医疗保险管理制度精选(九篇)

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第1篇：医疗保险管理制度范文

第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：

一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。

确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：

一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

四）冠心病；

五）脑血栓后遗症；

六）尿毒症门诊透析治疗；

七）恶性肿瘤及手术后放化疗；

八）慢性肝炎（活动期）

九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：

向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。

第八条申报所需资料：

一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。

1器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第2篇：医疗保险管理制度范文

一、本办法所称门诊特殊病种，是指经二级及以上或专科定点医疗机构明确诊断的医疗费用较高的以下病种：1、须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植；2、须做放化疗的癌症；3、III期高血压；4、糖尿病；5、冠心病；6、中风后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、重症肌无力；9、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）；10、精神分裂症。门诊特殊病种暂定以上10种，试行一段时间后，将视统筹基金结余情况和疾病谱变化作适当调整。

二、患有上述规定的特殊病种的参保人员，由个人提出申请，用人单位签署意见，附各种检查报告及近2年个人病史资料，由市医疗保险经办机构组织专家每半年进行一次鉴定审批。

三、凡须做血透的肾功能衰竭病人、须服用国产抗排斥药的肾移植病人和须做放化疗的癌症病人，其用于治疗本病的属于基本用药、基本诊疗项目、基本医疗设施目录内的医疗费用结算视同住院病人处理，在1个统筹年度内先由个人自付住院起付段标准以下的费用，再由统筹基金按规定分段报销，超过住院封顶线以上的部分按大病医疗救助办法执行。

四、凡患有III期高血压、糖尿病、冠心病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）和精神分裂症的在职人员，其符合规定的医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按60％的比例给予补助；对退休（职）人员按70％的比例给予补助；对建国前参加革命工作的老职工按80％的比例给予补助，每年度补助额以2000元为限。

五、特殊病种患者到医院就诊，因治疗本病所开具的药物应使用单独处方，每次处方量不得超过1个月。

六、特殊病种的认定应坚持真实、准确、有客观依据的原则，不得弄虚作假，放宽尺度，如发现违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用，严重的由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定实施处罚。

七、市医疗保险经办机构应设立医疗专家组，聘请有关专家，对特殊病种治疗情况进行抽查复核。

第3篇：医疗保险管理制度范文

关键词：总额预付；医疗费用控制；指标管理；医院经营

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我国全民医保体系已初步建立，医保待遇逐年提高，而医疗费用快速增长与医保基金相对不足的矛盾日益突出。在这种情况下，很多地区选择较为直接、可靠和安全的总额预付制作为医疗费用的支付方式。总额预付制是指医保经办机构与医疗服务提供方协商，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间内医保费用总额，结余留用，超支不补。

这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保医疗费用不能得到足额补偿的风险。尤其是医保覆盖面广、城市老龄化严重的地区，这种矛盾尤为突出。为适应总额预付制度，医院要采取有效措施对医疗费用进行主动控制，降低医疗成本，推进精细化管理，提高医保基金的保障绩效，争取“医、患、保”三方共赢的良好局面。

一、扭转观念，提高认识，统一思想

总额预付实施之前，医保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，由于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗费用原则上是“能超则超”，而医保基金又是有限的，形成了医疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。在这种形势下，医院要扭转观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保预付体制改革。

二、加强医保费用宏观管理，保证医疗费用控制到位，减少结算损失

1.建立总额预付相适应管理框架，健全相关管理制度

成立以院长为首的医保总额预付管理领导小组。领导小组的主要工作有以下几个方面，一是建立健全相关管理制度，为医院落实总额预付管理提供保障；二是制定医疗费用控制目标，协调医院规模与效益的关系；三是组织落实费用管控具体措施；四是定期分析实施情况，及时进行总结和调整。

2.加强政策宣传，全员参与管理

医院对院领导、职能科室、临床主任和一线职工分四个层面进行集中学习，全方位加大医保总额预付制宣传力度，及时将政策传达到每个职工。定期对有关政策和操作流程开展全员专题培训，对科室负责人、临床医护人员、医院医保管理人员等重点岗位开展针对性的重点培训。

3.改变预算编制方式，加强预算管理

医院以医保总额预付制为切入点，对医院总预算和部门预算均可以收定支，形成倒逼机制，进而系统编制医院业务量、收支结余、现金流和资产负债的全面预算。

三、加强医保费用细化操作，保证医疗服务不缩水，保障医院长远发展

1.确定医疗费用控制目标，建立指标管理体系，完善配套措施

根据医保基金预付总额，确定医院医保费用控制总体目标。选取医疗费用总额、人均费用、药占比、药品费用、医用耗材费等五个核心控制指标对临床科室进行细化管理。医院对控制情况月度考核、兑现奖惩，季度通报，年度平衡。

建立信息化平台，及时汇总、分析、反馈医保控制情况。医院领导和管理部门都可以通过医保管理信息化平台掌握医保基金使用情况、服务量、次均住院费用、药占比、治愈好转率及患者满意度等核心指标。临床一线也能及时了解指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

强化内部监督，确保医疗质量。由于医保预付制有很强的计划性，而医疗机构提供服务有许多不确定因素存在，要想完成医保总费用的指标控制，又不能因为医保费用的约束而影响医疗质量，进而带来医疗安全隐患，诱发医疗纠纷，最终导致医院受损。必须进一步推进临床路径的实施，确保诊疗规范和患者利益，避免临床科室和医务人员为完成医保指标而减少必要的诊疗项目和用药。

2.加强成本控制，提高医院经营效益

总额预付制度下，医院的收入已确定，医疗成本的控制显得尤为重要，是提高医院运营效率的根本手段。

建立科室成本责任制进行成本控制，借鉴现代管理会计中责任会计的理论和技术方法，医院在各部门、科室建立若干责任中心，将权、责、利有机结合起来，围绕各责任中心的经营活动实行自我控制，形成一种严密的内部成本控制制度。

医用耗材分类管理，紧抓变动成本重点户。对医疗耗材按计量计价、计量不计价和计价不计量进行分类管理控制，改变耗材支出不均衡、管理粗放、“以领代耗”的现象。对医疗耗材大户实行“以耗定支”，建立科室二级库管理，做到保管权与使用权分离。借助信息系统，及时掌握科室消耗及库存情况，明确耗材与收入的匹配关系，加强耗材成本管理。

3.建立长效发展机制，确保医院可持续发展

在总额预付制下，医院的教学、科研等方面的检查治疗得不到医保费用的额外支付，必然导致医院对教学、科研及有利于学科发展的资金投入减少。总额预付制也会减少高新术应用和高端人才引进，在某种程度上抑制了医院教学、科研及学科发展。医院要处理好当前利益和长远发展的关系，即便得不到医保的额外补偿，也要为医院的教学、科研和学科发展提供强有力的人员和资金保障。

4.完善医院人力资源配置和绩效考核

完善总额预付制下医务人员匹配，避免因医务人员不足带来医疗质量下降或医院长期效益受损。医院的核心竞争力很大程度上依赖尖端人才的影响力，医院需要培养人才和留住人才，增强医院的核心竞争力，提高医院的社会影响力。

通过绩效考核，调动医务人员积极性，提高员工效率和医院运营效率，避免预付制下人员闲置及效率低下等弊病，建立相应的绩效考核模式，实行岗位绩效管理，探索构建有效的激励、约束机制。

四、总额预付制度存在的问题及建议

实行总额预付制能使医疗机构主动降低成本，控制费用，提高效率，管理相对简单，基金支出确定，能避免基金风险，保证收支平衡。但其存在的主要问题一是难以科学合理确定各医疗机构的费用额度，一般采用前几年有历史数据，难以估计变动因素；二是容易形成所谓“鞭打快牛”的反向激励，没有充分考虑不同医院前期控制的效果；三是可能带来医疗机构过度控制费用导致医疗服务提供不足，医疗服务质量下降；四是可能造成医保病人“住院难”，引发医保病人对医院和医保经办机构的不满，引起社会矛盾。

医疗保险作为世界性难题主要体现在支付方式上，按项目、按人头、人均定额、单病种、总额预付、病种分植法、按床日等付费方式都有其优点和局限性，任何单一付费方式都难以达到预期效果，这就需要由单一支付方式向混合支付方式发展。在总额预付为主的支付方式下，可以迁择部分病种进行单病种和按床日付费，形成多种付费方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障绩效。

参考文献：

[1]劳动和社会保障部.关于加城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知（劳社发[1999]23号）.

[2]张晓敏，陈敏，周琳，等.总额预付制下医疗机构运营管理的策略探讨[J].中国关窗医学，2012，21（01）：481-483

第4篇：医疗保险管理制度范文

关键词：医疗保险制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革开放后，我国的整体经济发展迅速，人民生活水平在不断提升，与之相适应的是饮食条件与生活方式的改变，加上老龄化时代的到来，使得慢性病成为现代社会发展中的重要阻碍，严重影响人们工作、生活及身体健康[1～4]。因此，有必要结合现代医疗保险制度来提高慢性病健康管理，为基本完善医疗保险制度奠定基础。

1 我国慢性病医疗存在的问题

1.1主要参照住院费用支付方式，忽略慢性病特殊性。虽然当前我国很多地区都提出了慢性病医疗补助政策，但是在具体费用制度上仍然采用常规的支付方式，大部分地区在对慢性病的收费上，先由个人支付，超过限额后再由统筹基金支付，也有的直接按照不同比例由个人账户与统筹基金分担治疗费用，这使得如果门诊次数较多，造成各项缴费手续复杂，影响了患者的及时治疗。

1.2慢性病重地区区别种类大，对公平性构成威胁。慢性病的治疗可能持续患者终身，患者家属需要承担巨大的经济负担，并且由于各地区慢性病的种类不同，使得基金费用难以准确评估具体数量，各地区慢性病种覆盖差异，降低了地区公允性，并且如果某一地区病种覆盖面广，这会加重基金负担，使少数人不能享受基金服务。

1.3管理体质不明确，使得医疗风险加大。随着慢性病患病率的提升，加大了医疗保险基金的风险，而由于各地慢性病保障机制的不明确，使得管理中缺乏具体的参考标准，并且很多地方对慢性病用药审核的缺失，也使得医疗中用药安全隐患加大。另外，慢性病管理监督的不完善，可能造成参保人过度使用一流服务或者医疗卫生单位提供过量的服务，加重患者负担。

2 医疗保险下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病门诊通常政策，引导慢性病人入驻社区。在慢性病的治疗中，可以考虑将患者个人账户中的资金筹集起来用于慢性病人的门诊服务，并且，可以联系社区医疗服务机构，扩大慢性病的医疗服务范围，制定费用分担制度，合理控制慢性病门诊，统筹费用支出，使慢性病人入驻社区。个人账户与社区服务相结合，能够有效提高个人账户资金的利用率，促进社区卫生服务的发展，也能够确保慢性患者长期接受稳定的医疗服务，维持患者与医务人员良好的关系。

2.2制定合理的病种支付范围，优化结算方式。考虑到慢性病病种的多样性，在实际治疗支付上应不断扩大病种支付范围，制定的支付标准也要着眼于百姓的实际情况，尽可能控制在百姓承受范围内，确保慢性治疗的正常进行，慢性病支付方式立足与保障服务，从低水平起步，逐步适应现有的居民结构。为了降低慢性疾病的发病率，要做好慢性病的预防工作，加强宣传与慢性病的普查，考虑到目前大多数人对慢性病的认识上依旧保持传统的观念，因此相关卫生单位要加大慢性病宣传力度，提升民众对慢性病的认识，并积极参与慢性病预防检测中，在检测费用方面，贯彻医疗保险的理念，尽可能降低慢性病检测费用。通过对各级医院制度高低不同的分析制定不同的支付比例与起付标准，引导慢性病患者逐渐由大型综合医院向社区卫生医疗服务机构靠拢，实现患者分流，缓解医院压力，并且降低治疗费用，在门诊统筹结算方式上，逐渐探索更合理、更利于患者的结算方式，形成就医、支付、结算一体化，确保医疗服务的正常进行与医疗费用的合理控制。

2.3总量控制，医保包干，做好基金风险防控工作。为了更好的控制医疗费用以及医疗基金风险，可以采用总量控制、医保包干的方式。在具体实行中，医疗保险部门应与医院达成良好的沟通与交流，按年度将医疗保险基金划拨到医院体系中，由医院按照具体的慢性病种以及慢性病患者人员数量将医保资金进行包干划拨。考虑到慢性病患者门诊治疗次数较多、且费用零头琐碎，如果由医保部门具体负责相关收费项目，则会使得操作复杂，资源浪费等，而采取医保包干的方式，由医院负责相关费用计算，能够对费用进行更好的控制，另外，医院直接对医保基金管理，能够节约医保部门的管理费用。为了防止医院使用医保资金的不合理现象，医保单位可以下派专人入驻治疗医院，对医保基金的具体使用情况进行监督，提高医保基金的利用率，此外，对于医保基金的运营应聘请专人管理，做好基金风险防治工作，降低医保基金运行中的风险，保证慢性患者治疗的顺利进行。

慢性病健康管理作为现代医疗行业重点关注的话题，在实际管理上，必须结合现代医疗保险制度，统筹资金分配，优化治疗结算方式，并引导慢性病患者逐步入驻社区医疗机构。另外，要加强慢性病的宣传与预防工作，逐渐降低慢性病的发病率，提升民众的健康指数。

参考文献：

[1]赖志杰.健康管理：医疗保险发展的助推器[J].海南大学学报（人文社会科学版），2013，06.

[2]包思敏，张开金，黄新，等.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].中国卫生政策研究，2011，05.

第5篇：医疗保险管理制度范文

【关键词】医疗保险管理 信息系统 安全建设

医疗保险管理信息系统是一个复杂的、集多项技术、多种研究为一体的现代化综合性系统工程，主要以网络信息技术为依托，并在电子信息技术、通讯技术等现代化技术的支持下，达到各自医疗保险工作的处理，实现对医保工作的服务，通过这一系统能够打动对信息管理的统一化、规范化、综合化，是整个医疗保险管理工作中的核心技术，只有在这一技术的支持下，才能实现医疗保险工作科学、有效地开展，确保工作效率与工作质量。

1 医疗保险管理信息系统非安全因素分析

医疗保险管理信息系统属于网络信息技术的一部分，这一系统毋庸置疑为医保管理提供了技术支持，带来了巨大便利，然而其中的非安全因素所带来的威胁也是不可忽视的。医疗保险信息系统属于联机系统，

1.1网络信息系统自身的缺点

信息系统作为一个数字系统本身就存在一定的不足，例如：在进行信息录入、传送、存储等工作时，很有可能出现被剽窃、盗取、破坏性等问题，这些都形成了影响信息安全的不良因素；信息网络没能达到稳定、安全的程度，特别是操作系统、通信协议以及信息存储设备中出现了不稳定特征；网络浏览设备本身的安全等级较低；或者磁盘内部信息储存空间做到非安全因素的威胁，导致很多信息外漏，或者存储中介的一些余留信息也受到了威胁，计算机各个系统在运行过程中由于电磁辐射导致了信息外漏现象。

1.2 系统信息网络安全承受着危机

在当前的网络环境下，可以说网络信息系统正在接受着巨大的考验，因为有很多来自于内外环境的非安全因素都产生了负面影响，例如：电磁外漏、来自自然界的不可抗力因素，如：雷电、地震等都会为系统带来不良影响；系统设备由于长时间运转会出现老化等故障，以及工作者由于工作失误造成一些问题等都是影响系统安全的因素；最大、最频繁的因素莫过于网络内部病毒、黑客等的攻击，一旦受到这些因素的影响，系统甚至会出现崩溃，无法安全、正常运行的局面。

1.3 不法分子的非法运作

医疗保险服务属于一项福利事业，带有一定的公益性质，是对参保人员的公益，然而，却又一些不法分子巧取豪夺，为了自身享受到更多、更加广泛的医疗保险服务，不惜利用各种手段破坏信息系统，窃取信息资源，以达到非法占有的目的，这些人为的信息系统破坏无疑构成了巨大的安全威胁，也是一大因素。

2 医疗保险管理信息系统安全运行的途径

由于信息系统本身就存在着非安全因素的威胁，这无疑影响了医疗保险工作的全面、长期、安全、有效开展，为了解除这些问题和非安全因素的不良影响，就要积极思考科学的解决方法，采取一些维护系统安全运行的措施，创建一个健全、完善的安全保护系统，可以从组织机构、管理以及技术等方面入手：

2.1创建安全组织机构

系统的安全运行不是单纯依靠某个人的力量就能实现的，而是要通过成立专门的组织机构，内部配置专业的工作者，负责整个信息系统的安全监督与管理，形成一套规范化的安全监管系统，建立责任制，将具体的责任和任务都要落实到人，进而保证系统能够在一个安全、可靠的环境中运行。这一专业机构的大体任务包括：创建具体的工作规范、安全管理模式以及详细的规章制度，再经过各个专业人士的审核通过后严格执行；开展网络信息建设工作，通过安全检测的方法来监督系统安全，通过浏览安全保护方面的信息文件，来探讨科学的安全措施，以达到对安全系统的维护；做好平时的管理、监督工作，全面维护信息系统的安全运行，并做好日常的安全总结，并将这些总结形成文件资料，为以后的工作提供参考、借鉴，同时要积极配合国家安全监管部门的监督，对于安检部门的提出的建议和意见要积极采纳。

2.2 制定科学的安全管理制度

安全组织机构安全管理功能与作用的发挥需要一套健全、科学的制度予以保障，只有在制度的规范约束下，才能确保各项工作都顺利有效、有条不紊地开展起来，才能确保系统的安全运行，才能实现信息系统内部的稳定性。因此，医疗保险信息系统安全组织机构内部要创建一套健全、科学的管理制度，用制度来约束机构内部的各项工作，具体的制度规定至少要包含下面一些内容：

第一，计算机工作中心的安全管理制度。也就是机器所在地环境要保持整洁、稳定和安全，要确保计算机系统配置在一个安全稳定、无闲杂人员流动，制定具体的计算机工作中心安全维护制度，使整个机房内的一切工作都在安全制度规定范围内完成。

第二，安全管理责任制度。安全管理工作的开展要分清部门，并具体配置每一个部门的责任人，全面负责这一部门的安全工作，形成安全责任机制，使安全问题同责任人的薪酬待遇以及职权的任免形成联系，这样才能实现整个安全管理系统的有效运转，实现其功能和作用的有效发挥。

第三，网络系统安全威胁监管制度。要制定具体、详细的安全应对制度，当系统出现问题时，根据这些制度规定来得出解决方案，达到系统安全维护与安全管理的制度化、规范化。

同时也要积极完善其他方面的管理制度，例如：人员操作权限管理、用户等级制度等等。

第6篇：医疗保险管理制度范文

关键词：保险管理 医院医疗 问题 对策

在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。但是在医疗保险制度制定的过程中出现了一些制约的因素，需要引起有关人员的注意。

一、我国现阶段医院医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险管理机构不完善

医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。

（二）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。

（三）医保政策普及性不够

医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。

（四）医疗保险管理信息系统不完善

在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够p少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。

二、完善医疗保险管理的策略

（一）加强对医疗保险管理工作的清醒认识

医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。

（二）完善医疗保险制度管理机制

第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。

（三）加强对医院医疗保险的政策宣传

第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。

（四）建立完善化的医院医疗保险信息系统

医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。

三、结束语

综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。

参考文献：

[1]李中凯，姚晓叶，潘雯，廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，02：93-95

第7篇：医疗保险管理制度范文

[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度

随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。

1资料与方法

1.1建立战略伙伴关系

医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。

1.2广交流、多宣传

医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。

1.3优质服务、强化管理

医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。

1.4认真及时结算

严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。

1.5克服一种误区

实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。

2结果

医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。

[参考文献]

[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海华.小议医疗保险管理信息系统在医疗监管中的有效运用[J].经济视野,2014,5(9):432.

[3]张文英.浅析公立医院如何做好医疗保险管理[J].现代经济信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.医疗保险管理所面临的困难与策略探索[J].现代养生,2016,10(14):298.

[5]张国君,焦卫平,张晨.医疗保险管理专业教学模式探索[J].中国病案,2015,10(12):62-64.

[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.

[7]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,19(8):1101-1102.

第8篇：医疗保险管理制度范文

一、自查情况

（一）内部控制与管理方面

机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。

机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。

（二）基金财务管理方面

1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。

2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。

3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。

4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。

（三）费用审核方面

1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。

2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。

3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。

4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。

5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

（四）结算支付方面

1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。

2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。

（五）待遇稽核方面

1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。

2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。

（六）年终考核方面

1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；

2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。

二、存在的问题和建议

一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。

二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。

三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。

三、下一步工作安排

第9篇：医疗保险管理制度范文

申请基本医疗保险定点医疗机构

事项依据

《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号）

办理对象及范围

辖区内营利性和非营利性医疗机构

办理条件

一、符合本市区域医疗机构设置规划；

二、符合医疗机构评审标准；

三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。

1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；

2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度；

3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。

四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。

五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。

1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室；

2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求；

3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；

4、执行医疗保险的医疗费用结算办法；

5、参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。

七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。

提供材料：

1、定点医疗机构申请报告。

2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。

3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。

4、医疗机构评审的合格材料及复印件。

5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。

6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。

7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。

办理程序

符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。

办理时限

30个工作日

办理结果状态

材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。

办理部门名称

*