人身保险管理办法精选(九篇)

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第1篇：人身保险管理办法范文

[关键词]农村人身保险；网点建设；销售渠道；产品设计；人管理

一、农村人身保险工作中存在的主要问题

(一)对开拓农村保险市场的重要性认识不足，没有开拓农村保险市场的紧迫感

一是感觉城市业务发展还算顺利，还有保源，靠城市业务就能实现增长目标，没有必要大力发展农村业务。二是认为农村经济基础薄弱，保险需求不足，开展业务难度大，有畏难情绪，望而却步。三是现在农村保险市场竞争还不激烈，没有看到丢失农村保险市场的危险。

(二)对发展农村人身保险市场没有特别的政策支持

开展农村业务点多面广，营销服务部建设需投入多种费用，如：租赁费、装修费、办公费、电话费、宣传费，应付各种摊派，还有服务工作的跟进、保费的收集上缴、客户的回访、赔案的调查、赔款的支付送达等，投入大，成本高，投入产出不成比例，公司从费用角度考虑不合算，基层公司开拓农村保险市场的积极性不高。

(三)农村营销员开展业务困难，绩效差、收入低，积极性受到影响

农村客户大都是低端客户，高、中端客户较少。农民的保险意识不足，展业的难度大于城市，而且件均保费很少。据资料显示，在我国大中城市寿险件均保费能达到5000元以上，有的城市超万元。小城市3000元以上，县城1000元以上，而农村只有500元左右。农村营销员是劲没少费、苦没少吃、汗没少流，但收效不大，收入很低，积极性受到影响。

(四)发展农村业务风险大

与城市相比，农村的销售人员和客户的素质更加参差不齐，业务质量难以保证，利润、退保率、死亡率等考核指标完成困难。如有的地方农村的住院医疗赔付率年年都在农村人身保险业务的200%—300%以上，亏损严重，使得保险公司对该项业务望而却步。

(五)销售渠道单一

只有个人人——营销员直接分散展业一个渠道，其它渠道都不很顺畅。

(六)产品对农民的保险需求适应性差

一是普遍存在交费高的问题。如现在各家公司业务规模较大的险种，一般交费都在5000元以上，交费都高，超出了农民的交费能力。二是交费方式不灵活。农民收入的特点是春秋两季才有粮食或经济作物的收入，还有就是打工收入，一般是春节回家时，才能发到手，具有时间性。而目前各公司推出的农村人身保险产品的交费方式是定时交费，超宽限期失效。

(七)对营销员的管理办法不符合农村业务实际情况

考核标准定的太高，如严格执行，每次考核都会有20%左右的主管被降级，15%左右的营销员被解除合同。几次考核下来，营销员队伍就有垮掉的可能，所以就出现了许多地方都不敢严格考核的现象，不利于营销员队伍的管理和建设。

(八)保险服务难以到位，保险信誉低，给保险展业带来困难

由于延伸到乡镇的机构、人员、业务量都少，很少或没有配备客户服务人员和设备，致使许多对客户的服务措施，如：上门收取保费、送达保单、送赔款、帮助进行保单保全等，难以到位，使农民客户对公司服务很不满意，降低了投保的积极性。

二、开拓农村人身保险市场的对策

(一)提高对开拓农村人身保险市场工作重要性的认识

一是要认识到开拓农村保险市场，服务三农工作是响应中央建设社会主义新农村的伟大号召的重要举措。二是发挥保险社会管理功能，构建和谐社会的重要体现。在国家还没有能力在农村普遍建立社会保障制度的情况下，保险公司更应该在农村大力发展商业寿险，使广大的农民享受到保险保障，解除农民对未来不确定的人生风险的忧虑，补偿人们因人生风险损失造成的经济困难，发挥保险的社会管理功能。三是实施科学发展观，做大做强保险公司的必然选择。要做到科学发展，发展战略就必须符合我国的实际情况。现在我国农村已参保的人群还不到30%，已参保的保障程度也极其有限，所以说这是一个人口众多、保源潜力巨大的市场，极具开发价值。近年来农村业务所占的比重出现了逐年增加的趋势，有的地区已从占30%发展到占50%以上，有的地区甚至达到了70%的水平，从某种意义上可以说，只要开拓了农村市场，就为做大做强保险企业奠定了坚实的基础。

(二)制订规划，积极实施，梯次推进，加快农村网点建设步伐

一是成立时间长、农村网点多的公司都要根据自己的实际情况，制订农村网点建设规划。规划制订要遵循：“实事求是、量力而行、积极实施、梯次推进”的原则，既不搞脱离实际的一阵风、一窝蜂、一刀切，盲目大上，也要有积极的态度和明显的效果。二是在时间要求上要区分不同的情况提出不同的要求。三是总结推广先进经验。河南林州、安徽六安、甘肃酒泉的经验很值得在全国推广，可通过各种方式推广他们的经验，使他们的经验在全国遍地开花。四是坚持标准，梯次推进。要成熟一个建设一个，逐年分批，梯次推进。乡镇营销服务部建设要遵循“选到一个好主管，建立一种好机制，费用核算不亏损，后续服务跟得上”的原则。选一个好主管这条很重要，对主管的选择要慎重，可在营销员或正式员工中公开招聘，优中选优。总之，一定要选到合适人选。建立一种好机制，就是要建立营销服务部的行政、晨会、业务、收入分配等各项制度，坚持体现绩优多得的佣金分配制度，绩优晋升制度。费用核算不亏损是指在上级公司加大费用投入后或建设营销服务部一、二年后能不亏损就可以。后续服务跟得上是指不能一哄而上，否则，会使人力、物力、财力都跟不上，应适量梯次发展，使各项服务措施都能基本到达新建营销服务部、营销员和农民客户。

(三)拓宽销售渠道

在以营销员为主销售分散型业务的同时，寻求其他的销售渠道。一是与政府有关部门协调，争取他们支持。如与计生、教育、卫生、农机、交通、公安交警、安全等部门合作，开办计生系列，学生、农村合作医疗，农业机械手、驾乘人员、旅客、民营企业人员等人身意外、医疗、养老等保险。二是利用各种社会组织开展业务。如：民营企业家协会，各种自发组织起来的农作物、经济作物、种养殖业的产供销协会。三是发挥已有的兼业渠道。如利用信用社、邮政网点、各种银行在农村的机构，各种人身保险业务。四是利用村干部、农村信贷员、农村医生、电工等联系农民群众紧密，又有一定文化，接受保险理念快，在群众中有一定威信的优势，让他们经培训后寿险业务。

(四)改进寿险产品设计

由于农村社会保障制度的缺位，现在农民亟需的就是医疗、养老和意外类保险产品。在产品的改造和设计时要根据农村普遍交费能力低的实际情况，遵循“较低缴费、保障适度、手续简便、风险易控”的原则设计保险条款及费率。人身意外险的交费以不超过40元为宜，养老、医疗、理财类险种每份以不超过500元为宜，保障程度以精算数据为依据，适度保障。手续的设计要尽量简便快捷，不体检。风险控制采用加长观察期，医疗类保险采用病种赔付型和住院补贴型保障，不用费用报销的补偿办法，以规避造假骗赔风险。

(五)改革人管理办法

一是降低考核标准，严格进行考核。除基准考核值不要设定得太高外，对解除合同的标准，主管职级维持的保费、保单件数、续期保费完成比率、下辖人员、甚至下辖团队数量的标准都要降低。有的公司做过探索，单降低基准考核值、保单件数、保费、人员数量这几项，仍会出现大量主管维持不住职级需降级的情况。所以也必须降低下辖团队数量的要求。在降低标准的情况下严格进行考核，这样才能发挥基本法的激励和约束作用。二是考核时间限制要放宽。根据农村两季收入及打工收入是农民收入的主要来源，保费收入具有时间性，按月、按季考核不符合农村的实际情况，要延长考核的时间限制，改为半年或年度考核。

(六)强化推动措施

一是组织推动。各总公司都要设立农村业务部，省市公司也要设立农村业务工作机构，县区可实行县城和农村分片管理。从组织上保证农村业务发展。二是目标考核推动。把农村业务列入各级公司年度目标进行管理考核，以引起各级对农村业务的重视。三是选好突破口，强力推动。1.“新农合”是国家在农村为农民建立的第一个社会保障项目，现在还未完全确定经办模式。河南新乡、江苏江阴的“政府主导推动，商业保险管理，医疗机构服务，卫生部门监督”的模式，虽然保险公司增加了工作量，费用上也相对紧张，但对保险公司的信誉和其他业务的带动作用，已显示出巨大的好处。2.农村干部养老险。过去有的公司已开办了一些，现在就有许多农村干部正在领取每月几十元的养老金。虽然钱不多，但在农村每月能有如此的固定收入也是令很多人羡慕的。而且农村干部的投保资金筹集相对也容易些。3.农民工保险。农民工数量巨大，且长期在城市打工，接触新事物快、保险意识相对强，有一定的经济收入，因此要先从农民工人手做工作，见效相对较快。4.农村中收入高的人。选择收入高的人做工作，对打开缺口相对容易些。5.民营企业、乡镇企业、村办企业及其职工。6.失地农民的保险工作。

(七)做好保险服务工作，提高保险信誉

一是延伸服务网点。在中心乡镇建立小型的业务处理及客户服务中心，使周边乡镇都能在不太长的距离内办理交单、交费、保全或赔款、给付等业务。二是加强服务工作培训，强化服务工作理念，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量。三是以农村客户为中心建立农村客户服务制度，规范农村客户服务流程，简化各种业务处理手续。四是根据农村收入的特点，改变条款交费期的规定。改为提前交费，给客户利息，宽限期由2个月延长到半年，年内复效不重新体检等。鼓励农民客户有收入时提前交费，无收入时延后交费，最大限度地为农民客户提供方便。

第2篇：人身保险管理办法范文

关键词：健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

第3篇：人身保险管理办法范文

[关键词] 健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，gdp为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国gdp为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(b型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间 (过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。

第4篇：人身保险管理办法范文

本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件。二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。

1.1基于法律规定

最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。

1.2基于保险原理

我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。

1.3基于司法意见

上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[2010]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。

2协同规制构建

基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。

2.1制度规制

在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。

2.2产品规制

在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的产品规制。一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。

2.3实务规制

第5篇：人身保险管理办法范文

    关键词:我国保险;保险会计制度;改革;会计准则

    In wants the abstract: Our country insured the accounting system to pass through in the past's two several years from the series to the minute, from the minute to the series process, has experienced "People's Insurance Company Accounting system", "Insurance Business accounting System", "Insurance company Accounting system" and "Finance Business accounting System" 4 times. Each time's accounting system has its unique individuality and consummates day by day. Now, insures the accounting system reform the inevitable trend is the establishment insures the accounting standards.

    key word: Our country insurance; Insures the accounting system; Reform; Accounting standards

    前言

    2001年11月27日,财政部颁布了《金融企业会计制度》,规定于2002年1月1日起在股份制上市企业施行。2003年,中国人民保险公司和中国人寿保险公司顺利地拉开了在海外股份上市的序幕,新《金融企业会计制度》正式开始实行。本文通过不同时期的不同会计制度的比较与分析,以求对我国的保险会计制度研究有所启示,进而为建立保险会计准则提供参考。

    一、《中国人民保险公司会计制度》时期(1982~1993)

    1978年以前,我国的金融体系基本上是中国人民银行一统天下的格局,1982年中国人民保险公司独立出来,相继在1984年2月颁布了《中国人民保险公司会计制度》,由于当时我国的经济体制还是计划体制,而且保险公司发展还处于“拓荒”阶段,许多保险企业独有的特性尚未发挥出来,财会制度上缺乏相应细化的规定。因此,1989年12月中国人民保险总公司对此制度进行了修订,重新颁布了《中国人民保险公司会计制度》,并于1990年1月1日起施行。修订后的会计制度,其实用性和规范性均增强了。从总的来看,这个时期的会计制度有以下几个特点:

    1 财务管理实行计划管理原则。由于计划经济的影响,保险公司在财务会计制度上实行统一计划、分户经营、以收抵支、按盈提奖的财务管理体制。突出财务计划的作用,利用定额进行财务计划的编制,用以评价企业财务活动;公司收人大部分上交国家财政,成本开支范围由国家规定,盈利全部上交国家,亏损由国家弥补;资金管理实行专款专用制度,将资金划分为固定资金、流动资金和专项资金。资金主要由国家有计划地划拨,仅以专用基金形式给予企业一点财务权力。

    2 会计制度实行“统一领导,分级管理”的原则。为了保证会计制度的统一性,中国人民保险公司的会计制度由总公司统一制定,各级保险公司都必须严格遵照执行,各级公司不得自行变更或修订制度,但可将执行中发现的问题,及时反映给总公司,由总公司负责修订。

    3 在核算体制上按照不同性质的保险业务,分别确定会计核算体制,如按国内财产险、涉外财产险、出口信用险和人寿保险业务分别单独核算。其中国内财产险业务、人寿保险业务一般由各级公司独立建帐、独立核算、分级管理、自计盈亏或自负盈亏;涉外财产险与出口信用险一般由总、分公司以下单独建帐、分级管理,总公司统一核算盈亏,分公司自计盈亏。

    4 会计恒等式采用“资金平衡理论”,即“资金占用总额=资金来源总额”。保险企业的资金,从占用的角度看可分为固定资金、流动资金。固定资金是指占用在企业固定资产上的资金,它包括办公用房、职工宿舍、机具设备、交通工具等,流动资金是指占用在流动资产上的资金,它包括货币资金、结算资金(如应收及暂付款、预付赔款等)、各项支出(如赔款支出、手续费支出、业务费等)。保险企业的资金来源,按不同渠道分为自有及内部形成的资金(比如国家拨给的资本金、固定基金、内部形成且有专门用途的准备金、专用基金)、借入资金、结算资金(如应付及暂收款、应付手续费等)、业务经营收入(如保费收入、利息收入、迫偿款收入及投资收入等)。

    5 会计科目分为资产类、负债类、资产负债共同类和损益类。另外,鉴于当时的核算体制是按四大险种分别核算,因此,设置国内、涉外、信用、寿险四套会计科目,分别核算不同险种的业务。由于四类业务的财务活动有很多共同之处,也有不同之处,因此四套科目中大部分科目是四类业务通用的,少部分是专用的。

    6 记帐方法允许从资金收付记帐法、借贷记帐法中任选一种。

    7 在货币计价上国内业务(包括财产险与寿险业务)以人民币为记帐符号;涉外财产险、信用险业务则采用外币分帐制,直接以原币入帐,年终时将外币业务损益按决算日牌价折算为人民币核算。

    二、《保险企业会计制度》时期(1993~1998)

    随着党的“十四大”召开,以上这种计划体制下会计制度已不能适应党的“十四大”报告中提出的“我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济”的改革新要求。因此,1993年,财政部根据社会主义市场经济的总体要求,对我国所有的会计制度进行了全面而彻底的改革,财务会计改革进行了模式性的转换。1993年2月24日,财政部结合保险行业经营特点及管理要求,在《企业会计准则》的基础上颁布了《保险企业会计制度》,于1993年7月1日起施行。这次改革是一项重大的举措,其重点主要体现在以下几个方面:

    1 首次确立了资产、负债、所有者权益、收入、费用和利润会计要素体系,并对会计要素的记录和报告作出了基本规定,规范了会计核算的基本前提和基本原则,实行了权责发生制的核算原则,提高了企业财务核算的真实性和准确性。

    2 在核算体制上将非人身险业务与人身险业务分别进行会计核算,即分别建帐、分别核算损益。非人身险业务可分为财产保险、货物运输保险、农村种植业和养殖业保险、责任保险、信用保险、人身意外伤害保险等;人身险业务分为人寿保险、养老保险、健康保险等。

    企业经营的再保险业务,可区别为分入业务与分出业务进行核算,也可将分出业务并入直接业务核算。信用险业务可实行三年结算损益的核算办法。

    3 建立了资本金核算体系。制度抛弃了与计划经济体制相适应的“资金来源总额=资金占用总额”的平衡公式,采用了与市场经济体制相适应的“资产=负债+所有者权益”的会计恒等式,明确了产权关系,并在此基础上建立了一套资本金核算体系。

    4 建立了资本金制度,实行资本保全原则。企业筹集的资本金,在企业经营期内,投资者除依法转让外,不得以任何方式抽走;按照资本保全原则,企业固定资产盘盈、盘亏、转让、报废、毁损发生的净损益以及计提折旧不再增减资本金,而是直接计人当期损益。这与以前企业收入中大部分上交国家财政、资金随意增减相比有利于企业的自我积累和发展壮大。另外,改革了资金管理办法,取消了专款专用制度。实行企业资金统一管理和统筹运用,以促进企业提高资金运用效益。

    5 会计科目分为资产类、负债类、所有者权益和损益类,并分别对保险企业会计科目及使用说明作出了明确规定,规范了各类科目的设计,并从保险企业“安全性”、“流动性”和“盈利性”角度出发,细化了资产流动程度、风险程度和财务损益的科目。

    6 扩大了保险企业使用会计科目和会计报表的自主权。制度规定“在不影响会计核算要求和会计报表指标汇总、以及对外提供统一的会计报表格式的前提下,可以根据实际情况增减、合并某些会计科目”。“企业向外报送的会计报表的具体格式和编制说明,由本制度规定,企业内部管理需要的会计报表由企业自行决定”。

    7 采用了国际通用的借贷记帐法和国际通行的会计报表体系。制度根据《企业会计准则》的要求,规定保险企业对外报表为资产负债表、损益表、财务状况变动表和利润分配表,并对这些报表的作用、报表项目的内容和填列方法作了具体说明,使财务信息成为国际通用商业语言。

    8 规范了保险企业基本业务的会计核算标准和损益的计算。制度对资金的筹集与积累、非人身险业务、人身险业务、再保险业务、拆借、贷款和投资业务、固定资产、货币资金及结算款项、费用、营业外收支、利润及利润分配等业务的会计核算作出了明确的规定。

    9 体现了一定程度的会计稳健原则。制度规定保险企业应根据国家有关规定计提坏帐准备、贷款呆账准备、投资风险准备,允许企业采用加速折旧法。

    10 对有外汇业务的企业规定即可采用外汇分帐制,也可采用外汇统帐制。采用外汇分帐制的企业,应设置“外币兑换”科目。各种货币之间的兑换及帐务间的联系均通过“外币兑换”科目。

    三、《保险公司会计制度》时期(1998~2001)

    1993年制定的《保险企业会计制度》执行了6年,它对于促进保险企业的发展,促进企业间有序竞争,起到了积极的作用。但是,随着我国社会主义市场经济体制的不断完善,国内保险市场不断发展和壮大,保险行业发生了许多新变化,特别是1995年10月,我国颁布实施了《保险法》,国家加大了对保险行业的监管力度,并于1998年成立了保险监督管理委员会,此后,保险监管部门出台了《保险管理暂行规定》等配套的政策法规,保险公司管理体制发生了重大变化,保险公司的保险业务由多业经营转向分业经营;另外,保险公司保险资金运用发生了重大转变,改变了过去放开经营的做法。这些新变化和新情况客观上要求会计制度与之相适应,作出新的规范。因此,1998年12月8日,财政部对原制度进行了修改,颁布了《保险公司会计制度》,于1999年1月1日起施行,这次改革的主要内容有:

    1 改变了会计制度名称。制度考虑到当时保险企业都已是公司制企业,因此将《保险企业会计制度》改名为《保险公司会计制度》,这样更加符合我国保险公司实际情况。

    2 完善了保险业务损益结算办法。制度规定除长期工程险、再保险业务按业务年度结算损益外,其他各类保险应按会计年度结算损益。与原制度比较,本制度作了如下调整:(1)原制度只明确了信用险按业务年度结算损益,本制度明确了长期工程险等长期性财产保险业务以及再保险业务按业务年度结算损益;(2)前者规定业务年度为三年,后者没有规定业务年度的具体年限,其具体年限由保险公司根据保险业务性质确定。

    3 重新确定了保险业务的分类,并实行按险种分类核算。制度根据保险分业经营的原则,对保险业务的分类进行了调整,将保险业务分为财产保险公司的业务、人寿保险公司的业务和再保险公司的业务三大类。财产保险公司的业务分为财产损失保险、责任保险等;人寿保险公司的业务分为普通人寿保险、年金保险、意外伤害保险和健康保险等;再保险公司的业务分为分入保险业务和分出保险业务。在具体业务分类上,修改了原制度在具体业务划分上存在的交叉情况,明确规定财产保险公司不得再经营人身意外伤害保险业务,将人身意外伤害保险业务划入人寿保险公司的业务。另外,公司可根据具体情况和有关部门的要求,对保险业务进一步分类核算。

    4 增加了确认保费收入的原则。关于保费收入的确认,我国原制度规定,非人身保险业务、人身保险业务和分保业务规定保费的收入入帐时点,确认原则不统一,也不尽合理。本制度对保险业务规定了统一的保费收入确认原则,明确规定应同时满足三个条件:第一,保险合同成立并承担相应保险责任;第二,与保险合同相关的经济利益能够流入公司;第三,与保险合同相关的收入能够可靠地计量。

    5 调整了贷款和股权投资业务的会计处理。按照《保险法》及其他有关保险监管法规规定,保险公司不得从事除保户质押贷款以外的其他贷款业务,不得买卖股票和进行股权投资。根据上述规定,新会计制度相应取消了除保户质押贷款以外的其他各类贷款业务的会计处理,取消了股票投资及其他股权投资业务的会计处理。

    6 增加了存出资本保证金和提取保险保障基金的会计处理。按《保险法》规定,保险公司成立后,应按其注册资本总额的20%提取保证金,存入保险监督管理部门指定的银行,除保险公司清算时用于清偿债务外,不得动用。根据该规定,本制度相应增加了存出资本保证金的会计处理;另外,《保险法》规定,为了保障被保险人的利益,支持保险公司稳健经营,保险公司应当对财产保险、意外伤害保险和短期健康保险按当年自留保费的1%提取保险保障基金。根据该规定,本制度相应增加了提存保险保障基金的会计处理。

    7 增加了抵债物资的会计处理,修改了长期待摊费用的会计处理。制度将原“递延资产”科目改为“长期待摊费用”科目。这是因为“递延资产”实际上是不能全部计人当期损益而在以后会计年度分期摊销的待摊费用。它并不能为公司带来经济利益,不符合资产的定义,不能作为一项资产。

    8 规范了会计报表体系。本制度将原“损益表”名称改为“利润表”,将原按保险业务设置的损益表改为按保险公司设置利润表,并对各报表的指标项目作了相应调整;用现金流量表取代财务状况变动表,确立了现金流量表在保险财务报表中至尊的地位。

    四、《金融企业会计制度》时期(2001至今)

    2001年,继新《会计法》和《企业财务会计报告条例》颁布实施之后,财政部又了《企业会计制度》,保险公司又面临一次重大变革。因此,2001年11月27日,财政部颁布了《金融企业会计制度》,于2002年1月1日起施行。该制度以《企业会计制度》为基础,借鉴国际会计惯例,充分考虑了股份制改革的必然趋势特别是上市企业的基本要求,集银行、证券、保险等会计制度于一体,分别对6个会计要素以及有关金融业务和财务会计报告作出全面系统的规定。这次改革是提高会计信息质量的又一重大举措,其主要内容有:

    1 实现了会计要素的重新界定以及相关的确认和计量。会计要素是企业对外提供财务信息的基本框架,虽然1993年会计制度改革对会计要素作出了基本规定,但是,仍然只规定会计记录和报告,并没有完全解决会计要素的确认和计量问题,这种会计制度本质上是规范簿记的内容。这次新制度对6个会计要素进行了严格界定,并对其确认、计量、记录和报告全过程作出规定,和原制度相比较,更加全面、严谨、规范,使其反映的会计信息更加符合事实。

    2 在某些会计原则和会计处理方法上实现了与国际会计惯例相协调。随着我国加入WTO,外资保险公司纷纷进入中国保险市场,它要求国内保险公司的会计标准要与国际惯例相协调,采用国际保险业的通行做法。这次新制度所规定的会计政策和会计确认、计量标准,与国际会计准则中所规定的基本相同。比如,各项准备金的提取采取了国际通用的办法;短期投资期末计价采用成本与市价孰低法;在固定资产折旧政策上,允许企业按照资产的使用情况计提折旧。

    3 首次将国际上普遍遵循的实质重于形式原则纳入新制度。实质重于形式是指经济实质重于具体表现形式,它要求“企业应当按照交易或事项的经济实质进行会计核算,而不应当按照它们的法律形式作为会计核算的依据”。例如,对于保费收入的确认,强调的是“保险合同成立并承担相应的保险责任”这一经济实质,并不以“保险合同成立”这一法律形式作为唯一标准。遵循实质重于形式原则,体现了对经济实质的尊重,能够保证会计核算信息与客观经济事实相符。

    4 谨慎性原则体现更充分。保险公司是经营风险的特殊行业,它本身属于一种负债经营,其业务对象具有广泛的社会性,从而也就决定了保险行业在处理会计信息的方法上必须更加稳健保守。这次新制度无论是会计要素的确认,还是会计方法的处理以及会计信息的披露,可以说将谨慎性原则体现得淋漓尽致。比如,新制度将虚拟资产排除在资产负债表之外,明确规定开办费不得列入资产,待处理财产损溢在期末结帐前处理完毕;注重资产质量,要求计提资产减值准备,它包括坏帐准备、贷款损失准备、短期投资跌价准备、长期投资减值准备、固定资产减值准备、无形资产减值准备、在建工程减值准备、抵债资产减值准备等八项准备;此外,对利息收入明确规定了严格的确认条件,对于逾期贷款,缩短了应收利息转表外核算的天数,由一年缩短为90天。

    5 增加了对外提供的会计报表,完善了会计信息披露。新制度在原来提供的资产负债表、利润表、现金流量表和利润分配表的基础上增加了所有者权益变动表,充分考虑了上市公司投资者日益增长的信息需求。此外。对会计报表附注进行了详细、严密的规范,提高了财务会计报告的信息含量和可理解性。

    6 明确了新业务和疑难问题的处理方法。随着财务会计与税务会计的分离,所得税会计的重要性日渐突出,过去保险公司会计制度很少涉及,在所得税的会计处理上,也只局限于应付税款法。而这次新制度在所得税的会计处理上分别确定可采用应付税款法和纳税影响会计法,并详细地列示了其计算方法。此外,新制度对于实务工作中新出现、以及在以往会计制度尚未规范的一些疑难业务比如或有事项、会计调整、关联方关系以及交易、证券投资基金等都作出了明确的规定。

    7 明确了会计政策的审批权限。新制度规定,在遵循国家统一会计制度的前提下,保险公司采用的会计政策、会计估计、财产损失处理的批准权限为股东大会或董事会,或经理会议或类似机构。不再经过政府有关部门规定和批准,改变了过去会计政策和税收政策批准权限混淆不清的现象,赋予了保险公司更大的自主权。

    综上所述,我国的保险会计制度随着保险业的发展,保险市场的开放以及现代企业制度的建立在不断完善,但是同时也要看到,任何一种建立完备制度的企业都是不可能存在的。因为基础的不严密性,其体系就不可能完备,加之外部环境的变化,会计制度本身当然也是不可能完全没有漏洞。虽然,新制度的颁布和旧制度相比,更加注重了保险企业的风险问题,谨慎性原则得到了较多的运用。但是,新制度只就保险公司财务会计事项做了原则性规定,财会制度相关内容不全并过于宽泛,而且,新制度集银行、证券、保险等会计制度于一体,没有体现保险行业的特色。此外,2002年,为了履行我国入市承诺,加强保险监管,新《保险法》又重新颁布,保险公司业务范围、保险资金运用形式、保险公司组织形式、保险条款费率监管等方面又发生新的变化,比如,在财寿险分业经营上新《保险法》规定,财产保险公司和人寿保险公司可以同时经营意外伤害保险和短期健康保险,因而保险会计制度又面临新的调整。笔者认为,保险公司作为一个特殊的行业,需要单独有一个统一的、科学合理的会计准则,制定保险会计准则是符合保险会计规范的发展趋势,它不是保险企业会计制度细枝末节的修改,而是在系统地把握保险会计个性、保险会计规范发展与变革趋势以及我国保险业发展的实际情况的基础上制定出来的。因此,当务之急,财政部应在现有的新制度基础上尽快出台保险行业会计准则。

    参考文献:

    [1]财政部。保险企业会计制度[M].北京:经济科学出版社。1993.

    [2]财政部。保险公司会计制度[M].北京:经济科学出版社。1999.

第6篇：人身保险管理办法范文

文献标志码：A

文章编号：1009-055X（2014）03-0075-06

随着我国经济的发展，外出旅行逐渐成为人们的一种新时尚，通过旅游服务专业机构安排旅游事项更是越来越为人们所青睐。旅行社作为旅游活动的组织者，是旅游产品供应者和旅游者之间最重要的纽带，其在整个旅游活动期间，不可避免地会因自身经营、运作中的不当行为而面临巨大的责任风险，这种责任风险与一般财产风险相比，所引发的损失金额通常较大且具有不确定性，往往使旅行社难以独立承担。在这种情况下，如何防范与化解旅行社所面临的确保其旅游者人身财产安全不受损害的责任风险，并解决受害旅游者较高的损失金额与旅行社有限的赔偿能力之间的矛盾，已成为我国当前亟待解决的重要问题之一。为此，责任保险作为一种通过社会化方式转嫁风险、分摊损失的制度，被引入到旅游领域。与西方发达国家相比，我国责任保险的起步较晚，自2001年起才开始在旅游业推行责任保险，至今仅有十多年的实践历程。虽然我国在2011年颁布的《旅行社责任保险管理办法》中对其做出新规定，但其在制度设计方面仍存在着一些不容忽视的问题，未能充分实现对旅游事故受害人利益保护的立法宗旨。

一、旅行社责任保险的产生及发展

（一）我国旅行社责任保险的产生背景

随着旅游业和保险业的发展，我国旅游保险制度亦逐步建立起来。为了保障旅游者的合法权益，国家旅游局于1997年5月13日以局长令的形式了《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》，这是以立法形式建立起的较早的旅游保险制度。然而，在其实施后的四年实践中，旅游意外保险制度终究无法给旅行社和旅游者提供充分便捷的司法保护，在理论上和操作上的局限性也日益暴露无遗：

首先，旅游意外保险强调的是意外事故所引发的人身、财产赔偿。当旅行社因自身的过失和疏忽行为导致旅游者发生意外事故时，旅游者除可以直接向保险公司索赔外，还可以依据侵权关系或者合同关系继续向旅行社索赔。可以说，旅行社并不因其已为旅游者办理意外保险而免除法律责任，对于旅行社而言，是否为旅游者投保旅游意外保险，已经没有实质上的意义。［1］304此外，保险费包含于销售价格中的制度设置，为旅行社心存侥幸私吞游客的保险费大开方便之门，名为强制的旅游意外保险制度实质无法为旅游者的合法权益提供根本性的保障。

其次，旅游意外险因《保险法》的出台在具体操作上遭遇法律困境。一是依据《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》，旅游意外保险赔偿范围包括人身赔偿和财产赔偿两方面，可是，根据《保险法》第92条规定，“同一保险人不得兼营财产保险业务和人身保险业务”。况且寿险公司自1999年12月起所提供的旅游意外保险条款中已不再承保财产保险，这使得旅游者出游的一部分风险处于无保障状态；二是强制推行意外险与《保险法》中关于商业保险自愿的规定相矛盾。旅行社在此既非被保险人亦非受益人，充当的仅仅是保险人的角色，保险费的支付人实际上是旅游者，购买意外险的义务无形中强加于旅游者身上，这与《保险法》的规定不符。

鉴于旅行意外保险无法在自身制度内部克服其实务与法律上潜在的困境，旅游保险领域便迫切需要一项新的险种来应对和化解旅游过程中的种种责任风险，从而更好地担负分散旅行社责任风险、充分保障旅游者权益的重任。纵观我国现有的商业保险险种，无论是从责任风险转移还是填补受害人损失的角度出发，责任保险都因其所独特的功效而理所当然地成为首选，旅行社责任保险制度亦就应运而生。

（二）我国旅行社责任保险的发展历程

纵观我国旅行社责任保险的立法历程，最早对“旅行社必须投保责任保险”做出明确规定的是2001年生效的《旅行社投保旅行社责任保险规定》，但是其作为国家旅游局单方面的部门规章，显然是与我国《保险法》第11条第2款的规定“除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”相冲突。

在经过近八年的漫长酝酿之后，国务院于2009年5月1日施行《旅行社条例》，以行政法规的形式明确了旅行社责任保险作为法定强制旅游保险的性质，并赋予了国务院旅游行政主管部门会同国务院保险监督管理机构制定旅行社责任保险具体方案的法律依据。此后，经过两年时间的深入调研，国家旅游局和中国保监会联合制定《旅行社责任保险管理办法》（下称“《办法》”），该办法自2011年2月1日起施行。自此，我国初步形成了以《保险法》为指导原则，以《旅行社条例》和《办法》为主要内容的旅行社强制责任保险法律制度体系，而所谓的旅行社责任保险则为“以旅行社因其组织的旅游活动对旅游者和受其委派并为旅游者提供服务的导游或者领队人员依法应当承担的赔偿责任为保险标的的保险”《旅行社责任保险管理办法》第二条。。

二、我国旅行社责任保险的法律基础

（一）旅行社责任保险的民事责任基础

从性质上看，旅行社责任保险属于财产保险，它是以旅行社在保险期内可能造成他人的利益损失为承保基础，是以旅行社对旅游者承担损害赔偿责任这种消极保险利益为标的的，这种特有的标的使其有别于其他种类的保险制度。因此，对该制度的研究必须以对其标的的考察为基础。

1?泵袷略鹑蔚囊话憧疾?

说到底，旅行社责任保险的标的为“责任”，而这里的“赔偿责任”为何呢？我国保险法第50条规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。”尽管民法通则在规定民事责任的具体实现方式时也包含了诸如赔礼道歉、恢复名誉等非财产的救济方式，但就法律特征而言，民事责任是以弥补受害人所遭受的经济损失为目的的财产责任，故赔偿经济损失应为民事责任的主要实现方式，这里的“责任”为民法中的具有财产性质的损害赔偿责任，而不包括旅行社因为自身的犯罪行为或行政违法行为而对第三人所负有的刑事责任和行政责任。否则，无异于鼓励旅行社积极行使犯罪行为和行政违法行为，有违保险的最初目的。

2?甭眯猩缭鹑伪O沼朊袷虑秩ㄔ鹑蔚幕ザ?关系

侵权责任作为旅行社责任保险的标的是不容置疑的，但从理论层面上讲旅行社责任保险制度的赔付功能是否与民事侵权责任的赔偿范围形成重合？依照现代赔偿责任理论，立法者或法院在决定何人应当负担侵权责任时，政策上所考虑的不仅仅是加害人的行为在道德上是否可资非难，还包括他是否能够依市场上的价格机能和责任保险制度将损失分散给社会大众，［2］281因此，责任保险的引入无疑分隔了法院的侵权判决和侵权责任人，可以确保受害人的正当权利和损失通过法律认可的途径进行修复和补偿。与此同时，由于保险的射幸性，决定了不是每个交纳保费的投保人都会遭遇保险事故，而由并未犯有过错的人来分担其他人因过错造成的损失，在一定程度上未能惩罚、教育不法行为人，显然与侵权责任存在冲突。

然而，应该看到的是旅行社责任保险并不为旅行社的故意侵权行为及非经济的民事责任承保，此侵权行为和损害后果要由其自己承担，此时责任的认定和划分适用侵权责任制度；当其过失造成损害时，旅行社责任保险发挥风险转移和损害填补的功能，其侵权责任及不利后果由旅行社责任保险制度承担，但对于超出保险合同约定金额的损害，加害人的责任并没有免除，其对受害人因责任保险而未足额受偿的部分仍负赔偿义务。不可否认，责任保险在损害赔偿经济上的社会转移使得“自己责任”所发挥的惩戒和教育的社会效用有所影响，但是这种影响是有限的，况且任何法律制度的设计都不可以完美无瑕，我们所要做的是对旅行社责任保险进行制度上的优化。

（二）旅行社强制责任保险的法理基础

责任保险机制具有保护旅游事故受害人利益、转移旅游事故损失以及预防和减少旅游事故发生等价值，但其不足在于难以保证责任保险的普遍存在。为了维护社会大众利益，有必要由国家以法律法规的形式对某些责任保险予以强制化。诚然，一个好的社会制度应该以正义为其首要价值，而旅行社强制责任保险制度则蕴含着较高的法律正义观价值。

1?甭眯猩缜恐圃鹑伪O罩?分配正义

根据分配正义理论，分配正义主要关注的是在社会成员或群体成员之间进行权利、权力、义务和责任配置的问题。［3］265-267其中，罗尔斯所提倡的分配正义观认为，一种公平或正义的社会制度安排应遵循两个原则：其一是“自由的平等原则”，它强调每一个人都平等地享受政治自由等各种权利；其二是“差别原则”，它强调社会经济的不平等（即贫富差距），在允许不平等存在的同时，要求对不平等进行限制，使社会中处境最不利的成员获得最大的利益。［47］

在旅游活动中，旅行社作为在旅游经营活动中获利的一方，财力充足，而事故受害人作为自然人在经济上易陷入极度困顿，相较两者的地位，将事故损失的风险分配给具有经济实力的旅行社，要比让遭受身体和精神痛苦的受害人承担更具有正义色彩。同时，为了使处于弱势的受害人在不幸事件中获得最大利益的救助，分配正义理论进一步考虑了通过保险进行损失社会化的可能性。根据“可保险性”理论，作为旅游事故潜在责任人的旅行社通过投保强制责任保险将损失风险分散出去，其所花费的只是缴纳少量的保险费，就可将过重的责任负担转移给保险人。这样，分配正义为旅游事故责任人（旅行社）的“自己责任”转变为从事旅游业务的全体旅行社来承担的“社会责任”提供了合适的理论基础。而旅行社强制责任保险因强制所有具有同类危险的旅行社投保，必然在保险费率方面能够以更便宜的价格购买保险，进而有助于提高旅行社投保的积极性。

2?甭眯猩缜恐圃鹑伪O罩?矫正正义

与分配正义不同，矫正正义被视为侵权行为法的理论基础，阐明了当法律意图阻止某些行为或者认为侵害行为人应当对不幸事故负责时，要求加害人必须对自己的行为承担责任，并以自己的财产补偿受害人，这是矫正主义最为典型的体现。不过，根据矫正正义的理论，矫正主义旨在保障社会成员个体的合法权益，强调“均等”，实现对人与人交往中的伤害行为进行公正的补偿，以使成员间不断遭到破坏的均势恢复平衡，因此，在纠正不法行为、平衡受害人所受到损失的过程中，必然存在“一方有所得”，则“一方有所失”。

具体而言，一方面，旅游事故受害人的损失通过保险机制获得迅速、有效的补偿，保证其损失恢复到原先的利益均衡状态，从而符合矫正主义对一方有所得的要求；另一方面，旅行社必须为该责任保险支付一定的金额，以获得分散损失的保险机制，同时，立法要求旅行社必须投保责任保险，否则将要受到行政处罚，这也是符合矫正正义对一方有所失的要求。在此，可能会有人说“受害人从保险机构获得的补偿额与旅行社投保该责任险所支付的金额相差悬殊”，但是就旅行社整体而言，该责任险的强制性使得旅行社长期投保所支付的总体费用与保险公司所支出的总体赔偿额，基本上还是相等的。［5］况且，该责任险并非旅行社无须承担任何个人责任的完全的损失社会化模式，其减少的是旅行社的部分损失，旅行社仍须承担受害人损害超过保险限额的差额部分。在这个意义上说，旅行社责任保险机制显然没有违反矫正正义的要求。

可以说，矫正主义与分配主义这两种理论贯穿于旅行社责任保险机制之中，相互协调，从旅行社（加害人）承担到损失社会化，共同致力于实现受害人损失补偿的最终目标。

三、目前旅行社责任保险在立法及实务中存在的问题

对于这种关系社会公众利益的险种，现行行政法规只规定了其为旅行社投保的强制险种，便无进一步规定，以致在立法及实务中存在诸多问题。归结起来，主要体现为以下几方面：

（一）保险人承担保险给付责任的性质界定问题

目前立法并没有明确规定旅行社的责任形态，且将保险人在责任限额内给付保险金的要件赋予保险合同的约定，进而形成了对保险给付性质的不同看法。

有的观点认为，当前保险公司普遍承保的是由于旅行社的疏忽或者过失而引起的损害赔偿责任，保险人在旅行社责任保险责任限额范围内承担的是过错责任。

有的观点则认为，保险人的给付责任是一种无过错赔偿责任，这是因为旅游事故这种侵权行为损害本身往往是由于意外情况造成的，很难确定哪方具有主观上的过错，此时，受害人欲指出“旅行社是应负损害赔偿责任者”及证明“旅行社主观上存在疏忽或者过失”是相当困难的，这往往会使受害人遭受举证困难的困境，无法迅速获得抢救费、医疗费等基本保障。遗憾的是，我国现行制度并未对保险人承担保险给付的性质予以明确。

（二）承保责任范围问题

对旅行社责任的界定，可以说是旅行社责任保险制度的核心问题。一般而言，因旅行社的责任引起的损害赔偿，不外乎违约损害赔偿和侵权损害赔偿。依据我国《办法》第2条第2款和第4条的规定，都没有对旅行社引起的赔偿责任的原因进行限制，显然，侵权责任当属旅行社责任保险的标的，至于旅行社对旅游者承担的违约损害赔偿责任，却因目前立法规范的认定不清而似乎始终游走在旅行社责任保险承保范围的边缘地带，故下文将集中于对违约责任的讨论。

关于违约责任是否属于责任保险的承保范围这一问题，美国作为当今责任保险最为发达的国家，就其法例而言合同责任为可承保责任之一，这里的合同责任是纯粹根据合同而承担之赔偿责任，［6］207但仍有部分法院判决的态度是将合同责任排除在外，而我国对此亦存在诸多争论。

实际上，那种一味囿于将违约责任排除于责任保险范围之外的主张，主要是源自责任保险发展初期的影响，即将承保范围设定在侵权损害赔偿责任。

（三）除外责任问题

所谓的除外责任，是指保险合同当事人双方通过约定责任免除条款排除和限制保险人未来保险责任，或者依据法律、法规的直接规定或保险习惯，保险人免于承担保险责任的情形。反观我国先前生效的《旅行社投保旅行社责任保险规定》，对除外责任做出了相关规定，而现行的《办法》却没有任何提及到除外责任的规定，这给保险公司任意扩大免责范围以缩窄其理赔范围留下了法律空间。

最常见的是，保险公司在保险条款中规定其承担保险责任的前提是“由于旅行社的疏忽或过失”所引起的赔偿责任，并以“旅行社没有履行相关安全保障义务”作为免责理由，如此一来便形成旅行社无论是否履行安全警示义务都将得不到理赔的悖论，更有甚者，在免责条款中规定“被保险人旅游服务质量未达到国家、行业或合同规定的标准，保险人不承担理赔责任”，然而，旅行社与旅游者之所以发生纠纷，往往是由于旅行社的过失导致旅游服务质量未达到合同标准，这种除外责任未免对旅行社过于苛刻，旅行社责任保险亦未能实现其初衷。

（四）责任保险主体及受害人利益保护问题

在旅行社责任保险中，其涉及的主体为保险人、被保险人和受害第三人，包括保险人与被保险人的保险合同给付关系、被保险人与受害第三人的损害赔偿关系以及保险人与受害第三人之间的法定保险给付关系。其中，受害第三人在投保人与保险人订立责任保险合同时尚未明确，对合同缔结没有任何意思表示，但一旦发生旅游事故，保险合同条款却关系到其损失是否能得到及时、有效地填补。就受害人而言，旅行社责任保险对其保护并不充分，这主要体现在受害第三人直接请求权方面。

目前，从《保险法》第65条第2款及《办法》第20条第3款的规定来看，可以说立法对受害第三人直接请求权作了明确的规定，只是其行使是有限制条件的，均将其限制为“被保险人怠于请求”，而对旅行社破产或者逃逸等行使条件却未予考虑，试想在发生旅游责任事故后，若旅行社在尚未对受害人赔偿之前破产，依据现行法律规定，受害人无法直接向保险人索赔，受害人对旅行社的债权只能作为普通债权与旅行社的其他债权人平等受偿，面临着无法得到责任保险全额补偿的风险。况且如何衡量和判断“被保险人怠于”这一无法规则化或量化的状态，始终缺乏统一的尺度，这一证明过程中所需的时间、成本和程序又会使得受害人无法及时获得填补。

四、完善我国旅行社责任保险制度的对策

（一）保险人承担保险给付责任的具体性质

关于保险人承担保险给付的前提始终离不开对旅行社责任的讨论，笔者认为旅行社的民事责任本身的归责原则是包含了过错责任、无过错责任的一个归责体系，有关保险给付性质存在的“过错责任说”和“无过错责任说”这两种观点，都没有从责任保险的视角来判断保险人是否承担保险给付责任。

所谓的“有无错过”是侵权责任法中用来判断旅行社主观状态的专有名词，只能出现在旅行社与受害人之间的民事损害赔偿法律关系，因此，不管是对旅行社还是受害人来说，保险人都不存过错可言，保险人依据《办法》第18条所承担的赔偿责任，是保险人替旅行社承担赔偿受害人的责任，仅是与旅行社责任保险的缔结有关，保险给付是保险人履行合同义务的行为，具有合同给付性质，故不存在保险人是承担过错责任还是无过错责任的问题，对旅行社责任保险的保险给付应遵循旅行社“无责任即无责任保险”的原则。

此外，针对交通事故、食物中毒这两种在取证方面较为困难的旅游事故中，保险人有必要在责任保险范围内承担“无责先赔”的保险给付责任，以及时化解旅游事故损失，保证受害旅游者不因事故责任认定而影响医疗救治。目前，2010年1月1日起推行的旅行社责任保险统保示范项目在实施过程中也显示了这种制度设计的进步意义。

（二）旅行社责任保险承保范围之扩展

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旅游社作为集食、住、行、游、购、娱等一体的综合服务提供者，承担了旅游业大部分的经营风险，该风险所致的损害甚至是发生在其不可控的范围之内，为了保证旅行社责任保险制度的长远发展，有必要在立法上将违约责任明确列为旅行社责任险的保险标的，而从归责原则的角度来说，即是旅行社基于法律规定对不可抗力或者意外事故所造成的损害所承担的无过错责任应纳入承保范围之内。这样，当旅行社因违反法定义务而同时产生违约责任和侵权责任时，都能将一部分赔偿责任分散给保险公司承担，不再取决于旅游者提起何种诉讼，有效减轻了旅行社负担，且对旅行社损失的填补实际上最终得益的是受害旅游者。

2?焙贤?责任纳入承保范围的探讨

尽管理论上说，将违约责任和侵权责任皆纳入旅行社责任保险的范畴有其合理性，亦符合旅行社的现实需要，但违反合同的赔偿责任不以违约人主观过错为要件，若旅行社因故意不履行合同义务而产生的损害赔偿责任亦属保险标的，则显然是与旅行社责任保险承保意外风险的本质相冲突。

因此，作为旅行社责任险标的的违约责任的范围应有所限制，并应至少考虑到以下几个方面：一是旅行社因第三人原因引起的违约责任承担问题应有更明确、更合理的规定。二是提高与相关配套制度的衔接程度。在现行法律框架下，旅行社责任保险制度主要解决的是旅游者和旅行社之间的侵权纠纷，而旅游者和旅行社之间的违约纠纷，旅游行政管理部门则采用《旅行社质量保证金存取管理办法》规定的质量保证金制度来解决。三是对旅游保险事故人身损害赔偿采取统一的赔偿标准。

（三）旅行社责任保险除外责任条款之规范

正因“于一保险契约内欲明确地订定保险人所承保灾害之范围几不可能，所以于保险技术上除了正确地、尽可能地载明保险灾害之态样及其定义外，一般亦可以反面的方式，以‘不包括条款’或除外条款来确定其范围’”［7］291，故立法上有必要对旅行社责任保险的除外责任予以总体的规定，以限制保险人对除外责任范围的任意扩大，并针对旅行社责任保险的间接保险对象的不同，对适用于旅游者和旅行社工作人员的赔偿责任分别规定免于保险人赔偿的情形，以兼顾保险人的利益。同时，对于容易引起争议或高风险的旅游项目，应允许保险公司在责任免除条款中进行界定。

（四）受害第三人保护机制之强化

旅行社责任保险制度作为责任保险在旅游业的具体应用，制度设计的初衷和主要目的已由转移旅行社所承担的责任风险日益转变为保护受害第三人的合法权益，且这一趋势已不可逆转并发展迅猛。因此，旅行社责任保险所研究的核心论题亦就着眼于受害第三人直接或尽可能迅捷获得损害赔偿的具体设计上。

目前，在《保险法》已一般性地赋予第三人直接请求权的情况下，考虑到以保障第三人利益为目的的强制责任保险的特别需求，依据《保险法》第186条第2款规定，有必要完善有关旅行社责任保险第三人请求权的特别立法。这里的第三人的范围应与对旅行社享有赔偿请求权之人保持一致，以有利于保护更多因旅游事故受有损失之人。

第7篇：人身保险管理办法范文

[关键词]商业健康保险，专业化经营，风险控制

健康保险需要进行专业化经营，这一点已在业内达成共识。如何进行健康险专业化经营应该是目前值得探讨的重要问题。

所谓“健康险专业化经营”是相对健康险兼业经营而言的，即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。实现我国商业健康保险的专业化经营，主要包括：树立专业化经营理念，采取专业化组织架构，培养专业化人才队伍，制定专业化管理制度，建立专业化信息系统，进行专业化产品设计，提供专业化客户服务。

一、树立专业化经营理念

专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二、采取专业化组织架构

专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。

事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。

三、培养专业化人才队伍

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。

四、制定专业化管理制度

一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。

二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。

四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。

五、建立专业化信息系统

专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

六、进行专业化产品设计

目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。

车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。

七、提供专业化客户服务

健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。

专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。

[参考文献]

第8篇：人身保险管理办法范文

[关键词] 健康保险道德风险风险控制

2006年9月1日施行的《健康保险管理办法》规定：健康保险涵盖了疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。国务院发展研究中心2003年底在全国50个城市开展的一项调查显示，我国城市居民对健康保险的预期需求高达76%，为人身保险类产品的首选险种。目前，我国健康保险市场的潜在需求正在快速释放，急骤上涨的医疗费用已给社会和家庭带来沉重的经济负担，部分人甚至因病致贫。然而，在经营健康险的保险公司中，80%以上公司的赔付率超过80%，这直接导致很多保险公司都不愿涉足商业健康保险。我国商业健康保险市场的现状是：居民的消费需求高涨，但却无法获得一份切实的医疗保障；保险公司投资踊跃但却难以从中获利；而国家则面临着医疗改革后的重大疾病无保障的难题。我国商业健康保险市场所面临的困境，其原因可以归结为健康保险本身的复杂性、健康信息不对称、医疗信息不对称、资金运作方式、供需脱节、医院网络建设落后等因素。其中，因信息不对称而产生的道德风险问题发生频率最高，分布最广，造成的损失最大，又最难以有效地规避，是导致商业健康保险市场风险巨大的主要原因。如何从制度安排上建立起道德风险行为的约束机制，将道德风险控制在一个较为合理的水平是摆在健康保险公司面前的一道难题。

一、商业健康保险领域中“道德风险”的经济学分析

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”，它可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念，并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。道德风险源于人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”与“事后”之分，事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为“道德风险”。

从本质上说，道德风险是经济外在性的表现形式。按照经济学的解释，未被市场交易包括在内的额外成本及收益，统称为外在性，即市场交易价格没有完全包含额外成本(如搜寻成本、谈判成本、履约成本等)和额外收益(如厂商排污造成水及空气污染，却并没有为此付出成本而受益)。外在性有消极与积极之分，负的外在性会导致市场失灵，即破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。从经济学的角度，道德风险是指由于合同的不完全性，使得负有责任的一方当事人并不承担其经济行为带来的不利后果，同时亦不享受其行为带来的收益。合同的不完全性，直接导致了双方当事人的效用冲突，从而发生道德风险，即享受利益的一方并没有为此付出成本，而付出成本方在某种程度上并未享受应得利益，此时交易价格非均衡，产生了消极外在性。在保险领域，投保人投保后，认为已将保险标的面临的风险转嫁给保险人，这种“高枕无忧”的心理放松了对标的物可能遭受风险的防范，从而引发了道德风险，增加了保险人的赔偿机会和赔偿数额。如果没有保险人的介人，被保险人或投保人作为标的物风险的承担者，则一定会支付部分费用用于风险的防范与化解，这无疑会降低风险事件发生的概率和损失程度。此时，从全社会的角度来看，用于防灾的边际费用恰恰等于保险标的边际损失的降低幅度，道德风险也就不存在了。对于以上两种情形(即被保险人为防范风险付一定成本和不付成本)损失概率及损失程度的差额部分，保险人为此多支付了成本费用，该费用并没有在保险商品价格――保费中予以体现；而被保险人或投保人却能够白搭保险人付成本之“便车”，从而产生了消极的外在性。在全额投保的情形之下，保险人更是无法评价投保人的防范措施与效果，缺乏激励机制的均衡保费无法反映出投保人为防范风险所做出的努力,也不利于投保人强化预防风险的动机。在健康保险市场上，保险公司在患者健康信息和医疗信息掌握上处于明显的劣势，患者和医疗机构出于自身的利益而“医患共谋”损害保险公司的利益。这种道德风险导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀升，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源。

二、商业健康保险道德风险的表现和影响

从需方角度，健康保险中的道德风险有两种表现形式，其一，被保险者不再积极预防疾病。良好的生活习惯、合理的饮食结构和自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但由于购买保险减少了个人防范风险的动力，从而改变疾病发生的概率，这称作“事前道德风险”。其二，被保险者的过度消费。疾病发生后人们往往选择昂贵的治疗方案，这称为“事后道德风险”。

从供方角度，医疗保险中的道德风险主要表现为医疗机构的诱导需求，诱导需求指医疗服务提供方利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。医疗机构具有诱导需求的内在动力，因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系；医生又具有诱导需求的能力，因为医疗服务中存在着严重的信息不对称，医疗服务是一种专家服务，具有供方信息垄断风险，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。而被保险人由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理对医生往往持服从态度，而保险机构不直接参与诊疗过程，对医疗机构的行为更缺乏了解。在这种情况下，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求。

除此之外，一些商业保险公司也存在道德风险，如升高参保门槛，以挑选患病概率较低的参保者；或是规定严格的赔付条件，来增加参保者索赔的难度。这此都是为了降低赔付概率，增加盈余。不过，相对来说健康保险中的道德风险主要存在于供方和需方。

在市场经济条件下，商业健康保险的各参与主体都从各自的利益出发，采取相应的行为达到顶期的目的。由于道德风险的存在，使得对医疗商品的需求扭曲，造成资源的浪费和医疗费用的过快增长以及社会福利的损失。此外，道德风险降低了社会诚信水平，恶化了医患关系，增加了人际交往与社会运作的总成本。

三、商业健康保险道德风险的控制

1.加强需方道德风险控制

需方的道德风险会产生额外的医疗服务，造成医疗资源的浪费。

(1)设置起付线

设置起付线即投保人在患病时先自付一定的费用，当费用超出一定标准时，超过部分由保险公司支付。从医疗费用的分布上看，一年内发生小额医疗费用的个人占较大比例，仅有较少比例的人花费较高的医疗费。自付小额医疗费，对于个人而言并没有增加很大的经济负担，但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出。因此，设置起付线可使保险公司支付医疗费用的成本减少，降低赔付审核时的管理费用；另一方面可以抑制一部分被保险人的医疗服务需求，从而降低健康保险的支付。

(2)设置共保条款

共保条款要求投保人按一定比例支付医疗费用，超过比例部分才由保险公司赔付。共保条款使得被保险人和保险公司都承担了一定比例的医疗费用，在共保条款下，额外医疗服务不再是免费的午餐，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本。所以，被保险人有减少额外医疗保健服务的激励。

(3)实施保单限额

由于一些疾病治疗费用非常高，而且很难估测该疾病最终的花费，为了降低道德风险，医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗费用或服务量设立封顶线，限额以内的由保险公司支付，限额以外的部分由被保险人自己支付。这样做虽然可以降低投保人的道德风险，但不适合大病和重病患者。

2.加强供方道德风险控制

商业健康保险中的道德风险不仅和患者(需方)的消费行为有关，还和医院及医疗机构(供方)的行为有关。医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人将医生作为医学权威而完全遵从医生的决定，医生对医疗保健费用的影响力远远强于患者，且患者过度消费也必须通过医生的配合才能实现。因此，从这个意义上来讲，通过医疗机构和医生的行为来控制道德风险更为关键。

(1)改革保险费用支付方式

目前，保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目收费制，这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，不满足激励相容约束下健康保险公司的效用最大化，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗保健服务。要防范医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的偿付方式。而预付制的费用支付方式可以切断医院收入与其提供的服务量之间的直接联系，促进医院从自身利益出发主动进行费用控制，促使其更有效地利用医疗资源，能在一定程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延。

(2)建立对医疗机构和医生的监督与评估机制。首先，注重患者对医疗机构和医生的评价，因为患者是医疗服务的直接对象，对医疗服务质量、价格和行为表现最有发言权。其次，接受社会监督。建立医疗服务内容、价格公开制度；卫生行政部门设立医疗服务监督电话，定期向社会公布各医疗机构服务质量，服务效率和价格信息。保险人应建立医疗机构和执业医生信息库，选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。

3.提高保险公司业务内控水平

健康保险道德风险存在于保险经营的各个环节，因此，除了加强对需方、供方道德风险控制之外，保险公司必须从自身的技术和管理上加强对健康保险道德风险的防范。

(1)信息管理系统的建立是健康险内部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保单的核保、核赔管理，同时还要具备强大的统计分析功能，通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等收费标准数据库，并对所拥有的被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析。通过信息管理系统，保险公司可以了解健康保险业务运行的全过程，从而能够有针对性地采取预防措施，防范被保险人和医疗机构的道德风险。

(2)健康保险的市场定位、风险评估、保险类型的设计和保障范围的确定均是专业性很强的经营项目，建立一支由掌握保险、医学、法律等知识的复合型人才组成的专业队伍，是提高健康险业务内控水平、控制道德风险的关键所在。