对医疗保险的建议精选(九篇)

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第1篇：对医疗保险的建议范文

关键词：农村合作医疗；保险公司

合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。

一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用

(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。

(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。

(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式

我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。

(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。

(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。

(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。

三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题

(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。

(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。

(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。

四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议

(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。

(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。

第2篇：对医疗保险的建议范文

近年来我国医疗事故频发。中国红十字会统计显示，中国每年医疗损害事件造成约40万人非正常死亡，是交通事故致死人数的4倍。另一方面，伴随着我国经济腾飞，人民生活水平大幅提高，物质文化生活越发丰富，人们的价值观念发生了改变。人们越来越注重身体健康，医疗保健需求逐渐增加。同时人们的法律意识和自我保护意识也越来越强。民众对医疗质量要求大大提高，但是医疗相关事故发生率却居高不下，这种矛盾使得民众对医疗的不满与日俱增。当前，医患关系已经紧张到了非常严重的程度，医疗纠纷事件剧增，甚至暴力袭医的事件也屡见不鲜。医闹事件在我国频频发生，2015年1月至5月，仅广东省医闹事件就有208件。虽然《刑法修正案九》将“医闹”入刑，但是没有解决医患纠纷。严峻的医患矛盾和医疗职业风险已经开始威胁医疗秩序的正常运行。

我国现有的医疗纠纷处理主要有双方协商、申请行政部门调解和诉讼。但是这几种处理方式都很难兼顾双方利益，从纠纷发生到达成一致，往往持续相当长的时间，这就给双方造成巨大的精力和成本消耗。

医疗责任保险是职业责任保险的一种，指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险作为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾的一种重要手段，在西方发达国家已经约有一百多年的历史，并已取得明显成效。但我国的医疗责任保险市场尚处于起步阶段，在实际操作中存在诸多问题，其作用未得到应有的发挥。

二、我国现行医疗责任保险存在的问题

（一）相关法律法规不健全，事故鉴定困难

医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的医疗赔偿责任，而我国医疗损害赔偿法律制度不完善，医疗责任性质认定往往不确定，使保险公司面临的经营风险难以控制。医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分十分困难，保险公司对于推进医疗责任保险普及比较谨慎。另外，现行医疗责任保险产品结构单一，仅仅对医疗事故进行赔付，但是是否属于医疗事故需要相关部门鉴定。鉴定为医疗事故的，才能受到保险公司赔付。但是实际上许多医院不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故，因为医疗事故会影响医生个人的年终考核和评级，也会对医院的声誉造成损害。所以大部分医院更倾向于与患者私了。所以医疗机构也大多对于参加医疗责任保险持观望态度。

（二）缺乏医疗风险数据统计资料

非寿险产品都会运用精算技术来进行科学的分析计算。但我国由于医疗责任保险发展历史简短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的理赔历史数据。没有丰富的风险发生的数据资料积累，无法满足精算要求，就无法厘定出合理的保险费率。此外，即便发生事故，当事医疗机构也不愿意将事件披露，保险公司难以掌握真实情况。致使市场上医疗责任保险产品的费率厘定还停留在经验费率阶段，无法像美国医疗责任保险机构那样针对不同的医疗风险情况差异化制定费率。这种定价不能反映国内医疗责任风险的真实情况。医疗机构相关数据的不透明，这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。

（三）医疗机构参保率过低，道德风险和逆向选择严重

一般来说，同类型的风险单位参保越多，越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国目前的医疗责任保险参保率往往只有7%-8%，参保率低，收到的保险费总额就少，不仅风险不易分散，当出现大额医疗赔偿时也很难赔付。而愿意参保的医疗机构以及参保的科室往往风险巨大，投保的逆向选择现象严重，这就违背了保险的“大数定律”，使保险公司的运营风险大幅增加。保险公司为了自身经营不得不将最高赔付限额设定得很低，限制了医疗责任保险转移和分散风险的作用，这使得医院也不愿意花钱购买保险。发生医疗纠纷后，医疗机构往往不主动报告，个别医疗机构和医生甚至利用医疗责任保险骗取赔款，这样不利于医疗责任保险的进一步发展。

（四）在我国当前的医疗环境下，医疗责任保险很难在实质上缓解医疗责任纠纷

一旦出现医患矛盾，患者家属往往采取暴力手段如封堵医院、打砸医院设备和医护人员等“医闹”方式来威胁相关医疗机构；医院面对现实威胁往往被迫就范；政府出于维护社会稳定的考虑也往往会要求医院满足患者及其家属的需要，涉事多方都不愿走法律途径来解决问题。在这种复杂的情况下即使政府相关部门也很难有所作为，那么保险公司的介入调解能否解决问题就要打个问号了。

三、建立医疗责任强制保险制度

现行的医疗责任保险制度存在诸多问题，可以考虑在全国范围建立医疗责任强制保险制度。

（一）医疗责任强制保险是一种政策保险

政策保险是国家为了促进个别产业的发展，运用政策支持或财政补贴等手段对该领域的危险保险给予保护或扶持的一类特殊类型的保险业务。政策保险不同于商业保险和社会保险，不受《保险法》制约，也不受社会保险法规政策规范，而是由另行制订的专门政策法规来规范。针对医疗责任强制保险专门制定相关法律，就能弥补医疗责任领域法律法规不健全的问题。将医疗职业保险确立为政策性强制保险，制订专门的政策规范，针对性建立独立的医疗责任鉴定机构，明确医疗纠纷中的事故责任，将纠纷双方可以通过法律途径更好的对自身利益进行诉求。

（二）强制投保保证投保率，风险分散作用得到有效发挥

其他强制保险如交强险，买到车就必须购买，所以交通事故造成的损失能在更广的范围进行分担。建立医疗责任强制保险制度就是要达到类似的目标，立法强制医疗机构必须投保。只要投保数量够多，大数定律就能发挥总用，风险转移和分摊就更加有效，保险公司的经营也会更加稳健。保险公司就可以适当提高赔付限额，更好的将医疗风险转移。

同时参保医院够多，投保费用在更广的范围得以分摊，事故处理成本也会降低。这就形成规模效应，费率必然会大幅下降。在精算技术上也可以依托大量样本，通过不断积累数据可以更好的制定保险费率费率。随着费率制定越发精细化，对不同医疗就够、不同科室乃至不同个人的差异化定价也会逐渐成熟，让风险和保费相关就能在一定程度上减少逆向选择的发生。

第3篇：对医疗保险的建议范文

一、全县基本医疗保险情况

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

（四）县社保局要和银行进行沟通，纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供方便快捷的服务。

第4篇：对医疗保险的建议范文

[关键词]铁路 医疗保险 现状分析 对策

随着我国经济社会的快速发展，城市化、老龄化步伐不断加快，人们对健康服务的需求不断增长，同时近代医疗科学技术的飞速发展，新的治疗技术和手段不断涌现，医疗费用支出呈现快速增长的趋势，对医疗保险基金的正常运作提出了极大的挑战。本文结合福州铁路医保中心医疗保险基金运作情况，对福州铁路医疗保险现状进行分析并提出对策措施。

1.铁路医疗保险参保人员现状

福州铁路医保中心是福建省医疗保险管理中心的分中心，主要负责经办福建境内铁路运输企业职工基本医疗保险业务。2003年7月启动基本医疗保险制度改革，经办的险种有基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险、职工大病互助医疗保险等险种，为参保人员建立了多层次的医疗保障体系。截至2012年11月底，现有参保单位70个，参加基本医疗保险58063人，其中在职职工37885人，退休人员20178人，目前在职职工与退休人员比例为1.88：1。

随着人口老龄化的加快，退休人员呈现上升趋势，福州铁路医保中心参保人员的年龄结构也发生了变化，2003年～2012年在职职工与退休人员情况见表1。

从表1可以看出，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，2003年～2012年在职职工净减少3305人，减幅8.02%，在职职工人数逐年减少；退休人员净增加3956人，增幅24.38%，退休人员大幅增加，参保人员结构老龄化日益明显。

2.铁路医疗保险基金现状分析

医疗保险基金是医疗保险制度实施的基础和根本保障，对医疗保险制度的运行至关重要。2006年～2011年福州铁路医保中心医疗总费用出现快速增长的趋势（见图1），给医疗保险基金造成巨大的压力。而医疗保险统筹基金收入的增长率却低于统筹基金支出的增长率，导致医疗保险统筹基金结余逐年减少。2006年统筹基金结余2793.8万元，至2011年统筹基金结余变为.1976.08万元。2009年以来医疗保险统筹基金已经连续三年出现当期收不抵支的状况，见图2。

福州铁路医保统筹基金出现收不抵支的主要原因是：

2.1在职职工逐年减少，退休人员不断增加，导致医疗保险统筹基金收入相对减少

基本医疗保险的筹资方式是参保单位和在职职工共同缴纳。福州铁路医保中心参保单位缴费比例为在职职工工资总额8%，在职职工缴费比例为本人工资收入的2%，退休人员不需要缴费。由于人口老龄化速度的加快，退休人员快速增长，在职职工与退休人员比例一直呈现下降趋势，缴费的在职职工逐年减少，不缴费的退休人员不断增加，导致基本医疗保险统筹基金收入相对减少。随着退休人员的增加，医疗费用支出也不断增长，而退休人员的医疗费用主要是靠单位和在职职工共同缴费来承担，因此医疗保险基金存在收入与支出不平衡的状况。医疗保险基金筹资的有限性与使用相对无限性之间的矛盾，给医疗保险基金的可持续发展造成了潜在的压力，增加了医疗保险基金的风险性。

2.2医疗保险统筹基金支出逐年递增

在医疗保险统筹基金收入相对减少的同时，医疗保险统筹基金支出却逐年大幅递增。主要原因为：

近年来，随着医疗技术的发达，新的治疗技术和手段不断涌现。参保人员在就医时使用新材料、新技术、新工艺治疗疾病，导致医疗费用水涨船高。如心脏支架手术是治疗冠心病的新技术，虽然手术费用比传统治疗技术更高，但手术操作方便，病人创伤小，参保人员一般会优先选择心脏支架手术。

医疗卫生和药品流通体制改革没有与医疗保险改革“三改并举”，医疗机构的“以药养医”和药品的“虚高定价”问题还没有得到有效解决，也是造成医疗保险基金过度增长的原因。“以药养医”制度是南于政府财力不足，放权给医院将药品加价15%后销售。医疗机构为了多创收，存在卖贵药、多卖药、不应该做的检查全做、使用高端器材等现象。

人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系。通过对2011年退休人员和在职职工医疗费用情况进行统计分析（见表2），退休人员随着年龄增大，身体状况变差，发病率以及人均费用等指标，均高于在职职工。

医保制度本身存在的一些漏洞，导致医疗费用不合理增长。福州铁路医保中心为参保人员建立了多层次的医疗保障体系，此外，路局工会部门还出台了相关的补助政策，分别对患26种大病的在职职工医疗费用进行补助，对患常规病住院的在职职工和退休人员医疗费用进行补助，进一步降低了参保人员的个人负担比例。2011年度参保人员在多层次医疗保障基金补助后的个人负担情况见表3。

从表3可以看出，由于多层次的医疗保障体系过于倾向对住院费用的补助，导致参保人员住院个人负担比例远低于国际公认的个人合理费用分担比例（25%）。参保人员个人负担比例过低，就医时容易被诱导选择贵重药品和不必要的治疗项目，导致过度医疗消费；部分医院和医生为了自己的效益和利益，也不限制开出药品的数量和金额；就诊时，医院并没有严格核对持卡者的身份，存在一人医保，全家享用的情况。此外路局工会部门对退休人员住院费用的补助政策，是以基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金等其他基金支付的合计值为补助基数，导致存在重复补助的现象，甚至造成少部分退休人员补助后还略有盈余的状况。

3.应对措施和对策

3.1提前预防、定期体检，防患于未然

“预防是控制大病的最有效方法”，疾病早期发现与早期治疗是预防小病发展成大病的最佳办法、是节约医疗费用的最佳手段。建议根据职工的年龄及身体状况、疾病谱的分布情况，对所有参保人员每年有针对性的安排体检项目，使参保人员常见病、多发病的隐患能够“早发现、早预防、早治疗”，减少大病突然暴发产生的巨额医疗费用开支.防患于未然。

3.2合理控制综合保障水平，控制医疗费用不合理增长

目前福州医保中心医疗保险统筹基金收不抵支，医疗费用居高不下，各项住院指标均高于福建省医保同期的住院指标.与多层次的医疗保障体系过多地降低了参保人员住院个人负担比例紧密相关。因此，建议适当调整铁路多层次的医疗补助方式，改变对住院补助过度倾斜的政策，做到住院与门诊统筹兼顾。合理控制综合保障水平，既要防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，又要考虑减轻重病职工的负担，不使职工因病致贫，真正发挥个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。此外，对于不同管理部门出台的医疗补助政策，要统筹规划，避免出现就医盈利的现象。

3.3建议由企业补充医疗保险基金

目前福州铁路医保参保单位缴费比例已达8%，已超过国家规定的6%，再提高参保单位缴费比例已不可行。建议上级主管部门调整企业补充医疗保险基金使用办法，在基本医疗保险统筹基金当期收不抵支的情况下，由企业补充医疗保险基金。

3.4调整定点医院结算办法，加强统筹基金支出管理

福州铁路医保中心在原有按定额结算和单病种结算办法的基础上，2012年又在部分定点医院推行了住院医疗费总额预算结算办法，以减少定点医院过度医疗、分解住院以及挂床住院等手段套取医保基金等违规行为的发生，有效引导定点医疗机构和参保人员合理医疗用药行为。总额预算结算办法实施后，试点医院能自主加强费用控制管理，使住院费用支出逐渐趋于合理，达到了预期的效果。建议进一步扩大总额预算结算办法的定点范围。

3.5充分利用现代信息技术，加强定点医疗机构的监管、控制不合理的基金支出

借助福州铁路医保信息管理系统的“稽核管理”功能，对基本医疗保险基金的使用进行网上实时监控和预测，对政策执行情况进行评估。重点加强定点医疗机构和零售药店日常的网上监管和现场的突击巡查工作，对定点医疗机构的监管做到平时监管与年终考核相结合，促进医疗机构规范管理。建议对定点医疗机构实施真正的“准入”和“退出”机制，与省市医保系统建立“黑名单”制度，对被做出“退出”处罚的医疗机构或药店，不得作为其他医保单位的定点机构。

3.6加大政府对医疗保险的投入，完善全民医保制度

基本医疗保险作为一项公共产品，政府承担的角色不容回避。据国务院公布的资料，2011年全国医疗总费用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且比低收入国家的比重还要低（平均6.2%）。如果每个公民都享有基本的卫生医疗保健，就不可能出现用别人的医疗保险卡来冒名顶替、挂卡等现象。因此，国家应强制每个公民均应参加基本医疗保险。

3.7创新管理、完善医保制度，健全社会信用体系

“坏制度让人变成鬼，好制度使鬼变成人”同样适用于医保领域。完善医保制度，构建内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的医保制度体系，坚持按制度办事、靠制度管人，是从源头上防治医疗风险的根本途径。同时建立健全社会信用体系，并与企业的发展和个人的创业、生活、工作、就业等直接挂钩，让守信者获得种种收益，让失信者遭到市场的淘汰。

4.医保政策调整的风险防范

医疗保险制度是整个社会保险体系中涉及面最广、关系最为复杂、矛盾最容易激化的一种社会保障机制。医保政策的调整，必然会触及一些深层次矛盾，难度也越来越大，必须做好、做足风险防范措施和应急预案。

4.1做好舆论宣传和引导工作。广泛宣传医保政策调整的重要意义和作用，取得参保人员的理解和支持，保证医保政策的顺利实施。

4.2注重协调与定点医疗机构之间的关系.通过科学管理提升服务水平。目前，医保中心对定点医疗机构的管理还停留在对费用的事后稽核及考核管理上，不能体现出管理的超前意识，容易造成医、患、保三方的矛盾。

4.3应进一步完善与医疗保险有关的法律法规.规范医疗保险法律关系和各类法律主体行为，明确医保管理部门对医疗服务行为和责任人的监督、处罚和执法依据。

5.前景展望

医保是一个国家社会二次分配的重要内容，是体现以人为本，实现社会公平的基本内容，也是参保人员对政府、企业的基本要求。根据国家有关部门和福建省有关文件要求，福建省已启动了县级公立医院医药价格改革工作，改革的目标是要积极稳妥地实施医疗服务价格调整方案，医疗服务价格调整必须与药品零差率销售政策配套实施，以此改变“以药补医”现象，实现公立医院公益性的本质回归。希望这次改革能成为医疗卫生和药品流通体制改革的破冰之旅，最终实现医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”。

随着医保改革的不断深入，全民医保制度的不断完善，降低医疗成本、保障参保人员病有所医，合理就医，确保医疗保险基金安全运作，真正实现医疗保险改革的和谐发展，必将指日可待。

参考文献：

[1]王东进统筹与分担，最基础最关键的机制[J].中国医疗保险，2012，5（4）：7.

第5篇：对医疗保险的建议范文

【关键词】城乡基本医疗保险 矛盾 统筹 建议

城乡基本医疗保险二元结构的体制矛盾日益突出，国务院遵循科学制定方针政策规律，筛选具有各层次代表性地区试点探索城乡基本医疗保险两套体系有限度分阶段融合路径，积累了各个经济水平下基本医疗保险统筹经验，但整个体制内潜伏着隐性矛盾，急需从全局层面高度重视与纾解。

一、城乡基本医疗保险

1.目前，多地进行城乡基本医疗保险统筹试点，各地因地制宜制定了符合本地实际的具体政策。但关于城乡基本医疗保险体系的地域分割性的问题影响深远。

2.基本医疗保险地市级统筹兜底系统综合配套制度不尽完善，保增长压力前提下地市级政府基本医疗保险财政兜底支出意愿对基本医疗保险效果负面影响不容忽视。经济增长的快慢直接决定了地市级政府体系领导岗位官员的政治前途，无疑无论从自身事业发展角度还是从执政的主要矛盾角度，地市级政府都更倾向于把手中掌握的各种资源，包括钱财物人力，越多越好地投向能够很快见到经济成效的项目，基本医疗保险的经费支出受到限制。

3.基本医疗保险水平地区间差异很大。1985年，医疗体系实行改革以来，国家层面医疗水平均等化政策措施不到位，各地医疗发展差距越来越大，优秀的医生、先进的设备向大城市集中，经济欠发达地区医疗水平越来越差。

4.基本医疗保险资金被套取问题亟待解决。一些医保资金被用来兑换生活用品，一些人伙同医院骗取医保资金。

二、形成以上问题的主要原因及分析

1.基本医疗保险系统地域统筹性、病人就诊逐级转诊制度、医保定点医院制度都具有强烈的地域分割性，这就造成了基本医疗保险的地域分割性。

2.以经济增长为核心的官员考核系统内基本医疗保险兜底资金的保障方式从制度角度看存在罗素悖论问题。目前很多内陆欠发达地市级政府经济发展意愿强烈、经济增长压力巨大、各项事业急需资金、累积的城市建设还款压力都重重考验着市财政的分配智慧与运筹帷幄的能力。在地市级财政已经捉襟见肘的情况下，再把基本医疗保险兜底的重任抛过来，显然不是明智之举，很难实现基本医疗保险设计初衷，基本医疗保险在运行过程必然伴随着很多制度设计者难以预见执行层面的问题。我们调查了内陆某市基本医疗保险运行情况：该市财政负担较大，财政对基本医疗保险的支出规模具有刚性，具体执行情况是市财政只能根据目前情况对各基本医疗保险定点医院根据以往数据经过总量加权处理后规定了支出上限。那么这意味着，该市居民基本医疗保险保障支出不是按符合保险要求的数目进行分担，而是根据市财政基本医疗保险支出额度进行定量。可以想象，如果定点医院医保经费没用完，年底突击将不符合要求的病人纳入基本医疗保险内使用经费的情况会有；更可怕的是，如果基本医疗保险经费不够用，那么一些应保生病居民却得不到本属于他们的医疗保险保障，基本医疗保险的保障效果就会受到制度层面原因的副作用，基本养老保险的在居民心中的地位就会受到动摇。

3.国家层面总体协调医疗均衡发展政策空白，国家对偏远地区、农村地区医疗支持力度较小，全国沿海与内陆、城市与农村经济发展不协调等这些原因造成了基本医疗保险水平地区间差异很大。

4.因为制度漏洞、监督不到位、以及一些人道德法律意识淡薄，钻制度的空子，骗取了有限的基本医疗保险资金。

三、完善基本医疗保险体制的建议

1.分阶段有步骤的加大对欠发达地区医疗的定向投入，实现全国各地区医疗水平的均等化。第一步，在最新的身份证指标体系加上社保账号这一项，实现全国每个公民一人一个社保账号，无论在中国大陆的哪个地方都可以进行识别使用。第二步，各省市基本医疗保险账户统筹级别和政策分阶段进行但是先逐渐使用统一账号。第三步，加快从基层医院到中心医院体系建设，进而取消基本医疗保险体系的地域限制，实现基本医疗保险体系的全国统筹。

2.在目前医疗水平各地差异较大的情况下，当务之急，改变地市级财政对基本医疗保险兜底的政策。建议：第一步，中央财政和省级财政逐年加大对基本医疗保险基金的投入力度，充实基本医疗保险基金，真正实现基本医疗保险的设计初衷。第二步，实现基本医疗保险体系的独立核算，减少对地市级财政依赖。

3.缩小各地医疗服务水平差异，促进各地居民医疗保障的公平性

一方面，加强对欠发达地区医疗服务体系建设；另一方面，将政府的卫生投入更多地向欠发达地区倾斜，大力增加对欠发达地区的医疗服务设施的投入力度；同时，强化对欠发达地区卫生技术人员的培训和培养，提高欠发达地区医务人员的医疗水平，从而逐步缩小各地医疗服务水平差异。通过缩小各地医保待遇支付水平差距和缩小各地医疗服务水平差距两方面同时注重，真正缩小各地医疗保障水平的差距，促进各地居民医疗保障的公平性。

4.加大对套取基本医疗保险资金行为的监督打击力度

仅新农合体系下，全国农村有64万个村卫生室，有将近4万个乡镇卫生院，还有两万多个县级以上医疗机构，也就是说我们新农合制度的定点医疗机构很多，可以达到近七十万，再加上城镇居民医疗保险医疗机构就更多了，从而可见监管的压力也很大，因此出现骗取和套取的现象有时会出现。一方面，也是关键措施：加强同级监督，让人民群众与媒体有更大的监督权利；另一方面，加强制度建设，降低骗保的制度可能性。

参考文献

[1] 衣同晔，车莲鸿.构建城乡统筹的医疗保障制度[J].合作经济与科技，2008（21）.

[2] 薛惠元，王翠琴.城乡统筹视角下的农民工养老保险制度设计[J].贵州财经学院学报，2008（06）.

[3] 王利敏.论城乡统筹下的新型农村社会养老保险制度的完善[J].金卡工程（经济与法），2009（11）.

第6篇：对医疗保险的建议范文

不能只保医疗费

重大疾病对个人健康的损害是残酷的，更为现实的是，绝大多数得了重大疾病的人，即使经过治疗，病情很多人都没有认真思考过，当生活中的种种风险到来时，自己是否有充分的准备，所以我们常常在报纸上看到号召大家捐款，帮助某某筹集医疗费的报道。而有的人即使考虑了，但在购买保险时，仍然觉得保险就像餐桌上的小菜，点缀一下就可以了，并没有认真计算过到底多少保额才算够。

得到了控制，出院后也很难恢复到以住的健康状态。因此，在购买重大疾病保险时，我们除了要考虑支付高昂的医疗费，还要考虑到患病后在家休养时的营养费、护理费等开支，以及患病后的收入补偿问题。对于家庭的经济支柱，最后一个因素不容忽略，否则，即使通过保险理赔，家庭在没有欠外债的情况下解决了医疗费问题，但之后家庭的生活质量可能一落千丈。得了重大疾病后，家庭其他财务规划并不因此受影响，这样的重疾保障才是充足的。

建议大多数人的重大疾病保险额度应该在20万－50万儿；如确实缴费困团难，可在20万元以下，以后有条件时及时补足；如经济条件许可，又是家庭经济支柱，应超过50万元。

有无社保有不同

尽管社保的报销有3方面的局限性：一是金额限制，一年最多报销17万元；二是比例限制，虽然一年最多可报17万元，但在司报销范围内，还有报销起付线和自付比例等规定；三是范围限制，自费药、自费项目、因交通事故发生的医疗费等都不在报销范围内。但有社保的情况下，毕竟还能解决一部分。因此，没有社保的人群相对有社保的，至少需要增加10万元的保额。

另外，从今年9月1日起，凡具有北京市非农业户籍的学生，包括托幼机构的儿童和散居婴幼儿，将享受最高17万元的大病医疗保险金，主要解决住院以及恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗3种特殊病的医疗费用。如果可以享受这项待遇，重大疾病保险的保额可适当降低。

单位福利有影响

很多经济效益好的单位，在为员工购买社保的基本医疗保险和大额医疗互助以外，还为员工投保了金额小等的团体医疗保险。这些企业的员工在自己购买重大疾病保险时，可先咨询一下单位有关部，了解团险具体的理赔范围、比例、金额等。但有一点需要强调的是，单值给员工购买团体医疗保险没有法律强制性，这种福利今年有，明年末必有。而且，一旦跳槽离开该单位或被解聘，就享受不了单位团体医疗保险了。只有单位长期有该项福利，口自己会长久呆在该单位，单位的团体医疗保险对个人购买重疾保险的额度才有影响。

应考虑家庭收入

从家庭资产配置的角度来说，家庭购买保障型的保险，如重大疾病保险、意外险、住院医疗保险等，年交保费应在家庭年收入的10％～20％。如果低于10％，保险理赔起不到家庭收入补偿的作用；如果超过20％，可能造成缴费困难。当然，凡事都有例外，如家庭没有外债，子女已经工作或是丁克家庭，保费支出即使超过20％，也不会造成财务支付危机。另外，总保费支出在家庭成员内部分配时，应考虑向家庭经济支柱和没有社保的人倾斜。

从某种意义上讲，相对于殷实富裕的家庭，家境贫寒或一般的家庭更需要保险，因为其抵御风险的能力更弱。如果觉得保费支出太高会对家庭基水生活造成影响，建议尽量通过调整险种和延长缴费期的方式，达到支出相对较少的保费、拥有最大额度保障的目的。

第7篇：对医疗保险的建议范文

以上理论阐述了人口老龄化与养老保险基金支出以及医疗卫生费用支出的关系，但是他们都没有考虑当前经济形势的变化。随着社会保障制度的不断完善，人口老龄化与养老保险基金支出以及医疗卫生费用支出的关系也必然在发生改变，因此以上理论的现实意义不是很强。同时选取的指标也比较单一，主要是单独研究人口老龄化对养老保险的影响，以及人口老龄化对医疗卫生费用的影响。因此本文在借鉴文献的基础上，对指标的选取以及研究的方法做了改进。选取人口老龄化为解释变量，养老保险基金支出与医疗保险基金支出分别为被解释变量，采取计量经济的分析方法，从定量的角度，清楚直观地显示出人口老龄化与养老保险支出以及医疗保险支出的关系，从而在人口老龄化的背景下，完善我国的社会保障制度提出一些现实意义较强的建议。

数据来源与指标选择

本文采用时间序列数据，数据来源于《中国劳动统计年鉴》、《中国统计年鉴》。由于城镇居民医疗保险以及养老保险实施较晚，因此本文选取了1993年到2011年这19年的数据作为样本范围。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据数据的收集的难易程度，本文将65岁以上老年人口的比重作为衡量老龄化程度的标准。因此，选取1993年到2011年65岁以上老年人口的比重为解释变量。由于城镇企业职工基本养老保险与医疗保险仍然是社会保障制度中最重要的部分，[6]因而对养老保险基金支出与医疗保险支出的研究则从城镇企业职工入手，选取城镇职工基本养老保险与医疗保险分别为被解释变量，主要研究的是人口老龄化对城镇职工的影响。

计量模型与分析

根据以上数据的来源与指标的选取，建立老年人口的比重与养老保险基金支出以及老年人口与医疗保险支出的计量模型。具体如下:第一步，由于老年人口的比重、养老保险基金支出与医疗保险基金支出的指标口径不一致，因此需要对养老保险基金支出与医疗保险基金支出取对数，而三者大体呈现为线性关系，因此建立半对数的线性回归模型。第二步，用最小二乘法(OLS)对样本期间的老年人口的比重、养老保险基金支出与医疗保险基金支出时间序列进行回归，估计出养老保险基金支出与医疗保险基金支出相对于老年人口比重的影响系数。

结论分析

通过对计量经济的模型估计结果分析，从（7）、（10）式可以看出，65岁以上老年人口的比重每增长1%，平均来说可导致城镇职工的养老保险基金支出增加0.87%，导致城镇职工医疗保险支出增加3.06%。由此可知，老龄化对养老保险基金支出与医疗保险支出影响均较显著，尤其对医疗保险基金支出而言，老龄化的贡献率很大。当今世界，随着老龄化程度的日益加深，我国城镇职工的医疗保险支出与养老保险支出必然增加，这势必然会对我国的养老以及医疗造成严重的负担，可能面临一系列的支付问题，甚至是支付危机问题。这是未来控制医疗费用增长与养老的重点与难点之所在，也是政策制定者所需考虑的一大因素。但是本文只是研究了老龄化对城镇职工养老保险支出与医疗保险基金支出的影响，并没有研究老龄化对新型农村以及城镇居民的养老保险与医疗保险的影响，这是本文的一个较大的缺点。

政策建议

由于老龄化程度的加深，依据计量经济学的分析，为完善我国的社会保障制度可以提出以下对策和建议：

第一，面对老龄化的日趋严重，政府应承担起自己身上的责任，建立多支柱养老保障计划，把社会养老保险、企业年金、个人储蓄三种制度相结合，即所谓的“三支柱”制度[6]。适当增加对老年人口的养老支出，加大政府对养老保险基金入不敷出的地区进行财政补贴。同时不断完善我国的养老设施建设，比如建设社区医疗保健站为慢性病高发的老年人提供日常的检查服务；加强社区养老的方式，改变传统的家庭养老方式，真正贯彻“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”的政策。

第二，通过资本市场来缓解我国的社会保障支付危机[7]。我国目前养老保险基金实行的是个人账户和社会统筹相结合的半基金积累制，个人账户中积累了大量的资金，因此必然面临着养老保险资金的保值增值问题，为了降低个人账户基金贬值的风险,应该制定专门的基本养老保险基金投资办法,扩大基金投资渠道,不断提高基金收益率。而资本市场则是资金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的医疗保险费用筹措机制，拓宽医疗费用的筹资渠道[8]，比如政府制定一些优惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病医疗等方面，使老年人的养老与医疗费用有一个稳定资金来源。同时对养老保险基金以及医疗表显基金建立社会化管理、统筹调剂使用好着两部分资金，使老年人的生活真正得到保障，实现“老有所养，老有所医”。第四，大力发展医疗服务体系，重点发展社区服务，建立以社区为中心的老年人养老与医疗保障体系。国际经验表明,社区卫生服务中心可以诊治80%以上的常见病和多发病。而社区就诊又十分方便，为老年人的卫生保健需要提供可能，同时可以避免去大医院成本高、就诊人多的问题。

第8篇：对医疗保险的建议范文

有些社保经办机构对企业参保实行“五险合一”的参保办法，这样既加重了企业缴费负担，也影响了企业参保的积极性，尤其是中小企业。同时，社会保险制度还存在，信息化建设滞后，农民工参保后难转移，享受待遇难办理等问题，这都导致农民工对参加社会保险预期收益期待不高，积极性下降。

二、提高农民工参保率、增加参保人数的建议

目前我国农民工的特点主要有:一是基数大、劳动年龄跨度大、流动性强、就业范围广，且在农村户籍地都有自留地；二是主要集中在中小企业就业；三是我国先后实施了新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和城乡养老保险等一系列的城乡居民保障制度，已覆盖了农民工。由于存在以上三种情况，这就决定了农民工在较短时间内都按《社会保险法》来参加社会保险是不现实的。目前如何解决我国农民工参保率低的问题，笔者认为应根据农民工群体的上述特点，让农民工有选择地参加社会保险中的不同险种，具体建议如下。

1.按农民工群体文化程度不同

高中以上文化程度的农民工绝大多数不从事体力劳动，若失业，经过培训，他们也很容易掌握一技之长，因此将来他们留在城市生活的概率大，建议他们优先参加社会保险。可以强制他们参加城镇职工基本养老保险和工伤保险，其他三项保险也应有条件参加。

2.按农民工群体年龄段不同

对40岁以下青壮年农民工，建议可强制参加城镇职工养老保险和工伤保险，其他三项保险可暂缓。对41~50岁的农民工，建议应强制参加工伤保险，自主选择参加城镇职工基本养老保险，其他三项保险可不参加。对50岁以上的农民工，建议应强制参加工伤保险，其他保险可不参加。3.按农民工从业情况不同建议应强制从事制造业和服务业的农民工参加城镇职工基本养老保险和工伤保险，其他三项保险可自主选择参加。建议应强制从事建筑业、交通运输仓储和邮政业的农民工参加工伤保险，其他四项保险可自主选择参加。

三、农民工选择性参加社会保险的可行性分析

第9篇：对医疗保险的建议范文

强有力的政策扶持1984年开始执行的Medicare制度很大程度上打击了私人健康保险业的发展，因此，为了扶持私人健康保险以平衡Medicare和私人健康保险间的关系，澳大利亚政府自1996年开始分三阶段推出极具针对性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一阶段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保险法案》中财政补贴力度较小，设置的条件和限定范围较多，而《医疗税修正法案》针对的高收入人群原本购买私人健康保险的比例就非常高，因此该阶段法案并未对私人健康保险市场份额的扩大起到太大推动作用。所以，为了进一步推动私人健康保险业发展，第二阶段的扶持政策增强了对健康保险的补贴力度，取消了对补贴人群的收入限制，增加了65岁以上人群的保费补贴比例，并起到初步推动作用，私人健康保险参保率也从1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但与政府预期目标仍有较大差距。2000年推出的第三阶段终身医疗保险制度的扶持政策，则极大地推动了私人健康保险覆盖率的增长，2001年的参保率高达45%。终身医疗保险制度鼓励消费者尽早参保，以31岁为界限，31岁之前以较低的保费参加私人健康保险，享受较大优惠;31岁之后每延迟一年参保，则需额外支付2%的保费。此外，政府还推出了多项鼓励政策，以丰富和完善私人健康保险产品结构，极大地带动了整个行业的发展。

德国

德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。

美国

美国商业健康保险市场非常发达，其经营主体众多、保险产品品种繁多，趋向于由专业健康保险公司经营，其2007年商业健康保险覆盖率达到65．5%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为57．9%，费用补充型商业健康保险覆盖率为7．6%。［3］管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化，但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此，为了控制医疗费用上涨并降低风险，美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨，美国政府于1973年通过了健康维护组织法案，允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理，开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服务点计划(PointofService，POS)组成，其中以HMO为主体。［10］与传统商业健康保险模式相比，管理式医疗保险模式能主动控制风险，有效降低医疗费用，提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用，并可以执行对重大医疗方案的审查，因此，保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防，即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康，达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋，开发了一系列标准化的医疗服务方案，根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中，通过家庭医师转诊推荐制，对居民更好地进行健康管理，并遏制过度需求，控制费用增长。研究表明，纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩，HMO可以比传统商业健康保险组织低14．7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务，而PPO则能以低6．1%的成本来提供。