医疗保险奖惩标准精选(九篇)

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第1篇：医疗保险奖惩标准范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2 基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1 可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。 X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

第2篇：医疗保险奖惩标准范文

关键词：降低成本；提高效率；医疗保险；商业保险

中图分类号：F84 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。

为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：

1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。

2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。

3.有利于市场、政府发挥作用，达到优势互补，保证群众基本医疗和基金的安全运行。商业保险机构管理和控制基金支付，监督和引导医疗服务方，制约其不合理的服务行为， 通过有关的支付措施降低医疗机构费用，提高保险质量，促进广大参保人受益。

第3篇：医疗保险奖惩标准范文

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

第4篇：医疗保险奖惩标准范文

（一）主要目标。按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立与我市经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险体系相衔接，覆盖全体城镇居民的医疗保险制度。2008年城镇居民参保率达到50%；2009年城镇居民参保率力争达到70%；2010年实现全覆盖。通过城镇居民基本医疗保险制度的运行，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。

（二）基本原则。坚持低水平起步和统筹兼顾各方承受能力的原则；坚持权利和义务对等的原则；坚持家庭（个人）缴费与政府补助相结合的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持统筹协调、合理衔接的原则。

二、覆盖范围和保障方式

（一）覆盖范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技校学生，不包括大学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）保障方式。城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，解决参保居民住院和门诊大病的医疗费用支出。

三、统筹方式

全市城镇居民基本医疗保险实行市、县（市）分级统筹，由各统筹地区医疗保险经办机构统一经办，负责居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

四、缴费和补助标准

（一）缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，各年龄段人员缴费标准如下：

1、未成年居民（未满18周岁，含18周岁以上在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按0.8%的比例缴纳。按此标准计算，2008年市本级人均缴费额为70元。

2、成年居民（年满18周岁，不含在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按2.6%的比例缴纳。按此标准计算，2008年市本级人均缴费额为230元。

3、城镇参保居民应同时参加补充医疗保险，由个人缴纳补充医疗保险费，缴费标准为：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）补助标准。参保居民按规定所需缴费部分，由统筹地区政府区分不同情况给予适当补助，具体补助标准如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年补助50元，成年居民每人每年补助80元。

2、低保对象中未成年居民每人每年补助60元，成年居民每人每年补助180元，60周岁以上老年人每人每年补助190元。

3、重度残疾人中未成年居民每人每年补助70元，成年居民每人每年补助190元

4、市级以上劳动模范每人每年补助180元。

五、待遇标准和支付范围

（一）待遇标准。城镇居民基本医疗保险设立统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由城镇居民个人承担40%（70周岁以上老年人承担30%），统筹基金支付60%（70周岁以上老年人支付70%），最高不超过70%。

城镇居民基本医疗保险住院医疗费的起付标准（传染病院、结核病防治院、精神病院取消起付标准）按不同等级医院加以区别，依照三级、二级、一级医院及社区医疗机构，分别确定为300元/人次、200元/人次、100元/人次。参保人员在一个年度内两次及两次以上住院，起付标准依级依次下降100元，直到起付标准为零止。

城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为2.5万元。

城镇居民发生的基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过补充医疗保险解决，补充医疗保险费报销比例为80%，在一个年度内最高支付限额为7万元。

参保人员经批准到市外医院住院所发生符合支付范围的医疗费，统筹基金的起付标准，为在本市三级医院住院标准的2倍。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付50%。

（二）统筹基金支付范围。统筹基金主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范围内的住院医疗费用和门诊大病医疗费用；统筹基金的具体支付范围，参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录等有关规定执行。

六、基金管理

为使城镇居民基本医疗保险工作正常运行，保证参保居民的切身利益，必须管好使用好基金，确保基金的安全、合理、有效使用。

（一）城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账、专款专用。

（二）医疗保险经办机构要建立健全财务会计制度和内部审计制度。

（三）建立城镇居民基本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制，吸收社会各方代表参与监管，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险统筹基金的收支和使用情况，保证参保的城镇居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民基本医疗保险制度公开、公平、公正。探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

七、服务管理

根据国务院和省政府建立城镇居民基本医疗保险制度的有关规定，结合我市实际，制定《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及有关配套政策和管理制度，保证城镇居民基本医疗保险制度的建立和有序运行。

（一）城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，参保居民可自主选择定点医疗机构就医。各统筹地区要加强对定点医疗机构的协议管理。

（二）因病情转市外就医的，由三级医院签署意见，经当地医疗保险经办机构审批同意后方可转院。未办理转院手续发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予结算。

（三）建立医疗保险服务奖惩机制。各统筹地区的劳动和社会保障行政部门要加大对定点医疗机构违规行为的查处力度。

八、实施步骤

实施城镇居民基本医疗保险工作的具体时间安排如下：

第一阶段（2008年1-3月份）：制定完善城镇居民基本医疗保险实施方案、暂行办法并向省申报试点。

第二阶段（2008年4-6月份）：做好实施前的各项准备工作。强化经办机构队伍及社区劳动保障服务平台建设，开发应用软件，计算机网络连接，组织相关人员进行政策、业务培训，开展各种宣传活动，同时指导独立统筹县（市）制订实施方案。

第三阶段（2008年6月）：正式启动。组织城镇居民登记、申报、缴费，发放《医疗保险卡》。

九、机构建设

（一）各级医疗保险经办机构要做好医疗保险网络升级、改造工作。同级财政部门要保障网络升级改造所需经费。

（二）城镇居民基本医疗保险工作纳入现行的社会保险管理体系，由现行城镇职工基本医疗保险经办机构统一管理，并根据城镇居民基本医疗保险工作需要，在医疗保险经办机构内增设相关业务科室，增加人员编制和经费，同时采取多种办法，为街道、社区配备专（兼）职城镇居民医疗保险工作协理（管）员，以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

（三）加强社区劳动保障工作服务平台及社区卫生服务机构建设，充分发挥街道和社区、学校及相关社团组织的作用，做好城镇居民基本医疗保险相关管理服务工作。充分利用金融窗口作用，委托办理缴费业务，为参保人员提供便捷服务。

十、组织实施及保证措施

城镇居民基本医疗保险工作政策性强，关系到广大居民的切身利益和社会稳定。各级人民政府及相关部门要充分认识到实行城镇居民基本医疗保险制度的重大意义，切实采取有效措施，保证此项工作顺利开展。

（一）加强组织领导。市政府成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组（名单附后）。各县（市）政府也要成立相应的组织机构。要结合实际，制定切实可行的实施办法，精心组织实施，并及时总结经验，千方百计地解决好城镇居民基本医疗保险工作中出现的新情况、新问题。

（二）政府有关部门要按照职责通力合作，密切配合，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境，提供有力的支持。

劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策、办法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。

财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的筹集，医疗保险机构业务经费的核定，医疗保险基金的管理和监督工作。

卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，加强城镇社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供优质价廉的服务。

教育部门负责做好在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及少年儿童参加医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。

审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

民政、残联部门负责城镇低保人群和重度残疾居民的身份确认，并及时向医疗保险经办机构提供低保人群和重度残疾居民的动态数据。

公安部门负责城镇居民的户籍管理工作，并及时向医疗保险经办机构提供居民户籍的动态数据。

第5篇：医疗保险奖惩标准范文

【关键词】管理制度 医保医师 医疗保险 定点医疗机构 管理工作 医疗服务行为 必要性

医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度对所有人无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择，加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境，医务人员难以因病施治，医保医师制度势在必行。

一、建立医保医师管理制度

在医疗保险基金统筹范围内全面建立统一的医保医师管理制度。明确各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师的管理，制定各统筹地区统一医疗保险服务医师违规行为判定标准和处理方法，解决各统筹地区在医疗服务管理体系建设中，在管理水平、管理方法、管理标准、违规行为判定标准和处理方法等方面存在的差异，规范定点医疗机构医保医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，直接保护参保人员的医疗保险权益，确保医疗保险基金管理制度安全、健康的平稳运行。

二、规范管理，促进医保医师管理制度实施

通过建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立各统筹地区医疗保险服务医师信息库，实现医保医师的规范管理。

（1）实行“一人一证一码”管理。医保医师实行“一人一证一码”管理。“一证”即《医疗保险服务医师证书》，具有《执业医师》（由国家卫生厅颁发）资格的从业人员，由其所属定点医疗机构推荐，医保经办机构颁发《服务医师证书》。 “一码”即医保医师服务编码，按照国家统计局的行政区划代码配置以流水码编制，各统筹地区可根据需要配发副码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理，且市区与所属县域一致管理，实现资源共享。

（2）建立动态管理机制。医疗保险经办机构在对医保医师考核时建立动态管理机制，对医保医师考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形的严重程度扣除相应分值，并根据扣分情况，暂停或取消医保医师资格，定点机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格，或暂停该定点医疗机构服务协议。

（3）借力职改平台，将医保医师岗位管理与自身待遇挂钩。在专业技术职务评聘工作中，医保医师考核分数作为其能否晋升高一级专业技术职务的重要因素，在同一等级岗位分级聘用中，医保医师考核分数做为晋、降级的首要条件，从资格晋升和工资待遇上督促医保医师合理检查，合理用药，合理治疗，保障参保人员的合法权益。

（4）改变医务人员收入分配方式，促进医保医师自律。大力推行就医基本药物制度，切断医务人员和药品营销之间的直接经济利益联系。如北京、上海等一线城市的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查治疗用药和价格的知情权。医务人员的奖金与药品销量脱钩，代之以患者的满意度，促使医保医师自觉提升医疗服务质量，从源头上减少医保基金流失。

（5）搭建医保医师管理信息平台。建立医疗保险服务医师信息库，不仅设置医保医师的自然情况和编码，同时设置医保医师信誉档案，对医保医师医疗服务行为进行跟踪管理，由医、保、患三方评定其服务质量，对多点执业的医保医师异地违规情况做到及时统计、合计扣分，各统筹地区间可以信息共享，共同管理医保医师医疗服务行为。各级医保经办机构可将医疗保险服务费用拨付与医保医师服务个体挂钩，切实加大对医保医师的管理力度。

三、齐抓共管，提高医保医师服务水平

通过加强和完善医疗监管，提高定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束能力，接受社会监督，切实提高医保医师的服务水平。

（1）完善医疗保险监督管理。医疗保险监管特别是对定点医疗机构的监管是当前制度运行的薄弱环节，医保经办机构在实际工作中，通过细化定点医疗机构定点资格，完善服务协议管理，加强对医保医师日常管理和监督考核，对参保人员加强医保政策宣传及医药费结算预警，强化参保人员费用意识，加大对违规诊疗和就医行为的查处力度，以及切实加强自身干部队伍建设，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

（2）加强定点医疗机构自我管理。各定点医疗机构依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医保服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定内部配套管理制度和医保医师奖惩措施，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。

第6篇：医疗保险奖惩标准范文

关键词：医疗保险；问题；重要环节

中图分类号：R197.32；F842.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）025-000-01

作为医院管理工作的重要组成部分，医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展，医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中，笔者将结合本单位的工作实践，分析当前医疗保险管理工作中存在的问题，并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题

与其他国家相比，我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚，各方面发展并不成熟，医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用，从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务，也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说，医保管理工作中仍然存在如下问题：

第一，实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧，部分患者为了获取医保基金，违反医保政策过度检查、过度治疗，通过医院挂名等形式来套取保险基金，另外还存在“一人持卡，全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任，医院也愿意为这些患者服务，造成了过度医疗现象。第二，分解住院费用。为了避免超次均费用，部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算，并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用，并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品，既损坏了参保患者的利益，也增加了患者的负担。第三，医院没有限制具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是，个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药，哪些为医保外用药，只是从病情出发开具药品，也使得医患矛盾进一步激化。第四，参保人员对当前我国的医保政策并不清楚。由于患者对于医保政策的理解不够清晰，也不懂得具体的报销流程、报销比例等，很容易产生医疗纠纷。第五，医院信息化建设滞后。目前来说，医院的信息化水平还相对较低，整体性能不高；而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持，使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之，当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题，制约着医院的顺利运行。

二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析

医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系，需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一，要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室，提高管理人员的素质，从而抓好医疗保险治疗管理工作，并努力协调政府、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系，保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的联动，保证医保数据的真实有效；要做好对数据信息的监工工作，方便医务人员的操作。另外，政府必须努力完善相关政策，监督医疗保险活动的开展；要努力完善个人就医信息，确保“一人一卡”，合理使用。

第二，要完善医保保险管理运行管理考核办法，对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查，核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评，并根据考核奖惩机制进行严肃处理。

第三，科学使用医疗保险资金，控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则，控制各种医疗费用的支出，从而保证档期收支平衡，并为参保人员提供更为良好的服务，实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系，定期对相关指标进行统计与分析，从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室，做好各个环节的对接工作，对高费用科室进行重点考核与跟踪。

第四，要加强与医保经办机构的协助工作，加强与医保机构的沟通，实现双方良性互动，从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准，核实参保患者的身份，做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历，审核患者的适用症用药，并履行告知制度。

第四，要努力提高诊疗医师的费用意识，对医疗费用进行动态监测，包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制，在沟通与交流过程中，政府可以了解医院的收费情况，并提出合理的解决措施；患者也能从中了解医院目前的医保政策，熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程，政府、患者以及医院之间能够实现相互理解，从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外，医院还要积极组织多种形式的医保政策宣传与培训工作，让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节，从而自觉地做好医疗保险管理工作。

三、总结

医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展，关系参保人员的利益。政府要重视医院医疗保险管理工作的开展，为其提供良好的政策支持；医院要转变思想，贯彻和落实正确的管理工作办法，严格把握各个工作环节，保证所有工作都落到实处；参保人员要深入了解医疗保险的相关内容，从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下，我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。

参考文献：

[1]吴旭东，宫明.军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系[J].实用医药杂志，2012（11）.

[2]荣惠英，汪华彪，张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险，2011（11）.

第7篇：医疗保险奖惩标准范文

一、抓管理、惠民生、促发展

1、开展城镇居民医疗保险及门诊统筹工作

2008年，辽阳市在全省9个第二批试点城市中，率先启动了城镇居民医疗保险工作。2010年，又在省内率先开展了居民医疗保险门诊统筹工作。在保证城镇居民享受基本医疗保障的基础上，满足城镇居民门诊医疗需求，提高了参保居民的待遇水平。

2、实现全市城镇基本医疗保险市级统筹管理

2011年，辽阳市将辽阳县、灯塔市、弓长岭区医疗保险全部纳入市本级统一管理。进一步提高该市医疗保险统筹层次，提升县、市医疗保障服务能力和保障水平。

3、稳步提高参保人员医疗保障待遇

一是城镇职工医疗保险。将职工医疗保险报销比例由医保启动之初85%提高到目前的90%（其中，在一级以下医疗机构住院治疗的，支付比例为92%）；统筹基金最高支付限额为6万元，超限额补充医疗保险最高支付限额为20万元；门诊特殊病种增加至23种。同时将城镇职工中灵活就业人员的生育费用纳入统筹基金支付范围。二是城镇居民医疗保险。连续4年提高了城镇居民医疗保险待遇，财政补助标准提高至每人每年280元，报销比例平均达到67%以上。统筹基金最高支付限额为6万元。城镇居民医疗保险参保人员生育费用纳入统筹基金支付范围。

4、加强定点医疗机构监督管理

通过丰富和完善“总额预付、弹性结算、分段补偿”的结算管理模式达到对定点医院的宏观控制。将“网络监控找线索、现场检查要结果”相结合，对定点医疗机构实行实时实地的现场检查、加强协议管理、搭建信息监控平台。加强四方联动，定期与卫生、监察等部门联合开展专项检查，强化外部监管。通过日常抽检和专项治理，违规刷卡、虚假住院、过度检查等违规行为明显减少，全市平均住院率也得到有效控制。

5、积极完成参保扩面工作任务

将辽化公司、鞍钢集团弓长岭矿业公司和中铁第十九局工程局有限公司全部纳入医保市级统筹，彻底解决了历史遗留问题。重点清查、深挖资源，全面铺开城镇职工和居民及时参保、连续参保的工作局面，保证基金应收尽收。目前，全市城镇基本医疗保险参保总数已达到83.6万人，基本实现医疗保险全覆盖。

二、转职能、强服务、创优质

1、加强制度建设，严格依法履职

认真贯彻落实《社会保险法》，严格执行省、市关于医疗保险基金管理、参保缴费、待遇支付等政策的规定，切实做到依法行政、按章办事。建立健全经办服务管理制度，制定《辽阳市医保中心八项制度》形成了工作有准则、办事有程序、行为有规范的履职氛围。全面实现以制度管人、以制度管事、以制度管权、以制度管钱的有效机制。

2、加强学习培训，提高服务效能

建立员工学习制度，结合工作实际，制定员工年度学习计划并作出阶段性学习安排。每月组织二次集中学习，学习内容包括政治理论学习和医疗保险相关业务政策，不断提高员工政治理论素质和业务操作的能力；推行阳光政务，精简业务流程，不断提高窗口工作效率，各业务科室要以解决群众所关心、关注的热点问题作为工作的出发点和落脚点，做到及时交流、及时改进、及时解决，以方便群众办事。

3、强化服务理念，提高服务水平

为提高服务质量，科学设置经办服务窗口，低柜台、敞开式、面对面、“一站式”服务模式，在大厅设置宣传栏、公告栏，安装空调，摆放便民桌椅，通过完善服务设施，为办事人员提供整洁优雅的办事环境。设立党员模范窗口和优质服务先锋岗，通过模范窗口的引领作用，全面提升了经办服务水平和服务质量。建立优质窗口服务规约，通过规范服务标准和行为，增强窗口工作透明度，做到文明服务。

4、改进工作作风，加强队伍建设

为了保证医疗保险各项工作的有序开展，强化内控制度，加强干部队伍建设。建立中心绩效考核制度，明确每个科室、每个岗位的工作任务，制定工作目标，压实担子，使经办机构每位工作人员各司其职，各负其责；落实《社会保险工作人员纪律规定》，杜绝态度生冷硬、办事拖拉，推诿扯皮等不作为行为，达到窗口服务“零投诉”；建立巡查抽查制度，定期或随时检查在岗情况，对工作纪律、工作状态进行检查并通报。

第8篇：医疗保险奖惩标准范文

一、基本医疗保险管理机制问题的提出

完善的基本医疗保险管理机制对于医疗保险政策的改进具有重要的反馈作用，它能够及时地反馈出当前所推行的医疗保险政策的具体执行状况，为相关的医疗保险管理部门提供最全面、最真实的实践信息，从而为正确调整医疗保险政策的不适??内容提供基础与借鉴参考。但是，目前我国并不完善的基本医疗保险管理机制就无法为医疗保险政策提供有效的修改意见，导致这种问题产生的原因主要包括以下三个方面，第一，这是由目前我国的线性结构的医疗政策决定的。线性结构医疗政策是指我国的医疗保险制度从设计到制定，再到政策的出台与落实执行，基本上都是由政府管理部门由上至下层层传递，下级需要按照上级的指示来执行。在这种结构下，很难具体针对于地方的实际情况来制定具有针对性的、行之有效的政策，导致整体医疗保险政策过于宏观，起不到具体细致的作用；第二，这是受区域经济发展不平衡的实际经济发展状况决定的。我国幅员辽阔，人口分布十分不均匀，区域经济发展不平衡。一些地区经济发展迅速，发展状况良好，医疗保障也就相对完善。而一些地区经济发展过于落后，医疗卫生条件及保险缴费能力十分有限，难以达到国家整体医疗保险制度所要求的水平。这样区域经济发展不平衡的局面，也就加大了基本医疗保险管理的难度，阻碍了基本医疗保险制度的全面推行；第三，反馈渠道欠缺，反馈数据失真。当前对于基本医疗保险政策推行的反馈信息主要是由医疗保险经办机构来完成的，内容上除了固定格式的业务报表，多为阶段性的总结和基金运行的结论性数据。这样的反馈渠道相对较窄，覆盖的范围有一定局限性。另外，部分机构所展示的数据有失真的现象，为了显示地方医疗保险制度的发展水平更高，就只说好的方面，而对真正存在的问题避而不谈，这样的反馈数据对基本医疗保险制度的发展是毫无意义的。

二、当前我国基本医疗保险管理机制存在的问题

（一）医疗保险部门的管理水平较低

当前我国基本医疗保险管理机制存在的首要问题，就是医疗保险管理部门的统筹管理层级较低。各地医疗保险管理多在县级，只有较少的城市实行地市级统筹，几个实现了省级统筹。根据大数法则，统筹层级越高，参保人数越多，越有利于降低风险，增强基金的抗风险能力。如果只是单纯的统一区域内的待遇及筹资标准，由于地区人员结构及经济发展差异，则会造成某些地区基金结余，某些地区基金压力大的问题。随着医疗费用的不断提高，医保支付方式的改革，单靠现有的医疗保险基金已经难以支撑庞大的医疗支出，造成了医疗机构为了保障自身的利益，就采取一些不规范的管理手段，致使医疗保险的服务水平进一步下滑，参保人员的根本利益受到严重侵害。

（二）医保定点医院的服务水平参差不齐

近几年不断发生患者与医院产生剧烈矛盾的恶劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素质水平的影响之外，最重要的还包括医院的不规范的医疗行为。一些医保定点医院及医生为了谋取自身私利，采取了不合乎规定的有悖医德的行为，比如刻意增加患者的不必要的检查项目，给患者开一些价格较高却并不对症的药物，或者故意将患者的病情加重化地传递给患者家属，以增加不必要的治疗环节。上述这些现象都是真实发生过的，这些行为的产生已经严重影响了我国医疗机构的整体形象，对患者就医造成了心理阴影。而这些行为之所以产生的原因就是这些医院的服务意识极为淡薄，并没有将患者的切身利益当成医院经营的根本要求。这类不规范的行为如果要严格管理起来，难度十分巨大，管理部门需要面对的医院数量较多，医院的门诊分类也较为复杂，难以整体把控，但如果任其继续发展下去的话，这会对我国医疗保险的管理工作产生巨大的影响，制约医疗保险制度的快速的、健康的发展。

（三）参保人员的医疗保险意识较差

我国医疗保险制度实施的覆盖面比较广泛，这就决定了参保人员的结构也比较复杂，社会各行各业的人员都在医疗保险所包含的范围之内，导致了参保人员的思想素质水平参差不齐。医疗保险的主要目的就是通过行政制度的手段，保障人民群众的根本利益，减轻我国人民群众的医疗压力，提升我国的国民身体健康素质，进而提升综合国力。在这种政治目标下，参保人员就处于医疗保险的主体地位，是医疗保险制度服务的主要对象。但在当前我国的就医环境中，很多参保人员扮演的并不是需要帮助的弱者角色，而是转变成了为了经济获利而采用极端行为，对医疗机构造成负面影响的这样一个反面的角色。在社会新闻上，我们时不时就能看见“医闹”事件的报道，这对于我国基本医疗保险管理机制的改善制造了困难。还有一些参保人员并不是出于恶意获利的目的，只是自身存在错误的就医观念与意识，单纯地认为就医就是要选贵的，买药也要买进口的，总之消费越大的一定是最有效的，这实际上就是一种盲目的消费观念。这样的行为不仅不利于患者自身利益的维护，也会浪费宝贵的医疗资源。

三、改善我国基本医疗保险管理机制的措施

（一）建立健全管理监督与激励机制

改善我国基本医疗保险的管理机制，首先应按照人社部印发 “十三五”规划要求，积极探索推进医疗保险省级统筹。统筹层级逐步从县市级提高到省级，各地基金上缴，全省统筹运营，实行统一的政策规定、待遇水平，统一的经办手续及信息互通，能够提高基金的管理水平及抗风险能力，平衡各地医疗保险的收支，还能有效提高工作效率；其次建立健全监督与激励机制，这是有效提高基本医疗保险管理水平的重要内容，也是规避医疗保险基金产生风险的重点环节。我国应建立独立于医院及及医保部门的监督管理机构，对医疗保险基金的使用状况进行跟踪管理，对于医保定点医院的医疗水平进行综合评估，完善医院的医疗保险服务环境，提高医保业务的专业程度。同时，政府还应让群众参与到监督工作当中来，扩大监督的覆盖面，进而对各医院的医疗水平进行评比考察，并实行奖惩机制，进一步提高基本医疗保险制度的管理水平。

（二）提高基本医疗保险工作人员的服务水平

基本医疗保险管理工作离不开相关单位的工作人员的实践落实，可以说基本医疗保险工作人员的服务水平在相当程度上决定着基本医疗保险整体管理水平的高低。当前我国基本医疗保险单位的人员编制数量普遍不能与业务量相匹配，办事效率较低，容易引起参保人员的不满，影响了医疗保险行业的正面形象。所以，提高基本医疗保险工作人员的服务水平成为了提高整体医疗保险管理水平的关键环节。相关的医疗保险单位应完善对其工作人员管理的规章制度，严格规范其行为，首先加强对单位内部工作人员的监督管理。与此同时，还应定期对其进行专业素质的提高性培训，提高其业务能力水平，重点重视对于其计算机应用能力的提高，进而提高医疗保险管理系统的信息化程度，为医疗保险管理水平的整体提升提供条件。

（三）形成医疗行业内部竞争局面

当前我国的医保定点医院不仅仅包括公立的医院，许多社会组织建立管理的医疗机构也纳入到了基本医疗保险的体系当中来，这为形成医疗行业内部竞争局面创造了条件，有利于全面提高基本医疗保险制度的管理水平。有了同行业的竞争，各个医院就会为了不被市场竞争规则淘汰而自觉加强医疗服务的水平。在这种市场竞争下，国家可以鼓励一些自律性高的社会开办的医疗机构参与到医疗行业的竞争当中来，为患者就医提供更多的可选择空间，控制医疗费用暴涨的趋势，改善传统就医环境中公立医院一枝独秀的局面。通过这种良性的行业内部竞争，各医院也会互相监督，这有利于在竞争氛围下进一步提高医疗机构的整体医疗质量，也有利于提升对于基本医疗保险制度的管理水平。

（四）加强对参保人员的思想意识教育

参保人员是基本医疗保险制度的主要服务对象，其对完善基本医疗保险的管理机制具有重要的影响作用，加强对参保人员的思想意识教育是提升基本医疗保险管理工作的又一重要内容。参保人员的思想素质水平决定了基本医疗保险制度的实施效果，也是基本医疗保险制度实施效果的最有效的反馈渠道，提高参保人员的思想意识境界，其最终目的也是更好地为其服务。相关医疗保险管理部门可以在学校、社区组织专题讲座，通过媒体及各种通信手段主动推送、普及医疗保险的相关知识，同时使其树立正确的医疗保险意识，不盲目追求高额医疗消费，讲求适度消费和对症下药，并倡导其自觉行使监督权力，对不规范的医疗行为进行举报，为提高医疗保险管理水平献言献策。

第9篇：医疗保险奖惩标准范文

1.1一般资料

选择分析成都市某三级甲等医院2013年6月－12月的城镇职工和城乡居民保险（包含新农合和高校学生保险）的项目审核扣款项目明细，主要包含每个月扣款项目名称、扣款项目数量、扣款金额、扣款原因等内容。

1.2方法

将提取到的成都市某三级甲等医院2013年6月－12月的项目审核扣款明细按照医保局所返回的原因：超比例收费、超限制、挂靠收费、收费与医嘱不一致、无适应症、收费不合理、超量收费等进行归类分析，得出每个扣款原因的项目数和金额后再根据责任将扣款项目归到医院责任、政策原因和物价原因进行分析。

2结果

2.1项目审核扣款原因分类项目数占比分析

2013年6月－12月，医院的城镇职工和城乡居民保险（包含新农合和高校学生保险）的项目审核扣款共涉及医疗服务项目约30000余条，其项目审核扣款原因归类项目数占比结果为重复收费为42.99%，超量收费为39.71%，不合理收费为9.15%，该三项占总项目数的91.85%，此外，挂靠收费、收费与医嘱不一致、无适应症、超比例收费和超限制收费的占比分别为5.19%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。

2.2项目审核扣款原因分类金额占比分析

2013年6月－12月，医院的城镇职工和城乡居民保险的项目审核扣款共涉及金额约占申报额的1.43%，通过加强信息化建设、物价管理、医疗保险宣传及与医保局谈判协商等措施，将扣款金额占比降至约1.10%。其项目审核扣款原因分类金额占比结果为超量收费为52.55%，收费不合理为14.44%，挂靠收费为10.70%，该三项占总项目数的77.69%，此外，重复收费、收费与医嘱不一致、无适应症、超比例收费和超限制收费的占比分别为8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。

3讨论

超量收费、不合理收费和挂靠收费3项所占金额占比为77.69%，应作为重点管理对象。超量收费中，约67%的金额是由于政策与临床需求不符或政策与物价规定不一致引起，33%是由于医院信息系统原因引起；不合理收费的大部分项目是由于医院管理不善引起。经分析，由于医院管理不善造成扣款金额占比为48.25%；由于医保政策与临床需求不符或与物价规定不一致造成的扣款金额占比为41.05%；挂靠收费是由于物价原因引起的，其金额占比为10.70%，以下将以医院原因、政策原因和物价原因对审核扣款的项目进行分析。

3.1项目审核扣款原因分析

①医院原因。医院业务办理流程存在漏洞或监管不善造成此类诊疗项目扣款，主要体现在：A.诊疗过程中操作不当，如有相关医嘱和收费项，但在病程记录中没有记录、出院超量带药、重复收费、药品超量、诊疗项目超出疾病范围、疾病诊断代码错误等；B.信息系统问题，如城乡居民手术项目捆绑问题、数据上传错误等；C.审核失误；D.报告缺失等。

②物价原因。新的诊疗设备要消耗更多的资源，还要由技术高超的医务人员提供，由此带来医疗服务成本的快速大幅度增长，但根据收费政策，无相关收费项目及标准或原标准远低于现有服务成本[4]。目前，成都市执行的2003年出版的《成都市医疗服务价格》[5]，先后对该物价方案修订了4次，涵盖了诊疗服务项目4000余条，随着发展，新技术井喷式发展，2003版的医疗服务价格已经不能满足临床需求。目前医疗机构所开展的医疗服务项目约9000余条，故《成都市医疗服务价格》[5]诊疗项目数少于实际临床诊疗项目数，但作为医疗保险机构方，认为超出服务价格范围的项目或该项目的使用超出规定的使用范围，则认定为挂靠收费，不准予报销。如中心静脉压监测无相应的物价规定；神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等项目为手术麻醉项目用于疼痛治疗。

③政策原因。A.政策脱钩于临床需求。医疗保险项目审核政策的依据主要基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、材料目录（以下简称“三大目录”）和医疗保险基金的收支情况。此类扣款项目属于“三大目录”范围内，但医保局以临床使用超数量、超限制等原由给予扣款。基本医疗保险药品目录“备注”栏中对部分药品的支付范围作了限定（“阶梯用药”），“限二线”、“限其他抗生素治疗无效的重度感染”和一些其他限制用药的药品，共计51项，但临床的可操作性不强，如顺苯磺阿曲库铵的限制为阿曲库铵不能耐受的患者方可使用，但张双菊等[6]报道了1例阿曲库铵致严重过敏致心脏骤停的案例，胡祖荣等[7]指出与阿曲库铵相比，顺式苯磺酸阿曲库铵的突出优点是在临床使用的浓度范围内无明显的组胺释放作用，研究过程中几乎无不良反应，是一种较为理想的肌松药，临床选择效果好且不良反应少的药物，但将面临扣款。可见，不合理的医保政策将医生置于患者和医保中心之间，既不利于患者治疗，也不利于提高医生工作积极性[8]。B.政策与物价规定不一致。医保管理机构制定政策时，该类项目属于可报销范围，但其对医疗服务价格的内容的理解与医疗服务价格内容的真正内涵有偏差。此类项目医保机构扣款的理由主要为重复收费和分解收费，包括冰冻切片、四肢血管彩色多普勒超声每增加两根加收、室壁运动分析等，如冰冻切片检查与诊断，此项目用于判断病变组织的性质及肿瘤是否发生转移，成都市物价规定三级甲等医院每1例收取200元，医保机构误将1例理解为一个患者，但1例实为1个标本，故医保机构以超数量为由扣款。

3.2医院管理医疗保险扣款的建议

①加强信息化的建设。医疗保险管理信息系统是医疗保险系统中不可缺少的支持系统，是以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统[9]。赖诗卿等[10]也指出信息化是医疗保险精细化管理的必由之路，如通过信息系统，可使医疗保险业务、财务信息系统一体化、完成基本医保“目录”对照、搭建医院医保管理平台并及时更新、维护，此外医院可将医疗保险政策植入信息系统内，监管医疗保险政策在医院的执行及规范医疗行为，实时掌握医疗保险扣款情况；此外，医院信息中心应与医保办工作人员共同对医疗保险的数据库进行及时更新及定期维护，确保医疗保险报销工作的正常运行及规范诊疗行为，尽量规避因医院管理不善造成的医疗保险扣款。

②加强对物价的管理。物价管理医疗收费是医院经营管理的一个重要环节，是医院整体医疗服务的重要构成部分，物价管理工作的好坏，会直接影响到医院的生存与发展，它关系到群众的切身利益，更是赢得患者的宝典[11]。公立医院未能将医疗价格管理与医院绩效分配有效结合，造成个别部门未认真按照医疗物价管理有关规定进行操作[12]，故针对项目审核扣款分析中的重复收费，医院应加强收费的内部监督管理及建立奖惩制度，如将因此类原因扣款的项目归属到相应科室管理。同时，医院应加强收费项目的成本核算，降低项目执行过程中的成本浪费，增大医院效益。此外，医疗服务收费定价是以医疗服务项目成本为基础，结合政府财政补助状况、社会物价变动条件、医保筹资水平和支付能力等因素确定的[13]。医疗服务收费定价十余年不变是不符合经济发展规律的，故对成本高于收费的诊疗项目，医院应建议物价局及时调整医疗服务的价格。

③加强医疗保险政策解读。医院是医疗保险制度实施的主要载体，医疗保险的各项政策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者，因此，医院是医疗保险制度运行和管理的关键环节，也是医保改革矛盾的聚焦点[14]。医疗保险政策解读不准确、宣传不及时、医疗保险编码对码的准确性等均可引起医疗保险的审核项目扣款，造成医院损失。针对加强医疗保险管理，提出以下建议：A.培养医保管理专业人才，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程；B.建立医保结算数据分析反馈制度，实时掌握医院指标的动态变化，及时作出调整；C.制定医院医保工作考评标准，促进医院医保管理水平提高；D.做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，落实医保政策等。

④与医保管理机构、物价局建立有效的沟通谈判机制。随着医疗保险制度改革的日益深化，医疗保险管理的要求越来越高，医疗保险管理工作中的沟通就愈显重要[15]。特别是在医保机构对临床的疾病治疗并不专业、对患者的需求并不是很了解、对医疗服务价格内容的解读不一定准确的情况下，沟通显得格外重要。医保机构制定医疗保险报销政策时，医院应建议医保机构充分考虑临床需求，如与医疗服务提供方协商制定，并邀请物价局作指导，制定合理的医保报销政策。针对审核项目扣款中因政策原因扣款的项目，医院应定期与医保机构沟通，必要时引入第三方评审机构，如成都市温江区[16]，向医保机构提供临床证据，降低医疗保险扣款，提高医保基金使用率，为患者争取报销利益。通过有效的沟通谈判机制，寻求有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间平衡的支点，促使医疗保险可持续发展。