都德的资料精选(九篇)
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第1篇：都德的资料范文
读书是学习，读书是充实，读书是体味文化，读书是回顾历史，读书是精神的旅行，读书是思想的驰骋，读书是与前人会心的交流，读书是自我灵魂的感悟。这里给大家分享一些关于小学生必读的名著资料，供大家参考。
小学生必读的名著资料《海底两万里》
《十万个为什么》
《汤姆索亚历险记》
《爱的教育》
《格林童话》
《安徒生童话》
《小王子》
《西游记》
《茶花女》
《三个火》
《昆虫记》
《名人传》
《三国演义》
《简·爱》
《红鞋子》
《秘密花园》
《写给儿童的中国历史》
《红楼梦》
《小公主》
《爱丽丝漫游奇境》
《草房子》
《一千零一夜》
读书的好方法有哪些1、泛读：泛读就是广泛阅读，指读书的面要广，要广泛涉猎各方面的知识，具备一般常识。
不仅要读自然科学方面的书，也要读社会科学方面的书，古今中外各种不同风格的优秀作品都应广泛地阅读，以博采众家之长，开拓思路。
2、精读：要细读多思，反复琢磨，反复研究，边分析边评价，务求明白透彻，了解于心，以便吸取精华。
对本专业的书籍及名篇佳作应该采取这种方法。只有精心研究，细细咀嚼，文章的“微言精义”，才能“愈挖愈出，愈研愈精”。可以说，精读是最重要的一种读书方法。
3、通读：即对书报杂志从头到尾阅读，通览一遍，意在读懂，读通，了解全貌，以求一个完整的印象，取得“鸟瞰全景”的效果。
对比较重要的书报杂志可采取这种方法。
4、跳读：这是一种跳跃式的读书方法。
可以把书中无关紧要的内容放在一边，抓住书的筋骨脉络阅读，重点掌握各个段落的观点。有时读书遇到疑问处，反复思考不得其解时，也可以跳过去，向后继续读，就可前后贯通了。
5、速读：这是一种快速读书的方法，即陶渊明提倡的“好读书，不求甚解”。
可以采取"扫描法”，一目十行，对文章迅速浏览一遍，只了解文章大意即可。这种方法可以加快阅读速度，扩大阅读量，适用于阅读同类的书籍或参考书等。
6、选读：就是读书时要有所选择。
古往今来，人类的文化宝藏极为丰富。一个人的精力毕竟有限，如果不加选择，就不会收到好的效果。可以结合自己的情况，有针对性地选择书目，进行阅读，这样才能达到事半功倍的效果。
读书的方法技巧五字诀读书法
一种读书的程序，即通过翻看、阅读、提问、背诵和温习五个步骤来读书。这一过程可简称为“看、读、问、背、习”五字诀。翻看，就是根据学习的要求，首先浏览一下内容梗概，了解这本书是否为自己所需。阅读，就是将所需之书较快地粗读一下，了解书的主要论点，然后，认真仔细地阅读，要求思考和研究，深入理解全书的内容。提问，指阅读后通过思考发现问题并努力解决。背诵，指反复诵背达到熟练，这是巩固读书效果的可靠办法。温习，指经常复习减少遗忘，起到“温故而知新”的作用。
审查性阅读法
美国著名学家阿德勒和多留恩在他们的著作《怎样阅读一本书》中提出了审查性阅读法、分析性阅读法和综合性阅读法三种阅读方法。所谓审查性阅读就是先对要要阅读的图书进行快速的浏览和预习，将内容加以归类，明确图书的结构和基本内容，确定该书是否值得一读。审查性阅读要回答的问题是，这本书属于哪一类?全书基本内容是怎样的?它的结构顺序怎样?作者靠什么深化他的观点和理解主题?然后做出回答这些问题的笔记。这种笔记主要涉及书的结构，而不是它的主题和细节。
分析性阅读法
所谓分析，指分析书的主题和题材，说明全书各部分的多样性与统一性，以及逻辑上的内在联系，明确作者的写作意图和观点的学习方法。通过分析性阅读，能对书的主题观点作出正确的判断和论述。在分析性阅读中所做的笔记是概念性的笔记，既包括作者的概念，也包括读者的概念。通过阅读，这些概念被加深和拓展了。
追踪阅读法
一种追踪问题、探索真谛的学习方法。其具体运用就是：循“题”而读，挈“题”索知，觅“题”参照，抱“题”探究。(1)循“题”而读，指用书中所要解决的问题做引导，推动阅读的步步深入。(2)挈“题”索知，指针对日常学习和工作中的问题，及时找对口书刊阅读，直到获得满意答案为止。(3)觅“题”参照，有两种方式，一种是从一本书中索取问题，然后参照同类和相关的书进行阅读;另一种是将书中论述的问题与实地、实物相参照。(4)抱“题”深究，当发现书中尚未解决的问题时，要追踪问题，深入研究，进而又懂得书上没有的东西。
结构式读书法
第2篇：都德的资料范文
鲁迅先生从小认真学习。少年时,在江南水师学堂读书,第一学期成绩优异,学校奖一枚金质奖章.他立即拿到南京鼓楼街头卖掉,然后买了几本书,又买了一串红辣椒。每当晚上寒冷时,夜读难耐,他便摘下一颗辣椒,放在嘴里嚼着,直辣得额头冒汗。他就用这种办法驱寒坚持读书。由于苦读书,后来终于成为我国著名的文学家。
2、王亚南苦读成才
王亚南睡三脚床王亚南小时候胸有大志，酷爱读书。他在读中学时，为了争取更多的时间读书，特意把自己睡的木板床的一条脚锯短半尺，成为三脚床。每天读到深夜，疲劳时上床去睡一觉后迷糊中一翻身，床向短脚方向倾斜过去，他一下子被惊醒过来，便立刻下床，伏案夜读。天天如此，从未间断。结果他年年都取得优异的成绩，被誉为班内的三杰之一。他由于少年时勤奋刻苦读书，后来，终于成为我国杰出的经济学家。
3、郭沫若曾写过一副读书联：“读不在三更五鼓，功只怕一曝十寒。”意思是说，读书要靠平时下功夫，不能一心血来潮就加班加点搞突出。要想获得成功，必须锲而不舍，持之以恒，决不能时而勤奋时而懈怠，三天打鱼两天晒网。
4、侯宝林抄书
第3篇：都德的资料范文
我用最认真的状态和最快的速度读了《了不起的狐狸爸爸》。对它的印象很深刻。
狐狸家有五只狐狸，狐狸爸爸，狐狸妈妈和三只小狐狸，平日他们的日子过得很拮据，狐狸爸爸要冒着生命危险出去找吃的，不然他的孩子们呆在洞里会饿死。有三个很小气的养鸡场主人，一?一矮一胖子，三个坏蛋，没有一个不贪财。
每次，狐狸爸爸为了养活自己的家人们，不得已去饲养场偷鸡。又一次，狐狸爸爸去寻食，却被饲养主们发现了，于是饲养主们跟踪了它，并用枪打掉了狐狸爸爸的美丽尾巴。饲养主们还守在狐狸洞口，等待他们出来，狐狸们被逼无奈，只好挖洞去了饲养场，正因那三个饲养主守在洞口没在家，连续挨了几天饿的狐狸总算饱餐一顿。
这个故事令我感动的是，狐狸爸爸不顾生命危险去寻食，真是了不起的狐狸爸爸啊！
其实动物和人类多么的相似，为了孩子是能够付出任何代价的。有一次我发高烧，吃了退烧药还是不退烧，爸爸妈妈陪在我身边，无法入睡。直到凌晨四点爸爸说：“我们还是去妇保院吧！”我们到了妇保院住在观察室里，妈妈跑前跑后找医生找护士，爸爸抱着我焦急的等待，我看着爸爸的眼神，心里暗暗下决心，长大后一定好好孝顺爸爸妈妈。多么伟大的父爱和母爱啊！
第4篇：都德的资料范文
关键词：印度；医疗卫生；融资
中图分类号： F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）08-0048-07
众所周知，人类的自由发展包括身体健康。自由可以使人们掌握自己的命运，自由包括不受贫穷、饥饿与营养不良的折磨，以及自由地工作、健康地生活（阿马蒂亚・森，1999）。一个人要想掌握自己的命运，必须要有健康的身体。病有所医是提升健康水平的关键，有助于减少缺勤、提高劳动生产率以及避免疾病之痛。由于医疗卫生行业的信息不对称现象，有人赞成政府介入其中。为此，各国政府在提供与监管医疗卫生服务中一直发挥着重要作用。
大多数中低收入国家的健康指标不佳，政府的公共医疗卫生支出也是大大低于所需水平。近期一项分析显示，低收入国家需要为每人支出54美元，用于基础医疗服务，但是，这些国家的实际人均医疗卫生支出平均仅为27美元。导致医疗卫生支出不足的原因包括：政府的财政收入低下，以及医疗卫生支出在政府财政支出的排序上相对靠后 。公共医疗设施不足迫使人们转向私人医疗服务机构，导致自付费用支出庞大（世界卫生组织，2004）。
必须在中低收入国家实现医疗全覆盖。2005年，第58届世界卫生大会将医疗全覆盖定义为：“以可承担的成本让所有人享受促进型、预防型、治疗型和康复型的健康干预”。然而，由于实现医疗全覆盖要求政府大幅增加公共支出，对于大多数中低收入的国家来说，这是一个严峻挑战。当然，也有一些中等收入国家在推进医疗全覆盖的过程中取得了巨大成绩，包括泰国和一些拉丁美洲国家。在非洲地区，加纳和卢旺达在扩大医疗覆盖范围方面成果显著，为非洲大陆其他国家加快推进医疗卫生改革树立了榜样。
印度与其他中低收入国家一样，在医疗卫生方面存在不少困难。印度用于医疗、公共卫生和家庭福利方面的公共支出远远低于必需水平。在收入较低的邦，实际医疗卫生支出水平与必要支出水平之间的差距较大，各邦之间差距也较大。缺少必要的医疗卫生支出，给预防性医疗卫生基础设施建设带来了不利影响。在医疗卫生支出方面，超过70%为自付费用支出，公共医疗卫生支出水平低下与收入分配不公平是贫困的主要原因。
近期，印度出现了关于扩大公共医疗卫生支出的倡议，并取得一定成果。2005年建立的全国农村健康计划，以及近期推出的全民健康保险计划是印度中央政府最重要的两次行动，后者是为贫困线以下人群建立的全国健康保险计划。一些邦也推出了医疗保险计划。尽管如此，印度的实际公共医疗卫生支出并未大幅增加。
一、印度公共医疗体系及其对健康的影响
（一）显著特征
印度医疗体系具有三个重要特征：一是公共支出水平较低。2006年以前，印度政府的医疗卫生总支出处于停滞状态，大约占国内生产总值的1%。公共支出对于国内生产总值的弹性为0.94，低于同期低收入国家的平均水平（坦登和卡欣，2010）。尽管在2006年之后，印度政府努力增加公共支出，包括建立了全国农村健康计划，但是到2010年，印度公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重仅仅上升至1.2%。二是预防性医疗质量低下，人口健康状况较差。三是政府提供的公共医疗卫生服务严重不足，迫使人们求助于私人医疗机构。自付费用支出非常高，通常是公共医疗卫生支出的5倍以上。医疗卫生改革必须解决医疗卫生支出问题，重点关注预防性医疗，扩大穷人享受医疗服务的渠道，大幅提高公共支出效率。
印度是一个联邦制国家，宪法赋予了邦政府社会服务的职能，并且与中央政府拥有同样的经济服务职能。然而，除了一般销售税以外，主要税收归中央政府所有，纵向财政失衡现象严重。此外，各邦之间税收能力悬殊较大，导致各邦在税率大致相同的情况下，无法提供基本相同的公共服务。
人们意识到，必须解决纵向和横向的财政失衡问题，印度宪法也规定，中央政府与邦政府实行税收共享，并且根据财政委员会的建议向各邦拨付援助款项。财政委员会是一个独立机构，每届任期为五年。计划委员会也会根据方案通过拨款支持各邦实施计划项目。印度卫生和家庭福利部负责管理全国农村健康计划中的主要转移支付计划。尽管印度政府建立了上述机制，转移支付制度未能解决那些贫困的邦政府财政收入不足问题。在健康指标欠佳的邦，大量医疗卫生支出需求一直无法得到满足（拉奥和辛格，2005）。
印度的医疗服务体系主要由三个层次构成。最低一层是次级中心（subcenter），每个中心覆盖大约5000名生活在平原的人，以及大约3000名生活在多山和地形复杂地区的人。这些次级中心只配备了医疗辅助人员。病人需要前往初级医疗中心，每个初级医疗中心覆盖了大约30000名生活在平原的人，以及大约20000名生活在多山和地形复杂地区的人。印度在乡镇配有社区医疗中心，负责提供二级医疗服务。
再往上便是县级医院。原则上，次级中心、初级医疗中心以及社区医疗中心应该负责预防性医疗工作，将医疗服务制度化，治疗小病，同时发挥转诊中心的作用。县级和乡级医院作为转诊医院，负责治疗大病。然而，实际情况并非如此。
（二）人口健康状况
与收入水平相比，印度在人口健康方面所取得的成就有限。根据联合国开发计划署《2010年人类发展报告》，在193个国家中，印度在人类发展指数上排在第119位，其婴儿死亡率排在第143位，孕产妇死亡率排在第124位，出生时预期寿命排在第132位，五岁以下儿童死亡率排在第145位。
为什么印度社会健康状况改善缓慢？一个重要因素是获取初级和预防性医疗服务存在困难。印度的免疫接种率以及受娴熟医护人员护理分娩的百分比均位全球最差行列，这为上述结论提供了佐证。预防性医疗服务欠缺，导致传染性疾病的死亡率高企。根据2008年世界卫生组织公布的《全球疾病负担》（Global Burden of Diseases）数据，在世界192个样本国家的总死亡人数中，印度的腹泻死亡数占占1/4，儿童集群疾病死亡数（注射基础疫苗可预防其中许多疾病）占1/3，麻风病死亡数占1/3，日本脑炎死亡数占一半以上，产前病症死亡数占30%左右。印度健康状况总水平掩饰了国内各邦之间的巨大差异。2008年，喀拉拉邦（Kerala）和中央邦（Madhya Pradesh）分别是印度婴儿死亡率最低和最高的邦，两个邦在婴儿死亡率上的差距几乎达到6倍（喀拉拉邦为12，中央邦为70）。总体而言，中央邦、奥里萨邦（Orissa）、北方邦（Uttar Pradesh）和拉贾斯坦邦（Rajasthan）等4个表现最差邦的婴儿死亡率大约为喀拉拉邦、泰米尔纳德邦（Tamil Nadu）、西孟加拉邦（West Bengal）和马哈拉施特拉邦（Maharashtra）等4个表现最好邦的两倍。此外，表现最差（婴儿死亡率最高）4个邦的婴儿死亡率的下降速度大大低于表现最好（婴儿死亡率最低）的4个邦。从1988年到2008年的20年之间，排在前4名各邦的婴儿死亡率改善指数均值，明显高于排在最后的4个邦。
二、公共医疗卫生支出与医疗基础设施
（一）公共医疗卫生支出的重要特征
印度是全球公共医疗卫生支出水平最低的国家之一。2007年，世界卫生组织《世界卫生统计》显示，按公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重衡量，印度在191个国家中位列第184位。按人均医疗卫生支出水平衡量，印度在同样的191个样本国家中排在第164位，其人均医疗卫生支出仅为29美元左右（按购买力平价计算），大约为斯里兰卡的1/3，不到中国的30%，相当于泰国的14%。此外，在过去的20年中，印度的公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重出现停滞。
印度公共医疗卫生支出低下，家庭自付费用支出高企。2007年，印度医疗卫生总支出（包括公共与私人医疗卫生支出）占国内生产总值的比重大约为4.1%，高于泰国的水平，大约相当于斯里兰卡和中国的水平。2007年，印度私人医疗卫生支出几乎占医疗卫生总支出的74%（相比之下，英国为18%）。其中，家庭医疗卫生自付费用支出几乎占90%（世界卫生组织，2010），该比重在亚洲各国位于前列。自付费用支出过高，导致穷人的经济负担加重。最近几年，前往私人医疗卫生机构治疗的比例大幅上升。根据印度全国抽样调查组织的数据，公共医疗卫生机构门诊比例由25%降至20%，住院比例由60%降至40%（塞瓦拉吉和卡兰，2009；夏拉瓦特和拉奥，2011）。门诊治疗几乎占家庭自付费用支出的3/4；通过提供充分的初级与二级医疗服务，可大幅降低这一比例（NSSO，2007）。
公共支出构成的偏差降低了公共支出的有效性。现在有很大一部分公共支出用于治疗型和三级医疗服务，而不是预防型、初级和二级医疗服务。最新的国民卫生账户数据（2004―2005年）显示，在印度的公共总支出中，拨给三级医疗服务的公共支出大约占28%，明显高于印度全国卫生政策建议的10%这一目标水平。此外，有很大一部分公共支出用于发放工资与薪水，而用于药品和其他物品供给的非薪水（补充）类支出则所剩无几。在一些表现较差的邦，公共支出会特意向工资类支出倾斜。例如，中央邦和奥里萨邦是卫生健康指标最差的两个邦，工资在这两个邦的医疗卫生总支出中分别占83%和85%左右。
公共支出的不足导致医疗卫生基础设施极为匮乏。印度的医生、护士和助产士人数还不到世界卫生组织基准水平的1/4（拉奥等，2011），农村地区的患者常常求助于资质较差的医疗从业人员（拉奥、巴特纳格尔和伯曼，2009）。此外，与一些国家相比，印度护士与医生的比例极低。根据资质调整后的数据，印度护士与医生的比例大约为0.6：1，即1名医生对应的护士不到1名（拉奥等，2011）。在许多发达国家，护士与医生之比大约为3：1，即1名医生对应3名护士。非工资类支出比重较低导致次级中心、初级医疗中心和社区医疗中心的必备药物匮乏。这三个中心是农村地区初级与二级医疗设施的前三个层次。从2007年到2008年，国际人口科学研究所调查了印度医疗设施情况。根据这一调查，大约35%的次级中心以及30%的初级医疗中心所拥有的必备药品不到初级医疗规定数目的60%。同样，大约1/3的初级医疗中心所拥有的基础制冷设施不到初级医疗规定的60%（IIPS，2010）。
（二）各邦的差异：公共支出与医疗卫生基础设施
印度公共支出与医疗卫生基础设施的整体水平被一些邦所拖累。2008―2009年，比哈尔邦（Bihar）的公共医疗卫生支出水平还不到喀拉拉邦和泰米尔纳德邦（表现最好的两个邦）的一半。近几年，邦与邦之间公共医疗卫生支出的不平等加剧。喀拉拉邦、泰米尔纳德邦和旁遮普邦（Punjab）等3个表现最好的邦与比哈尔邦、中央邦和奥里萨邦等3个表现最差的邦，在人均公共支出水平上的差异更加扩大，两极分化更加明显。
公共医疗卫生支出水平较低的邦也是人均国内生产总值较低的邦。这些邦的部分健康指标和基础设施在全国排名最后。中央邦和奥里萨邦是印度婴儿死亡率最高的两个邦，其医疗卫生基础设施与医疗从业人员数明显不如婴儿死亡率最低的两个邦，即喀拉拉邦和泰米尔纳德邦。除了医疗设施严重缺乏外，还存在大量医生与医疗辅助人员的职位空缺。这些邦每千人拥有的医疗工作者人数平均为表现相对较好邦的一半。医学院集中在表现较好并且收入较高的邦也是导致上述现象的原因之一。
三、增加医疗卫生拨款
（一）全国农村健康计划
2005年，印度中央政府推出了一个重大项目，即全国农村健康计划（National Rural Health Mission， NRHM），旨在解决印度公共医疗卫生支出水平低下、并且在各邦之间分布不均等问题，包括解决农村地区看病难的问题，让农村也享有平等的医疗服务。全国农村健康计划覆盖了印度城乡，包括18个相对落后的邦。从2005年到2012年，在该项目实施期间，医疗卫生支出占国内生产总值的比重有望由2005年的1%左右，提高到2%至3%。
印度全国农村健康计划的一项重要内容是，实施获得官方认可的社会医疗卫生积极分子计划。这是一项志愿性的妇女社区卫生项目，旨在提高免疫接种率、让更多的妇女到医院分娩、加强生殖医疗卫生服务以及改善营养。此外，全国农村健康计划还要求改善医疗卫生基础设施、加强医疗人力资源以及增加药品供应。
全国农村健康计划是一个灵活的、分权制的计划，具体包括五个方面的内容：一是灵活任务库；二是灵活生殖健康库；三是脉冲脊髓灰质炎免疫接种；四是基础设施维护；五是全国性疾病控制计划。针对前两项的内容进行拨款时，印度的邦被划分为重点邦（健康状况较差的邦）与非重点邦。所有项目资金按人数进行拨付，重点邦可额外获得30%的权重。实施全国农村健康计划有望在2012年之前大幅度增加中央政府拨款（前两年提高30%，随后提高40%）。2007―2012年，各邦额外拨付的资金至少应该占中央政府拨款的15%，或者将医疗卫生预算每年提高10%。为确保资金按时到达相关执行机构，款项拨付工作绕开了预算，资金被直接转账至邦级社会团体。
在印度全国农村健康计划的设计与执行中存在诸多问题。从设计看，按人均方法拨款，同时给予重点邦30%的额外权重，未能充分考虑需求因素。虽然该计划要求各邦做出相应的贡献，但没有规定各邦必须在现有基础上应当增加的出资数量，所以，一些邦采取了拆东墙补西墙的做法。从执行看，中央政府提供的资金大大少于人们的预期，实际上，中央政府用于全国农村健康计划的支出仅仅占拨款的一小部分。2009―2010年，中央政府拨给全国农村健康计划1159亿卢比，实际支出仅仅为466亿卢比，占划拨款项的40%。实际支出的分配方式与原先拨款的分配方式大相径庭，其原因是当邦政府无法做出相应贡献，或者无法按项目要求向中央政府提供资金使用证明时，中央政府就会在各邦之间重新分配资金，进而完全改变了原先各邦之间款项的分配情况。
虽然印度全国农村健康计划是一个大有希望的项目，但是表现欠佳的邦在医疗卫生支出方面的实际改善情况低于预期。由于中央政府与邦政府的财政空间有限，无法按计划增加公共医疗卫生支出。此外，各邦参与该计划的情况不尽如人意，由于资金被直接转至负责执行的社会团体，各邦大都放弃了监督与管理职能。
（二）全民健康保险计划
印度的另外一项重要医保改革是建立一项保险制度，不过，其发起方并不是卫生部而是劳工部。2007年，为降低过高的自付费用支出，印度政府推出全民健康保险计划，目的是帮助那些生活在贫困线以下的人，其承保项目包括部分住院费与日常护理费。根据保险计划，每个贫困（处于贫困线下）家庭每年可在一些私立与公立医疗机构中免费享受到高达30000卢比的住院与日常护理治疗。每个家庭按照流动原则最多有5人可以纳入保险。参与保险的家庭还可以获得1000卢比交通补贴（每次看病最多补贴100卢比）。
名义上是由各邦政府负责确定那些符合保险条件的贫困家庭，事实上，保险计划由邦政府招标的保险公司负责实施。保险公司会向符合保险条件的贫困家庭发放智能卡片，这样，贫困家庭就可以在无现金交易的情况下，到相应的医疗机构接受治疗。该保险计划的保费（估计每年每户家庭最高为750卢比）由中央政府与邦政府按3：1的比例分担，中央政府每年给每户家庭的补贴数额最高为565卢比。在位于印度东北部的查谟邦（Jammu）和克什米尔邦（Kashmir），中央政府与邦政府按照9：1的比例分担保费。此外，中央政府还负责承担60卢比的智能卡片工本费。保险受益家庭不必缴纳保费，每年只需支付30卢比的挂号费。
截至2011年7月，印度已经有26个邦的（640个县中的）385个县参加了全民健康保险计划。在全国所有贫困家庭中，大约有27%的家庭参加保险。不过，即便在实施该保险计划的县里，医疗保险也覆盖不到50%的贫困人口。在包括安得拉邦（Andhra Pradesh）在内的一些邦中，并没有实施全民健康保险计划，而是实施由自己邦政府推出的保险计划。在卡纳塔克邦（Karnataka）等其他一些邦中，则同时实施了全民健康保险计划与各类邦级健康保险计划。
（三）邦级支出需求与转移制度
如前所述，提供医疗卫生保障是印度各邦政府的职责。然而，这些邦政府，特别是收入较低的邦政府，其医疗支出能力受到了许多限制。首先，大多数医疗支出水平较低的邦，其收入水平也不高（正如前面所讨论的），并且创造额外收入的能力有限。中央政府向各邦的转移支付无法完全抵消这些邦政府的财政失衡问题。各邦人均医疗卫生支出与收入之间存在高度相关性。其次，为了支付工资、薪水、利息和养老金，各邦政府已经耗尽了大部分资源，通过重新调整支出结构来加大公共医疗卫生支出的余地非常小。目前印度各邦都颁布了财政责任法，扩大对医疗卫生行业的拨款。对于医疗基础设施较差的邦而言，提高医疗卫生支出水平，改善医疗基础设施，具有特别重要的意义。
由于上述原因，并且考虑到医疗行业的外部性问题，印度中央政府有必要向各邦政府进行专项转移支付，以确保基础医疗服务能够达到某一最低标准。目前印度中央政府主要通过全国农村健康计划向各邦进行转移支付（专门用于医疗卫生事业）。正如前面所讨论的，在该计划下的拨款不与各邦的财政收入挂钩。为了改善社会健康指标，印度第十二届财政委员会曾经向各邦拨款。他们建议，面对各邦人均医疗卫生支出与财政委员会评估出的支出需求之间的巨大缺口，拨款的作用非常有限，大约只能弥补30%的缺口。
大多数收入较低的邦将医疗卫生支出放在重要位置上，其公共医疗卫生支出在邦国内生产总值以及总支出中所占的比重较高。尽管如此，一些邦的人均医疗卫生支出水平仍在全国排在最后。对各邦医疗卫生支出占邦级国内生产总值之比的分析显示，对于那些低收入、低支出的邦来说，其医疗卫生支出占邦级国内生产总值的比重相对较高。2008―2009年，比哈尔邦和北方邦等收入较低邦的医疗卫生支出占邦级国内生产总值的比重是旁遮普邦、哈里亚纳邦（Haryana）、马哈拉施特拉邦和古吉拉特邦（Gujarat）等收入较高邦的两倍多。同样，从医疗卫生支出占总预算支出的比重来看，北方邦和拉贾斯坦邦等邦的比重明显高于收入较高的邦。从该比重看，旁遮普邦、哈里亚纳邦、马哈拉施特拉邦和古吉拉特邦等4个收入最高的邦排在全国最后。
其他来自中央政府的转移支付需投向初级医疗和二级医疗，用于加强邦级医疗卫生基础设施以及人员配置。根据印度中央政府制定的标准，应该视人口情况建立一个三级医疗体系，即必须为每5000名生活在平原的人和每3000名生活在多山或者部落地区的人建立一个次级中心，必须为每30000名生活在平原的人和每20000名生活在多山或者部落地区的人建立一个公共医疗中心，必须为每120000名生活在平原的人和每80000名生活在多山或者部落地区的人建立一个社区医疗中心。《印度公共卫生标准》（India Public Health Standards）非常明确地列出了对次级中心、公共医疗中心、社区医疗中心以及转诊医院的要求。强化上述多层医疗服务不仅有利于促进基础性、初级与二级医疗，还能够降低三级医疗的负担与支出比例。
制定转移支付计划要求估算医疗卫生支出需求与实际支出之间的缺口。按照公共卫生标准对印度各邦医疗卫生支出需求的初步估算显示，需要额外向印度16个邦转移大约30亿卢比（按2008―2009年的价格计算），约占国内生产总值的0.6%。其中，大约65%需要转移给健康指标最差的6个邦，即比哈尔邦、北方邦、中央邦、奥里萨邦、阿萨姆邦（Assam）和拉贾斯坦邦。在中央政府完成转移支付之后，如果这16个邦能够按照标准落实医疗卫生支出，各邦人均医疗卫生支出的变动系数将由2008―2009年的0.3左右下降至0.15左右。
印度中央政府还必须承担许多额外支出：一是除了销售税外，邦政府的税收收入较少，由于邦政府承担有提供社会服务以及基础设施建设的职能，不得不通过中央政府的转移支付获得相应资金。二是医疗卫生支出存在较强的外部性问题，中央政府应该承担大部分成本，以确保医疗卫生支出达到某一最低标准。对口专项转移支付是实现该目标的最佳途径，在制定专项转移支付计划时，应该确保转移制度具有激励兼容性（incentive-compatible），能够刺激而非代替各邦政府的支出，并且，收入较低的邦在使用中央政府的转移支付资金时，也应该按照相应的比例出资。
四、医疗卫生的财政空间、刺激政策与替代效应
根据相关估算，按照标准建立次级中心、医疗中心与社区医疗中心产生的额外医疗卫生支出需求大约占国内生产总值的0.6%。行政性支出再加上在城镇地区提供医疗卫生设施的支出可能达到国内生产总值的0.4%。因此，为了确保按照标准提供最低水平的医疗卫生服务，中期内，政府的医疗卫生支出至少应占国内生产总值的1%。事实上，印度全民医疗保障高级别专家组建议，在中期内，印度政府应该将公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重提高到2.5%至3%。
寻找额外的财政空间将是一个挑战。一方面，可持续性财政政策要求印度大幅降低并表后的财政赤字（包括中央政府与邦政府）占国内生产总值的比重。《财政责任法案》要求将财政赤字由2010―2011年的7.6%削减至2014―2015年的5.4%。在邦一级政府，各类项目竞相争取政府资金，通过调动更多资源以及重新安排各项支出的优先顺序来腾出的额外财政空间有限。财政与计划委员会中期内无条件转移的方式是可以预测的，很可能不会推动医疗卫生支出的大幅上升。因此，邦政府在医疗卫生支出增加方面将不得不依靠中央政府的专项转移支付。
在上述背景下，确定中央政府转移支付（包括无条件转移支付和专项转移支付）对邦级医疗卫生支出的影响至关重要。中间选民模型显示，无条件转移支付是一种被掩饰的减税行为。医疗卫生支出对于无条件转移支付增加的反应类似于对收入（或者政府收入）普遍上升的反应。但是，在实证研究中，很多证据表明，印度存在着“粘蝇纸效应”（flypaper effect），即医疗卫生支出对无条件转移支付的反应更加显著。
至于专项转移支付是刺激还是替代受资助部门的医疗卫生支出，主要取决于转移支付制度的设计。如前所述，尽管印度中央政府大幅增加了转移支付规模，旨在扩大对医疗卫生部门的支出，但是，印度医疗卫生总支出并未出现大幅上升。近期，向发展中国家医疗卫生部门提供国际援助的跨国研究显示，国际援助对国内用于医疗卫生事业的资金具有明显的替代性。
鉴于提高公共医疗卫生总体支出的重要性，以及为了增加医疗卫生支出，印度中央政府不得不额外拨付大量资金，因此，财政空间分析应当考虑中央政府拨款对实际医疗卫生支出的影响。衡量中央拨款对各邦自身医疗卫生支出的影响对于评估转移支付制度的设计至关重要。
在印度，邦政府在提供医疗服务中发挥着重要作用。各邦出现额外财政空间可能原因包括以下几个方面：一是各邦自身的收入增加；二是来自财政与计划委员会的一般性转移支付增加，包括共享税和有计划与无计划拨款等；三是对医疗卫生部门的专项拨款增加；四是医疗卫生事业在政府支出项目中占据更加优先的地位。在印度，不论是外国援助还是专项税收，都不是确定财政空间的重要因素。
通过估算模型中的[β]，可以衡量人均医疗卫生拨款增加一个单位对邦级人均医疗卫生支出（利用邦政府自身资源，包括收到的无条件转移）的影响。如果[β]显著为负，表明当其他条件相同时，中央政府的额外医疗卫生拨款会导致邦政府自身的医疗卫生支出水平下降，表明各邦政府用中央政府的额外拨款替代了自身的医疗卫生支出。如果[β]显著为正，则表明中央政府拨款的增加有利于刺激邦政府的医疗卫生支出增加。各邦政府自身的医疗卫生支出还可能受到邦政府其他财政收入来源变化和医疗卫生在邦政府支出中优先程度的影响。
为估算各邦人均收入变化、中央政府无条件转移支付、中央医疗卫生专项转移和邦级财政优先支出项目变化对邦政府人均医疗卫生支出的影响（不包括人均专项转移支付），我们收集了印度14个主要邦在1991―1992年到2007―2008年期间的数据。为估算上述所列因素的影响，我们使用了两种固定效果平板数据模型。所有变量（不包括人口）均来自印度主计审计长公署（Comptroller and Auditor General of India）公布的各个邦的财政账户。其中，按人均方法表示的变量均按照（1999―2000年）不变价格进行了换算。人口数据取自中央统计局。2001―2002年，来自中央政府的部分医疗卫生拨款绕过了邦级预算，直接转移给了相关执行机构。因此，研究时间段可以被细分为1991―2001年和2001―2007年两个阶段，并且分别估算了回归结果。
分析发现，无论是在两个细分的阶段中，还是在整个时间段中，中央政府医疗卫生转移系数β均是一个较大的负值。这意味着中央政府增加医疗卫生转移支付，最终会替代各邦政府自身的医疗卫生支出。β的符号和大小在两个细分阶段里体现出一致性。研究结果表明，中央政府增加医疗卫生转移支付，没有能够推动邦政府增加医疗卫生支出，额外接受中央拨款的邦一直在减少自身医疗卫生支出。非常有意思的是，第二个阶段中的β值明显大于第一个阶段。与第一个阶段相比，在第二个阶段中，大多数邦均面临着较大的财政压力。这可能表明，在财政压力较大的第二个阶段，替代效应更强一些。
此外，回归估算值表明，在考虑整个时间段（1991―2007年）时，人均收入的变化会给人均医疗卫生支出带来重大影响。第一个阶段（1991―2000年）也体现出了这种关系，但是，在第二个阶段中，相关性并不明显。在2000年之后的这段时期里，各邦政府集中精力调整财政状况，旨在遵守财政责任法设定的财政目标，这也许可以解释为何在其财政收入增长后，各邦政府并未增加医疗卫生支出。此外，无条件转移支付的系数并未反映出明显的“粘蝇纸效应”，该项系数与人均收入的系数大体类似。医疗卫生在邦级财政支出中优先度的变化明显会影响邦级人均医疗卫生支出。
在整个时间段里，所有控制变量均具有显著性，反映了这些变量在决定邦级医疗卫生支出水平中的重要性。此外，在第二个阶段中，邦政府自身收入的系数不高，或许是因为在这个阶段，邦政府受到《财政责任与预算管理法案》的约束。为了按法定要求降低财政与收入赤字，邦政府未扩大财政支出。总体而言，邦政府会用从中央政府获得的额外医疗卫生拨款替代自身的医疗卫生支出。在财政压力较大的时期，这种替代效应更为明显。
五、相关结论
印度医疗体系的基本特点是：公共医疗卫生支出水平低下；医疗服务质量较差，并且对人口健康状况产生了不利影响；缺乏对预防性医疗的关注；印度人民，特别是穷人，对私人医疗服务具有较强的依赖性，导致自付费用支出高企和因病致贫等现象。
要推进印度医疗卫生事业改革，必须扩大公共医疗卫生支出，加强预防性医疗，扩大穷人获得医疗服务的渠道，提高政府支出效率。印度公共医疗卫生支出不仅水平较低，并且在各邦之间分配极不均衡。尽管收入较低的邦更加重视医疗卫生支出，但是，2008―2009年，最贫困的邦比哈尔邦的人均医疗卫生支出为166卢比，与此同时，相对富庶的邦泰米尔纳德邦和喀拉拉邦的人均支出分别为421卢比和507卢比。在1996―1997年以及2004―2005年的两个时期中，人均医疗卫生支出与人均邦级国内生产总值的相关系数分别为0.7和0.8。
第5篇：都德的资料范文
关键词 艾滋病 抗病毒治疗 抗艾滋病毒药物
中图分类号：R512.91 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)05-0007-04
Combination modes of antiretroviral drugs in anti-HIV treatments*
PAN Xiao-zhang1, LU Hong-zhou1, 2, SHEN Yin-zhong2
(1. Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040; 2. Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai, 201508)
Abstract Antiretroviral therapy (ART) is the most important and effective therapy for HIV/AIDS, which combines the different antiretroviral drugs to increase the antiretroviral effects. The new antiretroviral drugs have provided more choices for HIV/AIDS patients, and the effects of new drug combination modes have been confirmed through clinical trials. The current combination modes are based on the combination of two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) and dual NRTIs are commonly used in combination with a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, a protease inhibitor (usually boosted with ritonavir), or an integrase inhibitor. The 2011 USA guidelines updated the initial combination regimen. This review introduces the combination modes of antiretroviral drugs in anti-HIV treatment, which can help guide ART in clinical practice.
Key words AIDS; antiretroviral therapy; antiretroviral drugs
众所周知，抗艾滋病毒（HIV）治疗始于1987年，当时仅有齐多夫定（ZDV）一种抗HIV药物。ZDV属核苷类反转录酶抑制剂（NRTI），其后虽开发了不少此类新药，但因为作用靶位单一，所以效果有限。1995年底和1996年初相继出现了属于蛋白酶抑制剂（PI）的沙奎那韦和属于非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）的奈韦拉平（NVP）。因此，1996年起人们开始联用作用靶位不同的药物进行治疗，这种方法被称为高效抗反转录病毒治疗（HAART）。HAART对HIV/艾滋病（AIDS）的疗效明显提高，患者生命延长，HIV传播速度也有一定程度的减缓[1]。所以，1996年是在HIV/AIDS治疗史上具有里程碑意义的一年。2年后的1998年又出现了新NNRTI类药依非韦仑（EFV），并在近10年内研发出多种PI类药。2007年8月和10月，CCR5拮抗剂和整合酶抑制剂（INSTI）分别用于临床，使抗HIV药物增至20多种，联合治疗方案也越来越多[2]。15年来，全球进行了许多大型临床研究，以企找到较佳的药物联用模式。纵观2011年的美国抗HIV治疗指南[3]，我们己获重要启示，即在今后若干年内，我们将沿用大家公认的药物联用模式，同时应思考中国如何具体应用。
1 2011年美国抗HIV治疗方案概况
近15年来，各个国家研究了众多联合治疗方案，终于对药物联用模式有了共识，即1种基础药物加2种NRTI类药（简称为双核苷药）治疗可获良好效果。2011年美国指南中列出的首选基础药物有NNRTI类药EFV、PI类药阿扎那韦（ATV）和地瑞那韦（DRV）以及INSTI raltergrair（Ral），其中ATV和DRV均与利托那韦（RTV，r）组成增强剂使用。2011年美国指南中列出的首选双核苷药是替诺福韦（TDF）和恩曲他滨（FTC）。2011年美国指南把联合治疗方案分为首选、替代和可接受（本文称为“可供选择”）三类，简介如下。
首选方案共4个，依次为:1）EFV+TDF+FTC；2）ATV/r+TDF+FTC；3）DRV/r+TDF+FTC；4）Ral+TDF+FTC。近年建议孕妇患者首选洛匹那韦（LPV）/r+ZDV+3TC，此方案在一般患者中为替代方案。
替代方案有：1）EFV+阿巴卡韦（ABC）/拉米夫定（3TC）或ZDV/3TC；2）NVP+ZDV/3TC；3）ATV/r+ZDV/3TC；4）福沙那韦（FPV）/r+ABC/3TC或TDF/FTC；5）LPV/r+ABC/3TC或TDF/FTC。其中FPV/r和LPV/r可1次给药、也可2次分服，但日总剂量不变。上述方案中前2个的基础药属NNRTI类药，后3个属PI类药。
可供选择的方案有：1）EFV+去羟肌苷（ddl）/FTC或ddl/3TC；2）ATV/r或DRV/r+ABC/3TC或ZDV/3TC；3）Ral+ABC/3TC或ZDV/3TC；4）CCR5拮抗剂maraviroc（MVC）+ZDV/3TC或ABC/3TC，但必需进行嗜性（tropism）测定[3]。
2 首选的基础药物
近年来可供选择的首选基础药物己有多种。
2.1 NNRTI类药
10多年的研究证明，含EFV方案的疗效稳定，世界卫生组织（WHO）也推荐以EFV为基础的方案为首选方案[4]。迄今尚无其它药物、包括新问世的Ral和MVC的疗效超过EFV。目前，各抗HIV药物的抗病毒疗效评价多以EFV为对照。EFV使用方便、不良反应少。近年来发现该药可导致少数患者出现脂代谢问题，但研究表明与这些患者的基因有关。EFV治疗的维生素D代谢异常也应引起重视[5]。
2.2 PI类药
2011年美国指南规定的PI类药进入首选的条件是：1）用药48周后的病毒抑制效果不低于或优于其它药物；2）RTV的用量低于100 mg；3）一日1次用药；4）药片数少；5）患者耐受性好[3]。依据上述原则，2011美国指南中新增了2种增强型PI，即ATV/r（ATV 300 mg+RTV 100 mg）和DRV/r（DRV 800 mg+RTV 100 mg)。RTV对CYP 450 3A4同功酶有抑制作用，可减少ATV和DRV的代谢并增加它们的血浓度、延长半衰期，而RTV 100 mg引起的胃肠道反应和脂代谢紊乱明显低于200 mg[3]。ATV/r导致的胆红素水平增高是可逆的，胃肠道反应、脂和糖代谢紊乱的发生率均较低。DRV/r治疗96周的疗效和LPV/r相当，但腹泻发生率明显低于LPV/r组[6]。与EFV相比，LPV/r联用TDF/FTC治疗后的CD4数量增加理想，且因耐药而中止治疗者的比例也低，但RTV需200 mg，加之胃肠道反应比例高、又有高血脂和胰岛素耐量等问题，故只推荐在孕妇患者治疗中首选。
2.3 INSTI
目前仅有Ral，以一日2次、每次400 mg方案服用。Ral联用TDF/FTC治疗96周的病毒学和免疫学疗效均与EFV+TDF/FTC相当，副反应发生率也相似[7]。
3 首选的双核苷药
首选的基础药物联用首选的双核苷类药是最佳配伍，前述的基础药物几乎都与TDF/FTC相配。TDF和FTC己有合剂（所含剂量分别为300和200 mg），在细胞内的半减期长，可一日口服1次，使用方便，也提高了依从性。
EFV联用TDF/FTC治疗144周后的病毒学疗效明显高于EFV+ZDV/3TC，且无肢体脂肪丢失等问题。此外，EFV+TDF/FTC治疗的HIV的M184V变异也明显少于ZDV/3TC，并无1例发生K65R变异[3]。TDF有肾脏不良反应，用于肌酐清除率为30～49 ml/min的患者时应调整剂量，但用于肾功能轻度不全（肌酐清除率50～80 ml/min）者时不必调整剂量。TDF也可导致消化道反应和感觉异常等不良反应，乳酸性酸中毒和肝脏脂肪变性则少见。
4 替代用基础药物
4.1 NVP
属NNRTI类药，病毒学疗效与EFV相当，但早期研究即显示可能导致暴发性肝炎和Stevens-Johnson综合征。在与ATV/r进行比较的多个研究（均联用TDF/FTC）中，既有报告NVP的病毒学疗效优于ATV/r的、又有相反者[8]。尽管NVP的疗效不差，但只能作为替代的基础药，因其有严重的过敏反应和肝毒性。
4.2 FPV/r
采用FPV 1 400 mg加RTV 200 mg一日1次给药，病毒学疗效与EFV相当；采用FPV 700 mg加RTV 100 mg一日2次给药，病毒学疗效与LPV/r相当。但与进入首选的条件相比，FPV联用的RTV剂量超过100 mg，而采用100 mg则需一日2次给药。此外，FPV也同样存在高脂血症等脂肪代谢异常和高血糖等问题[9]。
4.3 LPV/r
LPV和RTV的剂量分别为400和100 mg，LPV/r的用法是一日2次、每次口服2片。为时7年的与EFV的比较研究（均联用ZDV/3TC）结果显示，LPV/r的病毒持续抑制效果虽略逊于EFV，但因耐药而中止治疗者较少且CD4平均上值更高。LPV/r在非孕患者中属替代药，原因也是RTV用量大且需一日2次用药，不良反应除腹泻外还有血脂和糖代谢异常等。
5 替代用双核苷药
5.1 ABC/3TC
某大型研究采用EFV为基础药、ABC/3TC或TDF/FTC为双核苷药，观察了治疗48周后病毒载量达到小于50拷贝/ml的患者比例，发现ABC/3TC组为59%，而TDF/FTC组为71%。另一大型研究显示，在治疗前病毒载量大于10万拷贝/ml患者组中，ABC/3TC组因病毒学失败而停药者的比例较高。此外，使用ABC治疗患者还须事先测定HLA-B5701，因HLA-B5701阳性者的过敏反应发生率达5%～8%。ABC/3TC己制成合剂，以一日2次、每次1粒用药。
5.2 ZDV/3TC
ZDV/3TC已有合剂，具有疗效持久、安全、耐受性好等优点。ZDV可导致骨随抑制、胃肠道反应和疲劳等，较严重的不良反应是线粒体毒性如乳酸性酸中毒、肝脏脂肪变性以及脂肪萎缩等，肢体脂肪减少的发生率明显高于TDF/FTC。
6 可供选择的药物
这部分药物也分为基础药物和双核苷药两大组，其中基础药物包括NNRTI类药EFV、PI类药ATV/r和DRV/r、INSTI Ral以及CCR5拮抗剂MVC。MVC是现仅有的一种CCR5拮抗剂，一日2次用药，适用于CCR5嗜性试验阳性者。一项大型研究比较了MVC和EFV（均联用ZDV/3TC）治疗48周的疗效，结果发现MVC组和EFV组病毒载量降至400拷贝/ml以下的患者比例分别为70.6%和73.1%（其中病毒载量降至50拷贝/ml以下的患者比例分别为65.3%和69.3%），CD4平均值分别为170和144/mm3，因疗效不佳而中止治疗者比例分别为11.9%和4.3%。MVC使用的最大障碍是必须事先进行嗜性试验，该试验花费昂贵，加之使用MVC治疗的经验太少，故仅被美国指南列入“可供选择”的基本药物。
可供选择的双核苷药有ddl/3TC、ZDV/3TC和ABC/3TC，其中ddl/3TC的疗效有报告认为不逊于ZDV/3TC，但也有报告指出ddl的不良反应较多[10]。
7 抗HIV治疗药物联用的基本模式和中国的选择
上述联用模式己沿用数年，其中首选药物与2010年的美国指南相比变化极小[11]。首选基础药物仍为NNRTI类药EFV、PI类药ATV/r和DRV/r，临床对这三药治疗的经验较多。双核苷药仍首推TDF/FTC。中国是抗HIV药物欠缺国家，上述首选基础药物中仅EFV有供应，而ATV/r、DRV/r和INSTI Ral则无法获得。替代药物中NVP和LPV/r国内有供应，但使用NVP前需评估患者的CD4水平且对男、女患者的要求不同。对LPV/r，国内使用已有数年，熟知其应用。至于首选的双核苷药TDF/FTC，我国没有供应，替代药物中的ABC/3TC也无法获得，故只能选用ZDV/3TC。在可供选择的双核苷药中，ddl/3TC仍可选用，但ddl应选用肠溶片，同时注意胰腺炎、周围神经炎、线粒体毒性和非肝硬化性门脉高压等不良反应[10]。
总之，我国可供选择的抗HIV治疗的基础药物有EFV、NVP和LPV/r，双核苷药有ZDV/3TC和ddl+3TC，药物联用仍应遵从国际推荐的模式，即由一个基础药加双核苷药治疗。国内应从实际出发，总结自己的经验[11]。
参考文献
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第6篇：都德的资料范文
暑假期间，我看了一本书叫《了不起的狐狸爸爸》，主要讲了一只狐狸与三个饲养场主之间发生的故事。
在一个山谷里有三个饲养场。博吉斯是养鸡场的场主，他胖得出奇。邦斯是鸭鹅饲养场主，他是个大腹便便的小矮个。比恩是火鸡饲养场和苹果园的主人，他瘦得像一支铅笔。他们三个场主经营得不错。他们都是有钱人，但也都是最卑鄙、最小气的人。
三个饲养场主一心想除掉偷他们食物的狐狸，但是想了各种各样的办法都没成功，最后还在洞口傻傻等着。
我想：我们也应该向狐狸爸爸学习，学习他不怕困难、多动脑筋、助人为乐的好品质。学习他遇到困难会鼓励孩子，叫他们不要泄气的好精神。
第7篇：都德的资料范文
关键词：医疗保障资金 监督 管理
在党的十报告第七个部分改善民生和创新管理提高人民健康水平中提出了“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”和“健全全民医保体系”。十期间，国家发改委相关负责人表示，中国的“医改”已经织起了全世界最大的医保伞，如今，基本医疗保障已经覆盖了全国95%以上的人群。可以说，正是因为有了医疗保障，才有效的缓解了人民群众看病就医的压力和负担，如何使用医疗保障资金关系到广大人民的身心健康和亿万家庭的幸福安定，关系到和谐社会的稳定和发展。如何监督和管理关系到绝大多数老百姓切身利益的数额巨大的医疗保障资金，如何实现医疗保障资金的安全运转和保值增值，创造更大的使用效益和社会效益，是摆在每一个医疗保障工作从业者面前的现实问题，也是医疗保障资金管理者需要面对的巨大挑战。
一、医疗保障资金在管理过程中存在的主要问题
（一）医疗保障资金的监督与管理缺少相关法律依据和制度约束
以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〈1998〉44号）为标志，我国开始真正意义上的建立起了医疗保障制度，2007年新型农村合作医疗制度在全国推开，2010年城镇居民医疗保障制度在全国铺开，至此，覆盖全体公民的城乡医疗保障制度逐步建立起来，并不断发展，医疗保障制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长，医疗保障资金日益增多。但至今加强医疗保障资金管理的国家层面的法律法规仍不完善，责权分配不明晰。地方性法规更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。
（二）医疗保障资金的收缴与分配结构存在不均衡的特点
我国的医疗保险制度具有权利与义务对等的特点，医疗保障资金以收定支、量入为出，缴费多少直接与保障待遇相关联。城镇职工医疗保险主要以单位和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险则是以国家补助和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险缴费额度明显低于城镇职工医疗保险缴费额度，因此，在享受医疗保障待遇方面的差异也较大。从医疗保障资金运行状况可以看出，参保者的基本医疗需求可以得到满足，个人承担医疗费用压力得到减轻。但是三种医疗保险之间保障程度的不均衡也是显而易见的。城市与农村、城市职工与城镇居民，保障能力不相一致。农村缺医少药，农民收入相却对较低，但保障能力远不及离退休干部和城市职工，而城镇居民的医疗保障又低于农民。
（三）医疗保障资金存在流失现象
医疗保障机构的监管人员较少，监督力量不足，又缺少社会监督，缺乏对医疗保障资金从收缴到支出的全过程监管。理论上讲，自医疗保障制度建立之初就设立了药品目录、病种目录等多种监管措施，又逐步推行了次均费用、单病种付费、总额预付等多种医疗保障资金的使用方式，但监管不到位的现象仍然存在。恶意骗保现象层出不穷，开假处方、写假病历、冒名顶替、挂床等现象时有发生；过度的医疗服务大有人在，扩大检查范围、高精尖技术能用则用、只用贵的药不用合适的药等；医疗费用支出结构不合理，三甲医院人满为患，医疗费用高，基层医疗卫生机构无人看病，医疗费用低。这些现象都不同程度的导致医疗保障资金的流失，阻碍了医疗保障事业的持续健康发展。
二、加强医疗保障资金监督与管理可采取的措施
（一）健全相关法律法规
俗话说“没有规矩，不成方圆”。在医疗保障资金的监管方面也需要建立更细致的“规矩”，让监督与管理变得有法可法、有章可循。让违反相关法规、骗保套保的人找不到生存的空间，除了现在的道德约束、经济制裁外，还要依法追究相关责任人的法律责任。净化医疗保障市场，切实保障医疗保障资金在阳光下运行，使国家的惠民政策真正的造福于全体人民。
（二）加强学习，提高医疗保障从业者的监督与管理能力
医疗保障工作人员除了应当具有高度的事业心和责任感，还要不断提高医疗专业知识、管理能力、计算机运用能力等综合素质，只有这样才能满足不断发展的医疗保障工作需要，将医疗保障资金管好用好，创造最大的社会效益。
（三）完善监控措施，科学主动进行资金监管
利用医疗保障网络系统，对医疗卫生机构资金使用的全过程进行动态监管，发现违规违法现象及时制止。随着定点药店的增加，在方便老百姓的同时，要确保其药品数据的真实性，杜绝销售日用品、套取现象等违法现象。对医疗保障资金实施有效的事前、事中、事后监督。
（四）加强舆论引导，扩大宣传覆盖面
相对于城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的宣传覆盖面较低，要积极利用新媒体及互联网，通过电视、电脑、微信、短信等电子媒介、宣传画、宣传单、条幅、墙体广告等平面宣传媒介及宣传动员会等形式开展丰富多彩的宣传活动，使全体公民切实了解我国的医疗保障制度、明白自身应享有的权利、知晓医疗保障基金的使用程序，动员全社会的力量对医疗保障资金的合理使用进行监督，对不合理、不合法问题进行举报。
第8篇：都德的资料范文
【关键词】印制板 电镀铜 电子材料 铜箔粗化 PLC IC
1 引言
随着我国计算机电子信息技术的不断发展，电子材料领域涉及到的应用技术更加先进。电镀铜层有着良好的导电性、延展性与导热性，在电子材料行业应用广泛。电镀铜技术主要在印制电路板的生产制造中已经得到全面的应用，本文只简单描述。另外电镀铜技术在IC封装、超大规模PLC芯片铜互连技术中也得到了广泛应用，已经成为电子行业不可缺少的一种基础技术。我国的PCB生产位居世界前列，推动了电镀铜技术在我国的发展。随着对电镀铜技术的研究不断深入，目前出现了新型的多种电镀铜技术，开始进行实验并进入初步应用阶段。
2 电镀铜技术的优势与特点
在电子产品的应用过程中，印制板与IC封装中的质量问题最难分析，而且一般出现故障后维修难度最大，甚至直接报废处理。采用电镀铜技术可以有效避免问题发生的概率。通过对印制板与IC封装检测数据显示，使用电镀铜技术与之前采用的传统方法相比质量明显提升。这对于电子产品的寿命延长有着重要的意义。电镀铜技术中最为关键的是电镀铜镀液的成分组成。在上个世纪中期，电子行业多采用焦磷酸盐体系的镀铜，这种工艺的效果其实并不理想，而且镀液废水处理难度较大。电镀铜与传统的化学镀层方法相比，更加环保，而且成本更低，可操作性强。
3 电镀铜技术在铜箔粗化方面应用
在印制板制造过程中，要使用到铜箔，铜箔的表面要经过粗化处理之后，其表面才能够与绝缘基板间进行充分地结合，避免脱落。电镀铜在铜箔的粗化方面应用广泛。首先铜箔需要在低铜离子浓度、高电流密度条件下进行粗化处理，之后，在高铜离子浓度中进行固化处理。为了避免在电镀铜粗化过程中出现铜粉转移的问题，在粗化过程中要加入一定量的添加剂。添加剂量过少有会造成铜粉转移，导致铜箔与基板间结合度不够，在使用过程中会发生脱落的问题。除了印制板表面需要铜箔处理，在多层板的内部同样也需要铜箔的强化处理。在酸性硫酸盐电镀铜液中增加有机物，改变酸铜比与操作条件将会避免在黑化处理中产生的空洞问题，也就确保了层间的互连可靠性。
4 电镀铜技术在超大规模PLC芯片中的应用
目前在超大规模集成电路芯片中电子元器件的线宽已经降低到了亚微米级，而且根据摩尔定律，还会有进一步降低的趋势，这将会造成互连线的RC延迟与电迁移可靠与集成线路速度存在更大的矛盾。超大规模PLC芯片中多采用铝来作为互连线，但铝的导电性与抗电迁移方面不如铜材料好，IBM公司首先采用铜互连对铝进行取代，之后铜互连技术在我国绝大多数超大规模PLC芯片中得到广泛应用。铜镀层具有良好的导电性，倒装芯片FC载板上的电极通过突出点进行电镀金膜，与芯片上的铝电极进行连接。芯片中铜线宽已经由原来的0.25μm降低到了目前的0.09-0.15μm。在如此线宽的条件下多通过电镀铜技术的大马士革工艺技术实现。采用这一工艺技术可以有效避免裂缝现象的出现，另外可以实现线路与通孔的形成，具有沉积速度快，可操作性强。目前电镀铜技术已经成为超大规模PLC芯片互连的主要方法。
5 电镀铜技术在IC封装制作应用
在电子元器件的封装中，电镀铜技术也倍受关注。尤其是对于一些BGA的封装中都需要采用这种技术。IC封装载板采用覆晶薄膜载板，它是一种高密度的多层印制板，通过电镀铜层来对布线与交互连接。除了在IC封装中的应用，电镀铜技术还在PCB的孔制作过程中体现出了其工艺性与经济性。一张印制板上会有上千个过孔，这些过孔对各层的线路进行贯穿，同时还存在印制板表面的盲孔与内部的埋孔，每一系列的孔径与功能各不相同，位置也不同，孔内铜金属的质量将决定着印制板的层间电气互连。采用化学镀铜工艺可以形成厚度为0.5μm的镀层，之后再镀上较厚的铜层。但是这种工艺技术生产效率低，镀液不稳定，使用了一些致癌物质来作为还原剂，对操作人员的身体健康形成隐患。直接使用电镀铜工艺可以大大简化操作工艺，而且环保，适用性更强。
6 新型电镀铜技术介绍
随着现代社会对电子产品的质量要求不断提高，产品的生产工艺与材料需要不断进步。在电镀铜技术中，通过新型技术的应用，不断提高生产质量，创造更大的经济效益。目前较常见的电镀铜技术主要有脉冲电镀铜技术、超声波电镀铜技术与激光电镀铜技术。超声波产生的强大冲击波将会渗透到电极表面介质与空隙，形成彻底清洗作用，其空化作用会降低浓差极化，提高了极限电流密度，是较为先现代的一种生产工艺技术，最早起源于美国。超声波电镀铜技术在高密度多层印制电路微孔制作过程中作用明显。激光电镀层技术利用激光照射法在短时间内产生高温从而代替电镀铜液加热法，沉积的速度更快，是本体镀液沉积速率的1000倍。使用激光电镀铜成核速度更快，镀层的质量好，在未来将会在极微细电子加工领域得到广泛应用。
7 结语
随着人类需求的不断增长与科技的不断进步，高精度电子产品的制造难度不断增大。电镀铜技术通过在多个电子材料行业的应用体现出了极高的优势，也已经取得了良好的效果。电镀铜技术在筒箔粗化、IC封装等生产加工领域得到广泛的应用。随着电子产品的复杂性不断提高，采用传统的电镀铜技术已经难以满足生产需求。不断更新的电镀铜技术将会逐渐代替传统的技术方法，同时也不断提高着生产质量，推动现代电子科技行业的不断进步。
参考文献
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作者简介
张长弓，男，四川省自贡市人，大学本科学历。研究方向为机械电子。
第9篇：都德的资料范文
关键词：超文本超阅读网络文化
电子超文本（electronic hypertext）的勃兴，是20世纪下半叶最令人瞩目的现象之一。60年代中叶，它仅仅是美国学者纳尔逊头脑中的灵想独辟。80年代中叶，随着光记录技术的进步，超文本日益广泛地应用于单行电子出版物。从90年代初开始，由于超文本标识语言（HTML）的问世、万维网（www）的建立，超文本在赛伯空间中不胫而走，成为在线电子出版物最为流行的形式。在一定意义上，超文本是作为线性文本的对立物而出现的。由于超文本势力日盛，与之相适应的超阅读（hyperreading）正深入人们的生活、引起学术界的重视。本文试图剖析超阅读的特性，评介相关研究的成果，并探索超阅读扬长避短的途径。
一 超阅读的特性