商业保险管理制度精选(九篇)

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第1篇：商业保险管理制度范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制

商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。

1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。

（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。

（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。

（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。

参考文献

[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.

第2篇：商业保险管理制度范文

【关键词】商业保险 农村养老保险 政策支持

一、新型农村社会养老保险现状

我国处在建设社会主义新农村的攻坚阶段，在切实抓好经济建设的同时，还要落实农村群众的养老保险问题。针对这种情况，国务院于2009年9月1日颁布了《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，意见指出，要在为群众提供基础保障的同时，逐渐扩大和完善新型农村社会养老保险的建设和落实。然而，新型农村社会养老保险在试点推广当中遇到诸多问题，如地方政府筹措资金困难、集体补助存在缺口、个人缴费落实不到位以及基础养老金发放的制度缺陷等等。同时，我国不同地区存在差异，这也对我国推进新型农村社会养老保险制度的建设形成很大阻碍。

二、商业保险引入新农保的优势分析

（一）商业保险是对新型农村社会养老保险的有力补充

随着新型农村社会养老保险试点的运行，过程中暴露出很多问题与弊端，如果可以在新型农村社会养老保险中引入商业保险，利用商业保险比较成熟的分配机制则可以很好的解决以上问题，充分借鉴商业保险的运营模式，借助各种社会力量，可以在政策与制度方面给新型农村社会养老保险提供借鉴，使其进行调整与完善。

（二）商业保险模式能更好的解决新型农村社会养老保险凸显的问题

商业保险拥有相对完善的管理经验与风险控制机制，通过商业保险机构的网络与信息管理系统，能够解决新型农村社会保险当中的诸多问题，同时商业保险经验丰富的专业人才无论在产品研发或是风险控制方面都可以根据新农保的需要有针对性的开展相关业务。

（三）商业模式监管更为细致严谨

商业保险在进入新型农村社会养老保险的过程中，作为社保基金的操控者，遵从政府这个“管理者”进行管理，实行“管办分离”，利用保险公司细致严谨的风险管理制度与管控机制实现客户与的多元化，既可以保证社保资金的安全性，还能够保证社保资金的流动性，可以实现政府与保险公司之间相互监督与管控，从而使社保资金更为安全。

三、商业保险参与新型农村社会养老保险存在的问题

（一）新型农村社会养老保险引入商业保险缺乏政府支持与保障

新农保始终都在保险范畴当中，由于商业保险进入新农保时需要投入大量资金，如果缺乏政府在政策上的扶持，但长此以往则无法对商业保险形成保障，这就造成商业保险公司短期内对新农保的投资热情较高，然而从长远来分析，商业保险公司后劲可能会收到影响，此类业务的持续性不甚理想。

（二）地方政府对新型农村社会养老保险缺乏推广力度

我国农村养老保险目前仍然是以缴费型为主，具体则有地方“补入口”，政府“补出口”，这种情况会造成地方参保率与地方财政压力直接挂钩，参保率越高，财政压力越大。这种情况会使地方政府产生消极的宣传，商业保险进入新农保的积极性也随之降低。

（三）商业保险进入新型农村社会养老保险还需创新思维与模式

首先，保险机构需要根据新农保的需求进行理念上的创新，根据实际需要有针对的参与到新农保当中来；其次，商业保险要发挥其相对成熟的管理模式与保障机制，真正体现保险行业的专业性；再则，商业保险公司要根据具体情况改善经营方式，通过创新服务的方式，突出保险公司的管控能力；最后，保险公司要根据国家政策的变化制定应对措施，化解政策风险。

四、商业保险参与新型农村社会养老保险的对策

（一）商业保险需要在新型农村社会养老保险制度中寻求支持机制

商业保险通过自身的专业优势，在新农保当中寻求支持机制，根据新农保制度的特点制定相对应的介入方式，发现并弥补新型新农保当中的制度当中的缺点与不足，促进相关部门对新农保政策进行修订与调整，使得商业保险公司能够与政府合力促进新农保制度的完善。

（二）商业保险介入新型农村社会养老保险以提高流程运行效率

保险公司可以通过自身的资源优势，提供更为优质的服务。在基本管理服务当中，商业保险要通过管控技术，对保险流程进行风险管控，减少甚至杜绝资金挪用、虚假操作、人情因素等保险风险。与此同时，建立完善的档案管理系统，使参保人员的信息能够更准确的呈现出来，更好的为新农保服务。

（三）加强与深化商业保险与新型农村社会养老保险的合作与保障机制

一方面，商业保险凭借自身完善的保险管理与控制能力，解决政府在新农保实际操作中的难题，如流动人口资金、账户转移等，可以使资金进行整体统筹；另一方面，商业保险可以根据农村参保的实际情况，设计具有针对性的保险产品，寻求市场的差异化开拓，提供多样化的产品和业务，满足农村人口层次的差异化需求。

（四）加强介入新型农村社会养老保险的商业保险公司的监管力度

农村社会保障体系的建立相对脆弱，不成熟的农村保障市场非常容易引起商业保险公司的恶性竞争，这就使得对商业保险公司的监管力度必须加强。通过加强对商业保险公司的管控，杜绝挪用资金等违规行为，已经发现必须严厉惩处。

总而言之，政府需要根据当地的实际情况施行有针对性的新型农村社会养老保险机制，在政策上要对新型农村社会养老保险进行扶持，并且制定更为完善的与农村保险制度相关的法律法规，构建更为稳定的保险环境，调动群众参保的积极性。同时，要明确政府与商业保险公司之间的关系，以形成更为完善的保险方式与保险机制，确保新型农村社会养老保险的顺利实施。

参考文献

[1]朱龙培.农村养老保障体系中商业保险参与性不足的困境[J].农村经济，2012（08）.

[2]左欣立.浅析商业保险参与新型农村社会养老保险模式的发展[J].时代金融，2012（12）.

第3篇：商业保险管理制度范文

关键词：企业；人力资源管理；社会保险

在现代企业运营管理中，人力资源管理是不可或缺的工作环节，该工作涉及企业的战略规划、培训、考核、福利等方面。社会保险是企业必备的员工保障措施，随着对社会保障事业重视度的不断提高，国家出台了许多具有指导性的政策文件，再加上社会保险属于人力资源管理中的福利建设，能推动企业发展。同时，因为我国社会保险制度起步较晚，在管理中会暴露一定不足，再加上部分企业员工对社会保险的了解不全面，所以在推行中也会出现一定问题。为了充分发挥社会保险对企业人力资源管理的积极作用，文章重点针对该领域展开深入研究，希望为相关从业者提供参考。

1社会保险对企业人力资源管理的积极影响

1.1有效激发员工工作积极性

社会保险包括养老、医疗、工伤、生育、失业及住房六项内容，这些都是企业员工能获得的基本利益[1]。如果员工在工作过程中出现意外事故、住院治疗、购房等重大事件，便能直接感受到为员工足额缴纳社会保险的企业带来的福利保障，进而有效强化了员工对企业的认同感，在今后的工作中便会投入更高的积极性。从心理学层面看，人的行为在很大程度上会受到心理认知的影响，因此员工只有在对企业产生归属感之后才会在工作中尽心尽力，努力发挥自身的能力，为企业创造业绩。

1.2有效规避企业发展经营风险

从企业管理的角度来看，为员工足额缴纳社会保险能有效规避企业发展经营中的风险，无形中减轻企业的负担。员工社会保险的足额缴纳能保证员工在出现工伤或者需要生育时，企业无须自行承担这部分费用支出，可由社会保险基金支付，有效规避了企业的经营风险。然而即便缴纳社会保险能多一份保障，但依旧有许多企业为了节省成本而存在不为员工缴纳社会保险的情况，在此情况下，如果员工发生意外，则会导致企业与员工之间出现矛盾，甚至员工会对企业进行控告[2]。如此一来，企业不仅会蒙受经济层面的巨大损失，也会影响企业在行业内的形象，对企业的发展形成负面制约。

1.3有效稳定企业人才队伍

随着人们自我意识的觉醒与法治观念的强化，对社会保险的认知不断提高，很多人才在选择就业企业时会将社会保险视作参考标准之一。从企业人力资源管理工作的实际情况来看，在人才招聘时，求职者基本都会问道：“企业是否为员工缴纳五险一金？”从这一点可以看出，企业对社会保险的缴纳有无是能否吸引人才的根本因素。除此之外，如果两家企业均为员工缴纳社会保险，其中社会保险缴纳基数更高的企业对于求职者而言一定更具吸引力。因此，在人力资源管理工作中，企业还要进一步完善社会保险制度，一方面要保证为员工足额缴纳社会保险，另一方面也要根据人才能力情况制定社会保险缴纳基数奖励。

2加强企业社会保险管理的措施

2.1完善社会保险管理制度与整体规划

唯有完善管理制度，才能保证实效，企业人力资源管理中的社会保险管理同样如此。因此，企业应当构建切实可行且健全的管理制度，规范程序与流程、环节，尤其要有机结合社会保险管理与人力资源管理工作。作为企业的人力资源管理部门，则要与社会保险管理工作人员密切配合，按照制度规范为所有正式员工创建社会保险档案，详细登记社会保险缴纳金额、次数及员工信息[3]。此外，社会保险管理部门还要对失业险发放情况、失业人员生活情况密切关注，妥善处理员工实际生活和社会保险金缴纳可能存在的矛盾，多站在员工立场思考问题，增强员工的企业归属感。当然，社会保险管理属于一项系统且复杂的工作，更是人力资源管理中必不可少的内容，企业在实际管理中不仅要提高重视，更要积极创新具体的工作模式，保证社会保险管理制度中的各项内容得以落实。因此，工作人员需要主动了解基层情况，做好全面调研，规划出详细的实施方案，制定社会保险管理整体规划，促进企业人力资源管理水平的有效提升。

2.2优化调整企业自身人力结构

企业在运营发展过程中要想占据市场优势，提升自身核心竞争力，除了要应对好激烈的市场竞争，更要解决好企业内部问题。企业必须自上而下对社会保险形成全面且深刻的认识，还要通过持续性学习去明确社会保险在企业人力资源管理中的积极影响，然后根据企业需求和社会保险特点对自身进行优化调整，实现人力资源管理水平的全面提升。除此之外，企业还要对社会保险机制形成多元认识，综合考虑自家员工的真实需求，保障员工的切身利益，为其主动足额缴纳社会保险。

2.3实现社会保险的透明化、程序化与类型化管理

（1）透明化管理。在企业的人力资源管理过程中，需要主动提高社会保险管理工作的透明度，借助电视、报纸、社交平台等多元媒介形式向企业员工公开本年度所缴纳的各项社会保险费用，让绝大部分员工和工会都能对企业实施监督。另外，企业的人力资源管理部门也应主动向员工普及社会保险方面的政策知识，提高员工对社会保险的认知度，了解社会保险对企业、对自身的积极作用。企业还应保障员工对社会保险的查询权利，并且要积极配合员工查询社会保险付款记录和账户信息，此举有助于员工本人第一时间发现社会保险缴纳中与实情不符的情况，从而向企业人力资源管理部门上报异常情况，保障自身合法利益。当然，员工也拥有对违法、违规操作的举报权利，通过社会保险的透明化管理确保该项制度得以有效落实。（2）程序化管理。企业为正式员工开通社会保险时，一定要严格遵从规定程序去申请或变更。通常来讲，企业有义务为员工申请办理社会保险业务，并且在每月15日之前完成验证。对新入职的正式员工进行社会保险的支付，时间要按照劳动合同签订时间而定，支付时间便是缴纳时间。企业在与保税机构确定支付金额后，员工所需支付的费用可从其工资中直接扣除。企业每年7月必须向相关部门提交详细的员工名单、工资金额及其他信息，方便日后统一申报。审核通过后，企业再对本年度社会保险基数予以确定。（3）类型化管理。企业在人力资源管理工作中除了帮员工缴纳基本社会保险，还可酌情为企业缴纳其他类型保险，比如商业保险等。在企业管理中，可基于账户与账户相结合的前提，突破个人账户与社会统筹的局限，转化为企业年金与国民年金形式，基于国家税收的发展，国民年金更像是公益事业类型，无论企业员工薪的酬水平如何，均能获得基本经济保障。该管理方式更能体现出一家企业的责任感和人文关怀，从而有效提高企业在业内的口碑与声誉。

第4篇：商业保险管理制度范文

大病保险洛阳模式国内外经验

一、前言

近年来，我国医疗保险工作取得了重大进展，基本医保已经覆盖城乡全民，老百姓抗疾病的经济能力有了一定增强。然而大病医疗保障制度尚未完全建立，为推进我国新医改的进程，2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动。

城乡居民大病保险介于补充保险和基本保险之间，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基于保险上的再保险，其必要性在于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。为此，探索我国大病医保现状，利用商业保险公司特有的行业优势，研究其参与大病医保运行的条件，补充并完善我国基本医疗保障体系就具有其现实意义。

二、国内外大病保险模式浅析

在世界范围内，德国于1883年在俾斯麦的领导下建立了医疗保险，拉开了建立健全现代社会医疗保险的序幕。

一向主张政府干预与市场调和相结合的社会市场经济模式的德国在医疗保险方面，贯彻团结互助、社会共济的原则，通过1883年颁布的《疾病保险法》的强制实施，运用大数法则分摊风险的机制，把少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员，同时在缴费上由雇员、雇主和政府三方分担责任，政府发挥着协调各方利益和控制费用的作用，并在此基础上制定居民是否需要强制性的在法定医疗保险公司购买特定保险的收入标准范围。

美国采取商业医疗保险主导模式，通过商业机构按照市场规则自由竞争，以私人商业保险为主，同时社会医疗保险中包含重大疾病医疗保险。上世纪80年代，美国逐步推行了医疗保险制度改革，其中以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，奥巴马政府在改革中强调保证全民享有全民医保，政府成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任，但最终还是由纳税人均摊。

我国在构建大病医疗保险体系的过程中，立足于自身经济发展水平，积极借鉴国外经验，并综合考虑社会需求偏好以及社会各参与方的利益，形成具有地方特色的大病医疗保险模式。

江阴模式是太平洋保险在江苏江阴、云南楚雄一带设计了“总额预付+ 按病种付费+ 微观监控”的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。政府在基本医疗保障之外，组织个人再缴一定比例的资金来购买大病医疗产品，实际医疗费用中超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。

以政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是太仓模式与湛江模式的主要特色。但总体说来政府为主，商业保险公司的参与程度较低。从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。政府主导的成分较大，商业保险公司只是起到配合基本医疗保险、提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，参与成分较大。

三、洛阳模式中的问题

2005年开始，洛阳市社会保险事业管理局践行科学发展观的要求，在服务理念与管理体制上勇于探索、大胆创新，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，与陆续推出的“五险合一”、“委托管理”和“购买服务”的管理模式以及“二次报销”、“再报销”和以洛阳银行为网点的参保缴费方式，即所谓的“洛阳模式”，以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”为其主要特色，在发展过程中，其自身的弊端也渐渐显露，存在以下问题：

1、委托管理问题

委托管理是指政府坚持社会保险管理职能不变的基础上，基金筹集、财务专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变，统一委托管理制度、经办项目、业务流程。但现今，委托管理有很多问题不是十分明确，同时其资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等目前仍存在许多缺陷，需要国家出台相应的政策规定。

2、补偿滞后

为了缓解“因病致贫”、“因病返贫”，大病保险对住院人员个人自付（医保范围内的费用）医疗费用达到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再给参保人员一定补助。但由于大病二次报销属于事后补救，无论报销多少，都无法从根本上减轻患者和家庭的痛苦，也给国家带来了沉重的负担。

3、风险问题

基本医保、大病医保风险程度不同，基本医保和大病保险个人缴费的合并，一定程度上减少了保费上缴额度，同时大病保险运营风险增加，这样要求必须实行高效、集约的保费运营，易出现保费缺口的风险。

4、信息不对称问题

由于洛阳模式中既有政府又有商业保险公司、城乡居民，参与方较多，易出现信息的滞后或披露，使信息传递、呈现出现差错，给居民带来不必要的麻烦。

四、完善洛阳模式的对策以及建议

1、明确职责，加强参与主体的协调与合作

开展大病保险工作需要政府各部门

通过提高认识，明确责任同时加强沟通协作，共同推进工作。在制定大病保险基本政策、医保信息系统建设、资金管理使用以及对商业保险机构公开招标等方面统筹管理，协调运作，同时对商业保险机构日常业务和行为进行监督管理，建立对商业保险机构的奖惩评价机制。

2、多渠道完善配套政策和措施

政府在宣传方面应该加强引导，充分利用传媒、互联网、手机等各种渠道和途径向参保人员普及大病保险相关政策、报销方法，对定点医疗机构医务人员进行大病保险政策宣传和培训，同时通过公布监督咨询电话和投诉渠道，以及社保官方网络平台广泛接受社会公众监督。其中，政府还要及时完善相关法律以及配套政策和管理措施。

3、创新辅助金融产品

以便利居民就医、方便医院操作为目的，可以进一步加强金融产品的开发与运用，以简化运作流程。例如，开发新型专属医保IC卡（单独的医保卡号）。通过此IC卡可记录参保人员的病历、就医情况，及居民保费的存续支出等状况，方便商业保险公司的及时理赔，也便于医护人员及时知晓病患的基本信息，减少医疗风险。另外可在医保卡上设置专属二维码，可用于在紧急情况下对乘坐救护车、的士、公交车的快速支付，以节省宝贵的治疗时间；在医院内也可节省挂号、就诊以及后期住院、药物治疗的时间，方便医院各个科室内的信息传递、提高医疗服务效率。对于异地就医，只要持有该卡即可享受与属地相同的医保标准，以此健全并完善大病保险制度体系。

参考文献：

[1]孙冬悦.大病医疗保障制度的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2013（06）.

第5篇：商业保险管理制度范文

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

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［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．

［3］易学明，胡新勇，杨国斌，等．以信息化平台推进数字化医院建设［J］．医院管理杂志，2010，17（7）：616－618．

［4］陈琳，袁波，杨国斌．医院医疗保险管理中的精益管理［J］．医院管理杂志，2013，20（9）：842－844．

［5］李洪涛．我国临床路径推行中遇到的问题及展望［J］．中国医院，2013，17（7）：38－39．

［6］李伟杨，孙铁，于晶，等．临床路径实施的影响因素及推进措施探析［J］．中国医院管理，2011，31（7）：31－32．

［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］．中国医院，2013，17（10）：64－66．

［8］魏俊丽，赵冠宏．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］．医学与社会，2013，26（5）：33－35．

第6篇：商业保险管理制度范文

    【关键词】巨灾保险;保险体系;再保险

    中国是自然灾害频发的国家。目前中国的巨灾保险制度尚未建立,巨灾损失只能由政府和社会来承担。推动中国巨灾保险制度建设、增强中国应对巨灾风险的能力,已成为一个亟待解决的问题。本文拟就我国应该如何建立巨灾保险制度、尽可能减少和预防自然灾害给老百姓和企业带来的财产风险等进行探讨。

    一、巨灾保险体系的基本概念

    巨灾是指对人民生命财产造成特别巨大的破坏损失,对区域或国家经济社会产生严重影响的自然灾害事件。这里的自然灾害主要包括:地震与海啸、特大洪水、特大风暴潮。

    巨灾保险是指对因发生地震、飓风、海啸、洪水等自然灾害,可能造成巨大财产损失和严重人员伤亡的风险,通过保险形式,分散风险。

    巨灾保险体系是发挥商业保险公司在巨灾风险管理中的作用,建立以政府为主导、市场为辅助的全社会广泛参与的多层次、多支柱的巨灾保险及风险处置体系,以实现多方共担风险。

    二、我国巨灾保险存在的问题及原因分析

    (一)我国巨灾保险存在的问题

    1.投保率低,保险覆盖面积小。

    由于人们的保险意识还比较薄弱,而且受到经济条件的限制,所以参保的个人和企业较少,这就导致投保率低,保险覆盖面积小。

    2.从保险产品的角度看。

    对于寿险的意外险而言,未将因地震引发的保险事故列入除外责任条款,所以赔付情况较好,而对于财产险的家财险和企财险产品,并不包含地震责任,少数特约的地震险往往是以主要合同的附加险形式出现,且收费较高。而且,针对巨灾风险的农业保险也处于不断萎缩的状态。

    3.巨灾风险有效承保能力严重不足,巨灾损失理赔额偏低

    我国巨灾风险处置的现状是巨灾风险有效承保能力严重不足,商业保险还没有成为自然灾害风险补偿的重要手段,重大自然灾害中保险赔付率低,仅有少部分灾害事故损失能够通过保险获得补偿。如年初的雨雪冰冻灾害,造成的直接经济损失高达1 111亿元,保险业已给付赔款约50亿元,保险赔款占损失金额的4.5%;汶川地震截至6月28日,导致四川省直接经济损失超过10 000亿元人民币,截至7月12日,保险公司已赔付保险金3.86亿元,预付保险金1.16亿元,保险赔款仅占损失金额的0.5‰。

    (二)导致巨灾保险体系难以有效建立的原因

    1.缺乏法律支持。

    目前我国公民巨灾保险意识普遍较弱,强制性的保险法律制度也相对薄弱,使巨灾保险在推进过程中缺乏法律支持。从国际巨灾保险的成功经验看,为了确保巨灾保险的覆盖面,包括美国、日本等一些国家和地区都采用了一定程度的法律强制性保险制度,而我国目前尚缺乏相应的法规。

    2.缺乏经营技术和水平。

    经营巨灾保险涉及地质、地理、气象、土木工程等多学科的专业技术知识,技术门槛和投入成本相对较高。目前,我国保险公司对培训巨灾保险专业技术人才的投入力度还比较欠缺,保险公司无法对地震、风暴、洪水、冰雪等自然灾害可能造成的损失进行相对准确的衡量和把握,致使保险公司无法开发、设计出种类丰富的巨灾保险产品,对经营巨灾保险业务采取谨慎保守的态度。

    3.缺乏相应的管理制度。

    目前,我国尚未建立应对巨灾事故的保险制度,应对巨灾风险的职能机构分散,相互间的沟通协调存在很大障碍,且保险公司巨灾风险责任没有与一般风险责任加以区分,对保险费率的厘定未考虑风险事件发生的概率和损失程度,政府对巨灾保险的保费连同其他保费一起征收营业税与所得税,巨灾保险管理缺乏有效的政策保障和积累制度。再保险制度也还未完善,仅靠其自身的偿还能力根本无法解决巨灾保险的问题。

    三、国外构建巨灾保险体系的经验

    (一)美国

    美国和中国的自然环境比较类似,对于巨灾损失分担,美国政府采取积极的态度,通过税收、财政补贴等方式去分担巨灾损失。比如,美国国会分别在1956年和1973年通过了《联邦洪水保险法》和《洪水灾害防御法》,提出了关于洪水保险的详尽计划,将洪水保险作为重要的救灾措施,并规定计划由全国洪水保险人协会具体管理;1938年,美国建立了联邦农作物保险公司(FCIC),为超过农场主控制能力的自然情况引起的全部损失提供保障。

    (二)日本

    作为地震多发国,日本早在1966年就制定了《地震保险法》,并根据这一法律逐步创立了拥有自己特色的地震保险制度。日本地震保险制度的特点是:企业地震保险由保险公司提供;家庭地震保险则由保险公司和政府共同参与。

    (三)新西兰

    新西兰对地震风险的应对体系由三部分组成,包括地震委员会、保险公司和保险协会,分属政府机构、商业机构和社会机构。新西兰巨灾保险的核心是风险分散机制。首先,当巨灾事件发生后,先由地震委员会支付两亿新元;其次,如果地震委员会支付的两亿新元难以弥补损失,则启动再保险方案。

    四、我国巨灾保险体系的构建

    中国的自然灾害损失基本上在政府和受灾者间分摊,其中政府在制度上扮演了风险第一承担者的角色。目前亟需建立由政府、商业保险机构和行业互助组织共同参与的巨灾保险体系,其结构如图1所示。

    (一)灾前预防机制

    1.从政府的角度。

    目前,我国每当巨灾发生后,政府都成为了风险第一承担者,但这并不有利于政府资源的有效利用。所以政府应协调各方力量,合理利用各种社会资源,建立和完善巨灾保险制度。

    (1)设立国家地震及巨灾保险制度,制定一部有关巨灾保险的法律、行政法规或部门规章,从而确立巨灾保险的政策性地位,明确巨灾保险的政策性保险地位和巨灾保险的强制性,规定各商业性保险公司把地震、洪水、冰雪、台风等列为综合性保险的承保责任。同时,国家应对巨灾保险的保费收入免征营业税和所得税。

    (2)建立一套激励约束机制,鼓励公众参与地震保险。比如对地震保险保费提供适当的财政补贴,对地震保险保费提供税前扣除优惠,对采取抗震防灾的保险标的提供费率折扣,对申请国家财政信贷支持的项目可考虑要求投保地震保险等。

    (3)加大科技投入,整合地震、地质、水利、海洋等各方面力量,研究各种自然灾害之间的联系及巨灾分布规律与发生条件,提高巨灾监测、预测、预报水平;开展全国巨灾风险调查,进行风险评估;建立并不断完善巨灾预警、防御体系。

    2.从保险公司的角度。

    因为保险公司在核保、核赔、定价等方面的技术优势无疑能为巨灾风险管理提供更好的技术保障,所以建立巨灾风险管理机制需要商业保险公司的大力参与。

    (1)大力开发关于巨灾风险的保险产品,比如寿险可以开发重大自然灾害意外伤害保险产品;财产险可以开发专门针对巨灾风险的巨灾保险产品。

    (2)对于不同的险种可采用不同的运作模式。例如:家庭财产巨灾保险可以采用以政府统筹为主、商业保险为辅的政策性保险模式,由政府对居民家庭财产提供基本的保险保障,对于超过基本保障额度以上的家庭财产保险可由商业保险提供,政府可对购买巨灾商业保险的居民进行补贴;企业财产巨灾保险可以采用以商业保险为主、政府间接参与的模式。

    (3)从承保方面来说,可以采用地理承保方式,利用地理信息系统对保险标的进行风险评估和损失分析,根据不同地区的经济情况、保险业的偿付能力以及巨灾的出险频率、损失程度来厘定承保条件和费率。比如,制定一个基础费率,以基础为前提,根据自然灾害频发的地区和发生频率来调整费率。具体到地震险的保险费率可根据房屋的抗震水平差别对待,不同的抗震标准享受不同的保费优惠政策,从而加强当地的防震措施。总之,可以选择一个或者几个巨灾风险在经济发达地区先行试点,慢慢积累经验。

    (4)从理赔角度来说,应做好一些基础性的技术工作,比如建立巨灾损失模型,有了这些信息资料后,就可以制定更科学的理赔标准。对于巨灾保险来说,在出险后,还应灵活运用理赔标准,必要时可以采取通融赔付。

    (5)保险公司可以将巨灾准备金列入成本进行核算,从而便于形成积累和公司财务状况的长期稳定。

    (6)建立巨灾共保体。单独一家商业保险公司是无法抵御巨灾损失的,所以保险公司应联合起来,组成巨灾共保体,共同承担巨灾风险。当然,共保体的经营需要政府的财政支持和税收优惠,并且必须在国际市场购买商业再保险。

第7篇：商业保险管理制度范文

（一）保险供给方的问题版权所有，全国公务员共同的天地!

⒈险种单一，保险产品同构现象严重。目前，保险市场运行的许多险种针对性和适用性差，条款设计缺乏严密性，不能很好地满足投保人多方面的需要，甚至成为积压和滞销的淘汰产品。因此，许多保险公司的经营都集中在数量有限的一些险种上。例如：在寿险中，各大公司都在拼命争夺、抢占少儿险市场；在产险上，各公司的竞争也主要集中在财产、车辆、货物运输等少数几个大险种上。至于责任、信用、保证、医疗保险等，都处在亟待发展之中。此外，保险产品的同构现象也十分严重。据有关资料统计，我国各保险公司险种结构相似率达以上。这种状况导致了保险公司的“重复建设”、过度竞争，造成社会生产力和资源的浪费。

⒉竞争加剧、违规经营现象相当严重。其主要表现如下：第一，擅自提高或降低费率、扩大承保责任，增加无赔款返还。在一些主要险种中，甚至出现一些破坏性、掠夺性的竞争行为。如：提高或降低机动车辆保险基本保费或提高宣传品档次，变相提高或降低费率。第二，超规定比例支付保险手续费。以航空人身意外险为例，多家寿险公司竞争这一业务，手续费竞争攀升，甚至高达以上。第三，未经人民银行批准，擅自开办新险种。第四，虚假承保、逆向保险。有些基层保险机构为了完成保费任务，甚至通过承保、退保、再投保等虚假承保的办法增加保费和业务量。更为恶劣的是有的保险公司竟为出了保险事故的企业补办保险手续，补签保险合同。这些不正当竞争、违规经营的行为严重破坏了市场公平竞争，加剧了保险机构自身的经营风险，使某些险种隐藏了严重的支付危机。

⒊内部管理混乱，会计核算，帐户管理有漏洞，内部控制薄弱。第一，重要单证管理和使用混乱。第二，帐户管理不严格。一些基层保险公司为便于操作，没有按规定在开户银行设立责任准备金存款户，造成保险资金不合理占用，保险财务收益减少，支付能力降低，形成潜在风险。第三，会计核算不真实。有的基层保险公司为完成偏高的任务指标，在会计核算中的未决赔款上做文章。有的为增加利润而增加应收保费，减少未决赔款；有的以贷揽保、发放好处费承保，做假保单搞假理赔。第四，缺乏必要的风险管理制度，对承保、理赔、资金运用等一些重要业务环节的风险防范和控制能力很弱。第五，内部稽核监督力度不够。不少保险公司重业务、轻管理，稽核制度不健全，缺乏对下属机构以及机构的日常监督和检查，不能及时发现和化解风险。

⒋资金运用方式单一，影响其支付能力。我国的《保险法》规定：保险资金运用只限于在银行存款、买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其他资金运用形式。保险资金运用方式单一、渠道狭窄，保值增值能力弱，同时又存在贬值的危险，使得保险公司不得不靠降低赔付率来实现利润，提高经营效益。

⒌社会保障机构及有关部门入市混乱，持权、强制保险。如：政府指定劳动人事部门推出“社会养老保险”，民政部门推出“农民养老保险”，工会社团组织推出“工伤医疗保险”等。由于社会保险与商业保险机构行为的不协调性，导致市场混乱。其次，一些部门持权保险展业比较普遍，如：交警大队“机动车辆及第三者责任保险”，计生办“母子安康险”，政府的劳动部门强制实行“养老保险”等。由于保险人与被保险人的关系不平等，公众对之有抵触情绪，直接影响到保险企业的服务形象。

（二）保险需求方的问题

⒈公众风险意识较弱，投保意愿不高。过去，在计划经济体制下，政府对国有部门的职工实行几乎“从生到死”的全方位保障。目前，在社会主义市场经济体制下，承担风险的主体逐渐由政府转移到企业和个人。但由于—年，国内商业保险停办长达年之久，中国人的风险、保险意识必然滞后。据有关资料统计，年对部分城市居民的调查表明：对保险“非常了解”和“比较了解”的人分别只有和，而的人还处于“不太了解”状态，另有的人对保险一无所知。

⒉保险有效需求不足。第一，由于保险广告宣传不够深入，居民对保险并非“家喻户晓”。第二，保险公司开发设计新险种的能力不强，限制了有效需求的产生。第三，保险公司普遍存在重保费、轻理赔的思想，偿付工作效率低，服务质量不高，使得许多投保人对理赔服务产生抱怨，限制了消费者投保行为的产生。第四，在我国，由于传统文化和小农经济的影响，人们信奉“养儿防老”，重视家庭共济，影响了消费者，特别是农村消费者投保的积极性；同时，这也是农村寿险难以开展的一个重要原因。

⒊保险公司潜在的支持危机和通货膨胀的压力，直接影响人们参加长期寿险的积极性。

⒋不了解社会保险与商业保险的区别，许多参加了社会保险的公民，就认为不需要再到保险公司进行投保了，从而降低了公众对商业保险的需求。

（三）保险方的问题

⒈保险机构存在的问题：第一，仍然有不少保险公司设置机构不向人民银行办理登记、审批手续。第二，机构违规签发保单和越权批单的现象时有发生。第三，保险公司对机构业务管理和风险控制没有制度可循，潜在隐患较大。第四，机构的组织形式、用工制度、产权关系、法律关系等都很模糊。这些问题给保险业的发展带来了障碍。

⒉保险人员素质不高，影响了保险业务的发展。由于人员从业前大多是社会富余劳力和待业人员，保险知识不足，责任心不强，往往在推销保险时出现误导陈述、恶意招览等违规现象，再加上人员敬业观念淡薄，缺乏职业道德，以至于某些人趁财务管理混乱之机，截留、挪用甚至贪污代收保险费、赔款等，形成了保险从业人员的道德风险，给保险公司拓展业务带来了不利影响。

二、对策

⒈开发新险种，增强市场竞争能力，刺激有效需求。保险公司要大力培养和引进保险险种开发与设计的专业人才，根据市场需要改进老险种、开发新险种，创出自己公司的特色品牌和拳头产品。增加有效供给，刺激有效需求的产生。

⒉端正保险公司经营指导思想。保险企业要树立正确的经营目标，要有风险意识、效益观念和法制观念。通过加大保险的宣传力度，提高服务质量、增加保险险种、强化内部管理来开拓市场、发展业务，提高经济效益；严禁以扩大风险和成本为代价发展业务，对展业人员的考核，要注重质量指标，防止潜在风险的产生；加强保险从业人员的学习和培训，增强法律意识和法制观念，严格依法执法，规范经营，遵守市场规划，消除保险市场的无序竞争。

⒊健全保险公司内部控制机制，防范各种风险。第一，要健全各项规章制度，特别是核保核赔制度、财务制度、会计制度等。第二，要建立健全风险管理制度，加强对承保、理赔、资金运用等环节的风险防范和控制能力，保证公司偿付能力的充足性。第三，建立健全内部稽核制度，抓紧培训和配备专业的稽核人员，及时开展稽核检查，包括对下属机构和机构的日常稽核，以便及时发现问题、堵塞漏洞、消除隐患。第四，在落实制度中，严格奖惩，对违反制度规定的行为严肃处理，毫不手软，以维护制度的权威性。

⒋拓宽保险资金运用的渠道，减少通货膨胀的压力，提高保险公司的经济效益。目前，人民银行已同意保险公司加入同业拆借市场，从事证券买卖业务。这对于长期以来保险资金运用渠道单一的情况是远远不够的。尤其是寿险资金具有长期性和稳定性的特点，除《保险法》规定的投资渠道以外，在完善各种金融制度的前提下，应通过多种渠道及不同投资组织来增强资金回报率，减少通货膨胀的压力，提高保险公司的偿付能力，更好地发挥保险资金补偿经济损失的职能，取得较好的社会效益。版权所有，全国公务员共同的天地!

⒌加强中央银行的监管力度，为保险公司依法经营、公平竞争创造良好市场环境。第一，严格把好保险机构市场准入关，按规定申报、审批保险机构。第二，人民银行要根据现有的《保险法》等法律法规，制定具体的、可操作的监管法规制度；严禁保险机构与有关部门联合发文强制保险，不准擅自变动费率、提高手续费；不得搞假赔案、异地出单、强行推销等违规活动。第三，人民银行的监管要有超前意识，重视对保险公司偿付能力的监管。对保险公司的赔付率、准备金提取、净资产变化、资产配置比例、风险自留比率、偿付能力增减等设置风险预警指标，定期稽核检查。对偿付能力达不到规定标准的，除了要督促其采取办法充足比例以外，还要加以行政干预。第四，从严加强对保险人的监管。严格按照《保险人管理规定（试行）》，抓紧对保险机构的清理整顿，对没有《保险经营许可证》的机构进行撤销。同时，对没有取得《保险人资格证书》的人员，不得以各种方式从事业务。第五，加强监管人员业务培训，改变保险监管“外行管内行”的状态，提高监管水平。

第8篇：商业保险管理制度范文

关键词：高职院校 ；学生；医疗保险前言：随着高职院校自身的不断发展，办学规模不断扩大，学生的安全稳定工作难度不断提升，学生、学生家长的法律意识不断增强，学校在处理各种纠纷、安全问题、突发事件上所面临的运行风险越来越高，因此，学校需要不断健全各项管理制度，加强风险评估、强化预警防控机制。学生的医疗保险关乎学生的切身利益，是对学生在校期间就诊治疗的重要保障，如果处理不当，容易引起纠纷，影响学校正常的教学、工作、生活秩序。笔者根据在四川工商职业技术学院学生保险的工作经历和经验，谈谈几点高职院校医保工作的看法。

1.高职院校开展学生医疗保险的现实意义。

1.1维护学校稳定

由于政府对学校教育缴费的不足，加之教育风险的较大的同时（比如，笔者单位在2009年，一名学生由于心肌梗塞不幸去世，该案件学校花费不低于15万元，对维护广大在校大学生利益、解除学校后顾之忧、促进教育事业的良性健康发展，具有非常重要的意义。

1.2减轻了学校、学生家长以及社会的经济负担，让学生能安心在学校学习

因为现在医疗费用昂贵，一些家庭经济并不宽裕。比如：笔者单位2009级一名来自农村学生，家庭经济困难，但是不幸患上癌症，由于该学生思想乐观，情绪较好，该学生在休学在华西治疗1年，该学生幸运地治愈疾病，从而重返校园，完成了学业。这些只是工作中遇到的部分案例。因此，学生参加学生医疗保险，对学校、对家庭以及社会都有着重要的意义。

2.高职学生医疗保险的现状分析

2.1学生对参加医疗保险意识薄弱，理解不够深刻

因为保险政策并不能实行强制措施，而是由学生自愿参加保险，导致部分大学生不愿意参加医疗保险；或是以参投了商业保险为由不愿意参加医疗保险；甚至有极少数的大学生认为自己身体很好等等原因不愿意参加医疗保险，根本没有意识到保险是帮助当事人在意外发生时将损失降到最低程度的一种手段，这为日后的患病者和学校保险工作者带来了诸多麻烦。

2.2家庭经济因素

部分家长带自己孩子到学校报到时，自己觉得交了很多费用，又由于家庭经济条件不够好，觉得能省就省，后来很多问题往往就出现这类学生身上，比如笔者本单位10级XXX学生，学校要求他参加医疗保险，辅导员也专门强调参加医疗保险的重要性，但是该学生就是不参加医疗，结果学校刚刚把所以学生医疗保险手续办理完毕，该学生马上就来找学校，他参加医疗保险，原因是他就在这期间突发疾病。最后学校管理保险工作的老师到社保局作了不少工作，才跟他办理医疗保险手续，这种案例给自己利益带来较大风险，给学校工作开展带来不必要的负担。

2.3用药和报销程序比较复杂

医疗保险虽然给学生看病减轻一定的负担，但是随着生活水平的提高，学生都愿意到级别较高医院去看病，甚至有些病情必须要到技术较高的医院看病（因为技术和医疗条件都较好），但是自费药太多（医疗费用很高，报销比例较低）、报销程序复杂以及医疗服务不到位，故学生对医疗保险的满意度并不高。

2.4高职院校校医条件较差

高职院校的医务条件以及诊断学生病情技术有待提高，就笔者本单位医务室来说，学生很基本的病情（比如：扭伤、重感冒等等）校医院都不能处理，要么是没有药物，要么是把握病情。故很多情况都直接把学生送往市区医院，这些都给学校和学生的利益带来负担。

3.做好大学生保险工作的对策。

3.1加强对学生保险意识开导

首先，学校做保险知识宣传，帮组学生对医疗保险的认识。其次，请保险专家给学生作专题演讲，让学生对医疗保险的重要性理解透彻。再次，辅导员（班主任）对个别学生做思想工作，了解学生的真正难处。

3.2学校要科学选择保险公司和保险险种

目前社会上有众多的保险公司，保险形式也多种多样。首先，学校要选择诚信度高、服务到位的保险公司，有利于学校保险工作的开展，增加学生对保险的满意度。其次，选择好保险险种是关系到学校以及学生切身利益的大事，也是学生保险管理工作的重要环节。笔者认为险种应选择尽量规避学校风险、保障学生利益的险种（比如：基本医疗保险、学校应该买校方责任险、无责任险、学生意外险等等）。

3.3认真做好学生参加医疗保险管理工作

虽然学生参加保险是学校统一收取保险费，再把钱交到社保局。但是有很多工作环节（比如：收费、学生信息录入以及统计等等），这些工作环节虽然简单，但是需要认真仔细，笔者本单位由于财务处不收保险，直接由管理部门收费，每年都有出错的地方（收费和学生人数不一致，导致收费老师自己贴钱），另外学生信息录入也容易出错，导致学校的学生信息迟迟不能交到社保局参加医疗保险。

3.4学校管理人员认真做好理赔工作

做好医疗保险赔付的宣传工作，主要宣传报销程序和报销手续以及学校制定的学生医疗保险管理办法和保险公司理赔的制度（通过展板、宣传栏、海报以及辅导员进行宣传），让学生和家长了解办理学生保险理赔的程序以及理赔时学生必备的（如病历本、证明、医药发票、出院诊断书等）相关资料，避免学生因情况不明来回跑路，给学习和生活带来负面影响，从而提高学校的工作效率；学校应该对一些较大和较难的理赔，给予全力支持和帮助，以至于保障学生最大利益。

4.结束语

高职学院学生保险工作是学校工作的重要组成部分，也是关系到每个学生切身利益的大事和学校稳定工作的重要因素之一。作为从事学生保险管理工作的人员，要充分认识其工作的重要性，认真负责，同时更需要在现实工作中探索行之有效的工作方法，提高为对学生服务的本领，最大限度地去保障学校和广大学生的利益。（作者单位：四川工商职业技术学院学生处）

参考文献：

[1]魏新民.大学生医疗保险存在的问题及对策[J].中国学校卫生，2004，（12）

[2]陈丽娟.大学生医疗保障现状与医疗保险需求的调查分析（J）.中国西部科技，2006，（5）

[3]覃艳华等.医疗保险大学生住院费用分析（J）.齐齐哈尔医学院报，2005，（12）

第9篇：商业保险管理制度范文

[关键词]机动车辆保险 产品创新 现状

一、我国机动车辆保险的演进过程

我国机动车辆保险产品经历了屡次变脸,由最初的一家公司开办,到目前的经营主体多样化;随着标的的多样化,车险名称从汽车保险更名为机动车辆保险。伴随着我国保险业的发展而发展起来,下面从不同时期来回顾我国机动车辆保险演进过程中的一些重要阶段和标志性事件。

解放初期机动车辆保险是以机动车辆本身及机动车辆的第三者责任为保险标的的一种运输工具保险,在国外称为汽车保险。20世纪50年代初,中国人民保险公司开办了汽车保险。不久出现争议,认为车险以及三者险对于肇事者予以经济补偿,会导致交通事故增加,对社会产生负面影响,于是人保公司1955年停办车险。改革开放初期中国保险业进入了全面恢复和快速发展的新时期。最初,汽车保险承保的标的只有汽车,随着其发展,保险标的范围扩大。目前,世界上许多国家仍沿用汽车保险这一名称,而我国已于1983年11月将其改为机动车辆保险,使其有了更规范的名称。针对我国原有机动车辆保险条款和费率的不足,中国保监会于2000年重新修订了机动车辆保险条款,并于7月1日开始正式执行新的“机动车辆保险条款”。与旧的条款相比,新条款明确指出了机动车辆保险合同属于不定值保险合同。对机动车辆损失险的保险金额,新条款规定投保人和保险人可以选择以下三种方式之一协商确定:按新车购置价确定;按投保时的实际价值确定;由投保人和保险人协商确定。2001年7月,中国人民保险公司宣布正式启动“事故车辆定损系统”。2002年1月颁布实施的我国《道路交通法》规定,对无人员伤亡的轻微交通事故,处理时交警不再负责定责和调解,所以,占据我国车险市场最大份额的中国人民保险公司首先在一些地区试行“碰撞赔案快速处理办法”。我国2002年3月4日《改革机动车辆保险条款费率管理办法有关问题的通知》(保监发[2002]26号):机动车辆保险条款费率不再由保监会统一制订,而是由各保险公司自主制订、修改和调整,经保监会备案后,向社会公布使用。2002年8月15日《关于改革机动车辆保险条款费率管理制度的通知》(保监发[2002]87号):自2003年1月1日起在全国范围内实施新的机动车辆保险条款费率管理制度,2000年版机动车辆保险条款不再在全国统一执行。条款变化的特点为:2000年采用统颁条款;2003年采用个性化产品。2002年中国保监会明确规定了从2003年1月1日起车险费率及条款在全国放开,这一规定的出台,引发了各家保险公司在车险市场上的激烈竞争。中国人民保险公司自主制订了机动车辆保险改革方案,设计开发了8个主条款和配套的11个附加条款,成为首家获得中国保监会批准、实施车险条款费率的保险公司。中国平安保险公司也随即公布了其制作的我国首张完整的车险精算费率表,该份费率表是在平安保险公司自身经营的数据上,参照国外先进模式和经验制作的。新费率表在主险、附加险基础费率的基础上,引入了13项费率修正系数,体现了在从人、从车、从地域因素下的实际风险。2006年7月1日,伴随机动车交通事故责任强制保险的实施,中国保险行业协会即推出了包括机动车辆损失险和商业第三者责任险两个险种的A,B和C三套行业商业车险产品。在2006版行业产品的基础上,经过修订和扩充,在中国保险行业协会的牵头下,由中国人保、中国平安、太平洋三家公司联合制定,开发完成了2007版车险行业条款,分A、B、C三款,于2007年4月1日正式启用。截至2009年底,全国机动车保有量已超过1.86亿辆,全国机动车驾驶人接近2亿人,机动车辆保险也得到了长足发展。国内大多数财产保险公司都在经营机动车辆保险业务。2009年10月1日起随着新《保险法》的开始实施,各产险公司也分别对06版机动车商业保险行业基本条款A款、B款和C款进行修订,截止2009年11月底,中国人民财产保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、阳光财产保险股份有限公司等数十家财产保险公司纷纷获得保监会的新条款审批。大多数公司已经在2009年10月1日之前正式启用09版车险新条款。

二、我国机动车辆保险产品创新现状与动力

按保险产品创新的主要诱导因素来进行划分,可将产品创新划分为四种类型:即顺应需求论、制度供给论、技术推进论和综合诱导论。回顾我国机动车辆保险产品演进的过程,可以看出以上几种诱导因素在不同阶段分别起着作用。市场的需求是原始动力,而制度的创新是基本保障,技术进步是后援保障,三者相辅相成共同促进了机动车辆保险产品的创新。

我国机动车辆保险按投保方式分为强制保险和商业保险。强制保险的代表险种是交强险,商业保险的代表险种是商业ABC三款综合车险条款。交强险的全称是:机动车道路交通事故责任强制保险,是国家或地区基于公共政策考虑,为维护社会公众利益,以颁布法律或行政法规的形式来强制实施的汽车责任保险。2009年10月改版采用09新车险条款。目前险种分基本险种和附加险种两部分,大部分公司基本险种包括车辆损失险和第三者责任险。另有部分保险公司把基本险种进行了细分或补充。如人保公司把车辆损失险细分为家庭自用汽车损失险、非营业用汽车损失险、营业用汽车损失险,平安公司把第三者责任险细分为第三者综合责任险、第三者人身伤亡责任险,天安公司把第三者责任险细分为第三者人身伤害责任险、第三者财产损失责任险,华安公司在基本险种中补充了驾驶员座位责任险,天安公司在基本险种中补充了乘客伤害责任险、驾驶人伤害责任险等。

下面来了解我国目前市面上最新的09版机动车辆保险产品的创新情况:人保、平安、中银保险及国寿财产保险机动车辆保险险别对比图表。

三、保障体系

结合我国机动车辆保险产品的创新历程,尽管市场的需求是原始动力,但是同样需要技术和制度的保障,车险产品核心后援保障纬度强调的是与产品创新相配套的各个重要环节对产品创新的有效支持,对创新产品价值的市场实现予以有效保障。其中公司文化背景和客户资源管理体系的建立、完善、销售渠道的支持、风险管控的落实、产品适当宣传、公司投资能力等都能满足产品设计提出时的一些假想。

1.制度和法规方面的保障。我国经营车险的公司主要是财产险公司,而财产险公司的监管主体是中国保险监督管理委员会。行业唯一的《保险法》已经过两次修订。于2009年10月1日实施的新《保险法》中,第136条规定:“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率,应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时,应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率,应当报保险监督管理机构备案。保险条款和保险费率审批、备案的具体办法,由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。”第137条规定:“保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的,由保险监督管理机构责令停止使用,限期修改;情节严重的,可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。”第138条规定:“国务院保险监督管理机构应当建立健全保险公司偿付能力监管体系,对保险公司的偿付能力实施监控。”

2.新技术的采用。车险车品创新无论从经营环节的每一步,还是从销售渠道和方式上看,都离不开新技术的推广,电脑的推广使得保险单从过去的手写保单变迁到机器打印,人工核保定损变迁到远程定损,电话、数码相机、DV机、电子笔、互联网等现代通讯设施的使用使得车险产品从展业、投保、核保、承保、查勘、定损、理算、续保等环节得以现代化。车险费率的厘定也源自精算技术的发展。

3.投保意识和服务意识的提升。随着保险市场的开放,车主风险意识的提升,保险公司竞争的白热化,销售渠道的创新等共同催生了消费者的投保意识和保险公司的服务意识。这些也成为车险产品创新的保障体系。

参考文献:

[1]李克穆,李开斌.个人保险产品创新研究.中国金融出版社,2005.5.

[2]李娟.机动车强制责任保险中投保人危险增加通知义务之探讨.保险职业学院学报,2008,(3).

[3]赵明岚,邱剑.节能保险产品创新.保险研究,2009,(3).