社会医疗保险管理精选(九篇)

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第1篇：社会医疗保险管理范文

［关键词］商业保险;社会医疗保险;模式

1商业保险与社会医疗保险

1.1商业保险

商业保险是指通过订立保险合同在投保人与商业保险公司之间形成的一种保险的双务关系，投保人通过向保险公司预交保金以应对未来可能发生的疾病、伤亡、财物损失等情况，保险公司在发生上述情况时有对投保人进行赔付的义务。双方在自愿平等的条件下签订的这类保险合同是为双务合同，投保人对保险公司有先付保金的义务享受潜在危险发生时的赔付权利;而保险公司则有在危害发生时给予投保人及时赔付的义务，其享受的权利在于投保人先期交付的保金。不难看出商业保险具有以下特征:(1)商业保险的责任主体是商业保险公司，其具有营利性，其利用投保人先期缴纳的保金来进行营利性活动，以期获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。(2)商业保险的保险关系通过投保人与保险公司之间签订的保险合同来体现出来，非此，普通社会公众与保险公司不存在任何权利义务关系。(3)商业保险的标的范围广泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的财物、信用等。

1.2社会医疗保险

社会医疗保险是指国家依据相关的法律法规及政策针对保障范围内的劳动者提供的一种在其患病时的基本医疗保障的保险制度，由政府承办，借助于行政、法律以及经济手段来保障实施。其区别于一般的商业保险，不存在严格的双务关系，目前我国的社会医疗保险主要由基本的医疗保险、大额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成，政府承担着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征:(1)权利义务的不对等，社会医疗保险的主要义务在于政府为普通劳动者提供患病时的医疗保障，而劳动者只在某些重大、特殊疾病发生时承担一部分补充医疗保险责任。(2)形式及内容具有强制性，社会医疗保险由国家制定的法律法规强制执行，凡符合条件的城乡居民都必须无条件投保，且被投保机构无条件接受投保，这是针对不特定多数劳动者的国家保护。(3)社会医疗保险的宗旨在于对公民的帮扶，其不具备营利的目的。

2商业保险公司介入社会医疗保险管理的几种模式

随着我国政府在对全民医疗保险上的投入增多以及受益的公民范围的不断扩大，政府层面的投入在某些方面会有所不足，经过近年来不断摸索试点，商业保险公司介入社会医疗保险并取得一定成效的模式总体上有以下三个方面。

2.1基金管理模式

政府通过相关法律法规以及政策对征收而来的社会医疗保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其中，保险公司为政府的保险基金提供管理并从中收取一定的服务费用。这种模式下的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗方面的服务并不会参与到基金的管理运营当中，基金的盈亏都由政府来承担。很明显，这种模式下的基金安全会有所保障，其不会参与到市场当中并发生巨额亏损的风险，但是其存在的弊端也是相当明显:一是基金的基数过于固定，不可预知的居民医疗费用会在某个时间段甚至在整个医疗保险期间大量消耗基金的数额，造成入不敷出;二是政府在独自承担着这笔基金大量损耗的风险，这对于地方财政是一个巨大的考验。此外，就商业保险公司介入其中单单充当一个管理者的身份来说是对其营利的严重浪费。

2.2契约模式

契约模式是指政府将所征收的社会医疗保险金通过与商业保险公司订立保险合同，规定其受益人为全部参与社会医疗保险的城乡居民，在发生需要进行医疗救助情况时由承保的商业保险公司对居民的医疗保险承担责任。政府在这种模式下充当的是投保人的角色，但是其与普通的商业医疗保险的投保人相比并不是直接受益人，而是充当着一个善良的“监护人”的角色，其在订立的保险合同中明确规定了普通居民是其直接受益人。这种模式下的基金透支的风险就转移到了保险公司，政府相应的财政压力就会减小。但是其存在着一个最大的隐患就是政府投入的保金在商业保险公司的投资活动中的收益难以保证，一旦发生经济上的风险就会造成对居民的医疗费用等支出的不及时甚至是没有足够的资金来支持医疗。虽然当前我国较大的几个保险公司多少都存在着国家的影子，其投资等会受到一些政府层面上的扶持，但是就整体运行而言，其投资也是在市场经济条件下参与市场竞争，风险就一定会存在，且难以预计，所以说，契约模式的二者结合也难保万全。

2.3混合模式

混合模式是指政府对于社会医疗保险基金的使用一分为二，结合基金模式和契约模式来进行分散管理，其理论依据就是“鸡蛋不能存放在一个篮子里”，面对风险时这种模式会有较大的灵活性。其具体做法就是这部分社会医疗保险基金一部分交由商业保险公司进行管理并付给其一定的管理费用，而另外一部分资金则是要与其签订特殊的保险合同，约定在发生风险时二者按照约定的比例承担相应的损失。在这种模式下的社会医疗保险基金损失的风险就大大降低，且可以让商业保险公司灵活运用其中一部分资金进行市场投资，发挥其在市场竞争中所具有的而政府难以具备的营利功能，这样往好的方向发展就会扩大社会医疗保险在对居民医疗费用支出上的范围和能力，就算是发生了风险也不至于让整个基金系统坍塌。

3商业保险公司参与社会医疗保险管理的发展趋势

就目前存在的政府主导的集中模式而言，虽然有政府在其中发挥重要作用，但是就国家在医疗保险的范围上还存在着许多欠缺，许多疾病尚未列入社会医疗保险的承保范围，一些药物及治疗方案也没有列入其承保范围，这样就无形中增加了居民自费医疗的负担，因此笔者以为未来商业保险公司会在这些方面更多地参与到社会医疗保险管理当中来。

3.1个人与国家按比例承担特殊医疗保险

针对一些治疗方案特殊，药物昂贵且难以在短期内列入社会医疗保险的报销范围的可以结合个人补充医疗保险的措施来同商业保险公司签订特殊医疗保险合同，个人与政府按比例负担这部分保金。商业保险公司则可以利用这部分保金可能发生医疗保险赔付的概率来合理利用该部分资金进行投资，政府对于这类保险合同给予政策性的支持和保护，如此既能够给居民医疗保险带来福利又可以减轻政府在这方面的压力。

3.2提供高水平医疗保险来补充社会医疗保险的不足

社会医疗保险是政府投入的一项针对全民的医保，是一种基本保证的低水平的医疗保障，这对于现代社会人们经济水平高要求更高医疗水平的迫切需求不相适应，所以，未来商业保险公司介入社会医疗保险管理当中会更多地向这方面倾斜。同时，就目前商业保险公司提供的保险模式来看，其提供给投保人的保险合同也具有一定的投资意味，许多保险种类会存在着定期分红的情况，这也同样可以适用于医疗保险领域，对于要求更高医疗水平保险的投保人来说，保金的返利也是吸引其参与医疗保险的一种诱惑。这样就可以弥补社会医疗保险在给居民提供医疗水平上的不足，使得有需求的投保人能够得到更好的医疗条件。

4结论

商业保险公司参与社会医疗保险管理已经取得了一定的效果，对于全民医保目标的实现有巨大的推动作用，但是，其参与的方式以及所能达到的效果还有极大的提升空间，要做好二者之间关系的协调，力争实现为全民提供优质高效的医疗保险服务。

参考文献:

［1］张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艳红.浅谈商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式［J］．经营管理者，2015(20)．

第2篇：社会医疗保险管理范文

【关键词】.net；医疗保险；信息管理系统；三层构架

1.引言

社会保险工作涉及千家万户，具有政策性强、时效长、金额大的特点，关系到劳动者的切身利益，是一项错综复杂的牵涉全社会的系统工程。随着社会保障体系的不断完善，医疗体制改革的不断深入，投保人数将不断增加，业务不断拓展，数据量和工作量更加繁杂庞大，急需要一套现代化的科学的管理办法，建立一套先进、可靠、稳定的计算机辅助管理系统，以满足全社会医疗保险体制改革的需要，才能为社会提供优质、高效的服务。本文就针对如何互联网普及的时代，构建一套先进、安全、可靠的社会医疗保险管理信息系统提出解决方案。

2.系统需求分析

2.1 总体目标

基于internet把市级社会医疗保险管理系统与税务、银行以及医疗机构的相关信息系统拓展成一个支持多种通信协议、具有高可靠性、高安全性的网络应用系统，实现全市、乃至全省、全国社会保险信息共享。

2.2 功能需求

系统要为各地社保局的业务管理和业务操作提供技术支持，并实现数字化管理，提高工作效率和服务质量，提高市级社会保险工作的整体水平；统一和规范各地社保局的业务管理和业务操作，为社会保险事业发展创造条件和奠定技术基础，促进政府管理信息化的实现，带动全社会信息化的发展。此外，系统应能与省社保局医疗保险系统、国家社保局医疗保险系统、其他医疗保险系统、定点医院和药店计算机系统提供数据接口，并且面向社会，能与公众信息网络相连。用户可通过网络终端、智能IC卡、自动电话查询、触摸屏等方便、快捷地获取信息，并享受应有的社会保障服务。

3.系统设计

3.1 设计原则

（1）系统实用性原则

系统必须立足于社会保险管理的特点，满足不同项目一体化管理、不同行业多层次管理、不同地方多标准核算的要求。

（2）系统安全性原则

系统必须采取严格的安全措施，满足社会保险信息长期存放、长线操作、分工细致、权限分明、职责明确的要求。

（3）系统保障性原则

面对医疗保险系统这样一个涉及成千上万参保人口的业务系统，设计的首要原则就是保证系统的稳定、可靠运行。确保系统24小时连续运转不停机。

其次，医疗保险管理信息系统是为全市众多医院、药店和保健所/疗养院提供服务的。当用户处于使用高峰时，系统应能提供快速、高性能的响应。

（4）系统可扩展性原则

随着用户人群的增加及业务扩展，现行系统的设计应能提供良好的可扩展性。

系统的可扩展性是指当用户的访问量不断增加时，如何使系统的整体响应时间依然能够满足客户的需求。以及当业务扩展时，系统对应用的改动最小。

系统的可扩展性可以从两方面来考虑，首先是系统设计的硬件支撑平台是否具有可扩展性。当用户数增加是，可以通过增加CPU，内存容量，磁盘容量，增加服务器数量来适应系统性能的要求。

（5）系统模块化设计原则

系统是根据业务的需求动态变化的，从应用的设计来讲，系统必须具有良好的灵活性。当需要增加新的应用模块时，应用系统平台应提供相应的接口并具有良好的可扩充性。不必因为增加应用模块而使得整个应用重新编写。

3.2 系统功能设计

根据上述系统目标和需求分析，医疗保险信息管理系统需具备如下功能：

（1）医疗支付管理：主要完成医保统筹基金的支付管理，其中包括投保人住院申请、报销支付、结算支付、查询等功能。

（2）档案管理：主要完成投保人档案资料的录入、停保、重新投保、档案资料修改、更改变动信息等功能。

（3）征缴管理：主要完成医疗保险基金的征缴工作。包括对投保人缴费比例的计算、投保人应收帐的建立，打印缴费通知单，发送数据、报表给税局，接收核对税局返回的代征数据等功能。

（4）IC卡管理：主要完成IC卡发放、缴费资金的划拨和复核、统计IC收支情况、补卡、冲卡等工作。

（5）帐户管理：主要完成投保人从异地调入本地时个人缴费情况的转入功能和从本地调出异地时个人缴费情况的转出等功能。

（6）台帐管理：主要完成各种台帐的统计、查询、打印等功能。

（7）综合查询管理：主要包括综合查询、电话查询、触摸屏查询、WWW查询等功能。

（8）决策支持：主要包括基金收支分析等功能。

（9）系统管理：主要包括医保参数的设置、代码录入等功能。

3.3 系统网络构架设计

（1）系统网络基本结构

系统采用C/S和B/S相结合模式设计；TCP/IP通讯协议；小型机或高档服务器双机集群和大容量磁盘阵列作数据库服务器；磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构和银行；防火墙隔离内部和外部网络；专门服务器提供多种查询方式。提供WEB查询服务和电话查询；所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络理。

（2）系统网络拓扑结构图（如图1所示）

4.系统实现

本系统选用VS2008作为开发工具，SQL Server 2005作为数据库服务器，在整个系统实现过程中将用到一个数据库工程来实现整个系统对数据库的访问，从而大大提高编程效率和系统运行效率。

4.1 总体构架的实现

考虑到系统客户端频繁访问数据库，本系统设计了一个数据工程来单独实现访问数据库的功能，使用存储过程来访问数据库，不再直接使用SQL语言进行访问，主要目的是提高系统的效率，具体构架设计如图2所示。

图1 社会医疗保险信息管理系统网络拓扑结构示意图

图2 总体构架设计实现示意图

4.2 数据库工程的实现

整个数据库工程Datavisit包括了3个文件，分别是Datavisit.cs文件，SystemError.cs文件，SystemTools.cs文件。其中Datav-isit.cs文件包含了系统对数据库访问的所有操作；SystemError.cs文件包含了系统所有错误的处理操作；SystemTools.cs文件包含了系统所有的常用、通用工具。

限于篇幅，详细代码不再附上。

5.结束语

本文在分析市级社会医疗保险信息管理系统需求分析基础上，给出了系统的构建原则、系统设计和实现方案。系统已在地级市试运行，运行效果良好。由于地区差异性较大，目前难于实现市级与市级之间的对接，下一步研究将结合相关国家和地方政策，逐步构架市级与市级系统联盟解决方案。

参考文献

[1]金效辰.惠州市医疗保险管理信息系统构建[J].电脑知识与技术，2009（12）：9897-9898.

[2]刘刚.社会保险管理信息系统的开发设计[J].计算机光盘软件与应用，2012（24）：192-193.

[3]唐先华.新型农村社会保险管理信息系统设计与实现[J].电脑编程技巧与维护，2012（18）：54-63.

第3篇：社会医疗保险管理范文

【关键词】医疗保险基金；支出管理；对策

从整体性分析，基本医疗保险基金是我国社会保险制度有效运行的主要基础内容，其中医疗保险基金的应用涉及到了医疗保险资源配置的有效性，关系到广大群众基本医疗保障需求，在当前的发展趋势下，不断提高基本医疗保险基金保障能力，强化医疗保险基金管理机制，提高医疗保险基金使用效率已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。

一、目前基本医疗保险基金支出管理制度存在的缺陷

1.医疗保险支付存在不平衡现象

众所周知，现阶段我国医疗保险基金绝大部分均是由国家或者职业所支付，其中在社会的不断发展下，职工医疗费用呈现出快速增长的发展趋势，根据不完全统计分析，在2015年全国职工医疗费用接近800亿元，比改革初期费用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前医疗保险基金速度不断增长，药品的价格也得到上涨，这种发展情况会导致诸多企业与单位难以承受。

2.缺乏对医疗保险基金的管理

因为受到诸多因素的影响，目前我国医疗保险基金不仅使用不规范，并且还缺乏有效的监督与管理模式，且这种现象主要体现在医疗机构与职工个人身上。有诸多小型医疗机构会肆意抬高药品的价格，或者乱开药物，导致医疗费用呈现出大幅度上升的趋势。还有诸多职工对医疗保险基金过分使用，形成滥用现象，甚至还出现一人生病，全家用药的不合理现象。根据笔者的调查与分析，因医疗费用支出不合理而导致职工医疗费用增多呈现出日益上升趋势。

3.医疗保险基金覆盖面比较狭窄

严格来说，不同地区以及不同岗位人员所享受到的医疗待遇是不同的，并且有非常多的人员并没有得到最基本的医疗保险保障。其中，在一些比较发达的城市地区医疗保险得到普遍覆盖，但是对于农村或者西部等经济欠缺的地区，医疗保险基金并没有得到全面覆盖，很多医疗保险劳资纠纷现象层出不穷。

通过这一系列问题的分析，可以得知当前我国劳保医疗制度没有遵循时展的要求，没有严格按照社会主义市场经济发展趋势运行，如果不加以分析与研究，那么则会导致医疗保险制度作用无法得到全面发挥。

二、新时期医疗保险基金管理的发展对策

1.构建弹性预算制度

通常情况下，对于参保人的需要不能一味的进行满足，要从最基本的要求出发，这要将医疗保险基金支出管理制度建立在科学与合理的发展趋势之上，还要遵循中国的发展情况，根据群体制定有效的支出模式。因我国老人群体日益庞大，老龄化现象严重，所以笔者认为需要对这一群体有所侧重，还要针对性的制定科学有效的预算制度，能够从客观角度出发，尤其在基金预算支出之前需要做好各项调查工作，要对人群需求进行分析，尽可能满足参保人的医疗需求。当然，只有真正满足参保人的要求，才能满足基本医疗基金的作用，才能真正实现健康的目的。

2.创新医疗系统内部环境

在新形势下需要从全局出发，积极实现对医疗系统内部的调整以及控制，从基本属性分析，医疗基金所涉及的内容较多，是整个医疗服务体系以及治疗体系中十分重要的内容，具有复杂性，所以需要实现医疗系统部门之间的有效协调，还需要保证每一个部门能够在日常运作中树立维护基金安全、减少基金浪费的宗旨。其中在创新医疗系统内部环境时还需要对专业人员加强培养，积极提高这部分人员的费用意识，保证医疗保险基金支出具有合理性。还需要制定有效的监督管理机制，加强更新与调整，利用规章制度对医疗机构行为进行规范，如此才能真正减少医疗基金浪费现象，才能真正实现对医疗保险机构的监督与管理。

3.构建医疗保险信息系统

很多情况下医疗保障基金支出往往需要依赖医疗信息的公开与透明，如果医疗信息公开程度越来越大，那么基金的盲目性以及流失程度才会得到降低。其中医疗保险办理机构在对参保人进行业务办理的时候，需要对办理人的基本信息有所了解，还需要根据办理人的实际情况对医疗保险基金的支出与预算加以调整，这样才能真正避免医疗保险基金出现流失现象。从另外一个角度分析，在新时期还需要加强对计算机的应用，要将参保人员的信息录入档案之中，强化医疗保险的经办机构，构建定点医疗机构、定点零售药店信息系统，真正实现医疗保险人员信息的共享，如此才能实现对医疗保险审核人员的监督，才能真正杜绝医疗服务机构，减少医疗保险基金的过渡使用。

4.制定医疗保险风险防控模式

当前参保人与医疗服务机构联手寻租现象十分严重，这种情况会导致医疗保险基金流失，对于这种情况需要坚决进行制止。除此之外，对于社会医疗保险的补充形式，需要进一步将商业医疗保险风险控制引入其中，要制定一批既懂医疗保险基金管理，还具有医学常识的人员，真正打造专业型团队；制定有效的支付条款以及支付条件；做好定点医疗服务机构的审核，制定信誉评价体系，对于违规的医疗保险服务机构要进行惩处，或者采取有效的法律手段，对骗保人以及相关机构进行责任追究。

总而言之，医疗保险基金是人民群众生活保障的基础，对于其中所存在的问题，则需要加强分析，采取监督与管理的方式形成有效的支出管理制度，实现医疗信息的公开化，保证医疗基金的全面性。

参考文献：

第4篇：社会医疗保险管理范文

关键词：医疗保险管理；问题；应对措施

引言

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，其主要作用就是通过医疗保险制度，对患者的医疗费用进行一定程度的减免。随着医疗保险工作的推进，医院中医疗保险患者的数量得到大幅增加。因此，需要对医院的医疗保险展开相关的管理工作，对医院中医疗保险的管理组织进一步完善。

1医疗保险管理中存在的问题分析

首先，医疗保险患者对于医保政策知之甚少。来医院就诊的患者中，大多数对于现存的医疗保险政策了解较少，导致医保患者在就医的时候，对于费用报销的流程以及比例等缺乏基本的了解。这样的情况，容易造成患者和医院之间就报销费用多少的问题上存在分歧，导致医患矛盾突出。其次，医疗保险的行政管理部门没有统一。一般来说，医疗保险主要分为职工医疗保险、新农合医疗保险以及居民医疗保险[1]。由于医疗保险中的行政管理部门不一致，导致对其管理也存在一定的差异性，不利于医疗保险管理工作的开展。再次，医疗保险政策缺失。由于相关管理部门的信息系统不够完善，导致对于医疗保险患者不能按时对于医保待遇进行享受。这样容易导致患者对医院以及医疗机构产生不理解情绪，从而加剧医院与患者之间的矛盾。另外，对于医院中很多特殊的患者，相关的管理机构缺乏明确的政策规定，以及具体的操作细节，导致医院无法实行这些患者的报销程序，从而加剧患者的不理解。最后，存在费用超标与医疗纠纷双重风险。很多重急症患者到医院就诊，由于其本身病情的危重，因此，在治疗期间，很容易出现医疗纠纷的状况[2]。另外，在治疗的时候，医院对于患者的诊治所产生的费用，很有可能超过患者的接受标准，从而出现费用超标的风险。上述问题都是医疗保险管理过程中，可能出现的问题，不利于医疗保险工作的开展，也容易导致医患矛盾的出现，因此，需要对其进行及时处理，改进其中存在的问题，促进医疗保险管理工作的顺利进行。

2改进医院医疗保险管理的应对措施

2.1健全组织结构

之前，在我国很多综合医院中，都未设立有关医疗保险的单位部门，对于医疗保险管理工作的开展十分不利。新的医疗保险制度正式实施之后，三级医院对于提供给患者医疗保险服务发挥了重要作用。有研究显示，在现今的三级医院中，大多设置了医疗保险管理部门，并且管理部门和医院其他职能部门之间是不产生联系的。这是医院根据市场的变化，所采取的相对应措施，也是使得医院具备医疗保险定点服务资格的必要条件。但是，就目前来看，对于医院中设置的医疗保险管理部门，还需要从制度上对其功能进行明确。并且，还需要对医疗保险管理部门与医院其他部门之间的隶属关系进行明确。通过这样的方式，使得医院中设置的医疗保险部门能够真正发挥其职能优势，促进医保管理工作的更好开展。

2.2做好相关培训工作

医院开展的医疗保险管理工作和医院中开展的其他工作存在一定的差异性，医疗保险的管理工作是一项政策性极强的工作。医疗保险工作与现今社会上存在的各种医保政策是紧密相关连的，且还涉及到了医院对患者实施的各项医疗行为。另外，社会在不断发展，因此，医疗保险的相关政策也在不断的变化之中。针对这种情况，就需要对相关管理人员做好宣传培训工作。让从事医疗保险管理的工作人员都能熟悉医保的各项政策，且在实际工作中，对于各项政策进行严格、准确执行[3]。医疗保险管理人员还应该具备良好的个人素养，对于患者的疑问耐心解答，和患者之间建立和谐的医院-患者关系，从而为医院树立良好的形象。另外，定点医疗保险医院还应该具备相当的诚信观念，对于医保患者的知情权进行满足诠释，详细解释产生的每项费用的来源，避免出现医疗纠纷现象的发生。

2.3对于医疗服务行为逐步进行规范

医疗行为服务有其服务的专业性和特殊性，因此，医护人员需要对自身的医疗行为进行规范，从根本上降低患者的医治疗成本。一般来说，规范医疗服务行为要做到：严格遵守对症下药的原则，减少资源浪费，提高医护人员的医疗服务质量，为患者营造一个温馨的就医环境。在对规范医疗服务行为进行规范的同时，需要注意结合医院特点，对医院的相关管理制度以及考核制度进行完善。可在医院中建立医疗保险的监督跟踪制度，对于患者的信息及时反馈，增强医疗保险管理人员的政策意识以及规范医疗保险管理人员的行为。

3结语

综上所述，医疗保险是一项综合性的工作，其中涉及医学、管理学、统计学以及信息技术等内容。医疗保险中的每一个环节都有可能对医疗保险工作的质量如何产生影响，因此，在推进医院的医疗保险工作中，需要完善每一工作环节的工作。在医疗保险工作中，对于医疗保险的管理是保证其工作顺利进行的前提条件，因而，需要根据实际需要，开展医疗保险管理工作，从而推进医院的医保的工作顺利进行。

参考文献

[1]卢登玲.浅析医疗保险基金财务管理存在的问题和措施[J].财经界(学术版),2014,28(21):198.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,17(02):93-95.

第5篇：社会医疗保险管理范文

摘要：运用计算机网络手段，建立统一、可靠、稳定的医疗保险管理信息系统，有利于实现医疗保险的现代化管理，加快统一、规范、完善的社会保障体系的实现。计算机管理信息系统能为政府宏观决策提供准确的分析数据，减少企业漏缴、少缴、欠缴医疗保险保险费现象，加强对个人帐户的记帐和基金监督的管理，提高医疗保险经办机构的工作效率。不过目前的医疗保险管理信息系统还存在很多的问题，本文就从医保系统目前的现状和存在的问题出发，提出新的适应目前需求的医疗保险管理信息系统。

关键词：医疗保险；管理信息系统

中图分类号：F0 文献标识码:A

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化，指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1医疗保险管理信息系统的现状以及存在的问题

1．1医疗保险管理信息系统的发展状况

我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世纪90年代后期。经过几年的发展，医疗保险管理信息系统建设已经初具规模。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。

在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采用的客户端环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医保中心、社会保障管理部门中也已普遍使用。

1．2医疗保险管理信息系统目前存在的问题

医疗保险的特点决定了MIMIS存在本身的特点，医疗保险一般是以政府或社会组织举办，立法强制、统筹互济，并且是非营利的性质。它是面向社会的，覆盖面较广，一些企业都必须强制参保，参保的人数较多。所以医疗保险管理信息系统就具有了政策性强、涉及面广、信息量大等特点，因为数据量大且数据交换频繁，所以医疗保险管理信息系统是一项非常复杂的系统工程。

由于医疗保险信息系统的这些特点，导致了我国医疗保险信息系统的建设中存在的问题很多。

比如业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。一些地方设计的系统只是手工操作的简单翻版，系统运行一段时间后，才发现有很多业务流程需要优化，致使系统不得不进入第二次开发。另外，一些城市盲目追求一步到位、一劳永逸的目标，希望采用的技术最先进，系统最稳定，且能保持很长时间不被淘汰。但是由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现。还有一些地方在系统建设之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不够，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，致使不少系统陷入了不死不活的尴尬境地。

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

2适应需求的医疗保险管理信息系统所要达到的功能

医疗保险管理的计算机化是一项规模巨大的信息系统工程。它的基本模式是：以医疗保险管理中心为信息系统的中心，与全市各定点医疗机构、定点药店联网，构成一个庞大的覆盖统筹地区的医疗保险计算机管理网络系统。

2．1基本的业务功能要求

系统的总体逻辑结构应根据系统的数据和功能需求，MIMIs主要由医疗保险管理中心业务子系统、定点医院业务子系统、定点药店业务子系统三个部分构成。

该系统涉及医疗保险管理中心、参保单位、定点医院和药店、财政部门、银行等单位以及众多的参保单位、参保职工。

参保单位：定期申报本单位参保职工的变更情况；按时进行医疗保险费的申报和缴纳，定期代表单位职工到医保中心办理报销业务。

参保职工：按月缴纳个人应负担的医疗保险费；持医保I C卡到各定点医疗机构就医或购药。

定点医院、药店：按照医疗保险政策和医保中心制订的药品、诊疗、病种等医保目录，完成参保职工在医疗机构的治疗、购药等服务工作，允许其持医保I C卡结算，按约定与医保中心结算医疗费用。

医疗保险管理中心：负责单位和个人基本信息(档案)的管理工作、负责医保基金的征缴核定工作、负责管理统筹基金收支、负责完成参保职工的特殊医疗费用的报销、负责定期与定点医疗机构进行费用结算、负责监督检查医保政策在各定点医疗机构的执行情况。

2．2子系统的功能要求

由于定点药店业务子系统的功能相对来说并不是很重要，这里就主要把医疗保险管理中心业务子系统和定点医院业务子系统作一下介绍。

2．2．1医疗保险管理中心业务子系统功能。医疗保险管理中心业务子系统包括：投保服务、参保管理、基金财务管理、个人账户管理、医保：IC卡管理、医疗监督管理、医疗审核管理、现金报销管理、系统管理、统计分析、领导查询共11大类136个业务，覆盖了参保、征缴、实缴、缓缴、分配、变动、调动、结算、报表、查询、统计、管理和控制等各个层面上的业务。接口包括医疗机构接口、上下级经办机构接口、劳动主管部门接口和财务接口，满足了上下级、同级相关部门的信息交换。

2．2．2定点医院业务子系统功能

定点医院业务子系统包括：门诊管理、住院管理、药房管理、系统管理共4大类业务。其中覆盖了门诊挂号、退号、挂号日结、门诊收费、退处方、门诊日结、科室核算、数据查询、药库的出入库管理、门诊药房的出入库管理、病区药房的出入库管理、系统参数定义、操作员管理、与医保中心的数据传输等医院各层面的业务。

结束语

随着计算机新技术的发展和应用以及对医保业务更进一步的认识，医疗保险管理信息系统正逐步走向成熟，这将更好的提高医保中心和医院之间的办事效率，方便病人看病。当然还仍然存在很多问题，需要更多专业人士去探讨。

参考文献

[1]顼庆坤医疗保险管理信息系统中数据传输设计，计算机与网络．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡颖《我国保险创新的走势分析》金融时报 2000年1月6日

[3] 徐文虎《论创建寿险营销新模式》保险研究 2002年9月

[4] 刘茂山《保险发展研究》保险研究 2000年11月

第6篇：社会医疗保险管理范文

关键词:医疗保险信息化管理问题分析

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力

由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

3完善医疗保险管理信息化的措施

加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。

第7篇：社会医疗保险管理范文

医疗保险管理的现状还是堪忧的，如何加强医疗保险管理迫在眉睫"本文认为，可以从以下几方面努力:现如今医疗体系包括药品生产、医疗卫生、医疗保险等多个体制，而由于医疗卫生体制深层的问题使得药品生产的成本和医疗卫生成本都居高不下，这对于医疗保险改革的顺利运行产生了极大的阻碍，这就导致了医疗保险机构的保险基金无法适应日益增长的医疗费用，医疗保险机构常常收不抵支，加剧了医疗保险机构同定点医疗机构之间的矛盾，最终受害者仍会是参保人员，团因而要加快医疗保险改革的进程，使医疗保险管理能够正常进行，维护参保人员的合法权益"加强医疗保险人力资源管理，增加医疗保险机构人员数量，提高人才的积极性和主动性，增强人才的责任感、使命感、自豪感，使其更好地投入到自己的工作岗位中去，对工作更加认真负责，更好地进行医疗保险的管理"建立一支强大的医疗保险监管队伍是迫在眉睫的举措，这需要一些专业的技术人员，这些人员直接决定着监管的成果的好坏"加快医疗保险部门的信息化水平，运用互联网对医疗保险的进程进行管理，包括网上申报、审核、费用缴纳和医疗服务流程等内容，对医疗保险的进程进行监督的同时，也可以让决策者更一目了然地发现和了解到医疗保险管理的内容和工作中遇到的问题，从而有效地解决问题"同时，也需要多多寻求有关部门的支持，包括经费、政策支持，医疗保险部门可以多向政府反映自身发展情况、遇到的困难和寻求的解决途径和办法，提高医疗保险管理水平"针对定点医疗机构因为缺乏监督机制而产生的不规范行为，要努力提高医务人员的思想道德水平，通过印发有医疗保险知识的小册子，宣传医疗保险的基本知识，使每个医务人员都能全面掌握国家有关医疗保险的政策，要不断提高医务人员的理论水平和业务素养，树立他们的责任心，并狠抓医德、医风建设，贯彻/全心全意为人民服务的理念，防止医疗腐败事件的发生，净化医疗环境和氛围，为参保人员提供优质的服务"。

同时国家应当建立健全监督机制，增强医疗保险部门对定点医疗机构的监督，对诊疗项目、药品种类、药品数量、服务质量具体到指标，通过网络对数值实施实时监控，凡是出现偏高的数值都要向有关管理部门反映，并向定点医疗机构下货警告书，及时查找出现异常情况的原因，要求其进行整改"冈对于定点医疗机构的监督，也可以发动社会大众的力量，大众和媒体可以通过新闻、微博、向有关部门投诉等方式进行监督，有关部门定期可以对定点医疗机构的诊疗水平、药品费用、住院费用、医务人员的业务水平和思想道德水平、群众满意度进行调查"促使定点医疗机构努力提高其服务水平"要加强医疗机构信息化建设，让大众可以随时查询药品的价格、诊疗的成本，防止定点诊疗机构肆意提高药品的价格"参保人员之所以大量的盲目就医就是因为一些参保人员还没有透彻地了解医疗保险的政策和措施，对其一知半解，并且有着治病一定要用好药的传统落后的错误观念，因而要加大对参保人员医疗保险政策的宣传，明确自身具体所享有的权利和所需要履行的义务"对于参保人员利用自己特殊的身份所实施的一系列违法违规行为，要加大对这方面的查处力度，并从严处理"。

加强医疗保险管理需要从医疗保险改革、医疗保险机构、定点医疗机构和参保人员等多方面加以管理和改革，现行的医疗保险管理政策仍有很多不足之处需要改革和完善，只有多方积极采取措施进行内部整顿、内部完善才能使多方形成一个相互支持、相互促进的监督管理体系，才能带动整个医疗保险事业更好地向前发展，才能不断加强医疗保险管理水平，防止医疗保险基金的浪费和流失，从而为国家的社会保险事业做出贡献，进而为国家经济的发展、社会的稳定和社会主义现代化建设起到巨大的促进作用。

本文作者：郝永刚工作单位：中国平煤神马建工集团建井三处

第8篇：社会医疗保险管理范文

[关键词] 补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。

1 企业补充医疗保险管理存在问题

1.1 企业管理职能未得到发挥

目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1.2 企业职工补充医疗保障能力不均衡

已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1.3 岗位人员配备制约管理服务水平提升

企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4 企业信息化管理水平落后

主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2 内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1 构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构

2.1.1 确立“两级”管理目标

企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2 理顺“两级”管理职责

层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。

2.1.3 优化“两级”业务流程

不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2 融合基本医疗政策，创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1 建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1 公司级统筹的必要性

建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。

2.2.1.2 科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化

为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。

制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2 创新补充医疗保险报销服务方式

为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3 提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍

坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习，在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。

2.3 创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合

随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。

第9篇：社会医疗保险管理范文

关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度

1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。

医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:

一、提高认识,加强科室建设

为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。

二、建立健全各项规章制度

为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。

针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。

三、加强监督检查

医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。