医院医疗保险管理精选(九篇)

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第1篇：医院医疗保险管理范文

关键词：医疗保险管理；问题；应对措施

引言

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，其主要作用就是通过医疗保险制度，对患者的医疗费用进行一定程度的减免。随着医疗保险工作的推进，医院中医疗保险患者的数量得到大幅增加。因此，需要对医院的医疗保险展开相关的管理工作，对医院中医疗保险的管理组织进一步完善。

1医疗保险管理中存在的问题分析

首先，医疗保险患者对于医保政策知之甚少。来医院就诊的患者中，大多数对于现存的医疗保险政策了解较少，导致医保患者在就医的时候，对于费用报销的流程以及比例等缺乏基本的了解。这样的情况，容易造成患者和医院之间就报销费用多少的问题上存在分歧，导致医患矛盾突出。其次，医疗保险的行政管理部门没有统一。一般来说，医疗保险主要分为职工医疗保险、新农合医疗保险以及居民医疗保险[1]。由于医疗保险中的行政管理部门不一致，导致对其管理也存在一定的差异性，不利于医疗保险管理工作的开展。再次，医疗保险政策缺失。由于相关管理部门的信息系统不够完善，导致对于医疗保险患者不能按时对于医保待遇进行享受。这样容易导致患者对医院以及医疗机构产生不理解情绪，从而加剧医院与患者之间的矛盾。另外，对于医院中很多特殊的患者，相关的管理机构缺乏明确的政策规定，以及具体的操作细节，导致医院无法实行这些患者的报销程序，从而加剧患者的不理解。最后，存在费用超标与医疗纠纷双重风险。很多重急症患者到医院就诊，由于其本身病情的危重，因此，在治疗期间，很容易出现医疗纠纷的状况[2]。另外，在治疗的时候，医院对于患者的诊治所产生的费用，很有可能超过患者的接受标准，从而出现费用超标的风险。上述问题都是医疗保险管理过程中，可能出现的问题，不利于医疗保险工作的开展，也容易导致医患矛盾的出现，因此，需要对其进行及时处理，改进其中存在的问题，促进医疗保险管理工作的顺利进行。

2改进医院医疗保险管理的应对措施

2.1健全组织结构

之前，在我国很多综合医院中，都未设立有关医疗保险的单位部门，对于医疗保险管理工作的开展十分不利。新的医疗保险制度正式实施之后，三级医院对于提供给患者医疗保险服务发挥了重要作用。有研究显示，在现今的三级医院中，大多设置了医疗保险管理部门，并且管理部门和医院其他职能部门之间是不产生联系的。这是医院根据市场的变化，所采取的相对应措施，也是使得医院具备医疗保险定点服务资格的必要条件。但是，就目前来看，对于医院中设置的医疗保险管理部门，还需要从制度上对其功能进行明确。并且，还需要对医疗保险管理部门与医院其他部门之间的隶属关系进行明确。通过这样的方式，使得医院中设置的医疗保险部门能够真正发挥其职能优势，促进医保管理工作的更好开展。

2.2做好相关培训工作

医院开展的医疗保险管理工作和医院中开展的其他工作存在一定的差异性，医疗保险的管理工作是一项政策性极强的工作。医疗保险工作与现今社会上存在的各种医保政策是紧密相关连的，且还涉及到了医院对患者实施的各项医疗行为。另外，社会在不断发展，因此，医疗保险的相关政策也在不断的变化之中。针对这种情况，就需要对相关管理人员做好宣传培训工作。让从事医疗保险管理的工作人员都能熟悉医保的各项政策，且在实际工作中，对于各项政策进行严格、准确执行[3]。医疗保险管理人员还应该具备良好的个人素养，对于患者的疑问耐心解答，和患者之间建立和谐的医院-患者关系，从而为医院树立良好的形象。另外，定点医疗保险医院还应该具备相当的诚信观念，对于医保患者的知情权进行满足诠释，详细解释产生的每项费用的来源，避免出现医疗纠纷现象的发生。

2.3对于医疗服务行为逐步进行规范

医疗行为服务有其服务的专业性和特殊性，因此，医护人员需要对自身的医疗行为进行规范，从根本上降低患者的医治疗成本。一般来说，规范医疗服务行为要做到：严格遵守对症下药的原则，减少资源浪费，提高医护人员的医疗服务质量，为患者营造一个温馨的就医环境。在对规范医疗服务行为进行规范的同时，需要注意结合医院特点，对医院的相关管理制度以及考核制度进行完善。可在医院中建立医疗保险的监督跟踪制度，对于患者的信息及时反馈，增强医疗保险管理人员的政策意识以及规范医疗保险管理人员的行为。

3结语

综上所述，医疗保险是一项综合性的工作，其中涉及医学、管理学、统计学以及信息技术等内容。医疗保险中的每一个环节都有可能对医疗保险工作的质量如何产生影响，因此，在推进医院的医疗保险工作中，需要完善每一工作环节的工作。在医疗保险工作中，对于医疗保险的管理是保证其工作顺利进行的前提条件，因而，需要根据实际需要，开展医疗保险管理工作，从而推进医院的医保的工作顺利进行。

参考文献

[1]卢登玲.浅析医疗保险基金财务管理存在的问题和措施[J].财经界(学术版),2014,28(21):198.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,17(02):93-95.

第2篇：医院医疗保险管理范文

1数据为根本，确定医院战略决策

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。

3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。

第3篇：医院医疗保险管理范文

随着我国新的《社会保险法》的实施，作为医保政策执行者，具体与参保人员接触、沟通，为其提供基本医疗服务，医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益，关系医院的可持续发展。我院通过规范医疗保险管理，建立以院长为领导、各临床科主任为成员的医疗保险管理小组，实现了医、患、保三方的满意，促进医院良性发展。

1 医疗保险管理组织

医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广，是关系民生的大事。院领导高度重视医保工作的管理，设置医疗保险管理科，配置专职人员负责医疗保险日常结算管理工作。

2 转变观念，提高认识，创建和谐的医患关系

医疗保险管理制度使医院除了要接受卫生行政部门的管理外，还要接受医保管理机构的监督和管理。通过组织全院职工在医院各种会议上的医疗保险政策制度、医德医风的学习和培训，提高技术水平和服务质量，在保证医疗安全的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低了患者的住院费用，减少了医保管理机构对医保费用的拒付，营造良好的就医环境。利用的有限的资金为参保人员提供良好的医疗服务。

3 加强业务沟通和学习，完善制度，提升管理

医疗保险制度涉及医学、经济等多个领域，作为医疗保险政策执行部门，为保证医疗保险政策在医院的顺利实施，结合医院的实际情况，需要对全院职工进行医疗保险政策制度的培训，并对实际执行过程的各个环节进行监督检查，对其中存在的问题给予及时的反馈，以确保相关政策制度的落实。

医院每年在年初与医疗保险管理机构签订协议后，都会根据新的协议内容和新的医保政策制度及时的调整内部管理规定，利用院周会、科干会等形式组织学习，吃透文件精神，并将新的规定下发到科室要求各科组织学习，医院将各科学习情况纳入科室考核，落实到人，做到人人不仅知晓，还得理解，使医保工作走向制度化、规范化。

及时更新医院HIS系统中药品编码信息。现在医保结算采取联网出院立即结算，药品和诊疗费用编码的准确性关系到医保管理机构最终拨付的金额。我院采取由药剂科统一建药品档案、医保科负责核定编码的方法，并在HIS系统里的对码工作落实到人，确保药品编码的准确性，以免造成不必要的损失。

4 加大医疗费用监督力度，促进医疗费用的合理增长

根据医保管理协议关于人均费用的规定，有效的监督管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施、避免医院遭受损失的基础。为此，医院将医保管理与人员绩效相结合，使制度落到实处。

医院每月会根据上月医保管理机构审核时发现的不合理现象扣除的金额在财务部门发放阿绩效时扣除当事医生，并对科主任按一定比率加大处罚，对涉及到的科室在各种会议上进行通报，以利其改进工作。

为避免冒名顶替现象的发生，医院实行首诊负责制，由首诊医生对其参保身份进行确认，在办理入院手续后三天内要求患者必须将社保卡、身份证拿到住院收费处进行医保入院登记。

严把用药、检查、治疗关，不滥用与病情无关的药品，不作不必要的检查和治疗，严格执行知情同意原则，遵循药品的法定说明书，对于因病情需要使用自费的药品、大型检查、特殊治疗的，告知病人取得其同意后方才进行。未按规定执行造成患者拒付的由当事医生负责。 医保结算人员在结算时会根据出院诊断和诊疗小结的描述审核药品、检查、治疗的合理性，对于其中存在的问题及时反馈到科室。将医保管理从事后管理变为事前监督、事后审核相结合，有效遏制不合理的医疗行为发生，确保参保患者的切身利益，减少医保拒付费用。

5 加大宣传、加强沟通、主动协调

第4篇：医院医疗保险管理范文

（一）增加了医院竞争的激励性。近几年，我国开始实施全面医保，这种情况下医疗市场需求不断增大，增加了市场竞争力。另外人们择医方式逐渐改变，公费医疗时代主要制定实行定点医疗结构的就医方式，医疗机构用出门就能够接诊到患者，而医保实行以来将选择权交给了参保人自身，参保人员可以自由选择医疗机构，这种情况下医疗机构的医疗、服务质量等直接影响着医疗机构的就诊数量，医院的市场竞争力逐渐增加。（二）给医院监管带来一些困难。医保费用目前已经成为医院的主要来源，这种情况下社会各方的监控也逐渐严格起来，管理机构的行政垄断对医院医疗有较大的制约作用，同时也给医院管理带来较大的难度。近几年我国医疗保险基金的支付比例逐渐增加，要求医疗保险办理单位要加大对医疗机构的监管，医院在这种环境下面临着较大的挑战。医保中心、参保人员和医疗机构组成的三个相互关联的利益主体，参保人员追求医疗服务最优化发展，医疗机构则追求获得最大的利益，医保基金在这种情况下不断增加其支出风险，这种情况下比较容易出现医务人员为了利益获取药品回扣，医院套取医保基金等不良事件的发生，严重影响医院的正常发展。（三）构建数据信息模式的医院医疗保险综合管理模式。1.医疗平台与其他系统的对接发展医疗平台通过数据集成、转换等方式与其他系统实现对接应用，并建立属于自己的数据仓库中心，以便为数据决策提供有效支持。其中，数据清洗功能能够实现数据噪声和挖掘主体的明显数据分析；数据集成能够将来自多数据源中的相关数据组合到一起，实现数据的连接和组合；而数据转换能够将数据转换为比较容易实施数据挖掘的数据存储形式，这种流程的主要特点是采用最新的内存加载技术将数据加载到内存中执行编辑行为，而且这个过程中不用执行数据磁盘的搜索任务，有效提高了数据处理效率，并增加了服务器的性能，实现了直接修改内存数据库的数据，保持了内存数据与硬盘数据的一致。2.医保运行管理工作分析医疗保险运行管理中往往以手工制作报表为主要形式，这种形式比较容易产生误差和不必要的错误，这种模式下的医保数据管理平台能够保障医保数据的顺利统计分析，而且能够取代手工制作，实现全自动、精准化的数据流程管理。另外这种方式降低了医保管理人员的工作量，使医保人员从大量的工作中解脱出来。该平台主要做的是事前预测、事中监管和事后分析处理，从而确保医保管理工作顺利实施。（1）事前预测在分析的过程中将上一年出院的患者作为参照对象，并对比前3天住院患者用药情况和统筹发展费用，预测出可能出现的问题。在医保事中控制阶段实施重点监控，并通过检验发现预测准确率已经达到了70％以上，见图1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是医保事前预测推送而来的重点监测患者，另一部分是医院患者住院期间的监测，这部分主要分为两个环节，第一个环节是以患者医保诊断为标识的一种行为，主要观察医院患者医保运行情况，同时将超支的患者和预警患者推送给相关科室部门；而第二个环节主要是以患者费用类型为主要标识，将医院医疗保险前两年所有出院患者作为参照对象，将医院的住院患者以保险类型、患者本人以及住院费用等作为均值做成两条曲线标识，分析医保统筹费用和药品的具体使用情况，以便医务人员能够准确、清晰分析住院医保的使用。比如分析病种分布情况的时候采用四象限分析法进行分析，X轴为病种药占比与该病种历史患者药占比重，Y轴表示的病种在医院的累积药占比，每个气泡代表一种病种，气泡大小表示的病种费用。在这种模式下分析病种的整体分布，第一象限为药占比相对比较高，而且比自身病种历史药占比要高的病种分布，见图2。（3）事后分析处理方式医保事后分析处理法主要是从事医保综合或超支综合、中药占比或者医保重症补偿超支、外科超支以及科室医保超支汇总等等，对医院以往发生的问题实施归纳分析和总结，为医院医保决策提供科学的参考依据。比如以医院医疗保险超支综合为例分析，超支部分主要是数据的归纳和展望，能够将数据库中存储的数据通过管理者的特殊思维展示出来，同时使用者可以利用Layout自己调整展示格局和内容，通过钻取的方式在医院4个维度方面约45个层面实施多维数据挖掘和报表分析，然后将分析的数据呈现出来，并适当了解患者就医过程中的任意环节问题，以便能够让医务人员充分利用这种预定数据做出分析。

二、医疗保险信息管理模式发展措施

（一）规范医疗保险业务流程。在医疗保险实施过程中必须要统一管理医疗保险业务流程，以便能够更好地规范业务操作，使参保人员能够了解业务流程。对于医保信息管理模式来说，业务流程的差异性对不同地区间系统有较大的影响。统一业务流程必须对医疗业务环节实施合理划分和分析，并制定科学的管理权限机制，通过信息化与方式规范政府行政行为，以便能够保障职工的权益。在新医改下必须要规范业务流程，同时将各个地区的差异限制在参数参设中，如缴费和支付比例等等，同时要充分考虑信息技术的实现需求。（二）实现信息有效流动和共享。新医改规定地区统筹建设任务，目前我国医疗保险的统筹层次比较低，很多县级不具备建立数据中心的资格，数据建设比较分散，管理难度比较大，这种模式不符合数据集中管理的方向。要想实现市级统筹发展，必须建立集中的信息系统，将数据集中在一个平台上，同时要考虑当地具体情况，实现信息在范围内有效流动和共享。新医改对参保人员参加哪种医疗保障制度给予多种、灵活的选择，这必须要建立信息共享的信息系统，保障老百姓在制度之间的灵活转换，同时能避免重复投保情况的出现，对城镇化职工、居民以及新农合业务使用同一信息管理平台，对异地就医和医疗保险关系的转移问题进行深入的分析，新医改明确指出必须要建立异地就医阶段机制，并积极探索就医、结算方式，解决基本医疗保障关系，而且要实现跨地区转移功能，解决地区间信息不流通的问题，促进我国医疗保险管理水平的提高。（三）建立医疗保险决策支持平台。医疗保险业务在我国的发展不断完善，医疗保险数据库也相对完善，有些地区已经开始对多年积累的医疗保险数据和就诊数据积极性分析，部分地区借助信息技术方式对医院的医疗服务监控进行完善。但是这些分析管理仍然处于探索的阶段，还不能推动我国医疗保险制度的进一步完善。针对医院医疗保险政策和管理的环节，必须要构建医疗保险数据仓库和模型库，建立医疗保险数据分析和决策支持系统，然后继续整合来自医保不同业务分析下决策需求；并利用数据分析的方法进行基金风险分析和预警监测，构建诚信管理系统，从而更好支撑我国医疗保险运行和风险控制。（四）完善系统安全体系。医疗保险信息管理系统的建立是在新医改模式下实施的一种基金处理方式，可以实现定点医疗机构、个人账户以及定点零售药店之间的信息互动和交换，在费用、结算等数据处理方面具有存储数量大、实时性高、存储时间长等特点，在发展中涉及的方方面面也比较多，要求参保人员、医疗机构、医疗保险管理等机构要实现统一管理，这些直接关系着参保人员的切身利益。安全性在医疗保险信息系统运行中有重要的作用。另外，医疗保险信息化管理和建设中必须要提高防火、防盗意识。由于资金不足，在硬件、软件安全管理方面的投入并不是太多，这种情况下比较容易导致医疗保险信息管理平台出现安全问题，以至导致各项医疗保险业务出现中断，患者无法及时买药、就医，数据信息丢失，造成的后果是非常大的。

在数据信息模式下构建的医疗保险综合管理模式可以从事前、事中和事后几个方面进行分析，提高医保运行管理工作水平。同时，利用办公软件将数据纳入系统中，提高工作效率，从而促进信息化平台更快、更高效的发展。这种信息平台建立以后，进一步提高了我国医疗保险管理水平，在医疗管理中起着重要的作用，通过对数据的采集和加工，为从事医疗的工作人员带来较大的方便，使医院向精细化、规范化方向发展。

作者:王艳茹 单位:北京市房山区第一医院

参考文献：

[1]李显文.医疗服务生产的规模经济研究[D].武汉：华中科技大学，2011.

[2]胡秋玲.基于Web的医学标本管理信息系统设计[D].西安：西安电子科技大学，2014.

[3]郝秀兰.《全国医院医疗保险服务规范》在北京将医院医疗保险纳入精细化、法制化管理轨道[J].中国医院，2015，（2）：30-30.

[4]李强.某综合医院三种慢性病患者平均住院费用及住院日影响因素研究[D].济南：山东大学，2012.

第5篇：医院医疗保险管理范文

一、基本情况

___县公疗医院是一家集医疗、科研、教学为一体的综合性现代化医院，地处新华路西段，医院现有职工206人，其中退休职工28人，主任医师1人，副主任医师级10人，主治医师级33人，医师（士）、护师（士）、技师（士）级65人，员级19人，其他工作人员50人，固定资产1600万元，年业务总收入800余万元，病床120张，医院占地面积6407平方米，建筑面积12540平方米。医院技术力量雄厚，科室设备齐全。设有内科、外科、妇产科、小儿科、骨科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、乳腺科、皮肤肛肠科，并设有泌尿外科、心血管病、肝胆、五官、眼科、疼痛、皮肤、呼吸、儿科、中医等20多个专业科室及10余个辅助检查科室。拥有美国ge螺旋ct、彩超、黑白b超仪，东软菲利浦全自动数字遥控胃肠机500max光机、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、全自动电解质分析仪、澳大利亚酶标仪、放免仪、微波治疗仪、综合牙科治疗机、光电子显像仪、鼻内窥镜治疗仪、体外冲击波碎石机、电子胃镜、十二导联同步心电图机，眼科a/b超仪、全自动电脑视野计、角膜曲率计、眼科手术显微镜，乳腺诊断仪、无痛流产分娩仪、数字化脑电地形图仪、颈颅多普勒、运动平板仪、24小时动态心电监护仪、24小时动态血压监护仪等一大批高精尖设备。公疗医院手术室装备有四个标准化手术间，每间配有子母无影手术灯、万能手术台、多功能麻醉呼吸机、全自动空气净化消毒机、大型冷暖空调、多参数监护仪，为各项手术的开展创造了安全舒适的条件。运用新设备开展新项目、新技术11项，全院参与编写了10部专著，获国家专利4项，省科技成果二等奖一项，省学术成果三等奖一项，市优秀学术成果一等奖10项，二等奖12项，市科技成果二等奖6项。

二、开展“医院管理年”活动情况

根据《河南省医院管理评价标准》及各级主管部门的通知精神和具体要求，我院选派5名人员积极参加了周口市卫生局组织的《河南省医院管理评价标准》学习讨论班，学习回院后，我院专门进行了研究及动员部署，成立了以张广东院长为组长的质量管理领导组。组织职能科室及临床科室，认真学习了开展医院管理评价标准及管理年活动的目的、意义。对我院开展质量管理的活动进行了总动员。通过对照河南省医院管理评价标准，对我院各项管理进行了初步自查及整改，取得了实质性成效。具体如下：

1、坚持依法执业

依法执业是医院质量管理年活动的一项重要内容。首先我院对医疗技术队伍人员进行澄底，把人员分类统计，对于不具备执业资格人员进行清理，把没有执业资格人员分离出来，对进入医疗卫生技术队伍的人员进行规范，不具备国家认定可以报考医、护、技资格人员不能继续从事医疗卫生技术工作；对于有资格报考，自本规定执行之日起要求必须二年内取得专业技术任职资格，逾期离开医疗卫生技术队伍；以此规范执业队伍。

2、加强医疗质量管理，狠抓质量和技术水平提高

在以“病人为中心”的基础上，狠抓医疗质量和技术水平的提高。医院的工作主要就是医疗，就是要解决如何为患者治好病，让老百姓满意的问题。只有把医疗管理工作做到实处，才能够切实保证医疗质量。

首先，强调落实医院的规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。认真贯彻落实了首诊负责制和三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度、转诊制度、专家查房制度等。每周五下午由医政科、护理部等职能部门检查医疗规章的执行情况。重点查阅交接班记录本、当日医师值班情况记录本、疑难病历讨论记录本、死亡病例讨论记录本，发现问题及时提出整改意见并限时整改。查房情况由主管副院长在下周会上进行通报、反馈。

3、加强法律法规教育，提高法律意识，保证医疗安全

为了让医务人员在医疗活动中知法懂法，把自己的医疗行为限制在法律法规和规章制度许可的范围内，学会用法律保护自己，我院就《执行医师法》、《医疗事故处理条例》以及刑法中有关条文，对全院医务工作人员进行培训。加强了对医疗纠纷的防范意识，提高了对医疗安全重要性的认识。近几年来未发生一起医疗事故，医疗纠纷也大大减少。

4、提高医疗文书的书写水平，加强病历质量控制

实行三级管理制度，即①住院医师；②科主任负责科内控制；③医务科、护理部、信息科等职能科负责现行病历控制；每周四由主管副院长带领相关职能科对现行病历进行检查。发现问题及时反馈，把缺陷消灭在萌芽状态。医政科对全部病历进行评价，并写出评价报告，存在问题在周会上每周反馈一次。不合格病历返还重写，每份并罚30元。

5、建立专家组

为了更好地保证医疗质量，让患者得到更好的医疗服务，2002年5月我院成立了内、外科两个专家组。成员由院长、副院长、副主任医师职称以上的业务技术人员、临床科主任组成。每周二上午对全部住院病人进行集体查房，会诊疑难病案，有效地提高全院的医疗水平，也让患者不再为会诊而犯难。对主治医师以下，女45岁以下，男50岁以下医护技人员进行三基三严训练，要求参加率100%。考试合格率100%（85分以上）。

6、实施阳光购药，确保临床用药安全

新特药品采购是在市卫生局集中招标的应标范围内药品中进行，价格根据招标价、市场销售价的具体情况而定，一般低于市局招标价的30%。普药实行现场填写，交药事委员会评议，然后订出采购品种。切实保证了药品的采购质量，从源头上杜绝药品购销中的不正之风，从制度上提供了保证。

严把从药人员的工作质量关，管好药、用好药。制订《药剂科工作制度》对药剂科工作进行规范。药品库房管理人员要严格执行出入库药品质量的规定，对距失效期一年的品种禁止入库；所送药品与标书达标的产地、规格不一致的不准入库，对检查有质量问题的药品不能入库；不是同一产地、同一批号的药不能一起入库。禁止药品先进药房，再进药库。对于库存药品距失效期半年要及时通知供货商进行调整。

7、树立新风打造诚信医院

我院把《全国医院自律公约》《文明用语服务忌语》《承诺服务条款》发给全院员工，人手一册。

每年医院还和科主任、护士长签订《行风建设和精神文明建设目标责任书》。建立个人向科室、科室向医院、医院向社会三级承诺体制，打造诚信医院。建立门诊和住院患者、出院患者征求意见制度、定期召开工休座谈会制度、出院患者回访制度，公示医疗卫生服务价格，实行住院患者一日清单制。采取一系列措施解决老百姓“看病贵、看病难”的问题，降低药价，让利患者，全部医疗收费、手术费和检查收费比省物价局规定的标准优惠10%—30%，为方便患者，免费供应开水，免费加工饭菜。

还专门聘请院外医德医风监督员，对医院提供的服务寻求全过程、多层面的监督，规范服务行为。我院每年主动请求人大代表，政协委员到我院视察，主动要求社会各界进行监督，努力从工作机制办事程序上遏制不正之风。

廉洁行医，树立医院新形象。制定严厉的违规处罚措施，形成对不正之风的必要威慑力。医院明确规定了对收“红包”、让病人吃请、收取回扣、私收现金等不正之风严厉的经济处罚措施，一经举报查实坚决予以处理，决不手软，视情节轻重给予经济处罚、通报批评、停职检查等处理直至除名。

严格实施行之有效的检查监督制度，逐月对行风现状进行统计、公布，通报各科室病人满意度情况。在院区内广设意见箱，举报箱，全天候开通举报电话。做到了“五有”：①接待投诉有登记②投诉有档案③处理投诉反馈投诉有记录④查询投诉有档案⑤投诉、举报件件有回音，事事有答复。查处率100%。

8、强化院内控感管理

（1）完善了各种控感规章制度，依照《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》的要求进行工作。医政、护理、职能科制订工作计划时，都把控感工作作为重要内容。

（2）按规定的时限、程序监测和上报传染病疫情，每季度就《医院感染信息》、《环境卫生学监测和消毒灭菌效果》、《医院感染病例》等监测情况进行反馈，并提出持续性改进意见。

（3）加强感染知识培训，全年共组织各级各类人员进行感染知识培训，传染病管理及法律法规培训数次，并进行考核，合格率达95%以上。

（4）对重点科室进行质量控制，针对手术室、麻醉科、产房、口腔科、内镜室、检验科等十几个控感重点科室和部位，每周进行一次检查考核，严格对照规范要求，发现问题及薄弱环节，提出持续性改进措施。

（5）无菌操作常抓不懈，控感科经常深入科室，深入病房指导和规范技术操作，尤其对导入性技术操作，尽量避免导入性感染的发生。

（6）督导产科对新生儿进行乙肝疫苗接种，认真核对新生儿乙肝疫苗接种是否与出生登记相符，接种率100%。

（7）定期对空气、消毒液、手、氧气湿化瓶液、胃镜内腔冲洗液、透析液入口、无菌器械进行监测。

（8）严格按要求处理医疗性垃圾，把医疗垃圾、生活垃圾用不同颜色的塑料袋装盛，进行分别处理。对一次性医疗用品用后进行毁形、焚烧处理。

尽管我院做了一些努力，可能与管理评价标准的要求还有很大差距。我们将以此为契机，按照上级有关部门的要求，结合我院的实际情况，完善各项管理措施，提高管理水平，使我院的各项工作再上一个新台阶。

第6篇：医院医疗保险管理范文

【关键词】医疗保险；个人账户资金；管理困局；对策建议；水利施工企业

1引言

中国水利水电第七工程局有限公司(以下简称“水电七局”)是一家集施工、设计、科研、投资、电力生产与销售等于一体的特大型中央在川骨干企业。水电七局有长期职工11000余人，离退休人员10000余人，从2001年开始整体加入成都市基本医疗保险。由于水电七局是流动型施工企业，职工和离退休人员遍布全国乃至世界各地，参加成都市基本医疗保险但居住或工作在成都市以外的人员占70%以上。按照成都市医保局的规定，异地参保人员的医疗保险个人账户资金由医保局拨付给参保单位，由参保单位再发放给参保人员，退休退职人员的医保个人账户资金随养老金一同发放，在职人员的医疗保险个人账户资金随工资一同发放。

2异地居住人员医疗保险个人账户资金管理存在的问题

2.1没有起到医疗保险个人账户资金的作用

设立医疗保险个人账户的出发点是引导参保人员在医疗保险费用支出上形成自我约束和储存积累机制。一方面通过设立医疗保险个人账户能够使参保人员增强个人医疗费用节约意识，强化医疗消费行为的自我约束，提高个人责任感，节约医疗费用，使参保人员在年轻健康时为年老多病时做必要的资金积累，保证年老多病时对医疗需求的必要支出;另一方面，参保人员能够形成对不合理医疗需求的自我约束，在需要看病购药时，对可用可不用的药品和不必要使用的诊疗项目，尽可能地避免。由于医疗保险个人账户金发给参保人员本人，参保人员很难专门用在购买门诊用药上。甚至，部份参保人员还把医疗保险个人账户资金当成了工资或者养老金的一部分，更失去了医保个人账户资金的作用。因此，医疗保险个人账户资金发放给参保人员本人，与医疗保险个人账户资金设立的目的是相违背的。

2.2给医疗保险个人账户资金的发放带来了较大的困难

医保局把医疗保险个人账户资金拨付给各参保单位，参保单位怎样才能按时足额发给参保人员本人也是一个难题。由于水电七局是施工企业，人员分布广，流动性很大，人员的增减变化频繁，加上医疗保险个人账户资金也在不断调整，这些因素给医疗保险个人账户资金的发放带来了较大的困难，甚至出现重发或漏发医疗保险个人账户资金的情况。一是因为异地居住参保人员的医疗保险个人账户资金，医保局每月全部下发到个人，单位到医保局办理异地拨付后，异地人员的个人账户才会转入单位账户。由于具体拨付时间不定，单位无法每月及时在医保局办理拨付，在这个时间差内，很可能异地居住人员要到统筹范围内医院住院把异地卡改为本地卡，在单位不知情的情况下，私自到医保局办理注销异地，造成单位重复发放医疗保险个人账户资金的情况;二是本地安置人员一旦变更为异地居住，则原来医保卡上结余的个人账户资金在当月单位办理异地个人账户拨付时，将全部转回单位账户，单位有可能不能及时了解情况按时发放到职工手中，造成漏发医疗保险个人账户资金。随着变更人员频繁程度增加，医疗保险个人账户资金的管理难度会越来越大。

3管理医疗保险个人账户资金的建议

如何管理异地居住人员医疗保险个人账户资金，最好的办法就是医疗保险全国联网，不论居住在哪个地方，不论在哪个医院住院或者在哪里购药，均可使用医疗保险个人账户资金。但是，从实际来看，目前省内都还没实现联网，全国联网还需更长的时间，在实现全国医疗保险联网前，可以从以下几个方面予以考虑。(1)异地居住人员的医疗保险个人账户资金不发给参保人员本人，直接储存在医保局。当参保人员生病住院报销时，用来冲抵个人负担部分;当参保人员调出统筹单位或者死亡时，一次性支付给参保人员本人或者家属。这样做的优点:一是充分体现了医疗保险改革设立个人账户资金的作用;二是对医疗保险个人账户资金的管理也很方便，同时给参保单位减轻了负担。从具体操作上也可行。(2)取消医疗保险个人账户资金，提高报销水平。据资料显示，医疗保险个人账户资金占到整个医疗保险基金的50%。由于水电七局退休、退职人员所占比例较大，所以参保人员的个人账户资金占整个上缴医疗保险费的比例更高。另一方面，目前基本医疗保险报销比例较低。从水电七局参保人员基本医疗保险报销水平看，平均报销水平还不到医疗保险费用总额的60%，这还不包括起付线以下的部分。如果取消医疗保险个人账户资金，相应提高住院报销水平，不但给真正生病住院的人员减轻一些负担，而且对增加医疗保险基金，保证基本医疗制度的健康运行也有一定的作用。(3)把医疗保险个人账户资金作为补偿医疗保险基金。由于目前基本医疗保险报销水平较低，为了防止医疗风险，参保人员个人或单位均在购买一些补充医疗保险。由于个人购买补充医疗保险成本较高，单位购买补充医疗保险，很多单位又没有稳定的资金来源，效益好的时候可以考虑，效益不好的时候就难以实施。因此把医疗保险个人账户资金全部或者部分作为补充医疗保险基金也是可行的。

4结语

第7篇：医院医疗保险管理范文

第二条住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。

第三条住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。

第四条分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条统筹基金的结算支付范围。

1凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。

2纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。

第六条统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的住院医疗费用拨付审批表》住院费用结算单》并附住院人员的医疗保险证》住院费用清单，由市社保局审核后，5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%剩余10%定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%对超过部分社保局支付50%定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。

一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%特殊检查和治疗费用由个人负担20%其余计入医疗费总额。

第十条住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。

第8篇：医院医疗保险管理范文

关键词：医疗保险费用支付方式改革医院管理影响

在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。

一、医疗保险费用支付方式的改革趋势

对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：

（一）由后付制向着预付制方向发展

根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。

（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变

在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。

二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（一）医疗管理方面

在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：

1.注重医疗质量提升

在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。

2.注重医疗成本控制

在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。

3.注重医疗效率提升

在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。

（二）医院组织方面

1.病案室的管理

在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。

3.医保办公室的管理

在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。

（三）医院其他方面

在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。

三、结束语

综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。

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第9篇：医院医疗保险管理范文

关键词：人力资源经济；应用；发展；潜在问题

医疗卫生作为公共服务行业之一，其发展脚步关系到人们的生活质量以及生命健康安全等。随着我国市场经济的逐步实施，居民基本医疗保险中心受经济的制约越来越大，因此出现了以下问题：改革不够彻底；管理不够到位；发展缓慢。上述问题的出现使得居民基本医疗保险中心的各方面职能难以达到最大程度的发挥，对我国社会的全面进步也起着一定的阻碍作用。近年来，由于受到医药分管改革推行的影响，经济发展较为落后，很难跟上改革的发展步伐。

1人力资源经济的基本内容

人力资源经济内容主要包括以下三个方面：（1）人力资源投资；（2）人力资源收益；（3）人力资源价值。从人力资源投资角度来看，人力资源是形成人力资本的基础，对于人力资源的经济开发与经济管理等非常重要。人力资源投资所包含的内容很多，如投资医疗卫生、投资学校专业教育以及投资在职转向培训等。从人力资源收益角度来看，人力资源收益就是指企业所带来的相关收益，人力资源是其中最为重要的一种企业资本，会间接或者直接地影响到企业的收益。但是，相比起其他方面的经济资源收益，人力资源所产生的收益具有自身特点。人力资源所产生的收益除了具有其他资源收益的相同性之外，还具有不同特点以及不同收益之间的滞后性、多效性等。基于此，统计核算人力资源收益的方式相比起其他收益核算方式而言，具有诸多不同点，如人力资源收益包括以下几个方面：（1）教育培训收益；（2）卫生保健收益；（3）人员流动收益；（4）经济信息投资收益等。从人力资源价值角度来看，人力资源价值主要指的是人力资源经济为企业指明未来价值方面或者现阶段已经具备的经济价值。人力资源经济能够为企业带来很多实际效用，就从人力资源价值表现形式来看，主要包括群体价值和个体价值两种。个体价值主要指的是个别人员能够为企业提供当前的效用价值，群体价值则是指个别人员之间能够为企业所提供的当前效用价值。

2居民基本医疗保险中心人力资源经济的发展与绩效考核

2.1促进经济部门职能的完善与发展，充分发挥出人才的作用

根据相关研究资料不难发现，在居民基本医疗保险中心的财务部门以及后勤部门中，我国居民基本医疗保险中心的经济部门财务结算与财务统计工作作用非常突出，因此有效保障了居民基本医疗保险中心经济的稳定发展。但是，我国居民基本医疗保险中心改革现阶段发展越来越快，而居民基本医疗保险中心经济部门的职能显著偏少，经济类人才难以为居民基本医疗保险中心经济的发展提供更大的帮助，所以造成人力资源的浪费。另外居民基本医疗保险中心实际上某些方面的管理和企业差不多，因此也需要注意绩效考核问题。

2.2合理招募管理，发展可持续性人才

人力资源的保障和发展是本文的主要立足点，其最主要的方式是内部控制。内部控制是通过居民基本医疗保险中心内部的管理等帮助居民基本医疗保险中心经济稳步发展的，但是不管是管理还是创新改革等均需要人才来完成，尤其是现阶段二十一世纪是一个人才的世纪，人才才是最重要的核心竞争力。从上述角度来看，想要加强居民基本医疗保险中心的内部控制，就必须发展好人才战略，发挥出人才的作用。根据相关资料研究结果显示，我国居民基本医疗保险中心在改革过程中面临以下问题：（1）人才的聘用；（2）人才的培训。从人才的聘用角度来看，首先是居民基本医疗保险中心人才的聘用制度不够完善，因此相关工作人员应该严格人才考核制度；其次人才的招聘缺乏个性化，不利于经济的发展；最后，居民基本医疗保险中心现阶段招收的人才大部分均是医疗方面的人才，此类人才不太懂经济方面的知识，难以促进经济的发展与进步。从人才的培训角度来看，现阶段我国科技与经济发展迅速，居民基本医疗保险中心的改革速度正在不断的提高，此种形势下受人才制约的影响也就越来越大，人才难以跟上居民基本医疗保险中心发展的速度的矛盾逐渐凸现出来。基于此，相关工作人员必须加强对内部人才的培训，保证居民基本医疗保险中心的经济稳步发展。首先需要在居民基本医疗保险中心内部设立专门的培训机构；其次需要定期派遣相关工作人员不断提高自身素质，与时代共同发展进步；最后，加强经济工作人员的医疗培训强度，发展经济方面的人才，夯实经济发展基础。

2.3居民基本医疗保险中心要重视人力资源管理人才的培养

管理人员的专业素质以及技能水平对人力资源管理工作的效率和质量具有重要影响，为了进一步提高居民基本医疗保险中心人力资源管理的效率，笔者认为首先需要从居民基本医疗保险中心发展战略目标出发，制定相应的管理人员管理机制，保障管理人员的工作积极性；其次，要重视居民基本医疗保险中心中人力资源管理人才的培养，定期组织管理人员进行职业技能培训，提高其人力资源管理能力；最后，重视管理人员的职业道德培养，选择责任心强、职业道德好以及认真负责的管理人员。居民基本医疗保险中心人力资源管理工作的质量与管理人员的专业水平之间具有密切的相关性，因此需要提高管理人员的专业素质，保障人力资源管理工作的有序开展。居民基本医疗保险中心为了提高人力资源管理的质量，可以通过增设独立的人力资源管理部门，并选择专业素养高且思想道德优秀的管理人员，进而实现人力资源管理的科学性、合理性。

2.4完善居民基本医疗保险中心人力资源管理制度

人力资源管理制度的有效实施需要相关规章制度的约束，才能够保障人力资源管理工作的有序开展。就现阶段居民基本医疗保险中心发展现状分析，人力资源管理工作的重点在于提升人力资源管理工作的效率，引导管理活动的有效开展，从而保障居民基本医疗保险中心的平稳发展。在此过程中需要注意的是：管理人员需要加强人力资源管理制度的创新，进而有效掌握人力资源管理制度的流程与步骤；加紧居民基本医疗保险中心人力资源管理制度的完善，明确各职员的责任与义务，加强职业技能学习；将人力资源管理与绩效考核机制相结合，有助于提升管理人员的积极性。