医疗保险诊疗项目管理精选(九篇)

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第1篇：医疗保险诊疗项目管理范文

解决上述问题,应尽可能切断公立医院(非营利性医院)业务活动收入与个人收入的联系,接受社会各界的监督｡但它的前提是政府加大投入力度,保证其有稳定的资金来源,这样,才能使医疗机构将精力集中于医疗卫生服务而非追求经济目标｡

(作者系省人大代表､辽源市中医院副院长)

尽快将针灸､推拿恢复为基本医疗项目

姜瑞芝

2006年1月底,长春市医疗保险管理中心下发了《关于进一步规范医疗保险诊疗目录的通知》｡通知中根据《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》的有关规定,对预防保健和辅治疗项目进行清理,由原基本医疗保险基金支付项目调整为丙类项目｡这样就将针灸､推拿等祖国医学治疗项目从基本医疗项目中划出,列为辅助医疗项目｡本人认为此项规定欠妥,因为:

1.针灸､推拿属于祖国医学中的传统项目,属于纯中医特色,是治疗痛性疾病以及疑难杂症的一种有效的治疗方法,如面神经麻痹､神经性疼痛､失眠等｡

2.推拿是治疗脊柱疾病､软伤科疾病的一种最简捷､最有效､价格最低的治疗手段,如颈椎病､腰椎间盘突出症､肩周炎､软组织损伤等｡

3.针灸､推拿现已列为国家科技部､国家中医药管理局中医适宜诊疗研究项目,目的是为挖掘整理祖国医学遗产,现已将这种行之有效的治疗方法列为国家科技部“十一五”重大攻关课题进行研究､开发､应用｡

4.针灸､推拿现已列为祖国医学保护项目｡

5.针灸､推拿在国外已列为基本医疗项目｡

如果将针灸､推拿从基本医疗保险项目中取消,这是对祖国医学的一种背叛,与卫生部“弘扬祖国医学宝库,挖掘祖国医学遗产,促进祖国医学发展”的精神是背道而驰的｡

第2篇：医疗保险诊疗项目管理范文

「关键词工伤，患病或非因工负伤，医疗期，待遇，规定

一、关于职工工伤的规定

在我国，不论是劳动部制定的《企业职工工伤保险试行办法》（以下简称《保险办法》），还是国务院颁布的《工伤保险条例》（以下简称《保险条例》），都没有界定职工工伤的概念。而是采用列举式的立法例，具体规定何种情形下可以认定为工伤；何种情形下，可以视为工伤；何种情形下，不得认定为工伤或者视同工伤。如《保险办法》第8条规定了10种应当认定为工伤的情形，第9条规定了6种不应认定为工伤的情形；《保险条例》第14条规定了7种应当认定为工伤的情形，第15条规定了3种视为工伤的情形，第16条规定了3种不得认定为工伤或者视同工伤的情形。在我国法上，职业病工伤的一种。

通过对二者的比较可以发现，二者规定的工伤情形大同小异，对不应认定为工伤的情形也基本相同。不同的是，《保险条例》对工伤的认定区分为应当认定为工伤的情形和视同工伤的情形，而《保险办法》没有作如此的区分，而是一体的规定为应当认定为工伤的情形；对不应当认定为工伤的情形，《保险条例》规定的范围比《保险办法》显然要窄得多，体现了对不应认定为工伤的控制，以体现保护职工的合法权益的立法目的。如《保险条例》第16条第1项规定的是因犯罪或者违反治安管理伤亡的，不应认定为工伤，而《保险办法》第9条第1项规定的是犯罪或违法，不应认定为工伤。显然“违法”包括“违反治安管理”，但又不限于此，还可能包括其他的违法行为。而《保险条例》所规定的违反治安管理并不是不得认定工伤的全部要件，而只是要件之一，该要件必须导致职工伤亡这个结果发生时，才能得出不得认定为工伤的结论。

另外一个需要特别说明的问题是，《保险办法》属于部门规章，而《保险条例》属于行政法规。依据《规章制定程序条例》第3条的规定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根据《立法法》第79条第2款规定，后者的效力高于前者。《规章制定程序条例》第7条第2款的规定，法律、法规已经明确规定的内容，规章原则上不作重复规定。因为前者制定在先，后者颁布在后，所以，不能严格适用上述规定。但根据《立法法》第71条第2款的规定，部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。作为行政法规的《保险条例》颁布后，作为部门规章的《保险办法》自然不能成为认定工伤的依据。认定工伤的依据是《保险条例》。

二、职工患病或非因工负伤则是指职工非职业原因而患病或者非因工伤而受伤的情形。

三、职工工伤医疗期及其待遇的规定

（一）职工工伤医疗期的规定。

《保险条例》第31条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的的期间称为停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

（二）职工工伤医疗期待遇的规定。

根据《保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：

1、第29条第3款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

2、第29条第4款前段规定，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费。

3、第29条第4款后段规定，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、第29条第6款规定，工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。

5、第31条第1款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

6、第31条第3款规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工停止享受工伤保险待遇情形。《保险条例》第40条规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的；

（四）被判刑正在收监执行的。

四、职工患病或非因工负伤医疗期及其待遇的规定

（一）职工患病或非因工负伤医疗期的规定。

根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（以下简称《医疗期规定》）第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：

1、实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。

2、实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。

第4条规定，医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。

劳动部关于贯彻《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的通知第1条关于医疗期计算问题第2款规定，病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。第2条关于特殊疾病的医疗期问题第1款规定，根据目前的实际情况，对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。

另外，根据《劳动法》第29条第1项规定，职工患病或者负伤，在规定的医疗期内的，用人单位不得第26条、第27条的规定解除劳动合同。《医疗期规定》第2条也规定，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。

（二）职工患病或非因工负伤医疗期的待遇规定。

根据《医疗期规定》第5条规定，企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。具体而言：

1、病假工资。根据劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（以下简称《劳动法意见》）第59条规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期间内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80％。

2、疾病救济费。《医疗期规定》第5条对病假工资与疾病救济金的规定为并列方式，但《劳动法意见》59条对此的规定却是选择方式。从二者规定的时间看，前者规定时间在先，后者规定在后，根据《立法法》第83条规定，同一机关制定的规章，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。对于病假工资与疾病救济金应适用《劳动法意见》的规定，即只能适用其一，即或适用病假工资，或适用疾病救济金。但不论适用哪一种待遇，均不能低于最低工资标准的80%.对此，各地的做法不一。如山东省劳动厅转发劳动部《关于的通知》（鲁劳发[1995]67号）第1条规定，企业职工因病或非因工负伤，在医疗期内，停工累计不超过180天的，由企业发给本人工资70%的病假工资；累计不超过180天的，发给本人工资60%的疾病救济金。据此，只要企业职工因病例或非因工负伤累计不超过180天的，病假工资与疾病救济金同时适用。上海市劳动和社会保障局《关于本市企业职工疾病休假工资或疾病救济费最低标准的通知》（沪劳保保发（2000）14号）第1条规定，企业支付职工疾病休假期间的病假工资或疾病救济费不得低于当年本市企业职工最低工资标准的80％。也就是说，病假工资与疾病救济金只能适用其一，不能同时并用。

3、医疗待遇。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）第3条规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。国务院《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》第4条第3款规定，个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。根据《决定》第7条第2款规定，各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。具体包括：

（1）根据劳动和社会保险部《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（以下简称《保险项目意见》）第1条规定，基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗、治疗项目：

第一，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

第二，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

第三，由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

具体由《保险项目意见》附件《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第2条对基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围作了明确具体的规定。

（2）根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第2条规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。据此，劳动和社会保险部制定了《基本医疗保险药品目录》对西药、中药和中药饮片部分作了明确的规定。

4、补充医疗保险

第3篇：医疗保险诊疗项目管理范文

一、主要目标和基本原则

（一）试点目标：全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民基本医疗保险指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；坚持政府补助与居民个人自愿缴费相结合；坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

二、参保范围和统筹层次

（一）参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的非从业城镇居民、城镇大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中、小学的在校学生和少年儿童；在本市上学一年以上，没有本市城镇户籍的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和中小学阶段的学生；在城镇居住三年以上有固定住所的农村户籍的非从业人员，都应参加城镇居民基本医疗保险。大中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

省、市属大中专学校学生按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。

原参加新型农村合作医疗的我市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的（含被征地农民），其新型农村合作医疗参合缴费期及享受待遇期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应参加城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险。失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。

城市低保人员医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨。城市低保人员医疗保险基金并入城镇居民基本医疗保险基金专户，城市低保人员的医疗保险待遇按照城镇居民基本医疗保险的规定执行。

（二）统筹层次：

1、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。统一政策、统一筹资标准和待遇水平、统一基金管理使用。

2、建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂各县（区）统筹基金超支缺口。

三、统筹标准

（一）城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担，统筹标准为：

1、城镇居民（含婴儿）统筹标准每人每年160元。其中一般居民个人缴费每年60元，中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；城市低保对象个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助50元，市、县（区）财政各补助10元；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助20元。

2、大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中、小学校学生和幼儿园儿童，统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每年40元，中央财政补助40元。省属院校省财政补助40元；市属院校及中、小学校学生和幼儿园的儿童省财政补助20元，市财政补助20元；县（区）属院校及中、小学校学生和幼儿园儿童省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

属于低保对象的各类在校学生，个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助50元，市财政补助10元，县（区）财政补助5元；重度残疾的各类在校学生个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助20元，市财政补助25元，县（区）财政补助20元。

一、二类低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的失业人员个人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。

（三）大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。

（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。

（五）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准随经济社会发展和城镇居民生活水平的提高适当进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府研究决定。

四、基金管理与监督

（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

（二）财政补助资金由财政部门负责拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。

（三）城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息。

（四）各级财政部门应加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。

（五）各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度、风险基金调剂制度，逐步建立内部控制制度、基金风险预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。

（六）各级劳动保障、财政、审计等部门应加强城镇居民基本医疗保险基金的监督检查。对社保经办机构、定点医疗机构的工作人员、弄虚作假、损害参保人员合法权益或造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、基金使用和医疗服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。城镇居民基本医疗保险基金按规定提取市级风险调剂金后，再按每人每年20元的标准提取建立大额医疗保险补助基金。大额医疗保险补助基金单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。剩余部分为统筹基金，主要用于支付参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用和特殊疾病门诊医疗补助的费用。

（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》执行。

（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。

1、起付标准。参保人员在本市内住院起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）100元；二级医院350元；三级医院600元。异地就医起付标准为：一级医院300元；二级医院500元；三级医院800元。

2、最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院费用最高封顶线为28000元，统筹基金支付的最高支付限额为15000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3、住院费用报销标准：参保人员住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销标准在以上规定基础上再提高10%，最高支付限额不变。

参保人员异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。

（四）中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗救治费用中符合支付范围的部分，按40%的比例在医疗保险统筹基金中支付，每人每次最高支付限额为1000元；住院医疗费用按以上规定给予报销。

（五）特殊疾病门诊费用补助。参保人员患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。

（六）大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按40%的比例在大额医疗保险基金给予补助,年度补助限额为15000元。

对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。

（七）建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。参保居民缴费满一年以上、且连续缴费的，每多缴费一年，住院和特殊疾病门诊医疗费报销比例在以上标准基础上提高1％，但最高不超过5％。

市劳动和社会保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况应适时调整住院费用报销标准。

（八）各县、区根据基本医疗保险基金结余情况，可分批分期为参保居民免费进行健康体检。

（九）已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他城镇居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。

（十）住院医疗费用个人自负的费用：

（1）起付标准以下的住院费；

（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付20%、乙类药品个人自付20%；

（3）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

（十一）下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

4、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等；

5、因美容、矫形等进行治疗的；

6、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

（十二）本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

（十三）城镇居民基本医疗保险按照风险共担、方便就医的原则，实行对医疗机构和零售药店定点管理，具体按城镇职工基本医疗保险有关办法执行。各定点医疗机构和零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，接受有关部门的监督。

（十四）各县（区）要加强社区卫生服务建设，建立激励机制。引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障行政部门应将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点医疗机构。

六、参保和就医

（一）大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分按学年于每年9月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分于每年12月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴清下一年度的基本医疗保险费。

（二）城镇居民一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费由个人承担。

（三）参保人员因病住院时，持个人身份证（或其他有效证件）、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院诊治，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构与社保经办机构结算。

（四）参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

（五）城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。

（六）建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。

七、工作职责

市、县（区）劳动保障、财政、卫生、民政、教育等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险试点工作：

劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责政策的制定、调整和组织实施工作，对经办机构和定点医疗机构、定点药店定期或不定期实施监督检查。

财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。

卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民或残疾人医疗费用的减免政策和就医优惠政策，加强对医疗服务机构的监督管理，合理布局城镇社区卫生服务机构，为城镇居民提供质优价廉的服务。

民政部门负责困难居民的社会医疗救助工作以及从城市医疗救助资金中代缴一、二类低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责协助做好各类学校学生的参保登记和个人缴费工作。

审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责对重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。

社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责城镇居民医疗保险的具体业务，组织指导乡镇、街道社区劳动保障事务站（所）开展城镇居民基本医疗保险相关业务工作。

大、中专学校负责做好本校学生参保登记和医疗保险费的收代缴工作。

城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。

八、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。要把此项工作列入各级政府和各相关部门、单位的目标责任制管理。市上成立由政府分管领导任组长，劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育、审计、残联、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，并组织专门力量，加大城镇居民参加基本医疗保险的力度。采取切实有力的措施，分片包干、责任到人，实行经费与工作量挂钩，建立街道包社区，社区包片区和楼群院落、学校包学生的工作机制。

（二）加强城镇居民基本医疗保险服务管理和经办能力建设工作。各县（区）政府要按照省编委、省劳动保障厅甘机编办发（20*）66号通知要求，为劳动保障行政部门、社保经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同级财政按参保人员每人每年2元的标准拨付工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。加强劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付，提高管理服务水平。要安排一定资金建立城镇居民基本医疗保险计算机网络系统，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，提高管理手段和服务质量。

（三）各县（区）要加强城镇居民基本医疗保险工作的宣传和培训。采取多种形式，广泛开展城镇居民基本医疗保险政策的宣传，在社区、学校、企业和家庭广泛宣传城镇居民基本医疗保险的目的和意义、指导原则和各项优惠政策。要营造良好的舆论氛围，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性。

（四）各级劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要密切配合、齐心协力，认真履行各自的工作职责，从落实科学发展观、关注民生、关爱弱势群体、构建和谐社会的大局出发，共同做好我市的城镇居民基本医疗保险工作。

第4篇：医疗保险诊疗项目管理范文

医疗保险制度改革的任务是建立城镇职工基本保险制度。即建立起适应社会主义市场经济体制要求，符合我市财政、用人单位和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应。

（二）基本医疗保险与用人单位承受能力相适应，量力而行，逐步推进。

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

（四）基不医疗保险基金实行社会统筹和个人帐尸目结合。、

（五）实行属地管理的原则，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。（六）享受基本医疗保险的权利应承担的义务相对立。

二、实施范围与筹资水平（缴费率）、统筹基金和个人帐户。

（一）实施范围：全市城镇所有企业（省直、市直、国有及国有控股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团林、民办非企业单位以及退休（职）人员，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业生及从业人员暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。

在统筹层次上，实行以市为统筹单位，执行统一的基本医疗保险基金属地使用和管理政策。努力形成医疗互助共济制和抵御一般风险的能力。驻德的各上管单位执行我市的统筹政策和标准，由医保经办机构统一管理。

（二）筹资水平（缴费率）

1、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

2、全市实行统一比例，统一管理。目前根据我市实际清况，用人单位缴费按本单位上年度职工月平均工资、额（以国家统计局规定为准）的4％缴纳。职工个人缴合按本人上年月工资收人的2％缴纳。随着我市经济发展的变化情况，用人单位和职工的缴费率可作相应的调整。用人单位职工月人均缴费工资低于上年度全市职工60%，按60％核定缴费基数缴纳，无法认定工资总额的单位，以本市上年度月书均工资乘以职工人数为基数缴纳。

3、基本医疗保险费用由用人单位按规定以现金或转帐方式向医保经办机构申报缴纳。财政拨款单位缴纳部分，由市财政按月划入基金专户。医、保经办机构负责征缴。

（三）统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹金和个人帐户构成。

1、个人帐户。职工按本人上年工资收入的2％缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户，单位缴费的20％按不同年龄段计入个人帐户。具体比例为：以个人缴费工资为基数，包括个人缴费部分，45周岁以下（含45周岁）职工计入2.2%,46周岁以上职工计入2.23%，退体人员按本人退休金的2.4％计入。

2、统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定计入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构集中调剂使用。

三、管理机构与职责：

劳动保障部门是实施城镇职工基本医疗保险管理与监督检查的主管部门。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省、市有关基本医疗保险的政策，制定医疗保险的具体操作办法；

（二）负责对定点医疗机构和定点药店的资格审检查定点医疗机构，定点药店服务情况。

（三）负责对医疗保险经办机构的基金收缴、支付和运营情况进行监督检查。

（四）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中有关纠纷。

医疗保险经办机构的主要职责是：,

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构、药店签订有关责任、权利、义务的合同，对其有关业务工作给予指导和监督管理；

（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务查询；

（五）做好其他配套服务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，按各自职责范围配合劳动行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

四、基本医疗保险基金的支付：

（一）明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围和用途。分开使用，分别核算，不得相互挤占，严格禁止统筹基金透支个人帐户。个人医疗帐户基金主要用于支付本人基本医疗范畴内的门诊医疗费用，也可用于统筹基金支付中的个人负担部分和定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围内由个人自付的医疗费。超支不补，节余归己。个人帐户用完后，职工在定点医疗机构和药店所发生的门诊医药费全部自付。

（二）统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用。住院医疗费实行起付标准和最高限额控制。

统筹基金的起付标准要根据不同的医疗机构等级确定不同的起付线。原则上应控制在全市职工年平均工资的10％左右。住院费用在使用统筹基金支付前，设置起付线标准：三级医院为1000元；二级医院为550元；一级医院为450元。年度内多次住院的起付标准在第一次住院的基础上逐次递减10％。，统筹基金的最高支付限额标准，原则上控制在本市上年职工年平均工资的4倍，即2万元。起付标准以下，最高支付限额以上的医药费，全部从个人帐户中支付或由个人自付：起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费，按照国家和省、市的医疗保险用药范围、病种准入目录、诊疗项目管理意见、医疗服务设施范围和支付标准执行，主要从统筹基金中支付。同时个人按就诊医院等级负担一定比例，具体规定为：一次性住院医药费按一、二、三级医疗机构（含专科医院）的等级，从起付标准至5000元的，个人分别承担13％、15％、30%;5001元至10000元的，个人分别承担12％、14％•30%；10001元至20000元的，个人分别承担11％、13%、30%。

退休人员在此基础上个人负担比例减2％。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付。可通过建立大病医疗保险、医疗补助、补充医疗保险、商业医厅保险、单位互助和社会救助等途径解决。

五、基本医疗保险基金的管理：

（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”专款专用，不得挤占挪用。

（二）医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金的筹集，管理和支付工作。医保经办构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

（三）建立基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金的社会监督。监督委员会由政府有关部门、工会、参保单位、定点医疗机构、专家和参保职工等方面的代表组成。定期听取医疗保险基金收支、运行及管理情况的汇报，并向社会公布。

（四）严格执行基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹资部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期整存整取储蓄存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。职工本人工作调动时，个人帐户随工作关系一并划转并继续使用。调往外地（含出境定居）的，个人帐户可一次性结清付给现金。

（五）市内所有单位都必须参加城镇职工基本医疗保险统筹，按时足额缴纳基本医疗保险费。不缴费的不享受基本医疗保险待遇；单位必须如实申报工资总额和职工人数，不得瞒报、漏报。工资总额按照国家统计部《关于工资总额组成的规定》计算：单位和本人必须同时缴费，单位缴费发生困难暂时不能履行缴费责任时，本人缴费和个人帐户停止记载。个人帐户有节余的可继续用于医疗，没有节余费用自付。参保人员要在选定的医疗机构范围内就医。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医所发生的费用，不得从基本医疗保险基金中支付，确须转诊转院的，需经医疗保险经办机构批准。对未按规定办理医疗保险登记和缴费的单位，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重或特别严重的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，对直接责任人和主管领导予以处罚，构成犯罪的追究刑事责任。

六、医疗服务管理：

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，劳动保障行政部门负责定点医院和定点药店的资格审查，审查合格者发给资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。对定点医院和定点药店实行年审制度，年审合格者，保留其定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医疗保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，与确定的定点医疗机构和零售药店签订合同、明确各自的责任、权利和义务，并严格履行合同条款。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对于违反有关规定的定点医疗机构和定点药店，要给予警告、处罚直至取消定点资格。

定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准，分解住院人次。定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方和非处方药品管理规定。

根据定点医疗机构的不同类别、级别和所承担的基本医疗服务量，预定各自的定额控制指标。在基本医疗探险初期，可将机关事业单位和企业单位的基本医疗保险基金单独设帐，分别管理，各自平衡，不得互相挤占，待条件成熟后再统筹管理。

七、有关人员的医疗待遇

（一）离休人员、老不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（二）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（三）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

（四）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对计入个人帐户的金额和个人负担的医疗费比例给予适当制度。

（五）工（公）伤职工治疗工伤部位和女职工生育的医药费不纳入基本医疗保险基金支付范围，由用人单位按原管理办法解决。

八、实施步骤：

v根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》的要求，积极稳妥地推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革。

首先在机关事业单位原享受公费医疗的单位和有缴费能力、能够达到筹资水平的企业中运行，然后，再逐步扩大覆盖面。认真总结经验，不断完善配套政策。

九、组织领导：

第5篇：医疗保险诊疗项目管理范文

病贵、政府职能未能合理发挥等问题，本文通过对我国医改历史的梳理和问题的分析，针对性地提出了扎实推进医保体系建设、完善医疗双向转诊制度、明确政府的职责、完善药品市场等一系列相应措施，为促进新医改提供了一定的理论基础。

【关键词】农村医疗 体制改革 海云工程

一、我国医改存在的问题及原因分析

（一）医疗保障体系不健全

第一，保障待遇差距较大。

城乡、区域之间的医疗保障水平不均，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇差距较大，医保的公平性有所缺失。而且医疗保障的范围仍过于狭窄，通常只能进行住院报销，普通疾病和多发病的医疗费用报销还有待进一步推进。

第二，医疗保障可持续性不足。

部分偏远地区管理手段落后，医疗信息化建设不足，医疗保障的配套服务能力有待改进，相关办事机构存在着人员编制和经费不足的问题。

第三，医疗保障适应流动性不足。

异地就医问题普遍存在，特别是部分异地安置老人反映就医报销不便，需要垫付医药费用。而且城市乡村的基本医疗保险不属于同一部门，当患者因为种种原因就医地点在城乡等不同区域进行转换时，医保对接的手续过于繁琐。

（二）医疗资源配置不合理

我国医疗卫生资源配置不均衡、不公平的现象尤为突出。城乡医疗资源的配置明显不均，农村基层医疗机构的医务人员整体素质偏低，医疗技术水平和服务能力有限。此外国家在医疗卫生经费的投入不足，没有及时地建立起有效的筹资机制，医疗卫生服务费用大部分由居民承担。

（三）初级医疗和转诊制度不完善

西方大多数国家的医疗服务进行了分级。没有初级全科医生的转诊，非急诊病人一般接触不到二级三级医疗的。但是我国并没有完善的初级医疗服务机构，使得只需要进行简单护理治疗的病人都奔向大型医院，导致医院压力剧增不堪重负，社区初级医疗资源却白白浪费。此外，国外社区服务中心与医院问有完善的转诊制度，但我国往往都是社区中心上转到医院，很少有医院向下转诊。这是由于我国医疗资源配置不均导致的，社区卫生中心缺乏人才，加上社区医疗还未完全纳入医疗保险报销，患者根据治疗的保险性和经济性考虑，宁愿选择较远的大医院。同时部分医院由于经济利益关系对下转制度的实施拖沓，我国的双向转诊制度没有妥善建立。

（四）药品生产流通领域无序

我国药品企业数量多，分散经营，规模化集约化不足，整个药品生产流通领域的混乱使得某些不法分子有机可乘，制造假药、违规生产的现象频频发生。同时我国现行药品定价办法允许新药可以高于成本定价，部分企业把旧药品改造成新药获得高价，使得替代药品泛滥。还有的企业为了利益造假虚报成本，造成药价久高不下。

（五）看病难看病责的难题

看病难看病贵一直是我国医疗体制存在的重要问题。看病难主要是由于医疗资源、基础设施在城乡之间分布不均衡，在地区之间也存在着很大的差异，城市和东部地区占有明显优势。看病贵主要由于医疗卫生费用个人负担比例过高，再加上药价虚高j医院开高价药、高价检查的现象比比皆是。

二、“海云工程”在医疗体制改革中的重要性

（一）加强村卫生所规范化建设

在加强村卫生所标准化建设的基础上，覆盖点村卫生所配齐电脑、打印机和海终端，并强化公告栏、健康教育宣传栏、项目标识牌等配套设施。同时，把村医的诊疗工具从传统的听诊器、血压计、体温计“老三样”升级成六合一诊断仪、多功能检查床、便携式健康检查仪等“新三样”。“新三样”使用后，村民可在家门口进行血常规、尿常规、电生理等基本健康检查，不用再跑大医院，大幅度降低了看病成本。

（二）优化项目管理措施

一是建立与基础医疗相融合的远程协助诊断机制。二是搭建“乡村一体化质控体系”。三是推进信息化建设。集中部署“海云工程”后台管理系统，实现与基础卫生信息系统的无缝对接，将系统产生的所有数据管理平台。四是建立“海云工程”即时运维中心。

（三）完善项目机制建设

一是创新乡村医生养老保险制度。在全省乃至全国率先实施乡村医生养老保险，参照机关事业单位非在编人员为全市在岗乡村医生办理城镇企业职工基本养老保险，逐步完善乡村医生准入和退出机制，进一步加强乡村医生队伍建设。积极推广乡村医生医疗责任险，建立以县为单位、县乡村统一推进的医疗责任险制度，提高乡村医生服务“海云工程”项目的主动性和积极性。二是深化项目应用机制。将“海云工程”项目与基本公共卫生服务相结合，进一步完善乡镇卫生院与村卫生所两级联动机制，建立基本公共卫生服务“合同管理+数量+质量+绩效考核”的运行模式，督促村医利用项目设备完善所辖村民的电子健康档案，并依此开展基本诊疗。

（四）加快科技成果转化应用

一是开展中科院STS项目老年人身心健康普查工作。组织乡村医生使用手机APP或者海云工程的设备开展辖区内老年人心理健康普查。至今，共培训乡村医生425人次，组织4960人次一对一、面对面的老年人身心健康普查工作。期间制作视频培训教材1部，申请软件著作权1项、专利1项、初步形成农村地区老年人心理健康普查执行规范。二是开展微流控生化分析和血细胞计数模块试点。选取“海云工程”项目覆盖村卫生所新增“微流控”血检模块，开展生化分析和血细胞计数等检查试点。三是创建计生健康管理体系。

三、“海云工程”遇到的主要问题，原因分析及对策建议

（一）主要问题

1、项目政策未用足

县里对实施“海云工程”项目，十分重视，严格要求从人、财、物、技术等方面，给予政策的支持。但是，由于一些部门认识不到位，编列“海云办”人员编制等政策，至今未到位；电信部门对VPDN在路由器上自动拨号技术的开发，迟迟未实现，给村医工作带来极大的不便。

2、设备应用不到位

一是由于村医年龄老化、素质相对偏低，接受新技术能力尚有限，操作设备不熟练，厌烦情绪影响了他们对设备的应用；二是“海云工程”项目设备的应用与基本公共卫生服务和计生服务的开展，结合不紧，存在一些脱节的地方，特别是在要求项目覆盖点村医应用“海云工程”检查设备作为开展健康复查和慢性病管理的手段、实现村站公共卫生管理无纸化上，上级没有作出刚性的规定，加上基本公共卫生服务和计生服务指标下达不充分，村医收入未因开展健康项目检查而增加，影响了他们应用检查设备的积极性。

3、技术水平待优化

“海云工程”平台未完善，其设备的质量和检验结果的真实可靠性，有待提高。特别是心电图远程协助诊断功能未细化，诊断报告反馈时间长、效率低，难以取得村民的信任，严重制约了心电图检查的开展和诊断结果的应用。加上存在村级电信VPDN政务外网欠稳定、网络延时、数据包丢失以及二次拨号进网方式繁琐等问题，更让村医无所适从。

（二）原因分析

第一是由于村医年龄老化、素质相对偏低，接受新技术能力尚有限，操作设备不熟练，厌烦情绪影响了他们对设备的应用；

第二是“海云工程”项目设备的应用与基本公共卫生服务和计生服务的开展，结合不紧，存在一些脱节的地方，特别是在要求项目覆盖点村医应用“海云工程”检查设备作为开展健康复查和慢性病管理的手段、实现村站公共卫生管理无纸化上，上级没有作出刚性的规定，加上基本公共卫生服务和计生服务指标下达不充分，村医收入未因开展健康项目检查而增加，影响了他们应用检查设备的积极性。

第三是技术有待优化 “海云工程”平台未完善，其设备的质量和检验结果的真实可靠性，有待提高。特别是心电图远程协助诊断功能未细化，诊断报告反馈时间长、效率低，难以取得村民的信任，加上存在村级电信VPDN政务外网欠稳定、网络延时、数据包丢失以及二次拨号进网方式繁琐等问题。

（三）对策建议

1、落实政策支持

改变临时抽调人员的现状，落实“海云办”人员编制，推进“海云工程”管理和服务的专业化。尽快完成VPDN在路由器上自动拨号技术的开发，方便项目点村医开展检查及信息上传的工作。

2、实行差异化管理

实行“海云工程”项目以来，各项目点的设备应用率不平衡，差异较大。在一些年龄偏大、文化素质偏低、常住人口不多的项目点，设备应用较少，项目实施成效不明显。引进差异化管理的模式，将项目的财、物等，适当向设备应用正常、工作成效明显的村所倾斜，并将这些村所建成我县项目示范村所，发挥示范村所带头、辐射的作用，提高项目的成效。

3、优化项目技术

协调强华公司配全霞浦售后服务点的技术员，加强设备维护和对村医应用设备的指导，确保设备调试及时到位和仪器设备诊断的准确率，保证设备故障能在12小时内排除，仪器设备始终处于正常运转的状态。进一步优化、细化心电图远程协助诊断的功能，尽量缩短审核、诊断的时间，提高医疗服务效率。

4、增加村医收入

在“海云工程”项目点，下足基本公共卫生服务任务，保证基卫服务专项补助落实到位。并从基本公共卫生服务经费中而不是从卫生院医疗收入中提取一定比例的资金，作为“海云工程”项目实施过程中的劳务成本支出和对设备应用工作突出的村医的奖励。

四、结语

第6篇：医疗保险诊疗项目管理范文

【关键词】 电子病历；信息化

电子病历是医院使用中的一种工具，是现在比较先进的记录病人在医院就诊的全部医疗档案，医务人员一般是采用文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料进行保存，也是医务人员在给病人进行门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊断活动获中获得最直观的诊断资料。根据个人的观点对电子病历优缺点进行阐述一下。

1 电子病历的意义

1.1 提高医疗工作效率现行纸质病历存在许多缺点，如：①医生不但需花费大把时间在书写病历上，而且大多字迹潦草，欠缺规范，难以阅读；②记录不准时，部分信息缺失；③整理工作量大等。通过电子病历的实施，可以很好地改善以上缺点。

1.2 改善医疗服务质量电子病历能全面充分的完成以病人为中心的信息集成，既包括基本的病史、病程、诊疗情况等，还包括CT、核磁、超声等影像图片。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解病人病情。电子病历方便检索。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快捷检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

1.3 实现双向转诊和远程会诊实现双向转诊的一个基础是实现病人信息的共享与沟通，有了电子病历，在社区医院看完病后，患者不用拿转诊单，到任何一家医院，都可通过电子病历迅速了解患者在各医疗机构的历史诊断信息。远程医疗的基础则是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。

1.4 提高宏观医疗水平电子病历为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。像疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大量病历作为依据。电子病历所能提供的大量有价值的资料，有利于卫生管理部门搞好公共卫生管理；有利于深入开展医学方面的科研工作；还有助于对病历的系统化、科学化总结归纳[1]。

2 电子病历带来的革命电子病历的实施，依托的是观念的根本变革

2.1 沟通手段的革命作为医院的一个新兴部门，在信息中心的管理上，沟通非要重要。信息中心在整个医院组织系统中，处于一个重要的地位。它的存在，是为了医院的整体管理服务，提升医院的整体水平。但同时，它又肩负着对外服务的重任。因此，信息中心上要与院方的整体决策相符合；下要与医院各科室沟通，对他们进行软件开发等服务；对外则既要服务患者的就诊要求，又要和厂商相互协调。这是一个复杂的工作内容，不但需要团队的领导者具备灵活处理问题和沟通的能力，也需要医院领导的理解与支持。医院建设信息中心，需要看到的不仅是对他的投入，其中所包含的隐性和长远效益，才是具有远见的医院管理者所应该重视的。

2.2 管理流程的革命电子病历的实施，势必带来医院许多管理流程的变革，而项目管理几乎决定了系统的成败。有效的协商、沟通是解决问题的最佳方法。很多时候都需要信息中心请软件厂商和临床科室坐在一起，针对临床对信息系统提出的需求，来沟通系统软件能否满足，如果无法满足，是否能通过变通来解决问题？项目管理就是一把利剑，用得好不好全在管理者自己，这需要信息主管的积累、沟通技巧等各方面的综合素质做积淀。

3 电子病历存在的问题和措施

3.1 病历书写格式 由于专业知识储备量的差异，对某一问题的认识上所出现的偏差，医院在电子病历管理工作中的病历资料填写环节，书写格式不统一的问题普遍存在。虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室处于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，这就影响到医院电子病历格式的同一性，给医院电子病历管理工作带来不便。

3.2 病历填写不及时、质量不高 部分医院由于人员编制不足，医务人员数量有限，而患者数量较大，这就造成了医务工作人员繁重的工作负担，空余时间十分有限，这就在一定程度上影响到电子病历填写的及时性；除此之外，由于相关人员专业素质水平的限制，并且在实践中常常是实习人员负责患者病历资料的填写工作，主治医生疏于审查，进而影响了患者病历资料填写质量。

3.3 医师签字不及时，甚至存在代签现象 在实践中常常会出现主治医师为了争取业务，而忽视对下级所填写的患者电子病历资料的审查和指导，甚至处于便于工作开展的考虑，将个人密码公开，在临床实践中主治医师不及时签字，甚至代签的现象屡见不鲜[2]。

4 结 语

随着计算机信息技术的极大发展，电子病历得到广泛应用，电子病历管理制度的实行在很大程度上提高了医院临床管理工作的便捷性，为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。然而，由于实践经验有限，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些问题，对此要予以足够的关注和重视，认真加以总结，并有针对性地采取解决对策，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为医院管理水平的提升提供有力保障。

参考文献

第7篇：医疗保险诊疗项目管理范文

一、工作背景

（一）开展社区卫生服务财政支出绩效评价的目的意义

在全省开展城市社区卫生服务财政支出绩效评价，是贯彻落实省委、省人大确定的全省经济社会发展总要求和奋斗目标的需要，也是全面完成省政府重点工作任务的需要，更是对各级政府贯彻落实国务院、省政府关于发展和加强城市社区卫生服务工作的指导意见，建立完善的城市社区卫生服务体系工作目标实现度的一次检验。

通过开展城市社区卫生服务财政项目支出绩效评价工作，了解我市城市社区卫生服务事业发展的状况，掌握城市社区卫生服务中心建设和开展公共卫生服务的情况，以及财政投入资金使用的效益和效率；推进以城市社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构、医院和预防保健机构三方分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系建设；维护居民健康、构建和谐社区，更好地为居民提供安全、有效、便利和价廉的医疗卫生服务。

（二）市城市社区卫生服务基本情况

市建城区面积约209.12平方公里，主要包括市经济技术开发区和玉山镇范围，下辖11个街道办事处，常住人口68.98万人，其中户籍人口31.35万人。截止底，已建成城市社区卫生服务中心3家，社区卫生服务站40家，社区卫生服务机构房屋面积17685.77平方米，有病房床位40张，观察床位157张，输液椅525张。有工作人员396人，其中卫技人员337人，卫技人员占比85.1%，卫技人员中有高级职称9名，中级职称56名，初级职称207名。城市社区卫生服务中心完成门急诊93.57万人次，住院3959床日，实现收入7832.76万元，其中财政补助收入2518.22万元，业务收入5314.54万元，业务收入中药品收入4104.06万元，药品收入占比77.22%。

二、过程方法

本次社区卫生服务财政支出绩效评价工作由市财政局负责，市卫生局协助开展，于9—11月间完成，具体分以下几个阶段：

（一）工作布置阶段

1、9月中旬，参加省财政厅组织的绩效评价工作会议，接受绩效评价指标体系、《绩效综合评价表》和《绩效评价基础表》的填报、评价软件应用及计算机网上数据填报操作技术培训。

2、成立由市财政局、卫生局分管领导、相关科室人员、相关单位分管领导、财务人员组成的工作班子，讨论确定玉山、兵希和蓬朗3家社区中心为本次绩效评价对象。

3、10月上旬，召开三家城市社区卫生服务中心相关人员会议布置任务，并开展绩效评价业务培训。

（二）基础数据表填报、复核和汇总阶段

1、10月25日前，三家城市社区卫生服务中心按《基础数据采集系统》要求，按时完成评价基础数据填报，经计算机校验后上报市财政和卫生部门。

2、10月31日前，市财政和卫生部门按《基础数据采集系统》要求，负责完成本级有关基础数据表的填报、城市社区卫生服务中心上报基础数据的接收、审核汇总，经计算机校验后上报省财政厅。

3、11月上旬，市财政局和卫生部门按时完成“居民与职工两个满意率”问卷调查工作。

（三）数据汇总分析、综合评价和提交报告阶段

11月底前，完成自评价工作，市财政和卫生部门在完成全市数据填报、核查、审核、汇总及问卷调查工作的基础上，按照省财政厅提供的全省统一评价标准，组织有关人员对本市社区卫生服务财政支出绩效进行自评价，出具自评价报告。

三、基本结论

随着我市财政对社区卫生服务投入的持续增加，城市社区卫生服务机构建设不断加强，社区卫生服务人才结构不断优化，社区卫生服务能力水平不断增强，社区居民满意度不断提高。突出表现在以下三个方面：

一是社会综合效益明显提升。市、镇两级财政加大了对城市社区卫生服务机构建设、设备配置、药品补贴、人员经费等方面的投入，极大改善了社区卫生服务机构硬件水平，有效降低了医疗卫生总费用，社会综合效益明显提升。

二是资源利用效率明显提升。市卫生局有效整合城市医疗资源，将市一院、市中医院、市二院等单位社区门诊部统一划归辖区社区卫生服务中心管理，城市社区卫生服务机构用较少的人员和设备，完成了较大的基本医疗和基本公共卫生服务工作量，资源利用效率明显提升。

三是社区工作效益明显提升。城市社区卫生服务中心切实履行职能，积极开展融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术等“六位一体”服务，社区卫生服务工作效益明显提升。

四、主要成效

（一）完善政策体系，加大财政投入。一是明确社区卫生服务机构性质和人员编制。政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位。社区卫生服务中心卫生技术人员数量原则上按照服务人口8名/万的比例配置。二是落实社区卫生服务人员补助经费。从起，根据城乡社区卫生服务机构实际人员数，实行每人每年1.5万元的财政补助，由各区镇财政 预算安排，以后随经济社会发展情况逐步提高补助标准。三是建立基本建设和基本设备专项资金。市、区镇两级财政部门根据新、改扩建机构建设计划，将社区基本建设和基本设备配置经费列入财政预算。原则上基本建设和基本设备资金由市、区镇、村按4：4：2比例负担，经济薄弱村由市、区镇两级财政各50%比例负担。四是建立社区卫生服务人员培养经费政府补助机制。对应聘至社区工作的医学院校应届毕业生实施定向脱产培训，培训期间每年每人补贴3万元。对籍全科医学生，每年每人补贴1万元。对公立医院下派到社区卫生服务机构工作的人员按职称实行经费补助政策，补助标准平均每人每年约1.5万元。五是完善社区卫生服务惠民政策。起，市级财政按城镇职工与居民医保参保实际人员数实行人均20元标准，对社区常用药品实施补贴。对社区基本公共卫生服务项目实行政府补贴，为人均23元。

（二）规范建设标准，推进机构建设。一是完善设置规划。我市按照经济社会发展规划要求，制订了社区卫生服务机构设置规划。到，全市将规划设置城市社区卫生服务中心9家，社区卫生服务站46家。原则上城市建成区建制街道(约3～5万人)设社区卫生服务中心1家，人口规模大于10万人的增设1家，在服务半径大、人口较多、中心难以覆盖的社区，适当设置一定数量的社区卫生服务站。乡镇每5万人左右设社区卫生服务中心1家，每3000—5000人左右设社区卫生服务站1家。二是统一建设标准。根据国家、省社区卫生服务机构建设标准，结合我市实际，制订了《市社区卫生服务中心建设标准（试行）》以及《市社区卫生服务站建设标准（试行）》，加强全市社区卫生服务机构基本功能、基本设施、基本设备、科室设置及人员配备等规范化建设。原则上，社区卫生服务中心业务用房面积不少于1500平方米，社区站业务用房面积不少于150平方米；社区中心基本设备配置标准为300万元，社区站基本设备配备为10万元。三是推进机构建设。按照三年时间，完成社区卫生服务机构建设任务要求，，我市实施新改扩建城市社区卫生服务中心2家，社区卫生服务站9家，实施设备标准化配置中心3家，社区站27家。市镇两级财政直接投入城市社区卫生服务机构建设和设备配置资金约1685万元。

（三）加强队伍建设，提高队伍素质。我市重点建立和完善了“五个一批”人才培养机制。一是提升一批。一方面组织在职社区医生参加全科医学规范化培训，已完成社区医师、护士、乡村医生全科规范化培训214人次。另一方面，开展乡村医生中专学历补偿教育工作，共有33名乡村医生参加省乡村医生中专学历补偿教育。二是引进一批。我市加大了社区人才引进力度，，面向全国公开招聘实用型卫生技术人员和医学院校应届毕业生37名。三是培养一批。我市积极组织参加全科规范化培训工作，已选派8名本科毕业生参加位于苏州市立医院和市一院的全科规范化培训基地为期三年的培训。四是资助一批。从今年开始，我市将每年定向资助一批籍的全科医学生，毕业后定向分配到全市社区卫生服务机构工作。今年已与31名全科医学专业本科学生签约，每年将资助学费1万元。五是下派一批。全面推行城市医生下基层社区工作制度，今年已有15名市级医疗卫生机构人员到城市社区工作。同时，对下派人员实行补助。

（四）加强制度建设，提高惠民程度。一是实施社区常用药品政府补贴制度。7月1日起，在全市社区卫生服务机构中，全面实施居民常用社区药品政府补贴制度。补贴对象为参加本市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。补贴的药品目录为847个品规，社区基本药物价格在国家规定的现行价格的基础上平均下浮19%。二是推进社区基本公共卫生服务政府补贴制度。对儿童计划免疫、传染病管理、慢性病管理、妇女卫生保健、儿童卫生保健、健康教育管理、卫生应急管理、卫生信息管理等8大类45项基本公共卫生项目实行政府补贴。三是扩大社区卫生服务机构医保定点范围。劳动和社会保障部门将符合基本医疗保险条件的社区卫生服务机构纳入到医保定点单位，今年6月，我市结合社区药品政府补贴制度的实施，将社区卫生服务站全部纳入了城镇职工医保定点单位。

（五）强化功能建设，提升服务能力。一是顺利完成老年居民免费健康体检工作。为切实加强健康体检工作的组织管理，确保苏州市政府实事项目任务的全面完成，进一步营造尊老、敬老、爱老的社会氛围，我市于四月份就部署了相关工作，60岁以上老年居民已建立健康档案38605份，建档率88.47%。二是切实加强预防保健工作。城市社区掌握并管理高血压患者7981人，糖尿病1164人，其它慢性病879人，孕产妇系统管理3845人，0—6岁儿童系统管理人数20932人，全年预防接种807932人次。三是全面推进社区健康教育工作。建立健全社区卫生服务机构健康教育工作考核评估标准，明确各单位健康教育职能，制订健康教育人员的工作规范。以农村卫生现代化建设、示范社区卫生服务机构创建、亿万农民健康促进行动、卫生城镇和健康镇村建设等为载体 ，切实开展形式多样的健康教育与健康促进活动，全面提升健康教育工作水平。

五、存在问题

我市城市社区卫生服务体系建设虽然取得了一定的成绩，但在建设过程中还存在着许多困难和问题。一是城市建成区机构规划建设难度较大。城市建成区范围内，由于种种因素，社区卫生服务机构设置较少。到底要完成9个社区中心和46个社区站的规划建设，基本建设任务十分繁重。二是社区卫生服务队伍建设任务艰巨。我市提出到，社区卫生服务机构中，乡村医生占比降到20%以下。目前城市社区卫生服务队伍存在人员不足、业务素质不高、结构不合理等问题，，虽然我市己经采取了很多促进社区卫生服务队伍建设的办法和措施，但是离我们提出的到具有国家法定执业资质人员比例达80%的目标还有一定差距，队伍建设任务非常艰巨。三是社区卫生机构信息化建设进程亟待加快。虽然我市社区卫生服务机构已由全面普及信息化建设，实行刷卡看病，但信息化管理水平不高，离上级要求还有较大差距，信息化建设进程亟待加快。

六、相关建议

一是进一步加快推进社区卫生服务机构建设。要以社区卫生服务机构建设列为市政府年度实事工程为契机，加快推进城市社区卫生服务机构标准化建设。完成规划建设的中华园、蓬朗、长江、城中、城南、江浦、枫景苑等7家中心和19家社区卫生服务站的施新改扩建及设备标准化配置任务。在加快社区机构建设的同时，完成省市示范社区卫生服务机构创建工作。

二是进一步加强社区卫生服务人才建设。要继续做好引进、提升、资助、下派、培养“五个一批”的社区卫生服务人才培养机制，进一步优化我市社区人才队伍结构，继续做好乡村医生中专学历教育及定向培养人员的规范化管理工作，尤其是要做好籍全科医学生资助培养工作，继续落实社区卫生服务人员各项经费政策，稳定和吸引优秀人才加入社区卫生服务队伍行列。

三是进一步加强社区卫生服务功能建设。要以社区药品政府补贴制度、免收挂号费、诊疗费减半等惠民政策为抓手，切实提高居民到社区卫生服务机构就诊比例。要以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病规范化管理为重点，全面提高社区预防保健和健康教育等基本公共卫生服务项目质量。要在城市社区卫生服务中心建立全科团队服务，充分发挥社区卫生主动服务和连续服务的优势，提高社区卫生服务居民满意度。

四是进一步加强社区卫生服务制度建设。在社区居民常用药品政府补贴制度上，要开展社区药品政府补贴制度运行的分析研究，结合省市社区卫生服务机构药品目录要求，调整社区药品政府补贴的药品目录品规，保证社区药品供应。在社区基本公共卫生服务政府购买制度上，我市将修订并印发《市社区卫生服务专项资金使用管理办法》，制订基本公共卫生服务考评细则，加强基本公共卫生服务项目管理和评估管理，规范市、镇两级社区卫生服务专项资金管理，提高资金使用效益。

第8篇：医疗保险诊疗项目管理范文

第一条为加强妇幼保健机构的规范化管理，保障妇女儿童健康，提高出生人口素质，依据《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》等制定本办法。

第二条各级妇幼保健机构是由政府举办，不以营利为目的，具有公共卫生性质的公益性事业单位，是为妇女儿童提供公共卫生和基本医疗服务的专业机构。

第三条妇幼保健机构要遵循“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，坚持正确的发展方向。

第四条卫生部负责全国妇幼保健机构的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内妇幼保健机构的规划和监督管理。

第二章功能与职责

第五条妇幼保健机构应坚持以群体保健工作为基础，面向基层、预防为主，为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务。在切实履行公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。

第六条妇幼保健机构提供以下公共卫生服务：

(一)完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务。

(二)掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素，协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度。

(三)受卫生行政部门委托对本辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼卫生服务进行检查、考核与评价。

(四)负责指导和开展本辖区的妇幼保健健康教育与健康促进工作；组织实施本辖区母婴保健技术培训，对基层医疗保健机构开展业务指导，并提供技术支持。

(五)负责本辖区孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。

(六)开展妇女保健服务，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕产期保健、更年期保健、老年期保健。重点加强心理卫生咨询、营养指导、计划生育技术服务、生殖道感染/性传播疾病等妇女常见病防治。

(七)开展儿童保健服务，包括胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期及学龄期保健，受卫生行政部门委托对托幼园所卫生保健进行管理和业务指导。重点加强儿童早期综合发展、营养与喂养指导、生长发育监测、心理行为咨询、儿童疾病综合管理等儿童保健服务。

（八）开展妇幼卫生、生殖健康的应用性科学研究并组织推广适宜技术。

第七条妇幼保健机构提供以下基本医疗服务，包括妇女儿童常见疾病诊治、计划生育技术服务、产前筛查、新生儿疾病筛查、助产技术服务等，根据需要和条件，开展产前诊断、产科并发症处理、新生儿危重症抢救和治疗等。

第三章机构设置

第八条妇幼保健机构由政府设置，分省、市（地）、县三级。上级妇幼保健机构应承担对下级机构的技术指导、培训和检查等职责，协助下级机构开展技术服务。设区的市（地）级和县（区）级妇幼保健机构的变动应征求省级卫生行政部门的意见。不得以租赁、买卖等形式改变妇幼保健机构所有权性质，保持妇幼保健机构的稳定。

第九条妇幼保健机构应根据所承担的任务和职责设置内部科室。保健科室包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。临床科室包括妇科、产科、儿科、新生儿科、计划生育科等，以及医学检验科、医学影像科等医技科室。各地可根据实际工作需要增加或细化科室设置，原则上应与其所承担的公共卫生职责和基本医疗服务相适应。

第十条妇幼保健院（所、站）是各级妇幼保健机构的专有名称，原则上不能同时使用两个或两个以上名称，社会力量举办的医疗机构不得使用该名称。

第十一条各级妇幼保健机构应具备与其职责任务相适应的基础设施、基本设备和服务能力。

第十二条各级妇幼保健机构应根据《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规进行设置审批和执业登记。从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术的妇幼保健机构要依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》。

第四章人员配备与管理

第十三条妇幼保健机构人员编制按《各级妇幼保健机构编制标准》落实。一般按人口的1:10,000配备,地广人稀、交通不便的地区和大城市按人口的1：5，000配备；人口稠密的地区按1：15，000配备。保健人员配备要求：省（自治区、直辖市）级121-160人，市（地）级61-90人，县（区）级41-70人。临床人员按设立床位数，以1:1.7安排编制。卫生技术人员占总人数的75％-80%。

第十四条妇幼保健机构的专业技术人员须掌握母婴保健法律法规，具有法定执业资格。从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。

第十五条妇幼保健机构要建立健全培训制度，应采取多种方式进行岗位培训和继续医学教育，对专业技术人员参加学历教育、进修学习、短期培训班、学术活动等给予支持。要积极创造条件，吸引高素质人才。

第十六条妇幼保健机构应按照工作需要和精简效能的原则，建立专业人员聘用制度，引入竞争机制，严格岗位管理，实行绩效考核。

第五章制度建设

第十七条各级妇幼保健机构应建立健全以下规章制度：

（一）公共卫生服务管理制度,包括基层业务指导、人员培训、工作例会、妇幼卫生信息管理、孕产妇死亡评审、婴儿及5岁以下儿童死亡评审、妇幼保健工作质量定期检查、托幼机构卫生保健管理和健康教育等制度。

（二）基本医疗管理制度按照临床医疗质量管理制度执行。

各级妇幼保健机构应根据工作开展情况不断健全、完善、细化其他规章制度。

第十八条各级妇幼保健机构必须严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准。

第六章保障措施

第十九条各级人民政府按照《母婴保健法》中设立母婴保健专项资金和发展妇幼卫生事业的要求，落实妇幼卫生工作经费，逐年增加对妇幼卫生事业的投入，对各级妇幼保健机构基础设施建设给予支持。

第二十条各级妇幼保健机构向社会提供公共卫生服务所需的人员经费、公务费、培训费、健康教育费、业务费按照财政部、国家发展改革委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社〔*0〕17号）的规定，由同级财政预算，按标准定额落实。根据实际工作需要，合理安排业务经费，保证各项工作的正常运行。

第二十一条为了保持妇幼保健队伍的稳定，对从事群体妇幼保健的工作人员根据工作任务与绩效考核结果给予补助。可实行岗位津贴制度，岗位津贴标准应高于本机构卫生专业技术人员的岗位津贴平均水平。对长期在妇幼保健机构从事群体保健工作的专业技术人员的职称晋升，坚持以业绩为主的原则，给予适当政策倾斜。

第二十二条根据财政部、国家发展改革委、卫生部《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》（财社〔*3〕14号）的规定，各级人民政府对农村卫生财政补助范围包括：疾病控制、妇幼保健、卫生监督和健康教育等公共卫生工作，必要的医疗服务，卫生事业发展建设。农村公共卫生经费主要实行项目管理。县级卫生部门按照国家确定的农村公共卫生服务基本项目及要求，合理确定项目实施所需的人员经费和业务经费。人员经费按照工作量核定，业务经费按照开展项目工作必需的材料、仪器、药品、交通、水电消耗等成本因素核定。目前不具备项目管理条件的地区和不适合按项目管理的工作，可以按照定员定额和项目管理相结合的方法核定公共卫生经费。

第二十三条各级人民政府建立健全妇幼卫生的专项救助制度，加大对贫困孕产妇和儿童的医疗救助力度，实现救助与医疗保险及新型农村合作医疗相衔接。

第七章监督管理

第二十四条加强妇幼保健机构的规范化建设，严格遵守国家有关法律、法规、规章、诊疗常规和技术规范。加强对医务人员的教育和监管，实施全面质量管理。

第二十五条各级卫生行政部门负责对同级妇幼保健机构实施监督与管理，建立健全妇幼保健机构评估和监督考核制度，定期进行监督评估和信息公示。

第二十六条应建立社会民主监督制度，定期收集社会各界的意见和建议，并将服务对象的满意度作为考核妇幼保健机构和从业人员业绩的评定标准之一。

第二十七条各级妇幼保健机构应接受卫生行政部门的监督管理与评估，同时应接受上级妇幼保健机构的业务指导与评价。

第八章附则

第二十八条各省、自治区、直辖市根据本办法，结合本地实际，制定具体实施细则。

第9篇：医疗保险诊疗项目管理范文

时下的H1N1流感让大部分中国人感受到了2003年那场SARS疫情的风声鹤唳，不同的是我们并没有因此惊慌失措，我们的生活依然循着原有的轨迹前行。

能有当下这般稳定局面是与国家近年来对医疗公共卫生行业持续不断的投入，大力提高这个行业的信息化水平密不可分。笔者曾经在医疗信息化行业从业多年，这篇文章希望能和大家分享一下我国医疗行业化的历史、现状与未来。

医疗信息化初期

80年代末90年代初，南方经济发达城市和国内一级城市大医院就开始尝试医院信息化，这个阶段可称做“医疗信息化史前时代”，主要以卫生部下属信息化研究所、当地卫生局领头树立样本、沿海开放城市大医院、国外留学回来的医学信息化人员为主进行医院信息化试点。

第一波，是国企改制阶段，大约在1990～1995年。国企改制前的医疗状况是大国企有自己的内部医院，社会上的公共医院接收的病人也大多数是公费医疗。国家要求企业改制适应市场经济，医院不再受卫生局100％计划管理和资金财政预算下拨，医院制度搞活，公费医疗费用份额下降，医院可自行留存大部分利润用于医院改造。这是中国医疗行业出现第一波信息化热潮。

这不仅是由于当时计算机硬件价格下降幅度较大，且医院也积累了部分资金。但这时的医疗信息化软件还主要以医院IT部门自己内部开发为主，软件功能较弱，不正规，操作系统也大部分为DOS，使用的存储数据库也大部分为单机数据库，操作复杂，而且无法良好地实现信息共享与互联，系统性能和稳定性都较差。

医疗信息化磨合期

第二波，是1995～2000年阶段。医院在多年市场化竞争当中逐渐长大与成熟，医院的环境、设备、医生数量、医生技能都得到了很大的提高。人民群众的健康意识越来越强，人民群众对于医疗质量、医疗态度、医疗速度、医疗价格的要求也越来越高。

所以第一代医院信息化系统就无法满足快速增长的现实需求。医院纷纷把原有自己内部编写的软件全部用商业化的专业的医疗信息化软件公司的系统代替。专业的医疗信息化软件公司在业务分析设计、技术架构、技术选型、开发质量、测试质量、文档质量、实施、培训教育、服务支持都拥有很强的专业性和规模性，所以医院IT部门过去的人员从什么都做的工作中解放出来，专业做好业务部门衔接、项目组协调、配合实施与培训、专职运营维护。

这个阶段的信息化系统已经主要以WINDOWS为主，大型数据库如MS SQL Server和Oracle广泛使用，从C／S结构流行，有部分先进的IT厂商已经发展到中间件三层结构，有自己的业务开发平台，将业务分解成业务组件可灵活组合，业务与UI分离，把医院信息化又提升到一个新的台阶。

第三波，是2000～2003年阶段。这个阶段医疗信息化行业百花齐放，但也是一个热点不断却无出现潮流的阶段。

首先这个阶段正在全国规模性的替换旧有系统。过去在第二波潮流中没有替换wINDOWS系统的那些医院开始规模性的替换，算是第二阶段的持续。

第二热点，全国都在执行与实施医疗保险制度。每个医疗信息化厂商的产品必须与当地客户使用的医保系统进行集成互联。在这一阶段，全国城镇社区医院和卫生站开始信息化。但这一阶段的热潮比较艰难。因为各地医保制度并不相同，使用的技术手段也不相同，这样，对于一个医疗信息化软件厂商来说，做一个客户，就需要与当地的医保系统进行集成开发和调试跟踪。尤其医保制度刚刚起步，建设还不完善，所以细节修改较多，也引起软件接口需要不断修改。

第三热点，这一阶段城镇社区医院或卫生站开始建设，但都属于个体尝试，应用规模较小，应用的医疗单位也较少，无法支撑一个大市场。但毕竟，它是一个开始了。第四热点，这一阶段，虽然医疗信息化软件厂商已开始研发临床信息化系统，但未形成规模性的项目实施。第五热点，还有部分厂商研发医院成本核算和经营数据分析系统，但也未形成规模使用。

第六热点，2003年的SARS逼迫我国快速建立起了全国性的突发疾病疫情监控与上报系统。2003年，中国的短信、宽带上网都已经进入高速发展期，这时也出现了药品和医疗设备网上招标采购，网上预约、网上医患交流、网上数据上报。虽然，医院兼并开始出现，医院集团隐隐闪现，但由于政策影响，发展还是相当缓慢与低调，信息互联与共享并没有开展多少。

医疗信息化发展期

第四波，是2003～2007的临床信息化热潮。各种专业的LIS、PACS、CIS、RIS系统不断涌现，一批新的以临床系统为核心的医疗信息化公司出现。

过去的医院信息化还停留在结算收费、药品进销存、业务部门业务流程协同等环节，还主要以财务计费为目标为核心。而这一阶段的信息化才是真正的医疗信息化，主要目标是把临床医学产生的医疗数据进行数字化和集中化。

这个领域利润相对丰厚，需要与各种医疗仪器设备进行衔接，需要用到的高技术决定了这是一块高门槛的领域，所以能做到与做好的国内厂商也寥寥无几。但这正是国外厂商最擅长也最想占领的领域，但由于国外产品价格高昂，也由于国内医院对定制化开发要求高而国外厂商不愿修改，所以医院应用并不多。

在这一时期，由于医院的信息化热点已经由计费转向临床信息化，所以主作HIS的信息化厂商开始渐渐衰落。不过值得注意的是，国外厂商乘机正在四处与国内HIS厂商洽谈并购或合作，希望能够给医院提供一体化的解决方案。

医疗信息化期

目前我们正在经历的是第五波，即电子病历热潮。虽然在第四波热潮中，各地医院已纷纷上线医生工作站系统，医生可以在自己的电脑查看患者的就诊历史，也可以给患者在电脑上记录开药或开诊疗项目的信息。但主要还是以医生为中心，方便医生工作。

医院信息化进展了10年，主要是收费，而医院最核心的人(医生)在第五波热潮中才开始使用。但电子病历是以患者为中心，把患者治疗全过程的医疗信息360°集成。电子病历能留存患者所有的医疗信息，对于持续追踪与分析患者病情非常有好处。医院正在逐渐转型以患者为中心。但我国的官方电子病历标准尚没出台，所以会给未来的电子病历共享与集中带来隐患。

现在，国家提出新医改，不仅要更快、更详细，还要覆盖面更广泛。新医改的核心目标就是覆盖全民医保，把全民卫生医疗状况囊括进整个卫生信息体系内。这样，就需要加大社区医疗信息化的覆盖面和加快加深社区医疗信息化的建设。

虽然我们当前还面临着社区医院硬件环境落后、设备陈旧、设备少、社区医生数量少、社区医院数量少、社区医生培训少，但新医改会在3年内各级政府预计投入8500亿元，平均每年约2833亿元，这会大大加速社区医院的基础建设与实力提升。相信这次新医改在落实3年后，把基础建设夯实后，医疗信息化会迎来第六波热潮，沉寂多年的社区医疗信息化将规模性爆发。

不过，现阶段的医疗信息化软件公司也急需改善项目实施正规化管理、客户服务支持正规化管理、客户定制化开发正规化管理、软件质量管理、软件文档管理、软件培训管理。