三级医院评审细则精选(九篇)

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第1篇：三级医院评审细则范文

摘 要 目的：通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题，提出改进对策，提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法：检查归档病历24 567份，质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件。结果：整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好，分别为970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病历中出现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别为1.80%和1.44%，其次“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”是最常见又最易被忽略的项目。结论：加强医院病历质量管理，建立完善的院、处、科“三级”质控体系，强化体系中各级质控环节，抓好对医务人员的培训，明确病历质量评审标准，实施奖惩结合，从而提高医疗文书书写质量。

关键词 三级医院 归档病历 质量控制

为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。

资料与方法

2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。

方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。

结 果

2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。

病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。

病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。

由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。

讨 论

建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。

遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。

强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。

加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。

参考文献

1 高玲玲，姜新萍.对于提高医院病案质量管理措施的体会[J].当代医学，2013，19（2）：21.

第2篇：三级医院评审细则范文

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0884-02

仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。

1 医院评审档案的特点

1.1 涉及的评审档案资料种类多样化

据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。

1.2 评审档案资料载体形式多样化

评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。

1.3 评审档案具有较强的动态性

医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。

2 医院评审档案收集整理的要求

评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。

2.1 真实有序性

为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。

2.2 关联交叉性

专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。

2.3 完整差异性

评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。

2.4 连续延续性

为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。

3 目前评审档案材料存在的问题及影响

3.1 虚假性

由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。

3.2 不关联性

许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。

3.3 不完善性

对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。

4 产生以上问题的主要原因

4.1 思想认识上的原因

医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。

4.2 工作方法上的原因

在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。

4.3 人员素质上的原因

对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。

5 加强医院评审档案管理工作的主要措施

5.1 成立专门机构，强化组织领导

医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。

5.2 制定严格考核制度，靠制度规范

档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。

5.3 强化全员培训，提高工作标准

一是按要求重新制定整理适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员岗位职责、应急预案等，印刷成册，方便学习；走出去，请进来，组织部分人员到兄弟医院学习、外出参加有关三甲医院评审的培训班、开展全员培训与科室培训相结合等形式，提高各类人员业务素质，采取邀请各专业专家讲课，熟悉各种评审方法，深刻理解评审条款内涵；每科选派一名三甲评审联络员，专门负责与评审办公室及各科联系协调，协助科主任完善档案材料收集管理；为保证评审材料的准确无误及完整性，各小组轮流互查，现场观摩学习经验，查找不足；同时开展评审大讲堂活动，安排每位组长为大家授课，传授评审工作中的经验与思路，二是各种文字材料一律使用标准型A4纸，统一配发档案盒，盒面及盒脊背同样提出统一的字体及格式要求。三是卷内材料根据盒面所注内容做出材料目录，进行依次排列，要求分类科学、标题简明、整齐美观，从而保证档案材料的完整性和系统性。

第3篇：三级医院评审细则范文

作为一院之长，任国成对信息化有着非常深刻的认识，正是由于他的充分重视和大力推动，朝阳市中心医院的信息化建设才实现了突飞猛进的发展。

“医疗离不开信息化”

2003年底，任国成正式成为辽宁省朝阳市中心医院（以下简称“中心医院”）的院长，甫一上任，他就提出“要加快医院信息化建设的步伐”，并把相关内容写入了2005年的医院工作计划中。问及原因，任国成说：“全社会的信息化水平都在提高，医疗肯定也离不开信息化。”他进一步解释，“医院需要精细化的管理，需要提升运行效率和医疗质量，需要减少成本，这些都离不开信息化的支撑。”

任国成之所以要下决心大力发展信息化建设，一是因为对信息化所带来益处的深刻认识，医院信息化建设的积弱也是其中一个原因。据医院信息科科长张贵君介绍，中心医院的信息化建设始于1995年。跟当时所有的医院一样，信息化应用主要是在药房收费上，而且软件是基于DOS系统的，直到2004年才用上Windows系统。HIS、LIS、PACS等更是无从谈起。

确定了大力发展信息化建设这一思路，中心医院迅速开始了各项工作，医院的信息化发展由此走上了快车道。

2004年4月，由院领导带队，一个包括了财务、医务、护理等相关科室人员组成的考察队，开始考察学习北京、沈阳、大连和山东省的一些大医院的信息化建设情况。同年8月，对HIS系统进行招标，12月底HIS的门诊系统正式启用。至2005年底，医生工作站、护士工作站全部上线，收费系统和医疗服务实现了联网，整个HIS建设全部完成。

跟大多数医院一样，中心医院在推进信息化建设的过程中也遇到过各种各样的困难和阻力。比如当初在医嘱上线时，有些临床医生并不买账。张贵君说：“医嘱系统刚刚上线时，总有医生说自己下错医嘱了，要求撤销或者改动。”任国成的处理办法是，首先规定已经完成的医嘱“原则上不能改”，如果一定要改，就要提出申请，讲明医嘱为什么出错，为什么要撤销。经过标准的医嘱管理流程，层层签字以后，确实需要改动的，才能修改。这种规定出台之后，医嘱差错率马上就降了下来。

但是，新的问题也随之而来。撤掉医嘱后，后台程序会自动在操作界面划上一条线，医嘱界面自然会变得脏乱，留下了很多垃圾医嘱。任国成说：“因为患者病情的改变而改医嘱是理所应当的，但如果是因为医生粗心大意导致医嘱出错，错误到了一定数量就要做出相应处罚。”改动医嘱的发生率随之大大减少。

对于认定正确的事情，任国成有自己的坚持，当然这种坚持也需要适合的手段来实施。他说：“每个人都有惰性，我要求医嘱要一次下对，对一些人肯定没用。这个时候怎么办？罚款肯定不是一个好办法。我们就在系统上做文章，我们的程序就像工厂的流水线，你这一个环节没做好，下一个环节就没办法进行。这样一来，医生不得不在下医嘱的时候分外小心，才能避免不必要的麻烦。”任国成说，通过信息系统这种现代化手段的应用，规范了医疗业务流程，提高了医疗质量。

2011年4月，卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》。参照《标准》里信息化建设相关的要求，中心医院开始查找自身缺失，上线了一些缺失的模块。按照之前的规划，医院的电子病历系统于2011年11月开始试运行。三级医院评审，让医院的信息化发展走上了快车道。

“评审有利于提升医院管理水平”

为了迎接评审，中心医院成立了三甲医院复审工作领导小组，任国成任组长，下设1个办公室，以及门诊部、医务科、护理部、信息科、感染管理科和药材科等6个管理小组，医院的综合质量管理科负责整个评审准备工作的协调。

相关的组织架构建立起来后，领导小组把《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》里涉及到的内容分门别类，分配到相关科室进行具体核对和落实。任国成介绍，这些准备包括出台新制度、制度落实、人员培训等等。针对各科室对《实施细则》有不同理解的情况，医院派人到其他医院交流学习，有时候还请专家到医院答疑解惑。

当时，医院安排行政管理、临床科室、医技科室等相关人员到北京、上海、沈阳、天津等地参观学习，根据各地的经验，对现有的制度进行重新梳理和完善。2012年6月，包括医疗管理、重点科室及医技科室、护理、行政、应急预案等五册共56万字的《规章制度汇编》印制成书。

中心医院用的软件产品大都来自同一家厂商，任国成说：“只要这个厂商相关产品的功能满足我们的需要，我们一般都会用他们的产品。”这样一来，不同厂商产品因为接口问题所带来的麻烦就大大减少了。信息科请了上述厂商的工程师，把评审标准中信息化相关的内容一一拆解，条分缕析，不但加深了对标准的理解，而且可以更有针对性地进行准备。

在医院内部，针对各科室的准备情况，以院长为首的领导小组先后两次到各个科室进行考察，硬件设施有哪些不足，材料准备是否充分，领导小组现场指出问题，让科室相应人员落实改进。具体到某个科室的检查，往往会进行好几次。

从《实施细则》出台，到接受评审，只有一年左右的时间，对于大多数医院来说，这无论如何都不算是一个充裕的时间。任国成介绍，医院平时下午4：30下班，但在评审前的三个月，下班时间推迟到了6：00，“全院上下都为迎评付出了很多”。

2012年12月19日，评审专家组到达中心医院，开始进行评审工作。一天的考察结束，专家组与院领导开了一次会议，就评审情况进行反馈。据任国成介绍，专家认为医院的整体情况比较不错，也有一些具体的环节上需要改进和提升。要拿到正式的评审结果，还要等辽宁省卫生厅宣布。

任国成更看重的是对医院管理的提升，“如果说之前的评审是一种以技术为中心的、粗放型的评审，现在的PDCA的理念则是一种精细化的管理。”制度的完善是另一个收获，在经过多方考察后编纂出来的56万字的汇编，是直接成果。制度的完善对于梳理医院业务流程，提升医院管理水平有着直接的推动作用。

对信息化建设一直颇为重视的任国成告诉记者，希望医院尽快把DDS（决策支持系统）建设起来，为医院决策提供支撑。另外，他还计划与周边地方的基层医院建立合作关系，通过信息化手段，开展远程会诊等服务，帮助提高其业务水平。

“新制度就是要打破既有利益格局”

任国成认为，三级医院评审是对医院整体水平的一次提高。“我在医院工作会上常说，三级医院评审不单单是简单的医院级别的提升，或者医院品牌的创建。而应该是每个职工整体素质的一次提高，包括意识的转变、知识的更新。”通过为迎接医院评审而进行的培训，医院职工获得了办公手段、现代化管理等相关知识的培训。任国成介绍，甚至医院的电梯员在评审后都有了新面貌，“他们说话的语气、服务的方式都跟之前不一样了”。

提高整体水平，是任国成一以贯之的诉求。

“尤其是心脏病，接触心脏病患者的第一位医生的水平非常关键，如果他治疗措施得当，患者就会得到及时治疗，同时还会减少一些医疗上的副作用；反之，如果接触患者的第一位医生诊断不当，不但会耽误治疗，而且还可能会做出错误的治疗。”任国成说，“一个人的水平再高，也不会使所有的患者都受益；如果团队里每个人水平都提高了，整体水平才能上去，最后患者才能受益。”在任循环内科主任时，任国成深深地认识到了这一点，因而特别注重培养无论是护理人员还是医疗人员的整体水平。

做了院长之后，任国成有了更大的施展舞台，需要他关注的事情自然也更多了。他不仅要把精力放在提高医院的医疗水平上，更得关注提升整体的管理和运营水平。任国成说：“任何一项新制度的出台，都是对既有利益的重新分配，如果不打破原来的利益格局，这个制度就没有意义，也不会对工作有促进作用。”“总住院医师负责制”就是这样一种制度。

“总住院医师负责制”要求每个科室安排一个总住院医师，该医师除了周末外须每天24小时待在医院，三个月到半年轮换一次，所有前来就诊的病情复杂的患者都须由其亲自处理。该政策实施之初，并没有得到大多数医生的支持，发牢骚者有之，直接向任国成质疑者有之，甚至有个别极端的医生在网上投诉。

但在另一方面，担任总住院医师的医生不仅能得到适当补助，更重要的是，短时间内高强度的临床训练能大大提高其业务水平，随之而来的是职位和待遇的提升。慢慢地，不少医生开始主动要求担任总住院医师。通过总住院医师制度的实施，医院的运行安全系数增大了，整体的医疗安全水平也提升了。

采访侧记

任国成在对很多事情的看法上，均有自己独特的思考和坚持。2007年，朝阳市中心医院准备迎接辽宁省卫生厅组织的三甲医院复核，时间紧任务重，加班加点在所难免。一些不理解的医生开始投诉，任国成说：“我倒觉得这是个好事，要不然全社会谁也不知道我们进三甲了。”后来，这些不理解自然都没有了，大家都觉得，这些工作对医院整体水平的提升确实有帮助。

第4篇：三级医院评审细则范文

【摘要】

为提高出院病历回收率，应用PDCA循环法建立长效管理机制。通过健全病案管理规章制度、完善病历回收质量控制体系和开展规范化培训，出院病历回收率显著提高，从整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在处理阶段，应注重经济奖惩与通报批评并重，并做到定期反馈与沟通。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。

【关键词】PDCA循环法病历回收应用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病历回收管理作为病案管理工作的第一步，也是其最基础的环节管理??［1］?。其工作情况的好坏，直接影响到统计报表的及时性、准确性和可靠性??［2］?。病历回收管理一直是各家医院病案管理工作中的老大难问题。通过介绍某院为提高出院病历回收率，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。?

1计划（Plan）阶段?

1.1存在问题?

某院是华南地区规模较大的三级甲等综合性医院，病历回收管理一直是其病案管理中的难点问题。该院病历回收工作仍然延续传统的手工回收流程，即由病案回收人员前往病区依照病房护士手写“病区工作日志”回收当日应收出院病历。在2011年10月之前，出院病历回收不及时情况严重，2011年第3季度3日回收率仅为78?16%，严重低于《三级综合医院评审标准实施细则》相关条款B级标准所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各级医护人员对病历管理意识不强只重视住院诊疗和技术操作过程，而轻视病历书写和检验报告资料的整理归档等事务性工作的意识普遍存在??［4］?。部分医务人员甚至不了解病历回收管理中有关时限性方面的要求。?

1.2.2临床工作过于繁忙目前，全国各家医院都在缩短平均住院日，提高医院效益方面进行持续改进??［5］?。平均住院日降下来的同时，病床周转率也相应提高。而各级医护人员忙着应对大量的医教研工作，就缺乏足够的时间书写和整理病历。?

1.2.3惩罚措施执行力不够医院建立健全了病案回收归档制度，其中也有对病历迟收情况的处罚规定，包括扣当月质控分和全院通报等措施。但是，该制度一直没有得到很好地贯彻执行。?

1.2.4其他病理报告等检查报告单回归延迟等情况也影响了病历的及时回收。?

1.3制定目标?

根据《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，通过限期整改，在保证病历书写质量的同时，病历回收工作能够顺利开展。全院病历3日回收率稳定增长，始终高于90%。?

2执行（Do）阶段?

2.1健全病案管理规章制度?

充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》，对三级医师负责制、病历回收相关责任人、时限性要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。院办将上述3项规定以红头文件的形式下发至各个科室，并且要求各科室组织医护人员认真贯彻学习。此外，完善了《病案管理科工作职责》，明确了病案回收人员的工作职责。?

2.2完善病历回收质量控制体系?

为了更好地贯彻落实病案管理规章制度，该院持续完善了住院病历回收质量控制体系。首先，落实三级医师负责制。主治医师必须在患者入院24小时内敦促住院医师完成相应的病历书写工作。上级医师应及时检查下级医师的病历书写情况。质控医师应充分发挥自身作用，在病历回收前把好最后一关。其次，病案回收人员根据“病区工作日志”，及时敦促科主任与医护人员按时完成病历书写与整理工作。对没有及时回收的病历，当场下发格式统一的“催回收病历通知书”。最后，质控科、医务科等职能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查运行病历的书写情况，并将当中发现的问题及时以书面的形式反馈给各相关科室，要求其限期整改。?

2.3开展规范化培训?

与人事和教学等职能科室合作，将病案管理相关知识培训纳入新职工、研究生、进修生和实习生入科前培训项目，并且作为常规工作定期开展。培训前，向全部学员发放《病历书写与管理知识要点学习宣传册》并且做好登记工作，做到人手一册。培训完后，进行病案管理知识小测验，考核合格方能正式进入相应科室工作。在医院评审准备阶段，医院评审办公室组织了相关知识竞赛和专题讲座，并且全院发放《医院评审应知应会要点》，组织各级医护人员认真学习相关知识，其中包括病案回收相关管理规定。通过上述培训，医护人员对病案的重要性认识有所提高。?

3检查（Check）阶段?

采取各病区自查和职能科室督查相结合的形式。一方面，病区定期或不定期开展自查工作，将本科室病历书写及回收过程中存在的问题充分暴露出来，以便后续开展专项整改活动。另一方面，职能科室下病区抽查运行病历书写情况，将其中发现的问题以书面形式反馈给相关科室整改。病案管理科设计了病历回收信息管理系统，定期统计各病区出院病历回收情况及检查报告单迟交情况。每季度将出院病历回收缺陷汇总上报给医院质量管理委员会。?

4处理（Action）阶段?

此阶段将检查阶段发现的问题，及时采取相应的措施予以整改。此阶段关系到持续改进能否成功，因此至关重要。在处理过程中应注意以下两点。?

4.1经济奖惩与通报批评并重?

《住院病历质量管理奖惩规定》对病历回收管理缺陷处理标准做出明确规定，不仅包括对病历回收不达标相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有将排名靠后的科室在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病历书写和回收管理工作，进而有效改善病历回收迟缓的现状。?

4.2定期反馈与沟通?

病案管理科每月将病历回收情况进行统计排名，并向全院各临床科室和管理部门通报，要求不达标的科室按要求提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理科，以便管理部门持续跟踪整改效果。针对连续两次排名不达标或整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。实践证明，通过此种形式的交流，部分科室的回收情况短期内显著改善。?

〖BT5+*3〗5结束语?

经过连续几个月的专项整改活动，其病历回收现状得到显著地改善。全院出院病历3日回收率从2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并连续几个季度稳定在95%以上。通过总结发现，出院病历回收率提高的同时，检查检验报告单迟交现象有所抬头。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病历回收工作不断提高和持续改进。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗参考文献?

钟旋，刘骏峰，刘海燕，等.大型综合医院提高病历回归率的策略［J］.中国病案，2012，13(10)：4-5.?

［2］张菊芬，杜静，高健，等.大型综合医院出院病历回收的持续改进［J］.中国病案，2013，14(6)：10-11.?

［3］卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［S］.2011.?

第5篇：三级医院评审细则范文

通讯作者：杨俊明

【摘要】

南方医科大学南方医院于2013年6月接受并顺利通过了国家卫生和计划生育委员会医政医管局综合评价处的三级综合医院预评审，这在广东省当属首例。此次预评审将帮助医院更好地贯彻落实国家医疗卫生政策，更准确地执行《三级综合医院评审标准（2011年版）》，并给门诊管理工作带来了宝贵经验。笔者主要从等级医院评审的视角来看如何进一步完善门诊的管理，以等级医院评审为契机，提升医院服务。

【关键词】等级医院评审门诊管理医院服务

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.048

2013年6月24~28日，国家卫生和计划生育委员会医政医管局综合评价处完成了对南方医科大学南方医院为期3天的三级综合医院预评审。自卫生部2011年重新启动等级医院评审工作以来，南方医科大学南方医院接受并顺利通过来自卫生计生委评价办专家的预评审，这在广东省当属首例。在此次预评审中，评审专家分成综合管理、医疗药事、护理院感三个专业组，在医院自我评价的基础上，通过医疗信息统计评价和现场评价两个维度，运用现场追踪法、访谈法等多种方法，对南方医院进行了综合预评审并出具了医院预评审工作报告。?

门诊现场检查是此次预评审的重要环节。门诊部作为医院的窗口，设施布局是否合理，就诊流程是否便捷，服务质量能否满足患者需求等各个方面都将直接影响到医院能否通过评审??［1］?。并且在此次预评审中，三个检查小组所采用的现场追踪法的起点都在门诊部，这就更加突显出门诊服务在等级医院评审中的重要性。《三级综合医院评审标准（2011年版）》是对医院管理的全新解读，是更全面、更实际、全新评价体系的集中体现，门诊建设必须以此为教材，全面提升门诊管理水平??［2］?。

1树全面质量管理观，重视持续改进工作?

南方医科大学南方医院门诊部以等级医院评审为契机，不断更新管理理念，切实强化门诊工作质量。树立全面质量管理观，强调人人参与式管理??［3］?。从负责分诊的导医员到统筹整个门诊工作的科主任，每个人都有明确的岗位职责，每个人都有责任与义务参与到门诊服务的改进过程中去。成立以科室主任为首的门诊质量管理小组，负责门诊各方面的监管工作，与院科两级管理制度相呼应。制订“门诊管理工作持续改进表”，涵盖“发现问题”、“原因分析”、“改进措施”、“效果评价”四大模块，将日常管理中存在的问题记录进去，督促科室工作的持续改进，使之真正成为门诊各项工作的“改错本”，而绝非流于形式，应付检查。在质量管理小组下面设立多个“品管圈”，圈组长都是品管活动主题所涉及工作的主要负责人，同时搭配若干个相关岗位的工作人员。如为了提高预约诊疗服务，在门诊主任的推行下，成立了以科秘书为圈长，医务助理、主管护师、护士为圈员的“预约诊疗服务品管圈”。小组定期召开会议，圈员们在交流过程中互相启发，通过计划、实施、确认、处置四个阶段，运用根因分析、控制图等多种方法去推行品管活动。在“预约诊疗服务品管圈”的推行下，南方医院门诊预约率逐月提高，现已增长了10个百分点，爽约率也有所下降，预约诊疗服务质量明显提升。?

2加强规章制度建设，强化人员培训效果?

制度建设是门诊工作规范开展的基本前提。制度的制定首先必须符合医院的实际情况，写自己所做的，而不是对外院制度的照搬照抄。按照等级医院评审的要求，制度本身也要体现PDCA循环。如制定医院的双向转诊规定，一定要明确医院内部转诊工作监管的部门和评价与考核的周期，使持续管理有制度可依。制度建设除了查漏补缺，完善各种规章制度以外，更重要的是要有效培训，严格执行。制度规范制定以后，门诊办公室除了及时组织人员进行培训外，充分利用医院自主开发的“南方医科大学南方医院医务百科”平台，将相关制度规范上传上去，让“医务百科”成为内部人员的谷歌，工作人员能够通过内网搜索方便快捷地了解相关规章制度和服务规范。培训完成后，门诊办公室还定期对在岗人员进行业务考核，以制度为标准，同时参考患者满意度??［4］?，对不达标人员进行反复培训，考核通过才能上岗。另外将工作人员的服务与绩效挂钩，促使他们不断自我学习，提高业务水平，在增强自我竞争力的同时带来了更高的服务水平。?

3完善便民服务措施，践行人本管理理念?

南方医科大学南方医院门诊部始终坚持以病人为中心??［5］?，把患者满意度作为评判服务水平的重要标准，大力气建设便民服务工程，提高服务水平。在不断完善常规服务的基础上，抓住患者视角，结合本院实际，推陈出新，提升患者就诊体验。南方医院自主研发的全预约系统开通以后，针对医院近半患者来自外地的特点和“挂号难”的突出问题，门诊部设立了外地出诊患者服务专窗，开启绿色就医通道??［6］?，确保外地患者在就诊当天就能看到病。此举既减少了患者的候诊时间，节省了患者来回奔波和无谓驻留的费用，也杜绝了医院内部人员通过私人关系滥加号的现象，增加了预约透明度，形成了良好的就诊风气。为了减少由于分诊错误而造成的退号现象，门诊部导医员主动走进患者，进行预检分诊，改变以往导医员站岗式服务，变被动服务为主动服务。另外，门诊部还免费给患者发放《南方医科大学南方医院就诊服务指南》，让患者清楚医院的服务范围和相关流程，引导患者就诊，提高就诊效率。利用国庆长假患者流量下降的时机，医院用现代宾馆式设计理念对门诊整个环境设施进行装修，使患者在整个就诊过程中不仅能够得到安全有效的治疗，更能获得舒适的就诊体验。?

4重组医院现有资源，再造门诊服务流程??［7］??

门诊流程是否合理便捷，是此次医院评审重点检查的部分。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》明确要求“有制度与流程支持开展多学科综合门诊”。此条规定既是患者对方便有效的医疗服务需求的集中反映，也体现了多学科协作诊疗的医学前沿趋势。为了迎合这个趋势，南方医院成立了由耳鼻喉科主任牵头，影像诊断科、病理科、肿瘤科、放疗科等科室专家共同组成的头颈部肿瘤多学科综合治疗协作组。头颈部肿瘤多学科门诊每周三下午定期开诊，拟诊为头颈部肿瘤的患者只需挂一个头颈部肿瘤多学科门诊号，便可获得该诊疗组不同专科医生的集中诊治。经过多学科的会诊和讨论，根据在场专家共同接受的治疗原则和临床指南，做出适合具体病人的最佳治疗方案，打破了疑难病难以适应个体化综合治疗的传统治疗模式，最大限度地节省时间，提高诊疗的效率。头颈部肿瘤多学科协作诊疗是南方医院多学科门诊的首次尝试，后续医院将根据患者需求，结合自身优势资源，推出更多病种的多学科综合门诊。在医院门诊量不断提升，门诊场地受限不能增加挂号收费窗口的情况下，门诊部通过对收费窗口和挂号窗口工作人员进行业务培训，利用门诊挂号流量和交费流量高峰段到来时间相错开的特点，有效进行挂号窗口和收费窗口的切换，实现窗口一体化管理??［8］?。此举使得患者排队时间较之前减少1/3，交费排队等候时间减少20%，平均等候时间控制在10分钟以内。?

5提升预约诊疗服务，推进文明有序就诊?

等级医院评审标准对预约诊疗服务作出了具体要求，南方医院在自主研发并开通了全预约系统后，制定预约诊疗规定，确保患者文明有序就诊。首先在预约方式方面，南方医院实现了电话预约、网络预约、人工窗口预约、现场自助机预约和医生诊间预约五大预约方式，未来还将与中国农业银行合作，实现银行站点预约。除了增加预约方式，门诊部还不断优化系统，制定相关规定降低爽约率，提高预约质量。由于医院实行的是全预约模式，每个预约号都指定到具体的时间点，要求患者提前30分钟来分诊台报到等候。但是部分患者预约了上午较早时间点的号却不按时就诊，等晚点到来时却以提前预约为由要求插队就诊，这就造成了早上8:00~9:00时段医生独坐诊室无人就诊，9点以后患者蜂拥而至的现象，严重扰乱了文明有序的现场就诊秩序。针对这个问题，门诊部在多部门的协助下，通过现场调研和分析，制定了相关规定：①预约并缴费者如迟到10分钟，将推迟到当前未就诊队列第10个号；未扣费患者直接取消当次预约号。②如不能如期就诊，需于就诊前一天取消预约号，以方便其他患者就诊，否则该号生成不予许退号。③累计爽约三次者取消半年预约资格。这些规定既减少了医院号源的浪费，也保证了其他患者的按时就诊。此外为了提高预约率，门诊部通过网络、报刊、现场等多种途径宣传预约诊疗的好处，通过患者满意度问卷调查来征求患者意见，不断改进预约系统，目前预约率已突破30%。?

参考文献?

王秀梅,续小霞,赵艳,等.以等级医院评审为契机努力开创医院管理新局面［J］.现代医院，2013,13（10）：84-85.?

［2］欧崇阳，黄小琴，季玉峰.军队医院等级评审对综合性医院门诊建设的启示［J］.解放军医院管理杂志，2012,19（10）：939-940.?

［3］江雪梅.结合等级医院评审打造门诊服务品牌［J］.解放军医院管理杂志，2013,20（1）：94-95.?

［4］沈渝，张建勋,何晓辉,等.门诊开展优质服务提高患者满意度的实践［J］.吉林医学，2013,34（28）：5907-5908.?

［5］周光清，张继瑜.以人为本门诊服务新模式的探索与实践［J］.中国卫生事业管理，2011（S1）:19-21.?

［6］胡峥毅，俞红英.精益化管理在门诊服务品牌建设中的应用［J］.医院管理论坛，2013,30（7）：19-20.?

第6篇：三级医院评审细则范文

〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理

病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台［1－2］。本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。

1.2方法

1.2.1强化病案管理意识

由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。

1.2.2提高病案管理技术应用水平

我院成立病案管理小组，参考权威机构的《三级综合医院评审标准》(2011年版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD－10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据［3］。

1.3观察指标

本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较

研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较

研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3讨论

电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P＜0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。

［参考文献］

［1］侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究［J］.世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189－190.

［2］刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究［D］.济南:山东大学，2012.

第7篇：三级医院评审细则范文

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！

根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、加强医院管理，提高运行绩效。

㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握[！]关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。

㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

㈤自20__年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自20__年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐符、帐物符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。

㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示此文来源于文秘站网：。20__年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋ct机、c型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。20__年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。

二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。

㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论 制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度；制定了诊疗告知制度等。

㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。

㈣加强对病历质量管理，严格执行《*省病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

㈤加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素等问题。

㈥加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。

㈦制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督，！导、检查的力度，坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长日值班制，达到与科室、护士间互学习、互交流、互监督、互促进的作用。

㈧严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座，对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

㈨不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

㈩加强对重点学科的建设，医院根据实际，确定了外科、骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

三、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。

㈠采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投资5-10万元，先后派出60余名技术骨干分赴*、*医院以及省内上级医院等进修深造，带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡积极开展新业务、新技术、新方法。五年来，共开展“三新”项目115项，其中17项新技术，经省卫生厅认定均达到省内先进水平，并被评为开展“三新”工作先进单位。

四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。

㈠创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。

20__、20__年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动。在医生、护士及患者中大力宣传“五个明白、五个知道”，让医生、护士明确其职责，让患者明白其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。20__年，我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”；20__年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。

㈡狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。

医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改。严格执行省卫生厅、*市委“三条禁令”、“六不准”规定，并上墙公示，全方位接受病人及其家属的监督；医院与业务单位、与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书，主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书，建立了科室和个人医德医风档案，辅以正面的思想教育，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院还通过简化就医流程、增加配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从20__年开始，全院实行“双处方”制，医疗收费、药品价格明码标价并上墙公布，让患者明明白白看病，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评。5年来，共收到感谢信110封、锦旗60面。20__年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评议先进集体”；被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位；20__年，被市卫生局授予“服务和 药品明码标价示范医院”称号。

第8篇：三级医院评审细则范文

关键词：医院评审； 护理工作； 妇产； 护理质量

医院评审不是评比，而是对医院保障质量、安全的条件和措施的认证。是以质量与安全为评审的核心目标，注重医疗技术与服务的适宜性[1]。今年我科认真对照三级综合医院评审标准，结合科室实际情况，采取了一系列措施加强护理质量管理，通过学习医院评审细则，为妇产科的管理工作提供了一种新思路，使妇产科护理工作更加标准化、制度化、规范化，现将经验总结如下。

1、全员培训，加深科室护理人员对妇产科评审标准的理解

医院和护理部高度重视评审工作，把迎接评审工作作为全院的年度重点工作。护士长带领全科护理人员认真学习、深化认识，通过传达护士长例会、专题讲座、经验交流等形式在全科护理人员中间积极营造迎接评审的氛围。首先，充分发挥科室副护士长、护理教学组长和护理带教老师的作用，组织不同层面人员的专题学习会，使其认识到各自在迎接评审工作中的责任和工作重点。其次，对下发《三级综合医院评审标准》中涉及妇产部分内容认真解读、梳理，使全科护理人员主动参与这项工作，知晓各标准条款的具体要求和在工作中如何落实。同时，还将评审内容与个人的考核紧密结合，不仅检验了全科护理人员的学习效果，而且促使迎接评审工作深入人心。

2、梳理条款，查找自身存在的问题

新的评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人。为此，科室按照护理部的要求，首先从完善科室护理工作各项制度、流程、标准和记录入手，组织全科护理人员开展自查和互查，逐一分解条款，逐项落实。同时，对发现的问题及时予以反馈、整改，并在每周五护理小组会上进行分析。通过护理部内审组深入科室、总护士长随机检查及护士长查房开展自评，在查找护理工作短板问题的同时，使全科护理人员对评审工作有了清晰的感性认识。

3、抓住重点，落实责任制整体护理，推动优质护理服务持续进步

3.1责任制整体护理的中心思想是要体现出护理工作“以人为本”的服务理念。首先优化妇产入院流程及实施细则，根据护士的能力、职称、工作经历和学历，通过综合评价和考核，将责任护士分成4个层级，层级高的护士负责危重患者护理，层级低的护士负责病情较轻患者的护理。责任护士为患者提供全方位、全程化无缝隙护理工作，包括提供专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等，真正实现患者的扁平化管理，使患者得到全程、全面、连续性的护理服务。

3.2根据患者的具体情况，开展多样性的健康教育。在对患者进行抢救时，护理人员的心理和头脑要保持冷静镇定，并稳定好患者家属的情绪，降低患者因为疾病引起的负面情绪，促进患者康复，对患者不当的行为进行指导和纠正，促进患者对健康教育的认知。

3.3根据科室人流情况，确定健康教育展开的形式。妇产科门诊其人员流动性较大，是妇产患者到达医院的首站，所以科室利用板报、标语及墙报等方式进行教育工作的宣传，同时科室医护人员也通过口头宣传达到健康教育的目的。因此，妇产科的护理人员通过做到真正的快、稳、准地治病救人，充分发挥了良好的护患关系，将健康教育贯穿在全程的护理工作中，真正的将护理工作和健康教育工作相结合。使患者树立了良好的健康理念，掌握了自我保健方法，提高了生活质量和自护能力。

4、 加强护理质量安全管理与持续改进

护理评审工作的核心是护理管理与质量的持续改进[2]。护理质量管理必须坚持持续质量改进的原则，找出护理服务过程中存在的问题，分析原因，制订持续改进的措施，并加以实施和评估实施的效果。妇产科成立了护理质量和安全管理小组，制订了相应的工作计划和标准，每周定期检查，发现问题及时反馈，对出现的问题进行追踪直到改正。同时护士长每月对护理部、总护士长、科室自查问题进行质量分析，制订整改措施，定期跟踪督导，推动护理质量持续改进，避免时间和人力资源的浪费，确保护理安全。

5、 分层次培训模式是全面提升妇产科护理工作的前提。

人员的培训是各项工作落实的前提，医院评审标准中强调对人员的培训，包括内容、方式和记录。我科年轻护士比例大，按照分层次按需培训的原则。层次不同，侧重点不同，内容深度和广度不同，我们制订了培训方案、内容和考核标准，做到了全员培训、全员考核。

5.1 新入科护士培训：首先集中参加全院的岗前教育及脱产培训2周。入科后进行1周的入科培训，内容：①妇产科环境设施及规章制度；②妇科及产科急救流程应急预案；③妇产科各种仪器使用及保养；④急救药品；⑤护理文件书写；⑥计算机操作。培训结束后分区域由带班老师进行1对1的3个月带教，结束后进行理论操作考试和完成相应的夜班数，就可以独立胜任相应的岗位，再继续接受妇产科新护士1年培训。

5.2 3年内护龄护士培训：制定详细的培训计划和培训目标，由浅入深，由易到难进行培训[3]。第1年注重培养爱岗敬业精神，加强基础理论和技能的培训，达到能基本胜任妇产科常规护理工作。第2年注重独立工作能力和团队协作精神培训，提高专业护理理论和技能，达到各项技能独立操作。第3年注重妇产专业素质培训，全面掌握专业护理理论和技能，达到对妇科及产科急危重症能力及时正确评估、判断和急救。

5.3 4～10年护龄护士培训：是妇产科整体护理工作的支柱，是科室各区域的业务骨干，培训侧重专科教学等内容。参与教学工作，组织护理业务查房、小组培训等。参加科内业务学习≥6次/年，专科操作≥8次/年，基础护理操作≥4次/年。

5.4 专业定向培训：分次分批安排业务骨干护士到全国各大知名医院妇产科进修学习，参加省内外学习班，有计划培养妇产专科护士。参加省内外各种学习班多人次，以全面提升妇产护士的专业素质。

5.5 建立参训学习记录[4]：由培训组长签字，科室建立学习记录，作为年底评先选优量化考核指标之一。

5.6 考核 理论每周护士长提问考核2～3次，要求提问考核达合格，对不合格者重复提问直到考核合格。试卷考试从培训的内容中选择试题，要求≥80分合格。技能本院65项基础护理操作及专科技能操作，要求≥85分合格。通过培训使不同年资的护士理论和操作成绩均明显的提高，从而达到了培训目的。通过培训患者及医生的满意度明显上升，通过培训拓展了护士的知识层面，提高了工作能力，同时激励了不同年资护士积极性，对促进妇产护理工作起到了决定作用。

6、 重视危机管理，建立突发事件的应急预案

我们根据医院下发的应急预案，结合妇产科的工作特点，制订了有关妇产科的10项应急预案。使护士明确面对突发事件应如何应对，同时强调应对突发事件所需的医疗设备、药品、器械，功能到位。应急预案的制订是危机管理的具体应用，而危机管理则是一种针对危机情况所作的管理措施和应对策略[5]。危机管理的应用，使妇产科的护理质量安全得到了进一步保证。

随着等级医院评审工作的开展，对护理质量管理提出了新的更高的要求，护理质量控制需要与时俱进，在标准和方法制定上需更符合临床工作实际。护理培训考核还没有最终形成一个完整的体系，特别是专科护士的培训和使用。对科室培训的监管等还是薄弱环节，需要将其充实并落到实处。因此，护理培训和考核体系需要进一步充实。

参考文献：

1.若谷.北京恢复医院评审.医院管理论坛，2004，11：97

2.李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索.中国护理管理，2004，4：15.

3.张连荣，谢少清，张小红等.分层次多元化培训模式在急诊科护士培训中的应用[J].护士进修杂志，2009，24（13）：1175-1176.

第9篇：三级医院评审细则范文

所谓一单通，就是指检查检验结果在各医院间互相承认。最近浙江省实行了三级医院和二级医院之间检查结果互认，且项目多达30多项，其中包括从感冒发热到消化系、心血管系疾病乃至肿瘤等最常见的检验检查内容，医学检验包括血清总蛋白、肝功能、乙肝三系、血脂血糖、骨髓检查和三大常规等，而医学影像学检查则包括X光、CT、核磁共振和核医学检查等。B超因受人为因素影响太大，未包括在内。省卫生厅还把是否执行一单通作为医院年终考核、等级评审的重要内容之一。违者将受处罚或降级。

确实，少做一次CT或核磁共振等昂贵检查，可以给患者省去不菲的开支。然而，作者认为，忽略的一点是没有强调其时效性。跨年度的检查报告有用吗?

人体的疾病分急性和慢性两大类。急性病发病急骤，来势凶猛，人体化验或检查结果变化莫测，此一时彼一时也，不要说医院和医院之间不能互认，即使是在一个医院内诊治，也可能要重复两三次或更多，方能掌握其疾病转归趋向，以做到及时更改治疗方案。至于慢性病，也有急性发作之时，此时病理变化也会很大，出现迅速波动。当然，如颈椎病那样的慢性病拍片后的结果互认是决不成问题的，因为其进展不会太快。为此，作者建议有关的医学专家必须详细制订一个细则，规定一单通的时效性。三大常规(血、尿、粪常规)可以用几天?CT拍片后在多少日子内是有参考价值的，等等。