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《黄帝内经》成书于先秦至汉时期，它是中国最早的医学典籍，堪称为医之始祖，对后世医家影响颇深。相关学者将多家出版社的《黄帝内经》教材选定重点原文，制定等级考试大纲，排在第一章的便是养生章节，良好的开端是成功的一半，可见养生章节是多么重要。
一级原文的前两条皆出自《素问.上古天真论》,从书的来源标题能得出许多信息。众所周知，《黄帝内经》分《素问》和《灵枢》两部分，上古时期是黄帝生活的年代，天真一词我认为在这里有很深的含义，天真，便是如孩童般天真无邪，对这个世界心怀希望和善良，人若想养生长寿，首先就得如孩子般有颗纯洁之心，不受世俗影响、功名利禄污染本心。儿童永远是世界上最纯真无暇的人，不像成人有那么多弯弯绕绕，所以心理上像个小孩子不完全是坏事。
《黄帝内经》中说到养生者当按照自然界的规律起居生活，适当用保健方法养生，饮食有节，作息上不颠倒白天黑夜，不能太过劳累。反思下我的生活习惯，跟养生者相比简直是天壤之别，唯一做得好的算是饮食有节，不太挑食，每餐都注重荤素搭配。至于生活作息方面，几乎天天晚睡，经常撑到劳累时倒头就睡。自己也深知这是相当不健康的坏习惯，很想在此立志：再也不晚睡了，希望自己真能说到做到。现代社会随着竞争压力越来越大，大多数社会人士都做不到起居有常，这真得重视，原文最后说到养生者能做到这样，那么活到百岁不是问题。在千年之前古人就认为人应当活到百岁，但是现在活到百岁的老人越来越少，这都跟生活习惯不好有关，所以好的生活习惯能让人身体健康长寿。
一级原文第二条说到“虚邪贼风”，在我看来，它是指不正常的气候和对人体有害的致病因素。面对这些致病因素，我们应当及时避开，心情要平和淡然，没有其他杂念，这样真气顺畅，疾病也就不会发生。所以保持一个良好的心态，对疾病的发生能起到很好的预防作用，很多疾病大多与情志因素有关，情绪好，自然就很少生病。即使是个癌症患者，他并没有为此怨天尤人，而是保持乐观的心态去面对，该吃该睡，相信他能活得比那些一直焦虑的患者更长久。
《黄帝内经》中有个很重要的思想，便是“治未病”思想，这个思想一直传承到现在，不要等到已经生病了再求医，要在还没生病的时候做好预防。“治未病”思想在中基中分为未病先防和既病防变，未病先防重点在于养生，既病防变重点在于要能够预测疾病的发展，防止疾病进一步深化。养生包括法于自然之道，调理精神情志，保持阴平阳秘。前两个顾名思义就是遵从自然规律作息，保持心情平和舒畅，阴平阳秘我认为是要调和体内的阴阳，阴阳平衡自然不会生病。既病防变包括五行传变和表里内外传变，当病位在肝时，要防止疾病会向心和脾发展；当病变在皮毛时，要防止它向经络肌肉脏腑深化；从经络辩证讲，当病位在太阳时，要防止它传病到阳明。一个好的医者，当应做到“治未病”。
【摘要】 《内经》是我国现存最早、也是迄今为止地位最高的中医理论经典巨著，自其成书以来，代有研究。而其中最主要的研究手段就是文献研究方法。历代医家运用了文献追溯法、校勘研究法、注释研究法、分类整理研究法、校注译析综合研究法、纵横联系研究法、语言文字学研究法、临床实证反观研究法、目录索引研究法等对《内经》进行文献整理研究，去伪存真，补其阙漏，考镜源流，敷畅玄言，这对弘扬《内经》理论，使其更有效地服务于临床实践，具有重大的意义。
【关键词】 《内经》；文献研究方法；理论探讨
《内经》是我国现存最早、也是迄今为止地位最高的中医理论经典巨著，自其问世之日起即被尊为“至道之宗，奉生之始”(《素问》王冰序)。正因为《内经》具有如此重要的学术地位，所以自其成书以来，代有研究。而其中最主要的研究手段就是文献研究方法。因为《内经》成书久远，“文义高古渊微”（明张介宾《类经·序》），加之流传转抄过程中造成的错讹脱衍等问题，所以历代医家、学者借用古代校雠学家的方法、经验和成就，发掘、搜集、整理、研究《内经》，去伪存真，补其阙漏，考镜源流，力求保持、恢复（或接近）其原貌，使之为各个学科、各个层次的专业工作者所了解、掌握和利用。归纳起来，对于《内经》的文献研究方法，主要有以下几个方面：
1 文献追溯法
所谓文献追溯法，即是循着文字语言所展现的思路，对《内经》理论产生时的医学、哲学、思维科学、自然科学、社会科学等背景的逆向寻找，亦即探求《内经》理论的原生态。
《内经》是一部以生命科学为主体的中华民族灿烂文化发展进程中里程碑式的巨典，奠定了中医学科的坚实理论基础，全面、广泛、真实地将秦、汉及其以前的天文、历法、地理、气象、医药，甚至社会科学、哲学、思维科学、语言学、文字学等各相关学科研究的成果巧妙地引入到医学领域，并将这些相关的文化知识与生命科学知识有机地融合在一起，用以解释人体生命科学的具体问题。
文献追溯法就是要求研究者回归到《内经》的立场上，求索其当时社会背景、文化背景、长期医药知识积累背景下构建其理论体系时是如何思考的，从而对其中所传载的丰富生命科学知识进行深刻的文化解读和医学理论知识的系统剖析。通过这一研究方法的运用，可以使研习者更好地了解《内经》理论形成的背景，从源头上体悟其蕴涵的深层医理，这对进一步弘扬拓展《内经》理论，使其不断地根深蒂固、枝繁叶茂，更有效地服务于今日的临床实践，使中医学事业发扬光大，具有重大的意义。
2 校勘研究法
校勘，简单地说就是改错，是把古籍传抄、翻刻过程中出现的文字上的脱、衍、误、倒、错简等等纠正过来。中医药古籍由于年代久远，版本不一，传抄刻写之误实所难免。要保持典籍的原貌，使之对现代临床及科研发挥作用，适当的校勘是必须的。真正对《内经》进行校勘工作，是从唐王冰开始的。校勘成绩最突出的当推北宋林亿、高保衡之《新校正》。此外清代的俞樾、胡澍、孙诒让、日本丹波元简等，亦都对《内经》进行了一些校勘，为后人留下了许多新的见解。
纵观这些医家的校勘工作，我们可以发现，他们校勘的内容，涉及误字（在传写和翻刻过程中出现的错误或因后人妄改而致误）、脱文（即原书有的文字，在传抄过程中脱失）、异文（同一原文在其不同篇次、传本、刊本或著作中有所差异，虽尚未能确定孰是孰非，但可资参考对照者）、衍文（指原书本来没有的某些内容，在今本正文中出现，或文义上下不属，或前后文字重出，或者是后人妄加的文字等）、疑文（指原书中某些文字似是而非，不能肯定）等多个方面，运用的方法主要有本校、对校、他校、理校和综合校等多种。
2.1 本校法
是指以本书前后不同卷、篇相同或相近的内容，进行前后互校。此法要求校勘者胸中有全书，熟悉全文，否则不可为也。《内经》虽文出多人之手，又非成书于一时，但其中的文句、语法、用韵等，有诸多相同或相似之处。因此医家充分利用《内经》文义相关、结构相对及文辞押韵等特点，参考本书前后内容勘定正文。
2.2 对校法
即版本校，是指运用同书之祖本或别本进行互校的方法。针对不同之处，校而正之，并注于旁，是最基本的一种校勘方法。此法通过各本对校，发现版本间存在的异文，并标明之，给后人研究学习《内经》，提供了一定的参考价值。
2.3 他校法
是指运用与校本学术体系相近、或内容相同的别种文献予以校勘的方法。通过他书互校，既可以使研读者对《内经》相关学术体系有系统地了解，又保存了许多古医书的佚文，为后人了解和进一步探讨研究古医籍提供了客观依据，奠定了基础。
2.4 理校法
是在无别本或他书可校的情况下，或数本互异而无所适从时，运用推理的手段进行校勘的方法。应用这一方法，比其他任何一种方法进行校勘的难度都大，要求校书者必须具备相当高深的相关知识，对所校之书在医理与文理及书中所涉及的各种内容，具有较全面与深刻的理解，方有可能对诸多异文之是非，作出准确或比较准确的判断；方有可能在无别本或无别书可循时，发现书中存在的问题。
2.5 综合校
就是利用两种或两种以上的校勘方法强化论证的依据，进行校正，使其校正更具有说服力。
综上所述，校勘是读古籍必须随时应用的方法，也是读通《内经》必不可少的功夫。通过校勘的文献研究方法，既可存真复原，保留《内经》古籍原貌，又可有助于后学，也更加彰显了《内经》的理论和临床实践意义。
3 注释研究法
注释，即解释语言文字的含义。《内经》专业性强，语言文字的时代特征浓郁，不注不释，后人难以读懂，不懂不通则无从谈及研究应用，所以注释法又成为研究《内经》的一种重要方法。在《内经》成书不久，西晋皇甫谧在其所著的《黄帝针灸甲乙经》中就首开注释法研究之先河，此后（梁）全元起、（隋）杨上善、（唐）王冰、（北宋）林亿、）明——马莳、吴菎、张介宾、（清）张志聪、高士宗、姚止庵等，都对《内经》篇名、字词、文句、音义等作了各具特色的注释。纵观他们运用的注释方法，又主要有以下几种：
3.1 运用不同篇章经文互释是《内经》注家常采用的一种方法，这一方法通过运用《内经》不同篇章的经文互引注释，不仅加强了《内经》各篇内容之间的联系，使研读者能够融会贯通全书，有浑然一体如线贯珠之感，也使其所注内容有很强的说服力和可信度。
3.2 引用前人旧注作注主要是通过引用前人注文中一些精辟的观点来注释《内经》理论的一种方法。《内经》理论，不仅因文义悬隔给研读者造成困难，而且还因其思维方法与表述方式的古今差异，抑或学理深奥，常使人们在医理上也难以深入，所以历代注家很多，自古就形成了阅读与参考历代注家注释，来研读注释《内经》的传统。如林亿新校正中较多地运用了此注释方法。常常引用其前的全元起、杨上善、皇甫谧、巢元方、孙思邈、吕广、越人之说，从多角度来阐释《内经》理论，以资后人参考学习。
3.3 用文史书证作注即引用文史书籍来注释《内经》理论的一种方法。如王冰注释《素问》时就证引了《老子》《尚书》《周易》等文史书目达四十余种。这种证引古文献作为注释语证，可使所注内容更加明晰而深刻［1］。
3.4 证引医学典籍作注即在注释《内经》时，引用相关的医学典籍文献对原文进行阐释的一种方法。运用这种方法，既可以使《内经》的理论更加明晰透彻，也反映了注释者所读医学书籍之广，理解研究之深，注疏证引令人叹为观止。
3.5 以理释义即运用医理注释经义的一种方法。《内经》是中医理论的基石，其全部内容都是围绕着医理这一核心命题，所以医家在注释《内经》时，常常运用他们渊博的医学理论知识和丰富的临床实践经验对其中的内容进行深刻而详细的医理分析。这就使经文内容与临床实践紧密联系在一起，以医理来明文理，也为后世医家从临床实践的角度研究《内经》做出了示范。
正是通过上述各具特色的注释方法的运用，才使《内经》抽象的理论变得简捷明白，这对弘扬《内经》理论，使其更有效地服务于临床实践，具有重大的意义。
4 分类整理研究法
分类整理研究法，即是按照一定原则，对《内经》中相关理论进行归类整理研究的一种方法。这一方法把《内经》按理论观点、学术内容等进行归类，可以使学习者按其理论体系和学术内容进行研读，因此也是研究《内经》的一种非常重要的文献方法。隋杨上善的《黄帝内经太素》即是用“以类相从”的方法，将《内经》的内容分为摄生、阴阳、人合、藏府、经脉等一十九类，每类之中又分为若干子目，并在原文之下系以注释，为后世分类研究《内经》开辟了先河。明张介宾远绍其业，撰有《类经》三部，可谓是对《内经》进行分类研究最有成就、最完整的著作。其中将原文共分摄生、阴阳、藏象、脉色、经络等十二类，各类之下又分360多节，分别摘引了《内经》原文，按节归类，然后详加注解，不仅征引、解释并评论了前人的说法，而且也提出了作者自己的见解。该书纲目清楚，条分缕析，多从易理、五运六气、脏腑阴阳气血理论等角度阐发经文蕴义，颇能启迪后学。
这种分类整理研究法，通过梳理《内经》原文，使之按理论观点、学术内容归类，便于读者研读，因此亦具有非常重要的价值。
5 校注译析综合研究法
自20世纪50年代以来，由于中央政府对中医事业的重视，使《内经》的文献研究方法也开始由单一走向综合，大量颇具功力的校注译析综合研究成果面世。如陕西中医学院张登本教授主编的《黄帝内经素问析义》及《黄帝内经灵枢经析义》，一改历代研究《内经》诸种专著之旧，采用了“注释为主，校勘为从”，以及“疑义相予析”的研究方法，在全面、详尽注释的基础上，对经文的宏旨大义进行了分节、逐条剖解分析，因而“原文分析”是该书的突出特点，也是研究的重点，意在剖解经旨，阐发奥义。在解析经文时完全遵循原文的内在规律，进行了逐层地分析，若遇内容繁难的原文，则运用图表予以表达，使读者一目了然。两本“析义”的又一特征是“讨论”，凡是对中医理论的发展有重要启迪作用，或对临床治疗有直接指导作用，或历代有争议而未能决断的原文，在“疑义相予析”的工作原则指导下，采用“纵横联系”“结合临床实践”的方法，予以深刻剖析。这种“原文分析”和对相关内容进行“讨论”的研究体例，在全国该领域的研究中独树一帜。
这一校注译析综合研究法的运用，使《内经》以崭新的风貌展现在世人面前，同时也成为《内经》文献研究方法向更高层次发展的起点。通过这一综合方法的运用，使研读者更好地洞悉《内经》相关原文的理论意义和应用价值，使其不但能读通原文、理解经义，更重要的是能引导读者如何应用经旨服务于临床实践，在国内同行中产生了很大的影响。
6 纵横联系研究法
所谓纵横联系研究，即在对《内经》进行文献研究时要进行“纵横联系”，广泛联想［2］。其包括了横向联系和纵向联系。所谓横向联系，局限一点讲，就是要把所研究的原文，放置于全篇或全书相关原文中去理解。如此才能深入透彻地领会其基本精神。如《素问·汤液醪醴论》之“去宛陈莝”，如果我们联系《灵枢·九针十二原》“宛陈则除之”，《灵枢·小针解》“宛陈则除之者，去血脉也”以及《素问·针解》“宛陈则除之者，出恶血也”等条文，可以发现《内经》所言“宛陈”是一连词，指的是淤血。所谓“去宛陈莝”， 即是针对临床上水肿病日久而致血淤者，去除淤血的治疗方法而言的。这样理解就既符合《内经》经旨，又切合临床实际。后世医家在此基础上运用活血化淤法来利水，治疗各种水肿病取得成功，既是《内经》理论的发展，也反过来有助于我们深入理解其理论内涵。
所谓纵向联系，就是要进行古今联系，将历代研究《内经》原文的著名医家、医著以及著名论点加以联系。通过纵向联系，既使一些重要医学理论源远流长；又可以加深对相关学术观点沿革过程的认识。例如，《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日”之论，后世明代张介宾的“大宝论”就是宗此而加以发挥，并创温补之法，自成一派。再如《内经》提出的病因三部分类法，为后世医家认识病因奠定了基础。东汉张仲景的内所因、外皮肤所中、其他三类病因分法以及宋代陈无择著名的内因、外因、不内外因的“三因学说”，都是在《内经》对病因认识的基础上发展而来的。此类例子，不胜枚举。只有纵横联系，才能深刻而系统地理解《内经》重要学术观点的完整性。
7 语言文字学研究法
文字是传播思想的工具。从语言文字学的角度研究《内经》，虽是经学研究中一种非常重要的方法的借用，但对于这部虽属医书、亦属经典的巨著来说，同样是最基础、最切实、最有效、最重要的方法之一，因为语言文字之学乃是“通经（此处并指医经）致用”的根基和桥梁。因此，要通晓《内经》，首当通其语言文字。以此方法来研究《内经》，可谓发端很早。从某种意义上讲，皇甫谧、全元起、杨上善、王冰等人早已步入这一领域。不过，专精研究《内经》中的语言文字问题，尤其是音韵问题者，始于明末清初。其中又以顾炎武的《音学五书》、胡澍的《素问校义》、俞樾的《春在堂文集》为著名。今人潜心于这一领域并取得卓然成就者，有钱超尘先生所撰的《内经语言研究》一书，该书从音韵、语法、词义（训诂）三方面对《内经》作了全面研究和分析，资料丰富，条理清晰，语言流畅，研讨深入，其中多发前人之未发，是研讨《内经》的必读之作。
因此，语言文字学研究方法也是对《内经》进行文献研究的一种重要方法，是了解和掌握《内经》理论，读懂其文义的第一步。
8 临床实证反观研究法
临床实证反观研究法，即是通过对汗牛充栋的古今文献医案、医家临床验案等的研究，反观与体悟《内经》之理。实践是人类有目的的认识和改造物质世界的行为。实践方法是所有学科的形成、发展过程中都必须经历的手段。同样，实践也是《内经》医学理论发生的起点，实践贯穿于《内经》医学理论发生、发展全过程的各个层面，实践也是《内经》医学理论的必然指归。纵观历代医学大家，他们或在理论上独具见解，或在防治疾病上效验如神，但究其成功之路，都是以研习《内经》为其成功之路［3］。《内经》指导着他们的临床实践，反过来，他们临床实践的有效性又不断验证着《内经》理论。正因为《内经》医学理论的发生、发展全过程及其指归都是建立在实践这个坚固牢实的基础之上，因此在学习、研究《内经》医学理论时必须运用临床实证反观的研究方法，以实践作为切入点，把《内经》所论述的相关理论与实践紧密地结合在一起，更好地理解《内经》蕴含的深层次义理，否则，非但不能深刻地理解《内经》所论述的相关理论，也不能使所学的相关知识落在实处，同时也会使所学习的《内经》相关知识失去必要的价值［4］。
9 目录索引研究法
目录索引研究法，即是通过对中医文献的整理研究，介绍如何编撰、利用中医文献目录索引的一种方法。其主要是对中医文献中所论及的内容进行分析、整合，用一定的方法排列次序，编成目录，并表明它们在文献中所在的位置，为后人研读查阅提供方便。这一研究方法，由来已久。早在西汉刘向、刘歆父子编著《七略》，即开创了中国目录学研究的历史，是中国“目录学”的滥觞。对于《内经》的目录索引研究，也一直是历代医家研究的重点。在浩瀚的中医文献里，《内经》原文曾无数次地被引用，当前的中医文献整理、教学、临床以及中医理论的现代研究等方面，都要经常查核《内经》原文。但由于《内经》篇帙浩繁，内容庞杂，各篇所论错互非一，学者每每为了查找一句原文，而望洋兴叹。这既限制了《内经》作用的发挥，又消耗掉许多宝贵的时间。“工欲善其事，必先利其器”，有鉴于此，许多医家致力于《内经》目录索引的研究，其中又以任应秋先生编著的《黄帝内经章句索引》（人民卫生出版社，1984年出版发行）以及宗全和主编的《黄帝内经文句索引》（河北医学院，1983年10月出版发行）为代表。
这些目录索引，均具有汇编性、分类性和检索性等特点，查阅方便，为人们更好地运用《内经》提供了一个初步的工具和一条简便的捷径。因此，对《内经》进行目录索引研究，也是其文献研究的一个重要方法。
综上所述，古今学者对《内经》进行了深入的文献研究，这些研究方法，对我们进一步挖掘整理研究《内经》中所蕴含的医学理论知识，指导临床实践都具有重要的意义。
【参考文献】
［1］张登本，孙理军.王冰医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：715.
［2］张登本.学习《内经》的方法与境界［J］.陕西中医函授，2001，5：1.
【天食人以五气，地食人以五味】
“天食人以五气，地食人以五味”，出自《素问？六节脏象论》。食，同饲。五气，不应指臊、焦、香、腥、腐，而应指天之风、暑、湿、燥、寒，因《素问？六节脏象论》有“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，声音能彰。”如果不是与人呼吸息息相通之气，又如何能从鼻窍而入，藏于心肺呢？又如何能使面部五色明润，声音洪亮呢？
可见“天食人以五气”，就是指与人息息相关的呼吸之气。
五味，即饮食物内含的酸、苦、甘、辛、咸之味。饮食物主要来源于地面种植的五谷，故说“地食人以五味”。古人认为：天与人的关系，最明显地表现在呼吸方面，不可一息停止；地与人的关系，表现在饮食方面，是人生活不可缺少的生存条件。
【肺为娇脏，心为火脏，脾为土脏，肝为刚脏，肾为水火之脏】
“肺为娇脏，心为火脏，脾为土脏，肝为刚脏，肾为水火之脏”，这五句医学谚语分别见于《黄帝内经》、《难经》及后世医著中，现述如下：
“肺为娇脏”，语出宋代杨仁斋《仁斋直指方论》。杨仁斋说：“夫肺为娇脏……易为冷热。”清代江笔花著《笔花医镜》进一步说：“肺主气，司呼吸……凡声之出入，气之呼吸，自肺司之。其性娇嫩，故与火为仇；其体属金而畏燥，故遇寒亦咳。”《黄帝内经》指出；肺合皮毛而主气，最易罹受寒热之邪侵袭，且肺脏娇嫩，过寒过热均不耐受，以寒为畏，以火为仇，偏则为病。陈修园《医学三字经》在论述咳嗽时，把肺比做钟，风寒入侵，从外撞击而鸣；火热上炎，也可由内撞击而鸣，由此可见肺脏娇嫩，不耐邪气的侵扰。
“心为火脏”，指因为心和自然界的火属性相同，存在着内在联系，所以气化相通。《素问？五运行大论》指出：“在天为热，在地为火，在脏为心，在体为脉。”自然界的火，可以直接侵袭人体，首先引起心的病变，而心之为病，也多表现为火的偏盛、偏衰。
“脾为土脏”，言脾属土而蓄养万物，故位居中央而灌四旁。《素问？太阴阳明论》说：“脾者土也，治中央。”又说：“脾与胃以膜相连耳……而能为之行其津液。”
“肝为刚脏”，《灵枢？顺气一日分为四时篇》说，“肝为牡脏、肾为牝脏”。牡，刚之象；牝，柔之象。《笔花医镜》说：“肝与胆相附，东方木也，其性刚。”
“肾为水火之脏”，《素问？上古天真论》说：“胃者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《黄帝内经》着重从肾水方面阐述，《难经》则指出肾中元气亦有阴阳之分，肾精乃属元阴范围，属水，还应该有火的一面。只有“肾水”与“命火”相济，才能使人体的生理功能正常，故说“肾为水火之脏”。
【壮火食气，少火生气】
“壮火食气，少火生气”，这两句医学谚语出自《素问？阴阳应象大论》。
经说：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”壮火，指过亢之火，过亢之火能销g元气，使元气衰弱，故为病理之火。少火，指平和之火，平和之火能饲养元气，使元气亢盛，故为生理之火。《类经》指出：“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火平和则气乃壮。”
“壮火食气”，指阳气过亢，火热耗气，使正气衰弱。火邪伤于人多见高热，或恶热、烦渴、汗出、脉洪等，这是由于火热之邪最易迫津外泄，消灼阴液，使人体阴液耗伤。临床上除上述症状外，多伴有口渴、喜饮、口干、舌燥、大便秘结、小便短赤等伤津耗液的病理现象。再则在临床上治疗疾病时，过于使用辛热燥火之品，也可耗伤元气，故说“壮火食气”。
“少火生气”，指生理之火、平和之火，有滋生元气，维持人体生命活动的作用。在正常情况下，少火藏于脏腑之内，具有温煦脏腑的作用，是为人身之阳气。例如，肾阳虚弱，就易造成命火不生脾土，而引起脾土虚弱。《医学正传》说：“少火生气，谓滋生元气，盖火不可无，亦可少而不可壮也，少则滋助真阳，壮则烧灼乎元气。”这就具体指出了“少火”和“壮火”的不同功用。
【夺血者无汗，夺汗者无血】
“夺血者无汗，夺汗者无血”，这两句医学谚语出自《灵枢？营卫生会篇》。书上说：“血者，神气也，故血与气，异名同类焉，故夺血者无汗，夺汗者无血。”意思是，血液耗损过度的人，不宜再去发汗。汗出过多的人，也不可再耗损其血。
“夺血者无汗”，指心主血，汗为心之液，汗血皆同源。所以《伤寒论》认为亡血者、失精者、衄者、疮者皆忌重剂发汗之品，就是本“夺血者无汗”之理而来。
“夺汗者无血”，指出汗过多，或者津液耗损的病人，不要再伤其血分，因津液皆源于血液，否则，必然加重病情。成无己注《金匮》时说：“水竭则无血。”若汗出过多的病人，再度使用刺血疗法或投以伤血之剂，必然会引起伤津脱液之变。
【脏寒生满病】
“脏寒生满病”，这句医学谚语出自《素问？异法方宜论》。经说：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏（脏）寒生满病，其治宜灸炳，故灸炳者，亦从北方来也。”由此说明，北方高寒地带杀厉之气损伤内脏，易成胀满之病。治以火灸之法，宜用温阳祛寒之品。
鼓胀之病亦属满病，其症多表现为腹部胀大，绷急如鼓，自觉胀满。鼓胀腹满的原因很多，但“脏寒生满病”则主要是说寒胀之症、水臌之症等。凡阴症必寒，寒症多虚，若因谷食不化，小便不利，脾之阳气不能运化水湿，浊阴不降，累及肾阳受伤，阻于肺所主之皮里膜外，肺卫之阳气皆伤，水气不得发越，则形成胀满之病。可见“脏寒生满病”之病理仍然关系到肺、脾、肾三脏，其病发于中年以上，由日积月累而来，其症必有虚寒之候，其治必用温阳之法。
【有胃气则生，无胃气则死】
朱鹤亭 养生语录
中国四大国粹，中医居首位。
马烈光 十分有幸，今天能与朱老在宝岛台湾的圆山饭店相聚，一同参加“第二届海峡两岸养生高峰论坛”，为中华文化的普及及养生的发展贡献力量。2010年广州第一届两岸养生论坛上，与朱老失之交臂，引为憾事，今天能面晤朱老，聆听教诲，真是得偿所愿啊!
朱老 马教授的演讲，旁征博引，通达古今，使我也颇有收获，你可说是当代养生界的一大代表人物，希望我们以后能有更多的交流和合作的机会。
马烈光 早就听说您是养生大师，尤精道家养生术，这几日相处之中，发现您虽然近九十高龄，仍健步如飞，银髯飘拂，宽袖摆摆，恍如古之“列子御风”，没有半点老态，真可称得上是“却老而全形”的养生达者。能否请您首先谈一下在运动养生方面的心得，您是如何保养出这样老而不衰的好体格呢?
朱老 这主要得益于长期的武术修炼，尤其是对道家养生功的修炼。家父在我少年时，就请了两位老师教我《周易》、《黄帝内经》、《本草纲目》等古籍经典，同时习医练武，学习道家养生术及风水堪舆知识。武术和道家养生术的习练，从我六岁开始，一直持续至今。几十载的坚持锻炼，我对武术和道家养生术有了更多理解，更有诸多感慨和赞叹。
朱鹤亭 养生语录
中华武术、中华气功、中华医理、道家养生等，无不讲求意与气、静与动、刚与柔、内与外、精与神、劲与力、身与形的谐和统一。
马烈光 古人说“引挽腰体，以求难老”，武术与养生的关系应该是很深了。
朱老 武术，乃是富有中国传统文化的、具有民族形式的一种锻炼身体，增强体质，增进健康的功法运动、套路运动、搏击运动。中华武术，根源于中国传统文化土壤中成长、发展，故它与传统哲学、医学、兵法、养生、气功、武打、武舞、宗教等，都有着密切的关系。武术精要中的“动中求静、静中求动、以动为本、刚柔相济、内外合一”等，无不包含着养生、强身、克敌、制胜的道理。中华武术、中华气功、中华医理、道家养生等，无不讲求意与气、静与动、刚与柔、内与外、精与神、劲与力、身与形的和谐统一。其旨在增强体质、增进健康、增长寿命，以求福乐。而习武练功，能让人身手灵敏、举止快捷、进退无形、内外兼修、动静相依、精气相随、筋骨劲强、心神合一、刚柔相济、攻防自如等，养生之道，实已蕴藏其中。
马烈光 “身手灵敏、举止快捷”，您老真是楷模。武术，对习练者有没有什么要求呢?
朱老 首先，对人的身体有一定要求。以太极拳术为例，虽然它是防病防衰的良法益术，但是，患有肺气肿、肺癌、心力衰竭、肝硬化腹水、严重高血压、肾衰竭、血压低、美尼尔综合征、帕金森氏症、肝癌等患者，不宜习练。其次，需要有一定经济能力。常言道，穷文富武。穷者，寒窗苦读，以求闻达，自能有“书中自有黄金屋”的收获；富者，习武练功，拜师授徒，访友比武，样样事情，无不需要一定的经济基础，才能有所作为。最基本的来说，练拳，饮食为先，要吃饱、吃好；练武，兵械为要，须拥有刀、枪、剑、戟、斧、钺、钩、叉、铲、棍、鞭、锏、锤等。一美食，二器械，无不需要具有相当的物质基础。另外，还要有恒心，并要坚定和坚持练武的意义。
我幼年随父习套路，练器械，仅是学和仿，所以对家父所练的拳术、功法，所习的兵械、技艺，既不知其然，更不解其所以然。因而至今深知“学会三天，练好三年”，“欲学惊人艺，须下苦功夫”的习武道理，同时也明白了“学艺先识礼，习武先明德”的练武意义。这些都是有志于习武强身的朋友需当谨慎的。
朱鹤亭 养生语录
道家养生，提倡“性命双修”，修性，在于炼心、炼意、炼性；修命，在于炼精、炼气、炼神。
马烈光 您出身于道、武家庭，令尊又是崂山道士，请您谈一谈您对道家养生的心悟。
朱老 道家，是主张“清静无为、养生益寿”的一种老庄学派。道家在悠久的中华民族历史中，对研究、传播养生学与养生术，起到了重要的促进作用。道家对人的精气神形、饮食起居、、疾病等理论，也皆合于养生益寿，所以道家习气练功，道饮、道膳、房中、服食药饵等，皆基于物质生活。
马烈光 养生，就是根据人体的生命健康规律所采取的一切有益身心的物质和精神的行为。而中国的养生学术，受道家的影响最深，至今，道家养生也是各种养生流派中极其重要的一支。
朱老 中国道家思想之核心，乃向往长生不老，基于这一思想，形成了道家对养生学的研究和养生术的追求。虽说长生不老是违反自然规律，甚至是无法实现的，但道家热衷追求长生不老的历程中，却探索、研究、领悟了许多益寿延年行之有效的方法，丰富和发展了道家的养生学。
马烈光 道家的养生体系如何呢?
朱老 道家养生学，遵循的原则有三：一是养生与自然的结合，使养生与天地环境之统一；二是养生与形神的结合，使养生与精神形态之统一；三是与生活的结合，使养生与饮食七情之统一。因而，道家的“性命双修”和“精气神合修”的学说，便形成了道家的养生体系。
马烈光 道家讲求效法自然，想必养生实践也是从这个角度出发的吧?
朱老 道家养生，提倡“性命双修”。修性，在于炼心、炼意、炼性；修命，在于炼精、炼气、炼神。道家养生，讲求静动之互涵，神静，以求身心泰然，而益健康；身动，以求气血协调，而养脏腑。道家养生，讲求七情协和，人生之喜怒忧思悲恐惊七情，过之则成害，调和则益寿。道家养生，讲求顺应季节。春，宜活动肌肤，舒展筋骨，以助身体机能之生发；夏，宜疏泄肌肤，强化脏腑，以促进气血之周流；秋，宜收敛神气，润养肺气，以增强血脉之贯通；冬，宜防避寒冷，活动肢节，以养筋骨。
总之，道家养生学，注重养生与自然的结合，提倡养生与形神的结合，故善养生而求益寿者，应涵养精神，益养形态，修养情志，懿养德行，从而使内养心性与外练形体，臻于合一、达到升华。养生之道，寓于其中矣。
马烈光 道家对膳食养生有哪些要求呢?
朱老 养生之道，重视客观物质性，即应善饮善食。道家以“饮”、“食”为养的养生观，在几千年中，始于黄帝问道于崆峒山广成子，启于夏商殷周之祀神祭典，基于周代老子作《道德经》，继之战国时庄子宗黄老之道，汉代张道陵组成道教，道家学说，遂益广大，形成了广博的养生体系。
《黄帝内经》说：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五莱为充，气味合而服之，以补精益气。”民以食为天的道与理，饮食为生命之源的意义，蕴寓其中。道家养生学和养生术，本于健身益寿，防病疗疾，基于饮膳养生，饮食有节。晋代道家代表人物葛洪曰：“不欲极饥而食，食不过饱；不欲极渴而饮，饮不
过多。”
道家经典说：“食欲无过，去肥浓，节咸酸，能中和者，必久寿也。”由此可见，道家对饮膳之益、饮膳之养、饮膳与健康、饮膳与寿命，有着合理而实际之论。取饮膳而养生，择饮膳而疗疾，此乃道家养生学内容之要。精，人身之本，人命之宝。善养生者，当先宝其精。养精之要，在于身，安身之要，在于食。
朱鹤亭 养生语录
呼吸吐纳之术，在于强化生理机能，促进新陈代谢，增强生命活力。
马烈光 气功，在中医养生中有着十分重要的地位，是中华民族特有的运动方式，也是中国独特的文化现象。气功与道家有着密不可分的关系，您是如何看待气功的呢?
朱老 我来谈一谈道家气功吧。道家气功，以静养神，重静贵柔，以动养身，动静相合，以养精固本，养气兴力，养神益生为主，有益于协和生机。所以内养功法，以静协调脏腑、气血、脉髓和神志。外动功法，以动强健筋骨、肌肤、肢节和形态。习之有常，练之有法，气功之物质功能作用，功法之客观规律效果，自然可见。在几十年的道家气功修炼中，我一直在思考一个问题，气功的科学性在哪里?我认为，从道家气功的习练过程和结果来看，气功之科学性，基于其呼吸之物质性，呼吸之物质性源于吸收氧气入体内，呼出二氧化碳与体外。气功之调节呼吸，锻炼呼吸，增强呼吸系统之功能，表现着呼吸节律之规律性和客观性。习气练功，增进健康，养益生命，可谓气功的精华所在。
《黄帝内经灵枢・刺节真邪》有：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”所以，呼吸吐纳之术，在于强化生理机能，促进新陈代谢，增强生命活力。
马烈光 您的话语中时常提到《黄帝内经》的原文，而且我得知您的医学造诣十分深厚，恰好我对《黄帝内经》养生学术也略有研究，自古“医道同源”，您觉得道家医药学和中医有何联系呢?
朱老 中华医学在形成和发展的历程中，受到了道家和儒家的深远影响，尤其是道家。
在中华医学的历史中，对中医学产生深远影响的医药学家葛洪、陶弘景、孙思邈等，均是道家名士。典型者如孙思邈，世称“孙真人”，善读老庄，博通经史百家，隐于太白山习道，是道家的代表人物。而孙思邈又是唐代著名医药学家，被称为“药王”，对中医药学的发展有很重要的贡献，其所著《干金要方》及《千金翼方》，对中医学之基础理论与临床实践都做了系统而全面的论述。所以“医道同源”这几个字，可谓道尽了中医药学与道家的根本联系。
马烈光 您曾多次出国讲学和行医，对中国文化和中医学在国外的传播做出了很大的贡献。
朱老 能为中国文化的传播贡献微薄之力，是我最欣慰的事情。记得有一次在日本交流中医学的时候，曾为福田博士治疗瘫痪，点穴、针灸和食疗三管齐下，经过八天的治疗，福田博士终于能站立起来。这对于日本人来说，简直是不可想象的奇迹。有一位日本大夫惊讶地赞道：“中国医生真棒!中华医学真行!”听到这句对中华医学的赞美，我感到无限的快慰与光荣。
马烈光 我听说中国古籍出版社副社长杜杰慧博士已成为您的入室弟子，真巧，杜博士也是我在二十世纪八十年代初曾教过的学生。我为她能成为您的弟子而感到高兴，同时祝贺您得此高徒。
朱老 呵呵!道家讲究缘分，收到一个好徒弟其实不易。中医经典的《黄帝内经》也说过：“非其人勿教，非其真勿授。”杜杰慧于中医经典颇有功底，对中国文化也有相当的积累，尤其治学严谨，态度诚恳，愿意潜心研究道家养生术，我也很欣慰能得到这样一个好徒弟，可谓“得其人也”。
马烈光 《诗经》云：“高山仰止，景行行止。”聆听朱老谈经论道，感佩万千，特拟诗一首，诚表敬慕：
自古华夏重养生，当下首推鹤亭翁；
曾踏千山论老庄，更涉重洋传岐黄；
古闻崂山道祖庭，今出玄鹤追彭铿：
拳不离手筋骨健，仙风道骨气如虹：
深根固柢怀至德。却老全形有真功：
关键词 刁本恕 学术思想 临床经验
刁本恕主任中医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医、成都市名中医。临床五十余载，学验俱丰，享誉全川，滇、渝、黔、藏周围省区慕名求治者不计其数，深圳、厦门等地患者亦常千里赴蓉求诊。作为医林晚辈，时常从病员口中得闻对刁老的赞美之词，遂心向往之，终遇良缘，随师侍诊，耳闻目触，收获良多。现将刁老的学术思想总结如下，虽管窥未见全貌，但愿一二有益于同道。
1 重视经典衷中参西
刁老极其重视对《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》研究，学有所宗，但并非依经解义，清谈空论，而是将经典条文紧密指导『临床。例如据《素问・上古天真论》之女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚。太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”条文，每遇三十五岁以上妇女，在辨证论治的基础上，常用八珍汤气血双补，以益阳明气血之海；对五十岁左右妇女则常补益肝肾，以益冲任之源。综合《灵枢・本脏》本脏有二十五变、《灵枢・逆顺肥瘦》人分逆顺肥瘦、《灵枢・阴阳二十五人》阴阳二十五型人、《灵枢・通天》阴阳五态型人等理论，用于临床望诊，因人施治。例如，―4岁男孩，西医诊断为“喘息型支气管炎”，其母言打针输液，屡次入院，服用汤药开始有效，几付药后，几乎无效，数易其医，每每如此，几失信心。刁老说《内经》云：“土型之人，圆面、大头、美肩背、小手足、多肉。”此儿即此外形，予以健脾燥湿化痰，培土生金，不治肺而咳喘自止。后果治愈，迄今随访未发。方悟“望而知之谓之神”之语不虚。刁老对仲景条文烂熟于胸，信手拈来，随心所欲。一高血压女性病人，巅顶作痛，兼有恶心。刁老说《伤寒论・辨厥阴病脉证并治》393条云：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”此病人肝之阴寒逼迫于胃，处以吴茱萸汤略加散寒降逆之品。服药2剂，诸症霍然若失。若非对原文十分熟悉，必不能见症处方，如此肯定不移。
刁老重视传统，但对西医的生理、病理、诊断亦很熟悉。许多疾病都以西医理化指标作为疗效标准。例如，一肝炎患者，经治后舌脉已趋调和，其体力、精神已近如常，仍嘱病人做肝功能检查，结果各项指标正常，治疗方告一段落。其他如甲亢、糖尿病、1gA肾病亦皆如此。虽参考西医，但绝不为其病名、生理等左右，而以辨证论治为主，非一般所谓中西医结合之法，见炎清热、心痛活血、癌症攻毒。盖上工、下工之别便在于此。一女性患者，因单位体检出子宫肌瘤来诊，我于随诊时暗想此人若非体检，自觉正常，属无证可辨，是否予桂枝茯苓丸，渐以消之。刁老四诊合参后，从补益肝肾论治，并云有诸内必形诸外，虽病人未觉所苦，但医者必仔细捕捉线索，见微知著，舌脉便是极为灵敏的客观指标，要辨证论治。不能见乳癖即逍遥散，听肌瘤就桂枝茯苓丸。闻及此言，似当头棒喝，当时对辨证论治，别有一番领悟。
2 三因治宜平调阴阳
刁老据《内经》形成的因病人体质、性格等而施治的“因人制宜”思想前已略述，刁老还特别强调在二十四节气前后进行施治。对有些难、重、久疾病患者常嘱其交节时复诊，每次带教时总要强调今日小满、今日处暑、明日夏至等等，意在使后学者亦引起重视。处方时春季加祛风疏肝，夏季加消暑除湿，时时不忘“因时制宜”。临诊时每简明扼要地询问病人生活及工作环境，湿地酌加燥化，热处稍用清解，虽未见其症，亦用其药，将“因地制宜”落到实处。
刁老临床以脏腑、气血津液辨证为主，外感用六经、卫气营血辨证，力求阴平阳秘、气血调和。伤寒、温病并重，从不偏颇某一治法。刁老谓完素清凉、从正攻邪、东垣补脾、丹溪降火各有所长，有是证便用是法，决不先入为主。证变法亦变，不可以法测病，墨守陈规。《局方》尚温热，故刘完素纠以寒凉，寒凉成弊，景岳辈则以温补纠之，温补不能尽及诸病，而有叶天士等温病学说异军突起，医家学派因针对时弊而生，最终必趋阴阳调和。现代人滥用抗生素，加之夜生活等因素有戕伐阳气的倾向，所以有医者大倡温补，若不加辨证，以姜附为无往不胜之品，十数年后，必有新的“朱丹溪”兴起，滋阴降火将成时髦矣!
3 依法定方 全面灵活
刁老善用局方、经方、时方、验方，以致《血证论》、《医林改错》前贤诸方，无不兼容并蓄。常说：“人不相同，病不一定，临证之时，紧扣病机变化，确立治法，依法处方，务求灵活全面。”其特色有：一日脏腑生克，辨证到某一脏腑时，除针对此脏腑的治疗外，还根据五行生克，相应调理相关脏腑，正如《金匮要略》所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。若肝实证则常用苏梗、藿香、陈皮、薏仁、山药、楂曲、二芽、内金、白蔻健脾和胃。肝虚证则用菟丝、枸杞、杜仲、川断、山药、枣皮补肾益精之品补母实子。肺咳喘嗽常培土生金，膀胱气化不利常用宣肺升提，以利水之上源。二日给邪以出路，使邪或从表而出，或从膀胱尿液而出，或从大肠糟粕而出。例如治某些皮肤病时，予凉血祛风常规治法外，常加入清热利尿之品，画龙点睛，疗效倍增。在治疗痛风时利尿、通便，体质壮实者两者同时重用，常收桴鼓之效。有的病人因他病就诊时，叙述自己稍有些感冒，刁老闻此常抓住不放，即使病人无明显外感症状，亦予以解表祛邪。既可防邪深入，又可使体内病邪顺势外出，构思巧妙，令人深思。三日引经报使，在开处中药炖汤方时，常加入相应脏器为引。例如治脾胃消化病时常加鸭胗、鸭肝，治老年便秘时常用大肠头，治失眠时常用猪脑花，同气相求，验之病人，疗效颇速。
4 重视草药 善用毒药
四川是中药之乡，川连、川断、蜀椒等道地药材世人皆知。且盛产许多草药品种，刁老认为很多草药性味偏颇并不明显，无明显毒副作用，攻中有补，价钱便宜，又无栽培中的农药残留，且剂量变化范围较大，驾驭得力，可收意想不到之效。如清热解毒时常用青蛙草、蛇倒退、千里光、徐长卿；祛风逐邪时常用石凤丹、走马胎、一朵云、一支箭；利胆退湿常用漫天星、花斑竹、隔山橇、糯米草，令人耳目一新，极具借鉴作用。刁老说《周礼-医师章》讲“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”，可见凡药都具有其偏颇之性，即所谓“毒”，治病即以药之偏颇来纠病之偏颇。刁老善用毒药，屡起沉疴，但讲求用法，从不盂浪。例如治寒痹冷痛时用附片50g，川乌、草乌各30g，加蜂蜜30g，先煎3小时去麻味。治银屑病时用巴豆30g同其他药及猪瘦肉共煎2小时后，从小剂量开始，逐渐加大药量。另外刁老在补。肾时常重用杜仲到100g，凉血时重用生地到100g，毫不迟疑。而在
健脾时用陈皮仅3g，调经时用川红花、艾叶各3g，又可谓小心翼翼。或轻或重，意在中病，给人启发。
5 针灸并用 膏散同施
摘要：中医学认为血脂异常在病机方面属“痰浊”、“血瘀”范畴，生理上与中医之膏脂相类似，属津液之范畴，肝脾功能的正常是血脂正常代谢的重要条件，脾“化”的相对不足是血脂代谢异常的根本原因；肝失疏泄是血脂代谢失常的重要因素，治疗的根本在于截断血脂失调的源头,或者扭转已有的病理趋势,使其不再发生代谢紊乱。
关键词：血脂异常症；膏脂；脾化不足；肝失疏泄
中图分类号：R242文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)04-0726-02
血脂包括胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂肪酸和磷脂，通常主要指血浆总胆固醇TC和TG。血浆脂质主要与蛋白质结合的形式存在，因此，血脂异常症(dyslipidemia)实际上指的是异常脂蛋白血症，包括血脂的含量和/或组分异常。临床上，血中胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)增高及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低多见。血脂异常症是现代医学的病名，中医没有血脂异常症的病名，但有关血脂异常症状、病因、病机、治疗等方面的论述在许多古医籍中有所记载。祖国医学从病症分布角度认为该病属胸痹、眩晕、心悸、肾痹、头痛、风痱，而从病机病名角度则认为属“痰浊”、“血瘀”范畴［1-2］。
1膏脂与血脂
早在《黄帝内经》中的“膏人”、“肥人”指的就是血脂过高的肥胖之人。《内经》常膏脂并称，或以膏代脂。书中认为脂膏来源于水谷,属津液一部分,并能化入血中，是人体营养物质之一。如《灵枢•卫气失常》指出“人有脂有膏有肉”即认识到血脂的存在。根据人的形体不同而分“脂人”、“膏人”、“肉人”。其云：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。膏者多气，多气者热，热者耐寒”。《灵枢•五癃津液别》中有“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流阴股”的论述。《类经》亦云:“和合而为膏,以填补肾空之中，则为脑为髓，为精为血”。《灵枢集注》云：“中焦之气.蒸津液化，其精微溢于皮外则皮肉膏肥。余于内则膏脂丰满”。
由此可见，上文描述之膏脂与现代医学所谓之血脂相类似。同时，也说明膏脂实乃人体的生理组成成分之一，属津液之范畴。并可与津液其他的成分相互转化。津从浊化为膏,凝则为脂。膏脂源于水谷精微，由脾胃运化敷布，随血循脉上下,营运全身，以濡润滋养五脏六腑，四肢百骸。具有注骨空、补脑髓、润肌肤之作用。一旦膏脂在体内的转输、排泄发生异常，则成为病理性的脂浊痰湿，脂浊注入血脉积蓄停留即可引发血脂异常［3］。
2肝脾在血脂代谢中的作用
膏脂代谢虽与五脏六腑均有关系，但与肝脾的关系最为密切。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。《素问•灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓凛之官，五味出焉。”《素问•经脉别论》云:“食气入胃，散精于肝气于筋。食气入胃，浊气归心，精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行。”《素问•厥论》云:“脾主为胃行其津液者也”。以上论述说明水谷化生为精微并输布至全身，均依赖于脾的运化。膏脂既属津液，其运化输布自也离不开脾。不仅正常膏脂的运化转输依赖于脾，同时其多余物质及代谢产物也要依靠脾来转运、清除。正如《素问•六节藏象论》所称:脾“能化糟粕，转味而入出者也”。由此可见,脾为精微运化之枢纽,饮食经脾胃消化吸收形成精微物质，并通过脾的散精作用才能布散全身以营养脏腑及四肢百骸［4-6］。
肝为敷和，其气主升，能疏泄，性喜条达。肝主少阳春生之气，在生命活动中具有升阳发阴、敷布和气以养脏腑和全身的作用。肝气条达，肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾升胃降，二者间的协调，是脾升胃降的一个重要条件。脾胃对饮食物的消化，及将水谷精微吸收转输，将糟粕排泄出体外的功能，是以脾的升清和胃的降浊，即脾胃的升降来完成的。肝气疏通畅达，脾升胃降之间才能协调，才能使事物消化和运动正常进行。同时胆汁在膏脂的代谢中也起着重要的作用，“胆者，中精之府”，有着贮存排泄胆汁的作用，“肝合胆”，肝分泌掌管胆汁，储存于胆，供脂质消化之用。肝的功能正常，胆汁排泄有度，膏脂正常的转化、输布、排泄，如果肝失疏泄，则胆汁的排泄失常，势必影响膏脂的的代谢，从而导致血脂的异常。
3脾“化”的相对不足血脂代谢失常的根本原因 肝失疏泄是血脂代谢失常的重要因素
根据临床观察和总结祖国医学理论，笔者赞同刘桂荣的观点，认为血脂失调的根本在于脾“运”和“化”的功能不足。更突出表现在“化”的功能不足，以致于机体的“升降出入”及“聚散”功能失常，从而造成机体的膏脂不能正常的化生、变化和转化、排泄，以致精微的新陈代谢失常，造成血中脂质过多，或脂质成分异常，发为血脂异常症。这里所论及的脾运化不足，主要是指脾功能的相对不足，而非绝对不足。由于脾主运化的功能是机体的自主功能，是一种主动进行的过程。因此，所谓的脾化不足，也就是主动的脾化相对不足。在机体摄入较多的脂类或内源产生过多的脂类物质时，脾脏没有应激发挥其潜在的功能，导致脂质过剩。就临床所见而言，许多高脂血症患者并不存在脾虚的情况，相反，他们的食欲、消化吸收能力都很好。机体对摄入的物质和能量的利用率极高，以至能量和物质产生积存，他们一般都不会出现消瘦或营养不良、能量不足。所以脾主运化的能力没有虚弱表现，相反部分人表现为体格粗壮，所以也不会出现所谓的“脾虚，脾运不健，水谷精微不归正化”的可能性。近代医学研究证明血脂异常除部分患者是由于基因的缺陷所致外，大多数病人的发病还与环境因素密切相关，尤其是与饮食、生活习惯有密切关系，即与后天有密切的关系［7-9］。可见，血脂失调的基本机制在于脾化失职，机体精气的升降出入以及聚散失其常度。即脾化功能的不足，不能将正常的精微物质进行转化和排泄，升清降浊功能失调。脏腑的生理功能谓之气，气的运动谓之气机。只有气机调畅，脏腑功能才能正常平衡，气血才能化生有序。肝胆位居中焦,其气主乎疏泄，乃气机上下通达出入之枢纽，肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化，无不有赖于肝气之枢转，气机之调畅。特别是脾的正常运化，精微的正常输布，只有在气机调达的情况才能顺利完成，正如《素问•保命全形论》说“土得木而达”若肝疏泄功能异常，影响于脾，脾气不升，则飨泄，脾气不通则腹痛，而成为痛泻证；影响到胃，胃气不降，反而上逆则嗳气，呃逆、恶心呕吐；胃气不通则脘腹胀痛，前者一称肝脾不和，后者一称肝胃不和，临床上统称为“木不疏土”，其结果必然导致脾化的不足，从而引起脂质代谢的失常。
4故调脂宜从肝脾入手
治疗血脂失调的根本在于截断血脂失调的源头,或者扭转已有的病理趋势,使其不再发生代谢紊乱。由于血脂失调的发生与环境有密切的关系，而环境因素中的饮食习惯、生活习惯对脾的功能有重要影响。不良的习惯长期作用于机体，损害着脾的功能，导致主动的脾化失职，以致出现血脂失调。
关键词：《金匮要略》；五脏元真通畅；气血津液
1历代医家对“五脏元真通畅”含义的解释
1.1五脏的含义
“脏”原作“藏”，《说文解字》云“藏，匿也。”或指“收藏财物的府库”。五脏是内脏的总称。在《内经》中它是生命活动的主体，被称为人体生命活动的核心、中枢[1]。后世将“五脏”概括为：从整体观念出发以心、肝、脾、肺、肾五个脏器为中心，外应五方、四时、六气、五化、五味、五色，内系六腑、五体、九窍、五志、七情等相互联系，内外统一的人体功能系统。
1.2元真的含义
“元真”一词最早见于《金匮要略》。大多将其概念解释为元气和真气。“元”最早是指“人头”。《尔雅·释诂》云：“元，首也。”《公羊传注》谓：“变一为元，元者气也。”《洪武正韵》说：“真，神也，淳也，精也，正也。”可知，“元真”就是太乙始生之真元也。在古代哲学概念中指天地万物的本原。古代哲学家认为真元之气扬成天地万物，人亦如此，由先天真元之气所组成。历代医家就是根据元真的不同功用，而从不同的角度来进行解释，大致有几种观点，认为元真是：真气或元气；元阳；精血；正气；或是人体正常的机能。
对“元真”一词，虽然历代医家所释不一，但正如杨上善[2]注释《灵枢·决气篇》“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意为一气耳”时说：“一气者，真气也。真气在人，分一以为六别”。认为元真的实质其实是精、气、血、津、液等物质。
1.3通畅的含义
“通”在《说文解字》解释为“达也”。“通畅”通畅在字义上可概括为充实、通达。一方面反映了人与自然界之间协调一致的整体观念；另一方面，也说明人体脏腑气血津液应当充实、旺盛。范曼玲[3]认为，“通畅”是仲景用来描述精、气、血，津液等物质在机体内运动的状况。
2《金匮要略》与气血津液失和有关的相关疾病分析
根据疾病在气、在血、在津液的病理变化特点，将《金匮要略》的疾病进行归纳、分类，寻找错综复杂的疾病表象背后存在的共性因素，在杂乱的临床用药当中找寻特定规律。透过疾病表象的肤浅认识，深入到疾病本质的更深一层。
2.1与气失常有关的疾病
与气有关的疾病主要表现气虚（阳气不足）和气机的失调这两个方面所导致的不同病症。气虚的病变表现为推动无力、固摄失职、气化不足等异常改变。 如湿病、历节 、腹满寒疝、胸痹心痛、呕叶下利等病证均是由阴寒凝滞，阳气虚衰，气机逆乱所致，临床表现以疼痛为主，或伴有吐利等。治疗以附子、乌头类辛热之品径驱其寒，代表方剂如大乌头煎、乌头赤石脂丸、乌头汤、乌头桂枝汤、四逆汤等温法以散寒为目的，无论内寒还是外寒，均以温为通。气机失调是指气机的紊乱所导致的各种疾病。如痉病、腹满、宿食、黄疸、下利等病证，或有燥屎，或有积滞，或积热，导致腑气不通，邪滞于中，脾胃气机升降失司，故用下法以通畅气机。
2.2津液代谢障碍类病证
《金匮要略》津液代谢障碍类病证主要集中在痰饮病、水气病、咳嗽上气及湿病等病篇。“湿、饮、水，异名同类也”，三病一源三歧，均由津液不归正化，形成病理产物而致。古人治疗水液代谢障碍疾病首重祛邪，仲景有汗、利、下二法，皆以逐邪为务。水邪在表，病势尚浅，可汗而散之；水饮积聚，汗不可除，当利小便；饮邪深重，前法力所难及，唯用攻逐，使从二便速去。三法非仅取效方式不同，驱邪力度、深度亦不同。
2.3与血失常有关的疾病
出血是血液不循正常脉运行，从口鼻诸窍流出于体外，在治疗上以止血为大法。根据出血的具体临床表现不同，又分为温中止血、温脾涩肠摄血、清热利湿止血等等。《惊悸吐衄下血腹满淤血病脉证并治第十六》篇详细地阐述了各种出血证的具体治疗方剂：“吐血不止者，柏叶汤主之”，“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之.”，“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之” [4]。
各种原因所导致的血脉空虚，不能正常运行以濡养肌肤筋脉的病机表现。在治疗上以活血行血为大法，同时亦可根据临床具体情况辅以祛风、养血、通络之品。《血痹虚劳病脉证并治第六》篇中提出黄芪桂枝五物汤主治血痹。
《金匮》治疗瘀血方剂运用特点可总结为：消中有补，寓养于破；血气相依，化瘀必理气；津血同源，祛瘀宜治水；通以祛闭，推陈而致新；峻药缓攻，消瘀勿伤正；以温为通，刚柔相济[5]。
3结语
陈自明在《妇人大全良方》自序中强调“世无难治之病，有不善治之医；药无难代之品，有不善代之人。”可见正确的辩证才是治病的关键。脏俯经络的病变尽管临床表现万端都离不开气滞水停血瘀、五脏元真不畅的基本状态。故《金匮要略》“五脏元真（气血津液）通畅，人即安和”理论，准确论述了人体这一复杂生理病理机制，在解决疾病难题时，紧扣“元真不通”之病机，围绕气血津液贵在通调之治疗原则，运用于各种疾病的治疗有着普遍的指导意义。
参考文献：
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[2]李克光，郑孝昌.黄帝内经太素校注（上册）.北京：人民卫生出版社.2005.
[3]范蔓玲.“五脏元真通畅，人即安和”探颐.吉林中医药.1991（3）：46-47.
何任，浙江中医药大学终身教授，全国首批老中医药专家学术经验继承指导老师，在其六十余年的中医临床、教育和研究中，积累了丰富经验。吾等有幸跟随何老学习、临证，耳濡目染，渐有心得。今分三篇文章，从学术原理、临床运用、验案选录三个方面，将何老诊治癌症“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的学术经验作一具体阐析。本文着重阐析何老诊治癌症中“不断扶正”的学术经验。
1 学术原理
何老认为，癌症的发生，即是人体正气虚衰严重的表现。此论在中医历代经典及现代医学中均已得到明确的阐述。《素问・评热病论》篇有云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问・刺法论》篇中又曰：“正气存内，邪不可干。”《灵枢・刺节真邪》篇中载曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋瘤……肠瘤……昔瘤，以手按之坚。”《诸病源候论・积聚候》中亦曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，渐染生长，块段盘牢不移动者，是症也，言其形状，可征验也。”金元易水学派创始人张元素，在其《活法机要》中有云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”明代医学大家张景岳，在其《景岳全书・杂证谟・呕吐》篇中云：盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”另一医学大家李中梓，在其《医宗必读・总论证治》中亦云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”由此可以清楚地看到，自中医四大经典的《黄帝内经》，一直到明清历代医学大家，都认为症瘕积聚的发生，其根源是在正气虚损。“治病必求于本”（《素问・阴阳应象大论》），可见何老诊治癌症“不断扶正”的学术经验，有着极为深厚的传承根基。
传统中医如此认识，现代西医亦是类似的认识。现代分子肿瘤学认为，癌症的发生，是由于人体的基因突变而导致出现异常增生的单个细胞，并由这些异常增生细胞的后裔聚集形成［1］。在异常增生细胞增殖时，机体会通过免疫监视和细胞间通讯等机制防止它们增殖，而只有当机体免疫监视和细胞间通讯能力减弱或受到抑制之时，这种异常增生细胞的增殖才会继续下去，从而形成临床期癌症［2］。由此可以看出，在现代西医理论中，机体免疫缺陷亦是癌症发生的关键因素。
癌症的形成，是人体正气已虚衰的严重表现，而临床上中医接诊的病人，其正气更是虚衰有加。这些病人，或者是已经发展为中晚期而不可手术者，或者是手术后需要康复者，或者是放、化疗后出现严重毒副反应者，正气虚衰尤为明显。对于此类患者的治疗，不断扶正，可谓是欲弃不能、急中最急之措施。同时，现代临床和实验研究业已证实，采用扶正之法治疗癌症，则有阻断癌症的形成、抑制癌症的生长、预防癌症的复发与转移、调节机体的免疫功能、提高和改善患者物质代谢等显著功效［3］。
2 临床运用
在“不断扶正”的学术经验框架内，依据辨证论治的原则，何老在临床上又将其细化为三种具体的治疗方法，即益气健脾、养阴生津、温阳补肾。
2．1 益气健脾:“脾为后天之本”，何老认为，要想扶正治癌，益气健脾乃是首要之法。从临床上观察，癌症患者在疾病发生、发展过程中，除出现一些局部癌症的特别症状之外，常常会出现神疲乏力、面色少华、形容憔悴、食欲不振、胃纳不展、恶心呕吐、腹胀腹泻、舌淡、苔白腻、脉濡细等症状。特别是在患者接受了各种西医治疗措施如手术、化疗、放疗等之后，更易出现如上症状。这些症状，即为脾气虚衰的表现。对于这些病人，提前采用健脾益气法治疗，就会减少甚或消除以上症状的出现，而出现之后采用此法治疗，也能减轻病情的程度，改善生存质量。现代临床和实验研究结果表明，益气健脾法治疗癌症，能够调整和改善处于抑制状态的免疫监视功能，发挥免疫活性细胞和活性因子的抗肿瘤作用，提高和改善患者机体的物质代谢和功能发挥，进一步增强机体的抗病能力［4］。
益气健脾法治疗癌症，何老常用的方剂有四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等，常用的药物则有人参、太子参、党参、黄芪、茯苓、白术、灵芝、扁豆、五味子、薏苡仁、大枣、炙甘草等。
2．2 养阴生津:“存得一分津液，便有一分生机”，何老认为，扶正治癌，养阴生津亦是其中重要之法。癌症患者，或者素体阴虚，或者癌毒化火，损伤阴津，或者放疗后火毒灼伤阴津，或者化疗后脾胃受损而气血生化不足，临床上常常可见形体瘦削、口咽干燥、头晕目眩、腰酸、耳鸣、五心烦热、盗汗、大便干结、舌红、苔少、脉细数等症状，此时即需选用养阴生津之法进行治疗。现代临床与实验研究均已证明，养阴生津法治疗癌症，不但具有改善癌症患者症状、提高生存质量、延长生存期的作用，而且具有减轻放化疗毒副反应、增强放化疗效果、防止手术后复发和转移的作用［4］。
养阴生津法治疗癌症，何老常用的方剂有增液汤、六味地黄丸、沙参麦门冬汤等，常用的药物则有生地、天冬、麦冬、玄参、枸杞子、女贞子、首乌、黄精、百合、玉竹、龟版、鳖甲、山萸肉、龙眼肉、铁皮石斛、当归、天花粉、阿胶、旱莲草等。
2．3 温阳补肾:“肾为先天之本”，何老认为，在扶正治癌过程中，温阳补肾亦为常用方法之一。从临床上观察，除部分患者素体肾弱阳虚之外，在疾病之后期，患者常常会出现神疲乏力、少气懒言、畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄、小便清长、舌质淡胖、苔白滑、脉虚无力等症状，此等即为肾阳虚衰的表现。采用温阳补肾法治疗，方证适宜，投药之后便可缓解甚至消除如上诸症。现代临床及实验研究结果亦表明，采用温阳补肾法治疗癌症，可以增强机体免疫监视功能，抑制肿瘤细胞的形成和增殖，改善机体的物质代谢，提高生存质量等［4］。
温阳补肾法治疗癌症，何老常用的方剂有桂附八味丸、右归丸等，常用的药物则有补骨脂、骨碎补、肉桂、淡附片、杜仲、菟丝子、鹿角霜、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉等。
3 验案选录
杨某某，女，29岁，干部。1992年7月13初诊。患者因小腹两侧持续性剧烈疼痛10天，伴发热，T39℃，于1992年6月5日到某妇保医院急诊。经妇科等检查，确诊为右侧卵巢肿瘤扭转伴感染，即住院作手术治疗。术中发现为右卵巢胚胎瘤破裂，大出血，伴感染。手术后作化疗1次，体力明显不支。血象、生化检查示：WBC1．2×109/L，Hb78g/L。AFP＞3000μg/L（正常值＜40μg/L）。医院认为暂不宜再化疗，要求中医治疗。诊得：神倦、虚乏、面色灰白、腹胀、少腹疼痛、口干、纳呆、夜寐不安，苔中厚腻，脉濡。病机属正虚邪滞，治则为扶正祛邪、消症抗瘤。药用：西洋参（另煎）3g，黄芪、生地、猪苓各18g，冬虫夏草（另炖）4g，霍山石斛5g，半枝莲、七叶一枝花、石见穿各15g，蒲公英、藤梨根各30g，延胡索9g。14剂。7月27日二诊：上药服14剂后，腹胀、腹痛减轻，口干、寐差、面色不华等好转。血象、生化检查：WBC3．2×109/L，Hb105g/L，AFP600μg/L。药已奏效，原方加薏苡仁60g（薏苡仁另煮，空腹服汁）。15剂。8月31日复诊：自感效果较好，连服31剂，体征明显改善。血象、生化检查：WBC4．2×109/L，Hb110g/L，AFP40μg/L。效不更方，续服。10月8日复诊：体征基本消失，身体恢复较佳，血象、生化检查均已正常。前方续服，以期巩固。1993年3月5日复诊：体征消失，体力恢复良好。血象、生化及CT、B超等检查均正常。其坚持服药，于1993年11月初作再次复查，一切正常，即于1993年11月中旬上班工作。1994年3月又作复查，病情稳定无殊。
4 参考文献
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作者简介：徐光星，男，39岁，副教授，系全国老中医药专家学术经验继承指导老师何任的继承人。
收稿日期 2006-12-28
【关键词】 肺痹;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;源流;规范化;虚邪瘀;文献
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.013
肺痹多由皮痹日久不愈，复感外邪，内舍于肺而致;皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹[1]。肺为五脏之一，五脏即指肺、脾、心、肝、肾，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用。中医认为五体合五脏，五体痹[2]进一步发展可深入五脏，影响五脏功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其统称为“五脏痹”[3]。肺痹为五脏痹之一，是风湿病的三级痹病[4-5]，肺痹在临床上有着重要的意义，但在《内经》之后，众多中医文献中对肺痹系统论治较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。虽然历代部分医家也对肺痹理论进行了补充与完善，但仍不系统，且认识模糊，以致现在相当一部分学者把痹病仅仅看作是以肢体关节疼痛麻木等为主的一类疾患，完全摒弃了五脏痹的内容，与《内经》原旨殊不符合。随着对风湿病研究的深入，肺痹的临床症状并不少见，越来越多的学者认识到肺痹的重要性。本文对有关肺痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。
1 肺痹的病名
有关肺痹的论述最早见于《内经》，《素问・痹论》对肺痹论之较详，之后文献少见。隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》等论有皮痹入肺，其中唐・孙思邈《备急千金要方》则在“六极”门下论五脏痹，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所述“气极”与肺痹关系密切。《圣济总录》则首次将肺痹单独列出，系统论述其理法方药。其后肺痹文献渐较丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对肺痹的认识进一步发展，特别是清・叶天士《临证指南医案》将“肺痹”独列一门，比较完整系统地阐述了肺痹的证因脉治，发展和丰富了肺痹的内容。这一时期医家对肺痹的论述较多，也使肺痹出现了一病多名。
1.1 肺 痹 肺痹之名始见于《内经》，在《素问・痹论》中曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问・四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”《素问・五脏生成》曰：“白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”宋代《圣济总录》则明确强调：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”另外，《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《医宗必读》《医门法律》《内经博议》《辨证录》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《医宗金鉴》《杂病源流犀烛》等也论及肺痹。
1.2 气 痹 汉・华佗《中藏经》首次提出“气痹”之名，其曰：“风寒暑湿之邪……入于肺，则名气痹。”认为邪入肺所致称气痹，但后世少从之，直到清代部分医家直接将“肺痹”称为“气痹”，如清・喻昌《医门法律》曰：“肺为相傅之官，治节行焉，管领周身之气，无微不入，是肺痹即为气痹。”陈士铎《辨证录》也曰：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气，无经不达，无脏不转，是气乃肺之充，而肺乃气之主也，肺病则气病，而气病则肺亦病，然则肺痹即气痹也。”两人均论述“肺痹即气痹”，但从其论述来看，他们所说的气痹是从“肺主气”的功能角度来称肺痹的，即《素问・五脏生成》所曰：“诸气者皆属于肺”。
1.3 皮 痹 把肺痹称为皮痹仅见于清・秦之桢《症因脉治》，其曰：“肺痹之症，即皮痹也。烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，此肺痹之症也。”但从描述的临床表现来看，为肺痹表现，而非皮痹症状。当然，皮痹进一步发展可致肺痹。两者虽然关系密切，但并不能等同，不可脱离了《内经》的原旨。故其后文献少见[6]。
2 肺痹的病因病机及罹患途径
2.1 肺病的病因病机 肺痹的病因有内因和外因。外因为感受风寒湿等邪，皮肤痹阻不宣，邪气内舍于肺;内因为脏腑失调，肺脏虚损，宣降失司。内外相因，发为肺痹。
2.1.1 外邪入侵 阳虚阴寒之体，更感风寒，邪气内侵入肺，两寒相加，内外合邪，肺气失宣，痹阻不行，发为肺痹;或皮痹患者外邪阻滞皮肤，复感风寒，内舍于肺脏，使肺气宣降失职，清气不升，浊气不降，喘促气急，形成肺痹。如《素问・玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹。”《素问・痹论》则曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”强调了外邪侵袭而致痹。《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”《圣济总录》曰：“风寒湿之气，感于肺经，皮肤痹不仁。”明・李《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏。”皇甫中《明医指掌》曰：“风湿寒邪相杂至，袭人经络因成痹，……或中皮脉肌骨筋，内舍心肝脾肾肺。”张介宾《景岳全书》曰：“五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”清・张志聪曰：“邪之中人，始伤皮肉筋骨，久而不去，则内舍于所合之脏，而为脏腑之痹矣。”《临证指南医案》认为肺“为娇脏，不耐邪侵，凡六之气，一有所著，即能致病。其性恶寒恶热、恶燥恶湿，最畏火风，邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通”。尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，烦满、喘呕者肺也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气，……因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。
2.1.2 肺虚气痹 情志不遂，或悲哀动中，或失于调养，戕伐，损伤正气，肺脏虚损，功能失职，气痹不行，或卫外不固，邪气侵入，或肺肾亏虚，肾不纳气，发为肺痹;或皮痹之人，日久不愈，肺气虚损，宣降失司，发生肺痹。《灵枢・本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问・刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问・评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢・百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢・五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”均强调了正虚为致痹的关键因素。与皮相合的少阴经络气血虚弱，也是发生肺痹的条件。如《素问・四时逆从论》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”这里的“不足”是指经脉中邪气有余，而气血不足，说明少阴肾经亏虚可致肺痹，如王冰注曰：“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中，故……不足病肺痹也。”《素问・五藏生成》曰：“肺痹，寒热，得之醉而使内也。”明・张介宾《类经》注释曰：“寒热者，金火相争，金胜则寒，火胜则热也。其因醉以入房，则火必更炽，水必更亏，肾虚盗及母气，故肺病若是矣。”强调热盛伤阴，肺肾亏虚致痹。清・罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”《辨证录》指出：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，……肺病则气病，而气病则肺亦病”“肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《症因脉治》曰：“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”《临证指南医案》认为肺痹“得之忧愁思虑，辛热酒毒，所以肺脏受病，上焦不行、下脘不通，周身气机皆阻”。
2.1.3 痰瘀壅阻 皮痹患者，感受风寒湿邪，留而不去，入舍于肺，邪瘀日久化热，灼津炼痰，痰瘀阻滞气机，气滞痰瘀痹阻，肺失宣降，发生肺痹;或素体阴虚内热，或过食辛辣炙之品，肺热痰阻，宣降失职，发生肺痹。如《素问・调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”《圣济总录》云：“肺痹上气闭塞胸中。”元・罗天益《卫生宝鉴》曰：“因而大饮则气上逆，肺痹寒热喘而虚惊。”指出饮酒而致本病。《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也。”明・王肯堂《证治准绳》曰：“痹者，闭也。五脏六腑正气为邪气所闭，则痹而不仁。”《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”《杂病源流犀烛》曰：“不特三气入舍于其合而后成痹，即七情过用亦能伤脏气而为病，以气则燥能消阴故也”“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。”清・董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积;气滞于脏则为聚。”现代《中华医学大辞典》解释肺痹曰：“此证因肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通”。
综上所述，肺痹的致病因素包括外感、情志、房劳、饮食及他病所致等，但总不外“虚、邪、瘀”[7]三类。痹肺之邪可自外而入，亦可由内而生，以感受风寒湿等六之邪，患有皮痹日久不愈为基础;复感外邪，内侵肺脏为诱发因素;以肺气痹阻，宣降失司为基本病机;病位在于肺脏，可涉及皮肤，与肺、肾、脾、肠等脏腑关系密切。肺痹多为本虚标实之证，实为风寒湿等外邪，或痰瘀气滞，痹阻经脉;虚为肺脾肾肠等脏腑功能失调，肺虚气痹，宣降失司。本病虚实错杂，缠绵难愈，属疑难重证。
2.2 肺痹的罹患途径
2.2.1 皮痹内传 大多数肺痹由皮痹内传所致。皮痹反复不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由浅入深，由外向里，内舍于肺，而致肺痹。即《素问・痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”隋・巢元方《诸病源候论》曰：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”《圣济总录》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”宋・陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏。”明・李中梓《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏。”《杂病源流犀烛》曰：“筋骨皮肉脉又各有五脏之合，苟五者受而不去，则必内舍于合，而五脏之痹起……皮痹久，复感三气内舍于肺”。
2.2.2 肺脏直中 肺痹发生虽主要由皮痹内舍而成，但实不止一途。肺痹也可由邪气直中肺脏所致，先出现肺脏的病变，后渐累及皮肤。如《素问・玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……病入舍于肺，名曰肺痹。”明・马莳也曰：“先以内伤为之本，而后外邪得以乘之。”清・王子接认为：“《内经》言：气喘息，痹聚在肺。盖谓妄行之气，随各脏之内因所主而入为痹。”另外，也可由他痹不已，内传而致，即《素问・痹论》所说：“诸痹不已，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气”“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。
2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可形成肺痹。多种因素可导致肺脏功能失调，若有外邪侵袭，则易变生肺痹。人体内部脏气亏虚、气机逆乱是肺痹发生和传变的关键因素，人体同样感受了风寒湿邪，不一定都会致痹，只有那些因脏腑功能失调、卫外不固的人，才会发生肺痹[8]。《素问・四时刺逆从论》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹，不足病肺痹。”说明本病的发生与少阴肾经不足、肺肾亏虚密切相关。《素问・痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，……气喘息，痹聚在肺。”张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪闭于脏也。阴气者脏气也;神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”指出脏气躁动逆乱或亏虚，邪痹于内而致痹。《杂病源流犀烛》也曰：“七情过用亦能伤脏气而为病，以气则燥能消阴故也”。
3 肺痹的主要表现
“肺痹者，烦满喘而呕”（《素问・痹论》《张氏医通》《内经博议》《医醇义》）。“气喘息，痹聚在肺”（《素问・痹论》）。“皮肤闭而热”“白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热”（《素问・五藏生成》）。“痹不仁肿痛”“发咳上气”（《素问・玉机真藏论》）。“肺脉……微大为肺痹”（《灵枢・邪气藏府病形》《脉经》《类经》）。“引胸背，起恶见日光”（《灵枢・邪气藏府病形》）。“引胸背，起腰内”（《脉经》）。“其状，气奔痛”（《诸病源候论》）。“其候胸背痛甚，上气烦满，喘而呕是也”“上下痞塞，不能息”“胸胁满急”“上气闭塞，胸中胁下支满，乍作乍止，不得饮食，唇干口燥，手足冷痛”“上气发咳”“胸心满塞，上气不下”（《圣济总录》《普济方》）;“皮痹不仁，心胸气促，项背硬强”“皮肤痹，项强背痛，四肢缓弱，冒昧昏塞，心胸短气”（《圣济总录》）。“凡使人烦满，喘而吐者，是痹客于肺”（《三因极一病证方论》）。“皮肤无所知觉，气奔喘满”（《济生方》《古今医鉴》）。“皮无所知，烦满时呕气奔痛”（《奇效良方》）。“气喘烦满”（《医学入门》）。“烦满喘呕”（《名医指掌》《顾松园医镜》）。“引胸背，起恶日光”“烦满喘而呕也，起畏日光”（《类经》）。“皮肤无所知觉，气奔喘而呕，烦满”（《红炉点雪》）。“肺脉微为肺痹”（《医宗必读》《张氏医通》）。“人有咳嗽不宁，心膈窒塞，吐痰不已，上气满胀，不能下通，人以为肺痹也”（《辨证录》）。“烦满喘呕者，是痹客于肺”（《证治汇补》）。“烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，此肺痹之症也”“肺痹之脉，寸口脉涩，责之在肺，或见迟弦，寒饮所伤，或见洪数，乃是伤热，浮迟肺寒，沉数里热”（《症因脉治》）。“烦满喘呕者肺也”（《金匮翼》）。“烦满喘而呕也”“气喘息痹聚肺”（《杂病源流犀烛》）。
历代文献描述了肺痹的临床表现。综合文献所述，肺痹主要表现除了皮肤麻木、四肢软弱，肢体肿痛等皮痹表现外，可见喘满烦呕，咳逆上气，喘息气促、胸闷气短，甚至气奔喘满以致昏塞;伴寒
热，胸背痛等症。根据证候特点，肺痹相当于弥漫性结缔组织病中呼吸系统损害继发的肺间质纤维化等，已为大多学者所接受[8-13]。肺间质纤维化从发病原因分为继发性和特发性两种，引起继发性肺间质纤维化最常见的为系统性硬化症。当系统性硬化症累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现进行性呼吸困难，部分患者或伴咳嗽、喘促、胸痛等症;除了累及肺，还可累及消化道，表现为食管排空障碍，胃、十二指肠和小肠张力低，蠕动缓慢，故会出现吞咽困难、恶心呕吐等症。这些表现与肺痹的“烦满喘而呕”描述十分相符[3]。另外，类风湿关节炎、混合结缔组织病、皮肌炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，若上述风湿病出现肺痹表现者，可参考本病辨证论治。
4 历代医家对肺痹的论述
《内经》对肺痹有丰富的论述，如《素问・痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”后世医家多宗其说。《素问・经脉别论》曰：“是以夜行则喘出于肾，气病肺……有所惊恐，喘出于肺，气伤心。”《中藏经》所论气痹与肺痹关系密切，其曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜。”强调气痹的病机在于气机失调而伤肺，后人认为其所论气痹即肺痹，值得我们进一步探讨。《备急千金要方》所论气极与肺痹关系密切，其曰：“凡气极者，主肺也，肺应气，气与肺合;又曰：以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，则寒湿之气客于六腑也。若肺有病则先发气，气上冲胸，常欲自恚。”之后唐・王焘《外台秘要》及宋・王怀隐《太平圣惠方》承其说。《圣济总录》自《内经》之后单独列“肺痹”，虽引用《素问・痹论》中原文作为肺痹大纲，但在病证的论述中较《内经》丰富，发展了肺痹理论。其后，多医家将皮痹与肺痹混淆。明・朱《普济方》承《圣济总录》论肺痹。《类经》对于《内经》所论肺脉“微大为肺痹，引胸背，起恶日光”，解释曰：“肺脉大甚者，心火烁肺，真阴必涸，故为胫肿。若其微大，亦由肺热，故为肺痹引胸背。肺痹者，烦满喘而呕也。起畏日光，以气分火盛而衰也。”《辨证录》详论肺的病机，其曰：“然而生肺气者，止有脾胃之土，而克肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之克，此气之所以易衰而邪之所以易入也。……脾胃既受风寒湿之邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣。况多怒而肝之气逆于肺，多欲而肾之气逆于肺，肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《症因脉治》把肺痹列为“内伤痹症”，对其症因脉治进行了规范性分述。清・沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属;筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹，只是从不同角度来称呼痹病的。《临证指南医案》对肺痹论述最详，将之与哮、喘、咳嗽、肺痿并列论述，凡是有碍于肺主一身之气的疾病，都纳入到肺痹范畴。并把肺痹病因分为外感内伤两种：“六之气，一有所著，即能致病，……遂痹塞不通爽矣”;也可因“得之忧愁思虑，辛热酒毒，……周身气机皆阻”，而成肺痹。论其表现既有咳嗽、咯痰、寒热、胸痞等轻症;又有卧则喘急，鼻窍干焦，呼吸不爽，上下交阻而厥，气滞声音不出等重症;还可见痹痛、肌肉着席而痛转加之外候，将肺痹的临床症状补充完整。值得注意的是，除了肺系证候之外，病案中还详载了伴随的胃肠症状，如脘中痞胀、纳谷腹胀、腹膨、嗳气不展、呃逆等，与《内经》“烦满喘而呕”相对应。叶氏极大地发展和丰富了肺痹的内容，对后世产生了深远影响。薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说“少阴有余病皮痹瘾疹，不足病肺痹”，解释曰：“盖少阴君火之气，有余则克金，肺合皮，故瘾疹;不足则不能温金，故肺痹。”又曰：“皮痹久，复感三气内舍于肺，则烦满喘而呕。盖痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。肺职行治节，痹则上焦不通，而胃气逆，故烦满喘而呕也。……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”翁藻《医抄类编》认为邪“以五者亦非径入五脏也，五脏各有合，病久而不去，内舍于其合也”。何其伟曰：“肺经疟久伤及其津，必胃闭、肺痹。”指出疟疾日久也可致肺痹。费伯雄《医醇义》曰：“肺痹者，烦满喘而呕。此一条明是肺胃同病。肺居至高，脉循胃口，肺气受邪，从胃而上，清肃之令不能下行，故烦满而呕。其作呕则胃亦受邪，水谷之气不安也”。
5 肺痹相关问题
5.1 肺痹与皮痹 皮痹为五体痹之一，肺痹为五脏痹之一。皮痹，病在皮，是以肤冷麻木、浮肿，甚则皮肤变硬、萎缩，关节屈伸不利为主要表现的风湿病[1，6]。肺痹多由皮痹日久不愈，复感外邪，内舍于肺而致;皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹[1]。两者临床表现不同，但皮与肺有对应的相合关系，因此两者关系密切。如《素问・五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问・宣明五气》曰：“五脏所主……肺主皮。”《素问・阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”“在体为皮毛，在脏为肺。”后世医家甚至将两者相混淆，把皮痹症状描述为肺痹的表现，如宋・严用和《济生方》曰：“皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满。”明・方贤《奇效良方》曰：“遇秋得者为皮痹，中于肺则皮无所知，烦满时呕气奔痛。”其后《医学入门》《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。《症因脉治》甚至说：“肺痹之症，即皮痹也。”清・顾靖远《顾松园医镜》曰：“其论肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹者，病之所属，皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹是相同的，只是从不同的角度来称呼的。徐镛《医学举要》也曰：“皮痹属肺。”现代《中医大辞典》解释“肺痹”曰：“病名。由皮痹发展而成，也有称为皮痹者。”这种说法虽将肺痹混同于皮痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段，皮痹为早期阶段，肺痹为晚期阶段。皮痹进一步发展可为肺痹，即如《素问・痹论》所曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”《诸病源候论》曰：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”《圣济总录》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”因此肺痹是在皮痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，可以认为是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，当系统性硬皮病累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现呼吸困难、胸隔胀满、喘促等症[6]。因此，皮痹致肺痹可视为系统性硬皮病累及于肺及消化道的表现，未出现呼吸困难时为皮痹，出现呼吸困难时为肺痹[14-15]。
5.2 肺痹与心痹、胸痹及其他肺系疾病 肺痹与心痹、胸痹三者病位均在胸中，病位相近，功能相关，密切相联，且病变容易合并出现，常兼夹为病，因此最易混淆，应需注意鉴别。①肺痹和心痹：两者都有胸闷等症状。肺痹多是皮痹不已，复感外邪，内舍于肺而成，临证除见喘满，咳逆上气，卧则喘急，痞塞呕吐外，尚见皮肤麻木不仁如有虫行，或皮肤生瘾疹风疮，搔之不痛等，与心痹有别;心痹多由脉痹发展而来，除有心悸、短气等表现外，还有脉痹的表现。②肺痹和胸痹：两者的临床表现和病机有相似之处。胸痹有喘息咳唾、胸背痛、短气等症状，其病机为胸阳痹阻不通，但以胸痛为主症，胸痛彻背，其病位在心胸;而肺痹见皮肤麻木不仁或瘾疹风疮，以烦满喘呕为主症，其病位在肺。
③肺痹和肺痿：两者病位均在肺脏。肺痿是肺叶萎弱不用，肺虚津气失于濡养，以咳吐浊唾涎沫为主要特征，而无皮痹表现，少见烦满喘呕。④肺痹和肺痈：两者皆病在肺脏，临床均有咳嗽、胸痛等症;肺痈咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼;肺痹则是以烦满喘呕为主要表现。⑤肺痹和哮喘：两者病机相近，均为肺气宣降失调，临床亦有喘促气急、不能平卧等症状;但哮喘多有宿根，反复发作，或有过敏史;而肺痹则有皮痹不已，日久内舍于肺的发病过程，临床有皮痹和烦满喘呕等症状。
5.3 肺痹与燥痹关系的探讨 根据五行学说以及文献记载，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）密切对应，而五体痹和五脏痹关系密切[5]，且五邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五痹和五脏痹也有密切的关系[5]。在五行中燥与肺相对应，因而燥痹应与肺痹关系密切。由于“燥痹”由现代路志正教授倡用[16-17]，古无燥痹之名，因此古代文献中无肺痹与燥痹关系的论述。但经过阅读经典可知，早在《内经》即论有燥邪与肺痹关系，如《素问・阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”“其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺。”肺金为燥，燥为秋季之主气，故《素问・痹论》曰：“以秋遇此者为皮痹”“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”论述了燥邪伤于皮，为皮痹，合于秋，内舍于肺而致痹。清・张璐《张氏医通》曰：“夫金为阴之主，为水之源，而受燥气，寒水生化之源竭绝于上，而不能灌溉周身，荣养百骸，色干而无润泽皮肤，……或前后秘结，或痰在咽喉干咯不出。”可以看出，此处的表现应为燥邪所致，其表现也为燥象。由于肺痹由皮痹发展而来，有关皮痹和燥痹的关系我们已有论述[6]，因此，肺痹与燥痹的关系也有待进一步研究和探讨。
5.4 肺痹与肠痹关系的探讨 肺与大肠相表里，一脏一腑，关系密切，因此，肺痹和肠痹也应有一定的联系。肺痹为五脏痹之一，肠痹为六腑痹之
一[18]，均为脏腑痹，均可由五之邪而致，也可由五体痹内舍而致。但对两者关系的论述历史文献较少，历代医家中，对肺痹和肠痹的关系理解深刻和应用熟练的当属清代医家叶天士，在《临证指南医案》中所载肺痹部分医案中有大肠症状，而在肠痹医案中也有伴随肺部症状的;在治疗上更有“肺病治肠、肠病治肺”的临床运用[19]。肺痹和肠痹的关系还需进一步研究和探讨。
5.5 肺痹与秋季关系的探讨 五体痹与季节关系密切，《内经》中已论及。而五脏痹与四时季节的论述鲜见于文献，但《素问・痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，奠定了五脏痹的理论基础，被后世视为圭臬[3]。《医宗必读》曰：“四时之令，皆能为邪;五脏之气，各能受病。”张志聪说：“五脏之气，外合于四时，始病病在外之有形，复伤于内之五气，外内形气相合，而邪舍于内。”说明五脏和四时是有一定关系的。皮痹和秋季的关系笔者已有论述[6]，而肺痹由皮痹发展而来，那么肺痹和秋季有什么关系呢？如《备急千金要方》曰：“以秋遇病为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”明・马莳说：“肺主秋，亦主皮，肺气衰则三气入皮。”有人认为，邪痹之客于肺不是简单地感受风寒湿三气，是“皮痹不已”，在秋季“复感于邪，内舍于肺”而发病。须秋季受邪，具有严格的季节性，才是经典肺痹[20]。但肺痹和秋季具体有何关系，秋季是肺痹好发季节，或加重季节，至今尚无文献论述，也有待进一步研究和探讨。
6 肺痹的治疗
6.1 肺痹的治疗原则 肺痹早期邪多虚少，以宣痹散邪为主，兼以益气温阳、化瘀祛痰，以标本兼顾;切记肺痹本虚，治应注意兼补脾肺益气，如《辨证录》曰：“治肺痹者乌可舍气而不治乎。但肺虽主气，而补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气以生肺气。”后期邪少虚多，治宜急顾正气，需补肺益肾，或益气养阴，随证而施。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”严重者肺肾欲竭，阳气将散，当急救回阳，以复生机。
6.2 历代医家对肺痹的论治
6.2.1 《内经》对肺痹的论治 《内经》对五脏痹的治疗论述主要在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”。指出针刺治疗五脏痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。《灵枢・九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也”“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊。”肺的俞穴与原穴为同一处，为太渊穴。选择其原穴，体现了《内经》治疗五脏痹，重视人体元气的原则。具体操作上，取半刺，如《灵枢・官针》曰：“凡刺有五，以应五脏：一曰半刺，半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”《素问・阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性。
6.2.2 后世医家对肺痹的论治 《备急千金要方》承《内经》之说：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之;若至六腑五脏，半死矣。”强调了早期治疗。并用大露宿丸治“气极虚寒，皮痹不已，内舍于肺”;硫黄丸“治气极虚寒饮，胸中痰满，心腹痛，气急，不下饮食”;大前胡汤“治气极伤热，喘息冲胸，常欲自恚，心腹满痛，内外有热，烦呕不安”;竹叶汤“治气极伤热气喘，甚则唾血，气短乏不欲食，口燥咽干”等。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方，如也用大前胡汤、竹叶汤、麻黄汤、五味子汤等。《太平圣惠方》用大麻仁丸治“肺脏风毒，皮肤结硬”;前胡散“治气极，胸膈不利，咳逆短气，呕吐，不下食”;麻黄散“治气极，肺虚，上气喘急”;五味子散“治气极，寒伤于肺，咳嗽短气，不得息，胸中迫急”;诃黎勒丸“治气极，呼吸短气，脏虚腹胀”等。《圣济总录》载有5首肺痹方剂，用橘皮丸“治肺痹上下痞塞，不能息”;杏仁丸“治肺痹复感风冷，胸胁满急”;当归汤“治肺痹上气闭塞，胸中胁下支满，乍作乍止，不得饮食，唇干口燥，手足冷痛”;五味子汤“治肺痹上气发咳”;紫苏子汤“治肺痹胸心满塞，上气不下”。另外，用防风汤“治肺中风寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤痹”;赤箭丸“治肺感外邪，皮肤痹，项强背痛，四肢缓弱，冒昧昏塞，心胸短气”;麻黄汤“治风寒湿之气，感于肺经，皮肤痹不仁”。金・张从正《儒门事亲》强调：“久病不已，内舍其合。若脏腑俱病，虽有智者，不能善图也。”并谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”元・王好古《医垒元戎》用大效牡丹皮散“治五脏虚风及头目不利，不思饮食，手足烦热，肢节拘急疼痛，胸膈不利，大肠不调，阴阳相干，心忪惊悸，或时眩晕、肢节劳倦”。《明医指掌》认为：“五脏痹各有形状之不同，浅深之各异。善治者，审其所因，辨其所形，真知其在皮肤、血脉、筋骨、脏腑浅深之分而调之，斯无危痼之患矣。若一概混作风治而用风燥热药，谬矣！”并用五痹汤治疗肺痹。《证治准绳》曰：“是肺痹而喘治法，或表之，或吐之，使气宣通而愈也。”用五痹汤加半夏、紫菀、杏仁、麻黄治疗肺痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。《医门法律》认为：“皮痹不已，传入于肺，则制方当以清肺气为主。”《辨证录》用肺痹汤、助气散痹汤治疗肺痹。《症因脉治》曰：“肺痹之治，火热伤肺者，家秘泻白散;肺气受损，肺虚液少，生脉散加二冬二母;气虚上逆，参橘煎，人参平肺散。”并用知母石膏汤清肺。清代温病学说的发展对肺痹证治有了极大的影响。叶天士认为“温邪郁肺气痹”，因此，在辨证治疗上从微苦宣降，微辛开达入手，宣畅气机。他在《幼科要略》中提出“治肺痹应以轻开上”作为总的治疗原则，选药多微苦微辛。如《临证指南医案》曰：“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”故“一切药品总皆乎轻浮，不用重浊气味，……适有合乎轻清娇脏之治也”，强调微辛以开之、微苦以降之。《临证指南医案》载肺痹医案15例，对于因风、寒、温热、湿、燥、气等致痹者分别施以不同方药。并善用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛;善用紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜萎皮等辛润通肺治疗肺痹;擅从肺与大肠的表里关系进行辨证论治，使肺痹的辨治更加深入和全面，从而形成一整套独特的治疗方法。《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”并认为“有皮肤麻木者，是肺气不行也”，治宜芍药补气汤。《医醇义》根据肺胃同病，创立桑朴汤治疗肺痹。
6.2.3 近现代对肺痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗肺痹。李志铭自拟肺痹汤治疗肺痹，近年出版的《内经类证论治》对《内经》所论肺痹进行辨证论治，认为《素问・痹论》中所论肺痹分别为肺气痹阻、肺气受损证与痹聚在肺证，前者治宜宣肺祛邪、补益肺气，方用五痹汤加味，后证治宜宣肺通痹，方用射干麻黄汤;《素问・玉机真脏论》中肺痹为风寒袭肺证，治宜温肺散寒，方用射干麻黄汤;《素问・四时刺逆从论》中肺痹为燥邪独胜证，治宜清燥润肺，方用清燥救肺汤;《素问・五脏生成》中肺痹为水不济火、火灼肺阴证，治宜滋肾水、益肺气，方用麦味地黄汤合生脉散;《灵枢・邪气脏腑病形》中肺痹为热伤肺阴证，治宜清肺养阴，方用泻白散。另外，《实用单方验方大全》用参蛤麻杏膏治疗肺虚气痹证、肺虚血瘀证和肾不纳气证。《咳嗽哮喘验方》用定喘神奇丹治疗肺虚气痹证、肾不纳气证等;用猪肺白及治疗肺虚气痹证;用桃仁粥治疗肺痹之皮肤干燥、大便秘结者。《偏方大全》用黄精冰糖治疗肺虚气痹而肺燥者。《中国基本中成药》用消喘膏穴位贴敷治疗肺痹风寒痹阻证;气喘膏药贴敷治疗肺虚气痹证、肺虚血瘀证。综合文献，肺痹的治疗应把握以下几点：①导药祛邪，邪在肺脏可用桔梗、升麻，在肺经可用葱白、白芷作引导药。②调整肺脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：肺痹的病理改变是肺气闭阻，浊气不降，治疗应调其气机、降其浊气，以解除“烦满喘而呕”之症，可选用薤白、旋覆花、代赭石、桑白皮、杏仁等药物[21];并注意扶助正气，加用补肺宣肺之黄芪、人参、麻黄、杏仁等[15，22]。
7 肺痹的传变及转归预后
7.1 肺痹的传变 肺痹传变主要为五脏间传变，即肺痹肝痹。如《素问・玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，名曰肝痹。”说明在一定条件下，根据五行相克关系，肺痹可传于肝，形成肝痹。
7.2 肺痹的转归预后 肺痹预后与病情轻重、邪正盛衰、治疗是否及时恰当，有密切关系。肺痹初期，风寒内舍，肺脏虚损尚轻，最易治疗。若治疗不当，过用温燥，或调护失宜，由寒转热，灼津炼痰，可以转化为痰热壅阻，痰热脏虚相因，热伤肺气津液，痰热痹壅，祛邪则易伤正，补正则必助邪，虚虚实实，治疗较难，甚则痰瘀交阻，肺失宣降，热灼伤阴耗气，正虚邪痹，可危及生命。若治疗得法，调护恰当，痰瘀渐消，正气来复，或可向愈。若治疗不当，调护失宜，继损肺气，可转化为肺虚正竭，亦可危及性命。肺虚气痹、肺虚血瘀者肺元气虚损，或肾不纳气者真元虚衰，救治颇难。若治疗得法，调护适宜，病患多带病延年，不易治愈。若治疗失宜，或调护不当，肺肾脱厥，则病每不治。若脏腑功能衰竭，则预后不良，甚至死亡。如《素问・痹论》所述：“痹，……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《素问・阴阳应象大论》也云：“治五脏者半死半生也。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。如汉・张仲景《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和”“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”《中藏经》曰：“入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”元・朱丹溪《脉因证治》曰：“邪久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣。”《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦加中风入脏者死。”《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《景岳全书》也曰：“若欲辨其轻重，则在皮肤者轻，在筋骨者甚，在脏腑者更甚。”《医宗必读》认为：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”《医宗金鉴》曰：“痹在筋骨痛难已，留连皮脉易为功，痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”并解释曰：“痹在筋骨则受邪深，故痛久难已。痹在皮脉则受邪浅，故易治也。凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹。若其人中虚受邪，则难治多死，其人藏实而不受邪，复还于外，则易治多生。假如久病皮痹，复感于邪，当内传肺而为肺痹，若无胸满而烦喘咳之证，则是脏实不受邪。”《金匮翼》曰：“大抵显脏症则难治矣。”《杂病源流犀烛》也曰：“五脏之痹，……脏症显便不易治。”近代丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所;言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《素问・玉机真藏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也;或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，名曰肝痹。”说明没有正确治疗，邪气深入内传，治疗愈难，则预后差。
8 结 语
肺痹是按五脏组织分类的痹病，肺痹病位在肺脏，可涉及皮肤，与肺、肾脾肠等脏腑关系密切。肺痹多由皮痹日久不愈发展而成。主要病机是肺气痹阻，宣降失司。发病初期多以邪实为主;病变发展，外邪留恋，郁而化热，肺肾功能失司，气虚津停，形成痰瘀互结的虚实夹杂之证;晚期，正气渐虚，出现肺虚气痹、肾不纳气等。本病性质为本虚标实，故治疗以“实者泻之，虚者补之”为原则，灵活采用宣痹散寒、化瘀祛痰、补肺益气等治疗方法。本病若早期积极治疗，一般预后较好，若病久肺虚及肾，则较难治愈。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。肺痹作为风湿病之一，在临床中有着重要意义。另外，肺痹与其他痹病如皮痹、燥痹、肠痹等之间的关系，也有待进一步研究、探讨。通过对历代文献有关肺痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识肺痹理论体系，使肺痹理论更好地应用于临床。
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