社会医疗保险分类精选(九篇)

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第1篇：社会医疗保险分类范文

一、日本医疗保险资金的筹措模式

日本社会医疗保险资金的筹措，因覆盖人群的差别而有所区分。其中，中小企业雇员健康保险的基金，是由国库资助、受保人用人单位强制缴纳而形成；大企业（指雇员人数在700名以上的企业）的雇员社会医疗保险资金则主要由雇员和企业双方共同缴纳，并规定了雇主多缴，国库只是酌情资助。这主要是由于相比较中小企业，大企业和雇主的经济实力雄厚，相应的其应当承担更多社会责任；公务员医疗保险基金，是由公务员与用人机构缴纳而成，国库不需拨款资助，而由于公务员用人机构主要是政府机关，因此主要是靠国家预算拨款；国民健康保险基金是以家庭为单位，不在其他同类职域范围类的在职或具有劳动能力的人作为法定参保对象，其家属作为被抚养者加入。其资金主要是靠国库资助，但是国家仍然以“国民健康保险税”的形式向农民、自营者等征收保险费，保险税一般根据投保者的人数、收入、资产和被抚养人数进行计算，并规定了缴税上限。除此之外的其他参保人员则是按照户定额收取保费，以保证及时、可靠的筹集到所需费用。日本政府还规定，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。可见，日本的医疗保险基金的负担是多元化的，但是在不同的健康保险制度下，资金的主要负担力量根据客观情况具有十分明显的倾向性。

二、日本社会医疗保险基金的管理

在社会医疗保险制度的建立与不断变革过程中，日本一直都做到了法律先行。无论在二战之前《健康保险法》（1922）、《国民健康保险法》（1938）等等各项健康保险立法的制定，还是战后健康保险和国民健康保险的重建与修订，均是在充分论证的基础上制定了法律，再依据法律作出相应的制度安排。目前，日本已经形成了完善的社会医疗保险法律体系，针对医疗保险基金的筹措、管理以及支付方面的合理安排，充分考虑到了社会各阶层的利益诉求，加上法律的强制性，因而在现实生活中得到极好的贯彻与实施。日本的社会医疗保险体系还有一个重要特点，就是8种不同的健康保险，其负责基金筹措与管理的机构也不同：中小企业、日工、船员的健康保险是由政府直接管理；大企业雇员、地方公务员、国家公务员以及私立学校教职员工的健康保险基金管理机构为各自的互助组合；国民健康保险则是由市町村政府管理。市町村负责征集本地区居民的保险费，以市町村为单位形成基金，各自运营，征缴的保险费越多、患者越少，积累的储备金越多。不过自2003年起，日本政府已经决定有计划地推进都道府县以及市町村国民健康保险的整合，通过广域联合，实现保险运营的稳定。尽管日本的医疗保险体系十分复杂，各类健康保险计划的管理主体并不统一，但是其建立了一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构，而且各部门的职、权、责都有明确的法律规定。各机构配合默契，从而使复杂的医疗保险体系运行有序。

三、日本社会医疗保险基金的支付

在2003年4月，日本对于各项社会医疗保险制度法案进行了修订，统一了各制度下的支付比率，从而避免因为医疗待遇的差异而给个人划上等级的标签。按规定，各参保人的个人支付比例为30%，2岁以下儿童的个人承担比例为20%。除此之外，针对老龄化问题严重、老年人医疗费用较高的问题，日本政府提出要把享受老年人保健制度的对象由原来的70岁每年提高1岁，到2007年提至75岁，并提高个人负担限度额的上限，向高收入老年人征收20%的个人医疗费用负担。待2007年老年人医疗保险的对象提高到75岁以后，从2008年开始再正式转入“老年人医疗制度”，将75岁以上老年人的医疗费单独结算。除此之外，从2003年起，日本开始在82所特定机能医院实施新的医疗保险诊疗报酬方式（DPC）—以诊断群分类为基础的定额支付制度。该支付制度依据国际疾病分类标准和临床处置方式（例如手术），制定了2500个疾病诊断群分类组，对医院每个住院床日的费用支付标准因疾病诊断群分类组的不同而不同，从而达到降低过长的平均住院床日数，抑制医疗费增加的目的。

第2篇：社会医疗保险分类范文

[关键词]医疗保险；档案管理

中图分类号：TD327.3文献标识码：A文章编号：1009-914X（2015）38-0168-01

医疗保险作为我国社会保障制度的重要组成部分，当人们受到重大伤害或重大疾病之后，国家给予他们一定的经济帮助，减轻居民的经济负担。医疗保险档案是对参保单位和参保人员缴费、享受医疗保险各项待遇的真实情况的反应，是支付各种医疗保险待遇的唯一依据，所以医疗保险档案管理的工作对居民生活有着重要的影响。

一、医疗保险档案管理的现状

1、对医疗保险档案管理不够重视，缺少对医疗保险档案管理重要性的正确认识。随着医疗保险参保人数的逐年增加，导致医疗保险档案的数量也急剧增长，因为医疗保险档案工作比较复杂，有些领导对医疗保险档案管理不够重视，缺少资金的投入导致人员配备不足，导致档案缺失的现象比较明显。业务员对医疗保险档案管理意识薄弱，认为档案管理对自己没有意义而松懈。

2、医疗保险档案的材料没有收集齐全，医疗保险档案是参保过程中具有保存价值是医保事业的真实记录和历史反应。但是由于人员调动时没有及时交接，导致有些档案不完整甚至丢失。

3、对医疗保险档案没有专业的管理和统一的标准。每个地区的医疗保险档案管理不一致，那些资料需要归档，怎样归档；那些资料需要分类，怎样分类。目前尚没有一个统一的规范。所以很容易造成档案的遗失或者归档错误的情况发生。

4、医疗保险档案管理人员没有进行过专业培训，档案管理水平比较低。目前医疗保险大多为兼职人员，并没有接受过专业的档案管理的训练，缺少档案管理的基本知识，另外他们的业务水平低，所以在管理档案是缺少责任心，直接影响档案管理的工作。

二、医疗保险档案管理的必要性

医疗保险作为我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定疾病或意外的一种帮助制度，医疗保险制度的建设是由国家立法，强制实施的。医疗保险档案是在医保过程中形成的文字、电子文档等具有保存价值的原始记录。医疗保险是参保人员重要的原始资料，更是参保人员享受医疗保险各项待遇的重要依据，很多人对于医疗保险档案管理工作存在很多误区，他们认为没有必要成立医疗保险档案管理部门。其实，医疗保险档案管理对我们的身体健康有着重要的作用。电子文件的管理形式优于传统的档案管理方式。

对医疗档案有一个科学的管理能够有效提升管理水平，只有做好医疗保险档案管理的开发，并且充分利用它进行工作，才能实现档案管理工作的价值而且可以为医疗保险档案管理打下坚实的基础。所以，要对医疗保险档案管理有一个标准，使其具有科学性、及时性和准确性，保证档案的真实性和完整性，可以使医疗保险档案管理规范化、信息化和专业化。

医疗保险作为一项民生工程，涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂。所以医疗保险档案管理的发展具有举足轻重的作用。一方面可以给领导提供依据，医疗保险档案管理主要是基金的管理，建立系统的、规范的医保档案管理体制，不仅可以为数据统计、会计核算和基金收支提供详细的资料，而且对于建立科学、高效的医疗保险基金管理提供有力的信息支持。因为医疗保险成立时间短还有很多不切实际的问题，需要不断地完善有关的政策，方便成立和群众的需求相适应的的制度，医疗保险档案管理便为领导的决策提供了资料。另一方面可以为参保单位和参保人员提供服务。医疗保险档案能清楚的写明参保单位和参保个人的参保情况、费用记录和年限计算依据。其中，现金结报资料作为基金支付的重要凭证，能够为参保人查阅提供方便；政策宣传资料为参保人员了解医疗保险参保办法及享受的待遇做了详细的介绍。这些档案能够让参保人员学习一般知识、了解医保信息并且可以为维护自身权益提供直接凭据。

三、医疗保险档案管理的措施和办法

1、提高对医疗保险档案管理的程度。对档案管理的高度重视是保障档案管理工作顺利进行的基础和前提，在平时的管理中，需要加强宣传和教育档案管理的重要性，让领导和员工意识到档案管理的重要性，档案管理水平不断提高。

2、提高档案管理人员的管理技术水平。因为目前档案管理的人员很多是兼职人员，管理水平都比较低，所以要对档案管理人员进行培训。一方面让他们掌握基本的法律和专业知识，使他们的管理能力不断提高，可以完成复杂的医疗保险档案管理的工作。另一方面，还要对他们进行思想教育工作，让他们端正自己的工作态度。要为医疗保险档案管理打造一支高水平、高素质的队伍。

3、要对档案管理工作方法进一步完善。我们要尽可能的利用各种先进技术来改善档案管理的方法。例如，在医疗保险档案管理中，一方面我们可以投入大量的微机设备，这样我们可以为各种先进技术的应用提供必要的硬件设备。另一方面我们要应用各种技术和相应的软件的开发，这样可以建立一个医疗保险档案管理的工作平台。通过对档案管理工作方法的改进，实现了对档案检索、统计以及借阅管理的自动化，在很大程度上提高了档案管理的效率。

4、要对档案管理制度进一步完善。我们应该从实际出发，根据《档案法》和《保密法》等，对档案管理制度进一步完善。因此，我们科以在以后的档案管理中，可以对档案的收集、存档、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不仅提高了工作效率，而且还能保证档案管理的质量。

5、要积极推进档案管理的信息化建设。传统的档案管理是由工作人员手工收集、整理，不仅工作量大，而且效率低。这就要求我们极力发展档案管理信息化建设，来提高档案管理的效率和水平。这就要求档案管理人员必须熟练掌握和运用计算机软件，这样不仅减少了工作人员的工作量，而且也便于参保人员的查询。

四、总结

综上所述，我们在医疗保险档案管理中存在着一系列的问题，我们在解决这些问题时要坚持科学、合理、有序的原则，还要国家相关部门统筹兼顾，强化引导，建立一个交流的平台，可以提高医疗保险档案管理的工作效率。

参考文献

[1]张素芹.城镇居民基本医疗保险档案管理工作思考[J].黑龙江史志，2014-05.

[2]玄雄彪.关于医疗保险档案管理的重要性思考[J].赤子（中旬），2014-07.

[3]贾丽敏.城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考[J].电子技术与软件工，2014-10.

[4]林素梅.医疗保险档案的收集与整理[J].上海档案，2002-05.

[5]秦文辉.浅谈医疗保险档案工作的收集[J].山西档案，2012-04.

第3篇：社会医疗保险分类范文

1.1一般资料

本着参与原则，2013年1月至2017年12月吉林大学第一医院共纳入584例研究对象。吉林大学第一医院自2015年1月1日开始实施临床路径的标准化管理，将2013年1月至2014年12月底未实施临床路径管理期间接收的290例老年患者设为对照组，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年龄60～89岁，平均(74.51±3.28)岁，疾病类型:糖尿病67例，高血压68例，血脂异常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。将2015年1月至2017年12月实施临床路径管理期间接收的294例老年患者设为观察组，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年龄61～90岁，平均(74.89±3.36)岁，疾病类型:糖尿病63例，高血压67例，血脂异常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。两组一般资料对比均无统计学差异(P＞0.05)，存在可比性。纳入标准:①均为首次住院;②年龄≥60岁;③所有患者认知功能正常，无严重器质性病变;④自愿参与，对本研究知情同意。排除标准:①合并严重并发症;②病情不稳定;③依从性差，拒绝接受管理调查者。

1.2方法

1.2.1两组医保费用支付总体状况对比

根据受试者住院费用清单，计算住院医疗保险的总费用。然后计算医疗保险的实际支付金额及其在总体支付中的比例。在此计算的费用包括医疗保险协调支付中的医疗保险实际支付额和自负费率中的自理费用，不包括医疗保险协调以外的自筹资金支付。

1.2.2支付医疗保险费用及分类医疗服务

医疗保险的实际支付按人均药品、辅助检查、治疗干预、材料等项目分类，比较两组年度医疗保险基金各项目的实际支付费用，并分析两组各支付款项与总成本的百分比。

1.2.3医疗保险住院患者实际自付费用

计算所选病例的总住院费用，包括医疗保险的实际支付比例、个人支付的比例及医疗保险需要支付的费用。然后，根据1.2.2的分类类别，进一步计算自费总支出的比例。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0软件，计量数据两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组医保支付、次均总费用及个人支付总额对比

观察组医保支付明显高于对照组，但次均总费用及个人支付总额较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2两组医保支付分类项目比率对比

观察组药品支付款项明显低于对照组，但治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3两组参保住院患者自费情况对比

观察组药品款项较对照组略有减少，但观察组治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3讨论

第4篇：社会医疗保险分类范文

关键词：医疗保险 drg 支付方式

社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最为困难的问题就是支付方式。本文拟通过对美国医疗保险drg支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。

drg支付方式阐释

医疗保险drg支付方式，一般称之为按病种付费方式，又称为按诊断相关分类付费。drg支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重要组织部分。

（一）drg支付方式的基本内容

1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(diagnosis related groups，drg)的支付方式。drg是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。drg以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按drg规定收取费用。美国实行drg后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天数也从1982年的平均l0.2天，缩短为1987年的8.9天。在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。

目前美国已经使用的是第六代drgs：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3m卫生信息系统发现，各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的drgs，国家之间不能实现drgs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。于是，3m卫生信息系统研制出新的drgs即国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后应用疾病严重程度调节系统对各国的诊断代码进行调节，以达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。

世界卫生组织的国际疾病分类系统(who icd－101)建立在第三代drgs和第五代drgs的基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础drgs分组，每个基础的drgs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个drgs分组。在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以做自身内部修改，并有多种用途：决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。

（二）drg支付体系存在的问题

如何为一个病人进行恰当的drg分组。一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存在35%的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14%。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生会选择某种drg分类，并随着适度的诊断再分类，在这种情况下会将病人归到高补偿价格的drg分组中。

现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于drg用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响(如疾病的严重程度)，这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足，造成医院因此而不愿接受重症病人。

drg体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。如是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；如何对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在drg价格中；在扩大支付基本单位过程中，drg是否是一个过渡性步骤等。

我国drgs研究现状

近年来，国内许多定点医院开始研究drgs付费方式，并在医院改革方面尝试应用drgs系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展drgs的研究。研究的方向主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”，天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种drgs新模式研究”，解放军第43医院张音等人“采取aid算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明drgs机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。

我国的供方支付方式，有三点已基本达成共识：必须改革单一的按服务付费的支付方式； drgs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，近期内在我国难以实行，只能做一些初步的试验；支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。

drgs对我国医保支付方式的启示

（一）建立急性病人信息库

信息库的病人应来源于各级医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断(包括并发症和合并症)、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用(包括主要的费用项目和主要约费)、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果。然后，根据急性病人信息库建并发症和合并症系统。在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国的急性住院病人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，可以直接应用国际上的who icd－101系统对疾病进行分类标准。

研制我国drgs系统病种的选择原则应符合下列条件：同其他的病种相比诊断相对明确统一；治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；包括部分病种的并发症和合并症的分类；分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费用的比例。

（二）将预付制与后付制进行有机组合

预付制有总额控制、按人头付费和drgs方式。在目前医院功能错位、医院布局不合理的情况下实行按人头付费，各医院包干人群的划分、转诊体系的设立、医疗质量的监控难度较高。根据我国现阶段的特点，总额预付制较为适合。其理由如下：总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业是社会公益事业的性质相适应，也与医疗机构主要属于国有且医疗卫生工作集中计划管理性较强的状况相适应；相对其他支付方式而言，这一方式控制医疗费用最有效，对医疗服务的效果影响较小；操作比较简单，我国已有类似的工作基础；符合卫生发展趋势，与区域卫生规划和初级卫生保健相协调。采取总额预付制有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小，如与后付制的一些支付方式结合，可以取得较好的效果。上海实行的“总量控制和结构调整”，实质是总额预付制与按项目付费的组合，实践证明取得了较佳的政策效果。

（三）增强参保人的费用意识以多形式控制医疗费用

参保人就诊全部免费或全额报销容易诱发医疗资源的浪费。从各国医疗保险改革趋势看，基本都是由全部免费改为部分自费，有的国家还提高了自费的比例。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险中被保险者自己负担的医疗费部分从10％提高到20％。德国从2000年起，医保为患者住院的康复措施所支付的费用，在德国东部由每天20马克减为14马克。关键是要寻求一个平衡点，既要使参保人有费用意识，又要考虑个人的费用承担能力和保险的有效性。

（四）强调政府在医疗保险中应尽的责任

政府不仅可以为医疗保险制度的建立提供组织保障，而且能通过社会保障税或与工资收入挂钩等方式提供大量的资金支持，保证了国民医疗保障的平等性。同时政府还应该参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了有效的医疗费用控制机制。具体做法包括：政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格。如果超过此限制条件，医院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予报销。医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为一年期的合同。如果医院的医疗项目及费用合理，病人对医院的效率和服务质量满意，则续签合同，否则中断合同。这样，就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争。医疗保险机构委托专门的监督委员会定期审查医院采取的医疗方案或医生开具的处方单，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚等等。

（五）加强药品管理

医疗费用持续上涨，究其原因，药品费用的持续升温是很重要的一个因素。在国内市场中，因为80％以上的药品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大权，也掌握着疾病患者的命运，因此医院是唯一能控制药品价格趋势的市场主体。药品价格居高不下的根源，在于我国“以药养医”的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。在药品价格管理上，有效的控制措施是改革现行的药价管理体制，实行“同效同价”，取缔“洋”药品的价格优势。此外，编制药品价格指数，控制药品价格的涨幅。

（六）建立准入和竞争淘汰机制

自国务院批转了卫生部《关于个体行医的请示报告》以后，打破了国家、集体“独家办医”的局面。医疗保险管理部门对医疗机构进行定点时应兼顾不同级别的医疗机构，既有较大的综合性医院，又有有特色的专科医院以及一般的综合性医院和社区医院，形成布局合理、服务完善的定点医疗机构服务网络，让参保人员有充分选择的余地。同时引入竞争机制，取消那些不严格执行医保政策或严重违反医保政策的医疗机构的定点资格，促使其强化内部管理，使他们在服务质量、价格、医疗水平等方面展开竞争，以此来约束医疗机构的违规行为，保证医疗保险运作的有序进行。

参考文献：

1. 陆燕春.借鉴管理式医疗保险制度 有效控制医疗费用的快速增长[j].上海金融，2003(1)

第5篇：社会医疗保险分类范文

登记备案，规范医保医师医保服务行为

“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。

该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。

《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。

建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。

医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。

《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。

积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”

驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。

《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。

《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。

医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。

医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。

医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。

扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”

《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。

《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。

暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。

医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。

医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。

定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。

第6篇：社会医疗保险分类范文

【关键词】大学生医疗保险；城镇医疗保险；问题；建议

大学生是我国未来经济发展的主力军，是我国人才的储备军。随着环境的恶化，大学生发生疾病的现象也越来越多，大学生就医医疗费成为了一大难题，将大学生纳入城镇医疗保险制度，使得大学生的就医问题成为保障。

一、大学生医疗保险制度现状

大学生纳入城镇居民医疗保险，首先，弥补了国家建立覆盖城乡居民医疗保障体系的缺陷。其次，在校大学生均可参保，参保范围涵盖省内各类高校（包括民办高校、独立学院）、科研院所的在校本专科学生及非在职研究生，这一规定凸显了教育的公平。在学生个人缴费的基础上，根据高校隶属关系，分别由中央、省和所在市财政按规定的标准实行分类补助。

但从调查问卷中可以看出大多数学生对大学生医疗保险制度都不甚了解，蚌埠市大学城有90.36%的大学生参加了大学生医疗保险，其中80.32%学生觉得有必要参加保险；对于参加保险的高校生只有10.61%认为医疗保障水平有了明显提高，22.91%不清楚有没有提高；只有2.69%的学生对大学生医疗保险很满意，有19.58%的学生不满意；75%的大学生不清楚医疗保险所包含的项目。在学校宣传方面，58.42%的学校根本没有向在校大学生如何使用保险就医、报销；对于商业保险只有1.65%的学生非常了解，18.68%初步了解，2.20%大部分了解，77.47%完全不了解。对于如何报销、报销的上线和报销的程序等问题的学生更是寥寥无几。

二、大学生医疗保险存在的问题

（一）缺乏保险指导。在调查中，只有少数大学生对医疗保险有一些了解，而大多数大学生对医疗保险制度根本不了解。因为大学生在入校时学校只是单方面的收费，在政策方面宣传和指引的力度不够，只有5.26%的学校很详细的向学生介绍过如何使用保险就医、报销等问题，又由于只有1.65%的学生很了解商业医疗保险，从而导致大学生参保的积极性不高，也不愿意参加商业医疗保险。

（二）参保意识淡薄。一方面大学生正处于青春期，大多数大学生认为自己的身体状况不会出现问题，所以不愿意参保。另一方面，医疗保险制度也存在着弊端，报销制度中也存在着一些问题。如校医院只是一些常见的药可以报销 一旦发生大病有些药将不在保险范围之内，寒暑假和休学的学生在校外有疾病的也只能在回到学校时才能报销，在那期间自己垫付，这对一些家庭贫困的学生存在不可逾越的障碍，而且对一些重大疾病由于报销费用低还不能起到实质性作用。

（三）大学生在毕业到找工作这段时间医疗保障不完善。在学生找到工作之前，既没有城镇医疗保险，也不能参加新农村医疗保险，这使得刚毕业的大学生的医疗保险的不到保障。

三、国外和国内一些地区的先进经验

（一）德国必须参加法定医疗保险。德国分为法定参保和自愿参保，德国从法律上规定高校学生必须参加医疗保险，否则不能注册。参保后，投保者的医药费由保险公司或社会保险机构和医院直接担负。

（二）新加坡强制储蓄。新加坡主要通过强制性储蓄的积累方式满足居民医疗保障需求实行储蓄基金型医疗保障制度。对于在校高校生，通过保健储蓄计划，根据父母工资的一定比例缴款建立保健储蓄基金，来支付投保人及其家庭成员的住院和部分门诊费用。同时，于无力缴纳的穷人，由政府出资承担。

（三）法国多种保险相结合。法国的医疗保障体系主要由法定医疗保险互助医疗保险、私人医疗保险及困难人群医疗救助组成。而大学生医疗保险包括：法定医疗保险、护理保险和意外保险。在大学生入校之后注册一个账号，该账号将保留到29岁。而且法国的医疗保险在世界各国都能够使用，且在毕业到找到工作的过渡时期也是生效的。

（四）上海市全市集中统筹管理。上海市对大学生住院和大病门诊实行全市集中统筹管理，普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理并实行本校医疗机构首诊制，还要求各校建立大学生医疗互助基金并鼓励大学生积极参加商业医疗保险。

四、对大学生医疗保险制度的建议

（一）加大宣传力度，提高大学生保险意识。高校应该加大宣传力度，对医疗保险的相关报销比例、覆盖范围等问题加以宣传，让在校大学生对医疗保险有深入了解。从而加强参加商业保险意识。另一方面，对大学生应进行教育，使其能够正确认识健康风险，加强大学生对于社会医疗保险重要性的认识，逐步进行引导，增强其主动投保的积极性。

（二）完善医疗保险制度，建立多层次的医疗保障体系。通过社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等方式构建大学生医疗保障体系。以城镇居民基本医疗保险为主、商业医疗保险为辅，提高大学生医疗保险保障水平，完善大学生医疗保障制度。基于“广覆盖，低保障”的原则，城镇医疗保险制度在保障范围和保障额度不能满足重大疾病的医药费用，不能把投保人的面临的所有健康风险转移出去。社会医疗保险与商业医疗保险的优势互补，使患病大学生能够及时得到治疗和康复。再根据属地原则，建立大学生医疗救助基金，对于贫困大学生可以通过医疗救助基金予以保障，目前安徽省已经建立的医疗救助基金。

（三）制定相关政策解决过渡时期大学生的医疗保障问题。我国应该借鉴法国的大学生医疗保险制度的相关规定，对于大学生毕业到就业这一过渡时期医疗保险问题应该得到相应的处理，使得在这期间能够保障大学生的医疗保险。只要大学生缴纳一定费用，就可以享受原来一样的医疗保险，这样就可以解决大学生的后顾之忧。

（四）政府要加大财务投资力度，保证医疗基金的正常运行。社会医疗保险是由国家和政府、个人、社会等多方共同参与建立的制度。对于大学生这一没有收人的特殊群体，为减轻大学生参保的经济负担，要加大政府对大学生医疗保险的财政投入，以支定收，确保大学生医疗保险基金的到位，保证医疗保险基金保值增值的良性运作。

参考文献

[1] 夏侯建兵.大学生医疗保险的三种模式[J].经营与管理，2008（6）.

第7篇：社会医疗保险分类范文

关键词：社会医疗保险；道德风险；第三方支付

中图分类号：F840.61文献标识码：A文章编号：1004-1605（2006）06-0059-03

作者简介：程晓丽（1983- ），女，河南长恒人，南京大学公共管理学院研究生。

道德风险，是市场失灵的一种形式，最早是由阿罗在对医疗保险的分析中提出的，一般指一种无形的人为损害或危险，亦可定义为从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。［1］

与其它市场形式相比，医疗保险市场有很明显的特点，即市场中的活动主体有三个:医疗保险提供方(在社会医疗保险领域中指政府、单位，简称保险方)、医疗服务提供方(简称医方或服务提供方)和医疗保险的消费者或被保险方(同时也是接受治疗的患者,简称患方)。由于三方之间存在错综复杂的供求关系，又因为严重的信息不对称的特点，导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。

一、医疗保险中道德风险的表现形式与原因

目前，一般认为医疗领域中的道德风险主要通过三种形式表现出来：［2］第一，被保险方通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如一个人参加了医疗保险后就可能会产生一种依赖心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范风险发生的努力行为，导致对医疗服务的过度消费；第二，为家庭提供的保险项目中存在着医疗服务消费的选择性问题，在某些情况下，个人可以以很少的成本获得较大的精神收益，从而影响社会医疗保险机构的成本控制机制，对这类道德风险，医疗保险机构很难控制，如像“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病住院和带病投保的现象也相当普遍；第三，在社会医疗保险市场“第三方付费”的体制下，过度消费的心理很普遍，人们大多存在着“多多益善”的消费动机。

如果用一句话来概括社会医疗保险领域中道德风险产生的原因，那就是信息的不对称。因为道德风险的产生与市场的不确定性、个体的自主选择性以及人们理性的有限性直接相关。而目前各国医疗保健体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的“制度性”因素。与其他社会保障项目不同，医疗保险除了信息不对称现象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付。这种情况下，首先从心理上讲，患者和医生在“交易”过程中都会有种“免费错觉”，双方都没有约束自己行为的制约机制，在客观上就容易形成“医患合谋”的局面。其次，社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向；在医生方面也存在着道德风险，他或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益因此存在着过度供给的动机。私人医疗保险市场上的逆向选择导致的消费不足在社会医疗保险制度下就表现为道德风险导致的消费过度。第三，复杂的三角形的委托-关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，医患之间的这种信息不均衡必然导致医生的道德风险行为。

二、医疗保险市场中三方利益主体的责任探讨

医疗保险市场中的三个活动主体之间复杂的利益关系是道德风险产生的重要原因，因此有必要在寻求防范措施之前研究其角色特点从而清楚界定其责任范围，而要正确界定我国社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，就必须对各方的角色地位与功能有一个清楚的认识。

当今社会医疗保险系统的构成是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系。在我国，政府则基本扮演着保险方的角色。

政府――作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”，即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。并且政府负有强化医院医疗的质量与收费管理、在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和制度考核、引进竞争机制，促进医院提高服务质量等责任。同时，它还必须加强社会监督和各种控制措施，以保证社会医疗保险政策顺利有效地实施。

保险方――社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。

服务提供方――医方按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的人，医生拥有处方权和医疗技术的足够多的信息，而患者(委托人)不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。而作为委托方的保险方同样在这方面没有充分的信息，同样处于信息的劣势，因而不能有效对其进行监督。这些都为道德风险的产生创造了可能条件。因此，对提供方必须建立起有效的制约机制。

被保险方――患者的角色地位最为简单，他们在社会医疗保障体系中只作为部分保险费用的缴纳者和生病以后社会医疗保险的享受者。在其享受社会医疗保险过程中，医疗保险的出资方根本无法实行监督，同时又处于信息劣势一方而受制于人。

三、对医疗保险中各方道德风险的防范

在探索各方道德风险产生原因基础上，有必要对症下药，建立有效的防范机制。

首先，社会医疗保险领域中医方道德风险与其行业的高度专业化、疾病治疗的不确定性、医疗服务价格补偿机制以及医疗保险费用支付方式均有紧密关系,因此简单地通过强化医、保、患三者之间的制约关系来规避医疗保险领域中的医方道德风险是十分困难的,解决问题的有效途径可以尝试把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。主要的措施有以下几个方面：（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量呈相关关系。目前,我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量呈正相关关系,医疗服务供给量越多,医疗服务机构的效用越高,这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。如实行医、药的分离，限制过度检查措施等。（2）完善社会医疗保险合同及其管理。如医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度，社会医疗保险机构、企业和病人有权对医院进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费索取赔偿直至解除医疗保险合同。（3）改进对医疗单位的支付制度。（4）加强医院内部管理及医德建设。（5）由于实行医保后医药费用得到控制，医院收入减少，必须建立合理的医疗补偿制度。

其次，鉴于医疗保险中保险机构的重要性和医疗机构的专业性，必须培养大量既具有保险知识又懂医学专门知识的复合型管理人才，从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节上清晰而熟练地了解医疗服务的程度、质量及其费用收取恰当与否。

第三，医疗服务成本分担机制，是制约患方的有力机制，使被保险人有动机愿意节省医疗开支，这种成本分担机制主要包括：扣除保险（设起付线），共付保险（设共保率），限额保险（设止付线）。

（1）起付线的设定。起付线又叫免赔额，即被保险人就医时先要自付一部分费用，保险人开始承担起付线以上的医疗费用。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出。

（2）共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医疗费用比例称为共保率（大于等于0小于1）。共付保险的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性。医疗服务的需求弹性随着医疗服务类型和疾病的严重程度而变化。患者消费的医疗服务量总是部分取决于医疗服务的价格，共保率可以为某项医疗服务提供一个消费标准，如果保险人希望鼓励某项医疗服务的使用，例如某些费用低、治疗有效的服务项目，就可以设定相对较低的共保率；如果保险人希望限制使用某项医疗服务，例如限制过量处方和高价药品，可以设定较高的共保率，患者如要取药必须支付相对多的共付额。这样就把道德风险的损失程度控制在预定的范围内，并可根据实施效果数据来确定最优的共保率。

（3）止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较大。某些可选择治疗方案也多为严重疾病，治疗花费较高，道德风险就会很严重；制定止付线后可将止付线以上部分的花费纳入另外的附加保险或商业医疗保险进行承保，以保证基本医疗保险不因危重疾病花费巨大而难以支付，使得医疗保险的资源能够得到更有效的利用。

中国的医疗保险制度是在市场体系尚未完善的背景下引入的，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。医疗保险中道德风险的控制，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营、患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。现在世界范围内都在对医疗保险进行改革，主要是改变医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式，采用管理式的医疗保险开展业务，把商业经营的观念和办法引入医保领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。

医疗保险市场是两个市场（医疗市场和保险市场）的结合，不能以一般的供求理论进行常规的分析。它的信息不对称十分严重，而且难以控制；道德风险和逆向选择时有发生。显然，仅靠一方的节约意识并不够，还需要建立起有效的三方共同控制、相互制约的机制。政策的有效实施才是解决问题的最后而且是最重要步骤。所以，我们在进行理论探讨的同时也必须关注政策的实施过程，使得道德风险问题能够真正得到有效遏制。

参考文献：

第8篇：社会医疗保险分类范文

关键词：人口老龄化；医疗保险；政策建议

中图分类号：C91文献标识码：A文章编号：1009-0118（2012）12-0211-01

一、老龄化趋势特征

人口老龄化，是指老年人在总人口中占有相当比例。按国际通行的标准，20世纪60岁以上的老年人口超过总人口的7.00%，即不如人口老龄化社会。人口老龄化形成的原因十分复杂，人类衰老的延缓、寿命的延长与死亡率和出生率的下降，都是想成人口老龄化的直接原因。在我国，由于计划生育政策和人口预期寿命的延长，人口老龄化发展速度很快，实行越发严峻。人口老龄化是我国人口发展的必然趋势。据我国第五次人口普查资料显示，我国65岁以上人口占总人口的比重为6.96%，基本上达到了7%的人口老龄化标准。这也表明，我国基本进入了人口老龄化国家的行列。并且，我国人口老龄化程度还在继续增高。

这样，退休后人们的生存时间延长，即不用缴纳保险费而享用医疗保险的时间在延长，并且人们在步入老龄阶段后发生疾病的概率也不断增加，尤其是当今主要影响人类健康的慢性非传染性疾病的患病率将日益提高。因此，随着人口老龄化的加剧，医疗保险的需求必然进一步增加，医疗保险费用成本也将进一步增加。

二、人口老龄话对医疗保险的影响

（一）人口老龄化影响参保人员结构。20世纪90年代初，我国开始逐步探索建立社会医疗保险制度，伴随着医疗保险覆盖人群不断扩大加之人口老龄化不断严重，参保人员年龄结构也发生了重大变化。总体趋势呈现出：离退休人员占参保人员比例不断上升。

（二）人口老龄化影响医保基金来源与支出。1、人口老龄化影响医疗保险基金的来源。由于老龄化的进程加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大；2、人口老龄化影响医保基金支出。随着老龄化的加剧，对医疗保险的需求会进一步增加，医疗费用成本也会随之进一步扩大。不仅如此，老年人本身就是体弱多病的人群。据卫生部调查，老年人发病率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上的疾病的确良老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。有研究表明，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%，未来15年人口老龄化造成的医疗费用负担将比目前增加26.4%。

（三）人口老龄化的快速发展加重了社会劳动人口的负担。人口老龄化进一步改变了我国的抚养比。在目前情况下，由于长期以来医疗保险费用体系的不均衡，我国老年人群基本上不存在医疗费用的储蓄，他们的医疗费用主要是由现在的社会劳动人口来承担。但统一筹集资金，现收现付，短期收支平衡以实现互助互济，社会统筹的医疗保险把老年人的医疗费用全部加诸于当前社会劳动者身上，就会发生医疗保险基金的“代际转移”问题，社会劳动人口不堪重负，从而造成严重的社会问题。

三、我国医疗保险制度发展的框架思路

（一）进一步扩大基本养老保险的覆盖面，提高医疗保险基金抵御风险的能力。人群中个体何时患病和患病后的损失大小均是不确定的。但是如果在群体中这些均是比较确定的。通过医疗保险行为可以将个体的不确定性转化为群体的确定性。大数法则说明，参加保险的人数越多，保险基金约充足，风险就可以在更大范围得到分解，个人抵御风险的能力就越强。根据大数法则，故应当让更多的人加入到医疗保险制度中。扩面的重点在于民营企业、民办非企业单位、社会团体，同时把流动就业人员、农民工纳入覆盖范围，并加快机关事业单位公费医疗制度的改革。一次平抑参保退休人员比例，延缓参保人员结构老龄化的进程，充分体现医疗保险互助共济的特点。

（二）政府在老年医疗保障中应起到主导作用并逐步增加政府对老年人的医疗事业的资金投入。政府应合理调整财政支出结构，加大向老年人医疗保障事业方面的资金投入，针对老年人慢性病高发人群的特点，建设社区医疗保健站、康复和护理中心，向老年患者提供优质低价的服务；中央财政对医疗基金入不敷出的地区进行财政补贴；建立贫困老人的医疗救助制度，对这些老人的看病就医提供帮助。

（三）控制基本医疗保险基金支出水平。本研究表明，加强基金支付控制是保障基金支付能力的有效途径。一般地说，控制基本医疗保险基金支付水平有以下手段：一是通过优化医疗保险费用支付机制以降低医疗保险成本；二是改进管理服务，降低医疗保险成本；三是完善制度，如考虑年龄等因素适当调整医疗保险待遇等实现。

（四）建立多层次老年医疗保障体系，逐步建立和完善老年护理保险制度。我们应借鉴国外老年护理保险的经验，制定出适应我国国情的制度以满足老龄化带来的巨大的长期护理要求。从而使得老年人在生活不能自理或需要外接帮助时，能够及时享受到护理服务。笔者认为，根据我国国情，应先下去自愿方式使得迫切需要湖里的老年人可以及时享受到这项服务，并逐步推广，使得更多老年人得到帮助，由此，建立健全我国长期护理保险制度。

（五）加快社区建设，发展以社区为中心的老年人医疗保障体系加强预防保健服务。我们应该十分重视社区老年人健康保健。建立集医疗、预防、保健、康复及健康教育于一体的老年社区卫生服务体系；建立社区卫生服务可以规范有关行为。通过建立社区卫生服务网络；建立社区卫生服务可以改善卫生服务的流向，实行小病进社区，大病进医院，所有老人的健康档案都设在社区。

（六）确保基金保值增值，适当提取风险基金以应对老龄化高峰。在政策允许的情况下尽可能放宽基金投资方式，确保基金保值增值。由目前我国严峻的老龄化发展趋势，我国医疗保险基金面临着很大的风险，因此，我们应早作准备，提取风险基金，在老龄化高峰时期基金难以维持时动用。

参考文献：

[1]饶克勤.中国居民健康转型.卫生服务需求变化及其对经济、社会发展的影响[J].中国卫生经济，2000，19（10）：8-11.

[2]欧水生.补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究[J].卫生软科学，2001，15（6）：22-26.

第9篇：社会医疗保险分类范文

关键词：医疗保险；档案管理；重要意义；问题及对策

医疗保险是维护参保群众身体健康的重要保障，医疗保险档案真实记录了参保单位和参保人员基本信息，是支付各种医疗保险待遇的重要依据，也是参保信息、待遇支付的唯一凭证。随着经济社会的快速发展和人民群众收入水平的逐步提高，城乡居民医疗保险参保人数逐年增加，医保档案管理的重要性也更加突出，管理中的许多问题和矛盾也开始暴露。如何认识医保档案的重要性，正确化解问题和矛盾，笔者结合工作实际，谈一些个人意见和观点，供参考。

一、医疗保险档案的重要性

1.医疗保险档案能够有效推进医疗保险工作的发展。医疗保险涉及面广，政策性强，业务管理繁杂，与之配套的医疗保险档案作不仅真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，而且作为社保档案的重要组成部分，以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，对已完成工作信息进行归纳总结，对新开展业务的信息资料进行收集和处理，从而让人们正确认识和把握医疗保险工作的客观规律。

2.医疗保险档案为参保人员合法权益提供了保障。医保档案完整记录了每个参保者保费缴纳、待遇享受、记录信息变更等情况。有些参保群众既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，医疗费需要两头报销，但由于相关资料准备不充分，往往需要事后到医保经办机构来调阅档案；另外，参保人员在办理医保退休手续时，经常需要调阅档案。如果我们不能准确及时提供档案，将会影响到参保人员的切身利益。

3.医保档案为领导科学决策提供了重要依据。随着经济社会的发展与进步，医疗保险的政策也在不断地调整完善，这些政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导在决策前准确掌握了第一手资料，才能作出符合实际、切实可行的科学决策。科学、规范的医疗保险档案包含着大量信息，能够为领导提供准确的数据统计分析，掌握医保基金的动向，有利于领导作出正确的决策。

二、医疗保险档案管理存在的问题

1.领导重视程度不够，从业人员业务水平不高。有些领导对档案管理的知识所知甚少，对档案承载信息的重要性认识不足，缺乏档案意识，对档案管理工作的支持力度不大。部分从业人员认为档案管理对自己没有多大的意义，对医保档案对参保人员的重要性认识不够，不能专心整理业务档案，有时甚至为了个人工作的方便，将一些档案资料随意存放，导致档案丢失或者损坏。从事档案管理的人员多数非专业出身，有的还是兼职，缺乏系统的档案知识，致使档案管理不规范，许多档案管理新经验得不到及时推广应用。

2.档案基础设施不配套，设备投入滞后。要提高档案管理的现代化水平，必须具备良好的硬件设施。由于医疗保险机构独立办公时间相对较短，多数借用他单位的办公用房，再加上“八项规定”严格控制办公用房面积，导致本单位办公用房紧张，有些单位甚至出现档案管理与其他科室合并使用办公用房，无法满足目前医疗保险档案管理的要求。

3.资料收集缺乏系统性，档案管理不规范。在医疗保险实施的初期，由于制度不健全、管理不完善，导致原始的档案资料从收集上就不够全面，后来虽然逐步的规范完善，但由于一些习惯思维的影响，仍有部分资料不能按规范要求收集存档。医疗保险档案内容不一、管理分类不清，导致不同地区在调案时难以一致起来，增加了参保人员的负担。

三、对策与建议

1.加强舆论宣传，提高各级重视程度。领导重视和支持是做好档案管理工作的前提，得到了领导的重视和支持，才能保证这项工作的顺利开展。要加强社会宣传力度，广泛宣传医疗保险档案工作的重要性，提高各级领导对医疗保险档案工作的重视程度，从而不断加大基础设施建设投入，切实解决存在的专业人员缺乏、资金不到位、库房紧张等现实问题，为提升医疗保险档案工作创造有利条件。

2.抓好队伍建设，提高档案管理水平。通过提高待遇，积极吸引专业人员从事医保档案管理工作。要经常加强业务人员的培训，努力为档案人员提供学习深造、交流锻炼的机会，重点加强对信息技术、档案保护技术学及文书学等专业知识的学习培训。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。

3.完善硬件配套，提高信息化服务水平。传统的管理模式是工作人员手工收集、整理，工作量大，效率也低下，费时费力。信息化的快速发展，对档案工作提出了新的要求，要大力运用当代科技新成果和新手段，提高档案管理工作的效率和水平。首先要加强档案硬件设施建设，加大资金和技术投入，按照档案管理提档升级的要求，设置专门的档案室，及时补充更新相关电子设备，为档案管理创造良好的基础条件。充分利用计算机和内部网络在档案管理工作中的作用，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受等档案信息数字化，建立完善医保档案信息管理系统，满足个人信息查询、医保政策查询和完整的办事流程查询等需要，实现医保信息的共享，这样既减少了档案管理人员的工作量，提高了工作效率，也为查询档案人员提供了更优质、更快捷的服务。

参考文献：

[1]郑海伟.浅谈如何促进医保档案管理工作规范化.才智.2015（12）.

[2]袁燕.新时期医疗保险档案的管理探究.长江人学学报自然科学版：医学（下旬），2014（36） .

[3]张桂云. 新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究.办公室业务，2013（05）.