健康险保险管理办法精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的健康险保险管理办法主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：健康险保险管理办法范文

2007年，健康险迈入新时代。从1月1日起，单一返还型健康险退出市场，保险公司推出了替代性的组合产品；费用补偿型附加险升级，区别对待被保险人有无社保；终身医疗险从重疾险的空缺中寻找到了机会，扮靓登场；虽然重疾险因统一定义未完成，现在还处于停滞状态，但重疾险最终会点亮2007年的中国保险市场。

钱经提示

不管健康险发生了什么样的变化，在投保时，有两个基本原则必须遵循：

首先，要做到如实告知。

保险公司根据被保险人的身体状况决定是否承保，或者费率高低，需要被保险人告知身体存在的问题、既往病史、家族病史等。但在实际操作中，不少投保人在填写保单时，并不认真对待，或者由人代为填写，结果导致没有如实告知，违背了诚信原则，发生疾病后很可能得不到理赔。

其次，要利用好犹豫期，研究保险责任。

很多人投保健康险带有冲动，或者是经不住营销员的攻击购买。签了保单后，不要以为万事大吉，要仔细研究健康险的责任等。特别是保单送达时，要在回执上签字，在10天的犹豫期内，如果不想要这个保险，可以申请全额退保。

退市风波

叫停

《健康保险管理办法》于2006年9月1日起开始实施。该办法第十四条规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。这意味着：返还型健康保险产品被叫停，新健康保险将取消理财功能，只保健康，不再分红、返还。保监会此次叫停返还型重疾险的主要原因是――提高健康保险的专业化水平，让重疾险回归单纯的健康保障功能。

抢搭末班车

在“旧版产品”退市之前的3个月时间里，市场上掀起了不小的波浪，几乎所有寿险公司的营销员都拿“退市”说事儿，很多人禁不住“诱惑”，急匆匆追赶返还型健康险的末班车――他们认为“日版产品”退市后，就再也买不到返还型健康险了。

迷惑

不料，刚刚搭上末班车的保户们却忽然发现：各家保险公司纷纷推出的“新版健康险”产品，依然具有“返还”功能。又一次被保险营销员“忽悠”了吗？

本来面目

和一般寿险产品相比，健康保险的特点(或者说区别点)主要有两个：

一是寿险产品多以死亡或年老为保险事故和责任，而健康保险针对的风险主要是疾病和伤残；

二是由于死亡风险的相当稳定性，寿险产品多强调的是储蓄和投资功能，是家庭资产的重要组成部分。

健康保险面对的风险呈多样化、频繁性和复杂性特征，其损失补偿和经济保障功能尤为突出。健康险的专业定义

健康险的专业定义

健康保险一般是指补偿被保险人因疾病、分娩或意外伤害而导致的医疗费用开支，或补偿被保险人因上述风险事件而无法工作时的收入损失的一类保险。

快速解读：《健康保险管理办法》对我们有哪些影响

中国保监会制定了《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于2006年9月1日开始实施。总的指导思想就是为了让健康险走专业化经营的道路，回归其保障功能，从而能更好地服务消费者。

长期以来，由于经营风险复杂难控，规模有限、技术不完善，我国的健康险一直“挂靠”在寿险中，老百姓也常分不清二者的区别。

健康险参照寿险的经营模式，没有自己专门的定价和风险控制技术，导致一些保险公司在推销健康险时，总是利用人们对二者概念的混淆，强调健康险保死亡，保返还。甚至保投资收益，这多少带有误导成分。

因此，针对常有参保人投诉健康保险在定价，理赔等方面存在的不妥行为，《办法》力图通过以下几个方面解决：

第一、采取区别定价方式。即保险金额将根据投保人是否拥有公费医疗或社保而区别对待。

第二、明确保证续保含义。以前有些公司在续保上名义为“保证”，而条款中却附加一些额外条件如必须使用产品三四年以上、保留调整费率的条件等，损害处于弱势的消费者的权利，目前的原则是不能随意调整费率和更改保险责任。

第三、明确了健康险中的死亡责任，强化“保健康”的特性。规定短期健康险不得包含因病致死外的死亡保险责任；医疗险和疾病险不得包含生存给付责任。

第四、以前有消费者投诉保险公司把健康险当作寿险的附加产品，要想参保必须买寿险。寿险是终身保障的，而作为附加险的健康险可能是保一两年就停了，续保也是有条件的。此次《办法》明确规定：保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康险，附加健康险的保期不得小于主险期限。

健康险的3张新面孔

面孔一　组合保险计划

面孔二　费率个性化标准

面孔三　终身医疗险

保险市场千变万化，变化的结果是――各家保险公司的竞争日趋规范有序，产品愈加丰富合理，服务更趋精益求精。这对企业、对社会来说是件好事，对消费者来说更是件大好事――有了更多的选择，可以更容易选择到适合自己的保险产品了。

[钱经提示]

保险产品属于长期投资产品，交费期动辄10年、20年甚至更长，今天感觉能够轻松支付的保费数额，若干年后，如果自己的收入水平下降，那么每年固定的保费支出将成为个人、家庭沉重的财务负担。

“组合保险计划”功能更强

保监会在关上扇门的同时，也打开了一扇窗。要求退市的范围，只是单一返还型健康险产品，产品组合式的“保险计划”不在此列。

保险公司在停掉单一返还型健康险的同时，随即开发出“组合返还型健康险”，两者相比，有异曲同工之妙，那些没有赶上退市末班车的消费者，完全可以在这些组合产品中从容挑选。

这些产品组合(也就是“新版健康险”产品)，设计原理是“寿险+重疾”的组合套路。例如：今年新上市的款号称“私人医疗账户”的“新版”产品，实际上是通过一个人身险主险和个健康附加险组合而成，完全符合保监会的各项要求；而且，通过这样的组合，还使产品在功能上得到进一步强化同时，也更为简便快捷，如客户省去了传统健康险体检的手续，只要填写相应的健康告知即可。另外，“旧版”返还健康险在保险期内如果发生理赔，保险合同即告终止，而目前的大多数“新版”产品，在发生特定重大疾病理赔后合同继续生效，至保险期满后，保险公司依然会给付满期保险金。

平安、泰康、太平洋安泰、长城保险、太保寿险、中英人寿、中意人寿等公司，目前都相继推出了自己的组合健康险新品。这些“组合”都能够提供重大疾病保障和养老金给付、死亡给付等保障功能，完全具备了“旧版”返还型健康险“有病治病，无病返还”的

特点。

需要注意的是，因重疾险统一定义尚未出台，组合型返还健康险中包含的重疾险是“穿旧鞋，走新路”，将来仍有可能碰到重疾险理赔中经常发生的疾病定义、理赔规则不一致的矛盾。在投保时，需要仔细研究重大疾病的定义、除外责任等，千万不可冲着返还去买健康险。此外，这类保险因为整合了其他险种，保费比较高，要考虑自己的经济承受能力。

“有无医保”决定保费高低

健康险分为两种津贴型和费用补贴型。费用补贴型通常根据医药费单据理赔，医保、公费医疗已支付的部分不予理赔。以往费用型健康险不区分被保险人有无医保，实行统一费率，这造成了事实上的不公平：如果医保或者公费已经支付了部分医疗费用，费用补偿型保险会扣除这部分费用，而没有医保的则不存在这样的问题，同样的保费得到的是不同的理赔。

为此，《健康保险管理办法》规定：“费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”而且，“保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗，社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。”

从2007年1月1日开始，国内各大保险公司普遍按照这一规定升级了原有的产品，区别对待有无社会医保的被保险人。

首先，理赔给付比例不同。

如一款附加住院补偿医疗保险规定，若没有社会基本医疗保险或公费医疗，将按照补偿原则赔偿医疗费的70％；若被保险人有社会基本医疗保险或公费医疗身份，则这比例提高为90％。

其次，保险费率和保险责任不同。

如一款住院费用补偿医疗保险规定，对有社保的人群投保费率较低，在保障范围上，新增加了被保险人住院前及住院过程中因同样病因在门诊的医疗费用。

一些传统老牌保险公司的医疗险，还设定了专门的转换条款，如果被保险人拥有社会医疗保险或公费医疗的情况发生变化，也可随之转换医疗险合同。这类条款维护了被保险人的利益。

此外，附加住院保险之前不能保证续保。这让被保险人感觉是欺诈。升级后的附加住院险初步解决了这个问题，把原来的 年一次核保变为现在的三年或者五年一次核保，核保通过可以保证至少三到五年期的保障。

需要提醒的是投保这类保险时要先盘算好已有的公费医疗或者社会医保等保障，根据保障缺口来投保，问清楚理赔的比例、医保外费用是否理赔等，不要以为保险公司做了区分就万事大吉。

“终身医疗险”借船出海

在这场健康险的狂欢中，有些险种充分借势再展身手，终身医疗险就是典型。2005年，以提供住院费用补贴功能为主的终身医疗险，一经推出就成为保险市场的热点，这类保险采用账户模式，被保险人享有预定额度的保障，如果在保险期间用完这笔费用，保险合同就终止；如果没有用完，等被保险人到某个年龄或者身故，保险公司将账户中剩余的保险金返还受益人，而且保证续保，这比较符合公众的理财观念。终身医疗险经过近两年的发展，过了火热期，公众“至今已觉不新鲜”。

没有想到，终身医疗险在2007年再次找到了支点，利用重疾险这一热点吸引眼球。如一款终身医疗保险产品设立了防癌账户，提供初次罹患癌症保险金、癌症住院日额保险金、癌症住院手术保险金、癌症骨髓移植保险金和癌症门诊的放疗或化疗保险金等，癌症保障比较全面。

终身医疗险是补偿型，理赔条件宽松，因病住院就可以得到保险金，这对那些厌倦了常规重疾险的消费者非常有吸引力。市场上还会有不少类似包含重疾险的终身医疗险盛装出现。

相对来讲，终身医疗险属于津贴型保险，没有理赔比例和医保的限制，只要因病住院就可以得到保险全，不需要提供医疗费用单据，能提供住院期间的医疗费用或者补偿工资损失。那些不愿投保重疾险者可以选择终身医疗险代替，特别选择包含重疾账户的终身医疗险，相对来讲，保障更宽泛一些。

签单前必须要考虑的事：确定合理的保费支出

1、保费收入比

保险属于安全层面的需求，我们购买保险一方面要为生活提供将来的保证，因此不能太少，因为过低的保费支出意味着不能带来足够的安全保障，但也不能过高，因为保费越高也就意味着现在要面临很大的支出，将会带来较大的生活压力。

因此，保费支出应该与自己的实际收入相联系，一般来说，大约相当于年收入的15％是最适宜的。当然，也可以根据自己的实际情况稍加调整，保费支出不要低于5％，也不要高过20％。

2、优先为谁投保

支出同样的保费，为不同的家庭成员投保，会有不同的保险利益。这时候，应当掌握的一个原则：优先为家庭经济支柱投保。在夫妻之间，保额与保费支出的比例也应与双方的收入比例相当。举例来说，如果丈夫的年收入20万元，妻子的年收入10万元，那么相应的，丈夫与妻子的保额、保费之比也应为2：1。

3、优先购买保障功能强大的保险

无论何种保险产品，首要考虑的都应该是保障功能，只有在自己的保障比较充分的基础上，再去考虑衍生的投资理财功能。

“新版”产品：3个惊喜

虽然“新版”健康险产品有“穿新鞋，走老路”之嫌，但我们仔细分析、研究各家保险公司新上市的产品后，还是发现了一些功能更精细、更趋向人性化的设计，尤其是在填补市场空白、提升重疾保障专业化水平等方面，都做出了令人眼前一亮的新尝试。

[钱经提示]

购买保险产品时，首要考虑的因素并非“保费是否返还”。而目前市场上仍在普遍流行“能返还的保险就是好保险”这一片面观点，以至于2006年最后三个月里，上演了“抢搭返还型健康险末班车”的不正常现象。

门诊津贴更人性

无论是社保还是以往的商业健康险，对门诊费用往往规定了起付线和封顶线，低于起付线或者高于封顶线的普遍要病人自己承担。感冒、发烧这一类在门诊治疗的小病，一般人都觉得花费似乎没有多少，可是据《2005年中国卫生统计年鉴》显示：2005年卫生部门综合医院门诊人均医疗费用，最高的达到247元／人次，最低的医疗费用也达到了84元／人次。

不要小看这样笔不大不小的花费，长年累月算下来也是相当惊人的。现在，已经有了一款产品能够报销门诊费用：客户从签单后的第二个周年末，每年可以固定享受一笔门诊津贴，用于支付门诊医疗或身体检查等费用；若当年不用，费用在账户中自动复利累积，客户可以在需要的时候随时支取。更为人性化的是，该产品提供的门诊津贴完全免单据，只要客户在规定的时间和账户的额度内提出申请，即刻给付。

重疾保障更专业

从一般角度考虑，好像疾病保的越多越好。但是，相当一部分疾病患病的几率非常小；而且，保障疾病种类越多，保费就会有相应提高。

根据卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》有关数据显示，排名前十位的风险最高的疾病占比高达92％，而其中前三种占比就有62％。

专家告诉我们：保险产品并非保障疾病的种类越多越好，而是要’提高重疾保障的专业化水平，为需要的人提供最适合的产品和最有力的帮助。

于是，在“新版”产品中，一些保险公司根据卫生部门的统计，各自筛选出了几类死亡率和治疗费用均比较高的特定疾病，希望客户的保费能花在刀刃上。记者观察，新近市场上推出的一款健康险产品就只保三类特定疾病：恶性肿瘤、中风和急性心肌梗死或急性心肌梗塞(均排名风险最高的前三名)。

保障年龄放宽

中国已提前进入老龄社会，老年人口更需要社会关爱。以往的“旧版”健康险产品，对于被保险人都有比较严格的年龄限制。目前出现的一款“新版”产品，就率先突破了行业常规：特定疾病的保障10年一延续，投保的客户根据自己的意愿，最高可以保障到80周岁。

[钱经提示]

购买保险产品时，首要考虑的因素并非“保费是否返还”。而目前市场上仍在普遍流行“能返还的保险就是好保险”这一片面观点，以至于2006年最后三个月里，上演了“抢搭返还型健康险末班车”的不正常现象。

“新版”产品投保案例

王女士，年龄40岁，希望为自己建立一个长期的医疗保障体系，购买了一款“新版”健康综合保障计划5份：年缴费6300元(相当于每月525元)，10年共交费6.3万元，保障期限为40年。

从42岁到79岁，王女士可以每年领取门诊津贴1200元；若门诊津贴中途不支取，费用可自动复利累积，满期最高可达76875元；

若患特定疾病，可赔付5万元；

王女士80岁时，可以一次性领取账户满期金6万元；

若王女士不幸身故，可以获得身故保险金。(不低于已交保费与已领津贴差额的1.05倍)

“重疾险”可暂缓投保

2006年初，重疾险因为诉讼被推上了风口浪尖，受到集中攻击，认为普遍存在欺诈，这是消费者对重疾险不满情绪的集中释放，本以为投保了重疾险能够得到雪中送炭的帮助，却没有想到，在理赔时会有那么多的羁绊。

为了消除重疾险的信任危机，监管机构出手制定重大疾病险的规范。2006年年底，完成了重疾定义及《使用规范》的初稿，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，明确全行业使用统一定义。同时要求，凡是以“重大疾病保险”命名的险种，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。不包含6种必保疾病的险种将不能再定名为“重大疾病保险”。

不过，因为新定义及规范还处于征求意见阶段，正式应用最早也要从今年6月开始。所以，目前保险公司在重疾险产品的开发上没有什么动作，处于观望状态。消费者现在能买到的仍然是旧的重疾险。

按照保险合同的基本要求，新的重疾险规定出台后，对旧重疾险不会产生作用。如交强险实施的一年内，在理赔上与第三者责任险采取了“双轨制”。鉴于重疾险存在的诸多问题，建议可以暂缓投保，等到新产品出来后再进行选择。

重疾到底有多可怕

针对“重疾险”产品，当前普遍存在着一种误区――购买的越多越好。其实，普通消费者大多并不了解重大疾病的风险到底有多少，于是，常常被少数素质不高的营销员所误导。以下两组数据分别列举了“2005年城市前十位重大疾病”死亡率排名；一般情况下重大疾病所需的治疗费用，可以直观地帮助读者们认清重大疾病风险的本来面目。

[钱经提示]

一般来说，专业保险规划师进行的客户服务过程中，首先需要咨询客户的财务状况，了解客户希望通过保险产品得到哪些保障或利益，然后才能设计方案，最终才是产品的推荐。如果一见面就说“某某产品非常好”、“最有特色”、“肯定合算”之类的话，那就属于比较典型的误导客户了。

保险产品的专业分类

根据中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》，健康保险一般可分为四大类疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。这也是各国所普遍采取的分类方法。

疾病保险：

是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。日常生活中最常见的是各保险公司开办的重大疾病保险。

医疗保险：

是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，如各保险公司开办的住院费用保险、基本医疗(社保)补充保险等。

失能收入损失保险：

是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在 定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

长期护理保险：

是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。目前我国人保健康、上海国泰人寿等公司开办了相关产品。

主动寻找保险人　白李朝

“返还”变“套餐”――单一消费型的险种保费便宜，但所交的保费再也拿不回来了：“套餐产品”更人性化，但保费也在悄悄上涨。是选择纯消费型的健康险？还是考虑“人身险+健康险”组合保障计划？

[钱经提示]

当我们面临更多越来越专业化的保险购买选择时，专业人的作用立刻就突显出来――尤其是购买“新版”健康险时，如何选择到一个好的人就比以往更为重要。专家们普遍认为：与其被动等待人理人来敲自己的门，不如主动出击，这样成功的几率会更大。

当我们面临更多越来越专业化的保险购买选择时，专业人的作用立刻就突显出来一一尤其是购买“新版”健康险时，如何选择到一个好的人就比以往更为重要。专家们普遍认为：与其被动等待人来敲自己的门，不如主动出击，这样成功的几率会更大。

这里，推荐以下几种可以方便找到人的方法和渠道:

直接到保险公司的服务网点咨询

自己可以直接到保险公司的营业网点咨询，但是只有比较大的网点有“坐堂”人，一般碰到的都是忙忙碌碌办理业务的人。运气好的话，可能会碰到不错的人。这个方法稍微有点辛苦，因为首先得知道保险公司营业网点的门开在哪里。

常到门户网站的保险论坛里转转

现在很多门户网站为吸引网民眼球，版块内容越来越包罗万象。大多数网站的论坛里都设有理财版块和保险版块。自然会有不少保险人在论坛里发帖子，留下联络方式。不过网络是无地域限制的，要找本地的人，还需要花不少时间和精力。

身边朋友的人推荐

可以通过周围的亲戚朋友、同事帮助我们寻找到一些他们认为比较好的人。很多优秀的人会因为优质的服务赢得客户的口碑。用这种方法我们往往认为比较安全，尽管可能难免有个人感情因素在里面，不过的确是比较可行的一种方法。

网上搜索人的个人展示平台

随着互联网的运用和发展，越来越多的保险人开始运用E化行销工具，如自己在网上开“保险门店”开辟“保险论坛”、开设“个人保险主页或博客”等等。我们可以在互联网上看到许多这样的“网络保险人”。这种方法可以让我们掌握主动权，对人有个基本了解，经过自己的斟酌后，再和人联系。和陌生人打交道，也算事先做到知己知彼选择保险公司官方网站上

推荐的人

如果你想指定寻找某家保险公司的人，也不妨通过其公司网站寻找。有许多保险公司也会在其网站上一些他们选的优秀人的个人主页。

以中国平安的官方网站为例，在索引中点击“个人客户”，会看到“个人客户一服务”的界面，有“为我的退休做准备”、“我的医疗保障计划”、“照顾我的家人”、“子女的健康和教育”、“投资理财类保险产品”等很多可选项；点击其中之一，只能看到很简单的保险意义介绍和个别险种推荐。点击“专业保险顾问”后，就可以根据自己所在的城市和区县、所期望的人的性别以及人的年龄，选择人了。选择好以上三个分类后，就可以看到满足自己要求的保险人的个人主页了。

这样找到的人肯定都是保险公司在职的、合格的人。因为一旦某人离职，其个人主页将自动关闭。个人主页中会包括该人的业务代码、联系方式等基本信息，还有该人的自我介绍、所获荣誉、证书以及工作感言，所有内容均是经过保险公司审核后才能的。这种方式相对最为安全有效。

第2篇：健康险保险管理办法范文

逆水行舟，不进则退。

2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业经营。

2004年，中国保监会一举发放5张专业健康险公司牌照，不久，4家专业健康险公司应势而生。

然而，五年时光转瞬即逝，这一被消费者视为“保险第一需求”的健康险的市场却依然不温不火。尤其是和市场上大受追捧的投资型险种爆炸式增长相比，更显得了无生机。

今年前两月，在人身险总保费收入中，健康险的保费收入占比仅有4.9％，而这一数字早在2003年底已经是8％。若干年来各公司前仆后继，换来的却是连8％的位置都没能保住，而发达国家30％的常规占比几乎成了可望而不可及的“神话”。

究其原因，难抑保费冲动的商业保险公司依然将健康险作为其展业的“敲门砖”，而专业健康险公司亦因为其“不专业”造成的惨淡经营而屡遭诟病。近来更有传闻称，目前屈指可数的几家专业健康险公司中的“少数”，有可能合并到其他寿险公司或转换成寿险牌照。

如此归属，对于那些投资始终不见回报的股东来说不啻于“拨云见日”，同时让其资本得到救赎，但对于脆弱的专业健康险市场，“无疑是一种倒退。”一位从事健康险多年的人士深感遗憾地说道。

健康险尴尬地位

本月初，国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称“新医改方案”)，再一次向商业健康险伸出橄榄枝。

“新医改方案”在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分；在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出积极发展商业健康保险，完善医疗执业保险等方面的具体举措。

虽然，近年来，商业保险公司在探索服务于国内医药卫生体制改革、服务于医疗保障体系建设的新途径。例如参与新农合管理，提供企业职工和城镇居民补充医疗保险业务，提供社会基本医疗保障以外的重大疾病保险、长期护理保险等健康险产品，但健康险发展的现状又残酷地证明，这些还远远不够。

根据记者从中国保监会披露的若干数据资料中的搜集，进入21世纪以来，除了2002年、2003年，健康险曾经出现过成倍数的增长外，基本保持在10％-20％的增长区间。

2001年-2008年的8年间，我国每年的健康险保费收入分别为62亿元、122亿元、241亿元、271亿元、312亿元、377亿元、384亿元和586亿元，同比增幅分别为-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

数据显示，2008年健康险保费一反常态增长迅猛，得益于2008年整个保险行业的超常规增长，及几家专业健康险公司的全力推动。

其中，中国人民健康保险公司(简称“人保健康”)全年实现保费收入137.8亿元，同比增幅超过4倍；平安健康保险公司(简称“平安健康”)实现保费收入3329.6万元，瑞福德健康保险公司(简称“瑞福德”)保费收入2.4亿元，昆仑健康保险公司(以下简称“昆仑健康”)保费收入1964.6万元，后三者的同比增幅更高达十余倍甚或数十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康险人士称，专业健康险公司获得的超过140.7亿的保费中，八成以上来自带有理财性质的业务，规模在110亿左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行业保费增速放缓的大背景下，健康险的增速也同时下降，且低于人身险总体的增长速度。今年前两个月，全国实现人身险业务保费收入1658.2亿元，同比增长13.8％，其中健康险保费收入81.6亿元，同比负增长0.013％。

单看增长速度，还不足以说明健康险发展的缓慢，而健康险在人身险总保费中的占比，则可以清晰地反映出健康险在中国人身险市场上的地位和在消费者的保险保障中扮演的角色。

据上述同源数据显示，自2001-2008年，健康险占人身险保费规模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加权平均值为7.39％，远远低于国际成熟保险市场中健康险保费收入30％左右的占比。

此外，2004年保监会批准的5张专业健康险公司牌照中，除一张仍待字闺中外，其余4家均已开展业务，但其总保费规模在健康险中的占比也十分有限。保监会的统计数据显示，2006年国内健康险的保费收入中，4家健康险公司的贡献占比仅为2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高为24％。

自2002年后几年间，国内健康险曾出现高达46％的增速。2005年末，有机构就曾经做出测算，预计2008年我国的健康险市场将达到1500亿元～3000亿元的规模。但现实的结果却很残酷，2008年当年以超过50％的增幅才实现了586亿元的规模，远远低于之前的预期。

这些数字直接传递出的信息是，近年来。健康险市场的发展状况并没有因为专业健康险公司的诞生而产生大的改观，市场寄希望于专业化公司的专业化经营，指引健康险市场走出发展迟缓的盘算几乎落空。

健康险“独立运动”

众所周知，寿险保障的责任是生命保障，包括生存或者死亡，财险保障的是财产，而健康险的保障责任是疾病、住院、手术、护理等，与产寿险有着截然不同的性质和分工。

以一直致力于健康险产业发展的慕尼黑再保险公司为例，在公司内部财险、寿险和健康险是完全独立运作的三个部门，可见其差异性。

也正是由于健康险的特殊性，使其从产品的定价、销售、核保、核赔、风险控制，甚至信息系统等环节都与寿险迥异，也比普通的寿险业务更为复杂，因此专业化运作在国际上都是通行的做法。

而国内，早在1996年，平安寿险就率先成立了医疗保险部，随后中国人寿、泰康人寿、太平洋寿险、新华人寿等保险公司也先后在总公司成立健康保险部或医疗保险部。

最终奠定了在国内以专业化公司的形式运作健康险的基础是在2002年。是年，国家有关领导曾连续两次对商业健康险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展社会、稳定社会。”

2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险

公司推进健康险专业经营。

2006年6月，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》(通称“国十条”)中再次明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。”

“国十条”明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康险的发展。

2006年8月，保监会正式颁布《健康保险管理办法》(以下简称“办法”)，这是健康保险第一部专门化监管规章。而该办法首次统一了保险公司在健康险业务经营上的监管标准，其中专业化经营的基本思想贯穿始终，如设定经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等。

就在这一阶段，健康险同时得到国家决策部门的高度重视，并在保险监管机构的引导及推动下，商业健康险的专业化经营已经被业界广泛认同。

按照《办法》的规定，保险公司经营健康保险，应当持续具备七项条件，包括建立健康险业务单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保制度和理赔制度、数据管理制度和相对独立的健康险信息管理系统；并配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

“七项条件”的合力约束下，等同于敦促健康险上演一场“独立运动”，而《办法》正是独立宣言。

事实上，行业内也曾对所谓专业化的模式进行过论证。一位健康险业者告诉记者，包括寿(产)险公司中设立相对独立的专业职能部门，也是目前最主流的方式，如中国人寿。

“选择这样的组织制度形式，是各保险公司权衡内外部环境的结果。这些公司的健康险专业经营理念基本形成，但基于目前健康险外部的政策环境及发展现状，不愿寻求突破，采取较保守的经营态度，虽然在公司内部有专门的部门和人员管理健康险，但仍多以寿险理念经营健康险及管理风险。”上述人士说。

组织机构设置形式多样而复杂，还有以事业部或利润中心为目标设置的部门，或以社会基本医疗保障相关业务管理为主设置的部门。

“寿险的成功是销售的成功，健康险的成功则是运营的成功，主要体现在对医疗网络的精细化管理和客户服务的差异化等，事业部或利润中心的架构，能够较好地保障健康险的专业化运营。”前述人士称。

因此，这种形式可以实现独立核算，自主经营，还可以运用公司已有的销售渠道，拥有主要的专业风险控制人员(包括核保、核赔、医务管理等)和风险控制系统、作业流程；通常还可以自主开发产品，拥有独立的或与其他业务系列共用而功能相对独立的IT技术支持平台和数据库系统。

但健康险业务只是事业部或利润中心的主营业务，并不是整个公司的主营业务。目前，国内友邦保险的意外健康险中心属于利润中心模式，泰康人寿建立的则是健康保险事业部。

与上述两种模式不同的是，独立法人的专业健康险公司具有完整的健康险发展战略和规划，可以独立进行资金运用、人员招募、财务核算；在业务方面，还可以独立进行产品开发、销售，拥有独立的IT支持平台，具备主要的技术、专业和销售人才，可以做到对风险的事前、事中、事后的全程控制，销售渠道也更加多元化。

反复论证和调研后，2005~2006年的两年时间里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康四家专业健康险公司相继开业，国内健康险专业化经营跨出实质性一步。

平安重启合资路

然而，相继开展业务两三年后，被寄予厚望的四家专业公司并没能肩负起提振健康险市场的重任，反而殊途同归，被迫走上“求变图存”的道路。

平安内部人士透露，平安健康正在寻求新的合资对象，目前最大可能的合资目标是英国保柏(Bupa)。

合资的最大动因来自业绩。根据保监会公布的统计数据，平安健康开业至2009年2月末，赚取的保费规模合计5376.39万元，其中1770万元来自今年前两月。

2005年5月获准开业的平安健康，因为背靠中国平安金融集团的大树，成立之初就被戴上了无数光环。尤其在中国平安董事长马明哲眼中，平安健康是支撑公司发展的一大核心业务，并将成为平安未来的盈利增长点。

然而，平安健康似乎始终没有找到一条适合于自身发展的业务模式，也没能找到一位能够带领平安健康突破困局的领军人物。

平安健康从一开业就将自己主要定位于高端客户，将目前仅有的三家分公司设在经济最发达的三个城市――北京、上海、广州。平安健康自己不建销售队伍，业务拓展倚赖集团内兄弟公司的交叉销售，而平安健康则潜心在为高端客户提供服务。

“但业务始终不理想，广州尤其艰难。整个集团内寿险、财险，甚至养老险公司都在销售健康险。”前述平安人士称。

早期被同业艳羡不已的金控架构，如今却成了平安健康的掣肘，让羽翼未丰的平安健康在面对同业竞争之前，先体验了集团内部的竞争。

同时，还有人事频繁变化给平安健康带来的困扰。

2005年7月，保监会批准了吴冠新出任平安健康的董事长兼总经理，马明哲、张子欣、顾敏慎、姚波、任汇川出任董事，王志雄为独立董事，张学武任董事会秘书，康仁德为副总经理，由平安人寿的副总精算师张振堂出任精算负责人。

2003年8月出任中国平安集团公司副总经理兼首席稽核执行官的吴冠新，此前曾任联合保健亚洲公司首席执行官两年，接掌平安健康时被给予厚望。

但平安健康还没满周岁，就迎来了第二任高管。保监会在2006年3月、6月，先后核准了张振堂董事长的任职资格和张文璐担任总经理的任职资格，由黄建丰、霍钜泉出任副总经理。

前述平安人士透露，由张文璐、黄建丰、霍钜泉组成的“豪华团队”年薪高达1200万，而形成鲜明对比的是，截至2006年底，保监会按月公布的保费收入情况表中，属于平安健康的一栏仍旧空着。也是在此期间，几乎掌握了平安健康所有产品开发精髓的精算师毕海转会，现任泰康人寿健康保险事业部的市场部总经理。

2007年3月，刚刚进入开业第三个年头的平安健康第三次迎接新帅。平安资产管理公司原总经理吴平接过了平安健康董事长的重任，张振堂则专任平安集团副总精算师兼平安人寿副总经理。

是年51岁的吴平1992年加入平安，曾先后担任中国平安寿险产品开发部总经理助理、集团精算资讯部副总经理、集团电脑管理部副总经理、集团信息管理部总经理、平安寿险协理、平安人寿副总经理兼集团资产运营中心主任，拥有丰富全面的保险从业及企业管理经验。

吴平上任后，平安健康开设了三家分公司，2008年的保费规模达到了3329.6万元。

前述平安人士称，平安健康的现状仍没能令集团领导尤其是马明哲十分满意，因此，自年初集团管理层开始频频接洽跨

国健康险机构，目前最可能的合资对象是英国BUPA。

事实上，早在平安健康成立之初，平安就曾经想走合资路线，先后接触过美国wELLPOINT、德国DKV和美国联合保健，其中与第三家接触最为深入。曾经和美国联合保健谈到快签约了，最后一刻，平安还是没舍得让出一半的股份给对方，最终致谈判失败。

前途未卜的瑞福德

首家开业专业健康险公司――人保健康，与平安健康一样被业界赋予了很多“神话”，但也没能脱离在业务定位上的犹豫徘徊。从最初走专业化的道路，到后来的粗放式经营，迅速铺设分支机构，通过银行渠道大量销售带有理财性质的产品，直至把自己逼到了偿付能力严重不足的墙角，被保监会叫停销售该产品。

在诉求股东的援助后，初期占有股权高达19.9％的德国DKV公司因其“不务正业”，拒绝在是次增资中给予援助，结果大股东人保集团自掏腰包，全力支持了20亿元，而DKV的股权也骤然被稀释至6.33％。

同时，人保健康自今年初展开了“急刹车”般的业务转型，年初制定的保费计划也从2008年实现的137.78亿元折半至60亿元，推出的几款新产品也更加注重体现保障功能。“增资事件”终于把人保健康带回到专业健康险的主业上。

据一位接近DKV的人士称，DKV并没有完全放弃增资权，但需要再观察。言下之意，人保健康是否能再次获得外资的真金白银，要看其今后发展主业的决心和表现。

与人保健康同时被冠以“不务正业”之名的另一家专业公司――瑞福德可没这么幸运。

成立于2006年1月的瑞福德，注册资本金3亿元，股东主要为来自深圳的几家民营企业。瑞福德的前身是阳光健康险公司，开业之初就曾经历一次股东的洗牌，开业第三年再度面临股权的重大调整，甚至有从此不复存在的可能。

2009年一季度，在短短两个月内，瑞福德被保监会通报批评两次。一次是因为瑞福德销售一款名为“福满堂”健康护理服务计划时，违反保监会有关产品的监管规定，以向客户返还健康维护保险金、健康体检奖励金等名义给客户提供附加利益。

之后不久，保监会通报批评了该公司的总精算师，少提、漏提准备金及相关负债等。

一位精算师告诉记者，以精算师的专业功底，不会犯这样的低级技术错误，向资产负债表注水最合理的解释是粉饰公司业绩，掩盖偿付能力缺口。

公开资料显示，瑞福德目前已经开设上海分公司、江苏分公司和几家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各实现规模保费5293.75万元、1588.19万元和2.43亿元，在专业健康险公司中排名第二。

粗放式的经营模式，把瑞福德带上了不归路。

今年初，与偿付能力出现问题相伴而生的还有市场上不断传出中国太保将控股瑞福德的绯闻。多位接近两家机构的人士向记者证实，两家公司确实就股权转让问题进行了密切的磋商，而中国太保也已对瑞福德进行尽职调查，只是尚未确定最终的转让价格和股权。

近日，接近瑞福德的人士透露，双方目前正在酝酿的另一种可能性是，由中国太保全权收购瑞福德的股权，并将其归入中国太保集团框架下，成为其全资至少是绝对控股子公司。甚或将其整合为太保寿险的一个健康险事业部。

如果最终谈判成功，不管沦为控股子公司还是事业部，“瑞德福”的名号都将不复存在。同时，如果被整合成太保寿险的事业部，结果是本已稀缺的专业健康险牌照在刚刚诞生4年，就减少一张，“这是健康险从业者都不愿看到的”。该人士续称。

正华变长青

值得一提的是，5张稀缺的专业健康险牌照中，有一张至今待字闺中，即早年的“正华”(正华健康险公司)，现在的“长青”(长青健康险公司)，目前的总部设在上海。

2004年，任职新华人寿接近十年，并曾为筹备新华人寿立下汗马功劳的孙伟光在发表完“告别演说”后，黯然辞去了副总裁的职务。

一位接近孙的人士告诉记者，他的这一决定完全出于对健康险的钟爱，而这份钟爱至今未退，即便经历了筹备正华的失败。

该人士称，2001年，在国外接受健康险培训十数月的孙伟光，被健康险深深吸引，也看到了健康险蕴藏的机会，回国后立刻在新华人寿建立了健康险中心。

但在一家以寿险为主导的公司里，想独立的开展专业健康险业务，还是会遇到很多机制上的障碍，很多资源的调配不能完全满足健康险专业化的需求。

2004年前后，监管政策的变化给设立专业健康险公司带来了契机，更加点燃了孙伟光在新华人寿设立一家专业健康险公司的希望。

正当孙伟光为申请专业公司一筹莫展时，保监会批准了正华健康险的筹建，再加上公司股东的反复游说，孙伟光毅然投身希冀已久的专业健康险公司。

他认为，正华未来的核心竞争力应该体现在：坚持开发销售费用健康险产品，建立完备的信息系统，合理有效率的建立和管理医疗服务网络，严格进行核保核赔等关键环节的风险管控。

孙伟光筹备正华的同时，已经有不少外资公司与其接洽，希望参股到新公司中，其中不乏重量级公司的身影，如英国BUPA、美国联合健保等。

但是天有不测风云，正华的筹备还是以失败告终，同时也折射出新公司筹备时期命运的多舛。

前述接近孙的人士告诉记者，正当正华筹备进展如火如荼，几乎到了可以递交开业申请的时候，公司的几家主要股东才正式召开集体会议，而戏剧性的转折正发生在是次会议上。两家参会股东代表分别落座后，突然发现双方在业务上有着很深的过节，绝非短时间内可以弥合。于是，会议不欢而散，正华的筹备也自此搁浅。

2007年，经过一轮资本的重新整合后，正华变成了现在长青。然而重获新生的长青，不知是否能够摆脱命运的安排。

就在2008年下半年，长青的筹备组负责人已经高调宣布将在年底前开业后，时间已经过去了4个月，不但没有长青开业的消息，更有传言称，该公司股东希望将长青的专业健康险牌照转为寿险牌照，而监管机构似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已经开业的几家专业健康险公司经营窘迫，举步维艰，尤其是与长青有着相似股东背景的瑞福德未卜的命运，让股东甚至监管机构都心有余悸。另一方面，由于健康险市场始终没有得到发展，市场上缺乏专业的健康险人才，包括技术人才和领军人物。以长青为例，公开渠道能够查询到的公司拟任高管，只有两位――CEO和CFO。

目前的环境下，再开设一家新的专业健康险公司的确风险偏大，若能够转成寿险牌照，或许是所有利益相关者最乐见的结果。但是，在对资本进行了最大的救赎后，健康险市场的未来又将何去何从?一位多年从事健康险的人士感慨道。

专业化的困扰

昆仑健康董事长林瑶珉感叹说：“当

初决定设立专业健康险公司的初衷很好，但对市场的预期乐观了点，市场分析还不够深入。”

昆仑健康是目前几家公司中发展较平稳，股东和股权结构相对稳定的一家，却也是最慢的一家。因此，也需要在“发展平稳”和“股东的耐心”之间做出权衡。

不过林瑶珉表示，目前资方与经营方的沟通相对顺畅，资方也表示愿意给昆仑时间和空间让他逐渐成长。但他同时透露，在经过一段时间的积累后，今年昆仑健康也将加快发展的步伐，踏上向外扩张的道路，计划中的目标城市是上海和广州。

新医改方案的出台给商业健康险带来新的机会，但对于目前国内健康险市场的发展现状，林瑶珉认为仍难言乐观。

他说，国外的实践证明财险、寿险、健康险因其业务的不同，大都以独立法人机构的形式运作，而发展路径也是先产险，再寿险，最后演进到发展健康险，而一旦进入健康险发展阶段，就呈现出势不可挡的趋势。

但林还说，不得不承认，在国内设立健康险公司之初，中国的法律法规环境、消费者心理、市场竞争等很多因素估计都不充分，现在才开始真正的反思。

发达国家人身险保费收入中30％来自健康险，但仔细分析，这部分健康险大都来自于医疗费用险种，随着全球健康危机的不断爆发，而扮演着越来越重要的作用，于是在美国等发达国家，医疗费用型保险产品大行其道。

而受国内医疗体制所限，发展商业医疗费用险制约颇多，例如社会医疗保险覆盖面的逐步扩大，按医疗服务项目进行收费的医疗支付体系等，都给商业健康的发展带来挑战。

同时，专业健康险公司还要在成立之初，就要与资产规模较大、销售渠道较强，已经形成一定市场占有率的成熟寿险公司和产险公司短兵相接。而这些公司优势在于，既可以销售产寿险产品又可以销售健康险产品，而按照监管的要求，健康险公司则只能销售健康险产品。

慕尼黑再保险北京分公司健康险部总经理博伟强告诉记者，其他国家通常只有专业健康险公司才能销售健康险产品，同样，如果公司想销售健康险就需要建立专业机构。

但一位接近保监会的人士告诉记者，这样的政策调整保监会也曾考虑，但由于现有的专业公司发展过于缓慢，无法承担消费者的全部健康险需求，还需要再积累一段时间。

换句话说，短时间内寄希望于卫生医疗环境和保险监管环境的改变，诱发商业健康险的大发展是不切实际的，由专业健康险公司及更多的由商业保险公司缔造的健康险市场还需要依靠保险业自身的力量进行挖掘。

即便如此，专业化仍是健康险发展必由之路，而组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化，一位从事健康险多年的人士如是说。

他认为，目前行业内存在很多误区，首先是缺乏专业的队伍和职能部门进行专业化管理。尽管大部分的公司都在经营健康险业务，但仅国寿、太平洋、平安、泰康等少数公司设立了专门的健康保险部或医务管理部，很少有公司完全达到保监会《健康保险管理办法》规定，造成行业内人才奇缺。

《办法》规定，保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

这一点也是行业欠缺的，也是健康险赔付率居高不下，盈利状况堪忧，导致公司无心经营健康险的原因之一。此外，缺乏专业的数据管理、缺乏专业的信息管理系统都制约着健康险的发展。

该人士透露，医疗信息需要有一整套医学编码记录和储存数据，来记录到哪里看病、诊断了什么疾病、做了什么治疗和检查、用了什么药品等等，考虑到医疗行业现状，保监会把医疗服务机构代码和疾病分类代码做为行业标准要求行业执行，但目前行业执行的情况很不好。

“如果不能标准化编码处理，几乎所有的数据只能是‘垃圾进’、‘垃圾出’，不能形成对产品定价、客户服务、风险管理的帮助。”该人士说。

第3篇：健康险保险管理办法范文

重大疾病保险是目前保险公司最受关注的险种之一，买过的人很多，考虑购买的人也很多。但是去年对于重疾险“保死不保生”的讨论，让大家都很犹豫。现在《使用规范》终于出台了，那么，它是否解决了过去的问题？我们是否需要等到8月1日再购买新产品？老客户的保单能否享有新《使用规范》规定的权益？带着这些问题，我们还是来认真研读一下《使用规范》。

保障范围并未明显扩大

《使用规范》根据成年人重大疾病保险的特点，对最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生频率最高的6种疾病列为必保疾病。保险产品如果以“重大疾病保险”命名，保障范围中必须包括这6种疾病：恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症；重大器官移植或造血干细胞移植术；冠状动脉搭桥术和终末期肾炎。

这是因为从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病基本都集中在这里，这几种疾病对整个产品的价格影响最大。

通过比对《使用规范》和现在的产品定义，我们可以看到变化并不明显。新定义中有些定义对理赔更宽泛（比如急性心肌梗塞，增加了一条可选的条件）；同时，也有一些定义还是老保单宽泛（比如重大器官移植术，减少了胰腺移植手术）。从这一点上很难说《使用规范》扩大了保障范围。

《使用规范》实施的积极意义

常常有客户向我反映，各家保险公司的产品太多、太乱了，自己想要清清楚楚挑出一款适合自己的保险实在太难。其实，单纯的寿险和意外险保障利益非常明确，很容易理解；而养老保险只要具备一些基础的数学知识，也不难比较。“乱”就乱在以重大疾病保险为代表的健康险种上。

几乎每家保险公司都有自己主打的重大疾病保险产品，然而各家产品的名字不一样，保障的疾病数目、种类不一样，对疾病的定义也不一样，甚至同种疾病的名字都不一样。再加上多样的保障期限和缴费年限，对于非专业的投保人来说，当然很难去区分这些产品间的细微差别了。

而这次《使用规范》就是对重大疾病保险产品做了很多规范化的工作，大大降低了普通投保人对比不同产品的难度，改善了这种混乱的状况。例如，前面提到有6种必保疾病，还有19种保险公司可以选择使用，这25种疾病的名称和定义必须按《使用规范》的要求使用。如果公司增加《使用规范》以外的保障疾病，则必须置于上述疾病的后面，并且予以区别说明。这样即使您对比两个保障范围不一样的产品，也可以一目了然，看出它们的主要区别在哪里。

《使用规范》中的“规范化”是比较全面的，除了疾病名称、疾病定义，对于产品的展示宣传、除外责任、术语释义等问题也尽可能地细化了，特别是涉及到理赔的一些概念，比如“专科医生”、“六项基本日常生活活动”等等，极大地方便了客户了解产品，减少理赔纠纷。所以说：《使用规范》对整个行业和客户都是利好，客户不再需要为专业术语花费心思，增强了投保信心，公司则可以更加专注于提高服务的品质，形成良性循环。

老保单是否遵循《使用规范》的规定

《使用规范》要求到8月1日，所有重大疾病保险合同都应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，只要求“保险公司要做好相关服务工作”。

这实际上是一个“很有弹性”的说法，给了各家公司选择的权利。目前信诚人寿表示，信诚重疾险的老保单将全部自动升级为新标准保单，但保费不增加。而在理赔时，如果某疾病新定义宽泛，就按照新定义进行赔付；如果某疾病原来的定义更宽泛，就仍然沿用原有保单规定。合众人寿和人保寿险也表示将在理赔时采取“从宽”原则。与此同时，国寿、平安、新华和泰康人寿等保险公司纷纷表示，正在研究制定相关的过渡措施，但目前还没有确定的计划。

从前面的分析可以看出，由于保障范围并无大的变化，近一两年的产品平滑过渡到符合《使用规范》并不太难。但是，对于历史较长、市场占有率较大的公司，如果老保单全部沿用新标准，也就意味着当时保险公司的测算有变，其中所要承担的成本和损失都是巨大的。这也是各家保险公司对于推出过渡期间的措施更加慎重的原因。

一个现实的问题是，正在考虑投保重疾险的客户该怎么办？要等到8月1号以后吗？如果只是考虑疾病定义我觉得没有必要，因为尚方宝剑其实早已在我们手中。2006年9月1日开始实施的《健康保险管理办法》第21条明确规定：

“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

不难理解，按照此管理办法的规定，即使客户的情况不完全符合保险条款的定义，只要符合通行的医学诊断标准，就可以获得赔偿。而所谓“通行的医学诊断标准”，当然是会随着医疗水平的进步而改变的，这无形中扩大了保险产品的保障范围。所以很多公司新年后推出的新版健康险，虽然疾病定义没有改变，保费却还略有增加。

要知道《使用规范》只是行业内的自律性规范，而《健康保险管理办法》是保监会正式颁布的法规，效力不容置疑。《使用规范》中的疾病定义还需要定期修订（目前没有明确修订的期限是个遗憾），而《健康保险管理办法》的这一条规定就封死了保险公司的后路。所以，我不建议为了等待《使用规范》而延误投保，尽早获得保障才是最重要的。

Tips

投保重大疾病保险时要注意什么？

首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。

其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。

最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。

投保重大疾病保险后要注意什么？

投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。

如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。

第4篇：健康险保险管理办法范文

关键词：保险业；保险标的；保险合同；保险对象

文章编号：1003－4625（2008）07－0111－04中图分类号：F840文献标识码：A

作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体，保险标的在具体的保险合同中一般不需进行专门识别，当事人所投保的对象即是保险标的。但对于某些特殊的保险合同，尽管当事人投保的目的很明显，而确定保险标的却存在一定难度，保险标的的模糊不清进而引发其他一系列问题，对保险合同双方影响重大。

一、保险标的识别的内涵、条件及标准

所谓保险标的的识别是指依据一定标准和条件，在具体保险合同的多个构成要素中，将其中作为保险标的的特定对象辨别出来，并将之作为对保险合同进行定性判断的依据。对保险标的进行识别是手段，其最终目的是要通过明确保险标的来解决其他相关的法律和实践问题。对于大多数保险合同而言并不需要对保险标的进行专门识别，通常根据投保对象就能够确定保险标的。需要进行识别的主要为因果关系较为复杂的少数保险合同，如医疗费用保险、丧葬费用保险、护理保险、失能收入损失保险以及借款人意外伤害保险合同等。一般而言，要对保险标的进行识别须满足以下条件：一是保险合同约定的保险金给付条件较为复杂，通常为多重条件，各条件间具有前后相继的内在关系；二是保险事故发生后，受损害的客体不具有惟一性，即至少有两个客体受到损害，且各客体的损害也具有内在因果关联；三是两个或多个受损害的客体具有不同质性，如有的属于人身伤害，有的属于财产损害；有的属于现有利益的损害，有的属于期待利益的损害等；四是保险合同约定对多个损害的其中之一进行保险赔偿，其他损害只是作为导致此损害发生的原因，不在保险赔偿范围之内。只有具备上述条件，才可能导致作为保险标的的具体对象不清晰，才有必要对保险标的进行专门识别。

而所谓保险标的识别标准指在具体保险合同中，识别保险标的应当遵循的规则、运用的方法或手段，同时也指识别保险标的的依据或理由。如在医疗费用保险合同中，被保险人同时存在人身伤害和财产损失，不管将身体识别为保险标的，还是将财产损失识别为保险标的，都需要一定的依据或理由，确立识别保险标的的标准是识别保险标的的前提条件，而确立此标准必须解决三个方面的问题，即保险标的与损害的关系、保险标的与投保目的的关系、保险标的与补偿方式和条件的关系。首先，保险标的是投保的对象，其必然存在遭受损害的可能性，在保险事故发生后，保险标的必然会受到损害，因此，受到损害是识别保险标的的标准之一。其次，投保人投保的目的是为了对未来可能存在的某种损害进行补偿，而损失或损害的对象就是保险标的，对受损害的保险标的进行补偿可以实现投保人投保的目的，因此针对具体受损对象进行保险补偿能够实现投保人投保的目的，是识别保险标的的标准之二。再次，人身保险的补偿额度事先确定，保险事故的发生与否只影响赔与不赔，不影响赔多赔少，而对财产保险而言，保险事故的发生不仅影响是否赔偿，同时也影响赔付额度，因此，损害的赔付条件和方式是识别保险标的的标准之三。确立了上述三条标准，保险标的在具体保险合同中就能够顺利地被识别出来。在一般的保险合同中，只要满足其中一个或两个标准就可以将保险标的识别出来，而在一些特殊的保险合同中，则须同时运用上述三条标准才能够顺利进行识别。如在医疗费用保险合同中，被保险人同时存在人身伤害和财产损失，均符合第一个标准，不能达到识别的目的。同时，保险赔付是实现了投保人对身体伤害补偿的目的，还是财产损失赔偿的目的存在一定疑问，因为两种损害具有内在关联，可以认为通过保险给付同时实现上述目的，运用第二条标准也不能达到完全识别的效果。从保险赔付的条件和方式看，保险赔付补偿的直接对象是医疗费用损失，此损失是可以衡量的，保险补偿的多少是以医疗费用支出的多少为限，而如果以被保险人身体为保险标的，则不应存在这样的限制，因此，依据上述第三条标准，医疗费用保险应当定性为财产保险。

二、保险标的识别的法律依据及法律意义

保险标的识别关系到保险合同性质的判断，而对保险合同性质的判断又会影响相关保险原则、法律规则的不同适用。根据我国《保险法》的规定，人身保险合同是指以人的寿命或身体为保险标的保险合同，财产保险合同是指以特定财产或相关利益为保险标的的保险合同。可见，保险标的的不同是区别人身财产和财产保险的重要标准，这也成为通过保险标的认定险种性质的重要法律依据。如上文所述，需要识别保险标的的保险合同一般具有多个客体受到损害的特点，在受到损害的多个客体中，如果有的属于人身利益，有的属于财产利益，确定孰为保险标的就直接决定该保险合同是人身保险合同还是财产保险合同。如在医疗费用保险合同中，被保险人受到意外伤害或罹患疾病，进而因治疗产生医疗费用等共同构成保险赔付的条件，其中意外伤害或罹患疾病造成被保险人身体的伤害，而支付医疗费用则造成被保险人财产的损失，如果认为保险标的是被保险人的身体，则该保险就是人身保险，如果认为保险标的是被保险人将来可能支付的医疗费用，则此保险就属于财产保险。这也是当前学术界对医疗费用保险究竟为人身保险还是财产保险产生争议的主要原因。不仅如此，对保险合同定性的不同还直接导致若干保险法律原则或规则的适用，仍以医疗费用保险为例，如果界定为人身保险，则损失补偿原则、损失分摊原则将不能适用，如果界定为财产保险，则重复保险原则将不能适用，其他专门适用于财产保险或人身保险的规定也将随合同性质的不同而影响其适用性，可见，在某些特殊条件下准确识别保险标的是极为必要的。简言之，保险标的决定合同性质，合同性质决定法律适用。

除医疗费用保险外，通过保险标的识别还可以对许多具有争议的险种或保险合同进行定性，其中较为典型者为借款人意外伤害保险及其他具有类似功能的保险，其具体保障责任为，在借款人遭受意外伤害致残或死亡后，由保险人向贷款人偿还借款人所借款项。仅从该保险名称看，其无疑属于人身保险，但与传统人身保险不同的是，保险人赔偿的对象不是遭受人身伤害的借款人，而是贷款人。贷款人之所以能够获得保险赔偿是由于借款人伤残或死亡后，其所贷款项将可能遭受不能收回之风险，因而在此类保险中存在两种损害，即借款人的人身伤害和贷款人因所贷款项不能收回造成的财产损失。从借款人或贷款人投保此类保险的目的看，其不是为了对借款人人身伤害进行补偿，而是对贷款人在所贷款项额度内进行补偿，是对财产损失的补偿，根据上文保险标的识别的第二个标准，可以初步判断此种保险为财产性质的保险。再看保险赔偿额度，其以借款人所贷款项为限，不能高于所贷款项，如果借款人已经归还了部分借款，则保险赔偿的数额也相应减少，因而此种保险不符合人身保险为定额保险的特性。根据上文保险标的识别的第三个标准，可以进一步判断此保险为财产保险。此外，从此类保险不宜重复投保等方面看，其亦符合财产保险特性。保险实践中，还存在借款人意外伤害责任保险①，其与借款人意外伤害保险的功能一致，其将借款人伤残或死亡后应向贷款人履行偿还债务的责任，作为保险人向贷款人进行保险赔偿的依据，责任利益属于财产利益范畴，进一步表明此类保险属于财产保险而非人身保险。

与借款人意外伤害保险及医疗费用保险相类似的还有失能收入损失保险和护理保险等，根据《健康保险管理办法》相关规定，失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。此类保险的保险标的应为被保险人的收入，保险事故为疾病或者意外伤害导致被保险人工作能力丧失，因此，失能收入损失保险也应当定性为财产保险。正因如此，有人认为失能收入损失保险属于补偿性质，投保金额并不能完全由投保人或被保险人自行确定，而是由保险人参考被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平，同时，还要考虑被保险人的兼职收入、残疾期间的其他收入来源以及现时适用的所得税率等因素综合考虑确定保险金额。[1]同理，护理保险实际上也属于财产保险范畴，依据《健康保险管理办法》的相关规定，护理保险是指以约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。护理保险的保险标的应为护理费用，保险事故为被保险人日常生活能力出现障碍。对于一般的疾病保险、意外伤害保险和人寿保险等，如果其不与费用相关联，则应认定为人身保险。由于失能收入损失保险和护理保险都可能在被保险人实际产生收入损失或护理支出之前就进行保险金给付，因此应将上述保险标的的损失理解为一种期待利益的损失，而非现有利益的损失①。因此，可能出现保险人进行保险给付后，被保险人可能并没有因保险事故的发生而导致收入损失，或者将所得保险金用于护理支出。简言之，上述险种中“保险标的损失”是建立在合理推论基础上的，与实际情况可能并不完全相符。

三、目前保险标的识别中存在的问题

由于保险标的识别影响法律原则和保险规则的适用，因此对合理维护当事各方正当权益及公司经营发展无疑均具有重要意义，但关于保险标的识别的讨论目前在理论界尚属盲区，在保险实践和司法实践中也是薄弱环节，正确运用这种识别机制去解决现实问题还存在诸多障碍。

（一）思维惯式问题。依据保险标的认定合同性质是普遍能够被接受并在实践中广泛采用的方法，但在具体认定保险标的上却容易犯经验主义错误，认为只要在保险合同构成要素中存在人身伤害事故就应当认定为人身保险，形成先入为主的认识。确立保险标的识别机制，就是要引起对保险责任因果链条的充分重视，由众多事件构成的保险责任因果链条是保险理赔的依据，其中的人身伤害可能并非导致保险赔付的最终事件，实践中容易忽视对因果链条完整性的考察，以“断章取义”的方式形成的判断必然有失偏颇。

（二）法律冲突问题。保险标的识别提供了一种解决现实问题的方法，但却可能与现行法律法规相关规定不一致，如上文提及的医疗费用保险、收入损失保险、护理保险等，按照保险标的识别标准应将其定性为财产保险，但《健康保险管理办法》等相关规范性文件明确将之界定为人身保险，与现行规定冲突的结果必然会影响司法机关、保险合同双方当事人等对保险标的识别机制的运用，因此，在条件成熟的情况下适时修改相关法律规章，有助于从根本上解决上述问题。

（三）合同条款问题。保险合同条款措词具有诱导性是导致人们对保险标的判断错误的主要原因之一。保险公司的认识偏颇常体现在其合同条款中，容易对社会公众产生误导。如对借款人意外伤害保险，保险公司在管理和运作过程中完全将其按照意外险处理和对待，在产品名称及合同条款中也明确将之称为意外伤害保险，社会公众因此理所当然地将之视为意外伤害保险，而实际上其与借款人意外伤害责任保险并没有本质的不同，由于后者名称和条款中带有“责任”二字而归属于财产保险。

（四）对公司经营范围的影响问题。通过保险标的识别对某些险种进行定性是否会对现行产、寿险公司的经营范围产生影响，是值得关注的问题，如将医疗费用保险、借款人意外伤害保险等定性为财产保险，寿险公司是否还能经营此类业务便存疑问。解决此问题的关键不在于简单地扩大或缩减寿险公司的经营范围，而是要依据寿险公司的经营特点和风险管控能力来决定其是否可以经营上述业务。如果其具备相应能力，相关法律便可以如赋予财产险公司经营短期健康险和意外险权利一样，允许寿险公司在一定范围内经营财产保险业务。因此相关法律的完善能够有效解决上述问题。

（五）适用范围问题。从目前保险实践看，将财产保险误认为人身保险的情形较多，而将人身保险误认为财产保险的情形却较为少见，但随着保险实践的发展，并不能排除以后出现的可能性。值得注意的是，通过保险标的识别认定险种性质的方法一般仅适用于财产保险和人身保险的区分上，并不一定能适用于其他次级险种的性质认定，例如意外险和健康险的区别不在于保险标的的不同，而是保险事故存在差异，意外险以约定的意外伤害事件为保险事故，而健康险以约定的疾病等为保险事故。

四、保险标的识别的实践价值

（一）有利于维护合同双方的合法权益。一是有利于准确界定保险责任范围。保险责任指保险人按照保险合同的约定，在保险事故发生时或者在保险合同约定的给付保险金的条件具备时，应当承担的给付保险金的责任。[2]保险人并不对保险标的所面临的一切风险承担责任，仅对其和投保人约定的特定风险承担责任，保险责任范围就是保险人承保的风险范围，也是导致保险标的受到损害的保险事故的范围。二是有利于正确认识保险利益对赔付责任的影响力。保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。因此凡为保险标的者，投保人或被保险人必定对其享有保险利益，但在具体保险合同中，投保人或被保险人享有保险利益的所有特定对象是否同时为保险标的，还有待进一步商榷。

（二）有利于理顺经营环节各种关系并提高经营水平

通过保险标的识别对保险合同进行定性，不仅有利于保护合同当事双方的利益，也有利于协调保险机构之间、保险公司与第三人之间的利益关系，同时也使得公司的统计管理更加规范。如保险公司之间①的重复保险分摊问题，在将医疗费用保险、收入损失保险等识别为财产保险后，是否需要和应该进行保险分摊便很明确，各保险公司不会因此出现推诿扯皮现象。又如在保险代为权的行使上，一般来说，人身保险不存在保险代位权行使问题，保险代位权的适用领域主要为财产保险，以医疗费用保险为例，如果通过保险标的识别将其定性为财产保险，保险公司在向被保险人进行保险赔偿后，便可以在理赔额度内向导致被保险人伤害的第三方行使保险代位权，如果第三方已经向被保险人支付了相关医疗费用，保险公司则相应减少赔偿金额，通过这种方式可以使保险公司在充分履行自身职责、发挥保障职能的同时，减少不必要的支出。此外，通过识别对保险合同重新定性后，保险公司必然要相应调整和完善保险数据统计管理，在统计时充分体现某些保险合同的特殊性，为业务管理和风险监测提供更为科学准确的数据支持。

（三）有利于保护产品创新并提高保险保障水平

如上文所述，与普通保险相比，需要进行识别的保险通常兼具人身伤害和财产损失内容，以借款人意外伤害保险为例，一般人常会产生疑惑，即为何被保险人受到伤害，而获得保险赔偿的却是投保人、被保险人之外的第三人（贷款人），似乎违背了“谁投保、谁受损、谁受偿”的保险经营原理，产生这种错觉的原因就在于对保险标的认识的错误，如果将此类保险认定为财产保险，上述误解便不复存在。此类保险的出现，实际上提供了一种保险产品创新的思路，突破了原来只针对单一损害的保险产品的保障局限，实现对连锁损害中的最终受害者进行赔偿的目的。在医疗费用保险、收入损失保险等险种中，虽然没有所谓最终受害者，但却具备多重损害的共性，且受害对象（人身）和赔付对象也看似脱节。通过保险标的识别，对上述险种进行重新定位，能够在一定程度上纠正人们的认识偏差，有助于消除质疑，取得认可，最终使该种产品创新方式的延续和发展获得坚实的社会基础。创新思路的保护和运用，无疑对保险保障范围和水平的提升提供了条件和途径。

（四）有利于促进保险业务的健康发展

对保险标的进行识别可以促进保险业务风险管控水平的提高，进而实现保险业务的健康发展。由于财产保险和人身保险的特点不同，导致两类保险面临的风险点各异，对保险公司风险管控的方法和手段的要求自然也不同。如果将财产保险按照人身保险管控，或者将人身保险按照财产保险管控，都会因为没有对症下药而人为形成风险隐患。仍以医疗费用保险为例，如果将之定性为人身保险，则在医疗费用支出等只涉及“财产损失”等环节上的风险管控似乎超出了人身保险的风险范围，但实际上医疗环节的风险恰恰是此类保险的风险集中点。因此从风险管控的角度看，将此类保险定性为财产保险更为合适。值得注意的是，由于需要进行保险标的识别的险种或保险合同，一般同时存在人身伤害和财产损失，保险责任因果关系较为复杂，因此尽管有时将之定性为财产保险，也只是表明其风险管控着重点的确定应以财产保险特性为依据，并不排除对其与人身伤害有关的风险点也应同时进行管控，如在医疗费用保险风险管控中，应当考虑被保险人的生存率、死亡率、伤残率等，这些对厘定费率以及后续管理均有影响。因此，通过保险标的识别对险种和保险合同准确定性，有利于保险公司科学确定风险管控着力点，保证业务的持续健康发展。

参考文献：

第5篇：健康险保险管理办法范文

保险监管是政府对保险市场的一种干预行为。政府与市场的关系，始终是学中一个重要的、带有基础性、根本性的问题。经济生活中，大多数国家都属于混合经济，市场和政府共同对经济资源的配置发挥重要的作用和。本文拟就对保险监管的一些基本问题谈点个人想法。

一、保险监管必要性

对保险业实施监管是一般市场经济国家的通常做法。关于保险监管的必要性一般可从两个层面上来进行。第一个层面就是所谓的市场失灵。所谓市场失灵，是指经济生活中存在市场垄断（具体表现为价格垄断、产品垄断、市场份额垄断、进出障碍），信息不完全（表现为交易双方信息不对称、信息匮乏、信息成本过高），外部负效应（表现为交易双方的行为可能会给第三方造成损失），免费搭车（某些产品，如国防、安全、消防、环保、水利等产品难以限制某个人享用）等经济现象。而一旦市场失灵，政府就应当对市场进行适当的干预，以确保市场的活力和效率。保险市场是市场经济的重要组成部分，也会出现种种市场失灵的情况，因此政府应当对保险市场进行干预。

第二个层面可以从保险行业的特点来进行分析。是国民经济的命脉，保险是国民经济的重要组成部分。保险业具有许多独有的特性，如保险是一种无形产品，保险是对未来财务支付的一种承诺，保险是一种比较复杂的产品（涉及、工程、精算、医学等许多专门知识），保险是一个性很强的行业，保险业的稳定关系到社会生产和生活稳定等等。正是由于保险业的这些特性，为了维护社会公众的整体利益，因此，一般国家政府都对保险业实施比较严格的监管措施。

二、监管对保险业的影响

通过、制定和执行保险业的法律法规、方针政策、战略和行业规划，保险监管对保险业的发展产生着重大影响。

1.影响保险业的承保能力和供求关系。保险业的承保能力和供求关系决定于保险业资本总量的大小。而保险监管的准人政策直接关系到各类资本能否直接进入保险市场。例如，当前我国对民营资本、国际保险资本进入我国市场都有不同程度的限制。这从根本上决定了保险市场的资本结构、承保能力和供求关系。

2，影响保险公司的经营范围。保险公司的业务范围必须按照法律法规的要求，经过监管机关的特许。例如，我国原保险法规定财产保险公司不得经营意外险和健康险，而修改后的保险法规定财产保险公司可以经营意外险和健康险，这是保险立法监管影响保险公司经营范围的最好例证。

3.影响保险产品的可得性。保险产品的可得性是指投保人能够买到什么样的保险产品及其购买该产品的方便程度。通过对保险产品及其销售渠道的控制，监管者对保险公司销售什么（如是传统产品还是新型产品），以什么样的价格销售（如是统一价格还是市场价格），通过怎么渠道销售 （如是直接销售还是通过商销售）等进行管制和施加影响，从而最终影响到保险产品的可得性。

4.影响保险公司的资金运用。对于现代保险业来说，资金运用的成功与否往往成为保险公司经营业绩好坏的关键，同时资金运用的成败也成为影响保险业偿付能力的关键因素之一。保险法和保险监管者对保险资金的运用渠道、结构比例都有比较严格的规定。监管政策的取舍对保险资金的流动性、盈利性和安全性有着重要的影响。

5.影响保险公司经营管理者的队伍结构。保险监管者通过制定和执行高级管理人员任职资格制度，对整个行业经营管理者的素质进行整体的调控。由于任何经营管理活动都要经过人的行动表现出来，因此，从某种意义上说，保险监管目标能否实现其关键就在于能否通过高级管理人员任职资格制度的制定和执行来挑选出一批合格的经营管理者。

总之，保险监管通过对保险业市场准入、经营范围、保险产品和保险经营者等诸多因素的控制，最终控制着保险业的市场结构、经营管理、偿付能力和保险公司之间的竞争方式，从而影响保险市场的运行模式和运行效率。

三、保险监管的目标

保险监管的目标是保险监管工作的出发点和归宿。由于监管理念的不同，各国监管者对监管目标的表述也不近相同，但基本上都包括三个方面的，一是保护被保险人的合法权益；二是维护保险市场公平竞争的市场秩序；三是维护保险体系的安全与稳定。

从我国的实际情况来看，我们把监管机关看成是保险行业的主管部门，我们的工作目标主要是促进保险业的发展。在这种思想指导下，当监管和发展出现矛盾时，我们往往是监管屈从于发展。当前一些比较普遍的违法违规问题，如假保费、假赔案、假批单、假数据屡禁不止的问题就是很好的说明。当投保人和保险人利益发生矛盾时，监管机关容易出现偏袒保险公司的倾向。例如对于费率的管理，信息披露的管理，我们都有屈从保险公司而忽视投保人（被保险人）权益的嫌疑。之所以会出现这种情况，其根源就在于我们对保险监管的定位不清，保险监管的职责不明确，监管部门仍然处于一种既要当裁判员，又要当领队、教练和运动员的状态之中。因此，我们应当尽快明确监管目标，既要避免监管目标的重制，更要避免不同监管目标之间的矛盾和冲突，使保险监管回到保护保险活动当事人的合法权益的正确轨道上来。

四、保险监管体系

全面、准确地理解和把握保险监管体系对于健全保险监管制度，提高保险监管水平具有十分重要的意义。通常情况下，人们往往把保险监管理解为保险行政监管。实际上，除了保险行政监管之外，立法、司法和中介组织也是构成保险监管体系的重要组成部分。

1.立法监管。立法监管是指立法机关通过制定保险法规来对保险活动进行规范和制约。立法活动具有不连续性的特点，例如保险法的制定和修改对立法机关来说都是阶段性和非连续性的。但是，保险立法监管对保险业的是制度性、方向性和根本性的，是其他任何力量都无法比拟的。例如，我国保险法对保险公司的经营范围和资金运用的渠道都有明确规定，这对保险市场的影响是具有决定性意义的。

2.司法监管。司法监管是指司法审判机关通过法定程序，按照法律法规规定，负责协调解决保险市场参与者之间产生的各种保险争议，并通过司法建议书影响保险的行政监管和保险立法的进程。司法监管的特点是被动监管，即一般来说是应保险当事人的要求，被动地介入保险纠纷调处的，但司法监管对规范市场有很强的示范意义。

3.行政监管。保险行政监管是指保险行政监管部门根据法律法规的授权，依据法律、法规、规章和规范性文件规定的原则和程序，检查处理违反保险管理规定的行为，根据保险法规、规章和其他规范性文件，对违反保险管理规定的单位和个人追究行政法律责任，进行行政处罚的行为。保险行政监管的特点是日常性的、连续性的和主动性的。行政监管与保险市场最为接近，是保险市场监管能否成功有效的关键。

4.社会中介机构监管。社会中介机构监管是指师事务所、各种信用评级机构和新闻舆论机构对保险公司的财务状况、信用状况公开发表独立意见，对保险行业的有关经营发展情况进行信息披露等。社会中介机构监管是保险监管体系的重要组成部分，并且随着保险市场的日益成熟和社会诚信意识的不断增强，其作用也会越来越明显。

五、当前我国保险监管中存在的

1.过度监管和监管不足并存。所谓过度监管就是管了不该管的事。正如前面所说，政府干预的领域应当仅限于市场失灵，而且政府能够提高市场公平程度和运行效率的部分。但是受计划习惯和思维模式的影响，我们的监管明显过多过细。当然，经过取消两批行政审批事项，这方面的问题有所减轻，但仍未从根本上得到解决。所谓监管不足是指该管的没有管好。我们的偿付能力监管已经讲了好多年，但至今进展不大。

2.法规不健全和执法不严并存。当前我们一方面是保险监管法规不全，一些急需的保险法规，如《保险违法行为处罚办法》，《机动车辆第三者责任保险办法》以及《个人人管理办法》迟迟未能出台，以至于日常监管中常常出现无法可依的现象；另一方面，不少现有的法规在日常监管中又没有得到很好的落实。例如保险法中有关资本金和自留保费的比例的规定，保险人应当持证上岗的规定都没有得到很好的贯彻，保险经营中假保费、假赔案、假数据、假报表屡禁不止。

3.监管人员匮乏和监管人员流失并存。我国保险监管起步晚，发展快。从监管人员的角度看，一方面是监管人才短缺。在数量上，我国全国的保险监管人数还不及美国纽约一个州的监管人数：在专业上，我国监管人员中既懂保险又懂法律、工程、精算等专业知识的监管人才更是匮乏。另一方面，我国的保险监管人才流失严重。自98年保监会成立以来，一批相对熟悉保险监管业务的人才陆续离开了保险监管岗位。

六、我国保险监管展望

从我国保险市场发展的实际出发，由于我国保险市场发展不相对不成熟，特别全国各地保险市场成熟程度的不平衡，近期内保险监管难以完全摆脱裁判加教练的现状。但是着眼于我国保险市场的长远发展，为顺应我国社会主义市场经济建设的总体趋势，我国保险监管的发展应该坚持市场化、法制化、信息化、国际化。

1.市场化。就是牢固树立市场的观念，充分发挥市场这只看不见的手在保险市场调节之中的作用。对于可以通过市场自发调节的，坚决不要进行行政干预。

2.法制化。就是要不断健全保险监管法律制度，不断提高保险立法水平，与此同时，我们要提高执法水平，坚决做到公正、严明、高效。

第6篇：健康险保险管理办法范文

所谓速度，即保险业要实现业务较快增长，尽快做大做强。

所谓创新，即完善创新体制。在创新方式上，对具有国际通行标准的、国内外差距较大的技术和规则如精算技术、资产负债匹配管理技术等，要在引进的基础上加大消化吸收创新的力度。研究创立创新保护机制。

在公司治理上，要进一步完善公司治理结构，理顺集团及下属企业的关系。国有保险公司重大案件领导责任追究制和保险监管问责制两套办法已经制定，国有保险公司即将出台公司高管的薪酬管理规定，保监会将派出监管人员列席董事会，制定公司信息披露制度，建立关联交易审查。

在风险防范上，今年是全面实施公司治理结构监管的第一年，要重点抓好四项工作：一是建立保险公司董事和高管人员培训制度，提高依法合规经营的自觉性。二是加强对信息披露的管理，完善保险公司信息披露制度，确保被保险人、股东对公司经营的知情权。三是规范保险公司关联交易，完善对保险公司关联交易的审查和批准程序。四是进一步提高评价机制，探索建立内部审计责任人制度，构建内部审计与外部监督的互动机制。

在产险方面，提高效益，消除非理性价格竞争，降低经营成本。车险要力争达到英里水平；农业险重点在于巩固试点成果，在于办好试点，落实政策；责任险重点在于进一步打通法律环节和市场空间，推进火灾、建设工程、旅游等方面的产品。

在寿险方面，大力发展风险保障型产品；力争将团体养老保险纳入各地税收优惠政策之中；健康险推行第三方管理；销售模式渠道创新，推出银行保险管理办法；盘活存量资产，通过股份分红等方式，有效化解寿险利差损。

对保险资产管理，实现保险资产集中化、专业化管理，按照资产与负债匹配原则，实行产品开发与资金运用的有效对接；逐步开展产品创新试点和第三方委托试点；进一步打开股权、物权、产权、资产证券化等投资渠道，促进基金等专业资产管理机构的设立，以及保险资产证券化。

对保险市场调控，既要发挥市场的资产匹配作用，又要克服市场缺陷，实现经济效益和规模效益的统一，规模险种上效益，效益险种上规模。风险防范作为保险的生命线要实现三个转变，即从静态监管到动态监管的转变，从以监管外力为动因的监管向以保险公司自身风险管理为内在需求的监管的转变，从事后监管到事中事前监管的转变。

在推动市场体系建设方面，鼓励支持国有大中型企业和银行、邮政等企业投资保险行业，以增强保险业实力。（摘自2006年1月18日中国金融网）

相关链接

2005年金融主要数据一览

货币供应量：广义货币供应量(M2)余额为29.88万亿元,同比增长17.57%。狭义货币供应量(M1)余额为10.73万亿元,同比增长11.78%。市场货币流通量(M0)余额为2.4万亿元,同比增长11.94%。全年累计净投放现金2563亿元,同比多投放841亿元。

金融机构各项存款：金融机构本外币各项存款余额为30.02万亿元，同比增长18.15%。金融机构人民币各项存款余额为28.72万亿元，同比增长18.95%。全年人民币各项存款增加4.39万亿元，同比多增1.05万亿元。其中：居民户存款增加2.21万亿元，非金融性公司存款增加1.99万亿元，财政存款增加1752亿元。12月份人民币各项存款增加1658亿元，同比多增23亿元。金融机构外汇各项存款余额为1616亿美元，同比增长5.58%。

金融机构超额储备率：4.17%。

金融机构各项贷款：金融机构本外币各项贷款余额为20.7万亿元，同比增长12.75%。金融机构人民币各项贷款余额为19.5万亿元，同比增长12.98%，增幅比2004年年末低1.52个百分点。全年人民币贷款增加2.35万亿元，同比多增871亿元，控制在年初预期调控目标范围内。分部门情况看：居民户贷款增加3323亿元，其中，短期贷款增加1253亿元，中长期贷款增加2069亿元；非金融性公司及其他部门贷款增加2.02万亿元，其中，短期贷款及票据融资增加9952亿元，中长期贷款增加9897亿元。金融机构外汇贷款余额为1505亿美元，同比增长11.99%。全年外汇各项贷款增加171亿美元，同比多增4亿美元。

国家外汇储备：国家外汇储备余额为8189亿美元，同比增长34.3%，增幅比2004年下降17个百分点。全年外汇储备增加2089亿美元，同比多增加22亿美元。

保险市场：全年保费收入达到4927.3亿元。寿险保费收入3244.3亿元，同比增长14％；健康和意外险保费收入453.1亿元，同比增长16.6％。保险公司总资产15225.9亿元，比年初增加3240.1亿元。

股票市场：全年上海证券交易所成交量398392万手，成交金额19229亿元，上证指数开盘1275.39，收盘1161.06；深圳证券交易所成交量53968万手，成交金额3624亿元,深成指数开盘3122.11，收盘2863.61。（辑）

发改委：2005年金融改革亮点多股改启动进展平稳

国家发改委经济体制综合改革司日前出台报告,对2005年经济体制改革工作进行综述。报告评价说,金融业改革在2005年各项改革中亮点最多，上市公司股权分置改革启动且进展平稳。

报告说,2005年金融体制改革力度加大。一是银行业改革迈出重要步伐，二是人民币汇率形成机制改革顺利实施，三是上市公司股权分置改革启动且进展平稳，四是金融市场制度创新步伐加快。与此同时,证券公司综合治理取得进展,国有保险公司股份制、集团化改革成果进一步巩固。

第7篇：健康险保险管理办法范文

关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策

在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：

（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长

据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。

（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富

目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大

商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。

（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大

全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。

二、目前我国商业健康保险发展的障碍

（一）政策和法律等外部环境还不够完善

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。

2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。

（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷

我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。

买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。

（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要

根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。

一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。

（四）商业健康保险的基础设施不够坚实

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。

在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。

在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

（五）健康保险的产品监管政策不到位

我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。

目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。

三、商业健康保险的发展对策

（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境

随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。

（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制

如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。

（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系

产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。

（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养

信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。

人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。

（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境

保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。

鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。

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第8篇：健康险保险管理办法范文

关键词：长期护理保险；制度型长期护理保险；补缺型长期护理保险；长期护理社会保险

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003—0751（2012）06—0099—04

长期护理在本文中是指为慢性疾病、失去自理能力或感知紊乱的人提供长期的非治疗性的康复与支持性照顾和服务，以维持社会成员的正常生活。长期护理保险是补偿被保险人在护理机构或家庭护理中所发生费用的津贴型险种。国际上，一些国家具有较为完善的长期护理保险制度。如荷兰于1968年颁布了长期护理社会保险法，美国、法国先后于20世纪七八十年代开展了长期护理商业保险。①近年来，欧洲的德国、英国，亚洲的日本、韩国等国家也相继出台了长期护理保险政策。在中国，2006年《健康保险管理办法》首次将护理保险列为一个独立的健康险种类别，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障。中国目前的护理保险主要是商业护理保险，这种商业保险远不能适应在人口老龄化加剧背景下老年人与失能群体的实际护理需求急剧增加的现实状况。中国老年人与失能人员的长期护理问题已从家庭责任转变为一种社会问题，因此，中国急需建立一种覆盖全社会的长期护理保险制度来应对人口老龄化。

一、中国长期护理保险需求背景状况分析1.人口老龄化与预期寿命延长

中国早已进入老龄化社会。近年来，中国老龄人口数量不断上涨，80岁以上高龄老人数量也在不断增加。全国第六次人口普查数据公报显示，60岁及以上人口占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。同2000年相比，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。②2009年全国人口变动情况抽样调查样本数据显示，全国80岁以上高龄老人占总人口比重1.54%。③老年人相对于青年人来说，身体各器官功能都在减弱，更容易受到各种慢性疾病的侵袭。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点也决定了病人主要康复过程的护理和生活服务需求庞大。为满足老年人越来越多的护理需要，中国有必要建立覆盖城乡老人的长期护理社会保险制度。

2.重大疾病与慢性疾病发病率上升

在现代社会，各种严重疾病发病率与慢性病发病率逐年上升，重大疾病致残率非常高，不仅直接治疗费用巨大，而且后期护理费、营养费、康复费等开支也相当庞大，加上家属照顾病人所带来的间接经济损失以及巨大的精神压力，这些都对患者家庭带来沉重负担。据《2010年中国卫生统计年鉴》显示，2008年调查地区居民慢性病患病率为15.7%，比2003年患病率上涨3.4%。④如关节炎是45岁以后人们常患的慢性非致命疾病⑤，这种疾病虽然死亡率极低，但对人们的日常生活影响极大，从而产生较多的护理需求。除此之外，慢性病患者的长期行为依赖与情绪障碍，也加大了对长期护理的实际需求，产生建立长期护理保险制度的需要。

3.家庭小型化

中国目前家庭规模逐渐向小型化、核心化趋势发展。第六次全国人口普查数据显示，平均每个家庭户的人口为3.10人，比2000年第五次全国人口普查的3.44人减少0.34人。⑥近年来，空巢家庭、丁克家庭、单亲家庭等也逐渐增多，一些地方三口之家的格局已经发生改变。这种家庭小型化现状为家庭护理增加了更多难度，造成老人晚年护理的严重缺失。家庭小型化直接导致了家庭对于长期护理社会保险的需求增加。

4.护理成本提高

随着人民生活水平的提高，医疗费用上涨，护理成本也有所增加。有学者基于拓展的多状态生命表方法对于我国65岁及以上老年人的日常生活照料成本和临终前照料成本予以分析：2005年，我国一个65岁城镇老人和农村老人在其余生中需用于支付照料的总费用（日常照料费用与临终照料费用之和）大约分别为11600元和6500元，初始状态为伤残的老年人其期望日常照料费用比同年龄能自理的老年人要高出2倍以上，临终前照料费用65—80岁的老年人一般在2000—3000元之间，80岁之后下降到1000—2000元之间。⑦

以上是按照2005年照料成本水平计算的长期家庭护理的直接经济成本。随着人均可支配收入与人均消费支出的增长，目前照料成本也在快速上涨，加之预期寿命延长，老年人用于支付照料的费用也连年攀升。除此之外，家属为护理其家人所牺牲正常工作或减少工作时间所带来的间接经济损失，以及所产生的巨大精神负担，都增加了长期护理成本。护理成本的提高也间接增大了对于长期护理社会保险的需求。

二、国际长期护理社会保险的分类与经验借鉴

1958年，威伦斯基和勒博首次将社会福利分为补缺型社会福利和制度型社会福利。补缺型社会福利强调依靠家庭和市场来提供个人所需的福利待遇，国家和政府只有当家庭和市场的作用失灵而难以提供个人所需的福利待遇时，才会承担相应的责任。制度型社会福利则重视国家和政府的作用，主张国家和政府通过制定完善的法规制度体系，为个人提供所需的社会福利。⑧与此同时，英国学者蒂特马斯认为，国家为人民提供福利是对工业社会经济与社会变迁过程的适应和积极回应，政府不仅应该提供国家福利，而且应该提供普及型社会福利。⑨他强调普惠型社会福利是一种面向全民的社会政策，旨在提升全民的福利水平。本文将目前国外已经建立的长期护理保险模式分为两种类型：制度型长期护理保险与补缺型长期护理保险。其中制度型长期护理保险又包括国民长期护理津贴计划以及长期护理社会保险。

1.制度型长期护理保险

制度型长期护理保险是指以政府为主体，以全体国民为对象的长期护理保障制度。其中，免费向国民提供服务的可以称为国家长期护理津贴计划，它是一种普惠型的社会福利，以澳大利亚等福利国家为代表；有偿向国民提供服务的可以称为长期护理社会保险，以德、日、韩等传统社会保险国家为代表。

（1）澳大利亚的国家长期护理津贴计划。澳大利亚推行以公共财政为主要责任的长期护理津贴计划，该计划是其普惠型国家社会福利中的一部分。就其老人护理来说，政府为老人护理提供稳定的资金来源，联邦政府与州政府按照2∶1的比例分摊老人护理服务经费，并支付给护理服务提供机构。⑩众多非政府组织，如ANZ医院（与澳大利亚国家银行合作）和AMP（澳大利亚互助提供者），参与老年护理服务。

（2）德、日、韩的长期护理社会保险制度。德、日、韩三国在长期护理社会保险的制度设计中体现国家、社会与个人责任的协调和平衡，要求国家、社会和个人共同承担长期护理社会保险费用，缴纳护理保险费的个人及其家属在一定条件下才能得到护理保险的给付。首先，德国长期护理保险制度按照遵从医疗保险原则，不论参保人参加的是法定医疗保险还是私人医疗保险，都必须参加护理保险，长期护理保险投保人的配偶和子女也在被保之列。护理保险机构的职责由医疗保险机构兼任，保险缴费原则上由雇员、雇主共同负担，保险机构根据护理类型和评定的护理等级，对需要护理的人提供帮助和补偿。德国长期护理保险每年支出金额一般维持在社保总支出的2.4%左右。其次，日本与韩国的长期护理保险与德国相似，但是在给付条件上有严格的年龄与病种限制。就日本而言，2000年日本开始实施护理保险制度，法律规定护理保险的保险人为当地政府；被保险人为40岁以上人群，其中65岁以上的老人为第一（The First）被保险人，其有护理需求便可享受保险待遇，40—65岁为第二（The Second）被保险人，其只有在痴呆、脑血管病等15种疾病的条件下才能享受护理保险待遇；保险缴费比例由公共基金、被保险人、服务使用者按照5∶4∶1的比例分担；老人根据身体健康状况选择服务，标准分为5级，每级都有最大预算，根据经费限制，选择护理服务的种类以及数量。韩国护理保险与日本相似，只有65岁以上的老人和64岁以下的患老龄疾病的人可以申请护理保险并得到给付，需要长期护理服务的残疾人不在护理保险的覆盖范围内，保险费由被保险者、政府、受给者共同分担，韩国长期护理保险费管理主体是国民健康保险工团和市、郡、区的基础自治团体。

2.补缺型长期护理保险

补缺型长期护理保险是指国家和政府只对少部分弱势群体提供长期护理服务或费用补偿，大部分国民的长期护理依靠家庭或商业护理保险。美国实行的长期护理保险即为此类。2009年，美国需要长期护理的老年人大部分还是完全依靠家庭成员或亲属来提供护理服务，只有9%的老年人依靠有偿护理服务。美国传统上只有针对穷人的医疗救济并为相应人群提供大部分正式长期护理的补偿，虽然2010年美国健康保险改革法案强调了长期护理保险的重要性，使拥有一项自愿国家保险（voluntary national insurance）的人同时获得长期护理保险，但长期护理保险覆盖范围仍然有限。

国外长期护理保险的实践经验表明，长期护理保险是社会经济发展到一定阶段的产物，是社会福利的重要组成部分。不论是制度型长期护理保险还是补缺型长期护理保险（除商业长期护理保险以外），都是由国家和政府建立并面向某些弱势群体的福利制度。它不仅增加了弱势群体的福利，减轻了家庭的照料负担，而且促进了护理事业的发展，培育了新的经济增长点。因此，我国应结合自身的经济发展水平、传统思想文化、相关保险制度的特点，借鉴国际长期护理保险发展经验，建立与中国国情相适应的长期护理保险制度。

三、中国长期护理保险的模式选择与制度设计

1.中国建立长期护理社会保险的基本条件

（1）经济的快速发展为长期护理社会保险的建立创造了经济条件。就国际经验来看，长期护理社会保险的建立是经济社会发展到一定阶段的产物。日本、韩国、德国建立长期护理保险时，其国内生产总值均达万亿甚至十万亿美元以上，人均国民总收入也都在2万美元以上。虽然中国目前人均国民总收入与德、日、韩相差甚远，但中国近年来经济发展迅速，人均国内生产总值、居民人均可支配收入等都以年10%左右的速度增长，国家财政收入年均增长21.3%。以这种经济发展速度来看，不久的将来，中国也将具备建立长期护理社会保险所必要的经济基础。

（2）相关社会保险制度的完善为长期护理社会保险的建立提供了制度基础。目前中国社会养老保险与医疗保险制度发展相对成熟，为建立长期护理保险提供了稳定的制度基础。长期护理保险在保险对象、资金来源、受偿条件、福利偿付、机构设置等方面都可以借鉴以上两种保险的相关模式。除此之外，中国也可以参考国外经验，使护理保险遵从于医疗保险，在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险，这样既有广泛的覆盖范围、成熟的管理机构与运作机制，又相对减轻了设立独立承保机构的行政成本。例如，在覆盖范围方面，2010年底，中国基本医疗保险制度覆盖面超过12.6亿人，从制度上实现了对居民的全面覆盖。在此基础上建立的护理保险，也必然会实现对居民的全面覆盖。

（3）社会化护理理念的普及为长期护理社会保险的建立提供了思想基础。随着经济发展、空巢家庭的增多、社会养老保险与医疗保险的发展，社会化养老理念得到社会的广泛认同。这也为社会化护理观念的普及提供了思想基础。就老年护理来说，在传统社会里，养老基本上由儿女或配偶承担，其中由于男女预期寿命与患病种类的差异，大部分护理工作还主要由女性来承担。但是当前经济的发展与妇女社会参与程度的提高，严重冲击了老年人家庭长期护理的模式。除此之外，护理费用的不断攀升，使越来越多的家庭难以承受对老年人护理所带来的长期繁重的经济与精神压力。这些都促进了社会化护理观念的发展与普及。社会化护理不仅减轻了家属的护理负担，同时风险共担、社会共济的社会保险原则也在一定程度上减轻了家庭长期护理的经济压力。

2.中国长期护理社会保险的基本制度设计

中国长期护理社会保险制度的设计既要借鉴国际先进经验，又要符合中国基本国情。因此，在社会保护与经济发展兼顾的原则下，我国长期护理保险的基本制度设计如下。

（1）在保险对象方面，在制度建立之初，可以采取补缺型长期护理保险模式，只对特殊群体进行保障。随着制度逐步完善与政府承受能力的增强，可以将所有参加医疗保险的人都纳入长期护理保险范围之内，参考日、韩的长期护理保险制度，对保险享受者的年龄与病种进行限制。经济发达地区可以参考德国的长期护理保险模式，将参保人配偶与子女也纳入覆盖范围，不再限制年龄与病种，只要符合规定等级，便可享受相应等级的护理服务。

（2）在缴费方式方面，参照医疗保险缴费。参加职工医疗保险的被保险人由企业和个人共同承担护理保险费，国家提供政策优惠。参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的被保险人由国家、地方政府和个人共同承担护理保险费。对不同群体实行灵活的费率组合制度，量能缴费。

（3）在保险给付方面，实行现收现付制，按照护理等级来支付护理补偿。以家庭与社区护理为主，护理院等机构护理为补充，实行服务给付与现金给付相结合的方式，护理对象分摊一定比例的护理费用。

（4）在服务提供机构方面，包括公立机构、民间机构（营利机构与非营利机构）、护理互助组织等。医疗保险机构与护理服务机构签订服务合同，合同包括护理类型、服务内容以及保险偿付范围等，采用第三方提供护理服务的方式。

（5）在管理机构方面，护理保险机构的职责由医疗保险机构来兼任。护理保险基础法律与政策的制定、实施和监督，基金的监管与运营，具体事务的经办等也由负责医疗保险此类事务的政府部门负责。设立专门的护理服务等级评估机构，对申请护理人员的资格和等级进行严格审查，根据等级确定服务内容。

（6）在质量监控方面，由医疗保险质量监控机构定期对护理服务展开调查和评估，制定量化评估标准，重点审核被护理者的满意度、护理措施的有效性与及时性以及护理机构的配备情况，定期将抽查结果以通俗易懂的方式在网站等公共媒体向公众公布。

3.相关配套政策

（1）建立家庭照料人员（caregivers）减压系统。我国在建立长期护理社会保险的同时，应注意家庭照料人员减压服务体系的发展和完善。美国对于照料者的解压放松政策主要三种：一是教育计划，二是支持组织，三是提供暂缓压力服务。我国也可以借鉴美国的经验，由社区医生或护士定期对家庭照料者进行护理知识教育，如特殊器械运用、康复策略等，教育照料者如何获得社区资源以满足病人及家庭需要。同时，鼓励并促进公立或民间的照料者支持组织发展，在照料者需要帮助时及时提供相关服务，如对照料者提供感情支持，给其发泄不满、生气、沮丧等负面情绪的机会，帮助其开发应对措施等。另外，在社区提供日托性质的暂缓压力服务，帮助照料者暂时护理其家人以减轻其压力并有时间处理自己的事情。这样既可以减轻照料人员负担，又可以促进家庭与社区护理服务的发展。这是长期护理社会保险制度完善过程中不可或缺的政策内容。

（2）完善护理人员培训政策。当前专业护理人员非常缺乏，比较专业的护理人员一般都集中在正规医院，护理院等相关机构的护理人员专业水平一般较差，家庭护理人员由于多为家政人员，更是缺乏专业护理知识。因此，我国急需建立一套护理人员培训体系，完善护理继续教育与职业教育，开设专业护理课程，如精神科护理、癌症护理、社区护理等。同时，应制定不同等级护理人员提供服务的种类及学习时间以及护理人员人力配置标准。这可以参考韩国的实践经验，护理人员通过规定时间的理论学习和实习得到认证书，认证书分为两个等级，一级认证书证明员工可以提供老人身体活动方面的服务，二级认证书证明员工可以提供日常生活活动方面的服务。完善护理人员的培训政策可以促进护理的专业化与正规化，提高护理服务质量以及需求者的满意度，与护理保险制度相辅相成。

（3）鼓励家庭护理，将家属护理措施制度化。虽然当前越来越多的人认为在其需要护理时可以进入某些养老机构或护理机构，但老年人和失能人员需要的护理不仅仅在于提高他们的生命质量，其精神赡养更为重要。对于这一点，家庭护理具有更大的优势。而且就国际经验来看，家庭护理的成本也要低于机构护理，家庭护理的发展可以大大减少长期护理保险的支出，鼓励家庭护理是国际上所有拥有长期护理保险的国家必不可少的政策之一。因此，我国在制定长期护理保险制度时应积极鼓励家庭护理的发展，基于经济发展与人口规模的现实状况，制定与发展水平相适应的亲人护理优惠政策。如借鉴德国护理保险的改革经验，提高家属护理待遇，规定护理假期，规定家属在护理期间享受基本养老与失业等社会保险等。

注释

①戴卫东：《长期护理保险制度理论与模式构建》，《人民论坛》2011年第29期。②⑥中华人民共和国国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，http：///tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③数据来源于《中国统计年鉴2010》电子版3—7。④数据来源于《2010中国卫生统计年鉴》电子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite. The Sociology Of Health， Illness， And Health Care. Arizona State University， USA. Third Edition 2004， p.55.⑦蒋承、顾大男等：《中国老年人照料成本研究——多状态生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《从“补缺型”到适度“普惠型”——社会转型与我国社会福利的目标定位》，《当代世界与社会主义》2009年第2期。⑨钱宁：《现代社会福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181页。⑩汉瑞娟、王志红：《国外应对人口老龄化困境的护理保险举措》，《实用医学杂志》2006年第24期。Lois Bryson AND Fiona Verity. Australia： From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock & Gary Craig. International social policy. Palgrave Macmillan .2009， p.79.姚玲珍：《德国社会保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191页。Takafumi Ken Uzuhashi.Japan： constructing the welfare society. In Pete Alock & Gary Craig. International social policy.Palgrave Macmillan .2009， p.227.金弘文：《韩国护理保险分析及对中国的借鉴》，《中国外资》2011年第12期。Rosemary K. Chapin. Social Policy For Effective Practice. Routledge， NewYork. Second Edition 2011， p.379，p.387.中华人民共和国国家统计局：《国际统计年鉴》，http：///tjsj/qtsj/gjsj/.《新发展新跨越新篇章——“十一五”经济社会发展成就系列报告之一》，中国统计信息网，http：///tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日。《2009年底我国基本医疗保险制度覆盖面超过12亿人》，中央政府门户网站，http：///jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。Armeda F.Ferrini & Rebecca A.Ferrini. Health In The Later Years. The McGraw-Hill Companies， USA. 1993， pp.414-416.

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