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【关键词】社会保障现状；社会保障水平；社会保障适度水平
一、我国社会保障水平
本文将用社会保障总给付水平和社会保障各项目的给付水平来衡量我国现有的社会保障水平。通过如下公式1和公式2得到我国社会保障水平如表1所示：社会保障总给付水平=社会保障总支出/GDP×100%(公式1)社会保障各项目的给付水平=该项目的支出/GDP×100% （公式2）从表1中我们可以看出我国社会保障水平除了在2007有10%左右的下降之外，基本上是在5%附近逐年上升的。同时可以看出增长率起伏较大，基本上是一年高一年低，体现了国家政策的不稳定性。但均保持在10%～15%之间，属于可接受范围。
二、社会保障的适度水平
1．衡量模型。穆怀中教授依据人口结构理论和柯布道格拉斯生产函数，总结出社会保障适度水平测度模型，用以计算一国之内，对应其特殊的人口结构和GDP的社会保障适度水平。具体计算方法如下：S = Sa/W ×W/G = Q ×H
S为社会保障水平，Sa为社会保障支出总额，W为总工资收入总额，G为GDP。Q = Sa / W，为社会负担系数，即社会保障支出总额占总工资总额的比重；H = W / G，为劳动生产要素投入分配比例系数，即总工资收入总额占GDP比重。又因为：Q = O+ E + Z + J + M = Oa + Z + J + M，其中，O为养老保险占总工资收入比重，E为医疗保险占总工资收入比重，Z为失业保险占总工资收入比重，J为工伤和生育保险占总工资收入比重，M为救济、优抚占总工资收入比重，Oa为老年人口比重。且经统计数据分析和验证，O+E=Oa。所以，
S = ( Oa + Z+ J+ M ) * H
适度上限S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)
适度下限S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)
由国内外经验和社会保障法规可知，Z∈（1%，1.5%）、J∈（0.016%，1.5%）、M∈（1%，1.5%）。
2．我国社会保障适度水平。由公式S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)，S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)，可以计算得出社会保障水平的适度上限和适度下限（如表1所示）：
表1 1999～2008年我国社会保障水平及适度下、上限
由表一中可以看到，我国社会保障现有水平尚未达到社会保障适度水平下限，且与下限差距较大。主要呈现以下两个特点：第一，我国社会保障水平基本处于增长状态，而且增长率与社会保障适度水平的增长率相当；第二，差异较为稳定，基本保持在1.5%～2.5%之间。总的来说。我国起点较低，虽然近年来致力于社会保障制度的建设，但只能与社会保障适度水平保持相同的增长率，而始终未能达到社会保障适度水平下限。
三、政策建议
1．稳步提高参保率，扩大覆盖面。由于财力限制和社会保障水平的刚性(即支付易升不易降)，如果一次性地将所有农村居民包含在内，则会给国家财政造成过大压力，导致资金链断裂，社会保障体系的崩塌。我国社保体系还处于完善阶段，不可一蹴而就。所以改革应稳步进行，不能不顾能力地一味求快，应坚持低起点、高效率的原则，在经济社会发展的基础上稳步推进社会保障水平的发展。
2．扩宽筹资渠道，建立筹资激励机制。除了增加财政投入和税收以外，我们应该更多地关注让社保基金增值的途径。提高社会保险资金的投资回报率以吸引社会对保险基金的投资。国有股权转让溢价发行部分和国有股权的收益部分应提取适当比例划归社会保险基金; 土地转让费以及高额利润行业和个人收入所得税中也可以拿出一部分来弥补。
3．加强内部管理和稽查。对社会保障机构集中授权，垂直管理，以加强对社会保险费征收情况的监管、稽查力度。社保费用应由社保经办机构统一征收，且专款专用，防止政府和官员个人挪用资金。
参考文献
[1]刘均．社会保障水平的理论思考[J]．东北财经大学学报．2003（5）
【关键词】社会保障水平 适度 农民工
一、引言
社会保障是社会稳定的重要防线。建立适度的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证，是社会主义初级阶段收入分配制度的重要组成部分，是建立社会主义市场经济体制的重要内容，关系到维护人民群众的切身利益，关系到改革发展稳定的大局。
我国政府从国情出发，坚持以人为本，高度重视并积极致力于社会保障体系的建立和完善。随着改革开放的不断深化，我国社保覆盖范围不断扩大，基金支撑能力也逐步增强。近几年全国社会保险覆盖人数每年递增6％左右。
但另一方面，作为最大的发展中国家，我国人口众多，经济发展起点低，区域间的发展差距不断扩大，完善社会保障体系也就成为一项十分艰巨和繁重的任务。社会保障体系的建立健全包括多方面的内容，其中制订合理的社会保障水平是关键因素之一。因此，科学测定适度的社会保障水平和我国现阶段的社保水平，并做出科学合理地比较和分析，对于我国社会保障制度的建立健全具有重要意义。
二、我国的社会保障水平
从最微观的角度出发，社会成员享受社会保障经济待遇的高低程度被称作社会保障水平，其主要衡量指标是社会保障支出占国内生产总值的比重。社会保障水平客观上存在一个“适度”区域，过高或过低的社会保障水平都会对社会保障制度自身运行机制和社会经济发展产生不良影响。
1、我国社会保障水平的下限
国内曾有学者提出适度社会保障水平的测定模型：
S=Sa/W×W/G=Q・H=0.75（Oa+Z+J+M）
其中S代表社会保障水平，Sa代表社会保障支出总额，G代表国内生产总值，W代表工资收入总额，Q代表社会保障支出总额占工资收入总额的比重系数，又称社会保障负担系数，H代表工资收入总额占国内生产总值的比重，又称劳动生产要素投入分配系数（依据柯布―道格拉斯生产函数，H选定为0.75），Oa为老年人口比重，Z为失业保障支出占工资收入总额的比重，J为工伤、生育保障支出占工资收入总额的比重，M为社会福利优抚支出占工资收入总额的比重。
“根据国际经验和中国已采取的保障政策，失业保险支出比重系数Z一般在1%-1.5%左右，下限选1%为宜；工伤、生育保险支出比重系数J一般在0.016%-1.5%左右，下限选0.016%为宜；社会福利、社会优抚支出比重系数M一般在1%-1.5%左右，下限选1%为宜。”
参数Z、J、M都采用的最小值，因此计算得出的数据为社会保障水平的下限值即社会保障水平的最低值，适度的社保水平应稍高于社保下限值。
将各项参数代入上述公式，得出2004―2006年中国社会保障水平“度”的下限值（见表1）。
表1中国社会保障水平“度”的下限值（2004―2006年）
（资料来源：根据各年份《中国统计年鉴》整理计算。）
2、我国社会保障水平的现状
社会保障支出总额占国内生产总额的比重反映了一个国家社会保障发展的深度。社会保障水平“度”的测定公式：S=Sa/G。其中S代表社会保障水平，Sa代表社会保障支出总额，G代表国内生产总值。
表2中国社会保障水平（2004―2006年）
（资料来源：根据各年份《中国统计年鉴》整理。）
依据表1所示，2004-2006年，我国社会保障水平的下限值分别为9.778%、9.784%、9.987%，也就是表示2004年-2006年我国适度的社会保障水平应该在10%左右。而表2所示，我国实际的社会保障水平分别为：3.122%、3.183%、3.062%。
我国的社会保障水平明显低于社会保障水平的下限值，实际的社保水平不及社保水平下限值的三分之一。虽然我国社会保障水平逐年都有所增长（2006年除外），但增长速度缓慢，低于社会保障水平下限值的增长速度。这说明我国现阶段的社会保障水平低于社会和经济发展水平。
三、我国较低的社会保障水平成因分析及相应对策
由于统计年鉴中社保总支出并没有涵盖事业单位和机关人员在这方面的支出，若要考虑到事业单位和机关的高水平的保障，我国实际的社保水平应有所提高。但数据所限，故不展开对这部分的分析与阐述。
1、社会保障覆盖面依然狭窄，没有实现全覆盖
我国的农村社会保障亟待发展。我国社会保障水平如此低，究其原因，最重要的一条就是占全国绝大多数的农村人口并没有纳入社会保障体系中来。同二元经济结构相适应，我国的社会保障体系也呈明显的二元化特征：在城市，建立了面向全体城市居民的、全面的社会保险制度；在农村，则实行家庭保障与集体救助相结合的保障制度。作为现代社会保障体系核心内容的社会保险，并未在农村建立。迄今为止，各种社会保障体制改革的思路基本上还是以户籍为基础的，对于流入城市的农民工的社会保障基本上没有考虑到。我国城镇失业保险覆盖率极其低下，仅覆盖正式职工，却将农村就业人员和城镇非职工人员排除在外。从社会保障费用支出的情况看，占全国总人口80%的农民保障支出，仅占全国社会保障支出的11%，而占全国总人口20%的城镇居民，却占80%的保障费用。
尽管如此，当前的社会保障还远远未能全部覆盖全部城镇人口。当前社会保障制度的改革仅限于国有企业和集体企业，在一些非公有制的企业形同虚设，有相当一部分城镇企业员工被挡在社会保障安全网之外。
针对上述问题，笔者认为：作为一个农业大国，我国城乡社会保障制度发展如此悬殊，不仅严重制约着农村社会经济的发展，也不利于整个社会的和谐与稳定。随着社会经济的发展，农村三代同堂的大家庭将在逐渐被核心家庭所取代，农村的家庭养老能力也将逐渐减弱。同时，我国已经步入老龄化社会，来自于养老和医疗方面的压力会越来越大。因此，扩大社会保障覆盖范围，将全体社会公民都纳入社保已迫在眉睫。
但现实中，农村经济薄弱，资金来源没有充分保障，要在农村建立与城市同等的社会保障水平也不实际。而农村外出务工人员，他们既是城市的建设者，也有可能成为社会的不稳定因素。首先，要解决农民工的社会保障问题。根据农民工的需要与制度建设的可能，对农民工实行分层保障。最急切的保障项目应当是按照普遍性原则来确立农民工的工伤保障制度。从层出不穷的农民工伤事故到规模惊人的农民工职业病群体，以及由此导致的数不清的劳资纠纷，均决定了针对农民工的工伤保障制度应当作为我国最基本的社会保障项目尽快得到确立。其次，有必要建立农民工的疾病医疗保障尤其是大病保障机制。尽管近几年我国在推行农村新型合作医疗，但是以大病为主的医疗补偿机制有待完善。疾病尤其是重大疾病不仅会导致农民工失去工作，而且极易陷入贫困境地，这使得疾病保障成为农民工的现实需要。最后有必要为农民工建立相应的社会救助制度。它应当包括农民工遭遇天灾人祸时紧急救济、特殊情形下的贫困救助、合法权益受损或遭遇不公待遇时的法律援助等。
2、瞒报漏报现象严重
参保职工个人一般以本人当月全部工资收入为基数缴纳保险费。单位缴纳社会保险费，以本单位工资总额为缴费基数。职工工资总额是指国家统计局规定的各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，主要包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
考虑到各地经济发展不平衡，国有企业经营效益不好等原因，在保险费的实际征缴过程中，又出现了一个新名词，即社会保险经办机构核定的缴费工资总额。企业的缴费工资总额是由企业上报，并由社会保险经办机构核定的。但是出于逃费的利益动机，企业少报、瞒报工资总额的现象普遍存在。这样，社会保险经办机构核定的缴费工资总额又小于统计口径的工资总额。据专家推算，社会保险经办机构核定的缴费工资总额约为统计工资总额的90％，缴费工资总额比统计工资总额缩小了10％。由于工资外收入的存在，由于由企业上报并由社会保险经办机构核定的缴费工资总额小于统计工资总额，与西方发达市场经济国家相比，我国的保险费基大大缩小了。两项合并，工资总额缩小了31％左右。如果考虑实物收入部分，差距还要大。
由于管理水平、财务制度遵守程度等的不同，参保企业的缴费工资总额与统计工资总额的差距，统计工资总额与实际工资总额的差距也不同，有的差距很大，有的差距很小，致使参保企业的实际费率不一致，负担也就不一样，出现“老实的吃亏，不老实的反而沾光”的不正常现象。不一样的养老负担，破坏了市场经济赖以生存的公平竞争环境，危害了正常的经济秩序。不仅如此，过高的名义费率还直接危及养老保险制度的正常运行，一方面加大了参保企业逃费的动机，导致收缴难；另一方面，迫使未参保企业不愿参保，造成扩大覆盖面的困难。
中国目前的社会保险费征收工作，已经形成了由税务部门和社会保险部门共管的格局。一些地方由税务机关征收，另一些地方则由社保经办机构办理。对于究竟应由哪个机构征收，学者和专家之间也存在分歧。社保专家们赞同将社会保险费定义为费，由社保经办机构统一征收。而一些财税专家则倾向于由税务机关征收。笔者更倾向于前者。当前针对社会保险的各项管理授权不足、权责不清，应对社会保障机构集中授权，垂直管理，以加强对社会保险费征收情况的监管、稽查力度。此外，应加强舆论宣传，重点宣传缴费对职工养老、医疗等各方面待遇的影响，提高企业和职工对社保的认识，争取他们的支持和配合，解除他们的思想顾虑，以便社会保险费征收工作的顺利开展。
四、结论
改革开放后，中国开始了以市场化为导向的经济体制改革，它的全面与逐步推进使城乡社会结构发生了巨大的变化，出现的二元化社会格局也有了弱化和松动的趋势。但城乡的差距也逐渐拉大，在社会保障方面更是日趋二元化，由于其与市场经济的不相适应，所以迫切要求国家财政调整支出结构，加大对社会保障的支持力度，建立与社会主义市场体制相配套的、与经济发展水平相适应的、新的社会保障体系。
【参考文献】
[1] 李珍：社会保障理论[M]．北京：中国劳动社会保障出版社，2005.
[2] 中国统计局：2004-2006年中国统计年鉴[M]．北京：中国统计出版社，2005-2007．
[3] 穆怀中：中国社会保障适度水平研究[M]．沈阳：辽宁大学出版社，1998.
关键词 一次性注射器 中药保留灌肠 临床效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.221
资料与方法
2007～2009年需要保留灌肠治疗患者60例,男51例,年龄40～78岁,平均59岁;女9例,年龄17～68岁,平均42.5岁。其中粘连性肠梗阻35例,结肠炎19例,结肠癌根治术后6例。将60例患者分为实验组和对照组各30例,两组在性别、年龄、诊断等方面统计学检验无显著差异(P>0.05),有可比性。
方法:①实验组采用50～100W一次性注射器与一次性保留灌肠管[DRG-B](18号)连接,将煎制好的中药汤剂或配置好的药液200ml加温38～40℃置于治疗碗中用一次性注射器抽吸药液后连接保留灌肠管,排气,用液体石蜡油充分肛管25～30cm,同时用少量石蜡油涂于肛周,嘱患者左侧臀高卧位[1]将肛管缓慢插入25～28cm缓慢推注,当注射器内药液注完后断开注射器与保留灌肠管连接处再次抽取药液,重复推注。200ml药液约20～30分钟注完,药液注完后再次断开注射器与肛管连接处,抽取5～10ml气体将肛管内药液全部推入后保留肛管3～5分钟后拔出肛管,并嘱患者保持左侧卧位或膝胸卧位,使药液在肠内充分保留尽可能长的时间。在操作前须认真评估患者,根据不同年龄、职业、文化程度做好耐心细致的宣教,使患者了解治疗目的、配合方法使其放松心情,取得患着积极配合,对于少数情绪高度紧张患者在给与耐心宣教同时,在插入保留灌肠管后可嘱家属用按摩耳垂、抚触头部等方法来分解患者的注意力减轻其由于紧张造成的腹肌痉挛,减少便意,能有效完成治疗。②对照组采用传统灌肠筒,按《基础护理学》中操作规程进行操作。
评价指标:药液在肠内保留时间、患者舒适度满意度、临床效果、药液外溢情况。满意:感到护士和蔼可亲操作轻柔无痛苦;不满意:对治疗目的不清楚,紧张,腹痛,便意感强。
保留灌肠效果判断:①治愈:临床症状消失;②好转:临床症状减轻;③无效:临床症状无改善。
结 果
药液在体内保存时间实验组高于对照组,治愈率(治愈和好转)97%、舒适度满意度100%,对照组为73%、65%,药液外溢对照组高于实验组。
【关键词】社会保险法 立法 评估 展望
【中图分类号】D922.55 【文献标识码】A
改革开放以来，中国社会保险制度逐步打破传统的“国家―单位”保障体制，进行了大量改革和探索。2010年《社会保险法》的出台，成为我国社会保险法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在党的十八届四中全会作出全面推进依法治国若干重大问题的决定之际，对社会保险法治建设取得的成效与进步，理应加以总结。对其存在的问题，也亟需评估梳理，以期为今后法治发展提供借鉴。
社会保险法治取得的成效
《社会保险法》是社会保险领域的基本法，其出台和实施是中国社会保险法治建设的重要里程碑。发展至今，社会保险法治取得的成效可谓空前。
社会保险法制体系有所充实。立法先行是社会保障制度定型、稳定的客观标志，也是建设中国社会保障体系并实现其发展战略目标的内在要求。①《社会保险法》出台前，社会保险领域法律空白，仅有三部行政法规、一些部门规章，以及其他大量规范性文件对其加以规范。《社会保险法》出台后，社会保险法制体系快速充实。为配合《社会保险法》的实施，人力资源和社会保障部先后出台《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》、《社会保险个人权益记录管理办法》、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》、《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》等部门规章。在司法解释方面，最高人民法院于2014年出台《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》。另外，2012年《军人保险法》的出台，对于军人及其家属的社会保险相关权益保障，起到重要作用。
社会保险保障水平不断提高。突出表现在三方面：一是社会保险主要项目已经实现全覆盖。《社会保险法》实施至今，覆盖城乡、劳动者一般居民的社会保险体系框架已经形成。基本养老保险、基本医疗保险均已实现了制度的全覆盖，应保尽保。
二是认定等机制走向完善。比如，2010年人社部出台新的《工伤认定办法》，使得工伤认定更加简便快捷。再如先行支付机制的完善，人社部于2011年出台实施《社会保险基金先行支付暂行办法》，明确申请先行支付的条件、程序和追偿等机制，使得参保人由于第三人侵权行为造成伤病时，权益保障更加全面完善。
三是保障待遇不断提升。到2014年，全国企业退休人员基本养老金已经实现十年连续增加。②提升基本医疗保险报销比例和增加门诊病种更是成为不少地方为民办实事的重要内容，使得社会保险制度真正造福于民。但也需指出的是，这种待遇调整大多通过政府行政决策实施，具有非强制性和任意性。
民众社会保险权利意识明显增强。社会保险相关话题日益成为公众讨论和媒体关注的热点、焦点问题。最近，社会保险基金的运营与监督、全民免费医保、事业单位养老保险医疗保险改革等社会保险法相关争论，更是掀起媒体一波又一波的热议乃至炒作。社会保险相关争议不断增多，因社会保险问题导致的在各地也时有发生。这从一个侧面表明，民众的社会保险意识不断增强。社会保险制度的今后改革，将从政府驱动为主，转而更多表现出社会民众驱动的色彩来。这对中国社会保险的法治水平将提出更高要求。
社会保险法治存在的问题
虽然以《社会保险法》出台为标志，我国社会保险法治建设已经取得长足成效，但仍存在这样那样的问题。政策文件作为治理主体依据的格局并未得到根本扭转，依法治理的实现仍需假以时日。其问题突出表现在以下方面。
制度空白较多，操作性较为缺失。现有法律行政法规较为简单笼统，难以支撑起社会保险制度的设置和运行。2010年出台的《社会保险法》为社会保险法治建设打下了基础，自此社会保险专门法律空白的历史彻底告以终结。但该法内容单薄，总共98条，总字数不足1.1万字，仅构成社会保险的基本法，大量规则并未明确下来。仅根据《社会保险法》文本，需要国务院加以规定，也即国务院负有制定行政法规职责的规定共有11处之多。《社会保险法》还在共13处19次提及“国家规定”来明确相关制度、规则，跨越该法6章。为全社会普遍关注的社会保险基金的统筹层次与预算、决算，社保基金管理与监督制度、养老保险的各项制度细则，均需要国务院制定行政法规或主管部门制定部门规章来解决。显然，仅靠该法也根本无法实施复杂、精细的社会保险制度。
中国现行的“统账结合”的养老社会保险（以下简称“养老保险”）制度，其设计的初衷是想达到公平与效率的统一，即实施“社会统筹”以实现社会公平，设置“个人账户”以促进经济效率。然而，从近几年的实践来看，这种制度暴露出了一些不可忽视的问题，使公平和效率两个目标都没有能够得到充分体现。
一、中国现行养老保险制度的公平与效率问题
（一）个人账户制度设计欠合理，既不够公平，也缺乏效率
目前养老保险个人账户设计欠合理，权利与义务不对等，效率与公平未能有效结合。其主要表现在以下各方面：
1.养老保险“统账结合”（指统筹部分进入个人账户的基金与个人所缴的基金的结合）的个人账户制度在结构上欠合理，即个人账户“统账”不分，不能体现个人账户的法律主体地位。市场经济条件下的政府在制定养老保险政策时，必须制定责权明确，产权明晰的养老保险个人账户。政府、企业和个人本是三个不同的经济利益主体，个人账户中的“统账”不分既不能理顺职工个人与企业和政府之间的法律关系，也不能理顺企业与政府之间的法律关系，还不能理顺企业集团内部不同经济利益主体之间的法律关系。严格来讲，企业按比例上缴的养老保险费应属于社会统筹基金，是一种公共财产；而个人账户应属于个人基金，是一种私人财产，这两种基金应严格区别开来，不能混淆。可是，目前，个人缴费比例是 5%，而个人账户的建账（或提取）比例为11%（即按本人缴费工资的11%的数额建立基本养老保险个人账户），这样，个人账户增加了6个百分点，而社会统筹账户少收6个百分点。可见这样的个人账户不是一个正规的个人账户，而是一个公私混合账户，这里的“个人”就有一点名不符实。
2.按照现行“统账结合”的养老保险制度规定执行的结果是一定比例的统筹基金（单位按比例划入个人账户的基金）与个人账户基金结合形成的个人账户不但不能体现参保个人独立的经济法人地位，而且，一旦因企业欠缴养老保险费，而在社会保障部门未按规定记足个人账户时，个人有权提出申诉，企业和政府就成了被告，形成被动的局面。不仅如此，由于企业全额缴费与企业欠缴（即由于统筹基金和个人账户基金没有分开核算，所欠缴部分是统筹基金还是个人基金并不清楚）在记账上是一个样（即都按11%比例记账），从而形成了企业多缴或欠缴养老保险费在计算职工待遇上不受影响。因为，现行政策没有因企业欠缴养老保险费而扣职工个人账户的严格规定。这造成了吃社会统筹的“大锅饭”的现象。
3.从目前制度实际运行情况看，无论企业多缴费还是职工个人多缴费，按政策规定账户规模都为1l%，不能扩大，所以，企业和职工个人都不愿意多缴费，尤其是个人。实际上，个人账户只是计算待遇的一种方法，且目前为“空账”，不是一个实实在在的资本账户，这就会导致企业与职工产生信任危机，不利于基金征缴。
（二）养老保险制度总体设计不够合理，既损害了公平，也损害了效率
首先是制度分割，覆盖面窄。由于国家在设计养老保险制度方案时，没有把机关、事业单位纳入基本养老保险社会统筹范围，因此，在城镇三大社会系统组织中的三类人群的养老保险制度各不一样。机关公务员及全额财政拨款的事业单位职工的养老保险仍实行由国家财政统包。差额拨款和自收自支事业单位职工的养老保险虽然实行了社会统筹，个人缴费，但在具体政策和业务操作上，与企业的养老保险制度相比存在很大的差异性：（1）基本政策不统一，包括实施范围、缴费工资基数（双基数）、缴费比例。（2）与企业的基本养老保险制度不衔接。事业单位的养老保险只处在社会统筹阶段，个人缴费未与计发待遇挂钩，还没有建立职工个人账户，人员流动频繁，而基金无法转移。（3）养老金计发办法与企业不一致，养老金调整也不一样。（4）退休审批权与业务经办相分离。即退休审批权在人事部门，而业务经办和养老金发放在社会保障部门等。城镇企业职工基本养老保险制度也存在着统筹层次低、覆盖面不高，待遇不统一等现象。部分股份制企业、“三资”企业、私营企业以及城镇个体经济组织仍游离在基本养老保险制度之外。现行的养老保险制度没有充分发挥社会保险的“大数法则”在全社会分担风险的功能，存在着制度起点上的不公平，阻碍了劳动力的合理流动，影响了经济的发展和效率的提高。
其次，上述三类人员的养老保险制度引出的三种不同的退休计发办法，以及在原行业企业“条条管理”体制下，行业企业的工资制度改革与计发比例不配套，即工资基数按新的工资结构，而计发比例按老的办法（国发104号）等，由此，造成离退休人员养老金差距悬殊过大。具体地说，它引起了“五个差别”：（1）离休和退休之间的待遇差别；（2）在机关退休和在企业退休以及在机关事业单位退休之间的待遇差别；（3）先退休和后退休之间的待遇差别；（4）在效益好的企业退休和在效益差的企业退休之间的待遇差别；（5）在行业企业退休和在地方企业退休之间的待遇差别。而且，这些差别并没有体现“权利与义务相对应、公平与效率相结合”的原则。这些待遇上的差别使退休人员相互之间心理不平衡，从而造成制度的公平性不够，最终导致制度效率受损。
（三）养老保险税（费）率、社会平均工资差别大，既不利于社会公平的实现，也影响基金收支平衡
首先，税（费）不统一，社会统筹的基础平台扭曲。从各地执行情况来看，同一行业的不同企业因在不同省份，同一城市的企业因在不同社保统筹管理体制下参保，其缴纳的费率各不相同（在16～30%之间不等），不能为企业创造一个公平竞争的环境。此外，在建立个人账户的起步阶段，个人费率也不统一。在账户11%的规模不变的情况下，个人少缴多缴在计算待遇上一个样，从而导致不同行业、不同企业间职工的不公平。
其次，社会平均工资确定不统一，也不够科学。目前，社会平均工资的确定是各个社保管理机构以各省、市、县统计部门提供当地本年度职工平均工资为依据自行确定的，这样，在同一城市里的企业，因在不同的管理体制下参保，由于统计口径、统计数据来源不同，社会平均工资也不同，从而使企业与职工的缴费工资基数及其退休待遇水平均不一样。
以上这些差别不仅造成了企业与企业之间、职工与职工之间的心理不平衡，挫伤了企业与职工的缴费积极性，是保险基金收支难以平衡原因之一，而且还严重影响了公平与效率的实现。
（四）基本养老金替代率水平的长期目标与近期需要相脱节
按现行养老保险制度，现行养老金实际替代率水平远超过当初制度设计时的60%的替代水平，基本养老保险制度“低水平、广覆盖”的初始目标难以实现。其原因有二：
第一，部分人员按老办法计算待遇高。老待遇由三块组成：（1）基础养老金，即按职工退休前的工资的一定比例进行计发（职工退休前一般工资都比较高，打折比例也高，多数人员按90～95%.有的达到了100%，因此基础养老金比较高）：（2）津贴与补贴，即各种生活补贴和福利性补贴；（3）调整养老金。按老办法计算待遇高的原因：一是基数高，即在计发工资基数上，把岗位技能工资（各行业岗位技能工资水平都不一样，有的企业把职工在职期间的活工资部分带人了退休）作为退休费计发的基数；二是统筹项目繁多。一些福利性的项目如洗理、书报费等都纳入了退休金之中。三是待遇调整幅度大。1994—1999年期间，年年增调，上调幅度与我国生产力发展水平不适应。我国国民经济年增长水平只有7～8%，而养老金增调一般按上年度职工平均工资增长率的40～80%进行调整。特别是在原行业“条条管理”体制下，行业企业之间的待遇调整水平差别大。有的增调高，有的增调低，有的年年调整，有的并非年年调整。总之，企业工资分配制度改革与新的养老金计发办法没有做到有效衔接。
第二，部分行业企业退休人员（特别是在过渡期办理退休的人员）按新办法计算待遇亦高。其原因主要是计算指数 （所谓指数是指职工历年缴费工资与当地社会平均工资的平均比）的方法不合理。行业企业职工1996—1999年的缴费工资是按原行业职工平均工资进行封顶的，而计算指数时用地方的社会平均工资，这样分子大，分母小，得出的指数就高。国家政策规定，职工缴费工资不得超过社会平均工资的300%，这一规定就意味着指数不能超过3.0.但是有些地方在出台《并轨方案》时，规定按地方历年的社会平均工资计算指数，而对指数又不进行封顶和保底（在实际操作中，有的参保人员历年平均指数高达10；有的只有0.1，与国家政策规定的最高缴费封顶目标3.0、最低保底目标0.6相差甚远），忽视指数在计算待遇中的重要作用，于是，就出现了过渡性养老金“暴发户”现象。对此，我们可以从过渡性养老金计算公式来分析。过渡性养老金的计算公式是：上年度月社平工资×1.2%缴费系数X指数X视同缴费年限（即工龄）。由此可知，缴费年限短，计算平均指数就高，如果指数不封顶，视同缴费的年限长，那么，退休金会高得离谱。如1999—2000年民航系统的飞行人员退休时，其指数均在8左右，按新的办法计算，其月养老金均为2000元左右。
资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理局。
上述因政策缺乏效率，且政策过渡没有作有效衔接，以及操作管理过程不规范等，使过渡期内的离退休人员的养老金水平普遍有所提高，有的甚至出现离退休人员的养老金水平高于在职职工工资水平的倒挂现象，使养老金替代水平近期需要与长期目标相脱节。但是，笔者做过预测，如按照新的计算方法，过渡期结束后办理退休人员的待遇水平将大幅度下降，有些企业已经看到了这一发展趋势，于是采取积极的补救措施，即为职工建立补充养老保险。从表l中的数据情况看，目前替代率高似乎是一个全国性问题，大大高于西方发达国家25～50%的水平，这不仅严重影响在岗人员的工作积极性，而且与我国经济发展水平亦不相适应。高替代率除违背了公平性原则和制约了国家的竞争力外，还有其他危害：（1）提前退休膨胀；（2）企业逃税或逃费；（3）在缴费率和替代率都较高的情况下，企业一般不愿或无力再为职工建立补充养老保险，使第二支柱、第三支柱养老保险制度没有发展空间，导致“三支柱”的养老保险体系呈现“跛足”局面。
（五）管理体制不顺对公平与效率的影响
目前，在养老保险制度管理方面存在的主要问题是：管理体制分割、不顺，管理责任不明，管理事权不分，社会化管理程度不高，社会统筹割据等，导致的直接后果是劳动力流动困难，养老基金难以在全国范围内进行调剂，从而不仅影响社会公平的实现，也阻碍资源配置效率提高。由于统筹层次受地方“块块统筹”管理的限制，因此，养老基金不能在经济发达地区和经济不发达的贫困地区进行调剂，经济发达的沿海地区，其养老基金积累已达几百个亿，而老工业地区及一些经济不发达的贫困地区收不抵支；正因为统筹层次低的原因，有关养老保险具体的改革方案、政策制定和基金的调剂等问题都是由地方政府决定的，而各地在缴费和待遇标准等具体政策方面千差万别，致使劳动力跨区域流动也存在诸多的困难。管理体制方面存在的问题主要包括：
1.养老保险管理体制与其改革要求不相适应。“十五计划”纲要和国务院《关于完善城镇社会保险体系的试点方案》均明确提出了这一体系的总体目标是：“建立独立于企事业单位之外、资金来源多样化、保障制度规范化、管理体系社会化的社会保险体系”。目前经济体制改革不仅只是国有企业改革，而且包括国家机关、事业单位及科研单位都在进行改革，这就要求建立全国统一的、垂直的社会保障管理体系。虽然中央10号文件和国务院28号文件对社保机构管理体制问题分别作出了“实行系统管理”和“实行省级垂直管理”的表述，但由于种种原因，垂直管理体系没建立起来。管理体制不顺不仅严重影响整个经济体制改革的进程和社会保险管理的规范化，而且，对整个社会保障事业的发展也有着负面的影响。
2.中央和地方政府在养老保险管理上的责任不够明晰。特别是在基金的管理上，从1998年以来，为了解决养老金的拖欠问题，中央财政多次以借款或转移支付的方式补助地方政府，但许多地方政府把向中央要求资金支持作为解决本地区资金不足的重要渠道，好像确保发放的责任在中央。在 1999年补拖欠的过程中，由于中央财政分配不均，还引起一些风波，造成“会哭的孩子有奶吃”的负面影响。有些地方甚至虚报养老基金缺口，以此骗取中央财政的支持。
3.养老保险制度上的“条块统筹”、“块块统筹”管理仍然存在。从“条块统筹”管理体制看，虽然国务院于1998年9月将行业统筹移交地方管理，但这种管理是以省级为单位的“条块统筹”，也就是说，这种管理只不过是从行业过去的“条条统筹”过渡到了以“条”为主的“条块统筹”的管理模式罢了。即对省级社会保险部门来说是“块块”管理，对行业垂直管理的性质来说还是“条条”管理。如金融、邮政、电信等系统在市、县、区的职工，其养老统筹关系在省一级管理；部分交通、中建系统在外省（深圳、上海、厦门、重庆等）的职工，其养老统筹关系在湖北省。由此看来，行业统筹移交地方管理虽然系统统筹的范围缩小了，但其垂直统筹的性质没有多大的改变。从“块块统筹”管理体制看，目前，在全国范围内，多数地区还停留在县、市级统筹，基金管理十分分散，抵御风险能力十分脆弱。90年代以来，尽管国务院多次提出养老保险逐步实行省级统筹，但是直到1997年仅有13个省市实行了省级统筹或建立了调剂金制度。在中央和国务院强有力推进下，1998年底，约有29个省区市实行省级统筹或建立省级调剂金制度，完成了从县市级统筹向省级统筹过渡的制度变迁。但是省级统筹并没有能够解决日益深化的全国性养老支付危机，除广东、上海等少数地区有节余外，几乎2／3以上省区市收不抵支，形成巨额的养老金赤字。尽管从全国来看，养老保险基金积累余额在逐年增长（从1995年的430亿元上升到2000年的800亿元），但是分布不均衡，70%集中在东南沿海几个省，由于地区利益刚性，使畸轻畸重的养老保险负担得不到有效的调节。特别是中央政府无力在全国范围内进行统一调配、调剂养老金，也就是说无法解决各地区养老基金收支能力的差异性和不公平性。这说明省级统筹仍然是“块块”，块块管理体制成为实现社会养老保险所要求社会公平的天然屏障。总之，“块块”和“条块”的弊端，不仅冲击了地方养老保险统筹的正常秩序，造成了劳动力市场的人为分割，阻碍了养老保险社会化管理进程，阻碍了经济的发展，而且还影响了整个社会保障事业的顺利进行，不利于社会公平与社会效率两个目标的实现。
4.管理权过于集中。根据《社会保险费征收暂行条例》规定，社会保险经办机构既是养老保险费征收的主体，也是养老基金管理的主体，还是养老金发放的主体。特别是省一级的社会保险经办机构，集行政管理职能和基金业务管理于一身，即养老保险政策的制定、行政管理与养老保险基金的收、支、管、用都由一个机构承担，致使养老保险费收缴漏洞多，不能足额收缴。在市场经济条件下，养老保险管理权力集中在一个部门，必然会失去有效的监督和控制。这既是滋生腐败的温床，又影响工作效率。
5.在社会养老保险管理上没能真正与企业经营分开，企业仍代为管理养老保险有关业务。这种管理方式的危害是：一不利于养老保险各项业务的社会化管理，二不利养老基金的收缴，特别是养老保险费改税务征收后，与税务部汀现行管理不配套，三是责权不明，四是管理效率不高。
二、养老保险管理的公平与效率问题
笔者认为在养老保险业务操作管理上存在以下主要问题：
1.养老保险主体之间法律关系在操作中受到扭曲。个人账户的操作与管理涉及三层法律关系，即政府与企业、政府与职工及企业与职工这三层法律关系。但是，由于在养老保险业务操作管理方面，国家没有统一的、具体的操作管理办法，这样，各省、各地区之间在其管理上不尽一致，也不规范。
2.职工个人账户转移难。按照有关政策规定，职工在同一统筹地区内流动时，只转移基本养老保险关系和个人账户档案，不转移基金。职工跨统筹地区流动时，除转移基本养老保险关系和个人账户档案外，还需按规定转移职工个人账户基金，其转移金额分两个部分计算：1996年至1997年底前，只转移职工个人账户中的个人缴费部分的本金加利息；1998年1月1日后，转移个人账户全部本金加利息。这一规定致使职工调动工作个人账户转移难，特别是成建制的个人账户转移更是困难重重，难以协调。这不仅严重影响了劳动力向更有效的地方流动，而且也使职工的权利和利益受到损失。
3.个人账户核算不规范。目前，对个人账户的核算仅限于业务核算，没有进行会计核算。具体表现为：征缴的养老保险费不进行社会统筹基金与个人账户基金的分割，全部作为统筹性的“基本养老保险基金”收入；发放的离退休人员养老金，也不进行社会统筹基金与个人账户基金的划分，统一作为“基本养老保险基金”支出；通过“基本养老保险基金收入”和“基本养老保险基金支出”科目进行整体混合核算。在这种会计核算体系下，社会保险机构会计信息不能准确反映出职工个人账户基金，业务核算中的个人账户基金亦无法在会计核算中得到体现，因此，财务管理无法用具体的资金与个人账户基金相对应，导致个人账户是有名无实。据悉，截至2000年底，全国职工个人账户“空账”约2000亿元（恐怕实际数字比这大得多）。
4.经办机构内部的业务操作规程管理问题。目前，有些经办机构部门在养老保险业务操作规程上没有建立内部约束机制，有些社会保险经办机构的内部管理方法是：采取由经办人员对参保单位一竿子插到底的管理办法，即缴费工资的核定、征收、记账、计发待遇及养老金的发放，这种管理方法既不够科学，也不够规范，从而影响公平与效率的实现。
5.养老基金收支结算不规范。其结果：一是企业欠缴社会保险机构的养老保险费，二是社会保险机构欠企业退休人员的养老金，三是有些困难企业不但不能为其在职工缴纳养老保险费，而且，离退休人员的养老金还需要社会保险机构无偿垫付。
三、促进实现养老保险制度公平与效率的政策建议
养老保险制度能顺利实施及成功的关键在于：一是有个好的养老保险制度结构模式，二是建立一个好的筹资模式，三是建立一个好的管理体系，四是建立一个养老基金统一调配和使用体系。目前，从世界范围来看，养老保险制度结构、养老保险费的筹集和养老基金的使用及其管理，除少数国家走两个极端（如瑞典，个人只缴纳少许的费用，大部分由国家负担，所需费用基本上列入财政预算解决。而智利政府1980年颁布新的养老保险法，强制个人缴纳本人工资收入的10%，雇主及单位没有缴费义务）外，世界上绝大多数国家的养老保险制度都实行多层次的制度结构体系。养老保险费均由国家、单位和个人共同负担（包括公务员在内），养老保险基金采取统一筹集、调配、使用和管理。因此，建立统一的、合理的、持续发展的养老保险制度，我们可以借鉴国际上通行的做法：建立多层次养老保险制度，以满足不同收入群体的生活需求。如美国的养老金制度实际上是由三部分组成：政府实行的公共基本养老金计划，企业雇主资助的补充养老金保险计划，个人自愿的养老延期征税的储蓄计划组成的一个混合体制，被称为“三脚凳”体制。在美国，统一筹集资金，即公务员也应与企业职工一样，按规定缴纳养老保险费，建立个人账户。除美国以外，德国、日本、澳大利亚等国家的公职人员都须尽缴费义务，其中最具代表性的澳大利亚，其养老保险模式也可以给我们以启示。澳大利亚现行养老保险制度主要由基本养老保险制度和补充养老保险制度组成。其中，基本养老保险制度在澳方称之为社会保障养老金制度，这一制度覆盖范围是澳大利亚全体公民，还包括在澳大利亚居住10年以上的外籍人员。资金全部来源于税收。养老金计发标准约为职工平均收入的25%，但是每年根据消费品物价指数上涨而进行调整。补充养老保险制度被称之为退休金保险制度。1983年以前，主要在政府公务员和“白领”职工中实行。1986年，澳大利亚政府通过立法，在全国强制实施补充养老保险制度，除个人（包括公务员在内）按规定缴纳养老保险费外，还规定雇主可以为雇员缴纳其工资收入3%的补充养老保险费，建立补充养老保险个人账户，实行完全积累。缴费费率逐年提高，2002年已提高到了9%.为鼓励雇主为雇员建立和缴纳补充养老保险，澳大利亚实行税收优惠政策。澳大利亚的公司所得税税率为20～47%，如雇主为雇员缴纳补充养老保险费后税率可降为15%.雇主如不缴纳补充养老保险费，除不再享受现有的税收优惠政策外，还要由税务局征收退休保证税，1993年议会又通过了《退休金行业监督法》，对补充养老保险基金的管理和监督作了详细规定。除此之外，对建立多层次的养老保险体系问题，近几年来，世界银行根据各国的实践经验，建议养老保险实行“三支柱模式”，其主要内容为：
第一支柱：强制性的基本养老金。目的是保障退休人员的最低生活标准，以减少老年贫困的现象与程度，起着收入再分配的作用。筹资方式多数国家实行社会保障税。
关键词公平 效率 社会保障制度
文章编号1008-5807（2011）05-149-01
在《现代汉语词典》中,对“公平“一词的解释是:处理事情合情合理,不偏袒哪一方。而“效率”指的是单位时间内完成的工作量。由此可见公平注重的是一件事情的合理发展，而效率则是追求一件事情的快速发展。我国在发展社会主义市场经济的时候走了一条效率优先兼顾公平的道路，并取得了举世瞩目的成绩。然而，这条道路在我们发展中国特色的社会保障制度中是行不通的。发展社会保障制度我们必须坚持公平优先，兼顾效率，在不同的社会保障制度中两者的协调比例可以不一致。
笔者之所以提出以上观点，原因主要有以下六点：
1、从社会保障制度的目标和宗旨看。国家之所以建立社会保障制度，是希望通过保障，改善国民生活、增进国民福利来实现整个社会的和谐发展。这就从根本上决定了社会保障制度要坚持公平，只有首先处理好公平问题，才能最终促进社会的和谐发展。否则，社会保障制度就实不符其名了。
2、从中国的社会发展目标看。中国现阶段的社会目标是构建一个和谐社会，而民生问题则是实现这一目标需要重点考虑的问题。2008年总理40页的《政府工作报告》中有9页谈及民生问题。其中，社会保障制度的发展与完善被摆在一个突出的位置。如，报告中指出通过社会保障措施来缓解低收入居民的压力，在全国范围内加大对农村最低生活保障制度的财政支持等。由此可以看出，社会保障制度在实现社会和谐发展中的重要作用，与此同时，报告中又提出必须坚持把人民群众的根本利益作为一切工作的出发点和落脚点，努力改善人民生活，使全体人民共享改革发展成果，从这一点又可以看出社会保障制度的发展必须把公平放在首位。
3、从经济、财政实力现状分析。一个国家社会保障制度的建立与发展是需要坚实的经济基础和雄厚的财力支撑的。我国现阶段的经济发展水平虽在不断提高，但对于社会保障制度的财政支援却是心有余而力不足的。以新农村合作医疗为例，2006年的一个调查研究表明，被调查的1320户农户中，仅有43．6%的得到过补偿，还有56．4%的农户是没有得到补偿的。究其原因，除了制度结构不完善外，最重要的就是国家和政府的财政支出不足，制度动作基金严重溃乏。而社会保障制度要追求效率就势必需要一个强大的财力支持。所以在这种状况下，寻求社会保障制度的的高效快速发展只能成为一种空想。这也从反面论证了我们只能聚焦公平。只有这样才能获得社会保障制度的发展并实现可持续发展。
4、正如中国第一大通讯公司――中国移动公司的宣传广告所言：网大优惠大！社会保障制度的发展也是如此。如果我们能将社会保障制度在全社会范围内公平推广，让每一个人都能够享受到社会保障制度的福利，那么整个制度的推广和实行障碍就将大大减少，一些不必要的费用如退保费、转保费等就可以大大节省，社会保障相关机构的工作也将更加简便和流水线化，工作效率也将大大提高。坚持公平优先，兼顾效率可以实现社会保障制度以公平促效率的良性发展。
5、若一味追求效率而忽略公平，结果只会是得不偿失。人们选择加入社会保障机制，是因为他们相信在他们遇到相关问题时，社会不会抛弃他们，会给他们提供一个很好的保障环境。设想，社会保障制度坚持效率至尚，那些原本对此充满期待与信任的人们不会拥护这一制度吗？答案显然是否定的。坚持效率优先只会挫伤他们积极性进而导致对社会保障制度的不信任。所以我们只能坚持公平优先。
6、在我国社会保障制度主要包括社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚四大内容。它们有着各自的目标和宗旨。社会救助是对遭受自然灾害、其他不幸事故的受害者及不是由主观原因引起贫困的人群提供物质帮助的制度。社会保险是指国家通过立法建立起来的为劳动者在遭遇经济和社会风险事故，如年老、疾病、生育、失业、伤残时提供收入补偿，从而保障其正常生活的社会保障制度。社会福利广义为是国家社会为改善和提高全体社会成员的物质和精神生活所举办的项目。而社会优抚，是针对军人及其家属所建立的社会保障制度，是指国家和社会对军人及其家属所提供的各种优待、抚恤、养老、就业安置等待遇和服务的保障制度。它们四者运行的资金来源也各不相同，社会救助资金主要来自国家财拔款和社会各界的捐赠；社会保险的资金一般由国家，企事业单位和个人共同承担；社会福利和社会优抚的资金则主要来自国家财政拔款。鉴于它们之间的这些区别，我认为在发展它们的时除了要坚持公平优先，兼顾效率，还应对公平与效率实行不同的协调比例。从我个人角度看，按公平的受重视程度由大到小顺序，四者的排列应该为：社会福利、社会求助、社会优抚和社会保险。
综观以上几个方面，所以笔者认为我国在发展中国特色社会保障制度的过程中必须坚持公平优先，兼顾效率，在不同的社会保障制度中两者的协调比例可以而且应该是不一致的。
参考文献：
[1]郑功成，等．中国社会保障制度变迁与评估.北京：中国人民大学出版社，2002.
[2]高书生．社会保障制度何去何从.北京：中国人民大学出版社，2006.
[3]郑功成．科学发展与共享和谐：民生视角下的和谐社会.北京：人民出版社，2006.
（一）公平与效率相权的建制理念
价值理念及政策取向是社会保障制度设计的基础和前提，公平、效率与社会保障制度建设密切相关。互助互济、保障公平是社会保障事业追求的固有特性、目标、本质和核心。而效率是社会保障制度正常运行的物质保证，对社会保障制度的实施产生重要影响。寻求公平与效率的统一是社会保障制度的核心建制理念。然而实践中关于何者优先或倾向于何者的选择往往对社会保障制度模式选择起决定性作用。效率优先往往更加强调社会保障制度对经济体制改革的配套作用，而公平的价值取向更加倾向于将社会保障制度视为最重要的社会政策之一，关系到民生问题。
第一种观点，更加关注社会保障制度建设的效率性，强调效率优先兼顾公平。他们提出社会保障改革的基本方向是：其一，要注重鼓励个人劳动的激励系统的有效性；其二，要强调保持较高的积累率；其三，要重视与其他社会经济改革的相互配合。周小川认为，社会保险与个人账户模式相比存在许多内在的缺陷和弊端，因此社会保险只是一种金融产品，其中一些产品虽然可以在规避特定风险方面发挥积极作用，但激励性不够，在社会保障体系中只能发挥辅的职能。具体到社会保障模式选择与方案设计时，建议应建立以个人账户为主导的分层次社会保障模式，以企业集团为突破口推进个人账户模式。他强调社会保障制度与维持激励及储蓄之间的关系，其观点具有明显的效率倾向。（周小川，2001）
第二种观点则不同，认为社会保障制度一定是天然地追求社会公平，而市场经济是天然追求效率。在社会保障制度改革的过程中不能过分强调效率优先兼顾公平，应当确立公平优先兼顾效率的价值取向。并认为中国需要用公平与发展的理念去建设新的社会保障制度，同时强调责任共担、官民结合、多层次与多元化相结合对于新制度的确立和未来发展至关重要（郑功成，2001）。公平优先，兼顾效率应是我国目前和今后一段时间社会保障制度的政策取向（郭殿生，2003）。
但大量研究文献关于社会保障模式的建制基础更加突出效率倾向，提出“效率优先、兼顾公平”的思想基础，曾一度成为社会保障制度改革的主导原则。不过，在我国当前条件下，随着社保理论的完善以及改革实践发展，人们逐步开始强调公平的价值取向。公平与效率何者优先的问题正如西方经济学中凯恩斯主义和经济自由主义两种经济思潮的相互交替。
（二）制度建立的原则问题
武汉大学社会保障研究中心李珍教授认为，中国过渡时期社会保障体系的制度建设和完善，只能适应过渡时期社会发展的实际状况。在社会的过渡转型时期，政府有效地发挥作用十分关键，同时应坚持社会保障制度的基础性、差异性和过渡性原则 （李珍、万明国，2004）。
时任职于武汉大学的郑功成教授在论述制度建立原则时提到，中国合理的社会保障制度应该满足如下条件：一是建立市场经济体制的需要相适应；二是充分考虑中国的国情与国力；三是能够在改善国民福利的同时努力避免社会保障的财务危机（郑功成，1997）。
国务院发展研究中心葛延风认为，考虑到当前体制的问题、经济与社会发展的长期需要、保障广大人民群众基本生活安全的需要、中国经济体制完善的需要、多种经济成分共同发展以及劳动力市场化的需要、城市化与工业化的趋势，以及中国经济的现实以及社会保障制度本身的特点，未来社会保障制度改革和发展的基本目标应当明确定位于广覆盖、低水平、可持续和促发展。无论是体系框架设计，还是特定保障项目的制度设计，都应遵循这一基本目标（葛延风，2004）。陈清泰也认为，模式的选择一定要确保其能够实现广覆盖、可持续并能够为改革和发展提供支持的目标（陈清泰，2000）。
还有一些观点，如适度原则、目前利益与长远利益相结合的原则、层次性与专用性、整体性原则、动态性与开放性原则。根据以上原则建立一种包括农村和城市社会保障两大块的多元协调模式（张映芹，1999）；以及法制化原则，普遍加区别原则，合理负担、权利与义务对等原则以及与实际国情相结合原则浏宇、杨胜军，2002）。
（三）关于社会保障制度模式的设计类型
制度模式构建的整体思考的论述一般有如下提法：第一，保险型社会保障模式（强制保险为主，自由保险为辅），合理界定政府、企业、个人在社会保障体系中的责权利（钟伟、葛玉良，2C00）。第二，社会保险+社会救助型。认为中国的社会保障模式是一种兼顾公平与效率的社会保障模式；应当以社会保险和社会救助为重点推进我国社会保障制度建设；应当是一种城乡整合的社会保障模式，并逐步实现社会保障基本制度形式和待遇水平的城乡衔接；应当是一种与传统特色合理结合，基于传统保障特色基础上的现代社会保障制度（李迎生，2004）。还有一种类似的提法，即“附合保险型”模式，以社会保险为主，以社会福利为辅，以社会救助为补充，个人企业政府责任共担的社会保障制度。（吴施楠、季怡红等）；第三，保险型+储金型社会保障模式（吴春， 2004）。第四，社会保险+ 群众互助+家庭保障相结合 （葛寿昌，1995）。第五，商业保险+社会救助型（刘玉珂、王然，2002）。第六，自助型（强制储蓄型）社会保障模式（朱佳俊，2002）。第七，家庭保障+现代社会保障制度。人民大学郑功成教授认为，我国现阶段的合理选择目标应是以家庭保障为基础的一种新的混合型的、现代保障与传统保障相结合的社会保障制度。由于传统保障所独具的精神保障功能与现代保障相互补充，所以在我国社会保障制度建设与改革中，应当将现代保障方式 （主要是指它的优越物质保障功能与实现方式）与传统保障特色（主要是指它的精神保障功能与实现方式）合理地结合起来。这不仅是鉴于工业化国家的经验教训，更是基于我国经济社会发展的现实需求（李迎生，2003）o第八，社区社会保障模式，它包括社会保险、社会救助、社会福利三项内容，并全方位发展社区教育、卫生和环境保护（刘桂芝，2002）。第九，多层次、多元协调模式。依据社会保障制度的内在要求，结合中国生产力水平差异大、多种所有制结构并存、地区经济发展不平衡等现实国情，中国应该建立多元协调模式的社会保障制度（任保平，1998）。
当然，学者们以上归类有时并不相互排斥，只是由于角度和强调重点不同，描述亦有不同（覆盖范围、基本特征、筹资模式、管理体制等方面）。
二、关于城乡统筹社会保障模式选择
（一）城乡社保制度衔接
实现城乡统一的社会保障制度是长期发展目标，但需要统筹安排。通过一种过渡性的制度安排，在目前完全割裂的城乡二元社会保障制度之间构建一种衔接模式，为将来建立城乡一体化的社会保障制度创造条件（樊小钢，2004）。
第一种观点，在城乡社会保障制度建设中通过建构一种作为过渡形态的“三元社会保障模式”，以突破二元社会保障体系的固有框架，为进一步实现社会侏障体系的城乡整合做好准备（李迎生，2002），建立城乡统筹的社会保障制度不仅势在必行，而且具有现实可行性（景天魁，2004）。由于中国工业化与城乡社会结构转型的特殊性，目前城市实行的养老保险的第一支柱与医疗保险的大病统筹以及最低生活保障等可设计为城乡共享项目，其他方面或项目则可根据城乡实际保持一定差异。目前的改革可以以社会保险制度为重点，在加快城市企业职工社会保险制度的规范化改革的同时，采取措施将乡镇企业职工、进城农民逐步纳入社会保险的覆盖范围，并使之最终与前者统一。在农村，则构建一种既和目前实际吻合，又便于未来与城市整合的社会保障制度框架。未来在基本养老、大病医疗、最低生活保障等保障项目可实现城乡统一，而其他项目仍可保留一定的城乡差异（李迎生，2002）。这种关于过渡制度安排的类似观点还有，城乡统筹的社会保障制度从建立城乡统筹的最低生活保障制度、公共卫生和大病统筹制度着手，逐步建立城乡统筹的社会保障新体系（景天魁，2004）。
第二种观点，农村社会保障制度建设的“三部曲”，即转型模式、市场模式和目标模式。转型模式就是指在各种物质条件不成熟的条件下，提出以家庭保障为主，根据地区发展水平差异，发展社会救助（贫困地区）或社会保险／商业保险（较富裕地区）的模式。市场模式就是以“家庭和福利机构”为依托，政府倡导的 “个人责任”制、强制储蓄型社会保险为基础，商业保险为主导，社会救济等保障方式为补充的储蓄保险主导型社会保障制度模式。目标模式社会保障制度的目标模式应是城乡一体化的统一模式，即建立以政府参与的、社会互济性强的社会保险为基础，商业保险为主导，其他保障形式为补充的保险主导型社会保障模式（杨翠迎，2002）。
第三种观点，城乡分割的社会保障政策。这种观点中包含了以下两个方面，其一是建立城乡统一的社会保障政策，从长远来看是短视国策。基本不赞同在农村建立政府主导的社会保障政策。理由是城乡经济发展高度不平衡，统一社保在经济上不可行；在中国农业人口中建立社会保障制度，对于向提高这些产业的人工成本并进而严重削弱中国劳动力密集产业的国际竞争力；另外，这也违背当前小政府、大市场的世界改革潮流（陈平，2002.其二是，在农村建立与城市截然不同的社会保障制度模式。在今后相当长的历史时期中，“补救模式”仍然应当是我国农村社会保障的主要形式；中国城市社会保障制度的改革应加强统一的社会保障行政管理，明确多元化的责任。（周弘，1996）
第四种观点，从“二元到三维”的目标模式。“三维模式”的基本框架由三个层次构成：一是建立覆盖全国城乡的统一的法定的基本保障。基本保障由城乡社会福利、城乡社会救助和城乡优抚安置或城乡居民最低生活保障制度组成，全体中华人民共和国公民都有权享受，它保障全体公民在生命波折期最基本的生活需要。二是建立省（市）级统筹的补充保障。该层次的保障水平略高，作为基本保障的补充，保障范围包括所有企业和事业单位的职工及政府公务员。三是建立以商业性保障为主的附加保障。附加保障属自愿性质，主要为那些不满足于基本保障和补充保障的经济收入较高的公民提供保障。（王国军，2000）
作为城乡社保制度统筹发展的重要内容，关于农民工社会保障制度设计，也存在截然不同的看法。农民工社会保障制度的“统”或“独”。“独”派往往基于农民工与市民以及传统农民的工作、职业性质和需求的区别，建立独立于城市和农村的不同社保模式（袁志刚、李迎生等）。而“统”派又有将其纳入城市社保体系和农村社保体系之分。蔡吩认为，应该把他们纳入到城市居民的保障体系，这样有利于形成共通的社会责任感（蔡防，2003）。而另一种观点则认为，建立独立的农民工社会保障制度或者把农民工纳入城市社会保障体系不具有理论和操作的可行性，解决农民工的社会保障问题可性的办法是将农民工纳入农村社会保障体系畅立雄，2003）。
[关键词] 会阴按摩；无保护接生技术；Apgar评分；产瘤；新生儿头皮血肿
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0178-03
会阴是指位于阴道口和之间的楔形软组织，厚3～4 cm，妊娠后期会阴组织变软，具有很大的伸展性，分娩时可达6 cm。初产妇分娩时因会阴体局部承受的压力较大，极易发生撕裂伤。会阴按摩能增加阴道肌肉组织的柔韧性和弹性，使盆底肌肉放松，从而降低分娩时会阴裂伤的风险，缩短产程，减少出血。无保护接生技术是近年提出的助产新技术，其核心理念为助产士的手不再向胎儿头部和（或）会施压，而是顺其自然，尽量减少医疗干预[1]。本研究回顾性分析2013年1～12月在本院自然分娩的200例非高危初产妇的临床资料，以评价会阴按摩联合无保护接生技术对母婴结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选取入住本院阴道自然分娩的200例非高危初产妇，年龄18～35岁，孕37～42周，单胎，头位，无阴道分娩禁忌证。将其随机分为实验组和对照组，每组各100例，两组产妇的年龄、孕周、新生儿体质量比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
实验组：当产妇宫口开大9 cm，开始进行会阴按摩。消毒外阴后，助产士右手戴无菌手套，在宫缩时右手食指和中指轻轻置入会阴体部至手指第二关节处，从3点到9点以顺时针方式环形按摩，宫缩间歇时继续按摩3～5次，直至宫口开全[2]。胎头拨露后常规消毒铺无菌巾，宫缩时助产人员左手五指分开置于胎头位置，适当施压，防止胎头过快娩出，无需用手托压会阴。当胎头着冠时，指导产妇在宫缩时张口哈气，不要用力，在宫缩间歇期利用腹肌的力量缓慢地让胎头滑出，继而娩出前肩，轻抬后肩娩出胎儿，视会阴情况，将包住阴道口四周的皮肤向内轻推，以减轻对胎头娩出的阻力，必要时行会阴侧切术。
对照组采用传统接生方法，不进行会阴按摩，当胎头拨露使会阴后联合紧张时，助产士右手五指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会，宫缩时向上内方向托压，左手按压胎头，顺应胎方位及分娩机转娩出胎儿，必要时行会神经阻滞麻醉加会阴侧切术。
1.3 评价指标及诊断标准
观察并记录两组产妇分娩时第二产程时间、会阴情况、产时及产后2 h出血量、新生儿Apgar评分、头部是否有产瘤或头皮血肿形成。
会阴裂伤诊断标准[3]具体如下。完整：会阴无裂伤；Ⅰ度裂伤：阴道黏膜，会皮肤，小前庭黏膜有破裂，未伤及肌肉层，出血少；Ⅱ度裂伤：伤口比Ⅰ度深长，伤及骨盆底肌肉和筋膜，未伤及括约肌；Ⅲ度裂伤：伤口向下扩展，外扩约肌断裂。新生儿Apgar评分标准[4]具体方法见表1。
表1 新生儿Apgar评分标准
1.4 统计学处理
本研究所得数据均采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P
2 结果
2.1 两组产妇一般情况、第二产程时间及出血量的比较
实验组产妇的第二产程时间短于对照组，产时出血量及产后2 h出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组产妇一般情况、第二产程时间及出血量的比较（x±s）
2.2 两组产妇会阴情况的比较
实验组产妇的会阴完整率高于对照组，Ⅰ、Ⅱ度裂伤及侧切率均低于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组产妇会阴情况的比较[n（%）]
2.3 两组产妇新生儿结局的比较
实验组新生儿的产瘤形成率及新生儿头皮血肿率均低于对照组，差异有统计学意义（P
表3 两组产妇的新生儿结局的比较
3 讨论
3.1 会阴按摩联合无保护技术可改善产妇结局
会阴侧切、裂伤、水肿是经阴道分娩产妇的主要不良事件[5]，自然分娩时当直径约10 cm的胎头和胎体从产妇的阴道娩出时，临床65%以上的产妇会阴会有不同程度的损伤，严重时可影响产妇的生活质量和心理，因而需要行会阴切开术[6]。随着人们生活水平的提高，新生儿体重的增加，使会阴侧切率呈上升趋势[7]。本研究结果显示，会阴按摩联合无保护接生技术能够降低会阴侧切率，减轻会阴损伤程度，缩短第二产程，减少产时及产后出血，其机制可能为传统的会阴保护中，助产士在胎头拨露时用力向内向上托压会阴体和胎儿头部，使胎头仰伸受阻，胎头在宫缩及保护会阴的双重压力下，将压力转向阴道，造成阴道壁及会阴裂伤、水肿及出血[8]。会阴按摩增加了阴道内肌肉组织的柔软性和弹性，降低了产妇分娩过程中产道与盆底肌肉因扩张而引起的疼痛感，促进、阴道、区松弛，促使胎头下降，缩短第二产程[9]。在此基础上无保护接生技术助产士双手置于胎儿头部，在胎头娩出过快时给予适当压力，但并不托压会阴，让胎头进一步充分扩张会阴，顺应胎儿娩出的生理过程，减少了会阴水肿、裂伤和出血的风险，使分娩更轻松。
3.2 会阴按摩联合无保护接生技术对新生儿结局无不良影响
国内无保护接生技术的研究集中于母体指标，对新生儿结局的影响尚未见报道[10]。产瘤是指分娩过程中胎头在盆腔受压，头皮血液循环障碍，先露部发生水肿。如水肿得不到解除，头皮毛细血管破裂，则形成血肿。两者的区别在于后者一般不超过颅逢，有时伴有硬脑膜膨出，危及新生儿生命。本研究结果显示，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但可降低产瘤及新生儿头皮血肿的发生率，从而显著改善新生儿的结局，提高围生儿的生存质量。这可能与实验组第二产程时间缩短，分娩时助产士的手对胎头的压力相对减少有关。但本研究入选产妇均为低危产妇，且样本量偏小，有待扩大样本，进一步比较。
3.3 操作时注意事项
操作过程中应注意观察胎心音及羊水情况，严密观察宫缩及产程进展。
会阴按摩时间以0.5 h为宜[11]，切勿过长，按摩时手法轻柔，用力均匀，避免损伤阴道及引起会阴水肿。
无保护接生技术强调不托压会阴，但具体实施存在较多的细微差别，有待进一步规范。
[参考文献]
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2012年12月4日广州国药会，琶州会展中心人潮汹涌，从二层展馆向下看，让人联想到蚁穴里的蚂蚁，医药保健品行业内各类人汇聚于此，共享交流盛会，笔者亲历其中，特述其中的三点现象。
1、药店采购来了
笔者公司的一些客户是药店的，他们来展会上找产品；在公司展位上，也收到了一些药店采购的名片。药店直接来展会上采购，其目的非常明确，就是想减少中间流通环节，追求更高的利润。一位药店老板倾诉：“这些年店铺租金上涨、人工工资上涨，逼着我们找出路，我们来展会看看有没有合适的产品。”
2、电商采购来了
笔者在公司展位上停留的时间里，不只一家做网购的电商，而是四五家电商前来咨询。一位电商透露——蛋白粉、鱼油等产品，他们在网上一天能卖几十瓶。网上卖保健品，早已不是新闻，一些知名厂家早已开通了淘宝商城，网购的前景被众人看好，电商采购将是一个不可忽视的群体。
3、经销商想避开大包商
在展会中碰到一位医药公司的采购，他说道，“要直接找厂家拿产品，不想从大包商手里拿货。”这可以说代表了广大经销公司的心声。
无论是药店采购、电商采购、还是经销商们，其意图显而易见，就是想——流通环节少一些、产品价格低一些、自己的利润高一些。
众所周知：产品从厂家生产出来，到一二三级，再到终端零售商，中间的每一环节都要赚取部分利润。压缩中间流通环节、渠道扁平化，是厂家和终端商的合谋，他们想赚取更多。近年来，众多行业有渠道扁平化之势，医药保健品也不例外，厂家和终端商的合谋能得逞吗？
二、渠道扁平化，终端商抢利润
渠道扁平化不是偶然，其中原因很多，笔者分析认为有以下几方面重要原因：
1、 渠道扁平化，源于厂家可直供或贴牌
现在医药保健品厂家直供终端商的不多，大多经过了经销商的环节。终端商贴牌的倒是很常见，这些贴牌的产品大多是一些常规的营养素补充剂产品，例如海王药店的大保健系列。
贴牌生产俗称OEM，在许多行业都存在，一些医药保健品厂家早已可以提供贴牌服务了，其中包括一些知名的生产厂家。
2、渠道扁平化，是终端药店强势的体现
终端药店是产品流通到消费者的最后环节，也是至关重要的环节。在产品过剩的今天，众多产品纷纷来找药店，决定了药店的强势地位。有规模的连锁药店提出众多要求（进场费、条码费、促销费用等等）压榨商们的利润。更有大型连锁药店直接向生产厂家要货，对于这些优质的终端商，有些厂家会考虑到利益问题，于是乎就直接给他们发产品，避开了中间商的环节。
3、渠道扁平化，是药店突围的选择
近年来房价疯涨引领房租和人工工资上涨。通货膨胀在压榨整个社会的财富，逼迫广大人民更加辛勤的劳动，药店也不例外，卖品牌产品利润低，但还是必须得卖，所以药店不得不把目光转向一些高毛利产品。为了追求更高的利润，他们想到了渠道扁平化，避开经销商，自己充当代量商的角色。
三、渠道到底要不要扁平？
渠道到底要不要扁平，关键是利益之争，笔者看来在于以下二点：
1、厂家是否直供
厂家如能直供给药店，是药店最高兴不过的事情，但由于一些商与厂家合作多年，形成了比较稳固的合作关系，药店能否来，厂家会评估“谁的资源更有优势、谁更会卖货”等等问题后作出选择。
2、 药店是否去贴牌
对于非品牌产品，大型连锁药店从商手里拿货，可以拿到进场费用和支持，还可以压商的货，但自己去贴牌产品，尽管利润空间大了，但是没有了多种费用和支持，还需要拿现款去进货，到底哪种方式合算？有人反应从商手里要支持和费用事情少、来钱快；有人反应自己贴牌利润高、挣得多。
四、药店做，商穷途末路？
笔者以为，尽管有些药店可以某些产品，但是药店不可能全面替代商，只不过是对一些商提出了更高的服务要求。
1、药店的产品众多，自己全部做会力不从心
现在一些药店不仅卖药品、保健品、中药材、医疗器械，更有大米、食用油、辣椒酱、奶粉、洗发水、洗洁精等日用品了。药店似乎在向百货超市方向发展。如此丰富的产品品类，可谓二者兼得：一则可以创造利润，二则丰富的产品可以吸引消费者进店里来。药店里一个品类往往会有多个产品，便于消费者选择（如果一个品类只有一二个产品，消费者选择性小，可能就不进这个药店了）。面对如此丰富的产品，药店会考虑自己的人力因素，如果做众多产品的肯定会力不从心。的产品太多了，人力跟不上，销量起不来，厂商们也会考虑中止合作、另寻合作伙伴。
2、药店不可不考虑经销商们的服务
医药保健品并不是像大米食用油等日用品那么简单，这里面有一定的专业知识，销售起来需要有一定专业知识的人士进行沟通和讲解。现在大部分药店考虑到人力成本，招收一些刚毕业的学生，招进这样的人员工资虽然低，但产品专业知识、销售方法和技巧等非常欠缺。现在，许多经销商与药店达成合作，帮助药店做人员培训，把这些店员培训好了，即有利于自己的产品销售，又有利于药店，合作双赢。
3、商或将会面临更多挑战
从前药店现款现货向商要产品，到如今的药店要求铺货和各种费用，体现了终端商的日益强势。药店虽然不可能全面避开经销商，但商们或将面临着更多挑战。品牌产品商，厂家有销量要求，利润空间有限；非品牌产品，尽管利润空间高，但受到终端药店的压榨，更有些产品的商面临着被厂家取消的可能。
近年来，商给予药店的服务日益增多，店员培训、直接促销等等。这些服务体现了商的价值，所以，药店与商通力合作，会实现更好的双赢局面。
五、谁强谁的话语权就足，引领竞争格局
弱肉强食，是自然法则，也是竞争法则。面对非品牌产品，药店索要进场费、条码费、铺货等等优惠；而品牌产品对药店，有现款现货、不得违规促销等多种要求；对于有突出优势的经销商，药店与经销商的博弈可以相持平。厂家、经销商、终端药店之间的博弈，就决定了蛋糕如何分，谁处于强势地位，谁就分得多。
如何把握竞争优势？笔者粗述如下：
1、厂家看产品
好产品受消费者欢迎，经销商、药店们会趋之若鹜，此时厂家就会话语权十足。但关键点就在于如何开发出受消费者欢迎的产品，好产品不仅体现在产品的本质——产品功效，还需要善于策划产品概念、善于传播炒作产品。此处内容繁杂，如何策划产品、如何传播产品，得回归策划和传播的本真，此处几万字也不够描述。
2、商看服务优势
产品从厂家到消费者的流通过程中，如果有商被淘汰了，只能说明这个商没有与终端商达成优势互补的合作局面。商的优势体现在多种服务，例如培训、仓储、配送、广告策划等等。有服务优势的商是被厂家和终端商们共同看好的。