临床科研研究精选(九篇)

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第1篇：临床科研研究范文

【关键词】临床医学；硕士专业学位；科研能力；培养措施；效果；满意度

科研能力是临床硕士专业学位研究生综合能力的重要组成之一，在传统的培养理念下，临床硕士专业型学位研究生科研能力的表现并不突出，仍旧存在较大的提升空间[1]。在医疗卫生事业的改革的大背景下，有必要加强对临床硕士专业学位研究生科研能力的培养，这就要求从思维、实践和理论等层面突破，提高科研能力的培养水平[2]。本研究中，针对50名临床医学硕士专业学位研究生，分析科研能力的培养措施。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采用数字随机表法，对2018级桂林医学院临床医学硕士专业学位研究生50人分进行分组，其中对照组和观察组均为25人。对照组：男18人，女7人；年龄21～28岁，平均年龄（24.61±3.65）岁；年级方面，研一6人，研二12人，研三7人。观察组：男16人，女9人；年龄22～27岁，平均年龄（24.53±3.60）岁；年级方面，研一8人，研二11人，研三6人。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用传统的培养模式，即在培养科研能力的过程中，未融入新理念，对科研能力的培养仍旧按照旧模式。观察组为新理念培训过的导师指导，具体内容及培养措施如下：1）加强对学生科研创新思维的培养。科研创新思维的内容中，主要体现在科研思维、设计实验、论文与课题撰写等方面。在培养学生的科研创新思维时，要求引导学生积极主动地思考问题并提出问题，尤其是尖锐性问题，使得学生能够独立地思考某一项因素与某一种疾病的关系，然后通过自身的努力和实践，经试验设计后解决问题，验证其关系，最后撰写论文，讲述其关系。2）加强对学生科研实践能力的培养。学生要尽可能地进入实验室体验和实践，进入实验室饲养动物，主动查阅文献了解动物模型制作细节，并不断练习思考。学生要尽可能地掌握一些试验的技能，常见的如PCR、Elisa、免疫荧光技术、蛋白印迹技术等。3）加强对学生科研理论能力的培养。培养科研理论能力，要注重试验的操作流程和机制的培养，同时还要注重培养学生论文的写作格式、查阅文献和实验设计方法等，要求在培养的过程中，引导学生独立、自主地思考和解决问题，进而作出相应的总结。

1.3观察指标

评价两组考核成绩，调查两组满意度情况。1）考核成绩：主要考核科研思维、科研实践、科研理论，采用百分制试卷考核，每项100分。2）满意度调查：采用自制满意度问卷调查表调查，针对的内容是对培养模式和方法的认可。问卷满分100分，≥90分、80～89分、60～79分、＜60分依次表示非常满意、满意、比较满意和不满意。总满意度为非常满意度+满意度+比较满意度。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0软件对获取到的数据和资料进行分析处理，计数资料以（%）表示，χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1两组各项考核指标评分的比较分析

观察组干预后各项考核指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如（表1）。

2.2两组满意度的分析比较

观察组研究生总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如（表2）。

第2篇：临床科研研究范文

本研究问卷结果反映了从没有经过医学教育到从事医学工作过程，一个人对医学教育的认识转变。这种转变其实就是在一个医学生成长过程中对医学认识的转变。对于没有接触过医学教育的人，91%认为刚毕业的医学系学生能马上胜任临床工作的比例，这代表了广大群众的认识，认为医学生学习5年、7年甚至8年，毕业就可以胜任临床工作。但是已经接触过医学教育的人群绝大部分认为不能，但68%的在校医学生认为可以胜任。这些在校医学生虽然已经开始接触临床，但还没有真正体会到临床医学的实践性，这一点值得引起注意。

对于临床基本功与辅助检查哪个更重要的问卷结果显示，已经接触过医学教育的人中67%认为临床基本功比辅助检查更重要，但是在校医学生仅为38%。这可能是因为随着现代医学检查设备和技术的不断发展，不少过去诊断困难的疾病，现在通过一些先进的检查技术就可以很容易地明确诊断，因此有时会产生过于依赖辅助检查的情况，而忽视了临床基本知识、基本理论和基本技能的重要性。临床医生有时都可能有上述误区，更何况医学生。所以授课及带教老师对医学生的严格训练格外重要。

那么为什么说神经内科临床医学教育应该重视临床基本功的培养与训练呢？临床诊断中的病史、查体、辅助检查等都是帮助医生了解分析疾病的信息和资料，这些资料越详细、越准确，就越能帮助诊断。如神经科学中的脑出血，突发起病，症状迅速达到峰，有高颅压和神经功能障碍的体征，头颅CT可见颅内高信号，那么这个诊断应该是明确的。

但是还有大量的疾病并不像上述情况一样明确，就像一个没有明确证据的案件一样，那么侦破者就要从案发现场、相关人员、作案动机等方面进行调查，这就是临床工作中的诊断过程。神经内科临床医疗的诊断过程中最重要的并不是高端的仪器设备，而是医生对患者相应症状、病史的询问以及详细的查体。有时仅凭一项辅助检查的结果而定出的诊断可能有误，有时因为没有找到疾病关键的突破口，容易导致诊断的偏差。例如1例60岁患者逐渐出现反复双下肢无力3年，病情每日可有波动，但呈进行性加重，后期出现排尿障碍，神经系统查体可见横贯性脊髓损害的证据，脊髓MR可见髓内长节段的长T1长T2异常信号，脊髓增粗明显。腰穿检查蛋白稍高，OB（+），临床上很容易诊断脱髓鞘类疾病。从这个例子中我们可以分析，这个诊断过分地依靠了影像学检查和腰穿的实验室检查，没有对疾病本身进行分析，这样就容易造成误导。首先患者60岁，患脱髓鞘病的几率小，一天中可以有症状的波动不是脱髓鞘病的表现，等等。相反，上述特点恰恰是脊髓血管类疾病的特点。这些信息都要靠医生询问病史并对其进行分析比较才能得到。类似的例子很多，如癫痫，即使脑电图检查完全正常，如果患者有典型的临床发作，就可以诊断。由此可见临床医生对病史的收集和分析非常重要，如果诊断困难，就还要仔细地询问病史，寻找新的证据。而询问病史有系统、科学的方法，不能盲目收集，这依靠平时临床思维能力的培养。

帮助神经内科临床诊断的信息不止病史一个，查体在临床工作中也非常重要。就神经系统疾病而言，神经系统的查体具有定位诊断的意义。其实其他科室的疾病同样是需要定位诊断的，只不过现在西医的科室划分已经进对其行了定位，如心脏科、消化科、呼吸科等。但是如果一个患者有胸痛，那么是心脏病？呼吸系统疾病？骨骼系统疾病？还是血液系统疾病？同样需要定位。只不过神经系统疾病范围从头到脚，包括大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等，因此定位诊断就显得更为重要。例如左下肢的病变可以由大脑、脊髓、周围神经等病变导致。定位诊断可以帮助临床医生缩小诊断范围。

变性病是神经系统疾病中的一大类，但是神经系统变性病的一个特点就是缺乏神经辅助检查的异常。因此神经系统查体就显得尤为重要。例如，1例患者59岁，逐渐出现左下肢活动不灵活1.5年，多家医院就诊，行头颅MRI可见腔隙性脑梗死，头颈部血管检查可见单发斑块形成，狭窄不明显，按脑血管病治疗无效。如果仔细查体会发现患者所述的不灵活，不是指无力，而是指肢体僵硬、活动不灵活，因为左下肢肌张力增高，不仅如此，左上肢及颈部肌肉也出现了肌张力的增高现象，呈齿轮样增高，没有其他神经系统体征，应该考虑为帕金森病。有时患者不能明确表达其症状，因此客观的查体就是对疾病信息与资料的补充。

辅助检查只能起到验证诊断的作用，为患者做每项辅助检查的目的都是用来验证临床诊断。例如怀疑有糖尿病，那么测血糖；怀疑有脑出血，则行头颅CT检查。随着科技的进步，影像学、电生理学、生物化学、分子生物学等在临床上的应用越来越广泛，在某些疾病的诊断中起着决定性的作用，但是为什么要做影像学检查？做头部检查，还是脊髓检查？为什么要查基因，要查哪种病的基因？这些检查不是盲目的，要有针对性。提出临床怀疑诊断的依据还是要依靠详细的病史和查体。

许多高科技的辅助检查的确为临床提供了便利，患者的辅助检查结果也是疾病信息和资料的一部分。但是现在临床上有一种过度依靠辅助检查的趋势，神经内科领域也有这一现象，影像学结果提示炎症就按炎症治疗，提示肿瘤就建议手术，缺乏临床症状、体征和辅助检查的综合分析。还是那句老话，辅助检查是为了验证诊断。对于医学系的学生而言，临床基本功的训练更为重要。

第3篇：临床科研研究范文

1深入临床实践的准备

进入临床前,笔者花费了大量时间学习内科学、诊断学、检验学等知识,但所掌握的知识仍然有限。进入临床后笔者感受到,临床药师一定要深入临床一线,只有深入临床才能弄清临床知识,才有可能把接触的多学科、条块分割的知识有机结合起来。在临床上遇到了不懂的问题,随时翻阅书籍及时解决,利于记忆。如为什么尿毒症期的患者要慎用血管紧张肽转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张肽受体拮抗药(ARB)、肾病综合征患者的临床表现是什么、急性肾衰竭分为哪几类等。接触临床具体的病例才能让这些知识变得易记易懂。由于临床指南的不断更新、新的方案不断推出[2],若只停留在书本知识,而不及时更新,则不能很好地与临床结合。因此,加强药学知识的更新与培训,培养查阅和使用国内外药学文献的能力非常重要。

1.1专科学习刚开始下临床面临许多困难,最主要的就是临床知识匮乏和职业定位质疑。临床药师要在临床上有自己的一片天地,首先要持之以恒地学习,若对患者病情一知半解,则无法与医师进行良好沟通,更无法参与临床治疗方案的制定。临床药师除应坚持自学临床知识外,还要虚心向临床带教老师请教。各专科的临床特点不同,肾内科临床药师需掌握常用的辅助检查和生化检查知识,熟知各指标变化的临床意义。①熟悉尿常规、尿细胞学、血常规、血生化、肾脏B超、肾穿刺活检术等检查指标;②熟悉常见生化指标的意义。如双肾ECT的肾小球滤过率(GRF)为35mL·min-1(正常参考值80~128mL·min-1)属于慢性肾衰竭的哪一期,可判断出肾功能的情况;③了解肾活检的意义,分析肾活检结果。还应对本专科用药范围有全面的了解,掌握该专科常用药物的药效学、药物治疗学、药物禁忌证、药物相互作用、不良反应等。只有这样,临床药师在临床实际工作中才能提出正确的方案,才能说服医师采纳自己的意见,赢得医师的赞同与尊重。

1.2建立临床思维与药学思维刚进入临床的临床药师,思维方式都应该从单纯的药物制剂、调剂、药品检验、药学科研等思维转向临床用药治疗上来,临床药师的思维应是临床与药物两者的融会贯通。避免走入误区,刚刚走进临床对于一切都是新鲜和感兴趣的,觉得只要是医生知道的我们都应该知道,而花很多精力学习疾病的诊断,很难想象医师会和临床药师谈论疾病的诊断问题。药师学习临床知识的目的是培养临床思维,搭建与医生交流的平台,更好地了解医生的治疗意图,所以不必过多地深陷其中。药物和药物治疗才是临床药师的工作之本。所以,最重要的仍是提高药学知识。疾病治疗指南、专家共识中涉及的药物、疾病治疗进展中的新药、新治疗方案、特殊治疗药物的给药剂量、给药时机对治疗效果的影响等,都是临床药师应该重点掌握的内容。

临床药师致力于让医生了解药师所能为其提供的资源,使其看到药师所具有的药学优势,愿意接受药师的专业帮助。笔者在工作中曾遇到一例年轻的狼疮性肾炎男性患者,入院时由于体内狼疮活动,有恶心、呕吐、胃部不适的症状,医师给予奥美拉唑注射液护胃治疗。患者由于需长期服用大量糖皮质激素,为减轻糖皮质激素可能引起的骨质疏松,医嘱服用钙制剂迪巧钙(CaCO3-VitD3)。药师考虑到奥美拉唑为质子泵抑制药,作用于抑制胃酸的最终环节,而碳酸钙(CaCO3)在酸性条件才能更好地发挥作用,因此及时提出建议,更换为其他钙制剂,如复方氨基酸螯合钙(乐力钙),因为乐力钙的吸收几乎不受胃内酸碱度变化的影响。医师接受了药师的建议。

2在为患者服务中实现自身价值

临床药师初到临床,由于缺乏临床知识,且与患者沟通的能力不高,常担心解答不了患者的疑惑,不能被患者接受或信任。实践证明,只要不断提高个人素养,具备扎实的临床医药学专业基础知识,就能获得患者的信任和认可。

笔者在肾病内科的临床实践中,每天下午会对重点监护的患者进行药学查房。查房时首先会介绍自己,提升患者对药师的认知度;其次是为患者答疑解惑,进行用药咨询和用药教育,纠正患者的一些错误用药方法,让患者切实感受到药师在用心服务,从而进一步取得患者的信任和配合。肾内科患者对自身疾病的不了解、恐惧及长年用药的烦躁心理,很大程度上导致了用药依从性差。而医生由于医疗工作繁重难以顾及类似问题,此时药师即能发挥专业作用,成为医患沟通的桥梁。如1例肾病综合征的患者,能在医生的再三叮嘱下每天坚持按量服用糖皮质激素。当临床药师进行药学查房的时候,发现该患者由于查看氯沙坦钾片说明书后得知该药为降血压药物,自测无血压高的症状而自行停用,认为医生给错了药。这时药师向患者细心解释,该药的确属于降压类药物,但针对患者本人可以耐受ARB类药物的情况下,应用该药的目的是为了降低蛋白尿,保护肾功能,而不是为了降血压。患者听到解释后表示理解,并且继续服用该药。经过一段时间的努力,当患者有药物咨询时首先会想到药师,及时给我们打电话。当工作得到患者的肯定,便实现了药师的临床价值。

3树立信心,找到突破口

实际工作中,部分临床药师对自己的工作缺乏自信,有调查显示,约有40%的临床药师认为自己所做的工作不重要或没有前途,充分体现出目前临床药学工作者心中的迷茫[3]。其实,临床药师在临床中首先需要做好药品不良反应和药物浓度监测,逐渐树立自己的职业信心。由于临床药师掌握较多的药学基础知识,如药动学,药效学,药物治疗学,药学基础(药物化学、药理学、药剂学、制剂学)等及一些医学基础知识,可以比医师更快速地了解药物的作用特点。药师通过深入临床,能尽早发现一些医师忽视的不良反应,并分析其原因,对症治疗,可大大降低不良反应带来的损害。同时,也可通过监测分析某些药物,如环孢素、霉酚酸酯、他克莫司等的血药浓度,给临床制定个体化给药方案[4]提供良好建议,促进临床合理用药和医疗质量的提高。

另外,临床药师对非专科用药的广泛了解也可作为进入临床的工作切入点。临床专科医生对本科所用药物相当熟悉,对本专业用药的新观点、新进展也比较了解,可能比药师掌握的信息还丰富。然而,在使用非专科用药时,专科医师的有关知识就显得相对薄弱,需要得到药师的帮助。药师可以抓住这些切入点充分发挥专业作用,因此也要求临床药师在关注本专科用药的同时对其他专业的用药也应有广泛的了解。总之,药师要克服畏惧心理,大胆加入到治疗队伍中去,找准切入点,发挥专业优势。

第4篇：临床科研研究范文

关键词：中医内科辩证理论;临床研究

【中图分类号】G642.44 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0088-01

随着我国医学的不断发展，中医内科作为中医临床学科的基础和脊梁也取得了长足的进步。然而，在一些医院特别是综合性医院里，中医的临床阵地在缩小，中医药的使用率在不断下降。作为中医临床之首的中医内科，应不断发挥其学术优势，提高临床疗效，注意辨病与辨证相结合，增加研究投入，开辟中医内科临床辩证理论的研究的新出路。

1 中医内科辩证理论

中医内科学是运用中医学理论和中医临床方法来研究并阐述内科疾病的病因、诊断、症候、病机及辩证规律和对疾病的预防、康复等问题的一门临床学科。中医本身的理论创新较少，中医临床研究应正确处理继承和创新的关系，既要积极引进和利用现代自然科学的理论及方法，又要认真继承中医药的特点和优势，坚持以中医理论为指导，将临床研究和基础研究、中药研究有机结合起来，揭示中医药防治疾病的机制，从中发现新的现象，揭示新的规律，为人类防治疾病提供新的思路、理论和方法。当前主要存在一种较为常见的现象：在解释一付有效方剂的时候，大多是先用传统中医理论去阐释它的配伍原理及其整体功效，然后再用实验药理对其进行现代作用机制的分析，最后进行两套理论并用。尽管这让人感受到了一些中医现代化的气息，但是从本质上看，这并没有对中医理论的现代化水平有明显提升。

2 中医内科临床研究上的问题及解决方法

中医内科临床研究有一定的特殊性，如以汤剂为主的治疗很难实现双盲、一方到底的单方研究，难以符合辨证论治精神等。科学技术的不断发展，使人们生活水平以及生活质量不断地提高，“大内科”已不能满足当今社会的需要。

2.1 中医的理论创新研究相对较少:中医临床研究要积极引进和利用现代自然科学的理论方法，要吸取以往中医药的精华，坚持以中医理论为指导，既要继承我们中华民族传统的优势更要在新的领域不断创新。将基础研究、临床研究和中药研究紧密结合。中医内科临床医学都要不断寻找这门学科新的规律，新的思路。

2.2 中医试验方法有待改进:直至目前为止，随机对照临床试验仍然是医学界所公认的对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。一个令人信服的研究结论必须出自于严谨设计的大样本、多中心、随机、对照、安慰剂平行的临床试验。而真正随机(有描述具体随机方法)、盲法使用较少。绝大多数只是书面随机，即提到了采用“随机分组”，但没有介绍具体方法，缺乏可信度。对方法学描述较少甚至缺如，影响试验的可重复性。样本含量少，真正的多中心、大规模、随机对照双盲实验少之又少，使试验结果缺乏说服力。

2.3 疗效判定标准及诊断标准滞后:在循证医学原则的指导下，采用含有预后转归的疗效评定标准的巨大成就之一，就是在短短的十几年里改变了许多疾病的治疗原则及用药理念。并且相对西医来讲，中医药仍是一个弱势群体，中医药的研究成果要为世人所认同，中医药要走向世界就必须使用国际认同的疾病诊断标准及疗效判定标准。但本次调查发现，绝大多数临床观察采用1997年以前制定的中医疾病或中医证的诊断标准，且很多临床研究难以找到实用的疗效判定标准，只能作者自拟标准。因此，有关卫生部门应该尽快组织有关专家修订或另行制定疗效评定标准及诊断标准，为临床实际应用提供需要。

2.4 临床研究水平有待提高:当前主要存在一种较为常见的现象：在解释一首有效方剂的时候，大多是先用传统中医理论去阐释它的配伍原理及其整体功效，然后再用实验药理对其进行现代作用机制的分析，最后进行两套理论并用。尽管这让人感受到了一些中医现代化的气息，但是从本质上看，这并没有对中医理论的现代化水平有明显提升。近年来中医药的研究得到了不断的发展，在各个领域均取得了令人鼓舞的成绩。与此同时，也存在着大部分关于中医内科临床研究的报道存在理论创新少、试验设计不够严谨、方法学描述少、诊断及疗效评定标准落后、样本含量少、阳性率过高、可重复性差等问题。

3 中医内科科研现状

中医内科的科研工作从各自散在的、单位独立的研究到多中心、大样本、多单位的联合攻关，取得了较大的成绩。如由广州中医药大学等完成的“青蒿索及其衍生物抗疟的临床与实验研究”获国家科技进步一等奖；由北京中医药大学牵头，长春中医学院，上海中医药大学等单位参加完成的“破血化瘀、泄热醒神、化痰开窍法治疗出血性中风的临床与实验研究”科研成果，获国家中医药管理局科技进步一等奖及国家科技进步三等奖；由上海中医药大学附属岳阳医院等完成的“健脾补肾活血方治疗再生障碍性贫血”的临床与实验研究”获国家中医药管理局科技进步三等奖等等。但也应清楚地看到，各省市中医内科进行的实验研究多数存在低水平重复，缺乏创新性，临床研究缺乏严密、合理的科研设计。样本数小，未设对照组，或未执行随机、盲法的原则等情况。针对这些情况，内科学会及各专业委员会应定期举办专家讲座和学习班，或在自己的学术刊物上进行讲座，给基层中医内科医务工作者不断介绍科研的新思路和新方法。只有这样才能提高科研水平，避免低水平的重复；内科学会及各专业委员会亦应规划、制定与之相关的科研总体思路、主攻目标、短期计划和长期规划等使内科研究有的放矢，针对性强。

4 结束语

社会的发展要求中医内科专业队伍向专、精、细的方向发展，但过分的专、精、细又不利于学科的发展和学术的交流，临床亦容易引起误诊、漏诊等。因此，中医内科专业队伍应在熟悉知晓和掌握中医内科理论和临床的基础上，对自己所从事的专业深钻细研，向专、精、细方向发展。开展高质量的中医内科临床研究应该引起中医内科临床工作者的高度重视，并把他纳入亟待解决的问题，争取能够对中医内科临床理论有所突破。

参考文献

[1] 陈琳.浅析当代中医内科学[J].医学信息，2010，23，(6)

第5篇：临床科研研究范文

咳嗽、气喘是小儿，特别是婴幼儿常见的一种呼吸道症状，发生率远高于成人，年龄越小致病因素越复杂，因此在诊断时应充分考虑感染因素及非感染因素。现将临床中遇到的几个病例与大家分享。

例1 患儿，男，8个月。因“咳嗽、气喘3天”入院。生后因反复喘息多次住院治疗，外院曾诊断哮喘。否认家族哮喘史，无呛咳及异物吸入史。查体：T37.5°C，P140次/分，R40次/分，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及痰鸣音。入院予激素治疗咳喘有好转。X线胸片示双肺纹理增多、增粗，未见实质性病灶。胸部CT示主支气管及左右支气管局部均可见狭窄征象。最后诊断支气管狭窄。

例2.患儿，男，3岁，因“反复咳嗽、气喘3个月”入院。3个月前始无诱因咳喘，活动后加重，外院以“喘憋性肺炎”治疗1个月，症状无改善。否认异物吸入及食物、药物过敏史。已接种卡介苗。查体：T36.6°C，P120次/分，R38次/分，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音，无细湿音。入院予激素治疗咳喘有好转。辅助检查：痰培养阴性，PPD试验阴性。X线胸片:双肺纹理增多、增粗，透亮度增强明显。胸部螺旋CT三维重建：右主气管腔内软组织影，伴右肺阻塞性肺气肿，首先考虑异物。到上级医院行气管镜检查，发现右侧支气管内可见白色异物，取出物为碎花生米。最后诊断支气管异物。

例3.患儿，男，6岁6个月。因“反复发热伴咳嗽6年，加重1年”入院。生后6个月始出现发热体温38°C左右，咳痰，为白粘痰，当地医院多次胸片示“肺炎”，抗生素治疗可好转。但肺炎反复发生，每年3-5次。近1年来症状加重，约半月发作1次。查体：T38.2°C，P130次/分，R32次/分，体重17Kg.生长发育落后，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量细湿音，心腹（-）。辅助检查：血WBC7.6×109/L,N90%，L8%,M1%,Hb110g/L,Plt143×109/L。CD系列CD3 34%,CD4 7.8% CD8 11.8%.CRP38.4mg/L.痰培养：阴性。血电解质示低钙血症。胸部CT:右下肺后基地底段肺炎，合并右中肺内侧段及左舌叶上舌段局限性不张，部分支气管管壁增厚、扩张。纵膈内可见数枚淋巴结，部分肿大，上纵膈窄，胸腺影明显小。诊断:先天性胸腺发育不良、支气管扩张症。

例4.患儿，女，8岁。主诉“间断咳嗽约9个月”。曾反复多次就诊，曾诊断上呼吸道感染或支气管炎，数次胸片未见异常。服用各类抗生素及止咳药，咳嗽不能根除。询问病史，咳嗽特点如下：始终无发热；晨起咳嗽明显；痰不多；爱打喷嚏。无哮喘家族史。查体：发育营养正常，呼吸平稳，心肺腹（-）。血常规、血沉正常。胸片无异常。PPD试验阴性。心电图正常。嘱停抗生素，给予茶碱类及糖皮质激素口服治疗1周，症状好转，确诊咳嗽变异性哮喘。予皮质激素吸入治疗，疗程3个月，咳嗽无复发，停药观察2个月无反复。

第6篇：临床科研研究范文

【关键词】妇产科；临床护理；路径 文章编号：1004-7484（2013）-12-7096-02

临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，也是成果管理的工具之一。目前，临床路径在我国大多应用于住院病人的治疗护理及健康教育中，对于妇产科病人的应用尚不多见。近年来，国内外很多医院妇产科运用临床护理路径来规范妇产科护理行为，为病人提供了更优质的诊疗和护理，临床护理路径的实施也使护理管理上了一个台阶。因此，系统全面地研究分析妇产科临床护理路径研究，不断改进医疗服务质量，应当成为广大医疗护理工作者广泛关注的当务之急。为此，本文就妇产科临床护理路径问题做一点初浅的探讨。

1妇产科临床路径概述

1.1临床护理路径的涵义与意义国外学者认为，临床路径是由临床路径发展小组内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程的进展按流程进行有效控制，其结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果。

国内学者认为，临床护理路径是依据每日标准护理计划，为一类病人所设定的住院护理模式。它由病人每一诊断的常规护理计划综合而成，能指导护士有预见性的工作；同时也使病人明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理之中，以最经济的方式取得最佳治疗效果。临床护理路径的实施包括准备、制定路径、实施、监测及评价、改进五个阶段，五个阶段相互连接，可以不断改进。

在临床路径的研究意义方面，临床路径是采用科学的手段、现代质量管理方法，系统全面地研究分析妇产科临床护理路径研究，对于降低妇产科的医疗护理事故发生率具有重要的意义，主要体现在：①用路径的方式提高护理工作到位率和健康教育质量，降低护理并发症和缺陷，提高护理核心质量，规范及提高专科护理质量及症状护理质量。②用路径方式深化对病人身心、环境的整体护理，体现人本服务，提高病人满意度。③提高专科护士素质。④合理安排和指导病人诊疗过程和费用。

1.2临床护理路径的方法与过程临床路径是确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理模式，而临床护理路径是由各相关部门或科室的医务人员共同制定的医疗护理抢救程序，该程序针对特定的疾病制定出有顺序的、有时间性的和最适当的临床诊疗护理计划。作为一种新的管理理念和规范诊疗护理有效手段，我国卫生部于2011初实行了《临床路径管理指导原则（试行）》的要求，施行了卫生部的首批8种疾病的临床路径，其具体方法与过程如下：

第一步：由院方组织，选定负责医师，由医师、护士、行政人员和相关科室人员组成研制小组，进行学习研讨，并做出文献报告。并且，必要时请专家指导。

第二步：选定临床路径执行对象，从病历记录及日常医疗经验中选出基本且重要的医疗项目，以及相关资料如住院日、费用等，结合文献分析，确定基本标准，制定临床路径草案，提供科室讨论。

第三步：召开研讨会，征询专业小组以外的相关医疗科室和非医疗人员的意见，修改临床路径草案。

第四步：举行临床路径说明会，向临床路径实际工作相关科室人员说明临床路径的内容及执行中应注意的事项，进一步修订、完善临床路径并达成共识。

第五步：成立宣讲小组，对相关的一线人员进行培训，包括记录的方法、变异的处置等。然后开始试行，在试行中收集变异、分析变异，不断改进临床路径。

2妇产科临床护理路径的应用现状

2.1临床护理路径在国内外的应用近十年来，临床护理路径在美国、澳大利亚、新加坡及台湾等国家和地区加以广泛应用，并取得良好的效果，且病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。例如：在日本近年来也开展了正常分娩的临床护理路径，并取得一定效果。如保证产褥期的护理质量，护理记录简单易行，产妇住院时间缩短等。这种高效先进的管理模式先后在英国、新加坡、日本、香港地区得到广泛应用。

近年来，我国国内一些医疗机构逐渐认识到临床路径管理在医疗质量管理中的重要作用，纷纷着手对其实施方法、流程设计等进行研究和探索。北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地均先后邀请了WHO顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士就临床路径模式进行讲学，对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍。随着对临床护理路径研究的不断深入，其应用的广度和深度也逐渐扩大，其应用的范畴也不再仅局限于外科手术患者，而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展。

我国科研型护理团队的建设尚处于起步阶段，妇产科护理工作与其他科室不同，由于护理工作繁重，护士感到工作紧张，压力及工作量大，给妇产科开展科研带来一定困难。同时，现在的护理人员护理意识不强，被动服务现象严重，临床一线工作人员低年资护士所占比例较大，应急能力差，技术不过硬。

2.2临床护理路径在妇产科中的研究在妇产科中实时临床护理路径，使护士遵循路径所预定的标准程序进行护理工作，保证了护理工作的连续性，避免了由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽。有效地减少了护理差错的发生，全面提高了护理质量。临床护理路径使患者明确自己的护理目标，更多地参与影响其护理的相关决定，充分调动患者的主观能动性，促进疾病尽早康复，增加了患者的满意度。临床护理路径为护理管理者提供了统一的标准作为质控依据，管理者做出综合分析后，再反馈回临床，使管理工作形成良性循环。

国外已有报道，将临床护理路径应用于指导妇产科单元的医疗救治工作。临床护理路径的运用并非由人为主观决定，而是在循证护理的基础上科学选择对患者最有利的救治方法，它体现了成效管理的概念，将“尽早康复”的理念融入了患者护理之中，这一理念恰恰迎合了妇产科患者救治的需求，在时间紧迫性上突出了其重大意义。因此，关于临床护理路径在妇产科救护中的应用尚缺乏有力证据报道，还有待妇产科临床人员进一步研究。

3妇产科临床护理路径应用中的问题

3.1护理人员护理意识不强随着人们法律意识的提高，患者用法规衡量医疗行为和后果的意识不断增强。而妇产科医务人员更多考虑的是抢救措施是否及时到位、护理技术操作是否及时到位，往往忽略相关的护理观察记录，缺乏具有法律效力的佐证材料，为日后的纠纷埋下隐患。即使在护理工作中没有失误，但由于护理记录的缺陷在医疗纠纷中承担了本不应该承担的责任。在监护或抢救过程中，医务人员关注的常常是疾病和损伤，而对病人的其他状态甚至隐私无暇顾及，他们谈论病情而不与病人交谈，会使病人感到医务人员更关心他们身旁的仪器而不是病人本身。

3.2病人之间存在个体差异患者的个体差异现象是医学的显著特征之一。准确揭示个体差异，针对个体的特点进行诊断、治疗和预防，是提高医疗质量的保证。在妇产科护理过程中，由于病人缺乏医学常识，不了解疾病发生发展的规律及对医疗保健服务的过高期望，与医护人员间对疾病的认识存在差异。同时，在医疗护理过程中，护士不能根据不同文化水平的患者对疾病的认知差异及对治疗的不同反应，不能用患者及家属易懂的语言与他们进行交谈，因而不能共同讨论治疗护理方案。

3.3对路径制定的成本评价不足近年来，医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，我国医疗财政均面临极大的压力。医疗费用有膨胀的现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临的两大问题就是成本耗用的制约与品质的控制、改进。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径的策略，达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，然而，他们对路径制定的成本评价不足，在临床路径实施一定时间后，不能将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析，不能通过评价改进原有路径或使用后改进后新的路径，使得临床路径的实施过程遇到阻碍。

4妇产科临床护理路径的应用对策研究

4.1树立科学的服务理念护理工作是医院工作的基础平台，护理质量的高低直接关系到病人的生命安全，关系到医院在公众中的形象。因此加强护理质量管理，不断改善服务，使病人满意是护理管理的中心任务，是医院工作的主要目标。同时，妇产科应围绕“以人为本”提高护理质量为主题，清楚地认识到如何更新管理理念，规范护理操作，完善生活护理，增强护士责任感，密切护患关心，为力争做到技术上追求精益求精，服务上追求尽善尽美，信誉上追求真诚可靠。

4.2科学制定临床护理路径临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。先有详细的计划及路径的选择，接着在医院内通过各单位的参与及沟通，成立多元化的组织，定期讨论，共同设定临床路径的目标并拟定教育策略，最后，全力推行临床路径的医疗模式，并建立差异纪录及分析的回馈系统。同时，临床护理路径体现的是工作流程的表格化，医嘱信息的菜单化，要实现其在全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化就必须以一个良好的信息平台为基础。

4.3建立完善的评价体系妇产科临床护理路径应用过程中，要执行“实施―评价―修改”制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。对路径制定和完成的成本进行评价，虽然临床路径降低了医疗费用，但是临床路径的制定，以及实施进行的病例管理所花费的成本、总的医疗成本是否节省了还需要进一步的评价。为此，有必要建立完善的成本―效益评价体系。同时，临床护理路径的实施在一定程度上节约了医疗资源，但临床护理路径的制定、实施过程中所花费的成本并没有考虑进成本―效益评价体系，临床路径在妇产科病人的实施是否真正节省了医疗成本还需要进一步研究。

5总结

总之，妇产科临床护理路径是预防护理风险事件发生的关键。对于医院而言，要不断优化护理团队，提高护理队伍的综合水平，科学管理改进工作流程，降低妇产科护理风险，保障妇产科护理安全，及时杜绝和防范护理差错事故的发生。在护理工作中，要制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的照顾计划。以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。

参考文献

第7篇：临床科研研究范文

关键词病案书写；临床思维；骨科实习生

规范化的病案书写是实习医师临床技能的最基本的要求。虽然诊断学教学中就对病案书写有所涉及，但只是总体上的原则和要求。医学生进入临床实习阶段以后，就开始深入了解各个临床专业学科的特点以及相应的病案书写规范。由于骨科还分为创伤、脊柱、关节等八个不同的亚专业，每个亚专业都具有各自不同的专业特点，而这些专业特点也会不同程度地体现在各个亚专业的病案书写过程中。骨科病案书写作为基本功，不但有利于实习生强化法律意识和观念，同时还为实习医师的临床思维培养提供了一个训练手段。临床思维与决策能力培养是进入临床实习阶段的医学生的一门必修课程，临床思维实际上是临床决策的过程，其本质是为疾病提供诊断和治疗的决策[1]。骨科实习生临床思维的培养将有助于完善病案资料。骨科病案有其明显的专科特点，在对实习医师进行规范化病案书写培训的同时，首先应让骨科实习生充分了解骨科病案的专科特点。

1骨科病案的专科内容

1.1专科查体

与其他专科常用的望、触、叩、听不同的是，骨科常规体检包括望、触、动、量四个部分。例如关节活动度有主动活动度和被动活动度之分，并有相应的计量方法。除此之外，骨科查体中还存在大量的针对不同病症的特殊查体项目，而这些专科项目的准确测量和记录对于治疗方式的选择、疗效的评估、临床研究的数据采集均具有非常重要的意义。以肩关节体格检查为例：除了常规的望触动量项目外，针对肩周软组织损伤、肌肉肌力测量以及肩关节不稳定等病理状态，还有一系列专科查体方法，如Neer征、Job征、恐惧试验等。骨科病案的专科查体项目中，应该针对特定疾病，详细列出所有相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的重要阴性体征。

1.2影像学测量

由于目前多数医疗单位均有数字化医学影像存储和读取设备，因此影像学结果的测量数据也可以在后期进行二次测量和有针对性的数据汇总。但是作为骨科病案书写的基本要求之一，骨科实习生应该掌握各种常见疾病的影像学测量方法并能够进行医学描述。以脊柱侧弯为例，实习生应该了解Cobb角的定义，端椎、顶锥的确定方法，骶骨中线、颈7铅垂线的确定和临床意义。

1.3疾病分型

骨科很多疾病诊断需要给出具体的分型诊断。疾病的分型多数为选择合适的治疗方式而创建。以骨科最常见的四肢骨折为例，虽然有通用的骨折分型标准，比如AO骨折分析适用于绝大多数的四肢骨折，但是具体到不同部位，还是有更为常用的分型方法。如髋臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更为常用。骨科病案书写中应尽可能使用最常用的分型方法，因为常用的分型方法多与疾病治疗方法的选择相关，有利于学生的临床决策能力培养。

1.4疼痛/功能评分

骨科多数疾病的治疗是以止痛和恢复肢体功能作为治疗目标，这样针对不同疾病、部位或者手术方式，为了更准确的评估治疗效果，开发了多种评分方法。多数评分方法包括患者的主观评分(包括疼痛评分)和功能评分项目。虽然评分表不是病案书写的必备项目，但却是横向比较治疗效果的有利手段之一。因此骨科实习医师在病案书写过程中应该注意完整填写评分表。

2骨科临床思维的误区和纠正方法

2.1片面思维

实习生在疾病的诊断过程中或者在进行病案分析时，由于骨科的专科特点，不能全面细致地针对病史、体格检查尤其是专科查体情况进行分析，最初过分看重辅助检查尤其是影像学检查的结果，忽视全面系统的分析，容易得出不完整或片面的诊断。

2.2惯性思维

所谓惯性思维就是套用固定的诊治方式，依赖现成的规则和已有的习惯来思考问题[2]。以常见的膝关节骨关节炎为例，发现患者存在膝关节间隙变窄且存在局部疼痛，就认定患者需要行关节置换手术治疗，而没有仔细询问患者疼痛的严重程度、伴随症状、行走距离、其他合并症等情况，没有通过查体明确疼痛是否来自于已经存在多年的骨关节炎。

2.3印象思维

有些实习学生凭在教科书中所学知识或先前有限的临床经验对病情形成印象诊断，看重符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料，不看重或者忽略不支持自己印象的临床资料，从而容易做出片面的或者错误的诊断，并因此给出不完整或者不正确的治疗方案。例如刚刚进入骨科实习的学生在教科书刚学完化脓性关节炎，在临床上发现急性关节红肿热痛的患者就马上认为是化脓性关节炎，而忽略了年龄、发病率等相关因素，殊不知痛风的发病率目前远高于化脓性关节炎。

2.4表面思维

此外，还有一些实习生不能熟练的理论结合实际，不能透过现象看本质，只注意疾病的外在表现，不知道疾病发生的基本病理生理变化，缺乏对疾病各种临床表现的全面分析和理解，缺乏综合判断能力。在临床教学过程中，有多种方法可以纠正上述常见的临床思维误区。常用的方法有教学查房和病例讨论、临床小讲课与专题讲座、定期组织考核反馈等[3]。对于进入临床实习阶段的医学生来说，规范的病案书写是一项基本功。以往的病案书写规范化培训往往把病案的形式规范化作为主要内容，事实上一个学生的临床思维是不是合理清晰，会最直接地反映到其写的住院病历和病程记录当中。所以常规对学生书写的病案进行检查和修改，对于理顺学生的诊断和鉴别诊断思路、培养严谨的临床思维具有非常重要的意义。

3骨科实习生病案书写规范化培训与临床思维培养

3.1病案培训中融入临床思维培养

病案是珍贵的临床数据库[4]。在病案资料的收集和汇总过程中，临床资料的完整性和真实可靠怎么强调都不过分。在骨科实习生临床教学中，病案书写规范化培训是非常重要的一环。病案资料的完整性在于所包含的具体项目和内容不能缺失、遗漏，属于形式要求范围[5]。病案资料的真实可靠性更为重要，由于前述的骨科专科特点，在病案书写培训中应该对实习生进行着重培训骨科专科查体的规范记录、影像学资料测量和描述方法、疾病分型的原则要求和相对应的治疗方法选择、相关评分表各个项目的意义以及对于评估治疗效果的作用等。在大病历的鉴别诊断方面，要着重考察实习生是不是根据具体疾病，按照疾病相关性列出所有可能的需要鉴别的疾患。在术前讨论或术前小结内容中，是否能够清晰的表达诊断思路，治疗方法与具体病情之间的逻辑性。在病程记录中是否就病情的变化和转归进行原因分析，并及时采取相应措施等等。如在上述问题上发现问题，随时纠正，则可以帮助学生加深对疾病的理解，有效地改善骨科实习生的临床思维。上级指导医师还应针对疑难病例、少见病例和重点病例向骨科实习生提出问题，安排任务。借助文献检索和汇总、病案分析等手段，进一步培养实习生的临床思维。

3.2临床思维有利于病案资料详实与准确

骨科临床思维的培养是多途径、多手段的。规范的病案书写培训就是行之有效的手段之一。反过来如果学生具备严谨的临床思维，具有更广的知识范围和更为严谨的逻辑推断能力，就会在骨科病案书写过程中清晰地表达出来。具有良好临床思维的学生会在书写病历时对于疾病相关诊断和治疗的关键信息持续关注，善于总结相同病种的规律，并能发现每一病例的独特之处。久之则养成了良好的病案书写习惯[5]。所以说一份有价值的骨科临床病案，其撰写者一定具备周密的临床思维和细致的患者管理习惯。综上所述，在骨科实习生的临床训练过程中，规范的病案书写作为“三基三严”的基本技能之一，应该和实习生的临床思维训练结合起来。在病案书写规范化培训过程中融入临床思维培养并不困难；同样，只有具有良好临床思维的实习生，才能完成撰写信息准确、内容详实、逻辑性强的病案资料，并在病案过程中整合尽可能多的、有价值的临床相关信息。所以在骨科医学生的临床实习过程中，把病案书写和临床思维培养结合起来是一个事半功倍的培养方案。

参考文献

[1]张锦英,金鑫,沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J].医学与哲学,2013,34(14):3-6.

[2]王昕,孙正义,赵斌.骨科疾病诊治中的临床思维[J].医学与哲学,2006,27(22):50-52.

[3]刘铁,苏庆军,康南,等.谈骨科临床实习生临床思维的培养[J].中国病案,2013,14(1):66-67.

[4]张卫社,邓佑霞,吴佳捷.在临床见习中培养学生临床科研思维的体会[J].中国现代医学杂志,2003,13(14):61-62.

第8篇：临床科研研究范文

1资料与方法

1.1一般资料

本文以2012年3月至2013年9月来我院进行治疗的慢性盆腔炎妇产科患者100名作为研究对象，将其随机均分为两组，分别命名对照组和观察组。患者的年龄区间在22~61岁之间，所有患者中，有42人是急性盆腔炎，有21人是慢性盆腔炎，有23人出现了月经不调的现象，有12人出现了子宫底部的压痛感。患者的主要临床症状表现在下腹的胀痛和下坠感，性生活后的痛感加重，月经不调而且血量过多等。所有患者均与医院进行了充分的交流并达成了愿意参加本次研究的协议，两组患者的年龄、临床症状和疾病分类都没有显著地差异，具有可比性。

1.2治疗方法

对对照组患者采用静脉输液的方法进行治疗，具体操作是：首先在500毫升的浓度为0.05的葡萄糖注射液中加入剂量为0.9克的克林霉素通过静脉静滴的方式输入患者体内，然后在500毫升浓度为0.009的生理盐水中加入剂量为0.4克的丁胺卡那霉素通过静脉注射。每天滴注一次，持续一个星期后将克林霉素改为口服，继续用药一个星期。对观察组患者采用盆腔灌输的方法进行治疗，具体操作是：首先需要对患者采取截石位，并对其外位进行常规的消毒操作，通过超声波的引导技术利用18G的穿刺针穿到液性暗区，接着向其盆腔内注入生理盐水、0.4克的丁胺卡那霉素和0.6克的克林霉素的混合液并使药物在盆腔内保留。如果在治疗的过程中发现患者的输卵管发脓或者液性有包块，就需要先将脓块处理掉，用生理盐水冲洗消毒之后再灌药。

1.3观察指标

如果患者的各种症状全部消失，而且月经恢复正常，通过B超检查后无任何异常则认为患者痊愈；如果患者的症状有部分缓解，B超检测后发现有异常的回声，不过夜暗区的范围缩小则认为治疗有效；如果患者的症状无任何好转反而加重，B超检查发现有异常的回声，而且夜暗区的范围缩无变化则认为治疗无效；如果患者治疗后的半年内再次出现相应的症状则认为复发。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料均以平均数加减标准差表示，进行t检验，计数资料均以百分率表示，当P<0.05为比较差异有统计学意义。

2结果

两组患者中，经过对患者的治疗效果进行比较后发现对照组患者的治疗的有效率为96%，观察组患者的治疗有效率为82%，两组患者的治疗效果具有统计学的差异。在疾病的复发率方面，对照组也明显高于观察组，其复发率分别为16%和6%，两组患者的治疗后的疾病复发率果具有统计学的差异。再者，在疾病的治疗期间，对照组患者中有10名患者出现了比较严重的呕吐恶心的症状，直到对其停止施药后相应症状才消失，而观察组的患者中仅有3人出现了轻微的腹部疼痛，而且随着用药的进行，不良症状都自行消失。

3讨论

第9篇：临床科研研究范文

一、腔镜外科技术

1．1胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等,同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。

1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。

1.3胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。

二、内镜外科技术

2．1胆道镜：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。

2．2十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。

三、多镜联合技术

胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。

四、展望

随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。

参考文献：