医疗保险异地就医的管理精选(九篇)

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第1篇：医疗保险异地就医的管理范文

【关键词】医疗保险；异地就医；管理

一、引言

随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。

二、医疗保险异地就医管理问题

2.1患者费用垫付高，报销时间长受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。2.2异地就医政策分歧当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。2.3影响医保基金积累经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。2.4监管难度大目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。

三、加强医疗保险异地就医管理相关对策

1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。

四、结语

基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011,(08):274.

第2篇：医疗保险异地就医的管理范文

关键词：医疗保险;异地就医;统筹层次;即时结算

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0050-03

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。随着人口流动现象的加剧，以及统筹城乡发展的持续深入，基本医疗保险体系与我国经济社会发展现实之间的矛盾也因碎片化的问题而日益尖锐。由各省、市（县）制定的各项医疗保险制度的具体实施办法，对筹资标准、补偿水平、经办运营、管理监督等方面的规定都不尽相同，使得不同地区之间医保关系的转移接续变得异常困难，医保信息的统筹管理更是难以实现，导致审核与报销的周期延长，异地就医的患者仍面临较重的个人负担。

一、基本医疗保险异地就医的管理现状

（一）城镇职工医保异地就医管理现状

我国大多数地区对异地就医的办理方法是：全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多，这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质服务的同时，又能确保提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管，亦是异地就医管理的一种考验。目前，为解决异地就医即时结算问题，各省（市）都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效，下表列出了部分省（市）的城镇职工基本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题，急需进一步的发展。

（二）城镇居民医保异地就医管理现状

参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民，包括少年儿童、学生，从异地就医范围看，省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市，省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看，异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%～10%，这给异地就医参保人员增加了个人负担，尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看，各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异，尤其是信息系统的实现形式不统一，严重制约了异地就医工作的顺利推进。

（三）新农合异地就医管理现状

由于新农合实行的是县（市）级统筹，各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异，这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来，随着经济的发展和经办能力的提高，各地积极尝试提高新农合的统筹层次，来解决异地就医结算难题。

1.新农合省内异地就医管理情况。2013年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台，90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报，61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”，这极大地方便了农民在省内的异地就医，费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。

2.新农合跨省异地就医管理情况。2013年，国家新农合信息平台进一步完善，已与9个（北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省级平台和部分大型医疗机构互联互通，跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。2014年，与国家级平通的省份已增加到15个，探索跨省就医费用核查和结报试点工作。

二、异地就医即时结算模式

目前，异地就医主要采取的是垫付报销，异地就医患者往往为准备报销材料多次往返于居住地与户籍所在地之间，这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索，主要形成以下几种结算模式：

（一）海南模式

海南省已实现职工医保省级统筹，居民医保则分为海口、三亚、其他市县3个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程”正在逐步推进，目前省内20个市（区）县经办机构、51家医疗机构互签了经办及服务协议，建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展，目前已经与全国14个省份23个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议，结算采取三种模式[2]：（1）就医地结算模式：采用就医地“三项目录”，根据参保地医保的待遇标准，参保人在定点医院即时结算。（2）参保地结算模式：就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。（3）点对点结算模式：就医地定点医疗机构与参保地经办机构直接签订定服务协议，通过异地就医结算系统平台直接结算。

海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比，只需支付个人负担部分，大大减轻了参保人就医经济负担，而且简化了报销程序，缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台，信息查询快捷可靠，能有效监督参保人异地就医行为，保障了基金的安全。

（二）长三角医疗保险合作模式

（1）联网实时结算模式。又称江苏模式，是在8个江苏省辖市（南京、扬州、苏州、镇江、泰州、无锡、南通、常州）之间率先开展的。（2）委托结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算服务，7个浙江省辖市（杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、绍兴、舟山）之间以及上海与苏浙15个城市之间实行的是此种模式。近期，安徽马鞍山也与上海签订协议，建立了委托结算关系。此外，合肥、淮安、盐城，金华、衢州5个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托的结算模式和上海实现医保互通。

（三）省级联网结算模式

（1）制定全省统一的异地就医基准政策，简化就医费用测算，河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补”。（2）通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输，仍以统筹地区内的医保政策为准，北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。

三、当前制约异地就医管理的主要问题

（一）政策规定有差异，对接困难

我国现行的基本医疗保险制度统筹单元较多，不仅涉及报销目录、报销标准、报销比例、分段原则、起付线和封顶线的不同，同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战，进而影响异地就医即时结算的运行。

（二）信息化发展不平衡

由于我国卫生信息化发展不平衡，不同地区的软件系统来自不同公司，各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同，由此造成医保系统之间，以及医保系统与医院信息系统之间整合困难，难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算，加大了异地就医的监管难度。

（三）经办机构监管能力不足，监管滞后

由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段，过度医疗、冒名顶替等道德风险行为成本降低，导致基金安全面临风险[3]。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后，稽核人员才对异常费用进行审核，事后监督造成稽核工作被动，且证据资料不易取证。

（四）医保基金超支风险大

异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担，因此患者会更多地流向城市及大型医院，给医疗保险基金带来超支风险，不利于医保基金的可持续发展。

四、完善异地就医管理的建议

（一）加快提升统筹层次，促进医保制度整合

异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低，各地存在政策对接困境，因此需适度地提升统筹层次，减少各地政策差异产生，简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进，要加快推进城乡居民医保制度的整合，提（下转73页）（上接51页）高居民就医的公平性。

（二）推进信息系统整合

异地就医管理需要信息技术的支持和帮助，医保部门可以参考商业保险的信息系统，实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作，推进信息系统的互联互通，探索建立异地就医费用预警机制，利用现代技术手段，将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数，一旦患者就医上传数据超过预警值，系统就会自动提示该患者费用出现异常，及时提醒医疗保险监管部门及时介入，采取措施实时监控。

（三）提升经办机构监管能力

目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制，只能靠部门的规章制度来执行监督，建议构建全国性的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，利用互联网络的核查功能，确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。

（四）做好基本医疗保险与其他制度的衔接

目前，各地主要解决的是基本医疗保险的异地就医管理，尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接，参保人员仍需奔波于不同部门，不同统筹区完成报销工作。因此，需要做好基本医疗保险与其他制度的衔接工作，进一步方便参保人员的报销。

参考文献：

[1] 汤晓莉，姚岚.我国基木医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）.

第3篇：医疗保险异地就医的管理范文

关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

第4篇：医疗保险异地就医的管理范文

一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性

（一）医保异地转接需求的人数剧增

近几年来，国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示，流动人口参加医保的比例正在逐年上升，尤其是新生代农民工流动性更大，而这部分人群恰是社会的弱势群体，更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动，其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外，部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住，从而也面临着医疗保险转接的问题。

（二）医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度

在我国，建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失，使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展，经济的发达决定着人口的流向，这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月，我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确指出各地尽快制定相应的管理办法，不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接，但是，在政策的实践中，因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。

（三）监管难度大，骗保诈保问题严重

由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度，也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为，这些也是急于需要有待处理解决。

二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题

（一）制度在设计过程中存在某些问题

目前，由于人口流动性较大，不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的，一旦错过参保时间，就无法参保。但是因为制度的不完善，参保人员要进行各种证明，各种材料的更换和审检，常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波，绝大多数并不能一次解决问题，故而导致了时间差的形成，而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊，不利于实际操作，出现了地方政府制度执行驱动力不足。

（二）医疗保险统筹层次较低

我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低，一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题，参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医，就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的，故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别，一时难以正常接轨。例如，报销的诊疗项目，结算方式，保险费征缴比例，医保药品等等，这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。

（三）缺少有效的医疗保险联网机制

由于我国医疗保险实行的是属地管理机制，故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束，导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低，医疗水平的不平衡，使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户，定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地进行衔接，客观上阻挡异地就医的脚步。

三、推进流动人口基本医疗保险的建议

（一）制度设计应更加明确

现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策，导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象，针对这些问题制定更为合理的方法和政策，解决流动人口在跨区域流动时的参保问题，应根据人口的流动和稳定的特性，设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费，提高重大病情的医疗报销比例；其次建立社区首诊制度，开展农民工的就医指导服务；最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外，应尽快加强城乡医保制度的统一，减少城乡“二元”分立带来的制度差异，同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距，消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此，设计未来的制度应更加具体和明确，出台更加细致合理的政策。

（二）创建全国统一的医疗保险信息共享平台

在目前没有实现信息共享的情况下，许多跨机构，跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递，所以，创建全国统一的医疗保险信息平台，逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制，在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次，应拓展个人医疗保障卡，即在全国范围内发行统一的医保卡，使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外，还应建立账户管理，电子病历等等，使之具有全面性，可携带性。另外，如果能使医保软件顺利对接，还能使异地住院结算在网上实现监控和制约，形成较为合理规范的结算方式，可大大增强设立异地定点医院的可实施性。

（三）设立异地结算的专项基金

在现阶段，异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题，建议由相关职能部门成立专门机构，设立全国性的异地结算专项基金，起到统一运营和监管，使资金区域化变为统一化，使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算，预先提取部分资金，作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款，当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算，给予补偿。这样，即增加了就医者异地就医的积极性，又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。

（四）提高医疗保险的统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高，风险分摊效果越好，但是，就现阶段我国医疗保险制度的发展来看，不可能一蹴而就，短时间内提高到全国统筹水平不现实，建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网，通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算，然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样，逐步向省级统筹过渡，实现省级之间的对接，减少医疗保险管理过于分散带来的阻力，最终达到全国医疗保险“一盘棋”，使流动人口可以自由转诊，尽快结算，解决因程序烦琐，周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便，使异地就医更加人性化。

（五）完善法律法规，加强政策认知，促进医疗保险异地转接

城乡间经济、制度等都存在巨大差距，且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大，适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现，因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在，使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体，应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新，故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训，并向参合人员进行宣传，使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义，自觉规范就诊行为。

第5篇：医疗保险异地就医的管理范文

一、提高统筹层次

异地就医既包括有关市跨统筹区县异地就医，又包括省内跨市异地就医，还包括到北京、天津等省外异地就医的情况。从目前我省职工医疗保险统筹层次的现状来看，异地就医的障碍首先来自于统筹层次偏低，提高统筹层次是完善政策的必然选择。

1.实现省级统筹的可选路径

医疗保险省级统筹可以在全省范围内调剂基金，提高基金的使用效率和抗风险能力；降低基层政府的财政负担；减少医保基金管理的风险点，方便基金监管。目前，在我省尚未完成市级统筹的前提下，要逐步实现省级统筹，可选择的路径有两条：一是逐级统筹模式，由县级统筹市级统筹省级统筹。二是跨市统筹模式，由县级统筹直接实现省级统筹。按照《社会保险法》的规定，市级统筹只是一个过渡层次，不可能是最终层次，以上两条路径都是可供选择的改革路径，究竟是选择哪条路径，需要比较两条路径的利弊，根据我省职工医疗保险工作的实际情况来确定。

2.两种路径的利弊分析

从理论层面分析，跨市统筹相比逐级统筹，一是来自基层政府阻力相对要小。提高统筹层次，阻力主要来自于经济较为发达的县级政府。由于各县级政府对本市范围内其他各县情况比较了解，容易产生比较明显的“比较效应”。实行跨市统筹，对于县级政府而言，在一个更大范围内进行比较，由于信息的不对称，客观上弱化了“比较效应”。 二是投入成本相对较少。减少一个中间层次，在我省目前的176个县级统筹区域中，实施政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理“六统一”，建设医疗保险信息化系统，单纯从软件开发和硬件建设的投入上考虑，就可以节约大量资源。三是有效缓解基层政府支出责任。实行跨市统筹，尽快实现我省医保基金省级统筹，能够在一定程度上缓解医保基金对县、市两级政府的支出压力，省级可以通过建立调剂金制度、争取国家财政转移支付等渠道，承担部分责任。

3.跨市统筹模式是提高我省医保统筹层次的较优选择

省级统筹符合医疗保险基金统筹层次提高的未来趋势。适合我省实际的医保基金统筹路径，是在医保基金统筹压力不大的情况下，允许财政能力较强的市按照逐级统筹的路径提高该地区医保基金的统筹层次，以在一定程度上克服县级统筹可能产生的各种弊端；随着医保筹资能力的不断增强及统筹压力的逐步增大，当医保基金达到一定规模时，再考虑选择跨市统筹的路径直接将医保基金统筹至省级。

从我省职工医保的覆盖面、基金规模，以及市级统筹工作进展来看，已经具备推行跨市统筹条件，目前选择跨市统筹是较优方案。由于跨市统筹模式会在较短的时期内增大省级医保基金的支出责任，当务之急是完善工作措施，提高统筹基金的支付能力和抵御风险的能力，确保在实施省级统筹以后，有能力保证当前较富裕市的补偿水平，为积极推进跨市统筹模式创造条件。

二、提高缴费基数和待遇标准

由于京津属于经济发达城市，缴费基数明显高于我省，医保待遇存在较大差距。因此，引进的京津人才一般不愿意将医保关系转移至我省，导致引进的京津人才不能在我省享受正常的医保待遇。一是可适当放开比例限制。按照多缴多得的原则，建议设置一定标准，对引进的人才，适当放开缴费基数，提高缴费比例，对于工资总额高于社平工资300%上限的，允许突破上限缴纳医疗保险费，尽量满足高层次人才的需求，解决高层次人才的后顾之忧。二是设立医疗补助资金。针对引进的高层次人才，建议设立医疗补助资金，专项用于高层次人才的医疗费用，确保医疗报销金额和比例与京津持平。三是引入商业模式。用人单位可以引入商业模式，购买一定比例的商业保险，在发生医疗问题和纠纷的时候依靠社会力量来解决，进一步加强对高层次人才的保障能力。

三、建立异地就医医保结算机制

对于引进的京津高层次人才，我省应确保他们在医疗保障方面权益不损失、医保报销环节快捷便利。目前可采取的措施主要有两种，要么将医保关系转移到我省，要么实现异地就医即时结算。由于河北与京津两地在城镇职工基本医疗保险方面存在的差距，主要还是积极争取实现异地就医即时结算。应借助社会保障“一卡通”的实施，充分发挥社会保障卡应用服务平台的作用，探索建立京津冀异地就医医保结算机制。一是尽快实现省内异地就医医保即时结算。城镇职工医保实现省级统筹后，尽快建设全省医保信息网络系统。按照统一政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统的要求，升级各市医保信息网络系统，建立连接省本级与11个市医保系统的医疗保险业务专网，形成省--市--县三级联网，实现医保系统全省联网。统一医保目录，包括药品、诊疗项目、服务设施、一次性卫材、病种、慢性病种等，统一医保结算业务流程，完善省内异地就医医保结算所涉及的各种有关规章制度，解决省内参保人员异地就医的问题。二是建立京津冀三地异地就医医保结算平台。积极争取北京、天津两地人社部门支持，联合签署京津冀区域异地就医结算合作框架协议。各省市建立的区域内结算平台，为跨省市平台的结算提供了基础和可能。初期可采取委托报销的方式，借助三地非实时联网、单机版操作方式，并通过因特网进行数据交换完成最终的结算操作。待条件成熟后，再建设专线实时联网、实现当场办结。三是推进异地结算平台制度创新。京津冀三地搭建异地就医结算平台，需要统一结算项目编码、构建统一结算平台、实现社会保障卡的统一等。实现三地平台结算存在诸多难题需要破解，包括政策、操作、技术以及投资等，而最大的障碍是政策不统一，主要是参保地与就医地医保目录、报销范围和标准等规定的差异等，可以采取就医地按照当地的医保规定进行医疗费审核，参保地按照相关待遇进行结算的办法，较好地解决政策不统一的问题。

第6篇：医疗保险异地就医的管理范文

10月22日上午,已在浙江嘉兴定居10多年的上海金山区枫泾影视中心退休职工胡录义来到嘉兴市社会保障事务局,把医药费交给代办人员。一周后,代办人员到上海金山区医疗保险事务中心报销后就可以把款项打到他的银行卡上。从去年3月28日起,嘉兴市正式实行医疗费用代办报销服务以来,像胡录义这样居住在嘉兴而参加上海医保的人员,就不必从嘉兴赶到上海去报销医药费了。

嘉兴和上海地域相邻,生活习惯相近,交通又十分便捷,一直以来两地居民往来频繁。伴随着长三角经济一体化进程加快,越来越多的上海专家、技术人员和退休人员到嘉兴工作和购房居住,在他们工作、生活的同时,难免会面临异地就医问题,这一矛盾的出现,在一定程度上影响了人才的引进和人员的流动。

嘉兴市社会保障事务局副局长杨惠清告诉记者,由于目前我国医疗保险实行市级或县级统筹,各地政策和结算平台不统一,医疗保险待遇更是不一致,如需在异地就医的,必须先在参保地申请并指定就诊医疗机构,发生费用后再回原参保地报销,因此,参保人员在跨统筹地区、跨省市就医时报销极为不方便,矛盾也十分突出。

为破解这一难题,嘉兴市委书记陈德荣在担任嘉兴市长期间就两次专门作了重要批示,要求嘉兴市开放办、市社保局等部门进行调研并提出解决方案。2005年下半年,嘉兴市开放办、社会保障事务局等部门联合进行了调研,形成了调研报告。近两年多来,嘉兴市开放办、社会保障事务局、卫生局等部门与上海医保中心和松江区医保中心就如何解决在嘉兴居住的上海医疗保险参保人员医疗费报销问题进行了多次广泛深入的研究和商讨。在分析医疗保障制度现状以及两地实际情况的基础上达成共识,先从代办报销服务起步,逐步探索更为便捷的实现模式,并把两地市民卡(医保卡)实现互通共用作为努力的目标。

嘉兴市政府明确嘉兴市社会保障事务局作为在嘉兴居住的上海医疗保险参保人员医疗费用代办报销服务工作的代办服务机构,上海市医疗保险局和医疗保险中心指定松江区医疗保险事务中心作为上海方的承办机构,双方签定代办服务协议。2008年3月28日,正式签约挂牌并开展日常代办业务。胡录义是第一个签约医疗费用代办服务的上海人。他患有肺气肿和动脉硬化,每个星期要上两次医院,医药费“报销难”的问题,让老人一度想搬回上海。现在他和老伴可以安心地居住在嘉兴。

代办服务实施一年多来,签约人数逐月上升,目前签约人数达到129人,代办医疗费用报销共计达144.36万元。在日常代办服务中,窗口工作人员认真接待每一位来访和签约人员,妥善处理好每笔业务,受到了签约人员的好评。对报销业务的办理,严格按照协议承诺,每周只要有业务发生,都及时将相关资料送到松江医保中心,将报销回执及时反馈参保人员。

嘉兴与上海的合作,在探索异地就医管理过程中迈出了重要的一步,是一次破冰行动。不过,这种“搬砖头”式的运行模式,也存在着一定的局限性。如,随着签约人员不断增多,手工操作将不能满足业务发展的需要;参保人员就医均为先行垫付医药费用再报销,当发生大额医疗费用时,参保人员负担较重。

据介绍,嘉兴正全力建设公共事务管理平台(二期),上海医保代办管理也将纳入其中,将给在嘉兴居住的上海医保参保人员带来更为便捷的服务。嘉兴还将与上海医保部门沟通,探索就医信息电子文本(FTP)实时传输的方式,初步建立起异地就医医疗费用预付机制。

第7篇：医疗保险异地就医的管理范文

【摘要】2008年，我国把大学生纳入城镇居民医疗保险试点的范围之内，唐山市随即同样开始进行大学生社会医疗保险模式的实施。通过调查唐山市大学生医疗保险目前的状况和存在的问题，阐述了唐山市目前正在实行的大学生医疗保险制度存在缺乏强制性、保障水平低、商业医疗保险挤占社会医疗保险的发展空间、异地报销复杂等问题，并提出强制参保、提高保障水平、设立多个层次的医保制度和大学生参保地和就医地之间的协调工作等发展策略。

【关键词】大学生 社会医疗保险 唐山市

大学生的医疗保险制度是社会医疗保险制度其别重要的一个组成部分，不过大学生不同于其他普通的居民群体，大学生的医疗保险向来是国家医疗保险制度不太完善的一部分。2008年，国家规定将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围，唐山市同时也积极跟随制度的改革付诸实践并在不断完善中。这样不仅仅能完善公费医疗的缺陷，还能明显提升大学生的医疗水平，新的制度会有更强大的生命力来抵御未来的风险，还可以更快的适应现代社会各个方面的发展，更可以进一步完善社会保障体系来提升我国全体社会人民的素质。不过因为这是一种全新的医疗保险政策，具体的实施后所能达到的效果和可能会出现的问题及不足，还是需要再进行深入的讨论。

一、唐山市大学生社会医疗保险制度实施现状

唐山市全市拥有普通高等学校7所，在校生11.1万人，其中研究生2498人。其中参加大学生社会医疗保险的人数不到七万人，占比仅为62.3%。天津市在校大学生58.2万中，有近50万人参保，参保率达86.2%。相对于天津市来说，唐山的大学生参保率明显较低。

学生参保以校为单位凭学生花名册、身份证或户口本及享受照顾证明材料集体参保，并遵循自愿原则。各类学生年缴费标准为100元，财政补助60元，个人实缴40元。保额20万元，在学生所在地本地的住院医疗起付线为：一级类医院还有社区卫生服务中心300元，二级类医院500元，三级类医院700元，门诊特殊疾病起付线从过去1200元减少到1000元，统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下住院和门诊特殊疾病费用分别是一级类医院还有社区卫生服务中心80%，二级类医院70%，三级类医院60%。它的支付范围为各种学生疾病和意外身体伤害住院需要的费用，恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病门诊费用。而转外住院、异地急诊住院的费用在医保的范围里面的，学生自行垫付的比例为10%，起付线是700元，报销比例为60%。

参保的学生带着社会保障卡或者就医证可以直接去定点医院就医，已经参保但是还未领取的可以带着身份证或者就医证去指定地点就医。学生在唐山本地就医的可以直接结算，不用再进行手工报销。但是学生转到唐山地区以外的医院和不是定点的医院产生的急诊住院费需要手工报销，由学校医保专管员统一办理相关手续。

二、唐山市大学生社会医疗保险制度存在问题分析

为了更加深入的了解新执行的大学生社会医疗保险制度中的缺陷和问题，对唐山师范学院、华北理工大学、唐山学院三所学校共抽取了150名大学生进行了问卷调查，共回收有效问卷139份，有效率92.67%。通过调查和数据分析得出，这139名大学生中，仅有43.9%的大学生表示对医保制度有所了解。大学生没有参保的原因依次为身体健康状况良好（25.4%）、异地报销手续过于麻烦（21.6%）、保障范围太小（20.4%）等。

结合唐山市大学生社会医疗保险制度现状和问卷调查的结果来分析，可以总结出来唐山市大学生社会医疗保险主要存在着以下四个问题：

1、参保意识薄弱且缺乏强制性

唐山市大学生医疗保险的参保率仅有62.3%。由于大学生健康状况良好同时缺乏自我保护、学校宣传力度不够导致学生对医疗保险的不了解，所以没有意向要参保。再加上大学生参保实行的自愿原则，目前大学生还有些过于年轻并且还需要父母的资助来生活，这有可能使得很多学生不去参加城镇居民医疗保险，由此让大量的学生没有医疗保险的保障。再者，在自愿参保的原则下，学生进行选择性参保的占据了很大一部分，从而影响了大学生整体的参保率，更是不符合最初建立社会医疗保险制度的目的。

2、大学生城镇居民医疗保险制度受益范围小

首先，学生属于身体素质比较好的群体，需要住院治疗的几率很低。而现行的大学生医疗保险制度只会对住院和门诊某些病的诊治花销会有不同比例的报销，但是普遍门诊医疗的小病却没有相应的医疗保障制度。

其次，虽然住院和门诊特殊疾病费用报销比例相对于2015年均提高了10%，门诊特殊疾病起伏线也相对降低，但是对于大学生而言，有40%的学生每年的医疗费用在300元以下即起付线以下，是要学生本人来承担的。而医疗费用高于起付线的学生，超出部分最多的报销比例是80%，而且很多大病不在城镇居民医疗保险的保障范围内，即便在报销范围内的大病救助，如果需要转外住院、异地就医，报销比例仅为60%，还设有封线，一旦学生患有大病，最高保额以外的费用需要学生自己承担，对于学生来说是一笔不小的数目。

3、大学生异地就医报销程序复杂

因学生所参加的是唐山市城镇居民基本医疗保险，因此住院治疗应在唐山指定的医院进行。学生假期不在唐山时，如确因急诊需住院治疗，需办好住院手续后立即与学校联系人联系，由联系人到唐山市医保处代办相关手续。在大学生医疗保险保障范围内的急诊、住院医疗费用，由本人现金垫付。待回唐山后，拿相关手续到唐山市医保处报销。其他情况不予理赔。如学生在唐山市指定医院中的三级或专科医院住院未能治愈，需转到外地更高级医院，则需先前所住医院出据转院证明，再到唐山市劳动和社会保障局医疗保险处申请备案，经批准后，可以转院。否则不予理赔。可以想象，大学生异地就医保险手续的复杂性。轻者，因为报销手续不全学生家里学校两地跑；重者，学生很可能会因为资金短缺或转院耽搁，病情没有得到及时有效的治疗，造成严重的后果。因此问卷中出现高达21.6%的大学生因为异地就医报销程序复杂而拒绝参保也并不奇怪了。

4、商业医疗保险挤占了社会医疗保险的发展空间

调查中发现大学生参加商业保险的占有31.8%。伴随着公费医疗的发展，为了加强对于学生的医疗保障作用，很多大学提倡学生购买商业性医疗保险来满足学生的就医需要，挤占了社会医疗保险的发展空间。虽然在许多学校对部分学生起到了一定的作用，但其弊端也不能忽视：“商业医疗保险的主要目的是盈利，存在缴费高，保障低，收费容易，赔付难的现象；保险理赔时间长，保险金事后支付；国家对商业医疗保险的政策不完善，操作还不是很规范。”商业医疗保险并不是解决大学生医疗保障的长久之计，因为要是想让大学生的“医保”险种可以持续的保持下来，必须提升学生的投保金额标准并且增加投保的大学生人员数量。不过想要达成这两方面是非常不容易的。

三、唐山市大学生社会医疗保险制度的发展对策

通过以上现状和问题的分析了解到唐山市大学生医疗保险存在的不足。为建立和完善唐山市大学生的医疗保险制度，克服这些不足，提出了以下四点发展对策：

1、强制大学生参保

为了唐山市能够更好地实施大学生社会医疗保险，可以借鉴外国的一些成功的实施方案和经验，“将大学生参保证明作为每年高校入学注册的必要条件之一。如此政策实施，可以极大程度的提高大学生医疗保险覆盖率、解决大学生患重大疾病时的医疗费用负担，同时也增强了医疗保障体系抵御重大疾病风险的能力。”[1]同时，学校也应通过多渠道宣传，确保大学生全面及时了解医疗保险政策，提高参保意识并积极主动参加各类保险。

2、提高城镇居民基本医疗保险的保障水平

为了更加深入医药卫生体制的改革，保证城镇基本医疗保险制度的实施情况良好，降低参保居民的相应的医疗开支，必须要深化统筹基金的报销政策，最高支付限额逐渐提升至学校所在地城镇居民可支配收入的6倍左右。还要适当补偿大学生在参保以后，发生的意外医疗开支。与此同时，大学生作为一种特殊的保险保障群体，特别是大学生年龄的特殊性，必须要实施疾病医疗干预政策。“小病”和“大病”同等重要，不可以用不同的眼光来看待，更加不能以费用的多少当做划分的标准，统筹医疗保障基金的各项标准需要适当的偏向一般的T诊医疗，而且需要使用不同的标准来规定门诊和住院。大学生现在属于比较年轻的一部分居民，大多得的是一些感冒发烧似的小病，很少需要住院治疗，必须针对大学生的这一个显著的特点，给予门诊比较高的医疗报销标准，而且学生在医院进行住院治疗，也应该取消保险限额的规定，这一部分责任由政府相应部门来承担。

3、建立大学生医疗保险参保地和就医地之间的协作机制

“探索建立大学生医疗保险参保地和就医地间的协作机制，逐步将参保大学生异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医协助管理，提高管理效率，方便大学生的异地就医报销。”[2]要想完整实现大学生异地就医资金和信息的顺畅流动，必须要增强大学生基本医疗保障信息管理系统的建立，在现有信息管理系统的基础上，为大学生特别建立起一种医疗保险的信息管理标准，还要建立在全国范围内一致标准、包含所有大学生的医疗保险数据库，更要建立大学生在不同地方治疗的结算系统。

4、建立多层次的大学生社会医疗保障体系

由于大学生个人的情况，特别是经济能力的不同，所以对保险的需求也不尽相同。唐山市建立包括城镇居民基本医疗保险、补充商业医疗保险、高校联合建立的公益性大学生互助基金以及公费医疗等多层次的大学生医疗保障体系，可以在很大程度上满足大学生不同的医疗保险需求，并且还可以更加充分的利用现有的社会有利资源，从而使得整体的经济获得最大的效益，这是目前为止最为有利的制度体系，可以保证社会平稳而快速的发展。

四、结语

通过大学生社会医疗保险制度的不断完善，唐山市将逐步实现“全民医保”的目标。对唐山市人力资源质量的提高、医疗制度的改革与创新以及和谐社会的构建都具有非同寻常的意义。该制度在全市范围内的建立与完善，是一项复杂的系统工程，每一个细节都是需要细细斟酌。

参考文献：[1]孙一.我国大学生医疗保险制度研究[D].北京：北京交通大学，2011.

[2]匡闯.大连市大学生医疗保险现状分析与研究[D].辽宁：东北财经大学，2013.

[3]杨奕楠.在校大学生医保现状及建议[J].合作经济与科技.2012，（4）：99-101.

第8篇：医疗保险异地就医的管理范文

一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新发展理念，以更快更好更方便服务企业和群众办事创业为导向，围绕放管服改革工作，统筹推进“数字政府”建设，推动服务理念、制度、作风全方位和深层次变革，着力打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境。坚持以人为本、服务大众。坚持改革创新、上下联动。坚持问题导向、纾堵解痛。坚持对标先进、长抓不懈，促进医保从业人员素质全面提升，政务服务工作达到一流水平，营商环境再上一个新台阶。

二、任务目标

（一）落实便民惠民措施和放管服改革要求

1、简政便民，简化流程

（1）取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过医保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。

（2）简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市（地级），不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。

（3）规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

2、提速增效，缩短时限

（1）缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。

（2）缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由30个工作日缩短为22个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。

（二）扎实做好医疗救助和医保扶贫工作

1、贫困人员全部纳入医保覆盖范围。落实缴费财政补贴政策，积极组织贫困人口参保；开展“五提高、一降低、一增加、五减免”，25种大病专项救治、意外伤害、特殊药品扶贫医疗保险政策。

2、完善医疗救助体系。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，与22家救助定点医院完善服务协议，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。

3、落实大病兜底政策。结合“大病集中救治一批”，对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。

（三）切实提高协议管理服务水平

1、合理确定总控指标。为加强基本医疗保险基金管理，规范协议管理医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、增幅调控”的原则，根据当年基金收支预算及上三个年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，结合医疗机构级别和服务范围等因素，细化制定总控指标。

2、强化监督管理，严格履行医保协议。通过开展定期与不定期检查、明查和暗访、举报查处等监管工作，加大对履行医药服务协议情况的监督检查力度，经办机构每年开展专项重点检查不少于3次，对每家医疗机构至少开展2次实地日常检查。

（四）进一步扩大异地就医联网覆盖面

将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围,继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求,切实解决我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖问题。

三、工作要求

（一）加强组织领导

成立以局长、党组书记同志为组长，各科室负责人为成员的优化营商环境确保放管服改革提质增效专项行动工作领导小组。同志为专职联络员。

组长：

副组长：

成员：

（二）落实工作责任

认真贯彻执行专项行动工作方案，认真梳理排查问题隐患，设立工作台账，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，督促任务分解落实，确保不出问题。

第9篇：医疗保险异地就医的管理范文

一、所开展的主要工作

（一）完成职能划转，加快角色转化

按照市机构改革工作总体部署，市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后，科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收，对划转的职能认真地学习研究，明确审批权限和管辖范围，进一步理清工作思路，为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后，积极适应新的工作环境，加快熟悉自身职责和科里工作职能，在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑，兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素，较快地完成了角色转换。

（二）理顺垂直管理体系，建立顺畅的管理体制

省市县医保局相继成立后，我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通，对相关职责进行了明确，指定了负责人，建立了微信业务群，明确上下联系方式，促进了科学有效地管理。

（三）履行自身职责，高效办理本职业务

本级职能重要，自身职责重大，与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关，容不得半点马虎。认真履行职责，高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》，对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化，整理归档一批系统完善的医疗信息数据，为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目，促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作，确保价格政策的贯彻执行，使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜，为群众答疑释惑。上半年以来，共答复市长热线政策咨询6起，群众价费咨询10人次，均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》，组织各医院填报医药服务收费数据，向省局上报了各医院2018年和2019年收入情况、耗材收入情况，为年底调整医疗服务价格做准备。

（四）推动基本医疗保险支付方式改革，把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则，大力推行以总额控制为基础，按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系，严格执行超定额风险预警制度，全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况，结合人次均医保基金支出、转院率等指标，合理核定了定点医疗机构的年度总额指标，并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则，对各医院2018年总额控制情况进行决算，研究制定2019年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标，并在定点协议中进行了明确；单独确定考核指标，防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联（共）体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案（试行）》，按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则，根据参保人筹资金额，预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后，按月按人头打包支付给医联体单位，积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心（站）医联体建设。

（五）完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口，建立协同联动机制，确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程，延长参保缴费期延长等举措，引导城乡居民稳定参保。截至目前，全市城乡居民参保292.74万人，参保率保持在96%以上，其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》，将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元，起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%，进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策，确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统，实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前，全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元；全市享受意外伤害待遇1.6万人次，支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上，按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准，对异地就医直接结算系统进行了升级改造，为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前，全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家（新增9家），每个县（市、区）至少有1家跨省定点医疗机构，实现跨区域就医结算“一卡通”；通过异地就医平台，全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。

（六）加强民心工程建设，把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围

31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程，成立了推进落实工作领导小组，具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》，明确了目标要求及完成时限，牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法，完成了系信息系统改造，组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日，已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围，患者门诊就医，只要符合相关规定就可按比例报销医药费用，并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前，已确定10家特药门诊定点医疗机构，办理特药审批439人，为4689人次报销医保基金2535.6万元。

二、明年工作谋划

（一）密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况，加强跟踪管理，确保价格秩序稳定。

（二）加强对各县区业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。