长期护理保险管理办法精选(九篇)

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第1篇：长期护理保险管理办法范文

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

第2篇：长期护理保险管理办法范文

每个年份都有可能因为重大事件的发生、游戏规则的改变、新鲜事物的出现等等，而被冠以元年的称号。2006这一年行将成为历史，却也因为种种噱头成为娱乐眼中的草根元年，IT眼中的博客元年，食客眼中的质量元年……如果以理财来界定，2006已不是元年，但随着中国经济步入发展的快车道，随着国内金融机构竞争的白热化，随着政府监管和引导的逐步强化，随着百姓意识的不断进步，2006年赋予了理财较元年更为重要的外延意义。

在这一年中，中国证券市场政策暖风频频拂面，塑造一个强大的资本市场成为中国经济持续稳健快速发展的战略需要。中国股权分置改革的圆满收官，彻底扫清了制约证券市场健康发展的阻碍，带来了中国资本市场历史性的转折；中行和工行的超级上市，开启了A股市场的优质蓝筹新时代，体现了优质公司上市加速市场健康血液循环的基本要义。对于个人投资者来说，通过2006年的洗礼也该更加理性，例如：应更加坚定通过投资资本市场分享中国经济高速成长回报的信心；同时应该明晰，证券市场的健康繁荣将提高个人投资者捕捉优质个股的难度系数，而通过专家进行基金理财、券商集合理财等，将是弱化证券投资风险、取得市场平均以上收益的长久之道。

在这一年中，对外资银行经营业务和经营地域限制的放开，标志着中国银行业的全面开放，中外资银行的竞争步入了正面交锋的新时代。不论这场大战将如何喧嚣尘上，市场的充分竞争所带来的最终益处将落实在百姓头上，以客户为中心成为银行制胜法宝的同时，也将成为百姓的暖身小袄。对个人消费者来说，通过2006年也应更加明白，例如：代缴水电费不是银行的主要功能，理财产品和规划服务的创新和提供才是值得引颈而待的；虽然宏观调控让房贷消费者见识了利率风险的威力，但是相应贷款期限、利率、还款方式等也都随之进入了细分化时代，消费者不相应精挑细选可真有点亏。

第3篇：长期护理保险管理办法范文

关键词：人身保险；融合化；保险监管；保险机构经营

文章编号：1003-4625(2008)06-0090-03 中图分类号：F840，62 文献标识码：A

人身保险按照承保的具体风险不同区分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险，随着保险实践的发展，上述三种人身险的区分界限逐渐模糊，出现相互融合的趋势，这种融合已经成为产品创新的特殊形式，其创新思路的科学性逐渐显现，但同时也伴生出新问题，对公司管理和保险监管提出了新的更高层次的要求。

一、人身保险的传统分类

(一)各类人身保险的传统界定

《保险法》明确规定，人身保险业务分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险业务。一般认为，人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人死亡或在约定期限内仍然生存为保险金给付条件的保险。健康保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人罹患疾病，或因疾病、分娩导致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。意外伤害保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人因遭受意外事故而致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。

(二)各类人身保险的保障范围

人寿保险、健康保险和意外伤害保险的区别主要在于保险标的和保险金给付条件上，其中保险金给付条件的差异根源于保险标的的差异。由于人寿保险是以人的寿命为保险标的，人在寿命上呈现的状态只有“生存”和“死亡”两种，因此人寿保险的保险金给付条件包括被保险人死亡或在约定期限内生存两种情况，由于人寿保险的保险期限一般较长，为附加投资功能提供了条件。而健康保险和意外伤害保险以人的身体为保险标的，通常均以被保险人残疾、死亡、产生相关费用及财产损失为保险金给付条件，有时罹患某些疾病本身就构成保险金给付条件，如重大疾病保险。传统的人寿保险、健康保险和意外伤害保险均有自己的功能特点和适用范围。

二、人身保险融合化的具体表现

(一)人寿保险中以残疾为给付条件

人寿保险因其保险标的为被保险人寿命，通常以被保险人死亡或满期生存为保险金给付条件，人寿保险也因此被细分为死亡保险、生存保险和生死两全保险，以被保险人残疾为保险金给付条件的情形通常只出现在健康保险和意外伤害保险中，但现实中常出现以被保险人残疾为保险金给付条件的人寿保险，突破了人寿保险只以被保险人死亡和满期生存为保险金给付条件的界限。如某公司的“美满人生终身寿险”等即是。

(二)健康保险与意外伤害保险赔付条件互融

通常情况下，健康保险和意外伤害保险的保险事故分别为疾病和意外伤害事故，但现实中某些健康保险产品在设定给付条件时，将因意外伤害造成的残疾或死亡也包括在内，如某公司的《康宁重大疾病保险》；而某些意外伤害保险产品在设定给付条件时，将被保险人因疾病导致的死亡或残疾也包括在内，如某公司的“学生幼儿平安保险”等。

(三)重大疾病保险将某些意外事故等同于疾病

一些重大疾病保险产品直接将因意外事故导致的身体伤害作为疾病看待，构成该保险的给付条件，如严重烫伤、严重头部创伤、肢体缺失等，如某公司的“专家定期重疾保险”。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也将某些因意外事故导致的身体创伤视为疾病，如因意外伤害导致的意识丧失、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、语言能力丧失等。

(四)重大疾病保险以残疾或死亡为给付条件

由于重大疾病对人体的损害一般较大，重大疾病保险的给付条件通常为被保险人罹患约定的重大疾病事件本身，不需要被保险人因疾病导致残疾或死亡的结果，但某些重大疾病保险产品的保障范围延伸到因疾病(不限于重大疾病)导致的被保险人残疾或死亡(《健康保险管理办法》有相关规定)，同时包括因意外事故导致被保险人残疾或死亡等，保障范围比普通重大疾病保险更广，如某公司的“万全终身重大疾病保险”等。

(五)人寿保险包含重大疾病保障

重大疾病保险的保险金给付仅与被保险人是否罹患约定的重大疾病有关，与被保险人是否因疾病死亡、残疾，以及是否支出了医疗费用无关，这是重大疾病保险与普通健康险和寿险的主要差别。但某些人寿保险产品所保障的范围不仅包含死亡、生存保障，对被保险人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原寿险产品的保障范围，如某公司的“康泰终身保险”等即是。

(六)意外伤害保险增添投资功能

是否具有投资功能是人寿保险与健康保险、意外伤害保险的又一重要差异，这一功能通常体现于产品满期的给付和分红等条款，也即在约定期限届满后返本偿息或者按期分配投资收益。投资功能曾是人寿保险的专利，但某些健康保险和意外伤害保险产品也具有此项功能，虽然返本型和分红型健康保险已被叫停，但目前仍有机构通过产品组合的方式实现，而投资型意外伤害保险也悄然出现，如某公司新推出的“金娃投资保障型意外伤害保险”即是。

(七)两全保险只提供意外伤害保障

两全保险提供生存给付和死亡给付两种保障，其中死亡给付的条件一般包含疾病和意外伤害两种情形，但现实中一些两全保险仅对因意外伤害造成的死亡进行给付，如某公司的“定期意外伤害两全保险”。此种保险与普通意外伤害保险的主要区别在于，前者包含生存给付和死亡给付两项保障，后者不包含生存保障，其与普通两全保险的区别在于，前者不提供疾病保障，而后者同时提供意外伤害和疾病保障，因而此保险的特点介于普通意外险和两全寿险之间。

(八)医疗费用保险兼具二元属性

《健康保险管理办法》规定健康保险包括医疗费用保险，同时保监发[2006]95号文件规定，保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，适用保监会有关意外保险产品的监管规定。这就意味着医疗费用保险不再一概认定为健康保险，而是依据医疗费用产生于疾病或意外伤害，分别认定为健康险或意外险。但现实中有些医疗保险产品所保障的内容同时包含疾病医疗保障和意外伤害医疗保障，使该类保险兼具健康保险和意外伤害保险性质，如某公司“世纪泰康团体医疗保险”。

(九)产品组合使意健险具有寿险特征或功能

某些保险组合产品使各险种在功能和特征上高度融合，使被组合的意外险或健康险具有寿险的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保长期意外保障计划”，为两全寿险和意外险的组合，保险期限20年，使其中的意外险也具有较长的保险期限；又如某公司推出的“健康万能计划”，实际为万能寿险与重大疾病保险的组合，但其中的重大疾病保险只从现有保单价值账户中收取保障成本，不再收取额外的保费，其同时具有缓交保费功能，投保人暂时无力缴纳保费时，保单仍然有效，而这些通常都是寿险产品具有的特征和功能。

三、人身保险融合化的本质及原因分析

(一)人身保险融合化的本质

人身保险融合化的本质是对原有人身保险具体特点和承保风险的重新组合，是对原有人身保险金给付条件和给付方式的重新确定。通过风险重组，或者改变了原有险种的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同时，又增加了新的保障内容，从而使产品保障的灵活性和针对性更强、保险责任范围进一步扩大。经过融合的人寿保险、健康保险和意外伤害保险，其字面含义已经无法涵盖其全部保障内容，在传统名称之下，所含内容却相互交融，三类人身保险间绝对和严格的区分界限受到挑战，只能依据保障的侧重点不同进行大致和相对的区分。值得注意的是，很多时候人身保险中各险种在相互融合时，仍然保留自身原有特色，经过融合的保险产品通常被认为是普通保险产品功能的延伸，所延伸的功能与原有产品功能通常并不处于对等的地位，即产品以原有功能为主，以延伸功能为辅。此外，保险融合产品的名称与普通保险产品通常并无二致，从名称上往往不能分辨是否为融合化产品。从广义角度看，保险融合产品属于保险组合产品的一种特殊形式。

(二)人身保险融合化的原因

人身保险融合化的根本原因是市场的现实需要，传统的人寿保险、健康保险和意外伤害保险承保的风险各不相同，三者有明显的区分界限。但也正因为这种明显的区分，使之不能完全适应不断发展的保险市场的需求。当人们需要保险给予保障的风险分别处于人寿保险、健康保险或意外伤害保险中时，一般只能购买多份保险产品，但有时三种保险所提供的保障并不都是自己所需要的，从而造成保险消费“不经济”，即使所涵盖的风险保障均为消费者所需要，多次投保承保也对消费者造成时间、精力和物质上的损失。如果固守人身保险中各险种的严格区分，消费者有时会因找不到合适的保险产品而抑制其购买保险的积极性。因此，人身保险的融合化实际上是保险机构适应市场发展要求，打破原有人寿保险、健康保险和意外伤害保险的界限，不拘泥于已有的条框限制而进行的保险产品创新，也是最大限度满足消费者保险需求的一种手段和途径。

四、人身保险融合化的警示意义

(一)对保险机构的警示

人身保险融合化对保险机构经营管理思路和方式的转变提出了新的要求，首先，融合化对风险管理提出了新要求。融合后的产品对原产品特征和承保的具体风险进行了重新组合，其风险特点与原产品存在差异，原有风险管理模式或方法不能完全适应融合后的新产品，保险机构在开发推广融合化产品时，应充分重视风险管理的同步跟进，在满足消费者需求的同时，保证自身健康可持续发展。其次，要警惕险种融合演变为险种趋同或险种雷同，导致产品同质化。在对保险产品通过融合方式进行创新时，要保证产品具有自身特色，避免将各险种功能简单相加。再次，要保证险种融合的科学性。对可承保的各种具体风险究竟如何组合，如何将各险种的特点融合为一体，要以自身的风险管理能力和当地经济社会的实际以及公众的保险需求为准。最后，不能仅仅满足于对已有保险产品所具有的特点和所保障的风险进行重组，更要积极开拓创新，不断扩大新的可承保风险的范围，不断推进产品创新。

第4篇：长期护理保险管理办法范文

逆水行舟，不进则退。

2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业经营。

2004年，中国保监会一举发放5张专业健康险公司牌照，不久，4家专业健康险公司应势而生。

然而，五年时光转瞬即逝，这一被消费者视为“保险第一需求”的健康险的市场却依然不温不火。尤其是和市场上大受追捧的投资型险种爆炸式增长相比，更显得了无生机。

今年前两月，在人身险总保费收入中，健康险的保费收入占比仅有4.9％，而这一数字早在2003年底已经是8％。若干年来各公司前仆后继，换来的却是连8％的位置都没能保住，而发达国家30％的常规占比几乎成了可望而不可及的“神话”。

究其原因，难抑保费冲动的商业保险公司依然将健康险作为其展业的“敲门砖”，而专业健康险公司亦因为其“不专业”造成的惨淡经营而屡遭诟病。近来更有传闻称，目前屈指可数的几家专业健康险公司中的“少数”，有可能合并到其他寿险公司或转换成寿险牌照。

如此归属，对于那些投资始终不见回报的股东来说不啻于“拨云见日”，同时让其资本得到救赎，但对于脆弱的专业健康险市场，“无疑是一种倒退。”一位从事健康险多年的人士深感遗憾地说道。

健康险尴尬地位

本月初，国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称“新医改方案”)，再一次向商业健康险伸出橄榄枝。

“新医改方案”在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分；在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出积极发展商业健康保险，完善医疗执业保险等方面的具体举措。

虽然，近年来，商业保险公司在探索服务于国内医药卫生体制改革、服务于医疗保障体系建设的新途径。例如参与新农合管理，提供企业职工和城镇居民补充医疗保险业务，提供社会基本医疗保障以外的重大疾病保险、长期护理保险等健康险产品，但健康险发展的现状又残酷地证明，这些还远远不够。

根据记者从中国保监会披露的若干数据资料中的搜集，进入21世纪以来，除了2002年、2003年，健康险曾经出现过成倍数的增长外，基本保持在10％-20％的增长区间。

2001年-2008年的8年间，我国每年的健康险保费收入分别为62亿元、122亿元、241亿元、271亿元、312亿元、377亿元、384亿元和586亿元，同比增幅分别为-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

数据显示，2008年健康险保费一反常态增长迅猛，得益于2008年整个保险行业的超常规增长，及几家专业健康险公司的全力推动。

其中，中国人民健康保险公司(简称“人保健康”)全年实现保费收入137.8亿元，同比增幅超过4倍；平安健康保险公司(简称“平安健康”)实现保费收入3329.6万元，瑞福德健康保险公司(简称“瑞福德”)保费收入2.4亿元，昆仑健康保险公司(以下简称“昆仑健康”)保费收入1964.6万元，后三者的同比增幅更高达十余倍甚或数十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康险人士称，专业健康险公司获得的超过140.7亿的保费中，八成以上来自带有理财性质的业务，规模在110亿左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行业保费增速放缓的大背景下，健康险的增速也同时下降，且低于人身险总体的增长速度。今年前两个月，全国实现人身险业务保费收入1658.2亿元，同比增长13.8％，其中健康险保费收入81.6亿元，同比负增长0.013％。

单看增长速度，还不足以说明健康险发展的缓慢，而健康险在人身险总保费中的占比，则可以清晰地反映出健康险在中国人身险市场上的地位和在消费者的保险保障中扮演的角色。

据上述同源数据显示，自2001-2008年，健康险占人身险保费规模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加权平均值为7.39％，远远低于国际成熟保险市场中健康险保费收入30％左右的占比。

此外，2004年保监会批准的5张专业健康险公司牌照中，除一张仍待字闺中外，其余4家均已开展业务，但其总保费规模在健康险中的占比也十分有限。保监会的统计数据显示，2006年国内健康险的保费收入中，4家健康险公司的贡献占比仅为2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高为24％。

自2002年后几年间，国内健康险曾出现高达46％的增速。2005年末，有机构就曾经做出测算，预计2008年我国的健康险市场将达到1500亿元～3000亿元的规模。但现实的结果却很残酷，2008年当年以超过50％的增幅才实现了586亿元的规模，远远低于之前的预期。

这些数字直接传递出的信息是，近年来。健康险市场的发展状况并没有因为专业健康险公司的诞生而产生大的改观，市场寄希望于专业化公司的专业化经营，指引健康险市场走出发展迟缓的盘算几乎落空。

健康险“独立运动”

众所周知，寿险保障的责任是生命保障，包括生存或者死亡，财险保障的是财产，而健康险的保障责任是疾病、住院、手术、护理等，与产寿险有着截然不同的性质和分工。

以一直致力于健康险产业发展的慕尼黑再保险公司为例，在公司内部财险、寿险和健康险是完全独立运作的三个部门，可见其差异性。

也正是由于健康险的特殊性，使其从产品的定价、销售、核保、核赔、风险控制，甚至信息系统等环节都与寿险迥异，也比普通的寿险业务更为复杂，因此专业化运作在国际上都是通行的做法。

而国内，早在1996年，平安寿险就率先成立了医疗保险部，随后中国人寿、泰康人寿、太平洋寿险、新华人寿等保险公司也先后在总公司成立健康保险部或医疗保险部。

最终奠定了在国内以专业化公司的形式运作健康险的基础是在2002年。是年，国家有关领导曾连续两次对商业健康险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展社会、稳定社会。”

2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险

公司推进健康险专业经营。

2006年6月，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》(通称“国十条”)中再次明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。”

“国十条”明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康险的发展。

2006年8月，保监会正式颁布《健康保险管理办法》(以下简称“办法”)，这是健康保险第一部专门化监管规章。而该办法首次统一了保险公司在健康险业务经营上的监管标准，其中专业化经营的基本思想贯穿始终，如设定经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等。

就在这一阶段，健康险同时得到国家决策部门的高度重视，并在保险监管机构的引导及推动下，商业健康险的专业化经营已经被业界广泛认同。

按照《办法》的规定，保险公司经营健康保险，应当持续具备七项条件，包括建立健康险业务单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保制度和理赔制度、数据管理制度和相对独立的健康险信息管理系统；并配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

“七项条件”的合力约束下，等同于敦促健康险上演一场“独立运动”，而《办法》正是独立宣言。

事实上，行业内也曾对所谓专业化的模式进行过论证。一位健康险业者告诉记者，包括寿(产)险公司中设立相对独立的专业职能部门，也是目前最主流的方式，如中国人寿。

“选择这样的组织制度形式，是各保险公司权衡内外部环境的结果。这些公司的健康险专业经营理念基本形成，但基于目前健康险外部的政策环境及发展现状，不愿寻求突破，采取较保守的经营态度，虽然在公司内部有专门的部门和人员管理健康险，但仍多以寿险理念经营健康险及管理风险。”上述人士说。

组织机构设置形式多样而复杂，还有以事业部或利润中心为目标设置的部门，或以社会基本医疗保障相关业务管理为主设置的部门。

“寿险的成功是销售的成功，健康险的成功则是运营的成功，主要体现在对医疗网络的精细化管理和客户服务的差异化等，事业部或利润中心的架构，能够较好地保障健康险的专业化运营。”前述人士称。

因此，这种形式可以实现独立核算，自主经营，还可以运用公司已有的销售渠道，拥有主要的专业风险控制人员(包括核保、核赔、医务管理等)和风险控制系统、作业流程；通常还可以自主开发产品，拥有独立的或与其他业务系列共用而功能相对独立的IT技术支持平台和数据库系统。

但健康险业务只是事业部或利润中心的主营业务，并不是整个公司的主营业务。目前，国内友邦保险的意外健康险中心属于利润中心模式，泰康人寿建立的则是健康保险事业部。

与上述两种模式不同的是，独立法人的专业健康险公司具有完整的健康险发展战略和规划，可以独立进行资金运用、人员招募、财务核算；在业务方面，还可以独立进行产品开发、销售，拥有独立的IT支持平台，具备主要的技术、专业和销售人才，可以做到对风险的事前、事中、事后的全程控制，销售渠道也更加多元化。

反复论证和调研后，2005~2006年的两年时间里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康四家专业健康险公司相继开业，国内健康险专业化经营跨出实质性一步。

平安重启合资路

然而，相继开展业务两三年后，被寄予厚望的四家专业公司并没能肩负起提振健康险市场的重任，反而殊途同归，被迫走上“求变图存”的道路。

平安内部人士透露，平安健康正在寻求新的合资对象，目前最大可能的合资目标是英国保柏(Bupa)。

合资的最大动因来自业绩。根据保监会公布的统计数据，平安健康开业至2009年2月末，赚取的保费规模合计5376.39万元，其中1770万元来自今年前两月。

2005年5月获准开业的平安健康，因为背靠中国平安金融集团的大树，成立之初就被戴上了无数光环。尤其在中国平安董事长马明哲眼中，平安健康是支撑公司发展的一大核心业务，并将成为平安未来的盈利增长点。

然而，平安健康似乎始终没有找到一条适合于自身发展的业务模式，也没能找到一位能够带领平安健康突破困局的领军人物。

平安健康从一开业就将自己主要定位于高端客户，将目前仅有的三家分公司设在经济最发达的三个城市――北京、上海、广州。平安健康自己不建销售队伍，业务拓展倚赖集团内兄弟公司的交叉销售，而平安健康则潜心在为高端客户提供服务。

“但业务始终不理想，广州尤其艰难。整个集团内寿险、财险，甚至养老险公司都在销售健康险。”前述平安人士称。

早期被同业艳羡不已的金控架构，如今却成了平安健康的掣肘，让羽翼未丰的平安健康在面对同业竞争之前，先体验了集团内部的竞争。

同时，还有人事频繁变化给平安健康带来的困扰。

2005年7月，保监会批准了吴冠新出任平安健康的董事长兼总经理，马明哲、张子欣、顾敏慎、姚波、任汇川出任董事，王志雄为独立董事，张学武任董事会秘书，康仁德为副总经理，由平安人寿的副总精算师张振堂出任精算负责人。

2003年8月出任中国平安集团公司副总经理兼首席稽核执行官的吴冠新，此前曾任联合保健亚洲公司首席执行官两年，接掌平安健康时被给予厚望。

但平安健康还没满周岁，就迎来了第二任高管。保监会在2006年3月、6月，先后核准了张振堂董事长的任职资格和张文璐担任总经理的任职资格，由黄建丰、霍钜泉出任副总经理。

前述平安人士透露，由张文璐、黄建丰、霍钜泉组成的“豪华团队”年薪高达1200万，而形成鲜明对比的是，截至2006年底，保监会按月公布的保费收入情况表中，属于平安健康的一栏仍旧空着。也是在此期间，几乎掌握了平安健康所有产品开发精髓的精算师毕海转会，现任泰康人寿健康保险事业部的市场部总经理。

2007年3月，刚刚进入开业第三个年头的平安健康第三次迎接新帅。平安资产管理公司原总经理吴平接过了平安健康董事长的重任，张振堂则专任平安集团副总精算师兼平安人寿副总经理。

是年51岁的吴平1992年加入平安，曾先后担任中国平安寿险产品开发部总经理助理、集团精算资讯部副总经理、集团电脑管理部副总经理、集团信息管理部总经理、平安寿险协理、平安人寿副总经理兼集团资产运营中心主任，拥有丰富全面的保险从业及企业管理经验。

吴平上任后，平安健康开设了三家分公司，2008年的保费规模达到了3329.6万元。

前述平安人士称，平安健康的现状仍没能令集团领导尤其是马明哲十分满意，因此，自年初集团管理层开始频频接洽跨

国健康险机构，目前最可能的合资对象是英国BUPA。

事实上，早在平安健康成立之初，平安就曾经想走合资路线，先后接触过美国wELLPOINT、德国DKV和美国联合保健，其中与第三家接触最为深入。曾经和美国联合保健谈到快签约了，最后一刻，平安还是没舍得让出一半的股份给对方，最终致谈判失败。

前途未卜的瑞福德

首家开业专业健康险公司――人保健康，与平安健康一样被业界赋予了很多“神话”，但也没能脱离在业务定位上的犹豫徘徊。从最初走专业化的道路，到后来的粗放式经营，迅速铺设分支机构，通过银行渠道大量销售带有理财性质的产品，直至把自己逼到了偿付能力严重不足的墙角，被保监会叫停销售该产品。

在诉求股东的援助后，初期占有股权高达19.9％的德国DKV公司因其“不务正业”，拒绝在是次增资中给予援助，结果大股东人保集团自掏腰包，全力支持了20亿元，而DKV的股权也骤然被稀释至6.33％。

同时，人保健康自今年初展开了“急刹车”般的业务转型，年初制定的保费计划也从2008年实现的137.78亿元折半至60亿元，推出的几款新产品也更加注重体现保障功能。“增资事件”终于把人保健康带回到专业健康险的主业上。

据一位接近DKV的人士称，DKV并没有完全放弃增资权，但需要再观察。言下之意，人保健康是否能再次获得外资的真金白银，要看其今后发展主业的决心和表现。

与人保健康同时被冠以“不务正业”之名的另一家专业公司――瑞福德可没这么幸运。

成立于2006年1月的瑞福德，注册资本金3亿元，股东主要为来自深圳的几家民营企业。瑞福德的前身是阳光健康险公司，开业之初就曾经历一次股东的洗牌，开业第三年再度面临股权的重大调整，甚至有从此不复存在的可能。

2009年一季度，在短短两个月内，瑞福德被保监会通报批评两次。一次是因为瑞福德销售一款名为“福满堂”健康护理服务计划时，违反保监会有关产品的监管规定，以向客户返还健康维护保险金、健康体检奖励金等名义给客户提供附加利益。

之后不久，保监会通报批评了该公司的总精算师，少提、漏提准备金及相关负债等。

一位精算师告诉记者，以精算师的专业功底，不会犯这样的低级技术错误，向资产负债表注水最合理的解释是粉饰公司业绩，掩盖偿付能力缺口。

公开资料显示，瑞福德目前已经开设上海分公司、江苏分公司和几家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各实现规模保费5293.75万元、1588.19万元和2.43亿元，在专业健康险公司中排名第二。

粗放式的经营模式，把瑞福德带上了不归路。

今年初，与偿付能力出现问题相伴而生的还有市场上不断传出中国太保将控股瑞福德的绯闻。多位接近两家机构的人士向记者证实，两家公司确实就股权转让问题进行了密切的磋商，而中国太保也已对瑞福德进行尽职调查，只是尚未确定最终的转让价格和股权。

近日，接近瑞福德的人士透露，双方目前正在酝酿的另一种可能性是，由中国太保全权收购瑞福德的股权，并将其归入中国太保集团框架下，成为其全资至少是绝对控股子公司。甚或将其整合为太保寿险的一个健康险事业部。

如果最终谈判成功，不管沦为控股子公司还是事业部，“瑞德福”的名号都将不复存在。同时，如果被整合成太保寿险的事业部，结果是本已稀缺的专业健康险牌照在刚刚诞生4年，就减少一张，“这是健康险从业者都不愿看到的”。该人士续称。

正华变长青

值得一提的是，5张稀缺的专业健康险牌照中，有一张至今待字闺中，即早年的“正华”(正华健康险公司)，现在的“长青”(长青健康险公司)，目前的总部设在上海。

2004年，任职新华人寿接近十年，并曾为筹备新华人寿立下汗马功劳的孙伟光在发表完“告别演说”后，黯然辞去了副总裁的职务。

一位接近孙的人士告诉记者，他的这一决定完全出于对健康险的钟爱，而这份钟爱至今未退，即便经历了筹备正华的失败。

该人士称，2001年，在国外接受健康险培训十数月的孙伟光，被健康险深深吸引，也看到了健康险蕴藏的机会，回国后立刻在新华人寿建立了健康险中心。

但在一家以寿险为主导的公司里，想独立的开展专业健康险业务，还是会遇到很多机制上的障碍，很多资源的调配不能完全满足健康险专业化的需求。

2004年前后，监管政策的变化给设立专业健康险公司带来了契机，更加点燃了孙伟光在新华人寿设立一家专业健康险公司的希望。

正当孙伟光为申请专业公司一筹莫展时，保监会批准了正华健康险的筹建，再加上公司股东的反复游说，孙伟光毅然投身希冀已久的专业健康险公司。

他认为，正华未来的核心竞争力应该体现在：坚持开发销售费用健康险产品，建立完备的信息系统，合理有效率的建立和管理医疗服务网络，严格进行核保核赔等关键环节的风险管控。

孙伟光筹备正华的同时，已经有不少外资公司与其接洽，希望参股到新公司中，其中不乏重量级公司的身影，如英国BUPA、美国联合健保等。

但是天有不测风云，正华的筹备还是以失败告终，同时也折射出新公司筹备时期命运的多舛。

前述接近孙的人士告诉记者，正当正华筹备进展如火如荼，几乎到了可以递交开业申请的时候，公司的几家主要股东才正式召开集体会议，而戏剧性的转折正发生在是次会议上。两家参会股东代表分别落座后，突然发现双方在业务上有着很深的过节，绝非短时间内可以弥合。于是，会议不欢而散，正华的筹备也自此搁浅。

2007年，经过一轮资本的重新整合后，正华变成了现在长青。然而重获新生的长青，不知是否能够摆脱命运的安排。

就在2008年下半年，长青的筹备组负责人已经高调宣布将在年底前开业后，时间已经过去了4个月，不但没有长青开业的消息，更有传言称，该公司股东希望将长青的专业健康险牌照转为寿险牌照，而监管机构似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已经开业的几家专业健康险公司经营窘迫，举步维艰，尤其是与长青有着相似股东背景的瑞福德未卜的命运，让股东甚至监管机构都心有余悸。另一方面，由于健康险市场始终没有得到发展，市场上缺乏专业的健康险人才，包括技术人才和领军人物。以长青为例，公开渠道能够查询到的公司拟任高管，只有两位――CEO和CFO。

目前的环境下，再开设一家新的专业健康险公司的确风险偏大，若能够转成寿险牌照，或许是所有利益相关者最乐见的结果。但是，在对资本进行了最大的救赎后，健康险市场的未来又将何去何从?一位多年从事健康险的人士感慨道。

专业化的困扰

昆仑健康董事长林瑶珉感叹说：“当

初决定设立专业健康险公司的初衷很好，但对市场的预期乐观了点，市场分析还不够深入。”

昆仑健康是目前几家公司中发展较平稳，股东和股权结构相对稳定的一家，却也是最慢的一家。因此，也需要在“发展平稳”和“股东的耐心”之间做出权衡。

不过林瑶珉表示，目前资方与经营方的沟通相对顺畅，资方也表示愿意给昆仑时间和空间让他逐渐成长。但他同时透露，在经过一段时间的积累后，今年昆仑健康也将加快发展的步伐，踏上向外扩张的道路，计划中的目标城市是上海和广州。

新医改方案的出台给商业健康险带来新的机会，但对于目前国内健康险市场的发展现状，林瑶珉认为仍难言乐观。

他说，国外的实践证明财险、寿险、健康险因其业务的不同，大都以独立法人机构的形式运作，而发展路径也是先产险，再寿险，最后演进到发展健康险，而一旦进入健康险发展阶段，就呈现出势不可挡的趋势。

但林还说，不得不承认，在国内设立健康险公司之初，中国的法律法规环境、消费者心理、市场竞争等很多因素估计都不充分，现在才开始真正的反思。

发达国家人身险保费收入中30％来自健康险，但仔细分析，这部分健康险大都来自于医疗费用险种，随着全球健康危机的不断爆发，而扮演着越来越重要的作用，于是在美国等发达国家，医疗费用型保险产品大行其道。

而受国内医疗体制所限，发展商业医疗费用险制约颇多，例如社会医疗保险覆盖面的逐步扩大，按医疗服务项目进行收费的医疗支付体系等，都给商业健康的发展带来挑战。

同时，专业健康险公司还要在成立之初，就要与资产规模较大、销售渠道较强，已经形成一定市场占有率的成熟寿险公司和产险公司短兵相接。而这些公司优势在于，既可以销售产寿险产品又可以销售健康险产品，而按照监管的要求，健康险公司则只能销售健康险产品。

慕尼黑再保险北京分公司健康险部总经理博伟强告诉记者，其他国家通常只有专业健康险公司才能销售健康险产品，同样，如果公司想销售健康险就需要建立专业机构。

但一位接近保监会的人士告诉记者，这样的政策调整保监会也曾考虑，但由于现有的专业公司发展过于缓慢，无法承担消费者的全部健康险需求，还需要再积累一段时间。

换句话说，短时间内寄希望于卫生医疗环境和保险监管环境的改变，诱发商业健康险的大发展是不切实际的，由专业健康险公司及更多的由商业保险公司缔造的健康险市场还需要依靠保险业自身的力量进行挖掘。

即便如此，专业化仍是健康险发展必由之路，而组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化，一位从事健康险多年的人士如是说。

他认为，目前行业内存在很多误区，首先是缺乏专业的队伍和职能部门进行专业化管理。尽管大部分的公司都在经营健康险业务，但仅国寿、太平洋、平安、泰康等少数公司设立了专门的健康保险部或医务管理部，很少有公司完全达到保监会《健康保险管理办法》规定，造成行业内人才奇缺。

《办法》规定，保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

这一点也是行业欠缺的，也是健康险赔付率居高不下，盈利状况堪忧，导致公司无心经营健康险的原因之一。此外，缺乏专业的数据管理、缺乏专业的信息管理系统都制约着健康险的发展。

该人士透露，医疗信息需要有一整套医学编码记录和储存数据，来记录到哪里看病、诊断了什么疾病、做了什么治疗和检查、用了什么药品等等，考虑到医疗行业现状，保监会把医疗服务机构代码和疾病分类代码做为行业标准要求行业执行，但目前行业执行的情况很不好。

“如果不能标准化编码处理，几乎所有的数据只能是‘垃圾进’、‘垃圾出’，不能形成对产品定价、客户服务、风险管理的帮助。”该人士说。

第5篇：长期护理保险管理办法范文

第一条为加强社会保险业务管理工作，规范和统一业务操作程序，依据国家和省有关法规以及劳动保障部《基本养老保险经办业务规程(试行)》、《工伤保险经办业务管理规程(试行)》的规定，结合本省实际，制定本规程。

第二条本规程将社会保险经办业务划分为社会保险登记、保险关系管理、养老待遇核发、工伤待遇核发、失业待遇核发、医保待遇核发、生育待遇核发、财务管理、统计、稽核、业务复查、内审、咨询、业务档案管理等环节。

第三条本规程适用于*省内各级社会保险经办机构(下称社保机构)。

第四条各级社保机构要按照本规程设置经办岗位，明确岗位职责，完善信息管理系统，确保业务经办的准确、安全、高效。

第二章社会保险登记

第一条社会保险登记，主要依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》及我省有关法规处理。

第一节参保登记

第二条单位申请参加社会保险时，社保登记环节应要求其填写《社会保险登记表》(有异地分支机构的，还应填写《所属分支机构情况表》)，并提供以下资料：

(一)按单位性质不同分别提供以下证件或资料之一：

1．党政机关提供编制主管部门批准成立的批文。

2．事业单位提供编制主管部门批准成立的批文和核发的事业单位法人登记证。

3．社会团体提供民政主管部门核发的社会团体法人登记证。

4．企业单位提供工商行政管理部门核发的企业营业执照。

5．军队单位提供军队主管部门核发的军队事业单位对外有偿服务许可证。

6．个体工商户提供工商行政管理部门核发的营业执照；

7．民办非企业单位提供民政部门核发的登记证。

(二)组织机构代码证书。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，社保登记环节应在10个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应重点审核单位性质、隶属关系、行业类别等，对符合参保条件的单位，在信息系统录入单位基本信息，确定其社会保险编码、参加社会保险险种、各险种适用费率等，并打印《社会保险登记证》和《参保单位基本信息核定表》一式二份，一份与《社会保险登记证》一起交申办人，另一份与《社会保险登记表》、《所属分支机构情况表》一起归档。

第二节变更登记

第四条参保单位的社会保险登记事项发生变更，申请办理社会保险变更登记手续时，社保登记环节应要求其填写《社会保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：

(一)社会保险登记证。

(二)修改单位名称、单位性质、法人或负责人、主管部门或总机构、单位地址等项目，需要提供有关批准机关同意变更的证明材料。

(三)修改组织机构代码，需提供新的组织机构代码证书。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第五条受理后，社保登记环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行一级经办权限管理。经办人员核验上述表格、资料后，对资料真实齐全、表格填写准确的，在信息系统中更改相关信息，打印《社会保险变更登记核定表》一式二份交申办人核对签名后，一份交申办人，一份与《社会保险变更登记表》一起归档。

涉及登记证信息变更的，在原证上更改相关信息并加盖社保机构校正章，必要时可重新打印社会保险登记证。

第三节注销登记

第六条参保单位发生营业执照注销或吊销、被批准解散、撤销、终止、跨统筹范围转出等情形，申请办理社会保险注销登记时，社保登记环节应要求其填写《社会保险注销登记表》，交回社会保险登记证，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：

(一)工商行政管理部门的注销、吊销通知或法院裁定破产等法律文书。

(二)非企业单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。

(三)有关部门批准转出及转入地社保机构同意接收的证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第七条受理后，社保登记环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员核验上述表格、资料后，应重点核查单位是否有欠费。审核通过的，在信息系统中办理注销操作，在《社会保险登记证》上加盖“注销”章，并打印《注销社会保险登记证明》一式二份，一份交申办人，一份与《社会保险注销登记表》一起归档。对尚未结清社会保险费的，应告知申办人按规定清偿欠费。

第四节验证和补证

第八条社保登记环节定期进行社会保险登记验证，要求参保单位在规定的时间内填报《社会保险年度检验表》，并提供以下证件和资料：

(一)社会保险登记证。

(二)分支机构情况表。

(三)在职职工名册及变更情况表。

(四)在职职工工资表。

(五)企业工资总额使用手册。

(六)各月缴费凭证复印件。

(七)上年度劳动年审合格证。

(八)资产负债表和损益表或其他反映参保单位财务状况的报表。

(九)当地社保机构要求提供的其他资料。

第九条受理后，社保登记环节应在10个工作日内审核完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应重点对单位办理社保登记、参保人数增减变化、申报缴费工资和缴纳社会保险费等情况进行审核。审核通过的，在《社会保险登记证》上加注核验标记或印章，4年期满的予以换证。审核不通过的，交稽核环节做进一步稽核处理。

第十条参保单位因遗失社会保险登记证，申请补办手续时，社保登记环节应要求其先通过报纸刊登遗失公告，并提供相关证明。核实无误后，重新核发社会保险登记证。

第三章社会保险关系管理

第一条社会保险关系管理，主要依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《*省养老保险条例》及实施细则、《*省工伤保险条例》、《*省失业保险条例》等法规处理。

第一节在职增员处理

第二条新单位参保或单位为新招收、调入的职工办理参保手续时，保险关系管理环节应要求单位填报《在职职工增员申报表》，并提供新增人员身份证复印件。

第三条受理后，保险关系管理环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行经办、复核二级经办权限管理。经办人员应重点审核申报信息与身份证记载信息是否相符。审核通过的，在信息系统录入新参保人员信息，确定参保险种，打印《新增参保人员信息核对表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名后与申报材料一起归档。

若新增人员身份证号在信息库中已有记录，应特别注意信息库中已记录的人员与新增人员姓名是否相同，并与申办人核对是否属于续保人员。属于身份证重号的，应给申办人出具《身份证重号证明》，请当事人先到公安机关办理变更手续后再申报。

第二节在职减员处理

第四条单位与职工解除、终止劳动关系或因死亡、失踪等申报减员时，保险关系管理环节应要求单位提供《在职职工减员申报表》，并附解除、终止劳动合同通知书或职工处理审批表等减员证明材料。

第五条受理后，保险关系管理环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员审核有关资料后，在信息系统录入减员信息，打印《在职职工减员信息核定表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名确认后与申报资料一起归档。

第六条职工被批准享受养老保险待遇或被批准享受工残津贴的，保险关系管理环节应及时对其进行在职减员处理。

第三节个人历史信息核定

第七条参保人申请核定出生时间、个人身份、用工形式、参加工作时间、养老保险视同缴费年限、失业保险视同缴费年限、*年6月底前特殊工种年限等个人档案记载的历史信息，保险关系管理环节应要求其单位填写《个人历史信息申报表》，并附个人档案原件。

第八条受理后，保险关系管理环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核《个人历史信息申报表》所填出生时间、参加工作时间与档案最早记录是否相符，个人身份、视同缴费年限、特殊工种名称、时段是否有事实和政策依据。核定后，在信息系统录人认定结果，并打印《个人历史信息核定表》一式三份，其中一份交申请人，一份归人本人档案，一份与《个人历史信息申报表》一起归档。如果核定结果与单位申报的不同，经办人员应将档案中的相关证明材料复印，作为附件归档。

第四节缴费年限与个人帐户管理

第九条保险关系管理环节每月应根据社保费征收部门提供的各单位和参保人的实际缴费情况，按险种记录参保人的实际缴费年限和养老、失业、医疗保险个人缴费情况，并按规定的比例记录养老保险个人帐户和医疗保险个人帐户。

第十条保险关系管理环节每年应在规定的时间按个人帐户记帐利率对养老保险个人帐户结息一次，并打印一次参保人《养老保险个人帐户对帐单》，发给参保人核对。发放对帐单时应要求领取人签名，并请单位和参保人在规定时间内认真核对，同时告知行政复议的权利和时效。

第五节个人信息变更处理

第十一条参保人申请更正个人信息，保险关系管理环节应要求申办人填写《更正个人信息申报表》，并附如下资料：

(一)更正姓名、身份证号等信息的，提供申请人身份证原件和复印件或公安部门的证明材料；

(二)更正缴费年限、缴费额、个人帐户等缴费信息的，提供当时实际缴费凭证的原件和复印件；

（三）更正出生时间、参加工作时间、视同缴费年限、特殊工种年限等个人历史信息的，提供档案或其他有效证明的原件和复印件。

第十二条受理后，保险关系管理环节应在40个工作日内审理完毕。更正姓名、身份证号的，实行初审、复核二级经办权限管理，更正缴费信息和个人历史信息的，实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员应对有关资料的真实性进行审核。确需更改的，在信息系统修改有关信息，打印《参保人员信息变更核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

第六节保险关系转出

第十三条参保人员调离本统筹区，申请转出养老、失业、医疗保险关系的，保险关系管理环节应要求申办人填写《社会保险关系转出申请表》，并提供以下资料：

(一)申请人身份证(委托他人办理保险关系转出手续的，需提供委托书和受托人身份证)。

(二)转入地社会保险经办机构同意转入的证明(养老、失业、医疗经办机构分设的，应分别提供证明)。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十四条受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员当场检查申请人是否欠缴养老保险费，所报资料是否完整，填写是否符合要求。对符合转出条件的，在信息系统中录入有关信息，分别打印《基本养老保险关系转移表》、《失业保险关系转移表》、《基本医疗保险关系转移表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名确认后与申报资料一起归档。

对有欠费记录的，告知申办人应先补缴欠费，再办理转出。

第十五条月结时，保险关系管理环节应生成保险关系转出人员信息和应转移的各项基金明细清单，交财务管理环节办理基金转出手续。

第七节保险关系转入

第十六条原在异地参保的人员要求将养老、失业、医疗保险关系转入本统筹区的，保险关系管理环节应要求申办人填写《养老保险关系转入申请表》，并提供如下资料：

(一)经组织、人事、劳动部门同意调入的，提供调动证明原件和复印件。

(二)申请人身份证原件和复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员对资料进行审核后，对符合转入条件的，出具《同意社会保险关系转入证明》一式三份，加盖业务专用章后，其中两份交申办人，另一份与申报资料一起备查。如不符合转入条件，告知申办人理由。

第十七条经同意转入的参保人，在办理基金转移手续后申请接续社会保险关系时，保险关系管理环节应要求申办人提供以下资料：

(一)转出地社保机构开具的《基本养老保险关系转移表》、《失业保险关系转移表》、《基本医疗保险关系转移表》。

(二)缴费明细记录或原养老保险手册。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级权限管理。经办人员应对申报资料的真实性进行审查，并与财务管理环节确认转移基金到账情况。对经批准转入且基金已到帐的，在信息系统中录入转入的养老、失业保险各年度缴费信息和养老、医疗保险个人帐户记录，打印对帐凭证一式二份，其中一份交申办人，一份与申请人提供的资料一起归档。

第八节机关事业单位与企业人员流动处理

第十八条从机关事业单位流动到企业的人员，申请财政一次性补贴和个人帐户中单位划入部分资金时，保险关系管理环节应要求申办人提供以下资料：

(一)单位申请函。

(二)经同级人事部门加具意见的《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》一式四份。

(三)《补缴养老保险费申报表》一式二份。

第十九条受理后，保险关系管理环节应及时处理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员根据该职工*年7月至调离期间的缴费工资、个人缴费和单位划入部分比例，计算出需要同级财政部门补足个人帐户单位划入部分的金额，在《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》的“同级社会保险经办机构意见”栏填上相应数据，并加盖经办机构公章，并按单位进行汇总，填写《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金汇总表》，加盖经办机构公章，送交同级财政部门。

第二十条接到财政部门将有关资金划入社保基金财政专户的通知后，保险关系管理环节应在20个工作日内确认流动者的个人帐户。确认时实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员根据单位提交的《补缴养老保险费申报表》，在信息系统中录入各年度个人帐户信息，打印《养老保险个人帐户对帐单》一式二份，其中一份交申办人。一份与《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》、《补缴养老保险费申报表》等资料一起归档。

第二十一条职工由企业进入未实行养老保险制度的机关事业单位工作时，保险关系管理环节暂按中断缴费处理其养老保险关系。待其退休后，再按第五章第四节的程序将个人帐户中的个人缴费本息一次性发给本人。

第四章社会保险费征缴管理

第一条社会保险费征缴管理，主要依据《社会保险费征缴暂行条例》、《*省社会保险费征缴办法》(粤府[*]l号)、《*省社会保险费征缴办法实施意见》(粤地税发[*]117号)等文件规定处理。

第一节缴费工资与应缴额核定

第二条由社保机构核定社会保险费应缴额的地区，保险关系管理环节在办理在职增员手续时，应同时核定职工的缴费工资。重点审核单位申报的缴费工资是否符合上限、下限标准。

第三条参保人工作单位没有变动的，缴费工资一般每年调整一次。有条件的地区，也可以允许职工实际工资收入有变化时申报调整缴费工资。单位申报调整缴费工资时，保险关系管理环节应要求单位提供《职工缴费工资申报表》。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应检查单位申报的缴费工资是否符合上下限规定，并将职工缴费工资资料录入信息系统，按单位打印《缴费工资核定表》一式二份，一份交单位核对，一份与申报资料一起存档。

第四条月结时，保险关系管理环节应根据各单位的实际参保人数和缴费工资总额，以及各单位适用的费率，核定各单位各项社会保险费应缴额，并及时将有关数据送交社会保险费征收部门。

第二节补缴社会保险费处理

第五条单位为职工申请补缴应参保而未参保时段的养老、失业保险费的，保险关系管理环节应要求单位填报《补缴社会保险费申报表》，并提供以下资料：

(一)关于补缴社会保险费的说明。

(二)证明该职工与本单位有劳动关系的原始材料。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对申请资料进行审核后，符合条件的，在信息系统中录入有关信息，计算应补缴金额，打印《补缴养老保险费信息核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报资料一起归档。

第六条保险关系管理环节应按单位形成补缴数据，及时送交社会保险费征收部门。

第五章养老保险待遇核发

第一条养老保险待遇的审核与支付，主要依据《*省社会养老保险条例》、《*省社会养老保险实施细则》及有关文件处理。

第一节养老金核发

第二条符合正常退休条件或提前退休条件的参保人，以及新参保单位参保前已办理离退休手续的人员，按规定申领遇休养老金时，养老待遇核发环节应要求申办人填写有申请人签名的《养老保险待遇申领表》，并提供下列材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(三)未核定个人历史信息者，附申请人个人档案原件。

(四)提前退休者，附劳动保障行政部门准予提前退休的批件原件和复印件(若是因病提前退休，还要附上劳动能力鉴定委员会鉴定结论原件和复印件)。

(五)新参保单位参保前已办理离退休手续的人员，需提供原已审批的离退休证明材料原件和复印件。

(六)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，养老待遇核发环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对申请人的证件和资料的真实性进行审核，重点审核申请人是否已达到按月领取养老金的退休年龄和缴费年限条件，申请人填报的个人信息与原已核定的信息是否相符。如果申请人的个人历史信息未核定，应会保险关系管理环节核定其历史信息。对符合享受养老金条件的，在信息系统中录入有关信息，计算养老金金额，核定始发时间和补发金额，打印《养老保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申办人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起归档。

对尚不符合享受待遇条件的，应出具《不予核定养老保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第四条养老待遇核发环节应按月将领取养老金人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放养老金。养老待遇核发环节应每月定期接收社会化发放机构的反馈信息，检查养老金按时足额发放情况。对社会化发放不成功的，应查明原因，及时补发。

第五条单位因离退休人员死亡、失踪、被判刑收监、转换身份或其他原因申请停发养老金时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《停发离退休人员养老金申请表》，并提供有关证明材料。

受理后，养老待遇核发环节应即时处理。本业务实行初审、复核二级权限管理。经办人员应对申报资料的真实性进行审核，核定养老金停发时间，在信息系统中录入相关信息，打印《离退休人员停发待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报资料一起归档。对已经多发的养老金，应按有关规定予以追回。

对因死亡、失踪而申请停发但证明材料不全的，应作暂停发放待遇处理，并记录在案，跟踪处理。

第六条离退休人员失踪重现、刑满释放或其他原因申请恢复养老金的，养老待遇核发环节应要求申办人提供以下材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)恢复发放养老金的书面申请。

(三)有关证明材料原件和复印件。

受理后，养老待遇核发环节应在10个工作日审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对资料的真实性进行审核。对符合条件的，核定重新发放养老金的起始时间，在信息系统中录入有关信息，打印《离退休人员养老金恢复发放核定表》一式二份，将一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第七条养老待遇核发环节应每年组织一次离退休人员领取养老金资格认证工作。对住在同城的离退休人员，可委托街道劳动保障机构进行认证；对异地居住的可委托当地社保机构、派出所或居委会协查认证。

根据资格认证情况，养老待遇核发环节进行相关处理：对去世人员予以停付；对失踪、被判刑收监、劳教等类人员暂停支付；对未按规定进行资格认证的人员暂停支付，待提供证明符合条件后再予恢复发放并补发；对冒领待遇的，及时移交稽核环节查处。

第二节养老金调整

第八条按规定调整养老金时，社保机构应及时根据有关规定，调整信息系统程序，并向参保单位发文，告知调整养老待遇具体事宜。

第九条养老待遇核发环节应给每个调整待遇的离退休人员打印《离退休人员养老金调整对帐单》一式二份，其中一份发给离退休人员，一份归档。同时应将养老待遇调整数据录成光盘存档。

第十条养老待遇调整工作结束后，养老待遇核发环节应及时对本次养老待遇调整情况进行总结、分析，拟写总结报告。

第三节一次性老年津贴核发

第十一条达到法定退休年龄但不符合享受长期待遇条件的参保人申请养老待遇，养老待遇核发环节应要求其填写《养老保险待遇申领表》，并提供如下材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

第十二条受理后，待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对上述证件、资料的真实性进行审核，并重点审核申请人是否已达到法定退休年龄、申请人填报的个人信息与信息系统记录是否相符。对确不符合享受定期养老金条件，需要计发一次性老年津贴的，在信息系统中录入有关信息，计算一次性老年津贴和个人帐户金额，打印《养老保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申请人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起归档。

第十三条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，将一次性老年津贴和个人帐户总额拨到申请人帐户中。待遇拨付后，终结参保人的养老保险关系。

第四节未达退休年龄者清退个人帐户处理

第十四条未达到法定退休年龄的参保人因出国定居、工残退休、农民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家属申请清退个人帐户时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《清退养老保险个人帐户申请表》，并根据不同情况提供以下证件和资料：

(一)出国(境)定居者，提供护照和出境定居证明。

(二)农民工回原籍者，提供本人书面申请、本人身份证或户口簿原件和复印件，如非本人申请，应提供申请人的有效公证委托书及代办人身份证原件和复印件。

(三)工残退休者，提供劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(四)未达退休年龄死亡者，提供公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(五)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十五条受理后，养老待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对以上证件的真实性进行审查。对符合条件的，在信息系统中录入、核对有关信息，计算应退个人帐户金额，打印《清退养老保险个人帐户核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第十六条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，办理个人帐户支付手续。待遇支付后，终结参保人的养老保险关系。

第五节退休死亡待遇核发

第十七条按月领取养老金的参保人死亡后，单位或其遗属申领死亡待遇时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《退休死亡待遇申领表》，并提供以下资料：

(一)公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(二)死亡人员供养直系亲属申请一次性救济费的，需提供供养关系证明材料、被供养人身份证或户口簿原件和复印件。如被供养人是满16岁但未满18岁的在校学生，需要提供在校证明。

(三)以待遇领取人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

第十八条受理后，养老待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对上述资料的真实性进行审查，并重点审查死亡时间、供养关系。审核通过的，在信息系统中录入有关信息，计算死亡待遇金额，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第十九条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，办理死亡待遇支付手续。对因不及时申报导致多领养老金的，应向其家属追回多领金额。待遇支付后，终结参保人的养老保险关系。

第六节信息变更与养老保险待遇重核

第二十条离退休人员申请更改姓名、身份证号、联系地址、电话等与待遇水平无关的个人信息的，养老待遇核发环节应要求申办人填写《更正离退休人员信息申报表》，并提供申请人身份证。

第二十一条受理后，待遇核发环节应即时受理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员审核后，应在信息系统中更改相关信息，打印《离退休人员信息变更核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

第二十二条单位或养老保险待遇享受者对社保机构核定的养老保险待遇有异议，在行政复议时效内提出重核申请的，养老待遇核发环节应要求其提供如下资料：

(一)重核申请书。

(二)相关证明材料原件和复印件。

受理后，养老待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员应对相关材料的真实性进行审查，并与初次核定待遇的材料进行核对。发现有关信息确实有误，需要更正的，在信息系统中更改相关信息，重新计算待遇，核定应补发金额，打印《养老待遇重核对帐单》一式二份，一份交申办人，一份经申办人签名后与申报材料一起归档。应补发的待遇随下月养老金一起发放。

如不同意更改，应出具《不予重核养老保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申报材料一起作短期保存(至少保存两年以上)。

第七节养老保险待遇台帐管理

第二十三条月结时，养老待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项养老保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第六章失业保险待遇核发

第一条失业保险待遇的核发，主要依据《失业保险条例》、《*省失业保险条例》、劳动和社会保障部《失业保险金申领发放办法》及有关文件处理。

第一节失业保险金核发

第二条单位在与职工解除劳动关系后，按规定为失业人员办理享受失业保险待遇备案手续时，失业保险待遇核发环节应要求申办人填写《失业人员备案表》。

受理后，失业待遇核发环节应核查单位是否欠缴失业保险费，所备案的失业人员是否已核定个人历史信息。对有欠费的单位，应告知单位及时补缴欠费；对尚未核定个人历史信息的原固定职工，应告知单位携带该失业人员档案原件，按第三章第三节的规定到保险关系管理环节办理个人历史信息核定手续。

第三条失业人员申请失业保险待遇时，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险待遇申领表》，并提供以下证件、资料：

(一)失业证。

(二)单位终止或者解除劳动关系的证明材料原件和复印件。

(三)申请人身份证。

(四)以申请人姓名在指定金融机构开设的储蓄存折首页或金融卡帐号页复印件。

(五)当地社保机构要求提供的其他材料。

第四条受理后，失业待遇核发环节应在l0个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。审核内容包括：是否属于非自愿性失业；是否在规定时间内提出申请；如果原为固定职工，是否已核定视同缴费年限；单位是否欠缴失业保险费。对符合条件的，核定失业人员领取失业保险金期限和金额(对未参加基本医疗保险的失业人员，还应核定医疗补助金)，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申办人，一份经申办人签名后与申请资料一起归档。

对不符合享受失业待遇条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第五条失业待遇核发环节应按月将享受失业保险金人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并告知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放失业保险金。

第六条失业待遇核发环节每月应定期对领取待遇的失业人员进行资格验证。验证时，失业待遇核发环节应要求其出示本人身份证和就业服务机构出具的该失业人员已求职的证明。有条件的地方，失业待遇核发环节可定期从就业服务机构获取失业人员求职、职业指导、职业培训等情况。

验证完毕，失业待遇核发环节应对连续两次或者累计三次拒不接受当地劳动保障行政部门或者其指定机构介绍工作的失业人员，以及连续两个月没有办理领取失业保险金资格验证手续的人员进行汇总，按管理权限进行复核、审批后，停止支付其失业保险待遇。

第七条失业人员在领取失业保险金期间被判刑收监执行或被劳动教养，刑满释放或劳动教养期满后，需继续领取已结转的期限的，受理人员应要求申办人提供以下证件和资料：

(一)申请人身份证。

(二)刑满释放或劳动教养期满的证明原件和复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

失业待遇核发环节经审核确认后，从次月起恢复发放其失业保险金。

第二节农民工一次性生活补助金核发

第八条农民合同制工人在终止、解除劳动关系或劳动争议的裁决、判决生效后，在规定时效内申领一次性生活补助金的，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险待遇申领表》，并提供以下证件、资料：

(一)申请人身份证。

(二)终止或者解除劳动关系的证明材料。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

第九条受理后，失业待遇核发环节应即时处理。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。符合条件的，核定一次性生活补助金额，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》一起归档。

对不符合享受条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第十条失业待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理农民工一次性生活补助金支付手续。

第三节失业人员死亡核发

第十一条失业人员在领取失业保险金期间死亡后，其家属申请丧葬补助金和抚恤金时，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业人员死亡待遇申领表》一式二份，并提供以下证件、资料的原件和复印件：

(一)亲属本人身份证以及与死者关系的证明材料；

(二)公安机关、医院出具的死亡证明或民政部门出具的火化证明。

(三)以亲属姓名在指定金融机构开设的储蓄存折首页或金融卡帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料。

第十二条受理后，失业待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合条件的，按规定计算死亡待遇，打印《失业人员死亡待遇核定表》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后，与申报资料一起归档。

对不符合享受条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第十三条失业待遇核发环节应按月将享受失业死亡待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并告知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放失业死亡待遇。

第十四条办理失业死亡待遇手续时，失业待遇核发环节应告知其家属到养老待遇核发环节办理清退养老保险个人帐户手续，到医保待遇核发环节办理清退医疗保险个人帐户手续。

第四节医疗补助金核发

第十五条对未参加基本医疗保险的失业人员，失业待遇核发环节应在核发其失业保险金时一并核发其医疗补助金。

第十六条未参加基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间患严重疾病，到社保机构指定的医院住院治疗，需申领一次性医疗补贴的，失业待遇核发环节应要求申办人提供以下材料：

(一)本人书面申请；

&nbs,p;(二)出院诊断证明书；

(三)医院收费票据原件和住院医疗用药明细清单。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料

受理后，待遇核发环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合条件的，按规定核定一次性住院医疗补贴数额，打印《失业人员一次性住院医疗补贴核定单》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后与申请资料一起归档。医疗补助费随下月的失业保险金一起发放。

第十七条已参加基本医疗保险的失业人员，在领取失业保险金期间继续参加当地的基本医疗保险，有关医疗待遇按基本医疗保险的规定执行，不再发放失业医疗补助金和一次性住院医疗补贴。

第五节失业保险待遇转移发放

第十八条户籍不在本地的失业人员(含在领取失业保险金期间跨统筹地区迁移户籍人员)，如要求回户籍所在地享受失业保险待遇的，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险转移申请表》一式二份，并提供如下资料：

(一)户口簿原件和复印件。

(二)接收地同意转入的证明和银行帐号。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，失业待遇核发环节应在10个工作日内核定完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合转移条件的，核定该失业人员领取失业保险金期限，计算出转移金额，打印《失业保险待遇转移单》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后与申请资料一起归档。办结后，通知财务管理环节将应转移金额转入接收地帐户。

第十九条异地失业的城镇户籍失业人员，选择回户籍地享受失业保险待遇的，户籍地社保机构应要求申办人提供以下材料：

(一)失业保险待遇转移单；

(二)户口簿原件和复印件。

(三)以申请人姓名在指定金融机构开设的储蓄存折或金融卡帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，失业待遇核发环节应在10个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经财务管理环节确认转移资金到帐后，经办人员将转入人员个人信息、待遇金额录入信息系统，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，其中一份交失业人员，另一份经失业人员签名后与申请资料一起归档。转人人员失业保险金发放与资格审验与正常失业者相同。

第六节失业保险待遇台帐管理

第二十条月结时，失业待遇核发环节应按不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项失业保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第七章基本医疗保险待遇管理

第一条城镇职工基本医疗保险待遇核发管理，主要依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[*]44号)、《*省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》(粤劳社[*]319号)、《*省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》(粤劳社[*]304号)、《*省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(粤劳社[*]303号)及国家、省的有关规定处理。

第一节就医管理

第二条用人单位及职工按规定参加医疗保险后，医保待遇核发环节为首次参保的人员印制、发放医疗保险待遇证卡(以下简称医保卡)，作为参保人到指定医药机构就医、购药的凭证。

第三条参保人在定点医疗机构普通门(急)诊就医或到定点零售药店配药、购药时，可凭医保卡按规定记帐，定点机构再集中与社保机构结算。

第四条参保病人经定点医疗机构诊断需住院治疗的，待遇核发环节应要求参保人出示医保卡、身份证，提供医院诊断证明。经办人员在核对其个人身份、医保缴费及使用统筹基金等情况后，对按规定可由医保统筹基金支付待遇的人员，出具同意住院记帐的证明。社保机构委托定点医院处理此项业务的，需在服务协议中明确双方的权利义务及具体操作流程。

第五条参保人员申请转院治疗的，医疗待遇核发环节应要求申办人提供以下资料备案(急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院备案手续)：

(一)由本人就医的定点医院机构主诊医生填写、定点医疗机构医务部门审核盖章的《基本医疗保险参保人员转院申请表》一式二份。

(二)参保人相关病历。

医保待遇核发环节审核后，在申请表上加盖确认章，其中一份交申办人作为办理住院记帐手续或报销手续的凭证，一份存档备查。

第六条参保人员申请门诊特定项目治疗的，医疗待遇核发环节应要求申办人填写《基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请表》，并提供以下资料：

(一)由定点医疗机构主诊医生填写、定点医疗机构医务部门审核盖章的《基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》一式二份。

(二)参保人医保卡及身份证。

(三)参保人近期相关病历。

受理后，医保待遇核发环节应及时处理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。对符合规定条件的，经办人员应在信息系统中进行登记，并在《申请表》上填写审批意见、加盖公章后，一份交申办人作为享受门诊特定项目治疗待遇的凭证，一份与申请资料一起存档备查。

第七条常年在境内异地工作、居住的参保人，申办异地就医手续时，医保待遇核发环节应要求申办人填写《医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构登记表》，并附申请人身份证或异地暂住证复印件。

经审核符合规定的，经办人员应在信息系统上录入相关信息，登记备案。

异地居住的参保人患病住院时，应在规定时间内向医疗待遇核发环节报告备案。

第二节医疗保险个人帐户核付

第八条参保人在定点医药机构按规定使用医疗保险个人帐户资金时，待遇核发环节应根据定点机构传送的数据及时记录参保人医疗保险个人帐户基金支出情况。

定点医药机构与社保机构结算时，属于医疗保险个人帐户支出的费用，财务管理环节应按规定从个人帐户基金中支付。

第九条参保人死亡或在达到法定退休年龄前出国(境)定居、跨统筹地区流动，其遗属或其本人要求清退医疗保险个人帐户余额的，医保待遇核发环节应要求申办人填写《支取医疗保险个人帐户资金申请表》，附参保人医保卡，并根据不同情况提供以下证件和资料：

(一)出国(境)定居者，提供护照和出境定居证明。

(二)跨统筹地区流动的，提供书面申请、申请人身份证原件和复印件，以及相关证明材料。

(三)死亡者，提供公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

受理后，医保待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对以上证件的真实性进行审查。对符合条件的，在信息系统中录入、核对有关信息，计算应退医疗保险个人帐户金额，打印《医疗保险个人帐户支取凭证》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

申办人凭《医疗保险个人帐户支取凭证》和医保卡到财务管理环节或有关银行支取个人帐户、注销医保卡。待遇支付后，终结参保人的医疗保险关系。

第三节医疗费用报销

第十条参保人患病住院或急诊，由于各种原因无法采用记帐方式结算，个人先垫付了医疗费，要求报销的，医保待遇核发环节应要求申办人填写《基本医疗保险医疗费报销申请表》，并提供如下资料：

(一)医保卡。

(二)医疗费用收据和用药明细清单。

(三)疾病诊断证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十一条受理后，待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应查对申请人是否已按规定办理相关审批、备案手续，其医疗费用支出是否符合医保政策及医疗规范。审核后，在《基本医疗保险医疗费报销申请表》上填写审核意见，核定统筹基金支付金额和医疗保险个人帐户支付金额，在信息系统中录入有关信息，打印《基本医疗保险医疗费报销核定表》一式三份，其中二份交申办人，另一份与所申报的资料一起归档。

第十二条医保待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理医保费用支付手续。

第四节与定点机构结算管理

第十三条参保人在定点医药机构发生属于医疗保险基金支付的医疗费用，定点医药机构先记帐，再定期与社保机构结算。结算时，医保待遇核发环节应要求定点医药机构填报《基本医疗保险结算明细表》和《基本医疗保险结算汇总表》，并按当地社保机构的规定附相关资料。

第十四条受理后，医保待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核医疗费用是否符合医保政策及医疗规范。审核通过的，在信息系统录入相关信息，打印《基本医疗基金结算汇总表》、《基本医疗保险基金结算明细表》各一式三份，一份交定点医院，一份交财务管理环节，一份与定点医院的报表一起存档。

对未被核准的费用，医保待遇核发环节应书面通知医院。医院提供有关依据后，再重新审核。

第十五条医保待遇核发环节应及时通知财务管理环节。按规定办理医保费用拨付手续。

第五节医疗保险待遇支付台帐管理

第十六条月结时，医保待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式汇总、生成各项医疗保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第六节定点医药机构服务协议管理

第十七条医保待遇核发环节应对具备医保定点资格的医疗机构、零售药店充分考察，草拟定点医疗机构、定点零售药店服务协议。服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法及标准、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。服务协议经社保机构和定点机构双方负责人签署后生效。社保机构应通过传媒公布签订服务协议的定点医疗机构、定点零售药店名单，并发给定点医疗机构、定点零售药店证书和标牌。

第十八条医保待遇核发环节应对医保定点医疗机构、零售药店进行医保经办业务培训，包括医保政策、收费管理、电脑操作等培训，并发放相关宣传资料。

第十九条医保待遇核发环节应对签订服务协议的医疗机构、零售药店的服务进行检查、监督。发现服务机构违反医疗保险政策的，应及时报告领导，并按协议规定处理。

第七节监督检查

第二十条医保,待遇核发环节应按规定对参保人、定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查。开展医保监督检查工作时，一般应有两名工作人员在场。

第二十一条核查享受医疗保险待遇人员时，经办人员应重点检查以下内容：确认就医、购药参保人员身份，是否存在冒名现象；参保人员是否按规定就医购药；参保人是否符合享受异地就医相关政策医疗待遇；参保人员报销票据及就医资料是否真实和完整等。

第二十二条检查定点医疗机构时，经办人员应重点检查以下内容：

(一)门诊患者挂号、就诊时是否验证患者身份证和就医凭证；

(二)检查处方和病历是否按规定保管；

(三)是否存在以下现象：

1．将未参加医疗保险人员的医疗费用列人医疗保险统筹基金支付上报；

2．将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

3．将不属于门诊特定项目的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

4．将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗，或者伪造假病历挂名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延长病人住院时间；

5．不按规定限量开药或者串换药品；

6．不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查；

7．擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定；

8．采取其他不正当手段获取医疗保险金。

第二十三条检查定点零售药店时，经办人员应重点核查其是否按服务协议的规定配备了专(兼)职人员；医保药品的质量、定价是否符合规定；是否存在品种变换、以物代药等行为；医保患者购药是否按协议规定办理。

第八章工伤保险待遇核发

第一条工伤保险待遇的审核与支付，主要依据国务院《工伤保险条例》、《*省工伤保险条例》及有关文件处理。

第一节工伤待遇资格审核

第二条参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤，单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时，工伤待遇核发环节应要求申办人填写《工伤保险待遇申领表》一式二份，并提供以下证件、资料：

(一)申请人身份证原件。

(二)劳动保障行政部门出具的工伤认定结论。

第三条受理后，工伤待遇核发环节应在10个工作日内审核完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核该职工在发生工伤时是否已经参保、单位是否已按时缴费，参保单位是否在事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间内申请工伤认定，以及其他需要审核的内容。审核通过的，在《工伤保险待遇申领表》上签署同意支付工伤保险待遇的意见，加盖公章后，送交申办人。

如不同意支付的，应出具《不予支付工伤保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申报材料一起做短期保存(至少保存两年以上)。

第二节医疗(康复)待遇核发

第四条工伤职工因伤情需要申请到协议医疗机构以外的医疗机构就医的，工伤待遇核发环节应要求其提供有协议医疗机构签署意见、参保单位盖章的《工伤职工转诊转院申请表》。符合规定的，经两个工作人员初审、复核后，在表上加盖公章，交申办人。

第五条工伤职工申请进行医疗、身体机能、心理、职业等工伤康复的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供有协议医疗(康复)机构签署意见、单位盖章的《工伤职工康复申请表》。符合规定的，经初审、复核、审批后，在表上加盖公章，交申办人。

第六条工伤职工评定伤残等级后需治疗（含旧伤复发)的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供有协议医疗机构签署意见、单位盖章、劳动能力鉴定委员会盖章确认的《工伤职工旧伤复发治疗申请表》。符合规定的，经两个工作人员初审、复核后，在表上加盖公章，交申办人。

第七条工伤职工申请报销工伤医疗(康复)费用时，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)工伤职工的医疗(康复)票据、费用清单。(原件)

(三)医疗诊断证明书和门诊病历(住院者，提供出院小结)。

(四)经同意的《工伤职工转诊转院申请表》或《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》。

第八条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对工伤职工发生的医疗费进行审核。重点审核如下内容：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。审核后，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第九条工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理工伤医疗(康复)费用支付手续。

第十条与协议医疗(康复)机构直接结算工伤医疗(康复)费用时，工伤待遇核发环节应指派两名工作人员对医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等内容进行初核、复核，主要审核是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。审核通过后，及时通知财务管理环节，按规定办理工伤医疗(康复)费用支付手续。

第三节辅助器具费用核发

第十一条工伤职工申请报销安装、配置、更换、维修辅助器具费用的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(三)经劳动能力鉴定机构同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》。

(四)辅助器具配置协议机构出具的证明。

(五)费用发票及清单(原件)。

第十二条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应按规定标准计算申请人的辅助器具金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第十三条工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节。按规定办理辅助器具费用支付手续。

第十四条与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，工伤待遇核发环节应指派两名工作人员按规定对有关费用进行审核。审核通过的，及时通知财务管理环节，按规定办理辅助器具费用支付手续。

第四节伤残待遇核发

第十五条已评定伤残等级的工伤职工申请一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等伤残待遇，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(三)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十六条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第十七条工伤待遇核发环节应按月将领取伤残待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放伤残待遇。工伤待遇核发环节应每月定期接收社会化发放机构的反馈信息，检查伤残按时足额发放情况。对社会化发放不成功的，应查明原因，及时补发。

第十八条按月领取伤残津贴的工伤职工被收监执行或死亡。用人单位或工伤职工亲属向社保机构报告时，工伤待遇核发环节应收下其相关证明材料，核对相关信息，按管理权限复核、审批后，停止发放伤残津贴。若因不及时申报而构成冒领工伤保险待遇的，应向待遇领取人追回多发的待遇，并将情况抄报劳动保障监察部门进行查处。

按月领取伤残津贴的工伤职工服刑完毕要求恢复伤残津贴时，工伤保险待遇核发环节应要求其重新填写《工伤保险待遇申领表》(备注栏写明收监日期、服刑完毕日期)，并提交服刑完毕的相关证明。受理后，工伤待遇核发环节应在10个工作日内处理完毕。按管理权限初审、复核、审批后，在信息系统上进行恢复工伤保险待遇处理，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，将另一份及所申报的资料一起归档。

第十九条工伤待遇核发环节应在每年6月和12月对按月领取伤残津贴人员待遇资格进行审验。审验时应要求提供享受待遇人员身份证件及生存证明(采取指纹鉴定的地区，应提供指纹样本)。审验完毕，对不符合待遇领取条件或不按规定提供生存证明者，从下月起暂停支付其待遇。

第五节工亡待遇核发

第二十条职工因工死亡，单位或其亲属申领丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等工亡待遇时，工伤待遇核发环节应要求其提供以下材料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》

(二)死亡证明材料。

(三)供养亲属身份及供养关系的证明材料。

(四)以待遇享受人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(五)当地社保机构要求提供的其他资料。

第二十一条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员按照规定计算丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第二十二条工伤待遇核发环节应按月将领取工亡待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放相关待遇。

第二十三条工亡职工供养亲属丧失供养条件，用人单位或其亲属向社保机构报告时，工伤待遇核发环节应收下其相关证明材料，核对相关信息，按管理权限复核、审批后，停止发放其抚恤金。若因不及时申报而构成冒领工伤保险待遇的，应向待遇领取人追回多发的待遇，并将情况抄报劳动保障监察部门进行查处。

第二十四条工伤待遇核发环节应在每年6月和12月对按月领取供养亲属抚恤金人员待遇资格进行审验。审验时应要求提供享受待遇人员身份证件及生存证明(采取指纹鉴定的地区。应提供指纹样本)。审验完毕，对不符合待遇领取条件或不按规定提供生存证明者，从下月起暂停支付其待遇。

第六节工伤保险待遇调整

第二十五条伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金等长期待遇按规定每年调整一次，一般与养老待遇年度调整同步进行。按规定需要调整工伤保险待遇时，社保机构应根据有关规定对工伤待遇调整的范围、方式、幅度、资金需求量等进行测算，确定待遇调整方案，调整信息系统程序，并向参保单位发文，告知调整工伤待遇具体事宜。

第二十六条工伤待遇核发环节应打印《工伤保险待遇调整对帐单》一式二份，其中一份发给享受工伤保险待遇人员，一份归档。同时应将年度工伤待遇调整数据录成光盘存档。

第二十七条年度工伤待遇调整工作结束后，工伤待遇核发环节应及时对当年的工伤待遇调整情况进行总结、分析，拟写总结报告。

第七节工伤保险待遇重核

第二十八条单位或工伤保险待遇申请人对各项工伤保险待遇核定结果有异议，提出重核时，工伤待遇核发环节应要求其提交重核申请书，说明申请重核的理由和依据。

第二十九条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对资料进行审核，确需更改的，在信息系统中更改有关信息，计算补发待遇差额，并打印《工伤保险待遇重核表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

如不同意更改，应打印《不予更改工伤保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起做短期保留(至少保留两年)。

第三十条需要补发待遇时，工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理相关待遇支付手续。

第八节工伤医疗服务协议管理

第三十一条工伤待遇核发环节应在充分考察、比较的基础上，提出工伤医疗、工伤康复、工伤辅助器具配置服务机构候选名单，并分别草拟“医疗服务协议”、“康复服务协议”、“辅助器具配置服务协议”，报社保机构领导审批后，正式发函征求总工会、企业协会对服务机构候选名单和服务协议稿的意见。工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十二条各方如无异议，由社保机构领导与协议机构负责人正式签署服务协议。服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。签订工伤医疗服务协议的机构名单应通过本地报纸公布。

第三十三条工伤待遇核发环节应对签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的服务进行检查、监督。发现服务机构违反工伤保险管理政策的，应及时报告领导，并按协议规定处理。

第九节工伤保险待遇台帐管理

第三十四条月结时，工伤待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项工伤保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核，社保机构负责人审批后归档。

第九章生育保险待遇核发

第一条生育保险待遇核发管理，主要依据劳动保障部《企业职工生育保险试行办法》(劳部发(*]504号)和有关规定处理。

第一节生育保险待遇核发

第二条已参加生育保险的职工生育或流产后，本人或单位为其申领生育保险待遇时，生育待遇核发环节应要求申办人填写《生育保险待遇申领表》，并提供以下资料：

(一)《计划生育服务证》。

(二)婴儿出生、死亡或流产证明。

(三)申请人身份证。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，生育待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人应对以下内容进行审核：申请材料是否真实、申请人是否已按规定参加生育保险、单位是否已足额缴纳生育保险费、是否在规定的有效期内申报、是否符合计划生育政策等。审核通过的，在信息系统中录入有关信息，核定生育医疗费、生育津贴等待遇金额，打印《生育保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起归档。

如不同意支付生育保险待遇的，出具《不予支付生育保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第四条生育待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理生育保险待遇支付手续。

第五条实行生育医疗待遇与定点医院结算模式的地区。参保人到指定医院检查、生产或进行计划生育手术时，凭记帐凭证与医院结算，医院再按月与社保机构结算。具体操作程序按当地的规定执行。

第二节生育保险待遇重核

第六条单位或参保人对生育保险待遇核定结果有异议，提出重核时，生育待遇核发环节应要求其提交重核申请书，说明申请重核的理由和依据。

第七条受理后，生育待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员对资料进行审核后，同意重核的，在信息系统中更改有关信息，重新核定相关待遇及应补发金额，打印《生育保险待遇重核表》一式二份。一份交申办人，另一份与申报材料及初次核定待遇的材料一起归档。

如不同意重核，则出具《不予重核生育保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第八条对需补发待遇的，生育待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理生育保险待遇支付手续。

第三节生育保险待遇台帐管理

第九条月结时，生育保险待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项生育保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后存档。

第十章基金财务核算管理

第一条社会保险基金财务核算管理，依据财政部、劳动保障部《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》及有关规定办理。

第一节社会保险基金收入核算

第二条社保费由地税部门负责征收的地区，地税部门将征收的社会保险费分险种划入相应的财政专户后，财务管理环节应根据财政提供的银行进帐单和地税划解各险种明细清单填制记帐凭证，按照一级会计科目进行会计核算。

每月初，财务管理环节应将上月地税划入社会保险财政专户的各项社保费与地税局反馈给社保部门的征收信息(单位和个人缴费信息)进行核对，发现不符时，应以社保机构名义发函给同级地税部门，同时抄送同级财政部门，要求地税部门予以书面回复。

第三条地税发生多收、重收参保单位的社会保险费时，按以下程序办理退款：

(一)由于社保机构的原因造成多收、重收社会保险费的，经保险关系管理环节审核确认后，财务管理环节应编制《社会保险基金拨付审批表》，按程序审批后生成银行托付单，委托银行从支出户中将款项退给单位，并按规定进行会计核算。

(二)由于地税部门的原因造成多收、重收社会保险费的，参保单位需向社保机构提交退款申请函，附地税部门出具的多收、重收证明和原缴费凭证，财务管理环节据此编制《社会保险基金拨付审批表》，按程序审批后生成银行托付单，委托银行从支出户将款项退给单位，并按规定进行会计核算。

第四条收到开户银行或财政专户转来定期存款、债券投资的利息通知单后，财务管理环节应及时进行会计核算。

每季度末10个工作日内，财务管理环节应将本级基金收入过渡户、支出过渡户上一季度的银行存款利息划入同级社保基金财政专户，并及时进行会计核算。

第五条收到同级或上级财政部门拨付的调剂金、储备金及其它财政补贴时，财务管理环节应根据财政批复及国库拨款凭证进行会计核算。

第六条收到银行转来异地转入基金到帐凭证后，财务管理环节应及时将有关到帐信息逐笔录入信息系统中，并进行会计核算。对未经转入地社保机构批准转入的基金，先作暂收科目核算处理，待查明原因后，按程序审批退回转出地社保机构。

第七条收到下级上解的调剂金、储备金时，财务管理环节应根据财政部门提供的拨款凭证和银行进帐单及时进行会计核算。

第八条收到银行转来滞纳金等其他收入的银行回单或财政部门提供的收入凭证时，列其它会计科目进行会计核算。

第二节社会保险基金支出核算

第九条通过社会化方式支付的各项社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)月结后，根据待遇核发环节提供的各险种社会化发放人员明细清单，生成《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，从支出户将资金拨付到负责的金融机构指定帐户，并将发放人员名单和电子数据送交发放机构，

(二)以《社会保险基金拨付审批表》和银行拨款凭证为原始凭证，进行会计核算。

(三)对社会化发放不成功的银行退单，财务管理环节应根据银行的退款凭证做相应的会计冲帐处理，并及时将机构反馈的退款所属的人员名单转交给相关的待遇核发环节。相关待遇核发环节更正相关信息并交来补发待遇名单后，重新按以上(一)、(二)程序处理。

第十条通过参保单位方式支付的各项社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)月结后，根据各险种待遇核发环节提供的委托各单位待遇的人员明细清单，生成《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，按单位生成明细托付单，委托银行从支出户将资金拨到单位帐户。

(二)以《社保基金拨付审批表》和银行拨款凭证为原始凭证，进行会计核算。

(三)对拨付不成功的银行退单，财务管理环节应根据银行退款凭证及时做相应的会计冲帐处理，并及时将银行退单所属的单位名单转交给相关的待遇核发环节。相关待遇核发环节更正相关信息并交来补发待遇名单后，重新按以上(一)、(二)程序处理。

第十一条对清退个人帐户等即时支付的社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)对待遇核发环节提供的相关待遇核定表复核后，打印《一次性待遇现付通知单》一式二份，一份交申领人作为其到银行支取现金的凭证，一份留存。

(二)当天业务终结后，及时与银行对帐、结算。

(三)以相关待遇核定表、《一次性待遇现付通知单》和银行回单为原始凭证，进行会计核算。

第十二条发生基金转移支出时，财务管理环节按如下程序处理：

(一)根据保险关系管理环节提供的转移人员清单，汇总填写《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，将汇款清单及资金交银行汇款。

(二)以《社会保险基金拨付审批表》和银行回单为原始凭证，进行会计核算。

(三)对银行拨付不成功的退单，应及时根据银行的退款凭证做相应的会计冲帐处理，并及时将银行退单复印件送交保险关系管理环节。在保险关系管理环节更正有关信息，重新提供转出人员明细清单后，重新按上述(一)、(二)程序处理。

第十三条上级或同级财政拨付给社保经办机构调剂金、储备金及其它社会保险基金财政补助资金时，财务管理环节应根据相关拨款凭证和银行进帐单及时进行会计核算。

第十五条发生经财政部门核准具有指定用途的非正常社会保险待遇性质的支出时，财务管理环节应及时根据有关支出凭证进行会计核算。

第三节其他核算

第十六条财务管理环节每月末应及时对各帐户现金、银行存款、暂付款、债券投资、临时性借款、暂收款等资产类、债券类科目进行清理和会计核算。

第十七条财务管理环节应按规定编制上报社会保险基金月份、季度、年度资产负债表和社会保险基金收支表。

第十八条财务管理环节应根据上级主管部门关于年度基金决算编制工作要求，于年末前核对各项收、支帐目，清理往来款，并做好与开户银行、社保费征收部门、财政专户进行对帐，在此基础上进行年度结帐。根据本年度各帐户年终结帐情况。编制年末社会保险基金资产负债表、收支表和年度社会保险基金决算报告，并按规定的程序报批。

第十九条每年10月底前，财务管理环节应会同社保费征收部门，根据上年度社会保险基金决算收入、支出和结余情况，预测本年度参保人员增减变动及社会保险基金预计收入、支出等情况，合理编制下年度的社保费收入及支出预算。经同级劳动保障部门汇总审核并报同级人民政府批准后，于每年的11月20日前分别呈报上一级劳动保障、财政、地税部门。

财务管理环节应根据同级人民政府批复的社会保险基金预算，每季度检查基金收支预算的执行情况。

因特殊原因需调整预算时，财务管理环节应根据具体情况编制预算调整方案，并按规定程序报批。

第十一章社会保险统计

第一条社会保险统计工作，主要依据《统计法》和劳动和社会保障部有关文件处理。

第一节社会保险统计报表

第二条每月生成业务台帐后，统计环节应集中提取并存储统计指标体系指标值，并对指标值进行逻辑性检查。发现异常的，应及时查找原因，需要修正的，应及时按信息维护程序进行更正。

第三条每月5日前，统计环节应从信息系统数据库中提取统计数据，按要求编制上月社会保险统计月报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第四条每季季后15日前，统计环节应从信息系统数据库中提取统计数据，按要求编制上季度社会保险统计季报及半年报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第五条次年1月底前，统计环节应按要求编制上年度社会保险统计报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第二节社会保险统计分析

第六条统计环节应该定期或不定期对本统筹区的统计信息进行统计分析。定期统计分析选择有代表性、能反映社会保险全面或重点情况的指标系列，如参加保险人数、缴费工资水平、社会保险基金征收、支付、结余等进行分析，时间要求一般为半年为一期。若上一期对某指标统计分析时发现问题，则下一期应增加该指标作跟踪分析。不定期的统计分析一般根据实际工作需要确定具体项目和目标。统计分析具体程序如下：

(一)根据统计分析的目标确定统计分析方案，包括目标任务、统计分析方法、数据所属期间、分析指标、指标口径。

(二)从数据库中提取数据，整理汇总历年数据及相关指标数据，编制统计表、统计图。

(三)对统计结果作对比、计算，分析社会保险情况，撰写分析报告。

第七条统计环节在进行统计分析过程若发现统计结果出现与事实不符等问题，应重新核对数据，了解问题出现的缘由，寻求解决办法。必要时应提交书面意见，并在下几期作跟踪对比分析。

第八条统计环节应根据业务工作的需要，有计划地进行社会保险发展预测，经业务负责人审核后，呈社保机构负责人审阅。具体程序如下：

(一)根据业务需要确定发展预测的目标，制定预测方案。包括预测的内容、项目、所需资料、预测方法。

(二)搜集、审核、整理资料。从数据库中提取或从外部搜集数据，计算指标现值及预测值。

(三)分析统计资料，选择预测方法，建立预测模型。

(四)进行分析预测。

(五)计算、分析预测误差，结合实际情况进行定性分析，评价预测结果是否切实可行。

(六)提交专题报告并提出可行性建议。

(七)追踪监控，修正数学模型，并作分析说明。

第十二章社会保险稽核

第一条社会保险稽核，主要依据《社会保险稽核办法》和国家、省的有关规定处理。

第一节举报稽核

第二条举报人通过来信、来人、电话等形式举报单位、个人违反参保、缴费、待遇领取等社会保险法律、法规和政策规定的，稽核环节根据不同情况分别按如下办法处理：

(一)对通过信函举报的，经办人员应根据举报材料，填写《社会保险举报情况登记表》，在3个工作日内送业务负责人批办,。

(二)对到稽核环节当面举报的，一般应由两名工作人员接待。接待人员要认真听取举报人的陈述，详细记录举报内容，向举报人收集书面资料，并填写《社会保险举报情况登记表》一式二份，经举报人签名确认后，一份给举报人，一份在3天内送业务负责人批办。

(三)对通过电话举报的，接话人员应认真填写《社会保险举报情况登记表》，在3天内送业务负责人批办。

第三条稽核环节负责人根据实际情况决定是否立案。对需要立案的，指定稽核小组成员(两人以上)、稽核方式；对不符合立案条件的，批转有关人员草拟《不予稽核立案告知书》，说明不予立案的理由，经业务负责人签发后，通知举报人；对案情重大的举报案件，应提出拟办意见，呈社保机构负责人批办。

第四条稽核经办人员应根据批办意见，分析举报材料，向举报人了解、核实情况，对照有关政策，草拟稽核行动方案，经业务负责人批准后实施。

第五条实行书面稽核的，按如下程序办理：

(一)向被稽核对象发出《社会保险书面稽核通知书》，要求被稽核对象在限期内提供有关稽核所需要的报表、资料。

(二)被稽核对象报送资料后，经办人应对资料进行认真审核。符合要求的，填写《社会保险稽核调阅资料清单》，由报送人签名核对后，将第二联交报送人，并做好《社会保险稽核工作记录》：对不符合报送要求的资料、数据，应要求被稽核对象补报或重新报送；对关键性证据材料应复印，要求被稽核单位盖章后留存，其余报送的原件于稽核结案后退回被稽核对象，并履行交接手续。

(三)根据需要可对举报人、被举报单位有关人员、被举报人进行询问，做好笔录，填写相关的稽核表格，并要求当事人签名确认。

(四)发现单位、个人有违反法律、法规、规章行为，稽核环节认为有必要的，可采取实地稽核的方式对违法、违规行为进行稽核。

第六条实行实地稽核的，按如下程序办理：

(一)根据案情的需要，实地稽核前3天向被稽核对象发出《社会保险实地稽核通知书》，将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核单位，必要时经社保机构负责人批准，也可以不事先通知。

(二)实施稽核时，应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，向被稽核对象表明身份。

(三)根据确定的稽核内容，对被稽核单位的劳动用工、工资收入、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与参保、缴费有关的情况、资料或待遇领取人员的出生年月、退休时间、待遇领取情况等进行核查。稽核时应填写《社会保险稽核工作记录》，认真做好笔录。必要时可以通过录音、录像、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的资料和数据。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员的签字确认及单位盖章。

第七条通过书面稽核或实地稽核取得有关材料后，经办人员应及时进行整理分析。没有发现违法、违规行为的，草拟《社会保险稽核情况告知书》；发现存在违法、违规行为的，草拟《社会保险稽核整改通知书》。其中，《社会保险稽核情况告知书》应在稽核结束后5个工作日内送达，《社会保险稽核整改通知书》应在稽核结束后10个工作日内送达。两种文书经稽核环节负责人审核、经办机构领导审批后，加盖社保机构印章。

第八条《社会保险稽核整改通知书》发出后，经办人员应及时跟踪整改情况。被举报人在限期内如果没有按规定整改，经办人员应提出《社会保险提请行政处罚建议书》，经社保机构负责人审批后报请劳动保障行政机关依法处罚。

第九条对于稽核后认为不要求被稽核对象整改的案件，发出《社会保险稽核情况告知书》后可结案；对于稽核后要求被稽核对象整改的案件，被稽核对象在限期内整改的可结案，稽核对象不在限期内整改的，向行政部门发出《社会保险提请行政处罚建议书》后可结案。对于拟结案的稽核案件，由稽核经办人员填制《社会保险稽核案件结案审批表》，经稽核环节负责人审批后，将有关资料一起归档，并应及时用电话等形式将处理结果告知举报人。

第二节日常稽核

第十条稽核环节应按照上级布置的稽核任务以及本级工作安排，每年适时拟定全年稽核工作的总体计划，报社保机构负责人审批后实施。稽核工作计划应明确总体目标、任务安排、完成时限及主要措施。

第十一条实施稽核计划时，应合理确定被稽核对象。稽核环节应对参保单位当年申报的职工人数、缴费工资基数以及参保单位、个人提供生存证明等情况进行汇总、分析，对缴费人数、平均缴费工资下降幅度大或平均缴费工资明显低于本行业平均缴费工资的单位，以及没有及时进行领取待遇资格审验的单位、个人，应督促其进行自查。在自查的基础上，应按计划有针对性、有代表性地选择确定被稽核对象的具体名单。

第十二条确定稽核对象后，应制定具体稽核行动方案。稽核行动方案应着重明确稽核项目、稽核人员、工作步骤和保障措施等。

第十三条制定稽核行动方案后，稽核人员应及时收集有关政策规定、统计数据和年检信息等相关资料；了解被稽核单位的单位性质、行业分类、从业人数、单位申报工资基数等基本情况；了解收集待遇领取可疑人员的有关情况。

第十四条日常稽核的书面稽核和实地稽核的程序，与举报稽核的书面稽核和实地稽核程序相同。

第十五条稽核计划完成后，稽核环节应及时撰写总结分析报告。同时，建立社会保险稽核案件卷宗。

第三节稽核案件的督办和转办

第十六条收到上级主管部门有关社会保险稽核督办案件后，稽核环节应对督办案件进行分析，对应由本级直接办理的案件，由稽核环节按照举报稽核程序进行处理；对属于应由下级社保机构办理的，稽核环节应拟写《社会保险稽核案件转办(督办)函》，转下级社保经办机构办理，并跟踪其办理情况。

第十七条稽核环节在稽核实施过程中发现所受理举报事项不属于本部门职责范围内的，应当及时移送有关部门依法处理，对于举报人留有联系方式的，还应在移送后3个工作日内通过电话、信件等形式告知举报人案件已移送有关部门处理。

第十三章业务复查与内部监督检查

第一节业务复查

第一条社会保险业务复查，主要依据《社会保险行政争议处理办法》及有关法律法规处理。各级社保经办机构应指定一个综合部门负责本单位的复查工作。

第二条参保人或其单位对社保机构核定其缴费工资、个人历史信息、社会保险待遇标准有异议，申请复查的，复查环节应要求其提出书面复查申请，并提供能反映其本人观点的证明材料。

对不属于复查范围，但属于行政复议范围的，应告知申请人到有关复议机构申请行政复议。

第三条对属于复查范围的申请，复查环节受理人员应审核其申请内容是否完整。完整的复查申请应包括如下内容：申请人的姓名、性别、公民身份号码、所在单位、联系地址、邮政编码、联系电话、请求事项、原行政行为的结论、要求复查的主要事实和理由、申请时间、申请人签字或者盖章。如果是口头提出申请的，经办人员应当场记录其申请内容，并由申请人签字或者盖章。

第四条受理人员收到复查申请后，应交业务负责人阅批，确定经办人员。复查案件一般在20个工作日内办结。对于情况复杂，取证确有困难的案件可延长办结时限，累计最长不超过40个工作日。

第五条经办人员应在接到申请资料后5个工作日内对复查申请进行审查，提出处理意见。复查申请不属于复查范围或已超过社会保险行政争议处理有效期限的，应拟写《不予复查告知书》，说明不予受理的理由，经业务负责人审核后，加盖社保机构复查专用章，送达申请人。复查申请符合复查范围、时效等条件的，经办人员应拟写《社会保险业务复查事项调查通知书》，附上复查申请书复印件，经业务负责人审核后，加盖复查专用章，送达有关单位或原做出具体行政行为的业务环节，请他们就有关情况作出书面说明。

第六条原经办环节收到副本后，应在5个工作日内向复查环节提供《关于xxxx情况的说明》，对作出被复查行政行为的时间、事实依据、法律法规政策依据和有关情况进行说明，并附上有关材料。

第七条复查环节经办人员接到原经办环节的情况说明后，根据有关事实和相关法律法规及政策规定，在5个工作日内对有关资料进行审查，草拟《社会保险业务复查结果通知书》。如果原经办环节提供的材料不够全面的，应调阅职工档案，或向申请人所在单位调查有关情况。调查时间不计入上述审查时限。

《社会保险业务复查结果通知书》应载明下列事项：通知的对象(申请复查的单位全称，申请复查的个人的姓名)，申请复查的时间，复查请求，复查认定的事实和理由，适用的法律、法规、规章和其他规范性文件，复查结论，申请人不服复查结论向劳动保障部门申请行政复议的期限，落款，通知日期，抄送单位(如果是个人提出复查申请的，复查结果通知书应抄送其所在单位)。

第八条《社会保险业务复查结果通知书》经社保机构负责人审批后，复查环节应在3个工作日内送达申请人及其单位。

第九条复查结论变更原行政行为的，负责管理相关信息的业务环节应在接到复查结果通知书的5个工作日内按复查结论更改相关信息；需重核待遇的，待遇核发环节应在相关信息更改后的5个工作日内为申请人重核待遇，并将重核结果通知申请人。

复查结果的落实情况由复查环节负责督办。

第十条复查环节作出复查结论之前，有下列情况之一的，应终止复查程序，并将有关情况记录在案。

(一)申请人提出撤销复查申请的。

(二)申请人已向劳动保障行政机关申请行政复议的。

第十一条复查案件结案后，复查机构应当将案件的材料立卷归档。

第二节内部监督检查

第十二条社会保险内部监督检查(简称内审)，是指由社保机构负责内审工作的部门(简称内审环节)对各业务环节的业务管理、经办规范情况、法规、规章执行情况、内部控制制度建立以及实施情况的监督检查。

第十三条内审环节应在每年年初制定本年度的内审工作计划，经社保机构负责人批准后实施。内审时限一般以本年度为主，必要时可追溯到以前年度；内审可采用全面检查或重点抽查的方式，内容包括：

(一)社会保险登记、变更、注销、验证和补证等情况。

(二)社会保险参保、缴费核定、补缴等情况。

(三)个人帐户的管理情况。

(四)各项社会保险待遇的办理、支付、调整情况。

(五)个人历史信息的建立、审核、更改情况。

(六)基金收入、支出、会计核算和预算的管理情况。

(七)其它需要检查的事项。

第十四条在实施内审前，内审环节应提前7个工作日向被审业务环节发出内审通知书。通知书的内容应包括：

(一)被审业务环节的名称。

(二)内审的依据、范围、内容、方式和时间。

(三)对被审业务环节配合检查的具体要求。

(四)检查组组长及其他成员名单。

(五)落款及签发日期。

在特殊情况下，若事前下达内审通知书对内审效果有明显影响的，经社保机构负责人批准，可不提前下达内审通知书。

第十五条内审人员应根据检查情况编制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿应包括：

(一)内审项目工作底稿的编号。

(二)内审项目的名称。

(三)内审事项发生的日期、文件号、凭证号、金额等。

(四)内审事项主要内容的摘录。

(五)附件的主要内容及张数。

(六)被审业务环节相关人员签名。

(七)检查组制单人、复核人签名及填制日期。

(八)其他应说明的事项。

第十六条检查组应在内审结束后10个工作日内(特殊情况可延长到30个工作日以内)，形成内部业务检查报告。内审报告应当包括下列内容：

(一)内审的范围、内容、方式和时间。

(二)对内审项目的基本评价。

(三)认定存在问题的基本事实、造成的后果以及认定依据、证据和处理建议。

(四)提出加强业务管理的建议。

(五)检查组认为应当报告的其他事项。

(六)检查组组长签名。

(七)报告日期。

第十七条检查组在提交内部业务检查报告前，要征求被审业务环节意见。被审业务环节收到报告征求意见稿之日起5个工作日内，提出书面意见或说明；在规定期限没有提出书面意见或说明的，视为无异议。检查组对有异议的问题应进一步核实，如有必要应当修改内审报告。

检查组在上报检查报告时，要将被审业务环节书面意见或说明，以及工作底稿一并上报。内审环节负责人审核后，报社保机构负责人审批。

第十八条内审报告经领导审批后，内审环节应及时书面通知被审业务环节，要求被审业务环节按照局领导的批示，对存在的问题限期整改。

第十九条被审业务环节应按内审结论通知的要求，积极进行整改落实，认真研究内审报告提出的管理建议，于1个月内将整改情况上报社保机构领导，并抄送内审环节。

第二十条检查组在实施检查时，如发现被审业务环节或个人有违法违纪行为的，应当及时向社保机构负责人报告。

第二十一条内审工作结束后15个工作日内，检查组要将收集,的有关资料归档。

第十四章社会保险咨询

第一条社会保险咨询，是指群众咨询社会保险法律、法规、规章及有关政策规定，检举、揭发社会保险机构工作人员违法、违纪和失职、渎职行为，对社会保险工作提出意见和建议。主要依据国务院《条例》和社会保险有关文件处理。

第一节群众来信处理

第二条群众来信按集中管理与分工负责相结合的办法处理。直接寄给社保机构或社保机构负责人(领导)收的群众来信，由环节处理。直接寄给各业务环节的群众来信，转交环节登记处理。

第三条经办人员应填写《群众来信登记表》，记录来信人姓名、所在单位、来信日期(以邮戳日期为准)、联系地址、电话、反映内容，并编号备查。

第四条交由环节处理的信件，经办人员应根据来信内容提出分办意见，经审批后，转交有关部门或工作人员办理：

(一)咨询、建议、反映情况类的，由环节直接办理。

(二)对社保机构做出的具体行政行为不服的，由复查环节按业务复查程序办理。

(三)举报单位存在违反社保法规行为或举报冒领养老金的，转稽核环节按稽核程序办理。

(四)举报、投诉社保机构工作人员的，转内审环节办理。

(五)要求办理社会保险具体事务的，转有关业务环节办理。

(六)无联系姓名、地址的，暂不处理。

第五条信件转办时，经办人员应与有关环节做好交接，并在来信登记表上签名，防止信件丢失。对转办的重要信件，经办人员应对办理情况进行跟踪。

第六条来信一般应在60日内办结。来信要求回复的，经办环节应予回复。来信中注明联系电话和联系人的，可电话回复；无联系电话但地址、联系人清楚的，以便函形式回复，盖社保机构专用章发出。

第七条来信办结后，经办人员应在来信登记表上填写办结情况并由办理者签名。

第八条来信如有领导批示的，或外单位以公文形式转来的，按公文处理程序处理。

第九条环节应按月汇总群众来信及处理情况，对来信集中反映的问题进行分析，对领导批办信件的办理情况进行反馈。

第二节群众来访来电处理

第十条单位、参保人、群众到社保机构咨询社会保险政策和经办程序、反应情况、提出建议、意见，由环节负责接待。单位或参保人咨询涉及自身的参保信息或待遇，由相关业务环节负责接待。申办人在办理具体业务过程中咨询相关政策和经办程序，按首问负责制的原则，由受理人员负责解答。

第十一条接待群众来访或电话咨询时，能直接解答的，接待人员应当场予以解答。不能当场解答的，应先将有关问题和联系电话记录下来，在10个工作日内予以答复。

第十二条来访人提交书面材料的，接待人员应予以登记，并按来信处理。

第十三条接待人员发现情况复杂的，应及时报告业务负责人，必要时逐级上报。

第十四条各业务环节应按月对来访、来电反映的问题进行归集整理。对重要问题或反映较多的问题，应书面报告社保机构负责人。

第十五章业务档案管理

第一条社会保险业务档案是指各级社会保险经办机构在社会保险业务工作中形成的，记录单位和个人缴纳社会保险费、社会保险待遇核发及基金收支情况的，具有保存价值的文字、图表、数字信息等原始记录。社会保险业务档案管理主要依据《*省社会保险业务档案管理暂行办法》(粤社保[*]36号)以及国家和省的有关文件处理。

第一节业务档案的预立卷

第二条各业务环节在办理日常业务中，每办完一项业务，业务工作人员应将其所有的社保材料收集齐全，并按核定表放最上面、申报表和附件材料放于其下的要求组成“件”。

第三条各业务环节每月应根据社保档案分类方案，将本环节收集齐全的“件”进行分类，按业务办结时间分年度和月份组成“卷”，并按照业务档案管理的要求预先进行整理、排列、编号、装订。对每一卷业务档案，各业务环节应对照业务办理情况检查各件是否齐全完整后，填写一式二份的卷内文件目录，一份装订于案卷首页，一份汇总交与档案管理环节。

第四条各业务环节应定期向本单位档案管理环节移交预立卷的社保档案。移交时，须详细填写《社保业务档案移交情况登记表》一式二份，经移交人和本业务环节负责人签名后，交专职档案人员签收，业务环节和档案管理环节各存一份。

第二节业务档案的管理

第五条档案管理环节接收业务档案的移交必须进行核查和验收，根据业务环节填写的《社保业务档案移交情况登记表》和业务管理系统对照检查所移交的业务档案与实际业务办理情况是否一致，业务档案预立卷是否符合档案管理要求。

第六条经验收合格的业务档案由档案管理环节进行档案立卷入库处理。立卷的档案须按顺序置人档案盒保存，档案盒须制作封面和背脊，标明盒内各卷内容。各类档案按年度编制档案目录和立卷说明。

第七条档案资料进库或调出，档案管理环节必须进行登记、统计，按规定填写《业务档案出入库情况登记表》。

第八条业务环节借阅档案须在《业务档案内部借阅表》上进行登记，并按规定借阅。