保险的医疗保险精选(九篇)

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第1篇：保险的医疗保险范文

    医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。

    医疗保险的职能

    医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

    因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

    医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

第2篇：保险的医疗保险范文

关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；补充

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-0-01

一、相关概念

1.商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

2.社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

1.两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

2.保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

3.两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种“公共理财”方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]魏华林，林宝清.保险学[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政伦，李军.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2000.

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

[4]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究，2010（07）：35-39.

第3篇：保险的医疗保险范文

关键词：城镇职工基本医疗保险；生育保险；整合；统一管理

一、引言

城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施是指将这两个险种的基金收入、预算、支出等合并统一管理。“十三五规划建议”中提出“生育保险和基本医疗保险合并实施”，这项建议引发了民众热议。我国部分地区已经开始试行生育保险和基本医疗保险的整合实践。例如，2014年6月讨论通过的《江苏省职工生育保险规定》要求，生育保险与医疗保险实行统一经办管理，生育保险和医疗保险设立统一的经办机构，建立统一的信息管理系统，并统一进行征缴、报销和管理。此外，河南省人社厅则设立了医疗保险处，以统筹拟订医疗保险、生育保险政策、规划和标准、基金管理办法、定点医疗机构、药店的医疗保险服务和生育保险服务管理、津贴标准、结算办法及支付范围为主要职责。在现代社会，对妇女发展以及生育行为是否重视及其程度反映着这个社会物质与精神的发展水平。当前绝大部分地区停留仅仅能够向生育女性提供最基本的生育护理、医疗服务及生育津贴这一层面，即使是这样，实施效果却不如预期的好。本文旨在通过分析我国城镇职工基本医疗保险和生育保险运行现状，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出对策和建议。

二、生育保险运行现状及存在的问题

（一）生育保险运行现状

截至2015年年末，全国范围内参加医疗保险人数为66570万人，比上一年末增加6769万人。医疗保险基金总收入达11134.3亿元，支出共9303.9亿元。截至2015年年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中参加职工基本医疗保险人数达28893万人，较上年末增加597万人。医疗保险享受医疗服务总人次达20.8亿人次，政策范围内住院医疗费用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全国生育保险参保人数为17771万人，较上年末增加了732万人，可以说总人数很多，但比例不高。全年共有642万人次享受了生育保险待遇，比上年增加29万人次。全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，分别比上年增长12.5%和11.8%，年末基金累计结存684亿元。

（二）生育保险运行中存在的问题

我国生育保险参保覆盖率已达到90%以上，但是我国生育保险在覆盖范围、保障待遇、管理水平等方面还不能与发达国家比肩，运行过程中还存在着诸多问题。首先，基金筹集及使用不合理。我国生育保险实行现收现付制，费率偏高，基金结余过多。大量的结余表明生育保险基金运用的不充分。企业为其职工缴纳较高的保险费率，造成了其支出的增加，为分摊自身经济损失提高产品的价格，降低了市场竞争力，影响企业可持续经营，进而影响社会生产力的发展。其次，覆盖范围小。相比医疗保险，生育保险覆盖面较窄，《企业职工生育保险试行办法(1994)》中规定“生育保险保障对象只有城镇企业的已婚女性职工”，并没有把非正规企业中就职的职工、个体及私营经营者以及人口数量巨大的城乡居民同时纳入生育保险的范围，使得这些人员无法享受生育保险待遇。再次，立法比较滞后。生育保险缺乏统一的法律，且许多条款已不适应当前发展，政策权威性不强，执行力度相对较差，使之长期处于社会保险的末位，严重削弱了其在医疗保障体系中的作用。《企业职工生育保险试行办法（1994）》规定，因生育引起的疾病，其医疗费用由生育保险基金支付，其它疾病的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理。而哪些病种是由生育引起的，很难明确界定。同样的病症，有些地方规定由医疗保险基金支付，有些则由生育保险基金支付。

三、城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的SWOT分析

SWOT分析法是通过调查列举研究内容达成发展目标的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（op-portunities）和挑战（threats），并用矩阵图的方式排列，通过系统的思想，把要素相互匹配进行比较和分析后得出结论，最后根据不同结果制定发展战略及对策（图1）。

（一）优势分析

首先，整合有利于扩大生育保险覆盖面。将医疗保险和生育保险合并实施，相当于同时合并了两险的参保人员、基金和管理机构，使所有医疗保险的参保人员可以同时享受到生育保险的待遇，从而扩大了生育保险的覆盖面；其次，地方医保中心有经办经验。生育保险与之合并后也将统一归由医疗保险中心或者类似的管理机构统一管理。参加生育医疗费用统筹的职工只享受生育医疗费用报销，不领取生育津贴，生育医疗费用的筹集和使用执行企业生育保险相关规定。两险执行相同的药品目录、诊疗目录和服务设施，两险整合的操作难度会大大减小。

（二）劣势分析

城镇部分企业规定生育保险不能转移和衔接。在当地在参保一年以上的职工，才具有享受生育保险待遇的资格。而一些外地参保的职工，其参保年限不能同在当地参保年限累积计算，使参保人员无法享受生育保险待遇。由于信息系统尚不能充分共享，也存在着报销困难的问题。

（三）机遇分析

首先，有利于解决费用交叉性问题。若女性职工在生育事件中同时患有其他疾病，就很难区分产生的费用是生育费用还是医疗费用，导致无法报销或重复报销。如果医疗保险与生育保险整合，只需按照比例正常结算、报销医疗费用即可；其次，基本医疗资源得到充分利用。生育保险费是用人单位为其员工缴纳，职工节约生育保险基金的意识薄弱，医疗资源浪费严重。医疗保险与生育保险合并实施，生育保险缴费也遵循三方共担原则；再次，资源整合使服务效率提高。医疗保险和生育保险合并实施后，经办机构实现统一，就可以减少一个部门，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同时，为参保人员提供更高效、便捷的服务。

（四）挑战分析

目前国内的医疗保险和生育保险分属不同经办机构，管理分散、资源浪费、信息系统不能对接和共享等问题，浪费大量行政资源，增加了行政成本。二者合并实施后，上述问题虽可以在一定程度上得到缓解，但由于涉及范围过大，在管理上的难度将骤然增加。总体来看，医疗保险和生育保险整合的内部条件是优势大于劣势，整合具有可行性。异地报销和信息转接等问题可以借鉴部分地区医疗保险中心的经办经验加以调整，建立无缝信息对接，将劣势转化成优势；两险整合的外部条件中机遇明显大于挑战，整合存在必要性。相比合并实施及管理所增加的行政成本，整合确保了经办资源的统一，提高了服务效率的同时也改善费用交叉性的重要问题，并实现了医疗资源的合理利用。

四、对策建议

（一）制定合理的筹资模式

我国医疗保险基金具有同时支付生育保险基金的能力。但将两险整合势必会增加医疗保险基金的支付压力，易使医疗保险基金面临入不敷出的困境。应根据全国各地的基金结余情况适当调整医疗保险的单位及个人的缴费比例，贯彻落实三方共担原则。

（二）加快法制建设与监管

第4篇：保险的医疗保险范文

一、全县基本医疗保险情况

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

（四）县社保局要和银行进行沟通，纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供方便快捷的服务。

第5篇：保险的医疗保险范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；x效率

1 引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2 基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1 可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 x效率

“x-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“x-非效率”。 x低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在x低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在

和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生x低效率。 

据x效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。 

4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全. 

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•c•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［m］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［m］.北京：北京大学出版社，2006.

第6篇：保险的医疗保险范文

【关键词】城乡基本医疗保险 矛盾 统筹 建议

城乡基本医疗保险二元结构的体制矛盾日益突出，国务院遵循科学制定方针政策规律，筛选具有各层次代表性地区试点探索城乡基本医疗保险两套体系有限度分阶段融合路径，积累了各个经济水平下基本医疗保险统筹经验，但整个体制内潜伏着隐性矛盾，急需从全局层面高度重视与纾解。

一、城乡基本医疗保险

1.目前，多地进行城乡基本医疗保险统筹试点，各地因地制宜制定了符合本地实际的具体政策。但关于城乡基本医疗保险体系的地域分割性的问题影响深远。

2.基本医疗保险地市级统筹兜底系统综合配套制度不尽完善，保增长压力前提下地市级政府基本医疗保险财政兜底支出意愿对基本医疗保险效果负面影响不容忽视。经济增长的快慢直接决定了地市级政府体系领导岗位官员的政治前途，无疑无论从自身事业发展角度还是从执政的主要矛盾角度，地市级政府都更倾向于把手中掌握的各种资源，包括钱财物人力，越多越好地投向能够很快见到经济成效的项目，基本医疗保险的经费支出受到限制。

3.基本医疗保险水平地区间差异很大。1985年，医疗体系实行改革以来，国家层面医疗水平均等化政策措施不到位，各地医疗发展差距越来越大，优秀的医生、先进的设备向大城市集中，经济欠发达地区医疗水平越来越差。

4.基本医疗保险资金被套取问题亟待解决。一些医保资金被用来兑换生活用品，一些人伙同医院骗取医保资金。

二、形成以上问题的主要原因及分析

1.基本医疗保险系统地域统筹性、病人就诊逐级转诊制度、医保定点医院制度都具有强烈的地域分割性，这就造成了基本医疗保险的地域分割性。

2.以经济增长为核心的官员考核系统内基本医疗保险兜底资金的保障方式从制度角度看存在罗素悖论问题。目前很多内陆欠发达地市级政府经济发展意愿强烈、经济增长压力巨大、各项事业急需资金、累积的城市建设还款压力都重重考验着市财政的分配智慧与运筹帷幄的能力。在地市级财政已经捉襟见肘的情况下，再把基本医疗保险兜底的重任抛过来，显然不是明智之举，很难实现基本医疗保险设计初衷，基本医疗保险在运行过程必然伴随着很多制度设计者难以预见执行层面的问题。我们调查了内陆某市基本医疗保险运行情况：该市财政负担较大，财政对基本医疗保险的支出规模具有刚性，具体执行情况是市财政只能根据目前情况对各基本医疗保险定点医院根据以往数据经过总量加权处理后规定了支出上限。那么这意味着，该市居民基本医疗保险保障支出不是按符合保险要求的数目进行分担，而是根据市财政基本医疗保险支出额度进行定量。可以想象，如果定点医院医保经费没用完，年底突击将不符合要求的病人纳入基本医疗保险内使用经费的情况会有；更可怕的是，如果基本医疗保险经费不够用，那么一些应保生病居民却得不到本属于他们的医疗保险保障，基本医疗保险的保障效果就会受到制度层面原因的副作用，基本养老保险的在居民心中的地位就会受到动摇。

3.国家层面总体协调医疗均衡发展政策空白，国家对偏远地区、农村地区医疗支持力度较小，全国沿海与内陆、城市与农村经济发展不协调等这些原因造成了基本医疗保险水平地区间差异很大。

4.因为制度漏洞、监督不到位、以及一些人道德法律意识淡薄，钻制度的空子，骗取了有限的基本医疗保险资金。

三、完善基本医疗保险体制的建议

1.分阶段有步骤的加大对欠发达地区医疗的定向投入，实现全国各地区医疗水平的均等化。第一步，在最新的身份证指标体系加上社保账号这一项，实现全国每个公民一人一个社保账号，无论在中国大陆的哪个地方都可以进行识别使用。第二步，各省市基本医疗保险账户统筹级别和政策分阶段进行但是先逐渐使用统一账号。第三步，加快从基层医院到中心医院体系建设，进而取消基本医疗保险体系的地域限制，实现基本医疗保险体系的全国统筹。

2.在目前医疗水平各地差异较大的情况下，当务之急，改变地市级财政对基本医疗保险兜底的政策。建议：第一步，中央财政和省级财政逐年加大对基本医疗保险基金的投入力度，充实基本医疗保险基金，真正实现基本医疗保险的设计初衷。第二步，实现基本医疗保险体系的独立核算，减少对地市级财政依赖。

3.缩小各地医疗服务水平差异，促进各地居民医疗保障的公平性

一方面，加强对欠发达地区医疗服务体系建设；另一方面，将政府的卫生投入更多地向欠发达地区倾斜，大力增加对欠发达地区的医疗服务设施的投入力度；同时，强化对欠发达地区卫生技术人员的培训和培养，提高欠发达地区医务人员的医疗水平，从而逐步缩小各地医疗服务水平差异。通过缩小各地医保待遇支付水平差距和缩小各地医疗服务水平差距两方面同时注重，真正缩小各地医疗保障水平的差距，促进各地居民医疗保障的公平性。

4.加大对套取基本医疗保险资金行为的监督打击力度

仅新农合体系下，全国农村有64万个村卫生室，有将近4万个乡镇卫生院，还有两万多个县级以上医疗机构，也就是说我们新农合制度的定点医疗机构很多，可以达到近七十万，再加上城镇居民医疗保险医疗机构就更多了，从而可见监管的压力也很大，因此出现骗取和套取的现象有时会出现。一方面，也是关键措施：加强同级监督，让人民群众与媒体有更大的监督权利；另一方面，加强制度建设，降低骗保的制度可能性。

参考文献

[1] 衣同晔，车莲鸿.构建城乡统筹的医疗保障制度[J].合作经济与科技，2008（21）.

[2] 薛惠元，王翠琴.城乡统筹视角下的农民工养老保险制度设计[J].贵州财经学院学报，2008（06）.

[3] 王利敏.论城乡统筹下的新型农村社会养老保险制度的完善[J].金卡工程（经济与法），2009（11）.

第7篇：保险的医疗保险范文

第一，注意投保年龄的限制。

各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定，根据险种的不同，最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。但是，各保险公司规定的最高投保年龄却大致相同，为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内，一般来讲，您不适合投保。

第二，注意如实告知义务条款。

在订立保险合同时，应将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述，以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病（如先天性疾病、白血病等）明确列入不保范围。因此，不要隐瞒病史，否则会造成保险合同的失效，即使发生责任范围内的保险事故，保险公司也不会履行赔付义务。

第三，注意险种的责任范围。

购买保险时，搞清险种的责任范围很重要，只有责任范围内保险事故的发生，保险公司才会履行赔付义务。如市面上热卖的《重大疾病保险》，其保险责任范围一般为投保后第一次确诊的疾病，如癌症、脑中风、心肌梗塞等，而哮喘、肺结核等疾病则列为不保范围。若某甲已购买《重大疾病保险》后确诊为肺结核，虽然也是重大疾病，但由于不属于保险责任范围，某甲不可能得到保险公司的赔付。

第四，注意住院医疗保险的观望期。

所谓观望期，即保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。除意外事故造成的住院医疗费用外，对于一般的住院医疗保险，保险公司在承保时均没有一个观望期。根据不同的险种，观望期有自合同生效日起90天和180天两种。在观望期内发生的医疗费用支出，保险公司不负赔付责任。

第8篇：保险的医疗保险范文

关键词：基本医疗保险；商业医疗保险；融合发展；思考

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全国基本t疗保险参保人数达6.95亿，同比增长5.7%，同时商业医疗保险也逐渐被接受，在我国有28.3%的城市居民将商业保险列为首选，有36.7%的消费者购买医疗保险，有57.3%的消费者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还应再购买一些商业保险。笔者结合工作实际，就基本医疗保险与商业医疗保险融合发展提出几点认识与思考。

一、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的重要性

社会医疗保险是属于社会保障制度的范畴。是通过立法的形式来强制实施的。费用由国家和个人共同承担，通过医疗保险机构来统一管理。这种保险属于社会福利事业，当所属范围的人群生病或者受到意外伤害时，国家给予一定范围内的经济补偿。而商业医疗保险是由保险公司来运作经营的险种。它属于健康保险范畴，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的一种商业行为，保险公司可以从中盈利。尽管这两种医疗保险在性质上、实施方式上、保障水平和保费负担方式等不同，但两者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供的经济补助。

医疗保险包括国家强制实施的社会医疗保险，也包括由保险公司运作的商业保险。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两种保险有着明显的区别，又有着客观的联系。如果能把两种保险相互整合，就能使人们在生病或者受到意外伤害时，降低风险。想达到这个目的，只有将基本医疗保险与商业医疗保险有效结合，才能收到相互促进的良好效果。

“低水平、广覆盖”的社会医疗保险在一定程度上解决了参保职工的基本医疗保障，但无法满足更高层次的医疗需求，基本医疗保险就如同汽车中的交通强制保险，固定的投保金额，只是为参保者提供基础的保障。而起付线和封顶线之外的各种费用，基础医疗保险是不予支持的。但重大疾病的发生，却是客观存在的，而巨额医疗费用，一般家庭是难以承受的，在这种情况下，商业医疗保险就有了自身的存在价值，对于特殊情况，起到很好的完善和补充的作用。

二、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展中存在的问题及原因

1.参保覆盖面的问题

国家城镇医疗制度覆盖为全部人群。但目前任有一部分空当。虽然说是强制，但仍有一些企业负债累累，交纳不了医疗保险费用，所属职工不享受医保。非公经济组织人员流动性大，参保意识淡薄，有病参保、无病断保。城镇居民医疗保险问题的原因主要在于：一是部分城镇居民外出务工，人户分离，无法联系，影响参保。还有很多人外出多年，户口在农村，人却长期生活在城市，重复登记人口信息问题严重，登记数量多，缴纳数量少。二是部分城镇居民认为城镇居民医保政策没有新农合政策优惠，得到的实惠少，特别是城乡结合部分的城镇居民宁可参加新农合也不愿参加城镇居民基本医疗保险。

2.基层医疗资源相对缺乏，医疗技术落后

一些基层公立医院改革缓慢，医疗技术滞后，“以药养医”问题从根本上得不到解决，大处方、乱检查等现象依然严重。过度医疗和医疗卫生服务行业的不规范，致使基层医保全年有近50%的医保病人转外就医，大大增加了管理的难度和基金成本。

3.医保办理和管理水平有待提高

目前群众在医保报销上，普遍反映手续非常繁琐。住院报销很多还依靠手工结算，效率较代。医保中心与定点医院、定点药店数据不能共享，什么药能报销，什么药不能报销。群众不太明确，给群众带来很多不便，影响医保的信誉。而医管专业人才缺乏也体现的较明显。

三、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考

1.完善改革措施，着力提升基本医疗保障水平

基本医疗保险是一种福利制度。应该从群众的受益角度去设定。例如降低起付线，提高封顶线，使参保人尽可能得到实惠。在医疗保护范围上，大病也可保，常见病，多发病也能预防和治疗。医疗保险承载着社会的稳定，人民的健康水平和幸福指数。同时应鼓励商业保险的发展，不断完善医疗保险。

2.加强经办机构建设，不断提高管理服务质量

完善基本医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。加强信息系统建设，尽快实现城镇职工基本医疗保险信息系统与基层社会服务平台之间的联网；继续推进异地就医结算工作，实现信息共享，提高工作效率，为参保人员提供更大的方便。加强与商业保险公司之间的沟通，寻找合理的衔接办法，通过宣传商业保险的存在价值，让人们消除对商业险在诚信层面的顾虑，慢慢接受。

3.加强基金管理，确保基金安全高效运行

建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度；建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制；严格“收支两条线”制度，保证基金使用安全，使用合理有效；使参保人最大限度地享受这种社会医疗福利。逐步形成统一的社会医疗保险体系，最终实现高效的社会保险管理。

4.发展探索“全民医保”新体制，实现城乡医疗保险的管理一体化

第9篇：保险的医疗保险范文

关键词：设计模式；医疗保险系统；策略模式；适配器模式；观察者模式

中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2011)08-1804-03

在系统开发的过程中，要建一个功能齐全又易于维护的系统，就必须有一套具有高度灵活性和复用性的系统设计。一个好的系统设计有很大一部分都依赖于对过去成功开发案例的借鉴，而设计模式的引入正是将其他项目开发中总结的经验和自身项目的实际情况相结合起来[1]。正确的引入设计模式，还可以吸收模式中的精华，为设计出一套功能齐全，易于维护而且复用性高的系统打下坚实的基础。

在开发医疗保险系统的过程中，遇到了很多以前经常出现或者曾经出现过的问题。套用原有的、经过证实的解决方案是最好的选择。通过重用已经建立起来的设计模式，可以从中吸收他人的程序设计开发经验，同时也不必为程序设计中重复发生的简单问题重复的寻求答案。

1 设计模式

1.1 设计模式的基本概念

许多著名的研究者都给出了设计模式的定义，其中有一个共同的主题：特定上下文环境下，问题解决方案的重复出现。

Erich Gramma等在他们编写的《设计模式》中指出“设计模式是被用来在特定场景下解决一般设计问题的类和相互通信的对象描述[2]。”他们总结了以往程序设计的经验，使得开发者再次遇到类似的问题时可以直接使用模式，准确高效的解决问题。

尽管Alexander的设计模式和Erich Gramma等人在软件开发中的设计模式有着学科方向上的差异，但是这两者都是在观察已有系统的基础上，发现其中的模式，都有描述模式的模板，都是用自然语言和许多例子而不是用形式语言来描述模式，都给出了每个模板后面的原理。

设计模式使设计人员可以更加简便的复用或者改进以往成功的设计，也可以有效的处理需求变更，减少各个类之间的耦合。一般而言，一个模式有四个基本要素[3]：

1）模式名称：用一两个词来描述模式的问题、解决方案和效果。便于开发者讨论模式并在编写文挡时使用它们，也便于开发者和其他人交流思想及设计成果。

2）问题：描述了应该在何时使用模式，它解释了设计问题和问题存在的前因后果，它可能描述了特定的设计问题，也可能描述了导致不灵活设计的类或对象结构。有时候问题部分会包括使用模式必须满足的一系列先决条件。

3）解决方案：描述设计的组成成分、它们之间的相互关系及各自的职责和协作方式。

4）效果：描述了模式应用的效果及使用模式应权衡的问题

1.2 怎样选择设计模式

要在从众多的设计模式中找出一个针对特定设计问题的模式也是不容易的。为此，本文给出简单的选择设计模式的步骤。

1）给所要解决的问题划分一个适当的类型；

2）根据问题类型从所有此类型的设计模式中选择合适的设计模式；

3）找出所要解决问题与所选择设计模式的相识点，在所要解决的问题区域内考虑元素对应于模式中的类是否合适，如不合适重新选择模式。

2 医疗保险系统

医疗保险系统以投保对象、医疗机构（医院、药店）、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现医保管理的自动化和科学化。同时也应该及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。

医疗保险系统要实现的功能很多，无论是针对医院的医疗保险就诊费用结算还是来自区县医保办的医疗费现金报销，以及保费划拨审核和个人帐户维护管理应用都是围绕医保中心的数据库进行交易。此系统不仅要能支持多家药店和多家医院的使用，还要支持各个用户保险金的登记、统算等功能，要能及时的向医保部门提供用户的各项信息。更重要的是，系统要具备可扩展性和灵活性。新的药店或医院可能加入，系统功能的添加、修改和删除应尽量做到简单、易行，因为各项功能随时会因为政策的改变而需要修改。修改代码时也应该尽量遵循不波及其他模式的原则，以减少大范围的修改。

3 设计模式在医疗保险系统中的应用

在医疗保险系统中，实现的功能齐全，在界面多（社保单位、医院、药店等等），关联关系复杂。设计模式恰当的运用，能使系统结构清晰，功能繁杂而不混乱。根据设计模式在医疗保险系统中的应用，分析其中几种重要的设计模式。

3.1 策略模式（STRATEGY）

在系统中，当用户要对单位效益进行结算时，系统为用户提供日报（DayStrategy）、月报（MonthStrategy）、年报（YearStrategy）3种形式。按照传统的思想，若不使用Strategy模式，统计报表的程序代码大致结构如下：

void Count::Choice( )

{ …………

Public:

Switch(StrategyType)

{Case DayStrategy:

DoDayStrategy( );

Break;

Case MonthStrategy:

DoMonthStrategy( );

Break;

…………

} }

但是这种算法是不可取的它非常复杂，不仅要维护一个switch―cased的条件分支语句，还必须提供适应各种不同操作的响应方法，如DoDayStrategy( )、DoMonthStrategy( )等。使用这种算法，Count必须能够适应各种不同的情况，要记录不同时刻下的状态，这也会加大以后维护工作的工作量，给日后的维护工作带来一定的困难。

策略模式定义一系列的算法，把它们一个个封装起来，而且使它们可以相互替换。本模式使得算法可以独立于使用它的客户而变化[3]。当不同的行为堆砌在一个类中时，很难避免使用条件语句来选择合适的行为。将行为封装在一个个独立的Strategy类中则消除了这些条件语句。通过使用策略模式，可以避免以前控制一切、处理一切的算法结构。以下为系统应用Strategy模式的结构如图1所示。

在图1中，Count和Strategy相互作用来实现选定的算法。Strategy中定义了所有支持算法的公共接口，Count使用此接口，根据用户的选择不同即p不同，来调用DayStrategy、MonthStrategy、YearStrategy定义的算法。使用策略模式后，只要短短几条语句就可以完成任务，程序变的比以前更简单而且更直接：

Class Count::Choice( ){

………….

Private:

Strategy*p;

Public:

If(p!=NULL){

p->Compose( );

} ……

}

3.2 适配器模式（ADAPTER)

适配器模式在此系统中用到的次数最多，举一例说明，用户对单位效益进行结算后以曲线图的形式呈现给客户。结算曲线图主要是由点、直线和曲线三种图形组成。为了实现结算曲线图的功能，我们先创建一个Shape类，然后派生出表示点、直线的类，分别用point和line表示。如图2所示。

接着还需要实现曲线的显示，为了完成曲线的显示，面临的任务必须从Shape类中派生出一个表示曲线的类，为这个类编写Display和Undisplay，但是此项工作非常复杂。幸运的是，我们在以前的系统开发中曾遇到过类似的问题，已经编写过一个Curvedo类来处理曲线的显示，如图3所示。

但是，因为Shape和Curvedo接口不兼容所以系统不能直接使用类Curvedo。此时，选用适配器模式，可以解决系统接口不兼容的问题。适配器使得原本由于接口不兼容而不能在一起工作的那些类可以一起工作。即通过适配器模式可以将类的不符合客户要求的接口转换成客户需要的一个新接口，从而使原本接口不匹配而无法在一起工作的两个类能连接在一起。创建一个派生自Shape类的新类Curve，用在Shape和Curvedo接口之间进行匹配。使用适配器后系统结构图如图4所示。

Adapter模式的实现程序：

Class Curve: public Shape{

………..

Private:

Curvedo *p:

……….

Curve:: Curve( ){

……….

P=new Curvedo;

}

Void Curve::display( ){

p->undo( );

}

}

3.3 观察者模式（OBSERVER）

在此系统中，我们要时刻跟踪数据的变化，根据数据的变化，所有依赖于它的柱状、表格、饼状等对象都及时的得到通知，并做出相应的改变，最后在用户界面中呈现给用户。在以前，显示对象按照一定的查询频率对数据对象进行刷新，重新获取数据，同时将改变的数据信息存入数据库中，最后在用户界面中以多种形式呈现给用户。但是由于数据的变化频率不同，我们很难设定一个适当的查询频率，查询的频率过少不能及时的将改变的数据显示出来，过多则浪费了资源[4]。

根据观察者模式的定义，在对象间建立一种一对多的依赖关系，当一个对象的数据发生改变时，所有依赖于它的对象都得到通知并被自动更新。如何能使显示对象及时的获得准确的显示数据呢？这需要数据对象在发生变化时，能使所有依赖于它的对象都能及时的被通知，并及时的对数据进行更新。而采用Observer模式就可以在需要的时候自动更新显示对象。系统应用Observer模式的结构图如图5所示。

在Subject类中包含Attach( )和Detach( )。其中Attach( )将给定的观察者对象Tabdisplay、Bardisplay、Cirdisplay添加到观察者的列表中，Detach( )则在必要时从自己观察者的列表中移除出已经存在的观察者对象。通过观察者将它们自己注册或删除到Subject类中，从而确定了所有的观察者对象。当ConcreteSubject发生可能导致其观察者与其本身状态不一致的改变时，通过Subject类中的Notify( )立即向观察者列表中所有的观察者发出通知，在得到一个具体目标的改变通知后，Tabdisplay、Bardisplay、Cirdisplay对象调用其中的Update( )，从而使观察者的状态和目标对象的状态保持一致。

4 结束语

本文比较详细的介绍了Strategy、Adapter、Observer模式在医疗保险系统中的应用，这只是一部分除此之外我们还运用了Singleton、Decorator、MVC等设计模式，在此我就不一一介绍。事实证明，在医疗保险系统中运用了上述的设计模式，不论开发和维护都容易了很多，系统的可扩展性也比较好。很难想象在一个软件开发的过程中，没有利用任何设计模式会多花掉多少的人力和财力。但是，设计模式不用不合理可能会导致代码庞大，流程复杂，所以如果不是必须，不要滥用设计模式[4]。

参考文献：

[1] 马争,周艳,谢世波.设计模式在网管系统中的设计与实现[J].电子科技大学学报,2004,33(5):523-526.

[2] Christopher A.A Pattern Language[M].New York:Oxford University Press,1977.