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剖宫产术已成为处理高危因素的重要手段之一。由于手术技术的进步、抗生素输血条件的完善、麻醉及术后镇痛水平的提高，手术的危险性已明显降低，但取胎头困难需要产钳助产也有所增加。本院近几年将小产钳用于剖宫产术中，有效地减少了取头困难的并发症。现对剖宫产出头困难应用小产钳58例的临床资料分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本院2005年11月至2007年11月单胎头位剖宫产术1302例，使用小产钳病例58例，占4.45%。58例年龄21～40岁，平均28.5岁；孕周35～43周，平均39周；初产妇43例，经产妇15例(其中疤痕子宫6例)；择期手术26例，急诊手术32例；中腹壁纵切口22例，横切口36例。使用双叶小产钳52例，使用单叶产钳6例。主要手术指征为胎儿宫内窘迫21例，前置胎盘7例，重度子痫前期6例，疤痕子宫6例，头盆不称6例，脐带因素5例，羊水过少4例，社会因素3例。取头困难的原因：因前置胎盘、头盆不称、骨盆入口狭小、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等所致胎头高浮30例(占51.7%)，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定6例(占10.3%)，麻醉效果不佳8例(占13.8%)，产妇肥胖5例(占8.6%)，分离腹直肌不充分3例(占5.2%)，其它包括术者经验不足6例(占10.3%)。
1.2娩出方法
出现娩头困难时，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，胎头为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。如产钳滑脱可重新放置。其它步骤同子宫下段剖宫产术。对胎头深嵌骨盆者可用单叶产钳，即先将胎肩上推使胎儿松动，将产钳滑入胎头与宫壁之间，直至产钳滑到胎头下方即可，先将产钳向产妇头端牵引，再将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，上撬胎头，使胎头娩出切口。必要时可消毒外阴后助手戴手套，经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。常规处理新生儿及胎盘。
2结果
58例中52例一次产钳即成功，6例第一次产钳滑脱，重新放置后成功。滑脱的6例中，2例为极度肥胖，腹壁横切口，1例系麻醉效果欠佳，孕妇扭动，1例为胎儿过小，胎头高浮，2例为巨大儿(1例切口向两侧撕裂形成阔韧带血肿，1例重新放置产钳后胎儿头皮淤血)。采用Apgar评分≤7分作为窒息标准，12例新生儿窒息，均为胎儿宫内窘迫的延续，其中重度窒息3例，均抢救成功。无一例死产和新生儿死亡。
3讨论
新式剖宫产中娩头困难占剖宫产术的5.5%［1］。胎头高浮，子宫切口过小，麻醉效果欠佳、胎头深入固定、产妇过度肥胖、术者经验不足、巨大儿等因素均可导制取胎头困难。从本资料的统计分析，造成取头困难的原因中以胎头高浮最多，达51.7%，同时胎头深入骨盆固定比例也较高，占10.3%，这可能与子宫切口选择位置有关。一般子宫切口采用子宫下段横切口，横切口水平应根据胎头位置高低而定，一般取胎头最大径线所在水平位置为宜。以往出现取头困难往往采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、子宫倒T形切开、延长子宫切口等方法，上述方法常可延长出头时间，且对母儿损伤较大，因此寻找一种适宜技术尤为重要。小产钳具有钳身小、薄，占据面积小的优点，采用小产钳助产对取头困难非常有效。
小产钳在剖宫产术取头困难中应用，能使胎头娩出时间缩短，减少产时出血；减少新生儿窒息和新生儿产伤；减少长时间外力按压宫底所致的损伤及羊水栓塞。在实际操作时，产钳要放置正确，动作宜轻柔，以免撕裂子宫切口。当胎头高浮时，小产钳的按置与阴道产钳一样，向产妇足端牵引，胎儿枕骨达切口时向上方侧翻将胎头娩出。由于单叶产钳没有旋转和牵引作用，有时对胎头入盆较深、胎头大者娩出仍较困难，这时可台下助手戴手套，将胎头尽量上推后再上产钳。新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息；此外胎头反复挤压易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降低。有报道称取胎头时间大于140s时，新生儿窒息率明显升高［2］。总之剖宫产术中取胎头是关键，发生取胎头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，术前对胎头高低、子宫下段情况、麻醉及胎儿大小应有充分估计并准备相应小产钳，一旦发生取头困难时应果断应用产钳，这样可明显减少母婴并发症，提高产妇分娩质量。
[关键词] 改良腹膜外剖宫产术；改良子宫下段剖宫产；先兆临产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）24-188-02
Comparison between modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section
HAO Shulian
Department of Gynaecology and Obstetrics， Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dengfeng 452470， China
[Abstract] Objective To discuss the postoperative situation of modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section. Methods The patients done two methods of cesarean section in Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province during January 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed， and the operation time， postoperative situation of the two groups were compared. Results The differences were statistically significant in the body temperature returning to normal time， duration of ventilation， peripheral white blood cell count after operation and proportion of analgesic drugs after operation between the observation group and the control group[（18.8±2.6）h， （20.6±3.0）h（P
[Key words] Modified extraperitoneal cesarean section； Modified lower uterine segment cesarean section； Threatened labor
对2009年1月～2012年12月河南省登封市中医院行两种术式剖宫产的患者，进行回顾性分析，比较其手术时间、术后情况等，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2009年1月～2012年12月选择施行改良腹膜外（均横切口）剖宫产（改良复膜外组）100例为观察组，术前已经确诊无附件肿瘤、前置胎盘，均为初次剖宫产且单胎者，以精神因素、胎膜早破、过期妊娠经引产失败后、头盆不称、滞产、胎位异常等为手术指征，且无下腹部手术史，年龄20～36岁，平均（22.0±5.2岁），其中初产妇40例，经产妇60例，孕周平均为37～41周，平均（38.6±5.8周），胎儿体重2650～4330g，手术时机：40例已临产，子宫下段形成良好，另70例先兆临产。对照组选择同一时期、同一类别病例行改良式子宫下段剖宫产术（腹膜内组）100例，研究组和对照组孕妇在体重、年龄孕次、孕周、胎儿体重、手术指征、手术时间选择差异无统计学意义（P>0.05）。主导者为同一人。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉。术前后留置导均24h，常规抗感染治疗3d（同术中抗生素）[1]。
1.2.2 手术方法 均取腹部pfannenstiel横切口[2]。对照组按改良子宫下段剖宫产术的手术方法进行。腹壁各层均缝合[3-4]。改良腹膜外剖宫产：在显露腹膜及膀胱后，于膀胱左侧提拉起腹壁，向外下推开左侧脂肪堆，暴露膀胱左侧三角（三边由膀胱左侧边缘上附着的侧脐韧带、左腹壁下静脉、子宫左侧返折腹膜构成）。分离切开附着于膀胱左侧边缘上的侧脐韧带，标记，自此分离膀胱顶浅筋膜至右侧，于三角区起始分离膀胱返折腹膜至右侧，使下段充分显露，于此横行切开，助娩出胎儿后待胎盘自然娩出，缝合子宫切口，复位膀胱对合侧脐韧带，间断缝合膀胱前筋膜，缝合余下腹壁各层。
1.3 观察指标
观察胎儿娩出时间，总手术时间，术中出血量，新生儿Apgar评分，术后血尿 ，排尿功能，术后胃肠功能恢复及术后病率。
1.4 统计学处理
分别采用x2检验、u检验，P
2 结果
2.1 术中情况比较
两组切皮至胎儿娩出，切皮至手术结束时间，出血量及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组围手术期情况比较（）
组别 手术开始至胎儿娩出时间（min） 手术时间（min） 术后出血量（mL） 新生儿Apgar
腹膜外组 5.6±1.42 29.58±3.6 301±120 9.0±1.2
腹膜内组 5.32±1.43 30.59±6.3 303±118 8.8±1.4
u 1.39 1.39 0.11 1.08
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
表2 两组术后情况比较
组别 排气时间（h） 术后镇痛药使用[n（%）] 术后体温恢复时间（h） 白细胞计数（×109/L）
腹膜外组
腹膜内组 16.25±9.25
22.32±10.50 20（20）
60（60） 18.8±2.6
20.6±3.08 6.5±1.6
7.1±2.3
u/x2 3.96 33.33 4.47 2.25
P
2.2 两组术后情况比较
改良组与对照组相比，观察组体温升高再恢复至正常时间、通气时间显著缩短（P
两组术后血尿、平均恶露天数及尿潴留情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组术后血尿及恶露情况比较
组别 血尿 尿潴留 平均恶露天数
腹膜外组 2 0 17.5±4.3
腹膜内组 2 1 18.2±3.2
x2/ u 0.00 1.01 1.62
P >0.05 >0.05 >0.05
2.3 围手术期并发症情况
腹膜外组无一例发生膀胱侧窝血肿及膀胱浅间隙炎症发生，对照组有1例宫缩不良，失血多，按摩子宫、应用宫缩剂后血缓解，腹膜内组有1例子宫收缩欠佳，出血较多，加强子宫收缩后出血缓解，两组均痊愈出院。无临近器官损伤。两组均无晚期产后大出血。
3 讨论
剖宫产是解决难产的一种手段，近几十年来，我国剖宫产率居高不下，呈逐步上升的趋势，上升的原因很多[5-7]，要想降低剖宫产率，需要产科医生的共同努力，但不是一朝一夕就能改变的，目前产科医生要做的是：提高剖宫产手术质量，减少术中术后并发症。腹膜外剖宫产，由于手术不在腹腔内操作，术后肠蠕动恢复快，腹痛远较下段者轻，术后病率也低。术后无腹腔粘连，随着剖宫产手术方式的不断改良（在传统横切口复膜外剖宫产术[8]基础上），腹膜外剖宫产术式也有不同的改进，从而缩短手术时间。使以前认为的难点得以化解。
以上研究表明：两组从手术开始至胎儿娩出耗时、手术总耗时、手术出血总量、新生儿体重及新生儿Apgar评分均无显著差异，说明此种手术方式不会致母体血多且对新生儿无不良影响。而在术后通气时间、使用镇痛药的例数、体温恢复时间、外周血白细胞计数有显著差异（观察组优于对照组）。术后膀胱损伤、尿潴留例数均无显著差异。
改良横切口腹膜外剖宫产与改良子宫下段剖宫产同样具有pfannenstiel横切口，皮下腹壁各层及膀胱前筋膜均钝性分离，尽可能保留了神经血管完整性，减少渗血及皮肤感觉损害。腹膜外剖宫产的难点在于分离膀胱筋膜，因不易掌握其深度，而伤及膀胱，若于膀胱侧缘游离侧脐韧带，切断，从此自左向右，着力于筋膜，边分离边切开，这样附着于膀胱顶部的腹横筋膜及膀胱浅筋膜就很容易分开。腹膜一部分覆盖于子宫下段，折返至膀胱壁。自左侧三角区，提起宫颈前筋膜切一小口，向右分离并剪开，腹膜囊靠下者，可轻轻推开，膀胱顶的腹膜可压下膀胱，自行分离，这样，膀胱完全从子宫下段游离。手术视野大，暴露充分，出血少，胎儿娩出顺利，手术时间不延长，无手术损伤，两组新生儿窒息发生率并无统计学意义。
术后恢复快，炎症反应轻：腹膜外组，在切开子宫下段前于左侧窝垫一湿纱垫，把打开的左侧窝完全遮盖，不污染侧窝，无一例发生蜂窝组织炎。术后观察组，白细胞计数显著低于对照组。因不需要开腹，对腹腔无干扰，无因缝合腹膜引起术后牵拉疼痛，术后使用镇痛药物的比例低，排气早。
掌握此种手术方式的必要性：对于腹膜外剖宫产术式的研究于20世纪90年代风靡于国内[9]，创新而衍生出的改良腹膜外剖宫产术式20余种[10]，普及率不高，在手术日益微创化的今天，腹膜外剖宫产术式在实践中也在不断改进，使其手术过程更简单、创伤更少、方法更易掌握。因此推广改良横切口复膜外剖宫产是必要、可行的。
[参考文献]
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关键词 新式 剖宫产术 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.103
资料与方法
2005年1月～2008年10月收治施行剖宫产手术患者350例,随机分为观察组180例,采用新式剖宫产术式。对照组170例,采用传统腹部纵形切口子宫下段横行切口术式。手术指征为胎儿窘迫、胎位异常、妊高征、前置胎盘、骨盆狭窄、巨大儿、孕妇有严重合并症或并发症、高龄初产等。两组均为初次剖宫产,患者在年龄、孕周、手术指征及麻醉方法上无差异(P>0.05)。
方法:新式剖宫产方法参照曹泽毅主编《中华妇产科学》[1],切口选择耻骨联合上缘上2～3cm,反弧形切开皮肤约12～13cm,正中切开皮下脂肪2～3cm,深达筋膜层。钝性撕拉皮下脂肪至切口等长,划开筋膜层,撕拉腹直肌,横向撕开腹膜。在膀胱腹膜反折中上1/3交界处切开脏层腹膜及子宫肌层2cm,弧形撕开膀胱腹膜反折及肌层。胎儿娩出。可吸收肠线连续缝合子宫肌层,可吸收肠线连续缝合筋膜层。不缝合子宫膀胱腹膜反折及腹膜层。4号丝线间断全层缝合皮下脂肪及皮肤3～5针;传统腹部纵切口子宫下段横切口剖宫产按手术常规操作。
统计学处理:所得数据采用u检验。
结 果
观察组与对照组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后拆线时间、平均住院天数对比差别有显著性,对比差别有显著性。见表1。
讨 论
新式剖宫产顺应人体解剖生理,具有手术时间短,术后出血少,术后排气时间短,住院时间缩短等优点[2],新式剖宫产术是以色列医生Stark经过10年研究探索,采用Joel-cohen的开腹方法(下腹部横行直切口),适用于所有剖宫产手术指征的产妇。与以往剖宫产术相比,新式剖宫产术具有手术时间短,术中创伤小,术后恢复快等优点。新式剖宫产用撕拉法进腹,可避免损伤皮下脂肪、腹膜中行走的血管、神经,使其借助于本身的弹性得以完整地保留下来[3]。这样,不但减少了出血,也减少了手术步骤,使手术时间缩短。我们对照观察表明新式剖宫产术在手术时间和术中出血量方面优于传统腹部纵形切口子宫下段横行切口术。由于手术时间短、对肠管刺激小,产妇下床时间早,胃肠功能恢复快,所以术后排气时间早。另外,该切口与下腹皮肤张力线一致,皮肤及皮下脂肪作全层等距缝合,既节省时间,又有利于伤口渗出物引流,减少肉芽组织增生,愈合后瘢痕纤细美观,且易被腹壁皱褶遮盖,产妇乐于接受。
剖宫产术指征的判断:要求对每个产妇进行仔细的病史询问、全身检查,尤产科检查,包括骨产道、软产道、胎儿等,综合检查结果方可作出判断。高龄初产的宝贵胎儿已经成为剖宫产的指征,但术前(孕期)宜做必要的遗传学检查以排除胎儿异常。剖宫产术的时机可分为选择性剖宫产与急症剖宫产术两种。选择性剖宫产:当孕妇有产道狭窄、巨大儿、明显头盆不称和胎位异常(多为臀位)等剖宫产指征时,术前作必要准备处理而适时手术;急症剖宫产术是分娩过程中发现胎儿宫内窘迫或相对性头盆不称而需急症剖宫产术,不然经阴道分娩将对母婴不利。
行剖宫产术后,产妇的病率及死亡率因手术指征、产程、手术前破膜时间、阴道与肛诊次数、抗感染治疗的效果,以及所行术式而异。剖宫产可将母婴的危险减少到最低限度,并能有效地降低伤残儿的出生率。多是由于缺乏术前准备,手术操作失误,麻醉意外,输血不当或未能控制感染所致。剖宫产后的产褥病率是阴道分娩的5～10倍,大多与手术创伤及感染等有关。尽管原因不一,但足以能影响产妇的康复及泌乳,故值得重视。
剖宫产术对产妇的远期影响与手术条件、操作技术及术式等有关,所以各家统计亦自有差别。一般均不影响健康及工作,也很少影响月经周期。但术后第一、二次月经量增多,痛经及腰腹痛者与病率及术式有关,其中古典式术后腰腹痛者较多,子宫下段式及腹膜外式则未见明显并发症。剖宫产术后再孕子宫破裂是危及母儿的严重并发症,且因破裂可能发生在临产之前甚或妊娠的前半期,故有时猝不及防。由于种种原因,近20年很少有这方面统计资料。较高的子宫破裂率,一般均来源于早期的资料,那时常因母儿危急或医生技术所限,急行古典式剖宫产。在这些早期的病例手术时,又常存在抗生素缺乏、操作技术及设备条件不良的状况,均为再孕子宫破裂增高的重要因素。在现代,上述情况发生了根本的变化,不仅因术式的改进及操作技术的熟练,使子宫口愈合良好,并随着对胎儿监护等各种检查手段的开展,为再孕妇行择期剖宫产术提供了方便。
通过对180例新式剖宫产手术的观察,我们证实了此种手术时间短、失血量少、排气快、进食早、拆线时间和住院时间短的特点,而且切口愈合好,外表美观,手术方法易于掌握,值得临床推广应用。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2000:926.
[关键词]剖宫产再孕；剖宫产术；临床分析
[中图分类号]R719.8＋2 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0104-01
为了更好地满足临床的需要，提高产科手术的成功率，现将我院收住的剖宫产再孕剖宫产术211例的临床资料分析如下。
1、资料与方法
1.1一般资料我院自2008－2010年共有剖宫产术536例，其中剖宫产再孕患者211例；包括二次剖宫产术206例，三次剖宫产术5例，前次剖宫产术腹部切口是横切口131例，纵切口55例；子宫切口是子宫下段横切口200例，子宫体横切口12例，子宫体部纵切口2例。
1.2方法再次剖宫产术中采用腹部横切口170例，腹部纵切口41例；子宫切口采用子宫下段横切口156例，子宫体部横切口55例。
2、结果
2.1腹腔黏连膀胱黏连188例，黏连率为87.20％。大网膜黏连146例，黏连率为70.02％。
2.2脏器损伤膀胱穿孔1例。
2.3娩出胎儿方式头位娩出150例，足牵引娩出61例，其中包括头先露术中行足牵引娩出者30例。
2.4术中出血术中出血500ml者202例；500－1000ml6例，占2.73％，1000Inl者3例，占1.66％。
2.5新生儿评分采用Apgar评分法：1min Apgar评分≥8分者204例；4-7分者6例，4分者1例，新出儿窒息率为3.02％。
2.6术后切口愈合腹部切口愈合不良4例，子宫切口愈合不良1例，感染率为2.13％。
3、讨论
3.1切口选择腹部切口选择：我院再次剖宫产术211例中，腹部切口首次为横切口者39例，纵切口者55例，而再次剖宫产术采用横切口者170例，纵切口者41例，总结经验，笔者认为首次剖宫产术横切口与纵切口对再次剖宫产影响不大，而首次剖宫产腹部纵切口，再次剖宫产术采用横切口，可以避开手术瘢痕，缩短手术时间，利于术后腹部切口愈合，但从美观的角度考虑还是采用两次切口一样的术式较佳。
子宫切口的选择：原则上是采用子宫下段原子宫切口瘢痕上约2-3cm做横切口，但往往由于子宫前壁有膀胱及大网膜黏连严重分离困难而被动采取子宫体部横切口，本组病例中子宫体部横切口55例就是由于子宫下段与周围脏器黏连严重，为避免造成脏器损伤而被动采取的。
3.2分离粘连组织
由于瘢痕组织和腹腔炎性反应的形成，腹直肌与前鞘和腹膜，子宫前壁与膀胱大网膜黏连程度各异，对于黏连严重的患者，术中要认真仔细、动作轻柔，以免造成不必要的损伤，本组病例中膀胱穿孔1例，就是在打开腹膜时误伤而致。
3.3娩出胎儿方式在子宫切口选择上有被动选择子宫体部切口的，由于子宫切口位置的高低不同，在娩出胎儿时不会像传统的头先露先娩头、臀先露先娩足的方式，本组病例中有30例头先露患者由于体部切口位置过高，娩头困难，尤其是试产失败后胎头下降位置较低，胎头深嵌盆腔的患者，不宜强行娩头而采用足牵引娩出胎儿，以缩短娩出胎儿时间，减少新生儿窒息率。
3.4术中术后出血防治术中要严密观察宫缩情况，对于宫缩乏力者及时采取按摩子宫，注射缩宫素，米索前列醇片宫腔放置或含化，卡孕栓放入等方法促进宫缩，对于胎盘剥离面出血不止的患者，我们采用缝扎止血和灼热生理盐水纱垫压迫出血部位以达到止血、保留子宫的目的，术后要严密观察宫缩情况及宫底高度，定时按压官底以防宫腔积血造成的术后出血。
3.5切口愈合子宫切口应选择在原子宫瘢痕上约2－3cm以上，由于子宫切口上下段厚薄差异不均，在缝合子宫切口拉缝线时要力度适中，缝针要疏密均匀，既要达到止血目的，又不至于由于缝合过密过紧使子宫局部缺血导致子宫切口不健康不愈合，尤其是对于切口上下段厚薄差异较大的患者，缝合时拉缝线应朝子宫切口下方拉线以避免造成子宫瘢痕撕裂伤口，另外缝合子宫肌层时切忌将脱膜缝合在内，否则不仅影响切口的愈合，而且由于缝线于宫腔，增加感染的机会。
参考文献：
关键词 剖宫产；饮食；护理
剖宫产术后饮食与顺产后饮食有很大区别，剖宫产术后饮食有许多禁忌，特别是术后最初几天，什么时候食什么东西，应该食哪些东西，哪些食物不宜食用。产妇和家属都关心术后饮食，我们要做好术后饮食护理。促进产妇和婴儿健康。
剖宫产术前，术后早期不宜滥用高级滋补品，如高丽参、洋参等，以及鱼类食品。因为参类含有人参甙，具有强心、兴奋作用，在手术时，产妇难与医生配合，且刀口较易渗血，影响手术正常进行和手术后产妇休息。鱿类体内含有丰富的有机酸物质――EPA，它能抑制血小板凝集，不利术后止血与创口愈合。
术后头6小时，因药效尚存，由于肠子受刺激而使肠道功能受抑制，肠蠕动减慢，肠腔内有积气，易造成术后的腹胀感。为了减轻肠内胀气，产妇在术后6小时内应当禁食，6小时后可多做翻身动作则会使肠肌蠕动功能恢复得更快，肠道内的气体就会尽早排出而解除腹胀。也可服用一些排气类食物(如萝卜汤等)，以增强肠蠕动，促进排气，减少腹胀，并使大小匣通畅。易发酵产气多的食物，如糖类、黄豆、豆浆、淀粉等食物，产妇也要少吃或不吃，以防腹胀。
术后第一天应当以清淡流质为主，术后第二天后当根据产妇排气情况，饮食可由流质改为半流质，食物宜富有营养宜消化。如蛋汤，烂粥、面条等，然后依产妇体质，饮食再逐渐恢复到正常。产妇应禁忌过早食鸡汤、鲫鱼等油腻肉类汤，此外，产妇饮食宜荤素搭配。
剖宫术后饮食，应由清淡饮食开始渐渐过渡普通饮食，而且富有营养，丰富维生素宜消化，少量多餐。饮食多样化，保证营养供给。因手术创伤，身体能量消耗大，排除陈旧观念，合理安排膳食。
关键词：全身麻醉；剖宫产术；麻醉分析
剖宫产对于病理妊娠和高危妊娠是很好地处理方法，大大降低了产妇的死亡率，提高了新生儿的存活率。近年来，由于各方面的因素，我国剖宫产产妇数量逐渐增多，全身麻醉也在一些不适合行椎管内麻醉，椎管内麻醉失败及危重的产妇实行。但全身麻醉势必会对新生儿APgar评分的产生影响，甚至会造成产妇的术后并发症[1]。本文笔者就以我院在2012年2月～2013年6月收治的20例接受剖宫产分娩的产妇作为研究对象，回顾分析20例产妇的全身麻醉方法，旨在探讨全身麻醉剖宫产安全进行的管理方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究的对象是我院在2012年2月～2013年6月收治的20例接受剖宫产分娩的产妇，初产妇13例，疤痕子宫12例，平均年龄为（28±2）岁，孕周在38～40 w，平均体重为（68.1±6.3）Kg，ASA I级18例，ASA Ⅱ级2例。其中5例有腰椎外伤手术病史，10例因凝血时间延长，5例最管内麻醉失败或效果不好。20例产妇均无宫内窘迫病史。
1.2方法 保持静脉通畅，注入羟乙基淀粉130，对产妇进行常规心电图、氧饱和度以及脉搏、血压等方面的测量，消毒铺巾，清点器械，准备划皮，然后对产妇进行全身麻醉，诱导均使用氯胺酮1 mg/Kg，丙泊酚2 mg/Kg，其中18例使用顺式阿曲库铵2 mg/Kg，2.5 min后气管插管，2例使用琥珀胆碱1 mg/Kg，1 min后气管插管，插管成功后马上划皮，麻醉诱导期到胎儿取出的时间要在10 min内，3%七氟醚全吸入麻醉15例，丙泊酚复合七氟醚麻醉5例，保持麻醉效果。待胎儿取出后，静脉推注舒芬太尼10μg/Kg，并在剖宫产术完成后，均对20例产妇行静脉止痛泵术后镇痛，并且在手术结束前10 min时，停止吸入七氟醚，在手术结束前5 min停止泵注异丙酚。
1.3观察指标 察分析20例产妇麻醉时间、麻醉诱导，胎儿取出时间，苏醒时间，住院时间、新生儿1min，5min APgar评分以及术后并发症情况等。
1.4统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 15.0统计学软件进行检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
20例产妇的麻醉时间在50～65 min，在进行全身麻醉后，13例初产妇从麻醉诱导到胎儿取出时间为（3.5±1.1）min，疤痕子宫从诱导到胎儿取出时间为（5.5±0.8）min，苏醒时间为5.6～12.2 min。平均住院时间为（8±2）d，其中1例新生儿1min APgar评分8分，且20例产妇苏醒后均无明显躁动，诉切口疼痛不明显，见表1。
3讨论
目前，随着剖宫产产妇数量的剧增，全身麻醉的应用也越来越普遍，在用药的时候要考虑到是否会对产妇和胎儿产生不利， 尤其要保证胎儿循环和呼吸功能的正常。而且近几年，品也得到了不断发展及提升，氯胺酮作为经典老药，虽然可以通过胎盘进入胎儿体内，但只要手术医生与麻醉医师默契配合，胎儿可在药物起效后最短的时间内被取出，不至于新生儿发生呼吸抑制和呼吸恢复时间延时。丙泊酚是起效快，半衰期短，维持时间短，镇痛弱的静脉全麻药。因其脂溶性高，可迅速通过胎盘，但血浆清除率高，血药浓度下降快， 代谢迅速，苏醒迅速安全。从胎盘进入到胎儿体内的药物约有50%进入肝脏代谢[2]，最后到达脑组织的药物浓度已很低，故对新生儿不产生明显影响[3-4]。实践结果证实丙泊酚不引起新生儿中枢神经系统症状，新生儿Apgar评分正常。
通过本次研究可以发现，剖宫产全身麻醉的效果十分好，能够有效增加产妇的血氧饱和度，有利于产妇的呼吸、循环功能的监测；而且全麻因为肌松药的使用，一定程度上有利于手术操作，缩短了胎儿取出的时间。有研究证明分子量600 Dalton的肌松药对娩出的新生儿更安全。常用肌松药的分子量（单位：Dalton）：琥珀胆碱397.34、维库溴铵527.94、罗库溴铵529.79、潘库溴铵572.88、哌库溴铵602.23、米库氯铵1003、阿曲库铵1243.5、顺阿曲库铵1243.5。推荐使用顺阿曲库铵。七氟醚是一种新型吸入全身，具有镇静、 镇痛、肌松作用， 血气分配系数低，25～40 岁MAC为211%～216%，对呼吸道没有刺激作用， 可以快速洗出苏醒快。有研究证明3，5%七氟醚吸入对胎儿呼吸无显著抑制作用，对新生儿 Apgar 评分无影响[5]。舒芬太尼是一种麻醉性比较强的镇痛药，容易穿透胎盘从而导致胎儿呼吸困难。所以，在胎儿取出后给药。
参考文献：
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【关键词】剖宫产率 剖宫产 指征
近年我国剖宫产率的不断上升并未带来相应的围产儿病死率的下降；而剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染、脏器粘连等远期并发症，其死亡率及并发症是阴道分娩的2～4倍[1]，且对日后可能发生的再次妊娠分娩，再次妇科手术也有不良影响，故应严格掌握剖宫产指征，控制不合理的剖宫产术，降低剖宫产率。本文对我院近9年剖宫产指征的构成比等因素分析，探讨各项指征的合理性，寻找降低剖宫产率的对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院产科2000年1月至2009年12月9年住院剖宫产产妇1156例，年龄在20-30岁的有729人，30-40岁的有321人，40-50岁的有106人。孕周在32-36周187人，37-40周 776人，41-43周193人。初产妇792 人，经产妇 364人。
1.2 方法 对所有病例及相关资料进行归纳总结，分析其剖宫产率、剖宫产指征构成比、各项指征的掌握标准，探讨高剖宫产率的原因。
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，组间率的比较用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产率及指征 9年来我院共住院分娩5489例，其中剖宫产1156例，剖宫产率为21.06%。剖宫产指征统计中，如1例产妇有几个指征时，以第一指征为准进行统计。9年来剖宫产指征及构成比见表1。
表1 1156例剖宫产指征及构成比
2.2 以胎儿窘迫为剖宫产指征的新生儿预后分析 将不同原因致胎儿窘迫的剖宫产孕妇分组，A组28例：因胎盘功能低下或减退，致胎儿宫内慢性缺氧，包括过期妊娠、中、重度子痫前期、羊水过少等。B组186例：因脐带绕颈、持续性枕横位、枕后位、相对头盆不称、第二产程延长等，致脐带受压或胎头受压最终导致急性胎儿窘迫。C组72例：术前术后未找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。A组新生儿窒息率42.11%（16/38），B、C组分别为10.22%（19/186）、5.56%（4/72），3组窒息率比较差异有统计学意义(X2＝23.45，P＜0.05)，A组高于B组、C组（P＜0.05）；3组术后新生儿情况见表2。
表2
三组新生儿Apgar评分比较[n，%]
3 讨论
本文资料显示，我院2000～2009年剖宫产率达21.06%，明显高于WHO提出的小于15%的标准。
3.1 剖宫产率上升原因 （1）监测手段提高：由于产前胎儿监测手段的进步，可随时了解胎儿宫内的安危状态，如胎儿窘迫、胎盘功能状态下、脐带绕颈等，使医生能及早发现分娩过程中异常情况，选择剖宫产。（2）人为因素：本组社会因素剖宫产率占3.55%；孕妇方面因素，如“切盼儿”、“试管婴儿”等，为确保婴儿安全，孕妇选择了相对安全稳妥的剖宫产；本组臀位行剖宫产者占10.98%；二次剖宫产术占4.58%；（3）医务人员因素：产科是高风险科室，常有医疗纠纷发生，分娩过程稍有异常情况，认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行手术；医患之间缺乏相互理解和相互信赖的互动交流，这也是当今剖宫产率越来越高的重要原因之一。
3.2 降低剖宫产率 剖宫产率上升主要是由胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、臀位、头位难产、子痫前期重度、瘢痕子宫等比例占79.50%，如能降低6项指征的比例则剖宫产的比例会明显下降。
3.2.1 胎儿窘迫：以胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年来呈逐渐上升趋势，有些地区已成为剖宫产的首位指征[2.3]，本文资料显示也如此。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果而作出诊断，而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多种因素多指标的分析，有部分的胎儿窘迫未找到任何原因，术前术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。认为对过期妊娠、子痫前期重度、羊水过少等产前检查有胎盘功能减退的产妇，其胎儿有慢性缺氧史，对缺氧及耐受能力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退，胎儿窘迫是因脐带受压、胎头受压而引起者，因其胎儿无慢性缺氧、各器官组织代偿能力好，可耐受间歇性缺氧影响，出现胎儿窘迫时，先予适当处理，待胎心恢复正常后，无阴道分娩禁忌症，短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。对无任何相关高危因素存在的胎儿窘迫，需作多方面分析，可能是胎头迅速下降过程中受压而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化[4]，应先予吸氧、改变等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。若胎心异常持续时间不长，胎心基线变异正常，胎儿出生时多无窒息表现[5]。还可做手指刺激胎儿头皮试验，刺激头皮时如出现胎心加速，表明胎儿宫内状况良好，不必急于干预。
3.2.2 头位难产：因头盆不称或胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者，本文占24.05%。本组中有42%的孕妇因头盆不称未经充分试产；52%的持续性枕左横位、枕后位在第一产程早、中期即早作出诊断并手术，使之失去了转成枕前位的可能。应努力提高产科医师处理头位难产的水平，如头盆评分≥6分均可充分试产；第一产程避免产妇过度疲劳，维持有效宫缩，改变使胎头旋转至枕前位；熟练掌握阴道助产技术，按枕前露分娩机制，正确实施徒手旋转胎头及产钳助产术，而不过分依赖剖宫产。还应对孕产妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率。
3.2.3 臀位难产：臀位难产率高，围产儿死亡率较头位高2～10倍[6]，对母婴危害较大；多数文献报告认为，对臀位孕足月孕妇应主张剖宫产[7]，本组臀位的剖宫产率为10.99%。降低臀位剖宫产率首先降低臀位的发生率；加强臀位孕期管理，使孕妇掌握有关预防臀位的知识，按外倒转术操作规程进行外倒转术；或借助臀位评分法，控制臀位剖宫产率，如掌握在20%左右，既不增加臀产儿病死率，又可减少相当一部分臀位剖宫产[8.9]。
3.2.4 子痫前期：20世纪80年代后期，尤其是20世纪90年代后期，子痫前期重度逐渐成为剖宫产的独立指征[10]。本组子痫前期重度而行剖宫产者占8.48%；控制妊娠高血压疾病发展方面尤为重要，随着预防控制和治疗妊娠高血压疾病手段增多，围产儿死亡率逐步下降，但剖宫产儿远期并发症较阴道产儿高，说明随着先进监测手段及抢救技术的提高，妊娠高血压疾病孕妇阴道分娩儿更具良好预后。对无产科指征，宫颈条件成熟，胎盘功能良好，无胎儿宫内窘迫者可在严密监护下阴道分娩。
3.2.5 脐带绕颈：随着胎儿监护和超声技术的发展，脐带绕颈的产前检出率明显提高，脐带绕颈可引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎头下降阻滞、胎盘早剥等严重并发症，所以一旦出现脐带绕颈孕妇，医生倾向于剖宫产，使脐带绕颈的剖宫产率明显提高。本组中单纯因脐带绕颈而行剖宫产者占5.80%，居第5位。张小勤[11]报道，脐带绕颈2～3周、脐带打结、过短者不是易发生新生儿窒息，而对于脐带绕颈1周的新生儿与脐带绕颈2～3周出生时出现新生儿窒息相比较无显著差异（X2＝0.11，P＞0.05），即非说所有的脐带绕颈都给新生儿带来不良后果。对B超提示脐带绕颈的孕妇如S/D值小于3，临产后胎心监护无异常，可在严密监护下阴道分娩。
3.2.6 瘢痕子宫：本组既往有剖宫产史，因瘢痕子宫再次剖宫产占4.58%。对这部分孕妇，首先是严格掌握第一次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成；并要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。瘢痕子宫阴道分娩的指征：（1）前次手术非绝对指征，此次妊娠又无新的指征出现；（2）无严重的妊娠并发症或合并症；（3）此次妊娠距前次手术2年以上，且前次手术为子宫下段切口且愈合良好者；在严密监护下鼓励孕妇阴道试产，做好手术、输血抢救的准备。有资料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功[12]。
剖宫产率的提高在一定程度上标志着医疗技术的进步和人们文化素质的提高，已成为处理高危妊娠的重要手段之一，发挥了很大作用，但过高的剖宫产率不但不能降低围产儿病死率，反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高。但以剖宫产代替正常阴道分娩，既使患者遭受手术带来的痛苦，又增加了经济负担，并可能给孕产妇带来各种并发症和后遗症。因此，要加强对全社会医学知识的宣传和普及，尤其对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识，积极配合医生试产和知情选择剖宫产，在母婴安全的前提下尽量阴道分娩。严格掌握剖宫产指征，使剖宫产率稳定在一个合理的范围内，最大限度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。这一工作的完成和实现，有待产科医师和社会的共同努力 [13]。
参 考 文 献
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关键词：产妇 剖宫产术 感染 原因
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0095-02
1 资料和方法
1.1 病例资料。本院2006到2010年共分娩2866人，其中剖宫产821人，28例出现剖宫产术后感染，然后再选择28例没有出现术后感染的病例进行对照，本次选取的术后感染组中，平均年龄为23岁，第一次妊娠的有19例，第二次妊娠的有8例，第三次妊娠的有1例。选取的对照组中，平均年龄为25.4岁，其中第一次妊娠的有18例，第二次妊娠的有9例，第三次妊娠的有1例，所有的病例都是初产妇，剖宫产术都选用新式剖宫产，对于胎膜早破和羊膜腔感染的产妇，在手术前进行常规静滴美洛西林。
1.2 剖宫产术后感染的诊断。对于如何判断产妇在剖宫产术后出现感染，本文采用的标准为在手术后十天内，产妇的体温上升的次数在两次以上，或者产妇的体温保持在38摄氏度以上，临床表现还伴有子宫压痛，恶露有臭味，一些产妇还可能出现寒颤、发热、心率加快等，产妇在出现了这些症状之后，须排除其他原因所致。创口感染会出现局部红肿，接触之后有明显的痛感，组织浸润形成硬结，同时伴有浑浊的液体流出。
1.3 产妇剖宫产术后感染因素分析。通过分析发现，选取的感染组和对照组都采用的新式剖宫产，28例感染组的产妇中产程在15个小时以上的有20例，占到了感染组全部的71.4%，28例感染组中，有19例胎膜早破在8小时以上，占到了感染组的67.9%，有23例阴道检查在3次以上的，占到了感染组的82.1%，有11例基层试产失败转到我院，占到了感染组的39.3%，有12例胎粪Ⅱ到Ⅲ度污染，占到了感染组的42.9%，有6例在术前就出现了感染，占到了感染组的21.42%。28例对照组中，有5例的产程在15小时以上，占到了对照组的17.9%，有7例胎膜早破，占到了对照组的25%，有12例阴道检查在3次以上的，占对照组的42.9%，没有一例在基层试产失败，只有2例出现了胎粪Ⅱ到Ⅲ度污染，占对照组的7.1%，只有1例出现了术前感染，占对照组的3.5%。
1.4 28例剖宫产术后感染的临床表现。通过对28例剖宫产术后感染的病例进行分析发现，28例剖宫产术后感染的产妇均为子宫肌炎或子宫内膜炎，其中有6例还伴有腹部切口感染，有21例有明显的发热病状，体温上升到了38到40摄氏度，有5例在剖宫产术之前体温维持在38摄氏度左右，有18例恶露增加同时伴有臭味，有2例阴道流出脓血，并伴有恶露，28例剖宫产术后感染的产妇血白细胞都升高到了12到32×109/L之间。
2 结果
通过分析发现，本院剖宫产率目前28.6%，而剖宫产术后感染率大约在3.4%左右，本次选取的28例剖宫产术后感染均静脉注射头孢派酮进行治疗，其中5例在注射的同时，用扩张宫颈促恶露排出，通过这样的治疗之后，28例剖宫产术后感染的产妇在10天内体温都恢复到了正常，临床症状得到了明显的改善，其中有6例创口感染的，进行了局部的处理，6例均在剖宫产术后的两星期内痊愈，本次的28例剖宫产术后感染的病例，无一人死亡，新生儿在分娩后使用常规抗生素肌肉注射，存活率达到了百分之百。
通过与对照组的对比分析发现，28例感染组的产程时间在15小时以上、胎膜早破、阴道检查在3次以上的、术前感染的人数都明显高于对照组。
3 讨论
剖宫产通常是作为处理产科难产、某些孕期伴发症、合并症等的手段之一，是在危险的时刻抢救孕妇新生儿生命的一种常规手术，已经在世界各地广泛的使用。随着医疗技术的发展，剖宫产技术也得到了很大程度的提高，特别是输血、麻醉技术的改善，人们生活水平的提高，我国的很多城市剖宫产率近些年呈现大幅度的升高。
在生产过程中，如果消毒执行得不够严格，在阴道检查中，一些病菌等就可能会被直接带到胎膜上，甚至直接带到羊膜腔之内，在对产妇进行肛查时，如果手指把带有细菌的阴道壁直接推向子宫，阴道壁在与宫颈和胎膜等接触之后，很容易导致感染的发生。由此可见，胎膜破裂的时间是影响产妇剖宫产术后感染的重要因素，在实际的医疗过程中，如果胎膜破裂的时间和临产的时间越长，那么宫腔感染的几率越大，根据相关的研究表面，在距离分娩24小时内胎膜破裂，那么产妇在剖宫产术后感染的几率约为6.4%，如果胎膜破裂的时间距离分娩超过24小时，那么产妇在剖宫术后感染的几率就会超过30%。所以产程的延长、阴道检查次数多、胎膜破裂时间早，是导致产妇剖宫产术后感染的主要原因，因此，要想更好的进行剖宫产术后感染的预防，就要对胎膜破裂早的产妇使用敏感的抗生素，同时采取适当方式终止妊娠，在剖宫产术的过程中，应该重视对产妇术前容易造成感染的因素进行预防和处理，才能在最大程度上预防产妇剖宫产术后感染的发生。
4 结语
通过本文的分析发现，剖宫产术作为处理产科难产等的重要手段，能够很好的解救孕妇和新生儿，但是在拯救孕妇和新生儿的同时，也会给孕妇带来新的感染危险，而胎膜破裂的时间、产程的延长、阴道检查次数是导致产妇剖宫产术后感染的主要原因，如果在临床剖宫产术中，针对这三个原因进行预防措施，就能够有效的减小由于剖宫产术导致的感染发生。
参考文献
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【关键词】 剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎种植于子宫瘢痕处侵入子宫肌层植入甚至穿透子宫壁的一种少见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。收集漯河市第二人民医院2007年8月至2012年8月36例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 2007年8月至2012年8月在本院诊治的36例剖宫产术后瘢痕妊娠病例，患者的平均年龄为34岁，从前次剖宫产到此次瘢痕妊娠的时间间隔为2～10年。36例患者的孕周为6～9周，39%有停经后阴道少量淋漓出血，15%伴随轻到中度腹痛，还有很多没有症状。18例有人工流产术时大出血的表现。30例患者有剖宫产术后人工流产史1～3次。
12 临床特点 ①有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有正常的宫内妊娠。②在孕周6～9周时有不规则阴道出血，无明显腹痛，常误诊为先兆流产、过期流产。③常在人工流产时擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫口涌出，快速吸刮可引起汹涌出血。
13 诊断 诊断依据病史、临床表现、影像学表现及血HCG。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、MRI。阴道超声是诊断CSP的基本检查技术，其诊断敏感性为864%[2]，并在随访中起重要作用，有助于评估保守治疗效果。彩超检查可见：①宫腔和宫颈管内无妊娠物；②子宫峡部前壁见孕囊生长发育；③孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织缺少或消失，其厚度多数
14 治疗 11例剖宫产术后瘢痕妊娠患者无下腹痛、病情稳定、妊娠囊无破裂且孕周
2 结果
11例剖宫产术后瘢痕妊娠患者因发现早，妊娠囊凸向宫腔处理及时，出血少，恢复较好。18例人工流产时大出血再确诊及5例无下腹痛、病情稳定、妊娠囊无破裂且孕周
3 讨论
近几年剖宫产术后瘢痕妊娠发生率呈明显上升趋势，可能与超声在早孕诊断中的应用以及剖宫产的增加有关。剖宫产率的上升虽然对解决一些妊娠合并症和妊娠并发症、降低围生期母婴死亡率起到了良好的积极作用，但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式，当剖宫产率上升到一定程度后再盲目提高剖宫产率，不但不能降低母婴病死率，而且远期并发症会随之增加。
剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗主要目的是在破裂前杀死胚胎，去除妊娠囊，预防大出血并保留女性生育能力。方法主要有药物治疗、清宫、子宫动脉栓塞术和手术治疗。药物治疗主要使用MTX、5FU、米非司酮及中药生化汤。MTX全身用药治疗方案：①8 d疗法给药：剂量为50 mg/m2，隔日一次肌肉注射，共4次，24 h后应用亚叶酸钙针拮抗共4次。②分次给药：MTX04 mg/kg肌肉注射，1次/d，共5次。随访沿用异位妊娠药物治疗的监测方案[4]，即化疗第1、4、7天分别监测血BHCG及孕酮的变化，如果第7天血BHCG较第1天下降15%以下，则追加MTX50 mg进一步治疗。清宫术可清除宫腔内及颈管内的绒毛组织，但不能清除植入瘢痕内的绒毛组织，因子宫不能很好收缩，极易发生大出血，因此CSP切不可盲目清宫，一定是在血源、手术条件等都准备好的前提下进行。本组11例患者因发现早，妊娠囊凸向宫腔处理及时，出血少，恢复较好。18例患者行X线介入局部化疗加子宫动脉栓塞可以迅速有效的止血，为保全子宫争取下一步清宫及其他治疗提供保障。4例患者手术治疗可去除妊娠囊，同时修复子宫瘢痕处缺损，可作为药物治疗的补充治疗，或者用于药物治疗失败后治疗，或危急情况下抢救生命治疗，包括子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术和子宫切除术。目前CSP有多种保留生育功能的治疗措施，但因有发生子宫破裂、难以控制的大出血等意外情况而转为子宫切除术的可能，因此，采用何种保留子宫的治疗方案均应做好子宫切除的准备。
综上所述，剖宫产对产妇不是最佳选择，其并发症不容忽视。有学者提出首先要降低剖宫产率及人工流产率，其次寻找发生CSP的原因，因此不得不对剖宫产及剖宫产术式和瘢痕部妊娠关系进行探讨[5]。本作者呼吁妇产科工作者选择剖宫产一定要有科学依据，应重视剖宫产率上升产生的弊端，提倡自然分娩，不可盲目剖宫产，以减少剖宫产瘢痕妊娠的发生；另一方面需加强对剖宫产瘢痕妊娠的认识，对有剖宫产史的孕妇早期注意筛查，做到早期诊断、及时处理，改善患者预后。
参 考 文 献
[1] 蔡美玲.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展. 现代妇产科进展， 2009，3：232234
[2] 王立斌.子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断的临床研究.中国医学创新，2011，8（5）：1314
[3] Ash A，Smith A，Maxwell d.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114：253263
[4] 丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2011：6772