医疗高端医疗保险精选(九篇)

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第1篇：医疗高端医疗保险范文

俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。

国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析

社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。

上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析

医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。

上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。

上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。

高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。

高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析

华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。

加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议

根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。

针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和TPA公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。

第2篇：医疗高端医疗保险范文

然而，什么是大病，大病保险如何界定？“双保险”能否让居民就医更“有底气”？

总理的部署

7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。

“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。现有制度下在很多地区，一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，全面开展城乡居民大病保险，守住社会保障底线，有重大意义。

什么是“大病医保”？城乡居民大病保险二次报销

所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

“大病”如何界定？以发生高额医疗费用作为界定标准

“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。

资金从哪来？覆盖哪些群体？

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度

年底前全面覆盖城乡居民 城镇职工不在所属范围

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”

和城镇职工医疗保险有什么区别？两套不同的保障体系

大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？设立基金特殊情况特殊安排

与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

“共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

具体如何实施？政府公开招标，商业保险公司承办

按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。

商险机构经办城乡医保渐成趋势

商业保险机构介入大病医保后，城乡居民基本医疗保险业务也将向其开放。首都经贸大学教授庹国柱在接受媒体采访时表示：“城乡基本医疗保险交由商业保险公司经办已是一个很大的动作，原来是政府自己在做，再做一段时间，未来（商业保险机构）可能会有更进一步的介入。”

商险机构介入步伐加快

今年5月，安徽省人民政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，决定从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区，启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。

从安徽公布的试点范围来看，合肥、芜湖、马鞍山、铜陵等20余个市县区包括在内。其中，经办机构的职责包括办理城乡居民基本医保业务;承办大病保险业务;审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本;与定点医疗机构签订服务协议;每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督;受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。

所谓经办，主要是理赔这一环节通过商业保险机构的网点进行办理，中国社会保障学会青年委员会副主任委员朱俊生表示，此前一些地方也在试点商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务，但都是商业保险公司在县一级各个突破。从安徽省政府发文推进的情况看，力度确实比较大。

同时，青海省在2012年确定格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区，今年6月，保监会青海监管局透露，青海省商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区将进一步扩大到该省2州1市1县，即青海省果洛州、黄南州、格尔木市和互助县。

由此可见，在市场化改革的大趋势下，城乡居民基本医疗保险的市场化的步伐也在不断加快。庹国柱介绍称，实际上有些地方的市场化商业机构，在城乡居民基本医疗保险业务中所发挥的作用已经不只是经办，而是在经办的基础上走得更远一点。

市场化需破除部门阻力

中国的城乡居民基本医疗保险基金规模正在不断扩大。

以城镇居民基本医疗保险为例，人社部数据显示，2014年，全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。

在一些业内专家看来，商业保险机构的介入，能够提高医疗保险的运作效率，同时也可以进一步提高保障水平。

庹国柱说，他在中部某市做新农合调研时发现，当地政府让卫生部门管理合作医疗，财政出10%的管理费用，压力很大，后来商业保险机构进入，精算后只需要1%的管理费用即可。报销比例从过去的35%提高到40%多，保险报销时间也从20天变成了20分钟，效果很明显。

朱俊生也表示，有的地方政府希望通过商业保险机构介入，能够在医疗费用的管控上发挥作用，一些经办试点的地方，保险公司接手之后，实际报销费用得到了很好控制。

既然有这么多好处，为什么真正推进商业保险机构介入的地方并不多、推进步伐并不快呢？对此，朱俊生坦言，城乡居民基本医疗保险业务交由商业保险机构经办，有一些利益上的障碍，社保部门对商业保险机构介入有想法，包括大病医保方面也是，在一些试点的地方，更多的是当地政府部门大力推动，才可能有突破。

虽然在推进过程中有一些部门利益的阻碍，但整体的发展趋势难以逆转。“基本医疗保险引入商业机构在全国推广，我估计是一个趋势。”庹国柱说，关键看国家层面能否下定决心，这和大病医保是一样的。

基本医保能否让商险运营

近日根据每日经济新闻报道，有些省份想把目前的城乡基本医疗保险采取市场化的办法交给商业保险公司运营。这已经不是第一次有媒体报道提及“城镇职工基本医疗保险直接由商业保险来办”这一想法。

中国的医保正面临极大的困境。一方面是筹资不足，很多地区有严重的历史遗留问题，多发生在过去以国有企业为主的地区，由于产业分布的问题，一些地区员工缴费严重不足，而老龄化加速，劳动人口流出，医保的危机非常大。另一方面则是费用支出的问题。中国的医疗费用支出在过去五年以每年16%的速度递增，2013年达到3.1万亿，以此速度继续增长的话，2020年将突破8万亿。根据华中科技大学的《中国医疗卫生事业发展报告》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

从城镇职工基本保险的缴费模式来说，由雇主和个人两部分承担，确实非常类似商业保险。但是目前的城镇职工基本保险其实并没有完全起到商业保险的风险分担功能。就门诊而言，目前的城镇职工保险帐户类似储蓄，只不过不能套现，只能在门诊时候使用，也就是说，假如把个人和企业所缴到城镇职工基本保险帐户的资金视为保费，那么门诊部分其实就是在使用这些缴纳的现金，并没有风险保障作用。只有住院才类似商业保险，根据一定比例进行保险赔付。

而从价格上来看，目前企业和个人所缴纳的比例其实并不低。以上海为例，一个月收入一万元的员工个人医保缴费为200元，企业为1100元，相当于一年缴费超过1.5万元，这个价位可以购买中高端商业保险产品了，但员工享受的医疗待遇将很不一样。

当然，城镇职工基本保险在缴费形态上和商业保险的类似，以及价格上的可接受度只是从理论的角度来分析的。真正要把这一部分人群的医疗保险商业化，还有很大的问题和风险。

首先是部门监管之间的划分问题。中国的医保和医院各自由不同的部门监管，医院的力量总体还是很强，医保缺乏精细化控费机制，并不能很好地约束医生的行为并控制费用。商业保险的介入可能会改变这种情况。一旦抓住城镇职工基本医疗保险这条入口，意味着商业保险将拥有大流量，因此商业支付方就可能变得越来越有力量，制定一定的支付规则来限制医院的行为。这背后不同部门的监管主体不一样，牵扯到互相牵制的问题，划分并不清晰，做到真正有效监管会有难度。

第二，走美国的模式，也就是把劳动人口医疗风险商业化这是否适合中国，是一个问号。

中国和美国的最大不同是人口结构以及人口发展趋势。美国有大量的移民流入，是其劳动力人口保持活力并刺激生育率的一个主要原因。根据世界卫生组织2013年的数据，美国的总生育率（total fertility rate per woman）是每名妇女2人，中国则是1.7人。中国的劳动力人口已经呈现萎缩趋势，这种趋势未来还会持续。

同时，美国的经济地理分布没有中国这样的不平衡，而且大部分发达公司都在小镇上，带动当地经济发展，而且整个市场鼓励小企业发展，雇主市场很有活力。商业保险公司虽然有地理位置上的强弱，但总体来说，多家巨头的业务分布在美国全国各地。但是中国的地理差距非常大，有很多省已经成为人口严重流出地区，经济单一、雇主实力不足以及缺乏针对雇主的税收优惠措施，这些因素会制约商业保险的进入。

第三，商业化有利也有弊。从英国的模式来看，政府承担了超过80%的医疗支出，虽全民在医疗上的负担比美国轻，但随着老龄化加剧，这种模式增加了政府财政开支的负担，很多欧洲国家在医疗福利上出现严重危机，相比之下，商业化路线的美国政府本身的压力就小很多，而把风险转给了市场。

但另一方面，美国的商业化模式一向被认为推高了医疗费用，造成了大量的浪费。英国的模式是以NHS作为单头支付，而商业保险作为补充（只占支付的7%），单一支付方可以节省大量的行政成本。而在美国，商业支付方将接近三分之一的成本用在了行政支出上，这也是奥巴马医疗改革加强控费改革后，多家保险巨头开始兼并以节省费用的原因。

对于中国来说，如果走商业化路线，撇开经济地理差距以及人口结构风险，商业保险是否能够有效负担医疗支付并对服务方起到监督，从而控制医疗费用是一个很大的问题。而如果走政府支付为主的路线，那么目前的城镇职工基本保险其实并没有太多的政府投入，而目前医保资金池的运作意味着这部分人缴纳的资金还要用于负担老年人口的医疗费用，长期将面临崩溃。因此，政府在老龄化面前到底能做怎样的投入，将决定这个资金池是否能负担得起不断增加的老年人医疗费用。

总结来说，城镇职工基本保险确实有类似商业保险的地方，尤其是缴费模式，而本身对于门诊的保障其实是不足的，因此确实有商业化的条件。但是真正要这样做，不同部门的监管职能划分是一个最大的问题，同时现在支付方面对服务方的弱势也将制约保险公司对费用的有效控制。此外，中国的劳动人口地理分布很不均匀，一些地区面临严重的人口流出，而老年人负担很重。商业保险如何掌控不同地区的风险同样是未知数。

因此，最大的选择点仍然是中国要走美国那样商业化为主的道路还是政府为主的道路，前者可能意味着大量的行政开支，但可能会逼迫服务方改变自己的行为，而且雇主的经济承受能力也是问题。而后者则意味着政府需要加大医疗投入，尤其在老年人、儿童、低收入人群和特殊群体上，需要大量的财政开支才行。

高端医保中国式困局：

全球化or本土化

中国市场上的高端医疗保险，在服务上只是空中楼阁，无法对服务方产生影响注定了高端医疗保险只能局限在很小的市场里，而且很难控制风险。

专业健康险牌照申请长期处于停滞状态，近年来资本进入，健康险又开始升温。继太保安联之后，阳光保险、国寿等也想要申请专业健康险牌照进入这一领域。

真正意义上的商业医疗保险是一种保障型的产品，也就是说，按年付费，花一笔钱购买一个保障。这不仅是一种财务保障，更为被保险人提供就医等各方面高质量的服务。因而，这种产品是一种风险防范，和中国大部分消费者购买保险、想要保本的预期很不一样。也正因为文化和认知上的差异，中国用户往往在购买商业医疗保险产品后，抱着“把本用回来”的心理而过度就医，医院由于缺乏监管，也会配合用户的这种心理，导致商业医疗保险发展非常艰难。

市场上提供这类所谓高端医疗险产品的大部分是外资公司，或者是有外资背景的合资公司。

高端医疗保险的三大特点

第一，从高端医疗险的历史发展轨迹来看，高端医疗险从国际客户起步。在中国市场也就是外籍工作人员，多为外资企业的驻中国高级员工。这批人的特点是能够很顺利地理解保险的保障意义，因此在高端医疗保险发展的早期阶段，这类产品有文化认同上的优势，因此提供这类产品的保险公司考虑的是全球一致性，而不是本土化。

第二，正因为从全球一致性出发，高端医疗保险的保障程度高，价格也很高，接受的公司大部分是外资企业，然后慢慢发展成一些本土雇佣的高管，也包括一些民营企业高管。但是总体来说，这类产品的保障性是非常关键的。

第三，在中国，同样的优质医疗服务并不容易获得。这也正是高端医疗保险最软肋的地方，虽然可以从产品设计上获得较高的保障，并且可以通过外资公司的全球医院网络，获得全球优质医疗资源。但矛盾的是，哪怕价格再高，保险公司对本土的私立医院或公立医院VIP部门也没有足够影响力，不能和服务方紧密合作去提供服务，甚至不能保证服务的质量。

两大困境

从前面的这三个特性来看，高端医疗保险在中国的发展面临两大困境。

一是局限，市场规模极小且增长势头有限。第二则是和服务方之间缺乏紧密合作让高端医疗保险不能真正成为一种优质服务产品，没有服务上的话语权和影响力，使得高端医疗保险注定走不远。

首先，从市场规模上看，价格因素制约了高端医疗保险做大会员数量。这和医院环境息息相关。正因为中国的医疗服务市场极不透明，包括高端私立医院在内的服务方均缺乏和商业保险之间的数据沟通。因此，保险公司没有能力介入整个就医流程去控制费用，于是不得不把这种费用风险转嫁给消费者，通过提高保费控制自身的风险。这种做法一方面是面对服务方的无奈造成的，但一方面也制约了自身市场的发展。

第二点极为关键，高端医疗服务所标榜的优质服务，至少在现阶段仍然是空中楼阁。高端医疗保险的差异化服务之一是医院直付，保险会员在看病时无须垫付现金，而是由保险公司直接为其支付费用。然而，这种直付并不是真正意义上的直付，目前的操作办法是保险公司派现场人员垫付，或者通过第三方公司垫付，一些保险公司事后要求被保险人支付自费部分。

两大风险

除此之外，还存在两方面的风险。一方面事后向客户追讨是有风险的;另一方面这种手动模式下保险公司仍然是被动方，数据和医院没有互通，也没有交流，没有能力去干预任何治疗过程，对控制费用和监管服务质量毫无益处。

同时，医院的强势让保险公司提供医疗服务成为空中楼阁。虽然高端保险公司建立了优质医院服务网络，包括一些昂贵私立医院和公立医院的VIP部门，但事实上，要对服务产生影响力是很有限的。

中国最优质的医疗资源仍然集中在公立医院，高端医疗保险所针对的高净值人群看重的恰恰是这些最优质的资源。大部分用户其实并不认可私立医院（包括昂贵医院）在治疗复杂疾病上的能力，用户自然而然期望在购买了高端医疗保险的时候获得公立医院最好的资源。但矛盾的是，保险公司根本做不到这一点。

公立医院自身有量的优势，并不会倒求保险公司给其带流量。而且公立医院是一个庞大的利益体系，保险公司并没有任何谈判的筹码，所谓转诊绿色通道，公立医院专家VIP预约，其实保险公司并没有能力向用户保证可以做到。

最后，所谓的疾病管理等符合国外保险控制费用和提升用户体验的服务，也很难在中国展开。被用户认可的医疗资源集中在公立医院，这些用户最想要的资源恰恰也是最难撬动的，也是最没有经济动力去做疾病管理的。因为疾病管理作为控制费用的手段之一，并不能直接带来收入，这并不是名医有动力去做的。因此，高端保险所谓的疾病管理服务，和市场资源是错配的。

第3篇：医疗高端医疗保险范文

Q：太平财险作为一家具有国际化股东背景的民族保险企业，多年来在业内取得了令人瞩目的成绩，目前的经营状况如何？A：中国太平洋保险集团有限责任公司（以下简称“中国太平”）作为当今中国保险业历史最悠久的民族品牌，创立于1929年，解放后，与其他民族保险企业一起成为原中国人民保险公司的成员公司，专营境外业务。1999年受命全面控股原中国人民保险公司所有境外经营性机构，并于2011年10月列入中央管理。截至目前，中国太平已经逐步发展成为中国保险业唯一拥有资产管理、在保险等保险牌照最齐全的跨境综合经营的保险集团，其经营区域覆盖中国内地主要区域，同时包括港澳、欧洲、大洋洲、东亚及东南亚等国家和地区，其业务创新能力和综合服务水平不断提高，得到了海内外广大客户的好评，尤其是近年来，集团在“三年再造一个新太平”的战略引领下，业务得到长足地发展。一是“总对总”战略合作不断深入。本着“优势互补、资源共享、互信双赢”的原则，先后与中国农业银行、中石油等12家央企签署战略合作协议，开展全方位、多领域、深层次的战略合作。二是财产保险大型承担项目不断增加。中国太平积极服务于国民经济建设，为众多关系国计民生的重大工程项目提供保险保障和风险管理顾问服务，先后承保了北京地铁十五号线建筑工程一切险，港珠澳大桥建工一切险、京沪高铁建工一切险等。

三是为走出去企业提供全方位服务。中国太平作为一家以跨境综合经营为鲜明特色的金融保鲜集团，通过在港澳地区，欧洲、大洋洲、东亚和东南亚等地子公司，为中国企业“走出去”提供保险保障和风险管理顾问服务。合作客户有中国技术进出口总公司、中国东方电气集团有限公司、上海电气等。

Q：太平财险经营范围涉猎非常广泛，目前太平财险主推哪些产品呢？

A：中国奢侈品行业发展前景良好，市场广大，聚积着巨大的发展潜力、太平财险愿意为市场的高端客户群提供一揽子保险金融服务，与客户共同成长，实现共赢。

太平财险在这次奢博会上主推两款产品：GBG太平全球医疗保险和太平齿科保险。截至2011年底，中国内地的千万富豪人数第一次突破102万人，其中亿万富豪人数已达63500人，比上一年增加了3500人，涨幅5.8%，而且呈现不断攀升的趋势。随着财富的不断增加、生活水准的上升，高端人群的“富贵病”、“亚健康”人数与日俱增，迫切需要高端医疗产品的贴身服务、太平财险针对这些需求，精心设计了两款医疗产品，为高端客户群提供高质量的医疗服务。

一是GBG太平全球医疗保险打破地域束缚，承保经过特别设计的各类产品，实现便捷的直付医疗服务，每人每年最高保额可达800万元，客户可在全球各地随时享受高端医疗服务。针对团体客户，GBG太平全球医疗险可根据团体行业特性，订制特殊方案。2012年，太平财险为1000多名国外在华留学生提供了高端医疗服务，赢得了客户的好评。

二是太平齿科保险是太平财险与瑞尔齿科联合推出的一款产品，是国内首款专为高端客户规划的齿科医疗方案，涵盖诊断预防、基础治疗、复杂治疗三大类治疗项目，畅享全国直营诊所内直付高端医疗服务以及无限次无限额的预防保健服务。

Q：目前太平财险的发展重心是什么？未来太平财险的奢侈品市场的推广计划和发展方向？

A：自中国太平划入中管以来，太平的品牌影响力及市场地位得到了极大的提高。太平财险在努力拓展传统业务的同时，更注重业务创新，开拓新兴市场，关注高端市场的需求，改善营销模式，实现由传统的单一销售型向综合服务型模式的转变，为客户量身定做打造适合客户需求的产品。借助网络支付电子化，金融虚拟化的浪潮为客户提供方便快捷的金融保险服务。

1.开发适合中国家庭特点的保障保险产品。公司将利用深厚的境外承保经验，融合中国本土与国际优势，根据中国高端客户与国际高端客户不同的保险需求，开发个人、家庭、亲子、夫妻多样的保障类型的保险产品，为不同类型客户提供保险服务。

第4篇：医疗高端医疗保险范文

得益于中国强劲的经济增长，世界财富版图在悄然变化之中，中国富裕家庭持续的财富增长在全球表现出众。这同时也意味着，中国富裕家庭对于家庭财务风险的规避和长期财富管理的需求与日俱增。

那么,高端富裕人群应如何为自身及家庭构筑财富保障体系？

为此，记者走访了刚刚荣获《理财周刊》“2010年保险(寿险)行业年度大奖评选”之年度机构类大奖――“高端人群首选寿险服务商”的汇丰人寿保险有限公司，请汇丰人寿的首席执行官老建荣先生谈谈中国的富裕人群该如何安排自身的保险。

富人关注重疾风险保障

老建荣介绍到，近期，汇丰人寿刚刚了一份《中国富裕人群调查报告》，根据这份调查结果显示，在应对不期而遇的各类财务风险时，中国富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)及子女的教育金储备(78%)。其中，年龄介于51~64岁的富裕人群，还特别关注子女财富的妥善管理(87%)及子女的创业(85%)。

对于因健康威胁引发的保障需求，中国富裕人群最关注的是家庭责任的延续(54%)。在应对重大疾病引发的各种财务风险时，大部分（78%）受访者表示他们最为关注子女未来的成长教育，接近六成（58%）认为父母的赡养是他们重要考虑的保障需求。反观受访者对待投资打理及产业延续的需求，分别为53%及42%，排位稍后。

老建荣表示，中国富裕人士已清晰地意识到医疗保障的重要性，他们特别关注因重疾引发的对未来家庭生活品质、对子女成长教育以及对赡养父母的长期影响。因而，随着中国富裕人群保险理念的不断提升，他们对因疾病引发的财务风险有着更深层次的保障需求，他们有意愿也有能力更多地顾及家庭责任的延续。

富人更需高保额多元化服务

老建荣说，这次调查报告还特别对中国富裕人群对医疗保障额度的需求及购买保险方案的预算进行了调查。调查结果显示，这类人群平均需要的医疗保障额度相当于他们平均家庭年收入的4倍，为此他们愿意支付的保费预算为平均家庭年收入的9%左右。

调查还发现，半数受访者(50%)认为医疗服务的品质很重要。其中，接近4成(37%)认为安排专家医生的手术及治疗很重要。

对医疗机构的选择偏好，绝大部分（90%）受访者表示最希望在国内的知名医院接受治疗服务，并有接近九成(88%)的受访者表示海外就医会对重疾治疗有所帮助。

此外，调查还显示中国富裕人群非常关注对疾病的预防。绝大多数认为早期诊断及时治疗(98%)、保持良好心态(97%)、控制饮食适度运动(93%)及定期全面的深度体检(92%)是预防疾病的有效方式。

就医疗保险增值服务方面，调查发现53%的受访者青睐保险公司可以向医疗机构直接支付医疗费用，并有42%表示专家医生对于严重疾病的二次诊断服务很重要。

老建荣表示，中国富裕人士对保障额度有较高需求，同时对优质的医疗服务亦有高要求。他们非常关注医疗机构的品质及专业医生的资质，对医疗服务的需求呈现高端化及多样化的特征，这与他们追求高品质生活及与日俱增的健康意识是不谋而合的。

可选高端医疗保障产品

老建荣认为，高保障额度的重大疾病险是应对不期而遇的健康风险的有效财务工具。在规避风险的同时，为家庭成员提供充裕的财务保障也应该是全面财富管理的重要体现之一。涵盖重疾保障并且拥有足够高保障额度的医疗计划，可满足富裕人士深度全面的保障需求，保证家庭高品质的生活不受影响。

老建荣介绍说，包括汇丰人寿在内的一些保险公司，已经在国内推出高端的医疗疾病类保障产品，比如汇丰人寿新近推出的“汇丰尊享医疗保险”及“尊享人生医疗保障组合计划”等，就已经能为富裕人士提供较为周全的服务。

比如，可以安排国内知名医院专家医生的对被保险人进行手术和治疗，提供国内知名医院的病房安排，甚至可以提供海外知名医院入院治疗安排，这类高端保障产品，可能会更契合富裕人士的高端医疗的实际保障需求。

此外，这类医疗保障计划通常还涵盖了专家医生的二次诊断服务、健康体检及保险公司直接向医疗机构支付医疗费用等增值服务，可满足富裕人士对优质医疗服务多样化的需求。

老建荣建议说，国内的富裕人群已经完全可以根据自己的实际需求，直接在国内选购相应的保险产品，为自己和家人构筑坚实的保障基础。

相关链接：有关《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》的说明

《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》是汇丰人寿委托著名市场调研机构艾德惠研在中国进行的面向富裕人群的问卷调查报告。该调查的主要目的是研究富裕人士对待财务风险和家庭责任等方面的态度，及在医疗服务方面的需求。

本次调查于2010年7月至8月进行，涉及受访者315人（上海105人；北京103人；广州107人），调查者年龄介于30~64岁。

第5篇：医疗高端医疗保险范文

北京市补充医疗保险的发展状况

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：

第一阶段：2002年，市场拓荒阶段

北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：

1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。

2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。

3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。

4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。

5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。

第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段

各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：

1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。

2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。

3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。

4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。

5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。

第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段

经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。

北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。

北京市补充医疗保险大面积亏损的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。

（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。

（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。

（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。

2、医院因素

（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。

（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。

3、参保企业因素

一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。

4、被保险人因素

（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。

二、自身因素

1、仓促上马，各方面准备不足

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。

2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理

与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。

3、“大客户战略”的失误

承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。

4、对补充医疗保险的规律认识不足

由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。

5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响

（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。

（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。

外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。

（一）树立科学发展观

发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。

（二）加强对基础数据的分析

补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。

（三）加强风险管控

补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。

l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。

2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。

（四）对客户的选择

1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。

2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。

3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。

（五）建立与赔付率挂钩的销售政策

为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。

（六）从承保方案上控制风险

在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.

（七）加大服务投入，提供优质服务

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。

（八）实行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。

第6篇：医疗高端医疗保险范文

关键词 保险 互联网 融合方式

一、引言

随着“十三五”规划的出台，商业健康保险迎来发展契机。与此同时，处于蓬勃发展浪潮中的“互联网+”与医疗相结合的模式逐渐出现在大众视野。互联网医疗通过互联网，实现疾病评估、电子处方、远程会诊等线上服务；通过收集消费者的个人数据，对每个人的身体状况进行跟踪记录。这种以互联网为载体，以医疗为主体的新型模式受到各大商业保险公司的青睐。

目前，我国互联网医疗与保险的结合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一个垂直的高度整合系统，为会员提供从预防、诊疗到康复的全方位一体化健康服务，大大提高了医疗效率和保险公司的成本控制能力。2014年，爱康国宾作为中国HMO模式领军者，为个人及团体提供从健康体检、慢病管理到健康保险等全方位的服务，为保险公司和医疗机构提供健康管理服务和客户关系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中国“互联网医疗+保险”正式开始，并形成了三种成型的结合模式，即自营自建模式，融资控股模式和紧密合作模式。

二、理论研究

（一）不同结合模式简介

为了更好地实现核心竞争力转型，国内保险公司根据自身状况不断调整与医疗医药融合的方式，实现对长期资本运营风险的控制。当前市场上，秉承健康管理的核心思想，保险公司主要采取了自营自建、控股决策、紧密合作这三种结合形式。首先，自营自建式。当保险公司拥有足够的经济实力和人文背景，又有相应的互联网技术予以支撑时，可以利用自身医疗保险的优势地位，开办线上线下的医疗问诊的诊所。其次，控股决策式。控股权分为对互联网医疗的控股和对医疗部门的控股两种形式。两种控股方式在效用方面存在差异。最后，紧密合作式。这种模式包含合资合作、认证加盟等形式，主要表现为保险公司与互联网医疗之间通过制定的规则进行相互制约，服务的费用由保险公司承担，投保人在互联网医疗平台享受健康管理服务。

（二）不同结合模式的发展现状

目前，自营自建模式在我国最典型的代表就是平安。与凯撒医疗体制类似，平安推出自己的线上医疗APP，同时组建了线下万家医生医疗团队。其凭借旗下商业健康险股份有限公司的8000万客户资源以及3000家医院定点的优势，在短短几个月时间里便积累了大量用户。数月前，其全资收购的快易捷药品网已经持有互联网药品交易服务资格证，且已和2500多家医院签约合作，其高端医疗保险业务占据了40%左右。然而，“平安好医生”的NPV是极大的负值，这种“烧钱的土豪”模式，并没有与自身的保险业务产生协同效应，甚至还没达到资产配置的需求。自营自建模式虽然有诸多优点，但是它需要满足较长的投资周期，明确的政策指导，健康管理的思维模式，公立医院体制的转型冲击，移动医疗设备的普及投入等诸多条件。目前，这种模式只发展到体验式经营程度，互联网公司也难以获得网上药品交易平台资格。在“互联网+医疗”发展尚未成熟的情况下，保险端的进入十分困难。

相比之下，融资控股医疗机构对于保险公司来说更为简单。类比于滴滴医生的大家医联的商业模式，借助“挂号网”的独特形式，微医集团破解了分诊治疗的坚冰。在当期“互联网+医疗”尚未成熟的时候，让医院当移动端的领头羊，凭借其固有资本，解决最重要的移动医疗设备的问题，实现“终端+云平台”模式。融资控股对于保险公司来说，投资要求少，短期获得的收益显著，具有可行性，资本拥有杠杆效应。此外，保险公司对医疗资源的控股，使其可以当即共享医疗诊治获得数据，减少信息不对称和道德风险。在政府政策放开民营资本收购医院的政策背景下，当前开展收购控股医疗机构尝试的保险公司并不在少数。近期，山东潍坊一家大型医院51%的股权以近12亿元的价格挂牌转让，而保监会此前曾批复阳光保险投资该医院，成为融资控股的里程碑事件。毫无疑问，融资是未来形成利益体的一大模式。

最后，与互联网医疗进行紧密合作，是现行保险公司采取的主要进军方法。类比于美国的UnitedHealth Group，国际医疗保险公司CIGNA，纽约Oscar等公司，保险公司借助第三方平台给予健康管理服务实现保险计划。随着2013年泰康在线与咕咚互动式保险服务“活力计划”开启了合作新篇章，大都会人寿、中英人寿阳光财险等公司迅速与相关部门合作推出互联网医疗保险产品。据统计，入驻互联网医疗的企业共有50多家，保险公司就占了其中的1/5，其市场发展不容小视。虽然这是一种浅层次、低投入的合作，但是具有一定的约束机制和较低的风险。虽然市场的同质性突出，但随着后期合作进一步加深，即使没有自己的医院，保险公司也可以做到在基础医疗、专科治疗和复杂治疗之间顺利转换，同时共享数据。对于保险公司而言，这是一种最稳妥的发展计划。

三、对策建议

根据上述分析，我们发现HMO模式下“保险+互联网医疗”的发展受到了消费者、保险公司、互联网医疗、线下医疗四方博弈行为的影响。整体而言，三种模式的发展可以从以下几方面进行突破：

第一，培养居民健康管理意识。只有充分抓住了消费者对移动端医疗的潜在需求，合理培养居民的健康管理意识，打造互联网医疗消费习惯，才能让其主动参与到模式的构建中，而保险公司投资线上医疗未来收入的现金流大小，也是以居民健康管理意识为基础。

第二，打造符合资质的线下医疗机构。线下医疗机构作为一个没有完全被约束的机构很容易使得整体的帕累托最优消失，线上医疗与线下医疗之间存在的委托成本明显制约了彼此的发展，再加上卫计委强硬表示的互联网只能做健康方面的咨询而不能开展诊治方面的工作，互联网医疗打造符合资质的线下医疗机构是可行的解决方案。

第三，保险公司分阶段进入互联网医疗市场。经过对上述三种模式的分析，我们发现每一种模式都只适合在某一阶段投资，并且是在该阶段具有相应资本和营运能力的保险公司才能进入。现阶段互联网医疗发展踯躅，社会医疗保险依存度过高，如果不是像平安一样拥有各种资本及最大市场份额的商业健康保险业务，更加建议保险公司采取第二和第三种模式，进行初期的互联网医疗市场的投资。

第四，加大医改力度，允许医生自由执业。保险与互联网医疗的结合过程中，涉及保险、线上医疗、医生、消费者、线下医疗五个端口，在现阶段我们能获得的医疗资源就是医生。HMO模式在美国施行得如此顺利很大一部分原因就是美国个体医生的自由执业制度。医生参与市场竞争，不但可以帮助医生提高医术竞争力，还可以让医生更加注重自己的品牌服务，而不敢乱开大药方、搞过度医疗。让医生自由执业，是医改至关重要的一环。

（作者单位为中南财经政法大学）

参考文献

[1] 敖雪.借鉴管理式医疗发展商业健康保险[N].中国保险报，2005-09-07.

[2] 陈粤凤.“互联网医疗+保险”为保险公司开辟蓝海[N].中国保险报，2015-07-08（006）.

[3] 陈书涵.以“互联网+”推动商业健康保险发展的思考[J].福建金融，2015.

第7篇：医疗高端医疗保险范文

摘要：合理而完善的医疗保险制度不但能够促进社会的健康发展，更能成为现代文明的标志。因此，如何做好医疗保险异地就医管理工作已经成为我国医保行业的当务之急。本文首先分析了当前医疗保险异地就医管理工作中存在的问题，并据此提出相关的应对策略。

关键词 ：医疗保险 异地就医管理 社会保障制度

当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用，其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出，由于各个地区的医保偿付标准存在差异，从而加重了患者的经济负担。

一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题

1.异地就医人员费用垫付较高，并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力，因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上，再由个人或单位回到参保地区进行报销，这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用，并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。

2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异，加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样，各个地区的医疗保险标准不同，从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时，不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务，这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用，而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。

3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。

4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。

二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策

1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。

2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。

3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。

4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。

总之，异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因，而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此，相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统，制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准，进一步提高医保统筹层次，从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274

[2]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013(30):132-133

[3]李红芝.基本医疗保险异地就医管理服务的研究分析[J].现代商业,2014(20):103-104

第8篇：医疗高端医疗保险范文

新农合初级基本医保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多层次农村医保制度保障待遇的选择性和多样性，与受保障农村居民患重特大疾病医疗费用的高额性、健康保障需求的多样性以及医疗费用报销单据的单一性存在天然的矛盾。特别是我国刚刚进入城市化前中期，农村居民的广泛流动和新贫困群体的出现，不仅需要单个的基本医疗风险保障项目，和针对某个群体的补充风险保障项目，更需要由多个相对独立和互相依存的农村医疗保障项目相互衔接形成综合的、可以提供“一站式”的、解决重特大疾病所需要的较为充分、全面的医疗保障服务。事实上，由于覆盖医疗风险领域的一致性、保障目标的一致性、基金运动规律的一致性，特别是新农合与多层次医保制度在保障待遇支付上、保障待遇范围的动态性，使得多层次医保制度具有高度关联性，尽管新农合与多层次医保制度结构不同，保障对象选择不同，但是，因保障待遇衔接达至社会保障水平最大化的需求决定了多层次医保制度在合理分工的基础上，制度衔接、相互促进、协调发展是可行的。新农合和多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，基金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质，权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，新农合与多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度保障待遇的多层次和动态性，就不可能机械性地在每个医保制度上做单项衔接规范设计，需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上，明晰多层次医保制度的关联性和衔接的顺序，构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，可以单项条例设计，也可以新农合初级基本医疗保险制度为本体，在“新农合管理条例”［4］专项立法中设一章予以规范。

新农合与多层次医保制度衔接的法律规范，是指围绕受保障农民保障待遇的最大化目标，设计新农合与多层次医保衔接的系列操作程序。首先，得明确新农合与多层次医保制度的“衔接点”是医疗服务待遇。新农合作为覆盖全体农村居民的基本医疗保险制度，其广覆盖和保障全体农村居民享受基本医疗服务的普惠性追求，决定了新农合与其他多层次医保服务待遇的衔接，应以新农合保障待遇为基础，辐射衔接其他多层次医保服务待遇。这也是世界各国的做法，多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，都是以基本医疗保险待遇为基础和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇［5］。新农合与多层次医保制度待遇支付的经办机构不同，因此，新农合与其他多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，其操作要求新农合与多层次医保经办衔接。新农合与其他多层次医保待遇的衔接，是以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保待遇，这就决定了以新农合经办为主体、为“总经办”，以新农合经办为操作平台，辐射衔接多层次医保经办。具体操作时，当受保障的农村居民患病就医时，新农合经办机构首先为其提供新农合基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇受保障主体支付新农合基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过新农合基本医疗保险待遇支付最高限额时，由新农合经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体的享受资格和享受待遇的范围，最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，为受保障主体提供“一站式”医保服务。新农合与多层次医保待遇衔接，并统一向受保障主体支付待遇后，还要解决新农合与多层次医保待遇的结算顺序。新农合与多层次医保待遇支付结算的排序，应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为再保险形式的政策性商业保险、各种补充商业保险险以及公益慈善医疗待遇支付结算。具体结算顺序是：新农合保险待遇支付结算为基础和第一顺序，农村医疗救助为第二结算顺序，第三顺序衔接再保险形式的政策性商业保险待遇的结算，第四顺序衔接自主商业保险待遇的结算，第五顺序衔接公益慈善待遇结算。新农合与其他多层次医保制度因为分割建立，也为此分别建立了信息管理平台。因此，新农合与其他多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据都分割在不同的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是，现代IT技术一旦遇到条块分割的信息系统，即形成垃圾和高额成本，难以发挥其优势。因此，新农合与多层次医保衔接要实现可操作，其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一新农合与多层次医保制度的信息管理平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台并全国联网，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上，新农合与多层次医保数据分账建立，但是却能够在统一的信息平台上，实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办服务衔接通道，为多层次医疗服务待遇的衔接提供基础信息和操作条件。新农合与其他多层次医保制度是从一个一个保障项目干起来的，不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的。新农合属卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属民政部门主管，再保险式的政策性商业健康保险属保监会主管等，导致新农合与其他多层次医保制度法律、政策、管理、服务流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障受保障主体患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式”提供，使得构建综合性、系统性的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。社会保障管理体制统一是各国社会保障管理的基本原则，它是英国完成社保制度碎片化整合，建立统一管理机构、统一国民资格、统一待遇比例等“三统一”的社保制度的首要原则［6］。“政府是社会保障制度的最终责任承担者，因此，由政府机构对社会保障事务实行统一集中管理既是社会保障理论界公认的一项原则，也是许多国家社会保障发展实践所证实的必由之路［7］。”“社会保障管理的意义在于，它能将社会保障法律制度细化并促使其得到贯彻实施［7］。”只有新农合与其他多层次医保制度行政管理统一，才能对新农合和其他多层次医保制度梳理“编辑”、统筹规划，统一政策、统一法律，统一服务流程和规范，才能保证新农合与多层次医疗保障待遇衔接、兼容，协调多层次的、不同保障范围和不同保障程度的医疗服务待遇，为患重特大疾病的农村居民支付充分的医疗保障服务。

本文作者：孙淑云柴志凯工作单位：山西大学法学院

第9篇：医疗高端医疗保险范文

截止2016年7月我国已经有6.95亿人参加了社会医疗保险，医疗保险基金同比增长14%。参保人员大部分是年满十八岁到退休前的公民，我国已经基本上实现了全民医保。我国的社会医疗保险是一种保基础的保险，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。我国当前确立的是城乡制模式，在该模式中，一共包括三个主体，分别是医疗服务机构、保险机构、保险需求方。

二、道德风险

“道德风险”是保险中及其常见的名词，它是指投保人在得到保险保障之后改变日常行为的一种倾向，是由医疗服务机构和医疗保险需求方的一种投机行为。在在2017年的审计署公布的公告显示，2016年的专项审计中，有421例存在违法违纪的近16亿的医疗保险资金，180多个医患合谋骗保案例，涉及900多家定点医疗机构，骗取的保险基金将近达2亿元。

三、医疗保险中医患双方的道德风险问题

（一）投保人的道德风险

社会医疗保险属于第三方支付，在此制度下投保人的道德风险主要有以下几点；第一，由于人们的道德缺失和自私的本性，在没有社会医疗保险之前，大多数的人都是“大病小治，小病不治”，参保以后总想着“我治病国家买单，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出现“小病大养”很多一般的病却盲目追求疗效好、副作用小的高端药物的行为。第二，许多参保者为了追求一丁点的医保费而将医保卡借给其他非参保人员，冒名就医从而出现了“一人参保，全家获利”的问题。

（二）医疗服务机构的道德风险

我国终端药品销售从2005年的3131亿元，到2015年已经上升至13829亿元。发达国家药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14%―40%不等，而在我国却高达52%，其中很大一部分原因是由于医疗服务机构的道德风险产生的。医生作为患者和保险机构的双重委托人，具有极大的权利，因此医疗服务机构是最主要的发生道德风险的一方。它发生道德的风险的方式主要有以下几种：一、过度检查，医生为了追求治疗效果减少医疗事故的发生，为患者做各种实际上根本没有必要的检查；过度用药，我国的以药养医制度，即药品加价15%后向群众提供，卖出药的多少与医生的收入有直接关联，导致许多医生为了获取更高的利润，给患者开出大量的加价药。过度收费，医药行业药物价格不透明，产生医院过度收费问题。

（三）医患共同合作产生的道德风险

我国现行的社会医疗制度使得医患双方利益一致，这使得医患双方共同骗保的成功率加大。医患双方共同产生的道德风险包括：第一，自费药当医保药进行报销，医院为了留住客户，当顾客提出该要求时也不会拒绝，从而达到患者可少交钱，医生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多报销都需要住院，而且一旦住院社会医疗保险可以报销一大部分费用，很多患者便和医院勾结，住假院从而骗得保费。第三，医生通过给患者开大处方、人情方获得巨大利益，医院和患者相互配合躲过行政部门的监管。四、控制措施

（一）改革医院的监管部门，强化监管，加大惩罚力度

我国目前的医院的监管部门是行政机关如国家卫生部监管，但是该机构和需要“第三方支付”的保险机构并没有关系，将医院从卫生行政部门划分出来，使得国有医院独立于行政部门之外，解除行政部门和国有医院的亲戚关系问题，可以保证行政部门充分发挥监管的权利。另外，卫生局和社保局本应是互补的两个机构，但是在我国却各行其职，应该将这两个机构联系起来，强化监管，并加大惩罚力度达到1+1>2的效果。

（二）改革医疗保险基金的给付方式

改变医患双方的道德风险的根本是改革医保基金的给付方式，我国传统按服务项目支付方式，医患双方利益一致，医院更愿意提供过度服务，并容易产生“医患合谋”。为防止这一问题，应该减少这一支付方式，实施按照病种付费或预付制（在提供服务之前就预先规定某项服务只能报销多少钱），就比如，如果患者患的是感冒，保险公司只能报销一点点钱，患者想要过度消费，医疗机构出于自身的利益出发也不会造假，医患关系对立，从而规避道德风险发生。

（三）切断以药养医的经营模式，引入竞争机制

传统模式中存在弊端，“以药养医”使得医生为更多利益而过度开药，立法部门应该改变“以药养医”模式，建立医生奖金制度，从治愈率、满意率、平均一人医药费开支等多方进行考察并进行奖励。另外，建立竞争机制，包括医院竞争和医生个人竞争，从服务等方面进行竞争，选择竞争能力强的医院才与其建立定点合作，医生好的才能继续为医，出现违法犯纪情况的直接吊销行医资格证。