医院院感科工作制度精选(九篇)

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第1篇：医院院感科工作制度范文

中图分类号：R197.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-307-02

在采供血机构中，保洁人员是一个特殊的职业群体，既没有专业的医学知识，也未受过专业培训，却置身于特殊的职业环境， 处理感染性较强的医疗垃圾及接触。因素的环境，若管理不善可能造成环境污染、影响血液质量、增加医院感染的潜在危险。已有研究表明，采集血液时，[1]穿刺暴露时间太长，环境污染严重，细菌污染的危险性呈数量级增加。另外，经血传播疾病的危害及流行趋势，已引起各级卫生部门的高度重视。为此，我们结合采供血机构的特点及实际工作状况，从医院感染的角度着手，将保洁工作纳入医院感染管理的范畴进行探讨。

1 采供血机构的职责与职业风险

1.1 采供血机构是负责血液的采集、加工制备、检验以及为临床提供用血的唯一供应机构，担负着献血者以及辖区内临床用血的安全，避免经血传播性疾病及微生物污染的职责。

1.2 血液在临床伤病的救治中有着不可替代的作用，但不可否认的是血液中存在许多致病因子，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾等，且易通过血液传播。采供血机构中一切可能接触血液的操作，包括血液的采集、加工制备、检验及医疗废物的处理过程，均可能造成污染和职业感染的风险。

2 保洁工作现存问题

2.1 管理层认识存在偏差

管理层在控制医院感染方面往往只注重规范技术操作及医务人员的院感管理，对保洁工作缺乏足够的认识或只停留在传统观念上的清洁、降尘，以致形成院感管理的薄弱环节或盲区。

2.2 公司管理者医学知识匮乏

采供血机构的保洁工作主要是由中标的物业公司承担，管理人员来自非医学、管理专业，对医学知识、医院感染、防护措施等方面的知识知之甚少；不清楚保洁工作与医院感染的关系以及在预防医院感染中的重要性，以致缺乏相应的管理制度、防护措施等。

2.3 保洁人员整体水平偏低

2.3.1保洁人员多为物业公司临时招聘用工，工资待遇低，人员流动频繁、结构不稳定，管理难度大；此外，保洁人群主要源自农村及城市下岗职工，没有医学知识，且普遍存在文化程度低，年龄偏大，对知识的理解能力和接受能力较差，以致对医院感染知识掌握不够，不能很好地执行工作中的各种规范要求。

2.3.2 上岗前缺乏系统性的院感知识培训，不了解工作的目的、要求、操作方法及注意事项；不清楚清洁区、半清洁区、污染区的划分及意义，地面不进行湿式清扫，保洁工具混用、混放；不了解消毒的目的、意义及要求；不知道消毒液的使用方法及注意事项，随意配制，院感意识淡漠。

2.3.3 缺乏自我保护意识，不知道工作中穿防护服、戴帽子、口罩、手套的意义，致使个人防护不到位，日常工作中常有保洁员不戴手套，整理医疗废物时直接用手接触，甚至用手捡针头等锐器，不清楚暴露后的处理措施。

3 管理对策

3.1 引入管理规范、有资质的物业公司

在整个管理工作中保洁公司起着非常重要的作用，为此，在资金上应适当加大投入，选择管理规范、有规模实力、专业性强的物业公司，以避免保洁人员素质参差不齐、流动频繁及公司物品供应不足等问题。

3.2建立完善的管理体系

3.2.1 建立健全管理组织

建立以主管业务站长为组长，院感管理科、质控科、总务科及物业公司负责人组成物业院感管理小组，审定有关物业院感管理工作计划，评价实施效果，对小组工作进行细化分工，明确小组成员职责，小组自上而下实行三级管理体系，具体工作主要由院感管理科负责；设立以院感管理科、总务科及各科室负责人为成员的院感督查小组，监督检查有关物业医院感染管理规章制度执行情况，对重点环节进行日常管理、监测及有效干预。

3.2.2完善管理制度

根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理办法》结合具体的实际情况，协助物业管理负责人制定有关的保洁工作制度、工作程序、职责及消毒制度；建立各类标本和感染性废物的收集、运送、登记制度，污染区、垃圾桶、医疗垃圾运送专用通道的消毒制度；建立保洁人员生物安全应急预案。

3.3 加强院感知识培训

3.3.1 制定院感知识培训计划及目标

院感管理科应针对保洁人员专业知识少、文化水平低、卫生意识差，制定合理的培训计划，选择易于接受的培训方式，并对培训内容定期强化，确保所掌握知识的牢固性，达到在思想上充分认识院感控制与预防工作的重要性，提高院感制度执行的自觉性。

3.3.2 岗前培训

上岗前对保洁人员进行有关院感方面的法律、法规、章程、制度、操作流程及基本的消毒隔离知识培训。对院感的知识进行重点讲解，如污染、清洁、消毒、灭菌等基本概念；常用消毒剂的使用范围及正确配制；不同区域拖把、抹布的正确处理与放置；生活垃圾与医疗垃圾的分类及包装；加强自身防护的意义及措施等，使他们对“医院感染”形成初步的了解与认识。

3.3.3 在岗培训

采用集中学习分散指导的方式，由院感管理科对不同部门的保洁员进行通俗易懂简便可行的实践指导，包括环境职能介绍，清洁区、污染区、无菌区等区域的划分及工作要求；现场指导消毒液的使用及配制，拖把的消毒与放置。同时，为方便保洁人员工作将不同区域的拖把用不同的颜色标记，在配制消毒液的容器上做上刻度标记，固定消毒剂的放入量，然后用试纸测试消毒剂的浓度，让他们记住所需浓度的颜色。

3.4 加强保洁质量的监督管理

实行血站与物业公司双重管理模式，采用日常督导、定期检查、参与考核相结合。各科室经常自查，对发现的和可能存在的隐患及时给予指导；院感管理科将保洁员的清洁消毒工作列入医院感染日常监督管理之中，并与总务科一起不定期下科室检查清洁卫生情况，抽查一些操作和有关记录，每月会同物业管理负责人对保洁工作质量进行检查评分，并对院感制度执行情况作出评价，及时修正完善院感预防与控制工作制度，确保工作质量。

3.5 注重保洁人员的自身防护

①要求物业为保洁人员配发防护服、口罩、帽子、橡胶手套、肥皂等，对收集、运送、医疗垃圾的保洁员注射乙肝疫苗、增发手套、消毒剂等。②制定合理的防护措施，不断进行强化教育，使他们达到在思想上重视，行动上落实。③规范医务人员的操作规程及医疗垃圾处理流程，严格执行医疗垃圾的分类、包装与存放，损伤性医疗废物置于黄色专用锐器盒中，加盖密封；感染性医疗垃圾置于黄色专用医疗垃圾袋中，包装严密，并实行有效封口，确保无泄漏、无遗撒。

4 小结

随着后勤保障社会化的推进，保洁已成为采供血机构不可缺少的部分，同时也使院感控制成了一项综合性的管理。为此，应引起高度重视，充分认识保洁工作的重要性，改变传统观念，加大管理力度，强化规范院感管理，使这项工作更加系统化、规范化。

第2篇：医院院感科工作制度范文

【关键词】医院感染；　预防；　监控；　制度

【中图分类号】R827.11【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0108-02

医院感染的预防与控制是保证医疗安全和医疗质量的重要内容，涉及医院管理的诸多方面，关系到医务人员的职业健康，落实好预防措施始终贯穿于医疗、护理的全过程，能最大限度地降低医院感染发生，因此加强医院感染管理，切实做好医院感染控制工作，对提高医务人员的自我保护意识，保证患者的安全，提高临床疗效有重要作用。那么，如何做好医院感染的预防与监控呢？笔者认为可以从以下几个方面着手：

1强化医院护理部在感染预防与监控中的组织作用

预防和控制医院感染正日益受到各级卫生行政部门和医院的高度重视，是医疗护理质量的综合体现。护士在医院内感染的预防和控制中扮演着重要的角色。WHO提出有效控制医院内感染的关键措施：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素。这些措施跟护理工作密切相关。贯穿护理工作全过程。护理部负责制订消毒隔离制度及无菌操作等护理质量检查标准在执行消毒隔离和无菌技术操作的质量控制中有着重要地位。

1.1护理工作在预防感染中的重要性：　护理人员因职业的特点与患者及其家属及其他医务人员接触最频繁，护理贯穿于患者从入院到出院的全过程。如稍有疏忽，有可能造成医院感染的发生甚至暴发流行。因此要使护理人员充分认识到医院感染与护理工作息息相关。

1.2加强教育培训，提高医院感染意识：　提高认识，护理部必须从教育入手，对各级人员进行不同内容的消毒，隔离技术培训，使全体护理人员都了解预防医院感染的重大意义，具体要求和实施方法，使预防感染的各项计划和措施真正落实在各项技术操作中。

1.3加强培训：　加强教育提高全体人员的理论技术水平，增强预防和控制院内感染的自觉性，在各个环节上把好关，护士长作为每个护理单元的带头人是落实消毒隔离制度，减少医院感染的关键人物，组织重点科室、各护理单元护士长参加医院感染培训班，学习预防医院感染先进经验和好的方法，改进不足之处，对各级护理人员，要求严格执行消毒隔离制度，还必须加强个人卫生的管理，如保护工作服、工作帽、口罩等清洁和合理使用。

1.4健全规章制度，确定监控目标，措施落实是感染控制的根本：　与预防医院内感染有关的护理制度主要有：清洁卫生制度、消毒隔离制度、探视管理制度、陪护管理制度、治疗室管理制度、换药室管理制度、病区管理制度等。这些科学的规章制度是各项工作的准则和检查评价的依据。

确定监控目标：将医院感染目标与护理质量控制相应项目融为一体，利用护理管理优势，主攻"院感监控"难点，在护理工作质量检查的同时。有计划地检查"院感"措施的落实情况，制定"院感控制"的质量标准和奖惩措施，使质、控评分与科、室奖金挂钩。

2有效的医院感染预防与控制的策略

2.1加强感染的预防与控制的策略工作的组织领导

2.1.1健全医院和科室医院感染管理组织，加大管理力度。成立医院感染办公室，由一名院长、主要部门科主任、护士长组成医院感染管理委员会。为了加强医院感染预防与控制工作，明确委员会管理办公室职责，我科采取定期与随机相结合方式对全院感染工作进行督导检查，发现问题及时采取措施，遇到问题及时提交医院感染管理委员会讨论，解决的问题形成决议后执行。

2.1.2提高认识加强基本功训练，医院感染管理办公室工作人员的长期不懈努力，修订完善了预防控制医院感染管理的规章制度，医护人员职业防护的预防和健康教育制度。

2.1.3多层次组织医护人员不断学习，医院感染管理办公室随机督查。督导落实措施流程。定期对重点科室进行监测，严格实施，发现问题及时整改。科室配备感染控制监控员。充分履行职责，发挥作用，每月科室结合临床实际学习预防感染知识，发生感染后在及时阻断传染源的同时，召开科、室、院的感染监控小组会详细查明原因，总结经验的基础上讨论制定落实整改措施，使院内感染发生控制在较低的水平。

2.2加强医院全员在感染预防与控制方面的教育

2.2.1普及"院感"知识，不断更新观念，医院工作人员由于分工不同，知识层次不同，对防止医院感染的重要性认识程度差异较大，为了最大限度降低医院感染和最大限度保护医护人员和患者的安全，根据不同岗位的医务工作人员采取举办讲座、参加学习班、学术交流等多种形式进行新知识、新概念以及与院内感染相关的法律、法规再学习，通过不断学习使全体医务人员掌握院内感染知识，增强预防与控制感染的自觉性，提高对医院感染预防为主的重要性和必要性的认识程度。特别对新分配的职工，为履行好自己的职责，把预防医院感染相关法规知识，制度的培训列为岗前常规教育，长抓不懈。

第3篇：医院院感科工作制度范文

第一：本年度在执行以往工作制度的同时，又增加了细菌，免疫等生物实验室安全制度。并积极开展了院感监测工作，每月对医院各科室进行空气，物表，医护人员手，消毒液及无菌物品等标本进行监测，严格执行无菌操作，确保每一份监测标本的培养结果真实有效。

第二：在质量管理方面，在认真做好每天的室内质控同时，积极参加省内室间质控。从而保证了每天检验工作的准确性。

第三：本年度下半年，我们将各室的布局进行了调整。使工作布局基本合理。增加了洗眼器，脚踏式垃圾桶，内置高压锅，运行标志等。达到生物安全实验室的标准。

第四：本年度未发生因检验结果而引发的。

第五：严格执行了危急值报告制度，为临床提供了及时的参考依据。

第六：在科室管理细节上，尤其在下半年，借助医院创建二级乙等医院之际，补充和完善了很多管理制度和登记。

第七：在医德规范方面本年度科室的整体素质有了很大提高，未发生延误病人，慢待病人和病人吵架事件。

第4篇：医院院感科工作制度范文

根据《医院感染管理办法》和《医院感染预防与控制标准操作规程》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗护理安全，特制定责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

1.医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

2.科室应建立医院感染责任制，明确每个医务工作者包括卫生员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物的传播。

3.医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

4.医务人员在医疗护理活动的每项操作中，应严格遵守相关操作规范，执行无菌操作，无菌操作时，应当戴口罩、帽子、必要时戴手套。

5.进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一巾一带一用一灭菌。

6.工作人员必须在检查和治疗每一个病人前后，均要严格执行手卫生规范，按照七步洗手法正确洗手和手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当及时更换手套并洗手或手消毒。

7.病室保持通风、整洁，地面、桌面每日进行清洁，必要时消毒。

8.诊疗床、换药床应每日进行消毒，床单每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

9.各科室产生的医疗废物应当遵照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

10.严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。

11.发现病人属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

以上条例望科室认真遵守，如有违反，发生医院感染后果将由科室及相关责任人自行承担，并按《医院感染管理办法》及医院感染管理科的相关制度和考核条例进行处罚。

本责任书一式两份。

城区医院感染管理科：科主任：

护士长：

日期：

医院感染管理奖惩制度一、奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的给予奖励（奖励金额50～500元，具体奖励方法见详细方案）。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报院感科,无漏报。

2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%，正确洗手率≥95%。

3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率＜10﹪。外科清洁手术切口部位感染率＜0.5﹪。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，合理使用抗菌药物。

4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查（内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等），有记录。

5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况；监测护士每周检查各种感染管理登记本，

要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

6、医疗废物管理按医院制定的《医疗废物管理制度及措施》执行，符合要求。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚（扣款50～500元，具体奖励方法见详细方案。）

1、医院感染病例每漏报1例扣个人奖金50元。

2、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的；使用抗菌药物前不留标本送检。

3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。（查记录）

4、未执行《医务人员手卫生规范》；洗手方法不正确的。

5、 医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。

6、病区卫生差（监管不到位）。

7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。

第5篇：医院院感科工作制度范文

关键词 医院感染 管理 体会

建立健全管理组织，明确管理职责，完善管理制度

在2001年省卫生厅印发了《医院感染管理规范（试行）》后，我院就针对医院感染管理问题，依据《医院感染管理规范（试行）》成立了医院感染管理委员会，院长任委员会主任，同时建立了临床科室医院感染管理小组，每个小组成员由科主任、科护士长、兼职监控医生和护士各1名组成。建立健全了院领导、医院感染管理专职人员、科室监控小组三级监控网络。

制定一系列规章制度，包括院科两级培训制度、医院感染管理专职人员工作制度、医院感染管理工作质量考核奖惩制度等，使各级管理工作有章可循。

任用专职人员

任用爱岗敬业、专业知识过硬的专职人员，是搞好医院感染管理工作的重要因素。专职人员应具备如下素质。

具有扎实的工作作风：热爱本职工作，具有强烈的事业心和责任感，严格要求自己，努力学习专业知识，认真按规章制度办事。实事求是、一丝不苟，严格把好监测、检查、反馈关，为院领导提供预防控制医院感染的可靠资料。

具有扎实的专业理论基础和熟练的监测技术：专职工作人员不仅要掌握本专业中的理论知识，还要熟练掌握本工作范围内技术操作要求，甚至应掌握诊断、检验、护理技术操作等相关专业知识。只有有了扎实的理论基础，才能指导实践。只有较强的工作能力，才能不断提高工作成效。在实际工作中，专职人员既应具备熟练的感染病例监测和环境卫生学监测、消毒隔离及无菌技术操作规范执行情况的检查能力，还应做到“会看、会想、会做”。会看：有敏锐的观察力，能对照上级部门制定的规范，看出工作中的薄弱环节，看出问题的实质、关键所在。会想：有活跃、灵敏的反应能力，发现问题，及时想办法、订措施、堵漏洞。会做：实施想到的，改正不足的，变想法为实践，身体力行，主动进行常规监测和随时监测，搞好协调，及时总结、汇报给院领导，反馈给科室。

具有宣传讲解意识，当好宣传员，提高全员防感染意识。专职人员要注重宣传讲解工作，经常利用各种形式给全院各科有关工作人员讲解医院感染管理知识，保证医院感染得到有效预防和控制。

发挥监控员的管理作用

各项规章制度、各种消毒、灭菌技术和隔离制度的落实都是通过科室每个工作人员来实现的，只有充分发挥监控员在科室的监督管理作用，才能保证医院制定的各项管理措施正确实施。监控员具体工作内容如下。

每月填报一张科室感染病例报告表，医护两人都签名。对本科室发生的医院感染病例进行调查、分析，查找感染原因，提出并实施控制感染措施，发现感染苗头及时采取消毒隔离措施，并上报科主任和院感专职人员。

第6篇：医院院感科工作制度范文

尊敬的各位领导、各位同事，晚上好！

首先，感谢领导给我提供一个锻炼的平台。我叫，党员，89年毕业于市卫生学校，96年开始参加自学考试，于取得了中山医科大学的护理大专；取得心理咨询师证书；现攻读于护理本科专业。曾参加多项卫生局立项课题，《认知行为治疗对首发精神分裂症干预及追踪调查研究》已申报为市科技局立项课题。我在实际工作中，积极撰写论文。曾先后在省级专业杂志刊登8篇。

在院领导大力支持和鼓励下，98年我组织实施了我院mect治疗的护理工作，取得较好的成绩。组织实施动态脑电图的操作技术，取得了良好效果。

被评为市卫生系统优秀护士；被评为医院服务之星；至今，被江门中医药学校外聘为教师，担任精神科护理学的授课，把自己所学知识传授给年青的护理学员，同时也提升了自己的理论水平。今年4月，我代表医院参加市卫生局组织的静脉输液比赛，荣获理论第一名，总分第三名，并以市前三名的资格参加省卫生系统举办的静脉输液决赛，荣获优胜奖和理论三等奖，是全省精神病专科医院唯一入围省决赛的代表。

5月被聘为精二科的副护士长，负责精二科的护理工作，去年12月开始在心身综合科任副护士长，负责心身综合科的护理工作，在护理部领导和科室主任指导下，我带领科室的护理人员，在临床工作中，不断完善和落实各项护理工作制度，加强医患沟通和护理工作的安全管理。抓好病区的护理质量控制和病房管理等，曾得到市卫生局综合目标考核团的护理院感检查组充分地肯定。

以下是我的工作设想：

一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，严格要求自己，认真履行护士长的职责和义务。

二、不断加强医护，护患联系，定期反馈评价临床工作中的不足，使治疗与护理工作能有计划，按质按量完成。深化“以病人为中心”的服务理念，使病人满意，家属放心。把好入院宣教与出院指导关，加大健康教育工作宣传的力度，尽力让住院患者对我们的治疗与护理工作满意，出院后定期随访。

第7篇：医院院感科工作制度范文

1.1对象

选择2011年4月-2012年3月在本院住院的1016例精神病患者为研究对象，其中男609例，女407例；年龄14-82岁；文化程度：本科19例，大专27例，其余为高中以下；疾病类型：按CCMD-3诊断标准，诊断为精神分裂症663例，抑郁症99例，焦虑症82例，强迫症77例，酒精中毒致精神障碍46例，心理生理因素障碍患者33例，器质性精神障碍16例。对照组为2010年4月-2011年3月在本院住院的953例精神病患者，两组在性别、年龄、文化、病程方面有可比性。

1.2方法

巡视记录本的设计：采用A4纸，分眉栏和内容。眉栏包括日期和病区。内容分三大部份：⑴每班住院总人数。⑵当天患者动态：包括当天交接班住院患者的基本情况(床号、姓名、性别)、当天新入院患者、当天出院患者。⑶当天巡视情况记录：包括时间、床号、姓名、重点病情、处理措施(教育内容)、签名。人员培训：对象为本院临床科室的护理人员。通过培训使实施人员掌握记录本的使用方法和资料收集方法，做到人人知晓，人人有责。巡视记录本的应用：每班设巡视班，落实个人责任。运用“五常法”的目视化——颜色管理[1]。一般患者采用蓝色笔填写记录，特殊患者采用红色笔填写记录，通过颜色标示管理，对接班护士在巡视中起到警示作用，提高安全意识。要求：⑴按分级护理[2]巡视，特级护理的患者24h专人护理；一级护理的患者10min巡视一次；二级护理的患者15-20min巡视一次；三级护理的患者30min巡视一次。⑵巡视护士做到“三有数”：一对住院患者心中有数；二对特殊用药患者心中有数；三对“三防”(即防自杀自残，伤人毁物，逃跑)患者心中有数。它是精神科病房护理工作中的重点工作，并作好密切的巡视，防止意外发生。⑶巡视中要注意细节：教育护士牢记安全工程科学研究中心的“海恩法则”，即每一起严重事故背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患[3]。精神科护理工作点多面广，一时疏忽可能导致严重后果，巡视中注意患者的细节，发现问题及时处理。⑷记录内容：对巡视发现患者存在异常情况，均应实时记录及采取的措施。凡巡视中发现有存在异常言行的患者，均列为重点看护对象，加强巡视，或者把患者放置在专护室监护。病情稳定的患者，可适当做心理治疗和健康教育。

1.3巡视记录的督导

制定巡视工作制度：由护理部和护士长制订详细的巡视工作制度和巡视工作流程，要求巡视护士严格按照巡视工作制度和流程做好日常工作。护士长检查：护士长每天检查、了解护士巡视记录的执行情况，提问护士对重点患者病情的掌握状况，发现问题要及时进行处理，督导相应措施是否有效、可行，把巡视工作落实到位。根据每天巡视记录内容，每月统计数据，使用后的巡视记录本保留1年，专人管理，以便查询资料。

2结果

使用新巡视记录本前、后患者意外事件比较见表1。

3讨论

3.1巡视记录增强了护士安全意识和责任心

巡视记录本的应用，使我们更加重视护士安全意识和责任心的教育与培养，让病区每位护士认识到，精神科护理存在着许多高风险因素，一旦发生护理缺陷或事故，将会给患者和家属带来痛苦，甚至给医院和社会带来不同程度的损害和影响。巡视记录本的应用，使我们重视了护士专科知识培训，尤其是精神病症状学的培训，使他们能正确评估患者的暴力行为、自杀倾向、出走原因、噎食与吞服异物等异常行为，掌握精神病患者危机状态的干预与护理。在实施巡视记录过程中，有实时记录和签名，使当班和接班护士能更清晰掌握患者的基本情况和动态情况，各自的责任泾渭分明。巡视记录本的使用不仅明确了护士责任，还增强了护士的自我保护意识。顺应学科的发展，发现新的安全隐患，制定相应对策，为护理安全提供了有效指引。

3.2巡视记录减少了患者意外事件的发生，保障了患者安全

安全是人的基本需求，也是护理工作的基本要求[4]。表1结果显示，实施新设计的巡视记录后，意外事件的发生率为4.13%，而实施旧的巡视记录时的意外事件发生率为9.76%，两者相比，减少了5.63%。精神科病房环境特殊，患者病情复杂多变，而且多数患者没有自知力，在认知、情感、意志、行为等方面明显异常，因此各方面容易滋生安全隐患。如果护士接班时对新入院的患者病情不掌握，就容易忽略某一环节的问题。巡视记录本的使用，提供了患者基本情况和动态的病情变化。护士对有暴力、自杀、潜逃等行为的患者能做到心中有数，进行风险识别和风险评价，有效减少意外事件的发生。护长做到检查监督，对高危风险的急性期、症状活跃期患者加强治疗，及早控制患者的精神症状，减少意外事件的隐患，保证患者的安全。

3.3巡视记录减少了护理不良事件的发生，提高了患者满意度

表2结果显示，使用巡视记录本后，护理缺陷、投诉纠纷、患者意外事件的例数明显减少，患者满意度从81%上升到90%。巡视记录本的应用，使护士和患者接触时间更多。对病情稳定的患者以朋友的方式进行交淡，尽量让患者充分表达出内心世界，使护士能了解患者心理需求和心理反应，针对具体情况给予了安慰、帮助和满足，从而建立良好的护患关系，通过有效的沟通，增加彼此的了解，达到愉悦的心情，消除敌对的心理，使患者感到护士真正的关心并能用积极的心态去面对疾病，从而安心住院。体现以人为本，以病人为中心。

3.4巡视记录提高了护理质量

第8篇：医院院感科工作制度范文

培训的主题有：培养专业人才是护理事业发展的基石、专业护士核心能力训练、《临床护理技术规范》框架和思路、护理评估技术、护理部主任的角色和责任、护理部主任如何发挥作用、患者安全与舒适、安全注射与管道护理、医院感染预防与控制技术等。授课的老师有省卫生厅医政处吴少林处长和彭刚艺教授，xx市第一人民医院护理部主任冯秀兰，南方医科大医院护理部主任李亚洁，珠江医院护理部主任刘雪琴，中山大学附属一院护理部主任成守珍，暨南大学附属一医院护理部主任陈伟菊，xx市第一人民医院护理部主任张莉。

本次举办学习班规模大、层次高，课程安排紧凑、内容新颖。xx省专业护士的核心能力的培训是在全国护理学科率先开展，具有科学性、创新性、实用性、可操性，给我们全省的护理管理者做出了指引。xx省编写正准备出台的《临床护理技术规范》，本书在写作、政策、专业上的定位是突破旧的常规，体现新理念；执行新法规，推广新技术；培养思维方式，建立工作方法。护理函盖内容丰富（包括病人的吃、住、行、服药、打针、监护、看护、康复、照顾、教育、沟通、答疑）。在特点和创新方面：1、内容丰富2、贴近临床3、结合实际4、跟踪前沿5突出重点。《临床护理技术规范》起到了画龙点睛的作用，她将成为我们护理专业的一本很好工具书。

通过参加此次培训班的学习，使我更进一步明确了护理管理者责任和义务：一、确定远景，确立医院护理专业发展的目标。 二、改变观念，不断探索新的护理管理模式，先进的管理理念可极大地推动护理工作。三、强化专科，促进护理质量持续改进，养成勤学习、爱反思、常分析的良好习惯。四、良好态度，态度决定高度，快乐地接受每一项工作，停止抱怨。五、关注过程，要有强烈的使命感和责任感，在管理中注重细节。六、强化管理，护理工作的主体工作是护理技术、护理服务、护理管理。护理管理的核心是通过提升护理专业内函、技术质量，以保障病人安全，提升医疗护理质量。七、建章立制，完善工作制度、创新工作模式、防止管理真空，不断提高护理质量。八、予以授权，构建专业护士成长的平台。

此次培训班的举办给我们传递了新信息、新理念、新知识和新技术。我省专业护士核心能力训练和专科护士发展与推行，给我们护士构建了一个大舞台，使护士能有更多的机会施展自己的才华，实现自己的期望；同时也给护理管理者在评价护士专业能力方面作出了指引。根据xx省有关的规范和要求，同时结合我们医院的实际情况，我们将重新疏理我院护理方面的工作，逐步推进我专科护理的发展，以促进我院护理质量的持续改进。

第9篇：医院院感科工作制度范文

青岛市市立医院，山东青岛 266011

[摘要] 按照国家、省市人民政府关于做好当前安全生产工作的文件精神，根据集团安委会的工作部署，我院高压氧科以质量与安全管理放首位，就实际工作中相关安全的具体管理制度加以分析，不断提高全员的安全知识与安全素质，以保证设备、技术、操作、服务各方面的安全，从而保障患者治疗的安全。

[

关键词 ] 高压氧科；质量；安全；科学管理

[中图分类号]R197.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通讯作者] 蔡晓华（1976-），女，青岛人，本科，主管药师，研究方向：医学。

为深入贯彻落实国家、省市政府关于加强安全生产工作的一系列指示精神和决策部署，按照集团安委会2014年《青岛市市立医院安全生产工作实施方案》的下发，这对高压氧科的医疗质量与安全管理起到了进一步全面细致地推进工作。根据1999年的《医用氧舱安全管理规定》[1]； 中华医学会高压氧分会编制，2004年的《医用高压氧舱管理与应用规范》[2]；2005年颁布的GB/T12130-2005，《医用空气加压氧舱国家标准》[3]；2009年颁布的《特种设备安全监察条例》[4]等法规文件以及全国其他医院管理经验，在依照《三级综合医院评审标准实施细则》的基础上，针对我院的现状制定了涵盖医疗质量与安全管理的高压氧科管理文件手册，将科室的管理分别以《制度管理》、《医疗质量管理》、《医疗安全管理》、《应急管理》、《依法执业管理》、《技术操作规范》、《设备管理》及《培训考核》等进行分类，本着“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”的精神，经过努力将科室的管理工作有了较大提升，也为日后常态化管理奠定了扎实的基础。在加强质量与安全管理的工作中，我科进行了思维模式和管理习惯的改变，按照PDCA循环理论，不断实践和完善、体现了持续改进的精髓，将医疗质量与安全工作落到了实处。

1 制度管理

1.1 静态的制度

我们将全院的管理制度及我们科制定的管理手册一并归档，作为我们日常工作的依据。针对高压氧科的特点我们制定量《高压氧科安全管理制度》、《高压氧科质量与安全工作制度》（附带《高压氧科质量控制目标及目标考核办法》）、《高压氧科医院感染管理制度》、《高压氧科医嘱制度》、《进舱人员安全教育制度》、《危急重病人高压氧治疗陪舱制度》、《控制舱内氧浓度制度》、《高压氧科心理护理制度》、《高压氧科患者信息识别查对制度》、《高压氧科医疗纠纷预警及不良事件上报登记制度》及《高压氧科从业人员卫生保障制度》等。

1.2 动态的管理

实行科主任负责制，组建科室质量控制小组及院感控制小组，负责督促检查落实科室的制度落实，每周一次质量控制目标的检查，每月一次质控分析会，总结1个月各项质控指标完成情况及变化原因分析，院感及医疗纠纷、不良事件的原因分析，提出改进措施及相应制度、流程等增添或修订，达到持续改进的目的。对应的行政职能部门—门诊部每月一次对高压氧科质量与安全的督导检查，对反馈的内容进行整改落实。所有活动一并记录入科质量与安全管理工作记录本。

2 医疗质量管理

2.1医疗质量与安全管理专项培训

专项培训安排在每月第一周的业务学习时间，每半年一循环，提前半月拟定培训计划，培训的内容包括：医疗质量与安全管理的相关制度、岗位职责、诊疗护理常规及技术操作流程规范等。根据实际工作发生的状况增加培训内容，每循环末次培训结束进行半年培训内容的考核并存档。

2.2制定并检查落实工作目标

每年根据上年度的实际工作情况制定新一年的医疗工作目标，每月一次完成情况的总结分析。

2.2.1质量与安全指标 涵盖进舱人员安全教育普及率、治疗压力控制达标率、舱内氧浓度控制达标率、高压氧专科病历合格率、急救物资完好率等，实际值与目标值比较、与上月环比。

2.2.2 工作效率指标 治疗舱次及治疗人次等效率指标，实际值与目标值比较、与去年同期比较、与上月比较。

2.2.3 分析与记录 对未完成目标及负性变化指标进行原因分析说明并记录。

2.3高压氧治疗质量分析

根据实际情况制定《高压氧治疗质量评价规范》，每月对结束治疗的病人治疗效果进行分类评价总结并统计分析，与上月及去年同期进行比较分析，每年一次汇总，总结分析变化原因提出改进措施，以求提高治疗质量。

2.4 医院感染管理

科室医院感染管理工作由质控小组负责，小组中设有院感监控护士负责督促落实科室院感工作。

①制定《高压氧科医院感染管理制度》并认真落实执行。②根据医院的总目标制定科室医院感染管理年度工作计划。③每月进行一次院感专项知识培训，每季度一次考核。④每半月对科室院感工作进行一次自查：消毒隔离、手卫生执行（量化手卫生考核指标：工作人员手卫生依从性≥95%、洗手正确率100%）、医疗废物管理等。⑤每月一次氧舱空气细菌培养，检测日常舱室消毒情况。⑥多重耐药菌感染病人在进行高压氧治疗时有专门的消毒隔离流程。

2.5 科室质控会

每月一次对上月质控指标完成情况分析总结，医院感染管理工作总结，医疗纠纷预警机不良事件分析，提出改进措施或修增相关制度、工作流程，实现持续改进的目的。

3 医疗安全管理

3.1全员质量与医疗安全教育

内容包括医疗安全意识教育、医患关系与医疗安全相关性的认识、质量管理与医疗安全相关教育、医疗技术与医疗安全相关教育。每半年一次，安排在科室学习计划内。

3.2 医疗纠纷预警管理

发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平存在异议，或医疗工作存在某些缺陷以及某些特定情况有可能演变成医疗纠纷时，按照三级发出医疗纠纷预警，并作出相对应的处置避免造成严重的后果。

3.3 医疗安全（不良）事件上报管理

因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害事件及可能造成病人损害的缺陷及隐患，包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关设备、设施及用品引起的损害事件，以及管理、制度或流程在内的缺陷及隐患，根据严重程度分为四个等级进行上报。由专人负责收集登记上报，质控小组进行原因分析，对相关制度流程必要的增修整改，避免类似事件发生。并坚决遏制重特大事故的发生，确保我科安全运行，保障患者安全治疗。

3.4 防火管理

每人每舱的安全教育落实包括口头及书面材料的宣教，每个进舱人员统一更换专用防止静电的进舱服，进舱前严格检查，杜绝一切火种及易燃易爆物品被携带入舱。

3.5 预防气压伤及氧中毒

严格按照高压氧治疗的适应症及禁忌症筛选治疗患者，接诊医生和操舱护士负责对每位进舱人员进行高压氧治疗常见副作用的宣教，指导进舱人员掌握正确的耳咽管调整动作，告知出现氧中毒表现时的应急处理，减压过程避免屏气，对新进舱及紧张焦虑的患者进行心理疏导，治疗全程的观察指导。

3.6开展安全隐患排查整改活动

做到隐患自查，填写自查登记本，安全隐患实行分级处置，重大隐患提交院区或集团安委会办理，安监委对重大隐患整改项目进行监督与通报。

4 应急管理

4.1专科应急管理

制定《高压氧科预防气源伤人的措施及应急预案》、《氧舱内发生紧急意外情况的处理措施及应急预案》，分别就舱内人员突发气胸、心跳呼吸骤停、脑血管意外及舱内火灾的应急处理制定相关预案。每半年一次演练并记录，日常工作或演练过程发现缺陷和不足及时修正。

4.2 突发事件应急管理

突发断电、停氧气、停水及信息网络中断情况，制定对应的应急预案，分别就病人进舱前及治疗中采取不同的处理预案，分工明确各负其责。

4.3 制定《高压氧科消防、疏散应急处置预案》

发生火灾时的灭火疏散救援分工职责明确；针对氧舱设备出现故障需要停舱抢修时，制定《高压氧科设备故障及替代应急处置预案》，确保医疗安全落实。

5 依法执业管理

5.1医疗技术管理相关制度

包括《医疗技术临床应用管理制度》、《医疗技术风险管理制度》、《医疗技术风险处置预案》及《临床新技术、新项目准入管理制度》对科室开展的各项医疗技术进行规范。

5.2 医疗技术管理档案

包括《高压氧科医疗技术目录》、《高压氧科人员技术档案》（附有各类技术人员资格证及上岗证副本）、《高压氧科各类执业人员资质与能力要求》、《高压氧从业人员实际操作能力考核记录》、《各类医疗技术资格申请审批表》就人员的技术资质及能力的审核档案规范管理。

5.3 科室排班表

按照资质安排24 h的值班及听班表，保证白天正常医疗工作需求，夜间及节假日听班人员急症随叫随到，每月末周提前排出下月听值班表。

6 技术操作规范管理

依据中华医学会高压氧分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》，结合该科实际工作情况，制定出各类技术操作流程规范，包括《高压氧治疗工作规范》、《高压氧科医疗常规》（附《高压氧治疗适应症和禁忌症》、《高压氧治疗方案》及《高压氧科病历评分标准》）、《高压氧科护理常规》（附《高压氧科主班护士工作流程》、《高压氧科副班护士工作流程》）、《高压氧舱安全操作规程》、《氧舱递物筒操作规范》、《控制舱内氧浓度流程》、《高压氧科心理护理流程》、《多重耐药菌病人高压氧治疗消毒隔离流程》、《移动式吸氧装置使用流程》、《高压氧舱心电监护仪操作流程》等，规范各类各级人员工作。利用每周一次业务学习时间组织学习培训，质控小组负责督促检查。

7 设备管理

7.1 制度管理

制定《高压氧舱保养与维修制度》，分为日常保养制度、维修工作制度及定期维修制度。

7.2 检测检验管理

各种压力仪表每半年效验一次，安全阀每年效验一次，氧舱每年请锅检所全面检测一次，各种配套压力容器每3年检测一次，各种检测结果存档备查。

①氧舱及空压机每次使用登记。②氧舱设备日常保养及压力容器定期排污并记录。③氧舱按照要求每3年请厂家进行氧舱中修、9~10年一次大修，日常的设备部件更换及维修进行登记。④设备保养维修由高压氧科专职维修人员负责，科主任及医院设备科负责监管。

8 学习培训及考核

8.1计划安排

提前半月制定出下一季度的业务学习计划，包括时间，主讲人及内容。每周一次业务学习时间，安排在科务会后，每次30~40分钟。每月第一周为质量与安全管理培训，第二周为质控小组分析会，第三周为疑难病例讨论或专业文献学习，第四周院感知识培训或业务学习内容考核（每季度末月）。

8.2 全员参与

轮流主讲并保存讲稿，重点强调、提问讨论、领悟掌握，不走过场。每季度末次为学习内容考核，由各主讲就学习的内容重点给出测试题，以达到复习巩固的目的。起到普及安全知识，提高全员安全素质，在该科营造“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。

9 人力管理

根据每个员工性格特点，采用不同的沟通方式及必要的心理疏导。发挥人人参与管理的能动性，各自都有主要负责的工作，职责细化分工明确。基于高压氧科人员配置的局限，急救工作或应急事件发生，要求既要各负其责，还要有团结协作、拾遗补漏，减少工作盲区，发现问题及时修补工作流程。科务会主张畅所欲言，问题当面呈现，对事不对人，多肯定少指责，增加团队凝聚力。本着“舒心工作，开心生活”的原则，提倡人文关怀，打造“生命方舟”服务品，创造一个温馨的工作氛围。

高压氧医学现被广泛应用于急诊医学、重症医学、康复医学等众多医学学科领域，就2012年不完全统计，国内氧舱数量已达7000台左右[5]。据报道，氧舱火灾事故中，82.61%是由未严格执行有关操作规程及进舱须知、违章失职造成[6]，因此必须加强高压氧舱质量安全管理，科学管理必须有制度、流程、培训、考核、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，确保良好运行，这显得尤为重要[7]，管理具有实时性，随着管理水平和管理要求的提高，应按文件体系的要求持续改进[8-9]。当然，高压氧科的质量安全管理必须遵循以预防为主，注重防患于未然，才能有效防范安全风险，从而获得安全保障[10]。自我院高压氧科加强质量安全管理以来，对氧舱质量安全工作进行了全面、系统、规范化的科学管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治疗的安全。

[

参考文献]

[1] 国家质量技术监督局，卫生部.医用氧舱安全管理规定[Z].1999.

[2] 中华医学会高压氧医学分会.医用高压氧舱管理与应用规范[Z].2004.

[3] GB/T12130-2005 .医用空气加压氧舱[S].

[4] 中华人民共和国国务院，特种设备安全监察条例[Z].2009.

[5] 杨晶，高春锦.正式高压氧医学教育的迫切性[J].中国病案，2012（1397）：51-53.

[6] 黄怀，李宁，翁其彪，等.中国38起高压氧舱事故分析及安全管理探讨[J].重庆医学，2009，38（8）：894-896.

[7] 王海东，潘树义，肖宏，等.高压氧舱质量安全体系的建立与运行[J].中国医疗设备，2014，29（1）：77-79.

[8] 李光明，王强，王勇.高压氧设备的维护[J].中国医疗设备，2011，26（6）：125-126，110.

[9] 冯帅赟.浅谈医用高压氧舱安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.