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家庭艾灸比医师操作更为有利,因为更易获得小儿的合作,同时能加强亲子之情。父母只要掌握了艾灸的方法及注意事项,便可以为孩子做保健灸了。
艾灸的基本方法
家庭常用的灸法有艾炷隔物灸和艾条悬起灸。
艾炷隔物灸 就是将姜片等物搁置于艾炷和皮肤之间,使艾炷不致于直接在皮肤上烧灼。火力温和,易于接受。搁置之物可用姜片、蒜、盐等。此法需要被施灸者保持一定的姿势,所以,比较适用于大一些的孩子。
艾条悬起灸是将艾条点然后悬垂于穴位上方施灸。
温和灸:艾条点燃的一端悬垂于穴位上方施灸,让艾火与皮肤之间的距离保持在2~3cm,以孩子感觉温热而无灼痛为宜,以皮肤温热潮红为度。操作时,家长可将另一手的手指,放置施灸部位附近,用家长的手指来感知局部的温热状态,以免烫伤孩子的皮肤。若热了就将艾条远离皮肤一点;若不热,则可以距离皮肤再近一点,根据手指的感觉调整艾条的高度。
雀啄灸:艾条点燃后,于所灸穴位上方,作一上一下的连续移动,接近穴位约1.5cm处,立即拿开,如此反复,状如鸟雀啄食。这种方法会比较快地感受到热的感觉。施灸前,首先要得到孩子的配合,家长操作时也要集中精力,避免烫伤皮肤。
回旋灸:点燃艾条,使之与皮肤保持一定距离,均匀地向左右方向移动或做圆形移动,可以使穴位周围较大范围产生温热感觉。
艾灸的注意事项
艾灸法的操作比较简单,家庭操作也方便,是一种被越来越多的家长所接受的家庭保健方法。但作为一种专业的中医治疗方法,仍有许多事项需要家长注意:
1、要专心致志并坚持
施灸时要注意思想集中,不要分散注意力,以免艾条移动,不在穴位上,徒伤皮肉。对于养生保健灸,则要长期坚持,偶尔艾灸是不能收到预期效果的。
2、取得孩子的配合
若孩子不愿意进行艾灸,家长不要强迫他,可以先在自己身上施灸,示范给孩子看,让孩子知道艾灸没有痛苦。只有取得孩子的配合,施灸的部位保持不动,才能取得疗效。
3、避免烫伤
孩子的皮肤很细很嫩,家长要细心体会施灸部位的温热感,及时调整艾条的高度,以免施灸过量皮肤起泡。
4、找准穴位
一方面要注意舒适、自然,同时一定要适合艾灸的需要,要根据处方找准部位、穴位,以保证艾灸的效果。
5、注意防火
施灸时要注意防止落火,尤其是用艾炷灸时更要小心,以防艾炷翻滚脱落。用艾条灸后,可将艾条点燃的一头塞人直径比艾条略大的瓶内,以利于熄灭。
6、要循序渐进
初次使用灸法要注意掌握好刺激量,先少量、小剂量,可用小艾炷进行艾灸,或减短艾灸的时间,以后再加大剂量,切忌一开始就大剂量进行。
每月一招
身柱灸――小儿百病之灸点
我的孩子今年6岁,经常感冒、腹泻,咳嗽起来没完没了,西药中药都用过,收效甚微,6岁的孩子看起来像4岁,个头就是不长,瘦弱,面无血色,请问有什么方法可以让我孩子的状况得到改善?
――林林妈
针对以上孩子病况,最简便易行的方法就是身柱灸.
身柱穴在背部第三胸椎(肩背正中央最高脊椎骨下面第三个椎骨)棘突下,取穴时,使病人自然正坐平肩,略向前低头,在第三胸椎下陷中取之。
家长将艾条点燃后,置于距穴位皮肤2~3厘米处缓慢施灸。由于小儿不会准确地反映灼热程度,故要施灸者细心观察,以皮肤红晕为度,艾火的距离可随时稍加变动,以不烧伤而又达到目的为原则。一般每次灸10~15分钟,开始可间日1次,10次以后,可每周灸1次或每月灸1~2次。
你的孩子加灸穴位:
风门穴――每周灸2次,每次10~15分钟;
命门、天枢穴――每次10分钟,隔日1次,连续灸30次;
肺俞穴――每次每穴灸10分钟,隔日1次,连续灸10~15次。
身柱穴作用为何如此神奇?
身柱也就是我们人体的“顶梁柱”,为督脉之脉气所发,接近肺脏,属督脉经,通于脑髓。它有通阳理气,祛风退热,清心宁志,降逆止嗽之功效,对小儿有强身保健作用,是临床健全神经系统、促进大脑发育,增强智能,防治呼吸系统疾病和小儿诸症的灸治主穴。
现代临床及实验研究也证明,身柱穴对于调整机体免疫力有重要影响。艾灸身柱穴可促进髓质分泌肾上腺素,而肾上腺素有类似交感神经的作用,可促进机体重要器官和组织血行旺盛,致使新陈代谢旺盛,改变了血液成分,加强免疫力,从而提高健康水平。
答疑嘉宾:
林国华
(广州中医药大学第一附属医院教授、博士生导师)
赵婷婷
(广州中医药大学第一临床医学院硕士研究生)
关键词 小儿泄泻,脾虚型 推拿治疗 艾灸治疗 保健 刘氏小儿推拿
小儿泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为其主症,乃小儿常见的疾病之一,尤以2岁以下的婴儿更为多见,年龄越小,发病率越高。其中医临床辨证分型主要有:伤食泻、风寒泻、湿热泻、脾虚泻;其中,脾虚泄泻是小儿泄泻中最常见证型,常迁延不愈,可引起小儿营养不良,影响生长发育,对小儿健康危害极大。中医药治疗小儿脾虚泻临床报道颇多,且疗效较好,但由于婴幼儿服药困难,使该有效的治疗方法的运用受到了极大的限制;小儿推拿作为中医儿科主要的外治法之一,具有简、便、易、廉的特点,能有效避免小儿服药的困难。本课题组以刘氏小儿推拿疗法为主,配合艾灸治疗小儿脾虚泄泻,效果显著,现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料观察病例均来自吉首大学医学院小儿推拿专科门诊,共100例,所有病例随机分成两组,治疗组60例,对照组40例。治疗组男38例,女22例;年龄最小2个月,最大3岁,平均1.8岁;病程最短6天,最长14天,平均11天;对照组男24例,女16例;年龄最小3个月,最大2.8岁,平均年龄1.9岁;病程最短5天,最长15天,平均10天。两组患儿性别、年龄、病程等比较差异元统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断标准参照国家中医药管理局1994年的《中医病证诊断疗效标准》中小儿泄泻的诊断及伤食泻分型标准。脾虚泻的证侯特点:久泻不止,或反复发作,大便稀薄,或呈水样,带有奶瓣或不消化食物残渣,神疲纳呆,面色少华。舌质偏淡,苔薄腻,脉弱无力。
1.2.1纳入标准:(1)符合小儿脾虚泻诊断标准;(2)患儿年龄2个月至3岁;(3)实验室及其他各项检查无明显异常。
1.2.2排除标准:(1)不符合小儿脾虚泻的其他证型的泄泻;(2)严重腹泻伴中度以上脱水者或出现明显中毒症状;(3)合并其他重要脏器疾病,生命体征不稳定,体弱衰竭者;(4)小儿推拿禁忌症:骨折,传染病,局部皮肤破损、感染等不宜使用小儿推拿治疗者。
2治疗方法
2.1对照组口服思密达(蒙脱石散,博福一益普生天津制药有限公司生产,规格:3g10袋)、思连康(双歧杆菌四联活菌片,杭州龙达新科生物制药有限公司生产,规格:0.5g24片)治疗。思密达:1周岁以内,每次1/3袋,每日3次;1-2周岁,每日1/2袋,每日3次;2-3周岁,每日2/3袋,每日3次;3周岁以上,每次1袋,每日3次。思连康:6个月以内,每次1片,每日2次;6个月-1周岁,每次2片,每日2次;1周岁以上,每次2片,每日3次。5天为1个疗程。
2.2治疗组治疗原则以健脾益气,运脾止泻为主。
2.2.1采用刘氏小儿推拿疗法,主要推治手法如下(患儿由家长抱坐怀中,医者取一侧肢体施术):
2.2.1.1常例开窍手法:开天门、推坎宫、推太阳、按总筋、手部分阴阳各推30次。
2.2.1.2推五经:采用刘氏五经推治中的“补三抑一法”。补脾经300次,补心100次,补肺150次,清肝经200次。
2.2.1.3主要穴位及手法:推大肠90次,推上板门30次,按揉神阙50次、摩腹40次、按揉足三里30次、按揉龟尾30次、推上七节20次、捏脊8遍。
2.2.1.4常例关窍手法:按肩井5次。
2.2.2艾灸治疗方法:灸神阙、龟尾各3分钟。
每天治疗1次,每次20-25分钟,5天为1个疗程。2个疗程结束后,进行疗效评定。(两组患儿,根据脱水情况,可以适当补充口服平衡液。)
2.3统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行分析,计数资料用X2检验。
3疗效观察
3.1疗效评定根据《中医病证诊断疗效标准》小儿泄泻疗效判定标准拟定。治愈:大便成形,全身症状消失,大便镜检无异常;好转:大便次数及水分减少,全身症状改善,大便镜检脂肪球或红白细胞偶见;无效:大便次数及水分不减少,或症状加重。
3.2治疗结果两组综合疗效比较,治疗组优于对照组,差异具有统计学意义。结果见表1。
4讨论
泄泻是儿科常见病,是小儿仅次于呼吸道感染后的第二类常见多发病,也是卫生部提出的儿科重点防治的四病之一。中医认为,泄泻主要的病变部位为脾、胃。《景岳全书・泄泻》云:“泄泻之本,无不由于脾胃,盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟,而化气化血,以行营卫……若饮食失节,起居不时,致脾胃受损,则水反为湿,谷反为滞,精化之气,不能输化,致合污下降而泻利作矣”。《万氏育婴家秘》中指出“儿之初生,脾薄而弱,乳食易伤,故日脾常不足也”强调小儿脾常不足;根据“脾常不足”这一小儿脏腑特点,且临床儿脾胃病中又以脾虚证多见,故脾虚泻小儿泄泻的证型中占有较大比例。脾以运为补,因此,调理脾胃,健脾益气,温中止泻是治疗脾虚泄泻的基本法则。
[关键词]固冲汤;艾灸;围绝经期;功能失调性子宫出血
[中图分类号] R271.116 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)03(b)-077-02
功能失调性子宫出血是妇科的常见病,同时也是疑难病,特别对于围绝经期女性,由于卵巢功能衰退,月经周期失规律,很难坚持系统的调经治疗,常常导致功能失调性子宫出血反复发作,严重影响患者的身心健康。中医治疗能够达到有效止血,纠正贫血,稳定生殖内分泌调节轴,无明显药物依赖性,远期效果较为理想。但是,很难达到西医的内分泌治疗迅速止血的效果,而且受医生主观因素的影响,大大限制了中医临床优势的发挥。因此,积极探索具有普遍适应性的中医药治疗方案,寻求功能失调性子宫出血治疗的有效模式,对于满足临床需求意义重大。我科2006年12月~2008年8月,应用成方固冲汤合艾灸治疗围绝经期女失调性子宫出血患者36例,并与单纯应用固冲汤为主进行加减治疗的36例进行对比观察,发现固冲汤合艾灸在迅速止血方面具有一定的优势。现就临床观察资料进行报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例均为我院中医妇科门诊患者。两组共72例患者,年龄38~51岁,平均46.2岁。其中,38~40岁21例,41~45岁42例,46~51岁9例;初次发病者28例,发病2~3次者30例,发病3次以上者14例,平均发作次数2.2次;其中62例平素月经紊乱,曾经采用中成药或中药汤剂及西药治疗,因效果不甚明显或缓解后复发而中断治疗,最长者连续用药18个月;其余10例平素月经规律,未经任何药物治疗。两组患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。
1.2 纳入标准
患者年龄38~51岁;出现月经量较以往周期异常增多或经期延长不能自止,或周期失规律,出现不规则阴道流血。妇科检查:盆腔及生殖器官无器质病变。所有病例经体格检查、超声检查、追问病史,排除子宫内膜癌高危因素者,如肥胖、不育、长期应用雌激素他莫昔酚,或乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
1.3 排除标准
经检查证实由盆腔及生殖器官器质病变所导致的继发性不规则阴道出血者;长期应用药物或伴有严重原发性疾病者,子宫内膜癌高危因素者。
1.4 治疗方法
两组病例均应用固冲汤,药物组成:白术、黄芪、茜草、白芍、山茱萸、海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、五倍子、棕榈炭等。观察组36例,应用固冲汤同时结合艾条温和灸,取穴:大敦、隐白、太冲;对照组36例,应用固冲汤,结合辨证加减:脾虚加重白术、黄芪用量,肾阳虚加杜仲、川断,肾阴虚加熟地、枸杞子,血热加藕节、白茅根,血瘀加三七、五灵脂。所用药物为颗粒剂,我院中药房提供。两组均于就诊明确诊断开始处方,每位患者处方5剂,每日1剂,分2次冲服,并于院内服用第1剂药;观察组服药后即施与艾灸,每日来院治疗1次,每次20 min左右,以局部潮红、微微出汗为度,连续5次为限,5次内血止者停止艾灸,进行下一步调经治疗,施术5次血未止者改用其他疗法;对照组服药期间血止者随时来院复诊,进行下一步调经治疗,血未止者根据具体情况决定治疗方案。
1.5 观察及评价方法
患者自行观察初次服药后阴道流血量、持续时间,与正常经期平均日月经量比较。观察组每日记录流血情况;对照组服药第3天电话随访,进行初次效果评价。评定标准:5剂药服完,阴道流血状况无改善者为无效;流血量少于以往月经量,且较治疗前减少1/2左右为有效;流血量明显少于以往月经量,且较治疗前减少2/3以上为显效;流血停止,且连续24 h无复发出血为治愈。数据资料采用χ2检验进行统计分析。
2 结果
两组病例资料在治疗过程中,治疗第3天血止及血量明显减少的患者数,观察组明显超过对照组;治疗第6天效果评价:无效率、痊愈率及总有效率差别较为显著(P
表1 两组止血时间比较(例)
表2 治疗效果比较 [n(%)]
与对照组相比,P
3 讨论
围绝经期女失调性子宫出血,属于中医理论的崩漏范畴。古人对这一特定年龄阶段的生理特征,及崩漏的相关病机有较为深刻的认识。《素问・上古天真论》指出:“五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕”。著名医家刘完素在《素问病机气宜保命集・妇人胎产论》中提出:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”学者普遍认为妇人疾病,应当根据不同的生理阶段分别从肝脾肾进行论治,强调围绝经期或老年其重在治脾[1-2]。《女科经纶》引李东垣语:“女子漏下恶血,或暴崩不止,多下水浆之物,皆由饮食不节,或劳伤形体,或心气不足,至令心火乘脾,脾土受邪。”该书还引用薛立斋的论断:“若因饱食后至崩漏,是伤脾气下陷于肾,与相火相合,湿热下迫所至,宜甘温之剂调补脾胃,则血自归经。”张寿颐先生认为 “不知血之所以妄行,多是龙雷之火,疏泄无度;为介类有情之品,能吸纳肝肾泛滥之虚阳,安其虚宅,正本清源,不治血而血自止”。《医学衷中参西录》中创立固冲汤,用于治疗脾气虚弱、冲任不固所致崩漏下血。有资料报道应用本方加减治疗围绝经期功能失调性子宫出血效果显著[3-4]。现代药理研究方中大部分药品均具有止血作用。笔者临床应用本方辨证治疗围绝经期女失调性子宫出血取得了较好疗效。方中诸药配伍既有益气养血固冲,又有收敛固摄止血的效果。
笔者在应用本方的过程中发现,大部分患者应用前3剂时,止血效果不是很理想,甚至血量会有所增多,但血的颜色明显变淡,到第4、5剂时效果发挥较为明显,也许与用药之初,其功效发挥偏于益气,气行则血行,因此血量稍增多,但有形之血已经得到稳固,血色渐淡,杜绝了精微的继续流失。随着气的进一步充足,固摄能力得到加强,从而达到止血目的。但是,对于出血急症而言,需要在短时间内达到止血的效果,在药力所不能及的情况下,灸法更能发挥优势,文献关于艾灸大敦、太冲、隐白治疗暴崩下血具有较多的记载[5],隐白穴为足太阴脾经脉气所发,脾为统血之脏,灸法施术于其处有健脾统血之效,故而该穴乃历代医家治疗崩漏的常用经验效穴。太冲与大敦两穴相伍可清肝、凉血、止血、泻热。以上几穴解剖部位相邻,分属于肝、脾两经,具有很强的调理经气、利冲任的作用,现代研究发现诸穴均具有较好的促进宫缩、增强凝血机制的效果。
实践表明,艾灸与固冲汤口服相结合较为明显地缩短了阴道流血的时间和血量,较单纯应用汤剂口服具有明显的优势,作为中医妇科急症治疗的有效方法有必要进一步深入研究。
[参考文献]
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:5-6.
[2]聂芳英.治疗功能性失调子宫出血100例临床分析[J].中国现代医生,2007,45(19):81-82.
[3]吴慰庭.固冲汤加减治疗更年期功血[J].河北中医,1983,5(4):35.
[4]王荣华.辩证治疗更年期“功血”46例[J].江苏中医,1995,16(11):54.
[关键词] 艾滋病;针灸;综述
自1981年美国疾病控制中心确认首例艾滋病患者以来[1],艾滋病已在全世界范围内迅速蔓延。目前我国正面临艾滋病发病和死亡的高峰期,虽然AIDS免疫重建治疗(如HAART等)可使受损的免疫功能恢复正常或接近正常水平,由于疗效局限、毒副作用、价格昂贵等原因,限制了其广泛应用。关于补充与替代医学抗AIDS药物和方法的研究逐渐受到重视。第4届在佛罗伦萨召开的国际AIDS大会上,首次提出中医药是攻克AIDS的关键[2]。针灸作为中医学研究的重点,其防治AIDS的研究也取得了一定进展。
1 研究概况
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS),该病由感染人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)而引起,导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失,CD4+细胞数量减少、功能降低,继而发生多系统、多器官、多病原体的复合感染(机会性感染)和肿瘤等,已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。
艾滋病属于中医学“疫病”、“伏气瘟病”、“虚劳”、“五劳损伤”等范畴。本病既不是单一的“疫毒瘟病”,也非单纯虚证,而是一种正邪相争、虚实错杂的本虚标实证。针灸治疗是通过整体调节,调畅气血、平衡阴阳从而达到防病治病的目的。唐代名医孙思邈的《千金要方》中就有记载:“凡人吴蜀地游官,体上常须三两处灸之,勿令疮暂差,则瘴疠温疟毒气,不能著人也,故吴蜀多行灸法。”明确指出艾灸可预防时疫传染病。针灸疗法具有非特异性免疫调节功能,可提高淋巴细胞转化率、升高淋巴细胞、提高免疫球蛋白和抗体效价等。针灸可激发人体自身的正气,从阴引阳,从阳引阴,通过整体调节,调动自身之气抵御毒邪的侵袭。
现代医学的抗逆转录病毒高效联合疗法(HAART)治疗艾滋病疗效肯定。与此同时,西药的耐药性使其疗效受到影响,其毒副作用降低了病人的依从性[3]。面对药物滥用、耐药性、治疗过度等,中医的非药物疗法如:拔罐疗法、按摩疗法、艾灸疗法、耳穴疗法、穴位敷贴疗法等,彰显出一定的优势。针灸作为祖国传统医学中的一个重要组成部分,在艾滋病的治疗中发挥着独特的作用。目前认为针灸疗法可以有效的控制和缓解病情,对提高和稳定HIV/AIDS患者的免疫功能,改善其症状体征具有一定的效果。
2 临床治疗
2.1 针灸治疗艾滋病咳嗽 咳嗽是艾滋病患者的常见症状之一,临床上以干咳、咳痰、呼吸困难为主要表现。感染HIV后约37%的病人可出现此症状。艾滋病咳嗽的发病机制较为复杂,概括起来主要是HIV选择性地侵犯和破坏CD4+T细胞和表达CD4分子的细胞,导致机体细胞免疫缺陷,继发肺部反复机会性感染。其病理机制包括分支杆菌感染、真菌感染、细菌感染、病毒感染、原虫感染和肿瘤等等。其病程多反复发作,迁延不愈,导致病情恶化,甚至死亡。
从病因病机来看,艾滋病咳嗽不外外感和内伤两端,其与普通咳嗽最大区别在于,艾滋病本身属消耗性疾病,常见机体气血津液的严重损伤,因此咳嗽以内伤多见,亦可见虚实夹杂者。病变脏腑涉及在肺、脾、肾等多个脏腑,病程较长且反复发作、迁延不愈。急性期病变多在肺,随着毒邪的日益侵袭,正气日渐损伤,从而向脾、肾传变,使病变加深而致疾病恶化。故有以邪实为主者,如风邪袭肺、风寒袭肺、痰热壅肺、外寒里热、外寒内饮等;也有虚实相兼者,如脾肺气虚兼风寒袭肺、肺阴亏虚兼痰热壅肺,外寒内饮兼肾气亏虚等;对于久咳久喘,尤其是动则喘甚者,则为肺肾气虚或肺肾阴虚[4]。治疗上应扶正驱邪,攻补兼施。有学者[5]通过对以咳嗽为主的282例HIV/AIDS病例资料进行回顾性研究,通过因子分析归纳其内在的证候特点和规律。共得出10个特征值大于1的主成分因子,其对总方差的累积贡献率为63.139%,反应出艾滋病咳嗽以虚为主,元气亏虚,同时受外感六之风、湿、热邪的侵扰的病因特点。另有研究[6]采用现场问卷调查的方式对41例艾滋病与非艾滋病咳嗽患者中医证候特点进行分析,同样指出正气亏虚是艾滋病咳嗽的主要证候特点和前提,痰湿、痰热、瘀浊、虚寒或虚火内生乃属其重要病理因素。
M D Smith等早在1982—1987年间,研究针灸对200余例AIDS及ARC(艾滋病相关综合征)患者治疗作用,结果显示针灸治疗后患者情绪稳定、呼吸改善、气短减轻、鼻腔引流通畅、盗汗及腹泻减轻、淋巴结肿大缩小,各种神经症状如四肢麻木、乏力和疼痛均得到缓解。同年,芝加哥学者提出AIDS保健计划:运用针刺配合指压、推拿治疗各种症状的AIDS患者84例,16例肺孢子虫肺炎患者接受6个多月的定期治疗,多数患者感到疲劳、气短、排痰等症状有较大的和较长时间的缓解,普遍体重增加[7]。巴西从事艾滋病研究的学者[8]通过大量动物模型实验及亚临床试验也证实了针刺尤其是灸法对提高机体免疫功能有极大的帮助。通常多选用足三里、合谷、大椎、关元、气海、命门、百会、血海、膈俞、外关、曲池、神阙等穴,或针或灸,或针灸兼施。
2.2 针灸治疗艾滋病腹泻 腹泻也是艾滋病患者一大常见的临床症状,其以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泻出如水样为主要症状特点。研究表明[9],约有30%~80%的艾滋病患者可出现腹泻症状,特别是发展中国家和热带地区的艾滋病患者腹泻发生率可高达90%。急性或慢性腹泻,并逐渐出现体重减轻,营养不良和恶液质,是引起HIV/AIDS病人死亡的主要原因之一。艾滋病相关性腹泻与普通的腹泻最大区别在于其以脏腑功能失调为主,病变涉及肝、脾、肾等多个脏腑,病情复杂,而且长期反复发作,迁延不愈。
针灸治疗艾滋病腹泻上,根据辨证分型而选取不同穴位。有学者[10]以神阙、天枢、足三里、关元为主穴治疗艾滋病腹泻60例,脾肺气虚型配肺俞、大肠俞;脾胃虚弱型配脾俞、胃俞、中脘;脾肾阳虚型配肾俞、命门。采用艾条温和灸,以患者局部有温热感而无灼痛为宜。一般每穴灸5~10 min,至皮肤潮红为度。若大便水谷不化或水样便5~10次/d,隔姜灸神阙穴。大便中有黏液者,隔盐灸神阙穴。每天1次,7 d为1疗程。有效率为93%。根据艾滋病腹泻具有脾肾亏虚的特点,乌干达学者[11]采用针刺结合艾灸治疗23例HIV/AIDS病人,选用培元养精的关元穴、肾俞穴、命门穴;益气养胃的中脘穴、胃俞穴,佐以艾灸以获温散寒邪、温通经络、活血祛瘀、回阳固脱的功效,可明显改善病人的食欲不振、乏力、体重减轻、腹泻等症状。另有研究[12]同样证实,采用单纯艾灸穴位的方法治疗艾滋病相关性腹泻的病人,疗效可靠,并具有缓解症状、安全无副作用、操作简单、费用低廉等特点。另有学者[13]总结出艾灸治疗腹泻基本穴位:关元、神阙、足三里、天枢。选用艾条灸法。治疗30例艾滋病腹泻病人,结果表明29例临床治愈,1例无效,痊愈病例随访60 d未见复发。另有研究[14]选取符合我国CDC1993修订的AIDS-C3期诊断标准的AIDS腹泻病人50例,按常规治疗给予抗病原、输液、补充水电解质、纠正酸碱平衡紊乱,加用艾条灸疗法,主穴选神阙、关元、双侧足三里,给予温和灸,为便于观察疗效,2组病人均不加用收敛止泻药成分,结果表明有效率达92%。
西医对艾滋病腹泻的治疗尚无特效方案,而且疗效不佳。中医药虽然已经取得了一定的疗效,但仍不能完全治愈,究其原因,可能与中医病因病机没有认识完全有关,而是仍然按照中医泄泻的辨证思路去治疗。正如知名艾滋病专家指出[15]:解决艾滋病人的腹泻,治疗不能一般化,要结合艾滋病机会性感染(如隐孢子虫感染等)考虑,阐明艾滋病腹泻所特有的中医病因病机,以更好的指导临床。
2.3 针灸治疗艾滋病带状疱疹 带状疱疹是艾滋病常见的皮肤症状之一,在艾滋病患者中发病率可达到10%。艾滋病带状疱疹具有发病急,进展快、病程长、皮损面积大、分布范围广等特点,疱疹愈后常遗留有神经痛,疼痛剧烈难忍,常持续达数年之久。由于艾滋病带状疱疹患者发病前往往有轻度发热、周身不适、食欲不振等前驱症状,皮损常沿单侧皮神经分布,好发于腰腹、面、颈、胸背部,故治疗上应标本兼治,从整体入手,配合局部围刺加强止痛效果。
临床上艾滋病带状疱疹的治疗,常根据辨证分型而选取不同穴位。有学者[16]用针灸治疗40例艾滋病带状疱疹患者,将其分为热毒炽盛型、湿热蕴结型、气滞血瘀型,分别施以针刺治疗,局部用艾条施灸,结果显示总有效率为95%,从症状消失时间看,针灸组最短为9 d、最长为25 d。另有学者[17]采用针灸治疗43例艾滋病带状疱疹患者,主要辨证为本虚标实,湿热内蕴。穴取外关,阳陵泉,风池,三阴交,合谷,曲池,大椎,肾俞,足三里,其中外关,阳陵泉,风池用泻法,其余用补法,均留针30 min,局部施以艾灸,隔日1次,10次1个疗程,经过1~3个疗程,结果4例痊愈,12例显效,21例有效,6例无效,总有效率86%。
带状疱疹后遗神经痛是艾滋病带状疱疹治疗中的难点之一。研究表明,针灸介入还对缓解艾滋病带状疱疹后遗神经痛有独特疗效,在艾滋病带状疱疹的综合治疗中担任重要角色。研究发现针灸加臂丛神经封闭疗法,对艾滋病带状疱疹后遗神经痛患者疼痛改善具有显著疗效,其效果比单纯的针灸或封闭疗法效果更好[18]。
3 问题与展望
中国已成为亚洲第二大艾滋病感染国,自1985年我国发现自例艾滋病病人以来,我国累计报告艾滋病病毒感染者和病人共43.4万人,其中死亡8.8万人。每位艾滋病患者每年的治疗费用大约需20万~30万,为个人及国家带来巨大的经济负担。因此在治疗艾滋病时,应选用符合国情的治疗方案。中医治疗方法多种多样,针灸是其中主要治疗手段之一,并且医疗成本较低。因此及早确立中医治疗艾滋病方案,无论是对患者的病情复原程度、病程的缩短程度,或是对社会的医疗成本而言,具有重要意义。经过20年的临床探索,国内外相关研究已初步证明了运用针灸疗法治AIDS可显著改善AIDS及ARC患者临床症状。在治疗方案上,穴位选择主要依据经络学说、特定穴理论及随证取穴,以针刺补法和间接灸法为主。
纵观国内外针灸治疗AIDS文献资料,以临床报道为多,鲜有机理的研究。临床资料多以小样本为主,临床研究虽设有对照组,但大多未遵循盲法、随机性,并且均未对随机步骤进行描述,缺乏统一标准。其疗效观察多是局限于综合疗法与单一疗法的对比,未能体现针刺与其他疗法结合治疗的优越性。此外,要建立一个以针灸为主的治疗体系,除了重视加强针灸与现代医学结合外,尤其应加强针刺在治疗中发挥作用的机制研究,探索出疗效确切、可行性强的针灸方法,为临床实践提供可靠的依据。目前的针灸治疗可以阶段性地增强和稳定机体的免疫功能,治疗某些机会性感染,改善患者的症状体征,提高病人的生活质量、延长寿命。但是如何来具体评估这些指标,以及如何在发挥中医的优势的前提下,更客观的评价疗效以及疗效的科学性、可重复性,则需要进一步探讨。未来针灸治疗艾滋病的研究应在理论的指导下,按照循证医学的要求,采用大样本、多中心的临床调查研究,并与专家经验、文献调查等方法总结相结合,充分利用现代医学的客观指标和计量手段,有效整合患者症状、体征、理化检查等综合信息,进而制定更加科学规范、客观实用的辨证选穴分型和诊断标准,提高针灸治疗艾滋病的科学性和规律性,从而取得更加深入的研究成果已被国内外同行所认可。
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Applications of acupuncture in relieving AIDS-related symptoms
YANG Xiao-chen1, LU Jun2, TANG Yan-li1, WU Xin-fang1, LI Yong1*
(1.Guang′anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China;
2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)
[Abstract] AIDS is a serious threat to human health and has become a global public health problem. Highly active antiretroviral therapy (HAART) can effectively reduce AIDS mortality rate, but has limitations in improving the patient′s symptoms and improve quality of life. The literatures about the therapeutic effect of acupuncture and moxibustion on HIV/AIDS were reviewed. The symptoms of HIV/AIDS and the procedures of treatments were analyzed. The acupuncture intervention on HIV/AIDS was investigated. It showed that the acupuncture intervention may markedly improve the condition of HIV/AIDS. From a clinical point of view,we discussed the acupuncture treatment of AIDS-related symptoms, effectiveness and safety evaluation. It may contribute to build a comprehensive treatment system in which acupuncture is dominated for HIV/AIDS.
尿潴留是指尿液潴留在膀胱内不能排出,是一种常见的急症,也是手术后常见的并发症。尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久的逼尿肌损伤,而通过留置导尿管预防尿潴留,会给患者带来很大的痛苦和不便,增加尿路感染的机会,且可延长住院日期,增加患者费用[1]。临床上一般采用听流水声、按摩、热敷下腹部、会阴冲洗等诱导法促使患者排尿,但效果均不满意。笔者自2007年12月至2009年1月采用艾条灸法为主治疗术后尿潴留29例,效果较好,现介绍如下。
1 一般资料
本组57例,其中男性30例,女性27例;年龄为12~85岁,平均48岁。随机分为两组,观察组29例,其中男性15例,女性14例;平均年龄47.00±4.20岁;包括阑尾切除术后5例,疝气修补术后4例,胃大部分切除术后导尿管拔除11例,胆囊切除、胆总管切开取石术后导尿管拔除9例。对照组28例,其中男性15例,女性13例;平均年龄48.00±1.25岁;包括阑尾切除术后4例,疝气修补术后5例,胃大部分切除术后导尿管拔除10例;胆囊切除、胆总管切开取石术后导尿管拔除9例。两组患者的年龄、性别、尿潴留时间、程度经统计学处理,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
2 治疗方法
2.1 观察组:使用苏州市东方艾绒厂出品的长20cm,直径1.5cm的清艾条。患者取平卧位,暴露下腹部,冬天注意保暖,取前正中线上,脐下4寸,即中极穴,用明火点燃艾条,对准中极穴,距皮肤5分至1寸左右,悬空熏灸,以患者感觉温热舒适为准,连续熏灸5~10分钟,至局部皮肤发红为止。如患者感觉有灼热感时可抬高艾条,边灸边观察其局部及全身反应,注意及时弹除灰烬,以免落下,烧伤患者皮肤。同时配合针刺三阴交、足三里等穴位。
2.2 对照组:诱导法:打开卫生间自来水龙头至中等水流,让患者聆听流水声,同时使用湿热毛巾热敷下腹部,即充盈之膀胱处,边热敷边按摩下腹部,用32~35℃温水冲洗外,促使患者排尿。
3 治疗结果
3.1 疗效标准:治疗后半小时内患者小便自解为显效,治疗后1小时排尿为有效,治疗后2小时后无尿液排出为无效。
3.2 两组疗效比较:见表1。
4 体会
中医学认为,膀胱为津液之腑,主藏小便,在肾阳的温煦作用下产生气化功能,主尿液的贮存和排泄。外伤或手术后,可使膀胱气化受到阻滞,而发生尿闭,故治疗取中极穴,使用灸火的热力和艾叶通阳的作用,使热力透入皮肤,增加局部血液循环,舒缓尿道括约肌,加强传导功能,从而改善膀胱的气化功能,使排尿畅通。配合针刺足三阴经交会之穴三阴交,调理下焦之气机以利小便[1]。足三里穴是足阳明胃经的主要穴位之一[2],它具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能,而且在内分泌系统方面,对垂体肾上腺皮质系统功能也有双向性良性调节作用。而针刺的作用在于:一方面通过神经反射,调节膀胱的功能,使处于松弛状态的膀胱逼尿肌收缩,膀胱张力增加,产生排尿作用;另一方面,通过对尿道括约肌的良性调节,协调膀胱作用,有利于小便排出。中医穴位疗法具有疗效显著、无副反应的特点,对于麻醉用药和低位椎管内麻醉后排尿反射受到抑制、手术损伤神经、切口疼痛引起的术后尿潴留效果较好。
5 参考文献
[1]沈曲,李峰.术后尿潴留的预防及护理进展[J].中华护理杂志,2005,40(3):225.
【关键词】文拉法辛缓释胶囊 艾司西酞普兰片 重性抑郁障碍
中图分类号:R971文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)11-221-03
重性抑郁障碍的患病率越来越高,重性抑郁发作严重影响患者的社会、生活功能,需要及时进行药物治疗。目前常用的抗抑郁药物有5-HT再摄取抑制(SSRIs)和5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRIs)。笔者在临床科研中,观察和比较了艾司西酞普兰和文拉法辛的疗效,总结报告如下:
1 对象与方法
1.1 研究对象
病例来源为2008年11月1日至2010年4月30日本院门诊及病房诊断为重性抑郁障碍的患者。
入组标准:均符合美国精神障碍诊断统计手册第四版修订版(DSM-Ⅳ-TR)重性抑郁障碍的诊断标准;Hamilton抑郁量表17项(HAMD-17) ≥ 18分;年龄18~60岁;体检、实验室及心电图检查不存在具有临床意义的异常;入组前未服用抗抑郁药。
排除标准:排除哺乳和妊娠妇女;伴有明显内科疾病者;双相障碍及合并其他精神障碍者;有严重的自杀企图和行为。
符合上述标准的患者共82例,随机分配入组,其中艾司西酞普兰组38例,男性17例,女性21例,平均年龄(39.3±9.4)岁,病程平均( 4.71±2.03)月;文拉法辛组44例,男性19例,女性25例,平均年龄(42.6±10.4)岁,病程平均(5.69±6.9)月。两组在年龄、性别、病程上无明显差异(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1 治疗方法
艾司西酞普兰组[商品名来士普(Lexapro),西安杨森制药有限公司生产,片剂,每片10mg],起始剂量10 mg/d,早餐后服用,根据病情调整10~20mg/d,平均剂量(11.35±4.6)mg/d。文拉法辛组服文拉法辛缓释胶囊[商品名怡诺思(Efex―orXR),美国惠氏公司生产,每片75mg/150mg],文拉法辛起始剂量75mg/d,早餐后服用,根据病情调整75~ 225 mg/d,平均剂量(150±42.3)mg/d。两组疗程均6周。
焦虑明显的(汉米尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥21分),加服阿普唑仑0.4~0.8 mg/d。
对脱落或者无效的患者,如果能继续治疗,抗抑郁药物由原来的来士普更换为怡诺思,怡诺思更换为来士普;
抑郁情绪缓解但仍焦虑明显的患者,更换阿普唑仑为氯硝安定2~4mg/d。
1.2.2疗效评定
于治疗前及治疗后第1、2、4、6周末采用HAMD-17减分率评定疗效。HAMD-17减分率≥75 %为痊愈或HAMD-17<7分为痊愈,50% ~74 %为显著好转,25 %~49 %为好转,
1.2.3统计分析
所有数据采用SPSS11.0统计软件包进行,主要采用t检验、x2检验进行统计分析。
2结果
2.1 两组临床疗效比较
经6周的治疗两组患者均取得明显疗效,治疗前后的HAMD评定结果如表1。
疗效评定结果如下:
表2HAMD临床疗效评定结果(%)
从HAMD评分结果看,在治疗的第一周到第四周,两组的HAMD评分无明显差异,但是到第六周,文拉法辛的疗效优于艾司西酞普兰组,两者之间的差异有统计学意义,见表1。
艾司西酞普兰组的显效率为68.4%,有效率为78.9%;文拉法辛组的显效率为72.7%,有效率为79.5%。两组间的显效率、有效率差异无显著性(P>0.05)。艾司西酞普兰脱落共脱落6例,其中3例是因为无效,2例是因为明显的肠胃副反应,1例是因为转为躁狂发作。文拉法辛缓释胶囊组脱落共7例,其中2例是因为头晕、视物模糊,5例无效。
2.2两组按HAMA评分分组的疗效比较,结果见表2
表3艾司西酞普兰组分组疗效评定结果(%)
艾司西酞普兰组患者入组时的焦虑平均评分为23.04±3.2,伴有共病焦虑障碍的患者26例,对于伴有明显焦虑的患者,艾司西酞普兰组的显效率为60%,有效率为70%;对于焦虑不明显的患者,艾司西酞普兰组的显效率为77.7%,有效率为88.8%。艾司西酞普兰治疗的患者中焦虑明显与焦虑不明显两组间的疗效有明显的差异性(p<0.05)。
表4 文拉法辛组分组疗效评定结果(%)
文拉法辛组患者入组时的焦虑平均评分(25.95±4.1),伴有共病焦虑障碍者为36例,与艾司西酞普兰组有明显差异性P
2.3 对于脱落的患者,两组治疗方案互换后结果
来士普组改为怡诺思的有6例,有3例焦虑明显的,用怡诺思后症状明显缓解,1例脱落,好转和无效的共2例,伴有明显的易激惹症状,加用丙戊酸钠后症状明显缓解。用怡诺思改用来士普的患者共7例,1例痊愈,其余无效而脱落,其中2例改用帕罗西丁(乐友)后症状明显缓解,2例伴有明显易激惹的,加用丙戊酸钠后症状明显缓解,2例仍无效。(加用心境稳定剂好转者,不排除为潜在的双相障碍患者的可能)。
3 讨论
艾司西酞普兰是消旋体西酞普兰的S一异构体[1]。与临床上其他类型的SSRI比较,艾司西酞普兰对于5一HI"转运体作用的选择性更强。文拉法辛(Venlafaxine)为一类苯乙胺衍生物,它通过抑制结合点前5一羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收而发挥抗抑郁作用。国内有人对15项文拉法辛与SSRI对照治疗抑郁症的研究进行Meta分析,结果显示文拉法辛比SSRI对抑郁症有更高的临床治愈率[2]。李建华,陈海支等通过艾司西酞普兰与文拉法辛治疗难治性抑郁症的对照研究指出艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症的疗效与文拉法辛相似,起效快,不良反应较轻[3]。雷彤、寻知元等通过对艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁障碍的对照研究,结果显示艾司西酞普兰治疗抑郁症患者安全有效,疗效和不良反应与文拉法辛相似[4]。本研究通过文拉法辛缓释胶囊(怡诺思)与艾司西酞普兰(来士普)治疗首诊的抑郁症患者,对照比较这两类药物的临床疗效。结果显示:总体上两者的疗效相仿,但是,这是在两者伴有的共病(以焦虑为主)有明显差异的情况下的结果。详细的对比,结合六周后的疗效文拉法辛效果较好,更说明了对于首诊的伴有明显焦虑情绪的重性抑郁患者,文拉法辛的疗效优于艾司西酞普兰组,而首诊的不伴有明显的焦虑的患者,艾司西酞普兰的疗效相对优于文拉法辛组;对于伴有明显的易激惹的患者,则考虑加用心境稳定剂,这一类的患者,不排除为潜在的双相障碍患者的可能,及时地加用心境稳定剂可提高疗效。
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[关键词] 辅助疗法;子宫内膜癌;危险分层;个体化治疗
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)02(b)-0165-05
[Abstract] Endometrial cancer is a common gynecologic malignancy typically diagnosed at early stage and cured with surgery alone. But, for patients sustained with locally advanced endometrial cancer or the aggressive variant histologic types that have a great risk of recurrence, the adjuvant therapy has played a great role in the therapeutic routine. However, controversies remain regarding the recommended therapeutic time and strategy for women with different stages of endometrial cancer. First, how to minimize the side effects of adjuvant therapy without compromising the therapeutic efficacy for the patients in early stage of endometrial cancer. Second, for the patients with locally advanced endometrial cancer, the most important is to make the optimal choice of therapeutic strategy to receive a better treatment result, which means the improvement of overall survival rate and quality of life. What's more, with the research progress of molecular biology, some endometrial cancer specific genes and molecular proteins have been found, which may aid refine the current risk prediction model and permit personalized approaches and targeted therapy for women with endometrial cancer. This paper summarizes the research progress of adjuvant therapy related studies in the treatment of each period of endometrial cancer.
[Key words] Adjuvant therapy; Endometrial cancer; Risk stratification; Individual therapy
子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤,近年来,在亚洲发展中国家的发病率呈上升趋势,仅次于宫颈癌。目前,根据EC的分子生物学特点和典型的临床表现,主要分为两型。1型EC多表达雌激素和孕酮受体,通过促进激酶变异和磷酸酶的缺失改变PT3K/AKT信号通路,且出现多卫星病灶(multisatellite)不稳定和β-catenin变异[1]。这是EC最常见的类型,占整个子宫内膜癌发病率的80%,与雌激素水平密切相关,常发生于绝经后的女性,通常可在早期阶段即被发现,但预后相对较好。2型EC包括高分化的,具有较强侵蚀能力的,变异的组织类型,以及浆液性和透明细胞癌等,多表现为功能缺失变异。相关抑癌基因如P53、P16以及隐匿性Her 2/neu基因的扩增也因此受到影响[1]。此型EC相对少见,只占整个发病率的20%,却更具有侵蚀性,与雌激素水平无关,常见于绝经后体型较瘦的老年女性[2]。
目前广泛使用的EC病理分期,是由FIGO在2009更新的,为现阶段EC治疗方式选择及预后判断的主要依据[3]。Ⅰ期和Ⅱ期EC患者预后较好,术后5年生存率>70%,晚期EC手术治愈率不高,预后不良, Ⅲ期和Ⅳ期生成率只有36%~57%和20%[4],术后需增加辅助治疗来进一步控制疾病的发展。常规的辅助治疗则包括放疗、化疗,以及肿瘤特异性的激素治疗。子宫内膜癌的病理分期是影响预后的重要因素,除此之外,淋巴结的转移,肿瘤的组织学类型分级,侵入子宫肌层的深度和淋巴管浸润等因素,同样是治疗方式的选择、预后的判断、以及是否需要辅助治疗的重要因素[5]。
1 早期子宫内膜癌的辅助治疗
目前认为,处于Ⅰ~Ⅱ阶段EC属于早期阶段,首选手术治疗,预后较好。但是,对于该阶段是否应联合应用辅助疗法,仍存在一些争议。根据FIGO分期和组织学分型制订的危险分层,将该阶段EC分为早期低危组、中危组和高危组[6]。癌组织局限在子宫内膜内,且分化良好,属于早期低危组。此型复发率较低,不需要辅助疗法,但应注意随访[7]。对于有明确的子宫肌层侵袭(ⅠA和ⅠB期)或已近扩展到宫颈间质(Ⅱ期)的EC为早期中危组。且根据淋巴血管侵袭,侵入子宫肌层深度,以及患者年龄大小,可进一步分为早期低中危和高中危组[8]。早期高危组包括透明细胞癌,浆液性状腺癌和腺鳞癌,深度浸润的癌灶类型[9]。该危险分层是目前早期EC治疗方式选择的主要依据。
1.1 早期子宫内膜癌的放射疗法
骨盆局部放射疗法(PRT)对早期EC有较好的局部病灶控制作用,可有效遏制局部癌灶的复发,尤其是子宫肌层侵入深度超过50%或grade 3的患者。研究发现,相对于单纯手术治疗,联合PRT可使局部癌组织的复发率,从12%~15%降低至2%~4%[10-11]。然而,PRT对术后5年总生存率没有明显提升[10],且在低于60岁的患者中,PRT反而降低术后存活率,提高患二次恶性肿瘤的风险[12]。这一方面可能与相对落后的放疗技术所导致的过高的放射剂量有关,另一方面也与放疗后期出现的不良反应密切相关。经阴道短距离放疗(VBT)的出现,在没有影响放疗效果的同时,有效地降低放疗毒副作用,在临床中开始广泛使用。相对于传统的PRT,VBT在骨盆、阴道复发率,远处转移,无病生存率及总的生存率上与PRT无明显差别,但VBT的毒副作用远低于PRT,尤其是对胃肠道的毒性[11]。这些结果更加支持在中高危患者使用VBT代替PRT治疗。此外,在早期EC阶段,同时联合VBT和PRT进行治疗,相对于单独的VBT疗法,可获得更有效的癌灶局部控制作用,但对最终的生存率并无影响,反而会增加急性期和慢性期胃肠道的毒副作用,因此并不被广泛采用。对于早期高危组EC,目前认为,应该首先考虑联合化疗的辅助治疗策略。
1.2 早期子宫内膜癌的化疗
对于早期高中危组及高危组EC,单纯手术治疗或放射疗法效率并不明显,需要术后进行系统性化疗才能达到较好的疗效。通过与单纯PRT或是联合VBT治疗比较,化疗的应用可有效降低远端转移的风险,对预防癌灶的全身扩散有明显的预防作用[13]。先前的研究认为,化疗对患者总的生存率无明显影响,但同时也有研究发现,处于高危的Ⅱ~ⅢA或ⅠC期,超过70岁的EC,辅助化疗可有效提高总的生存率[14]。总的来说,化疗方案对早期高危组EC的疗效值得肯定的。但是,化疗不能代替手术及放疗,而应该根据患者手术病理情况,对有高危因素患者有选择的应用辅助化疗,对提高患者生存率和预后有积极作用[15]。此外,根据不同化疗药物特点进行多药联合化疗方案,以及针对EC个体化特征进行靶向治疗,也成为目前抗癌治疗的趋势和方向,本文也在下文中进一步探讨。
2 晚期子宫内膜癌的辅助治疗
晚期EC(Ⅲ和Ⅳ期)虽然只占总EC的15%,但由于较高的组织异质性及肿瘤异型性,治疗复发率很高,占与EC相关死亡的一半[16]。影响此阶段患者生存率的因素包括组织学亚型、分级、淋巴结转移程度和手术切除的完整度等[17]。受这些因素的影响,临床上对此阶段患者5年生存率的报道差异较大,跨越了40%~80%的预期生存率[18]。因此,此阶段最佳的辅助治疗策略是一直临床上研究的热点。
2.1 晚期子宫内膜癌的放疗
在目前EC的治疗中,术后常规进行局部放射疗法,以提高对局部癌灶的控制[19]。尤其对于晚期有阴道转移、腹腔细胞学阳性、盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移等的患者,对整个腹部或是单独盆腔放射治疗,能有效地减少阴道残端和盆腔复发,降低远处转移的风险[20]。此外,对于晚期EC不宜先期手术治疗患者,应以放疗为主,若放疗后病变有所改善仍可考虑手术治疗[21]。然而单纯的放射疗法,对患者全身癌组织的控制不佳,较多的患者出现全身性的复发,这也导致患者总的生存率无明显改善[20]。这说明,晚期EC应该作为一种全身系统性的疾病,在治疗上也应该采取有效的全身性疗法。
2.2 晚期子宫内膜癌的化疗
辅助化疗对EC的疗效,在既往的临床治疗过程中已经得到证实,有效率高达70%,且多种化疗药物联合应用,成为晚期EC常规治疗模式中重要部分,可有效提高全身化疗的疗效[22]。Fleming等[23]研究发现,相对于二联疗法[阿霉素和顺铂(AP)],添加紫杉醇组成三联辅助化疗(TAP方案)在治疗转移性或复发性EC上效果更加明显。总体缓解率(CR)和部分缓解率(PR)在TAP方案中分别是22%和35%,而在AP方案中,对应的CR和PR只有7%和26%。此外,TAP在癌灶进展和导致死亡上相关的危险比只有0.6,无进展生存率及总的生存率都高于AP组[23]。然而,与此同时三联化疗方案导致的毒性反应也更高,高达39%的患者出现神经系统毒性,也有相当比例的患者(18.3%)出现3~4级的胃肠道毒性反应,包括肠梗阻和肠瘘[24]。这些研究表明,尽管三联疗法在控制癌灶全身性转移和复发上具有一定优势,但伴随而来的巨大的毒副反应也限制了其在临床中的广泛的应用。一些对人体毒副反应较小的化疗药物也逐渐受到重视,如卡铂和紫杉醇(CT)等二联制剂。研究发现,CT二制剂和AP二联剂效果相当,且在进展期无病生存率和总的生存率上,并不比TAP三联剂差[25]。此外,患者对CT的耐受要优于TAP,患者对化疗药物的毒副反应,包括神经反应、血小板减少、恶心、呕吐、腹泻等也低于TAP方案,因此也更易被患者接受[26]。尽管辅助化疗在对预防癌灶远处转移有着显著的疗效,然而据报道,患者接受单纯的联合全身性辅助疗法后,盆腔癌灶的复发率仍然高达20%~30%[27]。这些证据也更加推动联合辅助放化疗策略,在Ⅲ期的应用。
2.3 局部晚期子宫内膜癌的化疗和放疗联合治疗
由于放疗和化疗各自具有的优势和不足,联合辅助放化疗的方案也日益受到推崇,临床上也期望通过联合化疗和放疗的方法,获得更好的疗效,既能加强对局部癌灶的控制,也能有效预防远处的转移。据Onda等[28]报道,30例ⅢC期的EC接受联合辅助放化疗治疗后,患者的5年生存率可达到84%。Bruzzone等[29]也发现,45例被诊断恶性Ⅲ和Ⅳ期子宫癌患者,接受骨盆区域的放射疗法并联合化疗后,患者的进展期无病生存率和总的生存率分别达到30%和53%。相对于单独的放射疗法,联合放化疗方案也极大的降低了患者死亡和复发的风险。以上研究表明,联合辅助放化疗方案在治疗晚期子宫内膜癌的可行性及效果,但仍需要大量的探索,以期获得最佳的联合辅助治疗方案。
3 子宫内膜癌的分子生物学特征及个体化治疗
根据EC病理分期和组织病理类型制定的疾病危险分层,是现阶段EC的治疗方式选择和预后评估的重要标准,但仍然存在一些不足。处于低危组的患者可能接受的辅助治疗不足,而处于高危组的患者也有可能接受过度的治疗[30]。随着EC分子生物学的研究进展,发现了一些与EC发病及预后密切相关的基因及分子蛋白,这些分子标准物的出现使EC的危险分层更加完善,从而为患者提供更加合理的治疗策略及准确的预后评估[31]。Pasthan等[32]发现,EC相关DNA拷贝数或其他分子标志物的改变与EC的预后有关,较大的DNA拷贝数变异常常预示着较差的预后,从而提示这类患者应该接受更加积极的辅助治疗。相反,一些聚合酶催化亚基的变异则往往预示着预后良好,复发率也较低,治疗上则趋于轻微的疗法[33]。类似的还有一些常见的分子或基因,如P53、S38、ERBB2、脂质运载蛋白等,它们的表达或量的改变也会影响EC的生存率[34]。此外,一些重要的分子信号通路PI3K/PTEN/AKT/mTOR、FGF/FGFR、WNT/CTNNB1、TGF-β等也逐渐被发现与EC的预后相关,这在今后可用于EC治疗和预后判断的依据[30,35]。
EC相关分子标志物的发现不仅使EC的危险分层趋于更加完善,也为EC的个体化治疗及靶向治疗提供理论依据。针对雌孕激素受体(ER和PR)阳性的患者,采用激素疗法,包括:孕激素、选择性ER调节剂、促性腺激素释放激素激动剂等,可有一定的效果,这也是EC激素治疗的基础。此外,既往对于恶性肿瘤的辅助疗法,大多基于经验主义,即采用相同的药物、同等的剂量治疗同一种恶性肿瘤。然而,由于肿瘤的异质性和多型性,不同患者在治疗效果、不良反应方面有很大的差异。而依据不同EC分子生物学特征的不同,制订出针对不同患者的个体化治疗及靶向治疗策略,可以帮助患者选择合适的化疗药物,提高治疗的针对性,最大程度地延长患者的生存期[36]。Kamat等[37]研究发现,在111例晚期EC患者中,56%患者高表达血管内皮生长因子VEGF,在随后的小鼠EC模型中发现,单独使用紫杉醇或VEGF抑制剂贝伐单抗,对肿瘤细胞生长的抑制分别为77%和61%,而联合应用贝伐单抗和紫杉醇其抑制效力提高,因此认为CEGF靶向治疗有效提升疗效。上皮细胞黏附分子(EpCAM)高表达于子宫状浆液性腺癌(UPSC)患者中,应用其单克隆抗体MT201可诱导抗体依赖性细胞毒性,从而成为治疗晚期或复发性UPSC的新手段[36]。这遗憾的是,目前并无关于EC个体化治疗的临床报道,这说明,从理论走向实践还有很长的路要走,这也将是未来临床医生共同努力的方向。
目前,对于辅助疗法在子宫内膜癌治疗中的重要作用,已近得到大家的公认。总的来说,对于早期阶段的子宫内膜癌,仍应以手术治疗为主,术后当应根据术中病理分期及危险分层等情况综合考虑,有选择的联合辅助疗法,优化治疗措施以减少治疗并发症。而对于中晚期及不宜手术治疗的子宫内膜癌,通过联合多种辅助疗法,制订最佳治疗策略,以期提高患者生存率及生活质量。基因肿瘤分子生物学研究进展的个体化及靶向治疗,是现阶段研究的热点,也将是未来子宫内膜癌治疗的方向,但关于其治疗的效果及其适应证、合理性等方面,尚需大规模、多中心的研究进一步探索。
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我演讲的题目是<敬业成就事业>
今天,在座的都是公司年轻的骨干。我想问大家一个问题:你为居易快捷酒店的发展准备好了吗?也许你会说,我一个中层管理人员,在平凡的岗位上工作,我们能做什么?那些都是领导的事情。在这里,我要大声地说:你错了!在居易快捷酒店的发展过程中,在平凡普通的岗位上,我们虽然只是沧海一粟,但是,你我爱岗敬业的实际行动必将成为公司发展壮大的坚实基础。
人活在世上,总要有个人生目标,总要有个发展方向,再说得朴实点,就是要有个谋生的依托。既然选择了这个行业,就要全力以赴的无私奉献,怎样才能表达对这个行业的热爱呢?我们会义无反顾的选择:敬业。有句口号说得好:不爱岗就会下岗,不敬业就会失业!爱岗敬业说得具体点就是要做好本职工作,把一点一滴的小事做好,把一分一秒的时间抓牢。搞好每一项维修,做好每一次巡检,填好每一张记录,算准每一个数据。古人说:不积跬(kui)步,无以致千里,不善小事,何以成大器。从我做起,从小事做起,从现在做起,这就是敬业,这就是爱岗!
没有任何借口,扎扎实实做好本职工作。当你接到领导交办工作的时候,是讨价还价能推就推,还是尽职尽责努力完成不讲任何理由?当你在工作中遇到困难和挫折的时候,是等待观望半途而废,还是自我激励攻坚克难无往而不胜?当你自觉晋级升迁没有达到期望值的时候,是牢骚满腹怨天忧人,还是自我反省加倍努力厚积而薄发?总之,接人待物,为人处世,你是喜欢拿着放大镜百般挑剔找外因,还是常常拿着显微镜自我剖析找内因?
实现人生价值,永无止境追求自我完善。什么是人生价值?在平凡的岗位上如何实现人生价值?相信许多人在思考,许多人在追求,也有许多人感到困惑迷茫。有句广告语说得好:心有多大,舞台就有多大。一个人的价值取向决定人生的奋斗目标,也是人生进步的动力所在。我不想讲空泛的理论,也没有过高的奢望。我的价值观其实很简单:诚心诚意,尽职尽责,干好一件件份内份外的事情,如果付出的努力能得到同事的一声赞许,就足以使我欣喜万分,就足以使我乐此不疲。这就是我在销售工作岗位上无怨无悔的动力所在。一个人的价值,靠自己追求实现,靠别人评价衡量。我想,如果我们每个人都在平凡的岗位上实现好普通的价值,无数个平凡就成了伟大,无数个普通就成了非常,就能实现我们公司的兴旺发达!
【关键词】 肝癌;介入治疗;严重并发症
肝癌介入治疗, 近年来应用越来越广泛。由于其创伤和副作用小, 总体治疗效果良好, 社会和经济效益俱佳的特点, 被广大医护和患者所接纳[1]。为进一步研究这一临床治疗方法, 作者选取了郑州大学第四附属医院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治疗中出现的严重并发症的临床资料, 总结误治误诊的经验, 探讨减少介入治疗严重并发症的一些对策以及注意事项, 取得满意效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 选取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治疗中出现的严重并发症的临床资料, 以临床上B超、CT、及AFP异常升高等临床肝癌诊断的病例, 其中男128例, 女72例, 年龄32~86岁, 平均58岁。
1. 2 方法 所有患者都行肝动脉造影, 明确肝脏病灶的大小、数目及供血情况。结合USG、CT及MRI等影像学检查, 对少血供肝癌患者, 行导管灌注治疗术(TAI), 其中, 一部分行经皮肝穿刺冷循环微波刀治疗。对富血供肝癌患者, 行肝动脉化疗栓塞术(TAE)。本组200例中, 行TAI术18例(其中行冷循环微波刀治疗12例), 行TAE术182例。
1. 3 结果 本组严重并发症出现情况如下:肺动脉闭塞1例, 肝动脉闭塞20例, 剧烈腹痛5例, 肺梗死1例, 异位栓塞2例, 肝脓肠2例, 动脉内膜夹层血肿2例, 休克1例, 导管在管腔内打结1例, 肝肾功能受损1例, 局部出血现象1例。
2 临床常见病因分析
2. 1 肺动脉闭塞 一般很少发生, 本组1例, 系巨块型肝癌, 瘤体内有动静脉瘘。用碘化油栓塞时, 大量碘化油通过动静脉瘘进人肺动脉而形成肺栓塞, 亦可能系脱落瘤体进入肺动脉引起栓塞, 此时亦应做肺动脉造影以明确诊断并及时针对性治疗 [2]。
2. 2 肝动脉闭塞 共发生20例, 其中15例在第三次以后的肝动脉造影时发现, 4例在第二次介入时发现, 1例在第一次介入术中即发生肝动脉痉挛。
2. 3 剧烈腹痛 栓塞可使85%的患者肿瘤供血减少甚至消失, 进而引起组织缺氧和水肿, 导致肝被膜紧张而引发疼痛。疼痛出现于右上腹部, 引起睡眠不佳和食欲不振。本组出现肝区疼痛20例, 其中5例剧烈疼痛, 需要密切观察剧烈疼痛者的腹部及全身情况, 避免发生上消化道出血、肿瘤破裂出血、穿孔、胆囊炎等并发症。
2. 4 肺梗死 肝癌伴有肝动-静脉瘘时, 行肝动脉化疗栓塞术, 大部分碘油乳剂可随血流从动脉系统直接进入短路的肝静脉分支内, 回流至肝静脉主干, 最后经下腔静脉进入肺动脉, 从而导致多发性肺梗死。患者多表现为突然出现呼吸困难和胸痛等症状, 严重者可发生急性肺源性心脏病。
2. 5 异位栓塞 较为常见的是胃十二指肠动脉和胆囊动脉栓塞, 其中后者多见于反复化疗灌注及运用微小栓塞剂者。当胃十二指肠动脉栓塞时, 可导致胃、十二指肠损伤。本组3例患者表现为持续性上腹部疼痛, 给予抑酸、解痉止痛药物、胃黏膜保护后症状逐渐缓解。
2. 6 肝脓疡 出现2例肝脓疡, 该2例患者均发生在联合病房, 且发生肝脓疡的时间均为介入后2周左右。肝脓疡的发生的可能因素有:①在肝栓塞坏死的基础上继发细菌感染;②手术时污染[3]。其中1例为胰腺肝癌转移, 另外1例为原发性肝癌, 术后2周发生多发性肝脓疡。为了避免肝脓疡反应的发生, 应注意无菌操作, 碘油用量也应适当掌握。关于肝脓疡的诊断, 无论患者是否有白细胞升高, 如果患者术后有高热且持续2周以上不退, 都应考虑到肝脓疡, 并及时作CT或B超检查,必要的时候作诊断性穿刺。
2. 7 动脉内膜夹层血肿 本组2例, 一般发生在老年病例, 因其动脉硬化, 导管在管内行进中, 操作动作粗糙或者规范欠佳而损伤血管内膜, 其主要特征是, 导管在行进中顶端有阻力, 注入造影剂时, 显示血管内膜壁有条状或片状影, 长时间滞留, 如果用力推进导管, 可使夹层内膜进一步破裂, 扩大范围, 改变行进方向, 也可更换不同形态导管, 或用软头导丝引导, 避开损伤部位, 总而言之, 不能强行插入。
2. 8 休克 本组1例, 肝动脉造影或碘化油注入时, 都会发生休克, 应该尽量避免, 对于已经发生休克的患者, 一定要及时治疗 。
2. 9 肝肾功能损害 本组中发生1例肝肾功能受损。栓塞化疗后会引起肝细胞进一步受损破坏, 多数为一过性肝功能异常, 主要表现为胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度的升高, 凝血酶原时间延长, 且胆碱酯酶下降等, 肝肾功能衰竭致死亡严重并发症的总发生率较低,可能的原因有:①本组病例中切除术后患者所占的比例较高,这些病例中多数为肝癌根治术后, 化疗剂量也较小,介入所需的碘油量较少。②介入操作相对较仔细,严格的无菌操作, 仔细的术后观察和及时的对因处理[4]。③本组病例中病期相对较早。
2. 10 肝癌破裂 本组共4例患者术后五天内发生肝癌破裂, 2例因为左叶巨大肝癌, 术后肝癌破裂, 紧急手术修复, 在2个月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞剂注入超过18 ml, 破裂后死亡。肝癌破裂的预防措施:①对于巨型肝癌( 直径 > 15 cm) , 术前嘱用平车或轮椅送到介入治疗室。②术中轻柔操作, 适量用化疗药和栓塞剂。③术后两周内, 患者一定不要剧烈活动, 以免因为剧烈活动诱发肝癌破裂。生活中尽量避免挤压肝区, 注意卧床姿势, 防止引起肝癌破裂[5]。
3 讨论
经肝动脉导管TACE术已经成为非手术治疗肝癌的主要方法, 使大多数肝癌患者得到有效的治疗, 大大提高患者的生存质量, 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治疗中发生的并发症也越来越引起临床上的重视, 医生应尽量减少并发症给患者带来的痛苦和不适。肝癌介入治疗时应该注意以下几点:①医生应熟悉所用化疗药物的剂量, 毒副作用和配伍禁忌, 一定要做到合理用药;②在穿刺、插管、压迫止血等环节, 必须选用合适的导管, 导丝, 做到细心, 眼快, 轻柔, 就可以避免大多数的穿刺、插管并发症。一定要严格遵守操作规范[6]。③根据不同患者的具体情况确定合适的介入治疗方案, 需要考虑患者的耐受力, 不能盲目的追求治疗效果, 这才能显示出肝动脉介入治疗的优越性, 避免介入治疗后严重并发症的出现。综上所述, 随着介入治疗临床经验的不断积累, 介入治疗技术的不断进步, 对介入治疗后并发症的高度重视和术后的正确处理, 肝癌介入治疗的术后并发症将会大大降低。
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