。

加快公立医院改革，取消以药补医。党的十八界三中全会指出，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。

如果改革取得有效成果，这对医疗保险的发展是一个强大的助力，完善有效的医疗服务体系同时严格控制了医疗费用，增加了保险公司参与大病医疗保险的积极性。

充分利用保险公司异地理赔优势。大型的保险公司（如国寿、平安）的网点遍布全国，其在异地理赔方面有非常丰富的经验。目前社会医疗保险信息系统尚不健全，异地理赔难成为一个显著的问题，如果能够采用委托服务，利用保险公司异地理赔的优势进行社会医疗保险异地理赔，会大大提高理赔效率，减少信息不对称，控制理赔成本。

（二）商业保险公司层面

树立长期经营，微利观念。保险公司开办大病医疗保险必须确立微利观念。因为大病医疗保险具有社会福利的性质，是不允许保险公司有高额收益的。保险公司从事大病医疗保险的目的不是为了盈利，而是为了企业形象的树立，为其他险种的销售创造条件，所以保险公司应该有大局观，不应该关注眼前一时利亏，要有长远打算。

专业化理念。保险公司开办社会医疗保险的关键在于其专业的服务，这是保险公司的核心竞争力，如果其丧失了核心竞争力，便丧失了与社会保险融合的资格。专业化的理念是全方位的，从人员素质，产品专业化，服务专业化，技术专业化都有体现。保险公司应该积极培养和引进高技术、高素质人才，从产品开发，精算定价，核保核赔等方面体现其专业优势。

树立产品创新意识。创新是一个国家的灵魂，也是保险行业不断发展的有效推动力。大病医疗保险的创新可以从以下两个方面发展。首先，针对不同需求设计不同的产品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一样的，不同职业与身体健康情况的人也会有不同的医疗保险需求，另外不同的医疗环节也有不同的保险需求，保险公司应该积极探索创新险种，满足更多老百姓的需求。其次，对于那些“弱保体”或者“拒保体”可以设定条件承保，保险行业有句话，“没有不可保的风险，只有没有设定的条件”，对于很多高收入的群体，他们是很有投保能力的，但是往往健康状况不尽人意，如果设定合理的承保条件，不但可以满足更多人的需求，还可以增加承保范围，增加医疗保险的覆盖面。

第6篇：补充医疗保险建议范文

关键词：公立医院；基本医疗保险；总额控制

中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01

一、优化总额控制目标设定

目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。

其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。

再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。

二、健全总额控制协商机制

我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。

针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。

在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。

三、探索新的医保付费方式

总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。

在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。

鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。

四、加强对医保基金的管理

实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：

一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。

二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。

三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。

参考文献：

[1]傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革[J].中国社会保障， 2012（05）.

第7篇：补充医疗保险建议范文

一、企业实行补充医疗保险的基本情况

铁三院集团有限公司是铁道部驻津勘察设计企业，2001年11月1日起，天津市出台城镇职工基本医疗保险规定后，单位高度重视补充医疗保险工作，明确了由企业的社保部门负责此项工作，社保中心在认真学习补充医疗保险政策文件规定的同时，通过走访调研多家企业和商业保险公司，研究制定了铁三院补充医疗保险的暂行办法，选择委托商业保险公司办理补充医疗保险补助业务的方式。针对职工和退休人员的由原铁路企业的医疗保险到向参加天津市的基本医疗保险办法过渡，然后再办理补充医疗保险补助，在政策规定上急需学习和理解，思想认识上急需统一，我们及时编制了补充医疗保险宣传册，还组织了业务经办的培训，让职工及时了解和熟悉这项铁路企业补充医疗保险补助规定、补助比例和经办流程，实现了铁路企业职工和退休人员的医疗保险就医的平稳过渡，保障了铁路企业职工和退休人员的医疗保障水平。2009年结合铁路企业改革发展的实际，企业及时修订了补充医疗保险的暂行办法，自2008年开始补助比例由原50%提高到80%，由委托原商业保险公司办理补助到委托原职工医院办理。职工和退休人员的补充医疗保险补助工作历经多次改进，取得了显著的成效，减轻了职工和退休人员的基本医疗保险医疗费的个人负担，解决了铁路企业职工和退休人员就医的后顾之忧，有力地保障了患病的职工和退休人员的康复冶疗，为企业勘察设计生产任务的完成、铁路勘察设计企业的做强做大和铁路的稳定和谐发展做出了很大贡献。目前补充医疗保险补助比例为：符合门（急）诊基本医疗保险医疗费起付线（650元至800元不等）以下400元部分，补助60%，最多可补助240元；符合基本医疗保险的门（急）诊起付线以上至最高支付限额（5500元）以下的自负部分补助80%，最高可补助1700元，门（急）诊医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达90%至99%；符合基本医疗保险住院医疗费（含门诊特殊病）起付线以上至最高大额救助支付限额（30万元）以下的自负部分补助80%，最高可补助3.5万元，住院医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达97%至99%。

二、企业补充医疗保险当前存在的主要问题

1、因企业补充医疗保险是在地方基本医疗保险支付比例后的自负部分的再次补助，所以职代会审议的补充医保险暂行办法要受地方人民政府基本医疗保险政策调整的制约，随之适时修改。

2、补充医疗保险是对基本医疗保险支付后自负部分的补助，基本医疗保险补助数据的依据是基本医疗保险支付后的自负部分明细，基本医疗保险本市的门（急）诊的全额垫付医药费后，由单位向地方社保部门申报审核支付，现已实现职工和退休携带社会保障卡直接到地方联网定点医院直接就医联网结算的支付方式，部分职工和退休人员由于保存门（急）诊联网已结算的医药费票据不当，丢失比较严重，导致补充医疗保险补助无法办理。

3、由于委托办理补充医疗保险业务的商业保险公司和医疗机构，办理补助业务的经办时间是有严格的有效时间界限，但目前异地职工的和部分本市的全额垫付的基本医疗保险医药费用，仍需通过单位在下一年底度的1月份向地方社保经办部门办理申报，地方社保部门需在下年度的5月前才能全部完成审核报销并提供支付明细，所以补充医疗保险补助工作的启动时间也随之后延下一年度的下半年才开始，职工和退休人员发生的基本医疗药用不能及时办理补助。

4、最近2年，地方社会保障部门按基本医疗保险参保人员在商业保险公司办理了意外伤害的保险，在商业保险公司解决意外伤害险的医疗费用，因不在基本医疗保险范围之内，无法纳入补充医疗保险补助范围内，造成了职工和退休人员由于意外伤害而负担过重的医疗费用。

5、目前职工大病和门诊特殊病住院的医疗费用中，不在基本医疗保险目录内的自费医疗费用较大，目前按照补充医疗保险的政策规定，不在补助之内，使患大病职工和退休人员的医药费用负担过重，造成了大病职工和退休人员的家庭生活困难。

三、做好企业补充医疗保险工作的建议

1、领导高度重视是做好企业补充医疗保险工作的前提。企业领导应及时全面了解和掌握国家和铁道部、地方人民政府关于社会保险和补充医疗保险方面的方针政策和规定，准确把握，结合企业实际，认真及时贯彻落实铁路企业补充医疗保险方面的政策、规定，想职工之所想，急职工之所急，积极努力推动补充医疗保险制度的改革发展，把好事办好。

2、提高企业社保工作的透明度。补充医疗保险暂行办法应职代会审议，每年在企业职代会上应公布企业补充医疗保险补助实施补助情况，接受工会组织和职工代表的审查和监督，对职工代表的建议和意见要及时研究改进工作，在日常工作中能够接受职工和退休人员的的查询和复核，发现问题要及时调查复核和纠正。

3、铁路企业应结合地方基本医疗保险的实施情况，结合企业自身的实际，设置专职的企业补充医疗保险经办机构和人员，保障能及时办理职工和退休人员发生的补充医疗保险补助，减轻职工和退休人员的医疗负担。

4、开发铁路企业补充医疗保险补助软件，主动与地方人民政府医疗保险结算部门沟通协商，能实现与基本医疗保险支付结算数据对接，做到能及时办理铁路企业职工和退休人员的补充医疗保险补助，极大地提高补充医疗保险补助效率和质量。

5、积极向国家和地方人民政府反映职工和退休人员因大病造成个人负担自费项目的医疗费用较大的实际困难，呼吁出台按一定比例纳入基本医疗保险和补充医疗保险支付范围的政策规定。减轻大病职工和退休人员的医疗困难。

第8篇：补充医疗保险建议范文

作者：齐刚 单位：河北大学人事处

目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外 医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。

科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法，提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70％部 分，个 人绝对负担金额仍然较 高，适 当调高重 大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅 提高了统筹基金的使用效率，而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。

第9篇：补充医疗保险建议范文

大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。

关键词：

集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险

我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]

一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择

为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。

（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。

（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：

二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容

（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。

（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。

（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。

（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。

（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。

三、具体案例分析

下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]

（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。

（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。

（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。

（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。

参考文献：

［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．

［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．

［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.