补充医疗保险管理精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险管理范文

关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施

在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。

一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件

在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。

二、企业补充医疗保险管理面临的困境

1.企业补充医疗保险体系不健全

在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。

2.企业补充医疗保险发展缓慢

随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。

3.容易引发道德风险

在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。

三、完善的企业补充医疗保险的有效措施

1.加强企业补充医疗保险体系

做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。

2.做好企业补充医疗保险管理

企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。

3.政府部门要做好监督工作

企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。

四、结束语

随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。

作者:王春会 单位:大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司社保处

参考文献：

[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.

[2]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志,2012,19(6):536-538.

第2篇：补充医疗保险管理范文

摘要：医疗保险管理工作水平高低直接影响着医疗保险制度实施的效果，因而对医疗保险管理工作进行优化研究具有重要和现实意义。本文通过对油田业医疗保险管理的优化，达到提高职工满意度，提高保险管理工作的效率，降低医疗保险管理的成本，进而提高职工的生产积极性，促进企业的长久发展和利润的增长。

关键词：医疗保险管理；业务流程优化；信息化管理；道德风险

医疗社会保险是劳动者因患病暂时丧失劳动能力时从中获得的必要的物质帮助，解决劳动者因患病而造成的经济困难，使其能维持基本生活，并达到促进康复的保险制度[1]。这个制度在某种意义上关系到一个国家和民族成败兴衰，保证社会生产顺利进行的问题。

社会医疗保险（以下简称医疗保险）制度是社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志[2]。医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。本文通过对我国油田企业内部调查，发现在企业职工对医疗保险管理普遍不满，满意度较低，甚至出现了消极怠工，医疗社会保障部的绩效考核成绩明显下降，医疗保险管理成本显著上升，职工利用油田医疗卡兑现的情况普遍发生。

本文通过采用个体访谈、工作观察以及翻阅相关资料的方法对我国油田业的医疗保险管理进行了调查。笔者对油田员工进行了医疗保险管理满意度调查，本次共发放问卷150份，回收146份，有效问卷为137份，经过对问卷的汇总统计分析，可以看出有将近75.91%的职工对医疗保险政策不了解甚至是完全不了解，对于办事程序是否方便方面也仅有2.92%的职工认为非常方便。在问卷中涉及到的关于工作人员的热情友好程度、解释清晰程度及按规章办事的程度职工的满意度都很高分别达到了58.4%、73.73%、89.06%。在问卷中也可以得到职工对医疗社会保障部的办事效率仅有10.22%的职工非常满意，但是工作人员对政策流程的解释对职工十分有帮助，其帮助率高达85.41%。问卷中对于医疗保障部地办事指南是否明确这一问题，职工存在着不同的看法，认为指南明确的54.75%仅比认为不明确的高出9.5%。然而在关于补充医疗保险是否公平这一项中85.4%职工的认为不公平。

通过上述分析，笔者认为存在以下几点原因：①信息不对称，职工对医疗保险管理的满意度偏低原因之一是其对新的医疗保险管理办法的实施存在过多的疑问。职工对于原有的医疗保险制度及管理办法本就不熟悉，新的医疗保险管理办法出台后，产生了严重的信息不对称问题，往往只是医疗社会保障部下发通知，而职工去盲目的执行，并不明白其中的原因，职工失去对医疗保险管理的监督权力，引起了职工的普遍不满。②有失公平，我国油田业补充医疗保险建立的目的是为了提高职工的福利，解决职工家属看病难的局面。它采用内部医疗卡的形式，公司在年初会向卡里存入一定金额的补充医疗保险金，职工在定点医院可以采用内部医疗卡直接进行刷卡消费，超出部分则由个人支付。但是，这也出现了问题，各公司、作业区、机关处室对于补充医疗保险金的计算方式各不相同，同级别的不同单位的员工存在着差异，这中情况使员工产生了不良情绪，违反了员工福利的内部相对公平性的原则。③管理过程繁琐，职工医疗保险报销要经过七个步骤方可完成，其过程太过繁琐，不仅增加了直接上级领导的工作量而且延长了报销的时间，其中形成了严重的内耗。④ 医疗保险信息化管理薄弱，医疗社会保障部地日常业务主要包括：参保人员管理、参保人员的账户建立及结转、参保人员账户的转移及结算、参保人员的账户使用、参保人员的账户余额年终记息和参保人员账户决算。⑤存在道德风险。道德风险一般指一种无形的人为损害或危险。主要体现在两个方面。一方面是，定点医疗机构受利益驱动，乱开大处方、人情方，甚至乱检查；另一方面是，职工利用补充医疗保险金套现。

针对于上述出现的问题，再次提出几点可行性的建议：①注重信息的交流，职工的满意度下降原因之一是对新的医疗保险管理办法不了解，所以笔者的观点是在控制成本的前提下，积极主动的向广大职工宣传讲解新的管理办法实施规定。②统一标准，注重内部公平，根据级别的不同计算补充医疗保险金。这样既减轻了补充医疗保险金计算时的繁琐和不便统一管理的麻烦，又可以建立一个相对公平的福利环境，减轻职工消极怠工的情绪。③理顺业务流程。本文根据流程优化的4A模型[3]图所示，对我国油田业医疗保险报销的流程进行分析，进行业务流程优化。

流程评估：该流程使医疗保险报销业务的完成效率大打折扣，不仅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且报销的时间延长增加了时间成本，也很可能形成业务堆积。

流程分析：形成该种情况主要是由于医疗费用的报销要通过直接上司审核签字这一环节引起的，属于设计流程过程上的冗余，可以将其去除。

流程改进：根据流程评估和分析的结果，笔者将原有的业务流程作了修改，如下图所示。

我国油田医疗保险报销流程优化示意图

流程实施预期效果：如此优化医疗保险报销流程的目的一是减轻职工直接领导的工作负担，提高其工作效率，二是缩短医疗保险报销的时间，同时预防业务堆积现象的出现，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。医疗保险信息化管理薄弱形成的主要原因是员工对计算机操作应用知识的严重缺乏，这也就是我们要抓的主要矛盾。⑤加强监督管理。目前，我国油田业的医疗保险管理同全社会医疗保险管理一样也存在着道德风险的问题，这也是造成医疗保险管理成本上升的重要因素之一。目前以我国的国情来看，想要完全消除道德风险是不可能的，我们只能通过采取有效的措施来尽量减小道德风险进而达到降低管理成本的目的。如建立有效地监督机制等。

加强医疗保险管理，只有“医、患、保”三方形成协商共管，良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使冀东油田医疗保险工作真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，促进冀东油田医疗保险工作健康快速持续发展。

本文当中提到的完善企业医疗保险信息化管理的有关问题，仅限于企业内部的信息化管理系统的应用与完善，并没有实现与地区信息系统的对接，这是其目前仍然存在的问题。医疗保险管理是一个公认的世界性难题，各国都在为能寻找出一条出路而奋斗。本文针对我国油田医疗保险管理的实施情况进行分析探讨，是本人通过所学理论及思考总结出来的一点体会。由于能力和水平的有限，以及自身所处位置的关系，难免不够全面，分析也不够深入。笔者今后将继续学习，为医疗保险的管理事业做出贡献。（作者单位：陕西师范大学国际商学院）

参考文献

[1]郑功成.社会保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

第3篇：补充医疗保险管理范文

关键词：科学管理　强化监管　医保基金　安全运行

医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。

一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为

从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。

二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才

医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。

三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设

要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。

四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行

科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。

五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合

定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。

六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理

要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。

第4篇：补充医疗保险管理范文

一、试点范围及病种

试点医疗机构：市第一人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院和省康乐医院。

试点病种：单纯性阑尾炎切除术、腹股沟斜疝修补术、慢性扁桃体炎扁桃体切除术。

二、定额标准

经省职工医疗保险管理局与试点医院谈判协商确定，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的试点病种支付标准仍按省卫生厅《关于在全省省、州两级医院试行单病种质量及费用控制管理工作的通知》（卫医〔〕11号）规定执行。具体标准为：

1、三级乙等医疗机构（市第一人民医院）：单纯性阑尾炎切除术2850元；腹股沟斜疝修补术2660元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2375元，儿童3800元。

2、二级甲等医疗机构（市第二人民医院、市第三人民医院、省康乐医院）：单纯性阑尾炎切除术2400元；腹股沟斜疝修补术2240元；慢性扁桃体炎扁桃体切除术成人2000元，儿童3200元。

三、个人负担比例

根据全省深化医药卫生体制改革的总体要求，参保人员在试点医院治疗按病种付费的病种时，在三级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费和自付部分）30%，退休人员由个人负担25%；在二级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担（含起付线、自费、自付部分）28%，退休人员由个人负担23%。享受公务员补充医疗保险待遇的按照相关政策另行补助。

四、结算办法

试点期间，参保患者在试点医院发生的按病种付费的医疗费用，省职工医疗保险管理局按规定的支付标准结算，参保患者只支付个人负担部分，其它费用按月与试点医疗机构结算一次。

五、工作要求

（一）试点医院诊治按病种付费的参保患者时，严格执行卫生部规定的临床路径和基本医疗保险“三个目录”，不得随意减少或替换检查、治疗项目。

（二）试点医院要加强按病种付费方式改革试点工作的日常管理，每月按时报送《试点医院按病种付费方式结算申报表》（见附件）。按病种付费方式结算的所有病历，由省职工医疗保险管理局核定确认，所报病历必须真实、完整、全面。

（三）试点医院诊治按病种付费参保患者的过程中，要严格按照病种临床路径收费标准收费，不能因费用超支而降低服务质量、诊治标准，更不得避重就轻，推诿病人。

（四）试点医院要严格按规定收费，对按病种付费的参保患者不得另行收取或变相收取其它医疗费用。

第5篇：补充医疗保险管理范文

【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路

医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”

医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。

目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。

“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。

“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。

“实时管理”的主要内容和方法：

1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态

为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。

1.2实地检查与重点抽查相结合

根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。

1.3有的放矢，抓住重点检查

对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。

1.4根据群众投诉，做好检查处理工作

为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。

1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合

管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。

2.坚持动态管理，不断调整检查方法

在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。

2.1检查方式应不断地变换调整

随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。

2.2要更新观念，不断开拓新思路

由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题

工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。

3.建立监督、制约机制，提高管理效力

为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。

3.1建立内部相互监督制度

为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。

3.2建立医疗监督检查人员轮转制度

为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。

3.3建立监督复核制度

实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。

医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。

参考文献

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[9]上海市医疗保险局.医疗保险管理的关系及双方行为的影响[J].卫生软科学，1999年第13期

[10]刘永富.中国劳动和社会保障年鉴[M].北京：中国劳动社会保险出版社，2000

[11]王光明，程茂金等.医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立[J].中国卫生经济，2000年第19期

[12]王永琪，王建宏.定点医院在医改中的实践与思考[J].中国卫生经济，2000年第19期

[13]宗秋，荣根满等.铁道建筑企业医院走向医疗市场面临机遇与挑战[J].中国医院管理. 2005；25（3）：31-33

第6篇：补充医疗保险管理范文

论文摘要：通过 文献 资料分析等方法探讨

 

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题 

 

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时 农村 地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点： 

 

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄 

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有 企业 、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。 

 

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成 

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。 

 

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲， 医院 补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场 经济 体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在

(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立 医院 或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 

 

(三) 发展 社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康 教育 、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 

 

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供 法律 保证 

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的 经济 赔偿或停用的处罚。对 企业 和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 

 

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。 

 

第7篇：补充医疗保险管理范文

根据福建省政府办公厅《关于印发福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》要求，福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库，目前福建省人力资源和社会保障厅正逐批向社会公布医用耗材新编码，新编码将于10月1日正式启用。新编码启用后，作为过渡，原医用耗材编码将并行使用一段时间。

（福建省医保中心）

福建2013年省本级医保最高可报销33万元

福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医保最高支付限额将达33万元。福建省本级医保确定了第五轮大额医疗费用补充保险，大额补充保险的保额为20万元，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。

据悉，大额补充保险于2013年7月通过公开招标，确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，本轮大额补充保险的保额为20万元，即在每一个保单年度内，基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计20万元整纳入保障范围。其中，包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。

值得一提的是，将大额补充保险20万元保额计算在内，福建2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。此外，今年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费，已由福建省医疗保险管理中心统一代扣代缴。

（陈洪亮）

福州市医保中心再推多项便民服务新举措

今年以来，福州市医疗保险管理中心围绕进一步提升服务效率和服务质量，加强医保软环境建设，结合工作实际，推出多项便民服务措施，进一步方便了广大参保单位和参保人员，提升了窗口服务工作水平和服务层次。

一、依托网络平台，力求方便快捷

大力推进网上申报。采取形式多样的方式，加大宣传力度，大力推进企业网上申报工作，参保单位通过互联网登录福州市人社局“E点通企业就业和社会保障网上服务系统”申报当月医保增、减变动数据，根据网上服务系统提示和操作要求填写、核对、提交网上报送具体资料，轻点鼠标即可完成增减员业务办理。

积极推进网上预约。更加主动作为，扎实做好前期各项准备工作，积极推进网上预约办理，方便参保单位办理在职转退休手续和办理单位新开户，分流业务办理，缓解窗口办理压力。

二、简化办事流程，方便群众办事

市医保中心将流动人员办理退休的档案提前取回，先行审核，并做好复印，待参保人员确认后一次性办理退休手续，缩短办理时限，提升工作效率，解决群众长时间排队和来回奔波等问题。

三、采取多管齐下，方便查询信息

设立便民服务台。在市医保中心一楼办事大厅设立便民服务台，安排工作人员为参保人员免费打印个人对账单和缴费明细，方便参保人员知晓、了解个人信息。为进一步方便参保人员查询个人信息，市医保中心利用信息化网络，将于近期对原有触摸屏进行技术处理，方便参保人员自行打印个人对账单、缴费明细和《参保凭证》。同时，积极推动短信平台的运用，免费向参保单位及个人提供缴费通知、欠费通知、个人账户对账单等信息服务，提升医保服务水平。

四、依托办公系统，规范办理流程

根据效能建设要求，中心办事窗口全面推行“两单制”：申请材料不齐全的，窗口经办人必须收件并当场开具《缺件告知单》；申请材料齐全或经补齐的，必须开具《受理承诺单》。为规范业务流程及相关表单，市医保中心依托办公自动化系统，实现对相关业务从受理到办理各环节及两单制的执行情况全面监控，不断优化服务流程，最大限度地方便群众办理医保业务，不断提高群众满意度。

（福州市医保中心）

厦门医保报销限额大幅度提高 城镇居民最高可报40万

居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10.3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。

厦门市财政局与厦门市人社局近日共同招标，确定中国平安养老保险股份有限公司厦门分公司作为新一轮（2013年至2018年）补充医疗保险的承保人。补充医疗保险运转方式是：市职工医疗保险管理中心作为投保人为参保人集体投保，个人不需额外缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的医疗费超过基本医疗保险“封顶线”的，由保险公司承担的商业补充医疗保险解决。有了补充医疗保险再加上基本医疗保险，城镇职工医疗保险事实上每年可报销额度提高为50万元、城乡居民为45万元。

漳州农民大病医保增11类病种

据悉，漳州市将11类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，患者在定点医院救治，可享受一定的医疗费报销。具体病种为：急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11类重大疾病病种费用结算实行即时结报。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用，由漳州市新农合大病商业补充医疗保险给予补偿。

唇腭裂患者在中华慈善总会“微笑列车”项目定点医院进行矫治手术，并符合免费条件的，首先由“微笑列车”项目援助基金按规定支付，门诊检查费用等由新农合基金支付。在非“微笑列车”定点医院救治的患者，或在定点医院救治但不符合免费条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付。属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞为例，定点医院和定额报销标准具体如下：

省级定点医院为福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福州总院，药物治疗（含溶栓治疗）2.5万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；

药物+介入治疗市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院；

药物治疗（含溶栓治疗）市级定点医院为漳州市医院、漳州市中医院、第175医院、芗城医院、龙文医院、龙海市第一医院、漳浦县医院、云霄县医院、东山县医院、诏安县医院、南靖县医院、平和县医院、长泰县医院。

市级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2.3万元/人次，药物+介入治疗7万元/例；县级定点医院药物治疗（含溶栓治疗）2万元/人次。

其他病种，不同级别的定点医院也各有不同的定额报销标准。

去年，漳州市在全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等6类疾病也纳入参合农村居民重大疾病保障范围，截至目前，漳州农民重大疾病保障范围总共有19类病种。漳州市卫生局工作人员表示，今后，漳州将根据新农合基金承受能力逐步扩大病种保障范围。

尤溪县医保中心做好党的群众路线教育实践活动前期工作

党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。尤溪县医保中心深入贯彻上级部署，积极做好前期各项工作，确保活动有序开展。

一是务实思想基础。中心党支部按照《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》精神，多次召开支部委会及党小组学习会，在党员干部中统一思想认识。先后组织学习在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线--重要论述摘编》、《厉行节约反对浪费--重要论述摘编》等相关材料。

二是研究掌握情况，制定措施办法。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进，解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，县医保中心就如何服务好参保单位和人员工作多方听取意见，了解情况，认真查找存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时对群众反映的各类问题进行汇总，查找问题的原因，研究制定切实有效的便民利民措施。

三是召开专题会议，部署工作任务。县医保中心组织召开专题会议，部署开展党的群众路线教育实践活动前期工作事宜，明确和细化教育实践活动工作日程安排。

四是宣传动员，营造氛围。县医保中心加强宣传力度，通过网站，宣传栏公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，营造开展教育实践活动氛围，激发广大党员干部参与活动，关心活动的主动性和积极性。

（尤溪县人社局 魏观棽）

福建省决定建立基本医疗保险医用耗材基础编码库

根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和福建省政府《关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（闽政〔2012〕45号），福建省医改办、福建省发展改革委员会、福建省卫生厅、福建省财政厅、福建省人社厅、福建省物价局、福建省食品药品监管局等部门制订了《福建省2013年深化医药卫生体制改革实施方案》，并已经福建省政府同意。

第8篇：补充医疗保险管理范文

1、按照河北省石家庄市医疗保险管理中心规定为职工缴纳基本医疗保险于每月10号左右完成人员变动报表的上报，生成缴费通知单，办理缴费手续。

2、根据发放工资的需要对每月缴费明细情况进行核对，在发放之前个人缴纳和公司缴纳核对无误。每月将缴费明细表报财务。

3、及时报送特病人员的药费及报表；及时报送职工生育保险及生育后享受津贴报表。

4、为直属领导、离休人员报销医疗费。每季度进行内控测试；为在职及退休职工报销补充医疗保险住院医药费；为患有慢性的在职及退休职工办理慢性病申请认证。为在职及退休职工报销补充医疗保险门诊医疗费。长期居住异地的离退休或在职职工办理异地安置、异地就医。

5、自2021年4月底开始新医保系统准备上线运行，配合市医保中心进行新系统应用测试。

6、每月为工伤职工以及工亡职工遗属办理伤残津贴、抚恤金、医疗费、伙食补贴、护工费等

第9篇：补充医疗保险管理范文

[关键词]补充医疗保险 基金 会计核算 探讨

驻闽铁路运输系统以原福州铁路分局为牵头单位，成立福建省医疗保险管理中心铁路分中心（以下简称“铁路分中心”），在福建省劳动和社会保障厅及南昌铁路局领导下，具体负责驻闽铁路运输系统职工的基本医疗保险和补充医疗保险管理工作。基本医疗保险基金的会计核算执行《社会保险基金会计制度》，补充医疗保险基金作为基本医疗保险基金的补充，是企业自筹资金，应如何进行会计核算是一个值得探讨的问题，本文结合驻闽铁路运输系统企业补充医疗保险基金会计核算的实践，就铁路企业补充医疗保险基金所应采取的会计核算基础谈几点看法。

1 比照《社会保险基金会计制度》，采用收付实现制核算的优点与局限性

驻闽铁路运输系统医疗保险启动时，补充医疗保险基金会计核算比照基本医疗保险基金执行《社会保险基金会计制度》。《社会保险基金会计制度》规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。据此，铁路分中心对所管理的企业补充医疗保险基金采用收付实现制核算基础。

1.1 优点

收付实现制以实际收到或实际支出的款项为确认标准，其优点是能如实反映企业补充医疗保险基金实际的收入、支出和结余情况，防止基金虚收、虚支现象的发生。从实际运作情况看，以收付实现制为记账基础的会计核算，基本上能满足管理的需要。

1.2 局限性

由于经办机构和管理部门希望获得更全面、真实的财务信息，以收付实现制为基础的医疗保险基金会计核算，也暴露出以下方面的局限性：

1.2.1 在收付实现制下，企业补充医疗保险基金的收支和负债核算不完整、不真实，不利于防范基金风险

以收付实现制为基础的会计核算，是以款项的实际收付作为确认收入和支出的依据，只能反映财务支出中以现金实际支付的部分，许多已经发生但需要在以后期间支付的现实义务并没有被确认为负债，如已发生未支付定点医疗机构医疗费用、暂扣考核款等，这部分债务只有在实际支付时才能体现支出，不利于防范基金风险。

1.2.2 企业补充医疗保险基金的会计账务和报表不能全面记录和反映企业补充医疗保险基金的财务状况

当收益实现和收到款项的时间不在同一期间时，收付实现制会计记录的收益便不能代表活动的真实结果；同样，当费用发生与支付不在同一期间时，收付实现制会计记录的费用也不能正确反映当期业务活动所支付的代价。应付费用在补充医疗保险基金的会计账务和报表中得不到反映，应缴基金和欠缴基金也无法在会计报表中反映，以会计期间款项的收付为标准入账，各会计期间的信息缺乏真实性和可比性。

1.2.3 不能全面真实地反映企业补充医疗保险基金的运行情况，不利于提高工作效率

对企业补充医疗保险基金进行收支分析，是提高基金运行效益的重要手段，但在收付实现制上进行的会计核算难以满足这方面的要求，它不能真实、全面地反映企业补充医疗保险基金的收支结余水平。这不仅不利于基金的有效使用，也不利于医保经办机构针对基金使用状况加强管理，提高工作效率。 可见,收付实现制已不能满足企业补充医疗保险基金进行收支核算的要求。

2 执行《铁路运输企业财务会计制度》，采用权责发生制核算的优点与局限性

2004年5月，南昌铁路局和福州铁路分局并局，由于企业补充医疗保险基金属于铁路企业自行筹集和管理，同属于铁路局财务核算体系，为统一福建、江西两省企业补充医疗保险基金的核算，同时也为了弥补收付实现制的局限性，更真实全面的反映基金财务状况，铁路分中心将企业补充医疗保险基金的会计核算制度更改为《铁路运输企业财务会计制度》，采用权责发生制核算基础。通过几年的实践，其优点和局限性表现在：

2.1 优点

2.1.1 能完整地反映企业补充医疗保险基金的收支结余情况，全面反映基金债权债务

全面完整地反映基金的收支结余和债权债务有利于做出合理的预算安排，提高其防范财务风险的能力，也有助于医保经办机构对各缴费单位，对定点医疗机构和定点药店实施考核，提高管理质量和工作效率。

2.1.2 能全面、准确地反映基金财务状况和使用效益

企业补充医疗保险基金采用权责发生制核算基础，能全面、准确地反映基金财务状况和使用效益，满足各部门对企业补充医疗保险基金财务信息的需求，确保预算目标的顺利实施，为铁路局对企业补充医疗保险基金筹集和使用的客观评价和决策提供依据。

2.2 局限性

随着权责发生制核算基础在实际工作中的应用，也显现出它的局限性：

2.2.1 基金结余不能反映真实的现金流量

铁路分中心损益表上显示基金结余很多，在资产负债表上却可能没有相应的资金。这是由于权责发生制把应计的收入和费用都反映在损益表上，而其在资产负债表上则部分反映为现金收支，部分反映为债权债务，权责发生制最终决定的是净结余而不是现金流量。

2.2.2 铁路局运营财务报表不能得到客观的反映

企业补充医疗保险基金并入铁路局的运营决算时在应付福利费表和债权债务表中体现基金的收支结余，已发生未支付结算费用和应收未到账基金按权责发生制核算导致了债权债务的虚增，造成铁路局运营财务报表数据不够真实。

2.2.3 对会计报表使用者和决策者造成概念混淆。

企业补充医疗保险基金采用权责发生制会计核算基础，而基本医疗保险基金仍然采用收付实现制的会计核算基础，核算基础不同使得基本医疗保险基金和企业补充医疗保险基金的收支结余定义不同，对会计报表使用者和决策者容易造成概念混淆。

3 对铁路企业补充保险基金会计核算采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础的设想

经过几年的探索和实践，综合分析分中心企业补充医疗保险基金会计核算实践当中的优缺点，笔者认为铁路企业补充医疗保险基金会计核算应采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础。

3.1 明确铁路企业补充医疗保险基金所属的会计体系

铁路企业补充医疗保险不同于商业保险，不以盈利为目的，它是铁路企业为了提高铁路系统参保职工的医疗待遇，按照国家规定建立的对职工基本医疗保险的补充，是多层次医疗保障体系的组成部分，属于社会保障体系的范畴。因此，笔者认为企业补充医疗保险基金的会计核算应比照基本医疗保险基金执行《社会保险基金会计制度》，以收付实现制为核算基础，但铁路企业补充医疗保险基金又不同于基本医疗保险基金，它属于铁路企业自筹和管理，也应结合铁路局和经办机构管理的需要，引入权责发生制核算基础。

3.2 具体办法

3.2.1 对负债、费用、收入、支出会计要素采用权责发生制会计基础

参保职工在定点医疗机构的刷卡费用和转外就医报销费用，虽然医保中心当月尚未支付款项，但补充医疗保险基金的支付责任已经发生，将于以后期间支付款项。应当按照权责发生制要求确认当月支出和负债，于实际支付款项时冲减负债，减少银行存款。铁路企业点多线长，100多家参保单位遍布福建全省，每月从各参保单位上报基金申报表到医报中心核对后下发缴费通知书，再到各单位核对数据，最后到参保单位财务付款，每个工作环节都需要时间，每个单位基金缴纳时间也不统一，基金筹集效率受到影响，但并不影响基金最终按实缴纳，因此对每月的应收未到账的基金，应按照权责发生制原则确认收入和应收款，于实际收到款项时，增加银行存款，冲减应收款。对本期应分担的经济责任按权责发生制要求列入当期支出，对本期应收的基金应按权责发生制要求列入当期收入，有利于真实地反映企业补充医疗保险基金收支结余和债权债务。

3.2.2 在以收付实现制为基础的会计科目和报表基础上建立和完善企业补充医疗保险基金会计科目和会计报表

在以收付实现制为基础的基本医疗保险基金会计科目和会计报表的格式上，结合企业补充医疗保险基金的业务内容，设计铁路企业补充医疗保险基金会计科目和会计报表，会计报表不再纳入铁路局的运营报表，但必须向铁路局财务处上报审批企业补充医疗保险基金预决算，同时对于企业补充医疗保险基金分别按权责发生制和收付实现制核算的不同结果，应在会计报表附注中加以说明，分析其差异影响，使财务信息使用者对基金的收支状况和医疗保险中心的工作绩效有更为全面、真实的了解。

总的来说，铁路企业补充医疗保险基金会计采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础是可行的，它可解决收付实现制和权责发生制核算基础各自存在的局限，真实反映基金运行状况，为财务信息的使用者提供更客观完整的财务信息，满足铁路局对补充企业医疗保险基金实行宏观管理的需要，为铁路局规避基金风险、制定长期的企业补充医疗保险政策提供重要依据。

参考文献