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教学内容的设计
①夯实中医基础,设立学习先行组织者。学生的学习进步,肯定不能脑袋一片空白,基础知识不扎实对新知识的影响是巨大的。所学的中医基础知识要及时回顾。②典型案例分析,学习问题背后的科学。学习基础知识,容易让学生产生迷茫感,感觉所学和具体疾病相互脱节,根本不能紧密结合。那么选择一个合适的案例就显得尤为重要,案例的选择要遵循教学设计原则,要能够反映疾病的主要特点。③归纳知识框架,促进知识迁移。牢记了基础知识,分析了典型案例,就要在学习过程中总结出相关规律,归纳出某个疾病的发生发展、病机和治疗原则等有关知识。在总结归纳的过程中,学生能够系统化记忆相关疾病知识,还能够对所学知识产生浓厚兴趣。
教学方法的设计
教学小组是教学方案实施的基础,为了保证小组整体的学习效果,小组成员的分配也要实现优势互补,使得学生的优势得到最大发挥。教师要学会转变自身角色,要从自身为“中心”转变为学生为中心,老师主要负责小组内的学习和相互协作,保证案例完成的有效性。
中医基础学是研究阐发中医学的基础概念,基础理论,基础知识和基本思想方法的学科,是学习中医学,针灸学,骨伤学等专业的一门必修课。这门课程由于是学习中医的入门学科,其内容广泛,种类繁多,无论是教师讲述,还是学生理解都深感费力。为了能够更好的发展祖国的中医药事业,为祖国培养出更多的优秀的中医药人才,本人介绍如下几个教学事例
事例一:学生李某,家庭环境优越,平时衣来伸手,饭来张口,对一般社会生活常识了解不多。
中医基础学是学习中医学的入门学科,用生活小常识来启蒙是学生获得新知识的好方式。因此,在教学过程中对于李某进行一些小常识的总结,加强与其的相互沟通。
例如:在讲解阴阳概念的理解时,先从阳光的向背来讨论,再从温度的高低入手,再次从昼夜的交替阐述,最后在这些常识的基础上,使张某对于阴阳的了解能够更加深刻。
提炼方法:联系常识,加强沟通。
事例二:学生张某,学习刻苦努力,常废寝忘食,但成绩不佳。
中医基础学的许多内容相似,又都需要记忆。但不是简单的机械记忆,而是在一定的了解内容,适当扩展的前提下,来记忆的。针对张某的特点,教授其在先阅读,再对比的基础上进行记忆的方法。
在这样的图表法的基础上,张某对于津液的区别就一目了然了。
提炼方法:注重讲解,对比记忆。
事例三:学生李某,上课认真听讲,但课后总结归纳能力较差。
中医基础学的脏象学说,条目林立,内容繁多。学生课后总结整理起来困难重重。在了解了李某的问题后,采用分清主次,重点突出的方式。
例如:在讲解脏腑生理功能时,对于五脏的生理功能进行多课时的重点讲解,与此同时对于六腑的生理功能在主要讲解的基础上,尽量体现出与五脏之间的差别。这样李某就可以了解到学习内容的主次之分了。
提炼方法:脏腑功能分清主次。
事例四:学生王某,聪明伶俐,迷恋网络,但上进心极强。
中医基础学中的个别章节,因为其内容简单枯燥,教师即使费尽心思也收效甚微。知道王某的情况下,与其沟通后,在结合其特点的基础上,采用网络多媒体教学,不单单使王某提高了学习兴趣,对于其他学生也起到了很好的效果。
例如:经络的讲解采用电化教学,用网络上特有的动态人体经络图进行教授。在学生的教学中,起到了事半功倍的效果。
提炼方法:网络互动,直观明了。
作者:黄泳 单位:南方医科大学中医药学院
有关针灸学的选修课已经开讲了三轮。综合选课情况、授课过程以及学生的反应等等方面,我们做了一些初步的总结,并对针灸学进一步的选修课开设有所设想。
针灸选修课很受同学们的欢迎,报名参加课程学习的同学十分积极。每轮选修课,都有来自中医专业、临床医学专业、影像专业、检验专业、护理专业等等不同专业、以及来自广州中医药大学的同学们。课间休息时,同学们纷纷表示,对针灸学的学习非常有兴趣,对于针灸学的选修课开设非常欢迎,对于了解有关经络、脑穴、针刺方法、常见病、多发病的针灸治疗等等方面非常渴望。非中医专业的学生想趁这个机会多熟悉和掌握一门临床有用的技术,中医专业的学生有的等不及挨到三年级才学习针灸,有的已经系统完成了针灸学的学习,但还是希望能够有机会多了解针灸领域的最新动态。同学们的学习积极性,极大地鼓舞了我们授课教师。我们认识到针灸学选修课的开设,在南方医科大学是受到了一定程度的欢迎的,对于提高学生的综合医学素质是有用的。我们的教学热情得到了进一步的提高,更加有信心搞好选修课的教学工作了。针灸选修课的开设对象相对杂一些,医学知识背景和对针灸学的期望了解值都不是十分一致。在开设选修课时,应该充分考虑针灸学专业特性,在难易程度方面和课程的独立性方面都要仔细斟酌。
比如,针灸学的基础知识是中医基础理论,不懂得阴阳、脏腑,就不懂得经络系统中根据阴阳多少和脏腑联系关系来命名的十二正经,不懂八纲辨证,就不懂实证要泻、虚证要补;又比如,没有经络和脸穴的相关基础知识,也就无法学习和运用针法灸法,拿着一根针不知穴位的话,就不知道往哪里刺;还比如,没有学习过中医对疾病的基本认识,不懂得辨证论治,就学不好针灸选穴处方,掌握不好临床怎样组合穴位、运用适当方法进行治疗。但是,我们面对的学生层次不同,知识背景不同,有的学生就是缺乏这方面的基础学习,但是他们又有着高涨的学习热情。另外,选修课的课时也有相当的限制,一轮20至30学时。那么,如何才能开好针灸学的选修课呢,如何利用有限的时间,满足同学们的求知欲望呢?经过3轮授课的实践摸索,我们认为应该开设系统的、多层次的针灸选修课程体系。我们应当建立一个针灸学选修课的系列课程体系,把针灸学选修课做成具有一定规模的立体课程。一方面,介绍了祖国医学的特色疗法,另一方面,也满足了不同层次学生的学习要求。我们下一步的打算是,至少开设4种层次的针灸学课程:第一个层次是基础知识。拟逐步开设“经络学”、”腑穴学”、“针法灸法学”等有关针灸学基本知识和基本技能的讲授的课程,针对没有中医基础理论知识又向往学习针灸学的同学;第二个层次是临床实用层次。拟开设常见病、多发病的针灸疗法介绍课程,让学生们学有所成、学有所用,以针对非中医专业的学生的学习,让他们在学习自身专业技能之外,再兼修一门临床实用技术,对于日后的临床工作一定会有裨益的;第三个层次是提高阶段。拟增设关于专病的治疗前沿介绍,以及针灸界的新技术、新方法、新动向。
比如,结合我们的医疗特色,专门开设针灸减肥、针灸治疗瘫痪、针灸治疗疼痛等等课程,或介绍临床新型技术、新型针灸器具、国际潮流等等,以针对中医专业高年级的学生,以进一步拓宽他们的视野、巩固他们的专业知识和技能;第四个层次是针灸学的修养方面的介绍。拟开设关于针灸发展史、针灸著名医家、针灸学的不同流派、针灸在国际上的动态以及针灸医案医话等课程,从一个相对的角度学习针灸、了解针灸,使得学生的针灸知识更加丰满、更加有层次。这个方面的课程可以针对所有对针灸感兴趣的学生。除了内容的选排和重组,我们还认为针灸选修课应该充分突出学科特色。针灸学的学科特色是什么呢?它既是一门传统的学科,又是一门充满朝气的学科,它既是一门中医的学科,又紧密结合着现代医学知识。尤其是当今世界的针灸热方兴未艾,作为替代疗法,针灸技能得到了很大程度的重视,我们学校就不断地有各国留学生前来研习针灸。因此,基于针灸学走出国、走向世界、在医学界占有一席之地的形势,我们应该注重针灸选修课的双语教学的开展,注重运用针灸学国际化的培养模式。我们的理解是,选修课不能作为专业人才培养的摇篮,但是可以作为兴趣和方向的培养基地。用一个不太贴切的比喻来形容,选修课不是满汉全席,它仅仅是一道快餐。如何让它更加丰富、更加可口、更加精良,是身为教师的我们应当思考并加紧行动的课题。
中药学是研究中药基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效及临床应用规律等知识的一门学科,是中医辨证论治、理法方药的重要组成部分,是连接中医基础学、中医诊断学与方剂学及临床各学科之间的桥梁课,与临床诊疗密切相关,亦是培养学生中医思维模式关键的教学环节。但由于教学内容较多,加之学生缺乏相应的临床体验,因此对于学生而言,能做到贯通基础与诊断,联络临床诊疗模式,体会药物个体与配伍差异具有一定的困难,较难培养学生中医思维模式的整体性。因此,基于中药学基础知识特点探寻基础知识教学过程中的教学模式,循序渐进地把握各知识点及其内在联系,对于构建学生完整的中医思维模式具有重要意义。中药学推理式教学主要包括以下几点:
1将中药性能与其功效、主治、应用紧密结合,培养学生中医思维
性能是主要依据药物作用于机体所产生的效应和针对临床病证的实际疗效总结出来的,是对功效的一种高度概括。功效又是依据中医药理论对药物治疗作用的高度概括。可见,中药的性能与功效、应用等共同构成了一个有机的整体[1]。即性能是对中药功效特点的高度概括,功效是中药性能存在的基础,是药物防治疾病的基本作用。主治和应用是与功效相对应的适应病症及在适应病症运用中的代表性配伍关系,这四者之间具有密切的关联性。基于这种关联性构建中药学教学内容,组织教学活动必然有利于学生建立自身的中医思维。因此,应基于中医基本理论,使学生在中药学教学过程中建立起中药性能、功效、主治、应用间的联系纽带,使中药学知识结构趋于整体化。另外,基于这种中药性能、功效、主治、应用间关联性的推理式教学,也可以进一步理解某些模糊问题。如吴茱萸“助阳止泻”,究其性能无“甘”而助阳之意,学生觉得无所适从。进一步分析则发现其味“苦”而燥湿,故其“助阳止泻”实质应为“燥湿止泻”。而“助阳止泻”实则源于治疗脾肾阳虚五更泻之四神丸,方中补骨脂乃助阳之用,这是错误地将经典方剂的功效置于单味药吴茱萸上的缘故。通过这种“性能-功效-主治-应用关联性”的推理式教学,加强了学生对中药学知识整体认知的意识。
2基于中药性能及主治、应用特点阐析相似功效间的差异,培养学生中医思维
中药的功效是性能的具体体现,又是明确主治、指导临床应用的依据,是临床中药学教学的核心内容。然而,由于诸多历史及学术流派及思想认知的原因,中药功效的表述现存有较为混乱的现象,缺乏规范性,这给学生对中药学基础知识的理解造成了严重的影响。因此,在教学过程中十分有必要对单味药间相似功效的内涵加以阐述说明,避免学生在学习过程中对知识的理解、认识存在偏差。同时,通过这种辨析使学生深入体会中药功效的基本内涵,同时更有利于学生建立中医思维。如中药学解表发散风寒药,关于其“解表”的功效有诸多表述,中药学的六版教材中有“发汗解表”、“发汗解肌”、“发散风寒”、“发表散风”“、散寒祛风”、“祛风散寒”、“散风除湿”等种种不同的表述方式[2],使得学生学习时产生诸多困惑与不解,产生中医学知识含糊、缺乏系统性的认知误区,严重影响学生中医思维的建立。因此,在中药学教学过程中,应充分利用比较鉴别式方法,有效结合单味药的药性特点及主治、应用差异,阐明其功效的具体内涵。如麻黄其性温,开腠理之力大而发汗,用以治疗风寒束表,卫闭营郁之外感风寒表实无汗之证,故言其“发汗解表”;防风其性微温,重在祛风而非散寒,用以治疗风邪为患之表证或风湿痹证,故言其“发表散风”;羌活性温明显,重在散寒邪,又“寒主痛”,用以治疗寒邪偏重之风寒表证而头身疼痛者,故言其“散寒祛风”。以此,学生学会了运用中药性能及主治、应用的特点来理解相似功效的具体内涵,有利于形成中医思维。
3阐析中药“多功效性”对其临床主治的影响,培养学生中医思维
中医内科学是中医临床学科的主干课程,是其他临床诸学科的基础,它的学术水映了中医临床学科发展水平。本文根据笔者所在中医内科学学科多年经验,从学情分析、教学方案、教学手段改革等方面对中西医结合专业本科生中医内科学的教学模式的探索与发展进行总结。
关键词:
中医内科学;教学模式;改革;中西医结合专业
中医内科学是中医临床学科的主干课程,是其他临床诸学科的基础,它的学术水映了中医临床学科发展水平,它以前期各门课程为基础,阐述内科病证的证候、病因病机及其证治规律,指导中医内科临床实践,系统地反映中医临床思维及辨证论治的规律。课程内容主要介绍内科专业基础理论和各脏腑系统主要病证的基本知识及辨证论治规律。通过本课程教学,使学生掌握内科常见病的证候、病因病机、辨证论治和处方用药知识及部分难治病、急危重症的诊治,熟悉中医内科的临床思维及实际操作程序[1]。中西医结合专业是培养从事中西医结合临床医学科学技术所需要的知识和能力的专科层次人才的一门专业,要求学生能熟练地运用中西医结合的诊法、辨证,中、西药对临床各主要学科的常见病、多发病进行辨证施治,是近年来的热门学科[2]。各大型医院除了在临床上进行中医、西医专业的结合诊治,并且逐步开展中西医结合专业科室,加之国家政策的扶持和倾斜,使得中西医结合专业越来越受到重视。但中西医结合专业缺乏相关的国家规划教材,如《中西医结合内科学》等,对于内科学的教育还在使用《中医内科学》和《内科学》两本教材进行讲授,这就对中医内科学的讲学提出了新的要求,如何在中医内科学中将中医知识与西医内容有机的结合起来以适应中西医结合专业的特殊要求?笔者根据所在中医内科学学科多年中西医结合专业中医内科学的教学经验,对中西医结合专业中医内科学教学模式的探索与发展进行总结。
1做好学情分析因材施教
以河南中医学院中西医结合专业本科生为例,中医内科学课程一般安排在五年制中第三年上半学期进行,此时中西医结合专业学生已经学习了大部分的医学基础课,包括西医类和中医类基础课,其中西医类课程有:正常人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、微生物与免疫学、药理学、诊断学等,而中医类课程包括:中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学,从中我们不难看出,在学习中医内科学之前,对于中西医结合专业的学生所接触到的基础课里,西医类的课程的数量要大大超过中医类课程。而一些中医学的基础课和经典课,如《内经》各家学说一类的课程,是放在第三学年上半学期与中医内科学的教学同步进行,另外一些如《伤寒论》《金匮要略》等课程,由于学时的关系,仅仅作为选修课或者限选课供学生学习。笔者曾经访问过许多中医类院校,发现上述这种情况不仅仅局限于河南中医学院,在许多地方的中医类院校中都存在这样的问题,即对于中西医结合专业的学生来说,在学习中医内科学之前,中医的基础相对西医而言较为薄弱。更为重要的是,学生接受了大量西医学的知识后,对于中医学的理论和观念理解不透彻,甚至出现厌烦情绪,加之网络上、媒体上对于中医的质疑和指责声不断,也加重了这一现象。所以,在进行中西医结合专业中医内科学教学的过程中,应当着重强调中医的理念和科学性,强调中医药的疗效和群众的支持度,树立学生对于中医的信心,改变不良观念。
2根据课时要求着重讲解
由于中西医结合专业的特殊性和中医、西医课程并重的特点,大部分院校的中西医结合专业的中医内科学课程均存在压缩课时的现象。以河南中医学院为例:中西医结合专业中医内科学课程设计为120个课时,而选用的中国中医药出版社“十二五”规划教材《中医内科学》共分为上下二部分,包括总论、个论共8章,收录了53个中医疾病,以平均每个疾病3个课时来计算,全部内容讲授完毕最少需要160个课时,这对于原先设计的120个课时来说属于杯水车薪。针对这一现状,绝大部分教师上课时均采用只讲授部分疾病的方式进行教学,对于如瘿病、疟疾、阳痿、遗精等临床较少涉及的疾病的相关课程,一般采取放弃讲授的做法,但即使是少见的疾病,也属于研究生入学考试和执业医师考试的范畴,减少基础知识的教学,非常不利于中西医结合专业学生未来临床工作的开展。针对这种情况,笔者选用以下几种方法进行应对:(1)压缩不必要的课时,节约课堂教学时间。在中医内科学的教学方案中,一般设计有4~8个学时的病案讲解,而这种病案讲解占用了大量的课堂教学时间。对此,笔者利用课余时间,组织和安排学生进行分组病案分析,一次8~12名学生,以分组讨论的形式进行病案的分析,笔者选用一些临床病例,或以教师模拟病人,让学生模拟医生的形式,“病人”口述病情,佐以舌脉补充,让“医生”进行理法方药的分析,在课下进行门诊医疗活动的模拟,同时进行分组讨论和对比,对课上知识进行查漏补缺。这一方法一方面节省了课堂教学的时间,提高了学生的学习积极性,另一方面让学生对临床诊疗工作有了初步的理解和认知,明白自身基础知识掌握的不足,取得了很好的效果;或者选用换位教学法,就某个疾病或者学生感兴趣的知识点让学生课下充分准备,然后进行分组讨论,教师以学生的身份听取汇报后提出问题并进行点评,充分发挥学生的主观能动性,使之能够通过各种途径获取知识并积极思考,加强自主思维能力、开拓创新能力以及表达能力的锻炼。利用这些丰富的课下活动节约的课堂教学时间,笔者对重点疾病进行深入教学,对一些临床少见疾病也强调主要知识框架,让学生对这些疾病有最基础的认识。(2)改变传统观念,合理安排课时。传统课时的安排是结合疾病特点和教材篇幅来指定的,对于癌病、血症这一类疾病一般都安排6个课时来讲授,笔者认为毫无必要。以癌病为例,传统以脑瘤、肺癌、肝癌等分类方式进行讲解,而笔者一般将肺癌的相关内容总结到咳嗽—肺阴亏耗证中进行讲解,将肝癌相关内容总结到积聚的范畴里进行讲述,这种方式既符合临床疾病诊疗发展趋势,又减少了学生的负担。
3理论临床并重中西结合
不少教师在进行中西医结合专业中医内科学的教授过程中,对于所谓的中西医结合,都进入了先讲授中医疾病,再讲授相关的西医疾病的概念和治疗这一误区。笔者认为,中西医结合不仅仅是治疗的结合,更应该是中西医理论的结合。以中医内科学的脾胃系统疾病———胃痛为例,笔者在讲授胃痛概念和历代沿革后,会向学生提出问题:为什么胃痛的别名叫心口疼?为什么直到《兰室秘藏》一书才首立“胃脘痛”一门,而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名?比如“心下痛,按之石硬,大陷胸汤主之”。让学生体会到造成这一误解的原因:心脏与胃的位置过于接近,临床上许多认为自己是胃痛的病人,其实是心绞痛或者是心肌梗死发作导致,比如不典型性心绞痛,其疼痛范围可以从肚脐中一直到下嘴唇。讲述这些概念,教导学生在临床上见到一些年纪比较大、身体比较肥胖,或者是有心脏病病史的“胃痛”病人,一定要注意心电图检查,排除心脏方面的疾病。在讲解胃痛的西医学相关疾病时,对于萎缩性胃炎的解释,笔者会强调萎缩性胃炎的重要特点即胃固有腺体的萎缩,导致胃酸分泌不足,这与中医胃阴不足的理论和表现十分接近,同时胃阴不足的病人在全身会有阴虚的表现消瘦、乏力、阴虚内热伴有低烧,这些表现与西医学中的恶病质有一定联系,这又符合了萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于“胃癌前期状态”这一理论。这些中医理论知识与西医理论知识的结合,才是中西医结合的正确方向,只有理论得以结合,才能正确的指导临床治疗和用药,改变现在中西医结合仅仅是西医为主,配合吃中药的尴尬局面。中西医结合专业是一门新兴的学科,目前尚处于初期阶段,较之内科学和中医内科学这两个成熟的学科,还有许多方面有待完善。加强中西医结合专业的中医内科学教学改革,对培养学生中西医结合的辨证论治的思维方式,为培养新一代全面发展的中西医结合专业中医药大学生具有十分重要的意义[3]。
参考文献
[1]冯晓桃,李双蕾.提高中医内科学理论教学质量的探讨[J].广西中医药大学学报,2013,16(1):120-121.
[2]孙闵,孙冰,胡申,等.PBL教学方法在《中医内科学》教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(20):50-51.
[关键词] 推拿学 回顾 现状 展望
1 简要回顾
上世纪80年代,我省推拿人才稀缺,福建中医学院针灸推拿系的推拿专业1985年才开始招收第一届大专班学生。当时,我省第一届推拿学会主任委员杨希贤老先生带领全省同道积极开展学术活动,杨老先生为原福建省人民医院推拿科主任、推拿主任医师,第一届中华中医药学会推拿分会委员、福建省中医药学会推拿分会第一届主任委员。杨主任在繁忙的临床工作之余,还亲自投入大量精力进行推拿医史文献研究,在全国推拿界颇有影响。他还参加了《推拿大成》一书的编写,可惜还没等到书正式出版,他老人家于90年代初过世,他的离去对福建省的推拿事业是个重大损失,我省推拿界在全国沉寂了十多年。
进入21世纪,福建省推拿事业在第五届推拿学会主任委员王诗忠主任医师的带领下发展迅速,王主任充分利用学会的平台开展学术交流、举办学习班,为省内同道和国内外专家的交流学习牵线搭桥,凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿学会的委员从2003年的30余人发展到目前的70多人,具有副高职称的学会委员从1~2个发展到目前的10多个,学历结构从原来的本科学历都很少发展到现在博士学历有2个、硕士近20人,本科学历占半数以上。人才队伍的成长是推拿事业发展的有力保障(推拿学科带头人王诗忠主任医师现任中华中医药学会整脊分会副会长、中华中医药学会推拿分会常务委员、中国中西医结合学会脊柱专业委员会常务委员,扩大了我省推拿学科在全国的影响,为推拿学科的发展奠定了良好的基础)。
2 发展现状
2.1 临床
众所周知,推拿科在很多综合性大医院中多半是辅助小科室,甚至一些西医医院中根本就不开设推拿科,即使在中医院,推拿科的地位也不高。但近年来随着我们国家开始真正重视中医的发展,福建省的推拿界同道抓住机遇,努力拼搏,已经让我省的推拿事业上了一个台阶。首先,十一五期间,我省推拿界有了第一个国家级重点专科,福建省第二人民医院推拿科于2007年成为国家中医药管理局十一五重点专病“颈椎病”建设单位,参加的主攻病种颈椎病诊疗方案的梳理在2008年国家中管局组织的专家审核中被评优,同期全国推拿协作组有16家单位,评优的只有三家。这也标志着我省推拿临床水平达到全国中上游水平。除了国家级重点专科,还有省级重点专科建设单位如泉州正骨医院推拿科、武平县中医院推拿科、沙县中医院推拿科,而在十一五期间,我省更有邵武市人民医院推拿科等24家国家级、省级特色专科建设单位,这些建设单位多分布在县级中医院,大多以推拿科人员为主要骨干,以颈、腰椎病为主要优势病种。这种以临床常见病、多发病作为优势病种研究,符合临床需求,将促进推拿学科快速发展。目前福建省卫生厅中医药管理局已指定福建省第二人民医院推拿科作为牵头指导单位,负责指导24家特色专科进行推拿为主中医药技术防治颈腰椎病的建设,相信这24家特色专科的建设将进一步扩大推拿专业在社会百姓中的影响,进一步推动福建省推拿事业向前发展。
2.2 教学
福建中医学院《推拿学》主干课程创建于1985年,经过多年建设和发展,目前涉及中医系、护理系、中西医结合专业、骨伤专业、康复、美容专业、五洲学院、海外教育学院、成人教育学院等近10个专业的《推拿学》教学,为了适应社会对针灸推拿专业人才的需求与国家教育部门对专业设置的调整,从1993年9月开始将原有的针灸专业(本科五年)和康复推拿专业(专科三年)重组整合为现在的针灸推拿专业(本科五年)。随着学科建设的日臻成熟,1998年开始上硕士研究生课程,2006年开始招收硕士研究生。为适应教学需要,将推拿教研室分成两个部分,即针推系推拿基础教研室和附属医院临床推拿教研室,共同承担本科与研究生的教学工作。
推拿学科基础教研室包含推拿基础学、推拿手法学、功法学、推拿学、小儿推拿学、整脊推拿学六门课程,其中推拿手法学是院优秀课程,推拿学是院精品课程。面对21世纪科学技术发展的挑战,中医高等教育也将面临着国际竞争、社会评价和市场选择。推拿学一直受到国内外医学界的关注以及世界各国人民的喜爱。本专业依托福建中医学院面向台港澳,东南亚及其它地区和国家,每年均有许多来自境外的接受学历和非学历教育的学生来我院、系攻读本科、硕士学位和短期学习进修中医推拿技术。
2.3 科研
我省推拿学会的挂靠单位为福建中医学院附属第二人民医院,该院推拿科为福建中医学院临床推拿学教研室,兼具临床、教学、科研的功能。在学科带头人王诗忠主任医师的带领下开展了一系列科研工作,通过对中医体质的调查(参与国家973科研课题)了解颈椎病体质特点,通过对福州市中青年伏案工作者颈椎病的流行病学调查(福建省教育厅课题)从一定程度上了解颈椎病的病因。为研究颈椎病的相关病理,我们进行了“缺血性脑血管病与椎动脉型颈椎病关系的流行病学调查”(福建省科技厅课题)、“颈肌疲劳与颈椎病的表面肌电图相关研究”(福建省教育厅课题)、“更年期女性椎动脉型颈椎病与中医辩证分型的相关性研究”(福建省教育厅课题)等科研。在循证医学的基础上,我们进行了“基于表面肌电分析等量化评价中医干预项背疼痛优化方案的示范研究”(国家十一五科技支撑课题)、“侧方型颈椎间盘突出症保守疗法优化组合方案的临床研究”(国家中医药管理局课题)和“基于sEMG信号特征分析对颈型颈椎病患者颈部肌群的针刺效应研究”(福建省自然基金课题)。科研工作的开展有助于促进临床研究水平的提高,也有助于培养年轻人才,更有助于提升我省推拿学科在国内外同行中的学术影响和地位。
3 展望与对策
进入21世纪,人类的生活方式、工作方式发生了巨大改变,疾病谱与医学模式也发生了很大改变,脊柱及关节的退变性疾病大大增多,70%的人群处于亚健康状态。随着疾病谱的改变,现代医学的理念已由治愈疾病向预防疾病和提高健康水平方向作出调整。中医的“治未病”思想再次得到重视,中医推拿的发展迎来了又一个春天。笔者认为可以从以下几个方面对推拿学科的发展进行思考。
3.1 人才培养方面
随着社会人才需求结构的改变与高校扩招带来的毕业生数目的增加,目前中医院校针推专业毕业生的就业日趋困难,就业形势日益严峻。尤其在推拿方面表现突出。同时,社会用人单位岗位空缺的现象却也不时发生。究其原因,在于目前推拿人才的培养与社会需求存在一定脱节。现就此现状对推拿人才的社会需求及办学单位的相应不足加以分析,并给出相应的改革对策。
3.1.1 推拿人才的社会需求分析
经过对2005-2007年福建中医学院本科针推专业毕业生推拿人才就业分布情况的分析,我们发现,目前,社会对推拿人才的需求结构如下:
(1) 推拿临床医师人才需求:主要需求单位为等级医院中设有的推拿科、相关专病专科或综合性医院的中医科。此类人才需求相对较少,主要是要开展临床诊疗工作,运用推拿为主要手段,治疗以颈肩腰腿痛及关节活动障碍为主的疾病。一般要求应聘者具备扎实的全科医学基础知识,能运用推拿疗法为主,结合针灸、理疗、中药内服外用等方法治疗疾病;特别对伤科常见病多发病的基础知识和以推拿为主的保守治疗手段能重点掌握。
(2) 推拿康复医师人才需求:主要需求单位为综合医院康复中心/康复科,社区康复服务站等。此类人才需求较前者略多,主要开展以推拿为主的辅助康复治疗手段,对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗。此类人才需求一般要求应聘者具备全科医学知识,良好的推拿手法,对单个病种并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基础知识。
(3) 预防保健推拿人才需求:主要需求单位为社区及亚健康服务中心、健康管理服务机构、养生保健服务行业等。目前对于亚健康状态的干预已经受到了政府及医疗界的广泛重视,预防保健推拿人才的社会需求逐渐加大,市场前景广阔,其服务对象为庞大的亚健康人群。此类人才需求一般要求应聘者具备专业的手法操作能力,掌握预防保健相关医学知识。
3.1.2 推拿办学单位存在的不足
目前对就业情况分析以及对招聘单位的调查发现,推拿本科毕业生普遍存在手法操作能力差,对针推常见病认识不够深入,实战能力差的情况。我们认为其不足主要体现在如下几个方面:第一,针对学生体能锻炼及功法训练较少,使得毕业生基础素质薄弱。第二,推拿手法实训未受到重视,操作实训课时少。推拿手法是推拿学的基础与灵魂,注重实践,只有多练手法与四诊检查,才能“机触于外,巧生于内,法从手出,手随心转”。第三,推拿课程中,推拿临床常见病的课程比重小,而现在临床上很少见或者已经少用推拿治疗的疾病仍然占有一定篇幅,使得需要重点讲解的病种课时被压缩,无法讲透彻。总之,推拿课程的设置不当是其形成的重要因素。
3.1.3 调整推拿专业课程设置
而我们的教学目的就是为社会输送有用之才,因此,笔者认为,针推专业本科办学须根据社会需求,把人才培养目标分为三个层面:在具备全面的医学基础知识,了解各科疾病的基础上,掌握娴熟的针推手法,具备一定的手法操作功力,能够胜任预防保健推拿的人才需求;在此基础上,进一步掌握一定的康复知识,掌握以推拿为主的辅助康复治疗手段,如针灸、中药、理疗等方法,对内科、神经科、骨科相关疾病进行康复治疗,以适应康复推拿的人才需求;进一步对推拿治疗效果最好的常见病如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等骨伤科疾病,要重点掌握其解剖、生理、病理、诊断、鉴别诊断、综合治疗等知识,能处理临床常见的急重症,能胜任推拿临床治疗工作。
五年制针推专业本科教学培养的推拿人才最基本的能力是掌握娴熟的推拿操作及具备一定的手法功力;在临床治疗岗位上,还需对推拿治疗最为有效的疾病在基础理论、综合治疗方面都要有深入的了解,仅仅一般性的了解是远远不够的。
因此,有必要对目前的推拿办学思路进行改革,笔者认为首先应该针对以上不足对目前的推拿学课程作一调整。第一,增加实训课时的比例,通过加强推拿功法训练提高学生身体素质,重视训练学生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二,压缩一些《推拿治疗学》中非临床常见病的课时(或考虑将其归到附录作为选读材料),增加推拿临床常见病(颈椎病、腰椎病等)的课程比例,重点讲解这些疾病的基础知识(如解剖、生理、病理、医技检查等),为诊断、鉴别诊断、制定治疗方案提供基础,从而支撑学生的临床思维能力,为自主学习、终生学习能力打下基础。
另外,针对目前社会对推拿人才三个层面的人才需求。笔者认为,首先,对于基础性的预防保健推拿人才,应通过功法练习而增强手法体能,从而使手法更娴熟,且具备一定的功力,增强实践动手的能力。其次,对于推拿康复医师人才,在实训课程中增加SET(悬吊运动疗法)、MCU(颈椎功能检测系统)等新内容的介绍,使学生增加对主动功能锻炼的新动向、新设施及主动/被动康复的概念。最后,对于较高要求的推拿临床医师人才,应在课程中增加MCU、sEMG(表面肌电)等新技术检测分析的内容,增强学生对疾病疗效评价的最新认识,提高学生对探索更深层次知识的兴趣。
综上所述,目前社会对推拿本科毕业生有临床治疗、康复推拿、预防保健推拿三个方面的人才需求,其中临床治疗方面的人才需求相对最少,临床康复推拿次之,预防保健推拿最大。针对这种现状与趋势,本科针推专业的教学应在课程设置与教学重心方面作一调整,以加强本科毕业生的实际操作能力,强化推拿常见病的学习,使学生具备更强的职业竞争能力与再学习能力,力争达到教育与社会需求的和谐统一。
3.2 临床方面
推拿专业临床常见的多为脊柱病,针对以往对脊椎病只注重临床治疗(病中),忽视未病先防、瘥后防复(针对病前、病后)二个环节的问题,以中医“治未病”的宝贵思想为指导,引进系统工程学理论,提出“脊椎系统健康单元” 管理方案的概念。人的一生,脊椎的退变在所难免,目前脊椎病的发病更是提前到青少年,贯穿到中老年。因此,应当把人的脊椎健康作为人生健康中一个重要单元进行系统管理。
“脊椎健康单元”包含三部分:预防、临床治疗、瘥后防复。
首先,预防(针对病前) 体现祖国医学“治未病”思想。健康体检中心每年体检人群中有大量长期办公室伏案的脊椎病易发人群,建议在健康体检中心设立专门的脊椎健康咨询窗口。二是定期举办健康教育讲座,在报纸发表科普文章,不断研究整理,针对不同年龄段、不同职业人群提出脊椎健康管理方案。三是联系政府有关职能部门,或与各级科协部门联系,通过各种渠道共同努力开展脊柱健康教育宣传。
第二,临床(病中)临床诊疗方案的梳理,不断修订、完善以提高临床疗效。
第三,病后(瘥后防复)脊椎病是慢性退行性疾病,容易复发,导致前期的治疗前功尽弃,患者丧失信心,因此要高度重视“瘥后防复”。首先对出院和门诊已治愈患者建立规范的随访制度,不间断地进行健康宣教;其次要重视脊椎功能的恢复,挖掘中医导引动作并引进现代康复技术,研究总结有助于脊椎功能重建的颈椎导引操。
通过以上环节,可大大提高普通人群对脊柱病的知晓率,扩大推拿学科的社会影响,推动推拿学科的发展。
3.3 重视科研投入
随着推拿学科人才队伍的成长,开展推拿学科的科研时机已经成熟,目前我省推拿学会挂靠单位福建省第二人民医院推拿科和福建中医学院针推系推拿基础教研室已经有从基础到临床、从校级到国家级的课题二十多项。建议各县级中医院或区医院推拿科应积极开展科研工作,以促进临床发展。
课题组成员:
1. 王诗忠,福建中医学院附属第二人民医院副院长,中华中医药学会整背分会副会长,主任医师,硕士生导师。
2. 陈水金,福建中医学院附属第二人民医院推拿科主任,国家级颈椎病重点专病项目负责人,福建省中医药学会康复推拿分会常务委员兼秘书,主治医师。
【关键词】 PBL教学法;《温病学》;中医教育
“以问题为基础”(problem-based learning,PBL)的教学模式由美国神经病学教授Howard Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创,并于1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐[1]。PBL教学模式是一种自主学习模式,倡导把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,让学习者通过合作解决真实性问题,学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,培养自主学习、终身学习的能力。而在医学教学实践中采用PBL教学模式,同时也满足了循证医学的要求,有助于培养学生的循证医学思维[2]。近年来,国内外教育学家对PBL进行了深入研究,已有实践表明,这是一种明显优于传统教学方法的教学模式,目前已应用于许多高等院校的各学科领域,受到广泛的重视[3-4]。笔者在本校2003级中医学本科生的《温病学》各论部分教学中采用PBL教学法,以初步探讨PBL教学对学生能力培养的作用。
1 对象与方法
1.1 对象
选择首都医科大学2003级中医学本科专业共89名学生。这些学生已接受过传统教学方法教学,已系统学习了相关的中医学基础以及其他临床基础课程。选取2003级一班作为研究对象(PBL教学组),共计44名学生;另一班为对照组(传统教学组),采用传统的教学方法,共计45名学生。
1.2 教学方法
1.2.1 PBL教学实施过程
①编写病例,以临床遇到的具体问题为学习起点。在编写病例中隐含大量鉴别诊断的信息,利于学生据此提出问题。②根据病例中提供的病史、主诉及四诊检查结果,让学生提出需要进一步询问的临床表现、具体病史,给出相应的结果,鼓励同学提出假设。③自我学习。某一症状出现常涉及多种疾病,引导学生利用图书、网络,查询相关资料,明确各相关疾病的特点,允许小组成员之间交换资料,收集各种信息。这部分自我学习过程是PBL教学的中心环节。④在教师带领下的小组讨论。通过小组讨论,综合各种信息和资料,做出诊断及鉴别诊断,作为论证假设的第一步,其后则根据具体的病情变化,提出治疗原则及具体的治疗方案。⑤总结。完成上述4个步骤后进行小组总结,使知识和信息系统化。
1.2.2 传统教学的实施
运用启发式、病例式教学方式,结合多媒体教学,教授学生相应部分的知识。
1.3 教学效果评估
采取期末考试与调查问卷相结合的方法。期末考试根据教学大纲要求命题,包括40道选择题(其中病例分析题占15%)、5道填空题、3道名词解释、2道简答题、1道论述题,共80分,主要考查对《温病学》相关章节基础知识的掌握和应用。此外,在期末考试试卷中另设附加问答题(20分),内容为病例分析题,主要考查临床思维过程及步骤,其分数用于评估教学效果,不计入期末总成绩。
1.4 统计学方法
结果以x±s表示,统计学分析采用ANOVA检验,用SPSS11.0统计分析软件进行处理。
2 结果
PBL教学组期末考试成绩与传统教学组相比差异无统计学意义(P>0.05),附加题PBL教学实验组得分显著高于传统教学组(P0.05),见表1。这表明,PBL教学模式训练的学生在临床思维方面显著优于传统教学模式。
表1 PBL教学效果评估结果(略)注:与传统教学组比较,*P
3 讨论
3.1 教学改革的必要性
传统的《温病学》各论部分的教学以教师课堂讲授为主体,学生被动听讲,虽然近几年来采用了“以问题及病例为先导的启发式教学”、“多媒体课件辅助教学”等新的教学方式和方法,但仍很难调动学生学习的积极性,学生灵活运用知识解决实际问题和进行病例分析的能力明显不足。因此,培养学生形成临床思维,发挥其学习的积极性、创造性及潜力将是十分重要的。PBL教学以学生为主体、教师为主导,目标明确,让学生自己利用各种资源解决问题[5]。传统教学重在传授知识,而PBL教学的目标是建构运用与临床相结合的知识,建立有效的临床推理过程、发展自学能力,特别重视培养学生的推理能力和自学能力。在临床前的学习中运用临床推论方法,对于帮助学生以对临床工作有用的方式组织和建构知识是十分必要的。
3.2 PBL教学方法能够促进培养学生的临床思维
将PBL教学法应用于本科《温病学》教学,其常规操作方法为:①学生以一个实际的临床问题为起点,由此带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题;②查阅有关的参考资料,寻找答案;③共享查到的结果,互相补充,取得各个问题的满意答案。国内外研究表明,PBL教学方法对学生临床思维和技能的影响有意义[6-7],本研究结果也显示,PBL教学模式并不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,而且,PBL教学模式训练的学生在临床思维方面显著优于传统教学模式。
3.3 应注意的问题
①PBL实施的关键在于问题设置的合理性,随意设置会产生内容分散、联系不足、达不到实际效果等问题,因此,前期准备工作非常重要。需要在加强教研室间的联系、加强教师间交流合作方面不断改进。②PBL教学在实施中能够提高学生学习积极性,有利于学生独立思考问题,理论联系实际,灵活运用知识,但使用PBL的授课内容与传统授课内容的比例尚待进一步探讨。需要建立一个有效的评估体系,切实研究每部分教学内容是否均适合PBL教学模式、PBL授课后学生是否能将知识点全面掌握。③应该不断完善配套的学习教材,使PBL教学有相应的教学指导或教学大纲,会更加有利于学生在分析问题时注意基础理论的掌握。
4 结语 与传统教学相比较,PBL教学不仅促进学习兴趣和动机,更主要的是有利于培养医学生的临床思维。随着医学知识的迅速增长和更新,要求培养学生发现和处理问题的方法,使学习由被动转为主动,跟上信息时展的步伐,真正树立起终身学习的习惯和方法。在教学中解决这些问题是目前教改的重要目标之一,因此,在临床医学教育中积极开展PBL教学有着极为重要的意义。
【参考文献】
[1] Tavakol K, Reicherter EA. The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].J Allied Health,
2003,32(2):110-115.
[2] 吴库生,李 克.PBL教学法中的循证思维及医学生素质教育[J].医学与社会,2006,19(6):51-52.
[3] Louw G, Vivian L, Friedling J. Expanded learning opportunities:Some important considerations for dissection in the“supported”problem-based learning medical curriculum at the University of Cape Town[J].Clin Anat,2004,17(7):587-588.
[4] 于海涛,邱丽玲,朴贤玉,等.PBL教学法在医学细胞生物学教学中的实践和探索[J].医学研究杂志,2006,35(2):78-79.
[5] Kwan CY. Learning of medical pharmacology via innovation: a personal experience at McMaster and in Asia[J]. Acta Pharmacol Sin,2004,25(9):1186-1194.
[6] Norman GR, Schmidt HC. The effect of the PBL courses[J].Mediccal Education,2000,34:721.
中图分类号:R248 文献标识码:B
文章编号:1007-2349(2010)12-0078-02
随着市场经济的推动和医院人事制度的改革,编制护士远远满足不了临床需求和患者需求,大量编制外合同护士进入医院。本院自2002年开始面向社会招聘合同护士,至今本院合同护士已占临床护士的52%,在大部分科室合同护士已成为科室的业务骨干和中坚力量,个别科室已达到了70%。面对如此庞大和具有影响力的队伍,结合本院实施的中医护理特色,如何开展合同护士中医规范化培训是一直在探讨的问题,本院自2006年开始实施对合同护士进行中医规范化培训,经过几年的摸索,发现了一些问题和总结了一些经验,现介绍如下。
1 一般资料
全院共有112名合同护士参加培训。年龄:最大36岁,最小20岁,平均27岁;学历:中专87人,大专20人,本科5人;参加工作时间;大于等于3年72人,3年内40人。
2 培训方法
制定《中医临床护士规范化培训大纲和办法》,按照学历的不同进行培训:本科1年、大专3年(分两阶段进行)、中专5年(分三阶段进行),每阶段结束考核合格方可进入下一阶段的培训,内容包括中西医护理技术操作、中医基础知识、专科辨证施护知识、心理学以及部分人文知识等。
3 存在问题
3.1 合同护士基础职业素质参差不齐 各医院面向社会招聘的合同护士越来越多,合同护士由于学历不同、毕业的学校不同、年龄大小各异,所表现出的职业素质参差不齐,即使同一学历,也存在很大的差异,但目前由于护士资源有限,各医院筛选余地小,造成,临床使用的合同护士职业素质参差不齐,给培训带来很大的困难。
1 PBL教学的基本教学模式及方法
药理学是基础医学与临床医学以及医学与药学的桥梁学科,很适合将临床案例引入课堂教学,这不仅可培养学生良好的临床思维能力,还可培养学生良好的判断及分析能力。PBL案例教学的基本教学模式如下[1-2]:(1)上课前,教研室组织教师一起备课,根据教学大纲的要求来筛选临床病例,将复杂的临床病例调整成符合教学大纲要求的内容,同时也要梳理课堂讨论内容与步骤。(2)在病例确定后,一般有课前、课中与课后导入法。在介绍新课前在课堂上介绍病例,引发学生对该病例的思考,称为课前导入法。课中导入法是在讲授相关药物的作用机制及药理作用后引入病例,再引导学生使用所学知识对案例进行思考与分析。一般学生在教师的帮组下可以比较正确的分析案例问题,该方法可增加学生的学习兴趣。课后导入法是在教师讲授完某一章节的药物后再引入病例。此种方法有助于阶段性总结和复习。(3)案例问题的设计在案例教学中有着重要的作用。在PBL教学中,根据教学内容所设计的问题,并将这些问题与病例有机地结合起来。案例问题设置恰当可在很大程度上提高学生对知识学习的兴趣。因此,教师必须不断斟酌案例中的问题设计。(4)在案例教学后,教师可让学生自行查阅资料,分组讨论提出自己的意见。教师还须将同学们提出的问题做整理总结,做好课堂讨论笔记,总结课堂得失。(5)在案例教学后,教师对教学效果进行评价,重点考核学生对知识的掌握能力、回答问题的逻辑性、语言的表达能力及同学间的合作能力。然后针对教学中出现的问题进行改正提高,最后形成自己独特的认知体系。
2 对不同专业学生的PBL教学法的思考与探索
不同专业的学生对药理学知识掌握的侧重点是不一样的。因此,PBL教学对不同专业的学生的侧重点也应不一样。例如,对于临床医学专业学生的教学,则以常见病和多发病的药物治疗为重点,强调合理及安全用药。对于药学专业的学生,教学内容上应突出新药的研究开发,让学生熟悉新药研发的基本过程。对于护理专业的学生应以临床应用、不良反应和用药护理为侧重点。对于中医药背景的学生,以LBL教学为基础结合PBL教学法。因此,在PBL的教学中,针对这些不同专业背景的学生选择最适合的PBL教学内容及方案设计。
2.1 临床专业药理学的PBL教学
对于临床专业的学生来说,PBL教学不但可以提高学生语言表达能力,激发学生对专业课学习的积极性和综合归纳问题的能力,更重要的是可以培养学生良好的临床思维能力及合作学习能力。进入药理学学习的学生大部分学习过生理、病理及生物化学等基础医学知识,这为PBL教学模式的应用打下良好的基础。在PBL教学时,应选取临床上常见病、多发病为案例,将临床上复杂的案例分割成若干个简单具有一定深度及广度的小病例,案例问题设计应侧重临床诊治疾病的过程,包括疾病诊断、治疗方案、不良反应等方面内容,设计的问题应与书本上的理论知识有机地结合起来。但临床专业的学生往往较多,容易出现师资和教学条件不足等问题[3]。
2.2 药学专业药理学的PBL教学
对于药学专业的学生,教学内容上应该突出新药的研究开发,使学生熟悉新药研发的基本过程。把Ⅰ到Ⅳ期临床试验的研究目的贯穿于理论与实验教学中。让学生参加I期临床试验和药物药效试验过程,掌握有关药动学软件进行参数计算和药物药效评价方法,同时掌握Ⅱ至Ⅳ期临床试验的设计方法。以药物的临床评价为主线,以药物的合理使用及安全为核心,强化药物质量和安全意识[4]。
2.3 护理专业药理学的PBL教学
护士既是医嘱的执行者,也是病人药物治疗的监护人。在护理工作中,防止和减少药物的不良反应,保证发挥药物的最佳疗效是非常重要的。因此,针对护理专业的学生,在PBL教学中,案例的选择及问题的设计上应以“实用性”为主,突出药物的不良反应、用药注意事项及用药护理,对药物的化学结构、体内过程、制剂、药物作用机制等方面的内容应进行简化或删除。例如,张会爱等在PBL教学中侧重讲解代表药的药理作用,对于药物的临床应用、不良反应和用药护理以问题的方式提出,并让学生对问题病例提供的症状、体征和检查结果,做出正确的护理诊断,进一步分析疾病的药物防治[5]。
2.4 中医药专业药理学的PBL教学