医疗保险制度精选(九篇)
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第1篇：医疗保险制度范文
我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄(仅限于城镇正规就业职工)的问题;之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。
1．覆盖人群。城职医保的覆盖对象仅限于城镇正规就业职工;而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。
2．筹资方式与筹资水平。从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。2010年全国城职医保的人均筹资额为1666．51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181．04元和156．6元③。可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。
3．保障范围。考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”;城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区(例如广东省东莞市等地)，还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。4．保障水平。保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右;新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高;城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目录”等方面规定所综合决定的。因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49．2%，新农合实际补偿比为为34．6%④。可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。
5．基金模式。从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于:医疗保险是在不同健康状况的人之间(健康者与患病者)进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。
6．统筹层次。城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”;新农合规定“一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡”;城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”(人社部［2009］35号)，总体上看，城居医保实行的是地级统筹。可见，目前三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平，且城职医保的统筹层次高于城乡居民医保的统筹层次。从以上分析可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异，这些差异造成了医保制度在公平和效率等各方面的问题，是社会医疗保障体系向全民医保目标推进过程中将遇到的主要困难。
医保制度分割所造成的问题
城乡居民医保制度与城职医保制度所存在的较大差异，造成了我国社会医疗保险制度公平性缺失、效率低下和可持续性差等问题，使得现行医保制度无法适应全民医保的要求，对目前社会经济的运行也带来了负面影响。
1．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。首先，城乡居民医保制度和城职医保制度在保障水平和医疗服务利用水平方面的差异，造成不同人群间的医疗服务利用不公平，导致健康水平的差距。较低的保障水平和医疗服务利用可能抑制城乡居民合理的医疗服务需求，使其可能错过治愈潜在大病的最佳时期，增加了患大病的风险，负担了高昂的后期治疗成本。相对而言，城职医保的保障水平和医疗服务利用率较高，医保制度能更多地为参保人分担疾病风险、降低疾病负担，从而更有利于提升参保人的健康水平。另外，城乡居民医保和城职医保分离的现状使得社会保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加剧了不同人群间的贫富差距，形成逆向分配。相对城职医保而言，城乡居民医保所覆盖的人群在经济能力、社会地位等方面处于弱势地位，而现阶段城乡居民医保的保障水平却低于城职医保的保障水平。社会医疗保险是保证社会成员公平享有基本医疗服务，促进全民健康水平提高的重要工具，但医保制度的差异，造成社会医疗保险在收入再分配上呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”情况，严重损害了社会公平。
2．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了效率。首先，城职医保和城乡居民医保分割将影响社会医疗保险制度的实际保障效果。这种分割违背了“大数法则”，影响了医保基金的稳定性和使用效率，从而影响了社会医疗保险制度的实际保障水平。由于目前城职医保与城乡居民医保制度不统一，参保人在社会医疗保险制度间转换时的转移接续手续复杂、实际缴费年限认定和折算问题也尚未妥善解决。于是，参保人在正规就业部门和非正规就业部门间转换职业时，其医疗保险权益的享有将受到影响，损害了社会医疗保险的实际保障效果。其次，城职医保和城乡居民医保分割损害社会医疗保险基金的使用效率。社会医保制度的多元化和碎片化，有悖于“大数法则”，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害医保基金使用效率。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度的财务可持续性。第三，城职医保和城乡居民医保分割还造成管理效率低下。城职医保和城乡居民医保的管理分割，由不同的部门主管，各自形成了一套管理经办体系和运行机制，导致管理效率低下。两种医保制度建立不同的经办机构、网络平台、信息系统和管理办法，分割独立，难以共享资源和信息，也导致财政重复投入，加大了管理和运作成本。最后，城职医保和城乡居民医保制度分割不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。农村居民进城务工和城镇居民从事农业生产是我国在工业化、城镇化和城乡经济一体化过程中必然出现的社会现象，在这一过程中参保人在不同地区不同职业间流动将是常态。城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度不统一，将主要影响参保人发生职业转换时的医疗保险权益，为经济发展中人员流动带来困难，影响社会经济发展，也影响医保制度本身的效率。
3．城职医保与城乡居民医保制度分割不利于医保制度的可持续发展。其一，新农合和城居医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用的保障方式容易引发“小病大医”的道德风险，造成医保基金的浪费，不利于医保制度的可持续发展。其二，各制度参保人数较少，难以充分利用“大数法则”来分散风险，医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱，不利于社会医疗保险体系的可持续发展。其三，各项制度信息系统不能对接和共享，重复参保问题严重，不仅加大了个人的缴费负担，还加大了各级政府的财政负担和医保基金的压力。
4．城职医保制度与城乡居民医保制度分割阻碍了全民医保目标的实现。城职医保制度与城乡居民医保制度的分割成为阻碍社会医疗保险制度向全民医保目标迈进的重大困难。全民医保是指由政府组织实施并承担最终责任的、旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。其核心内涵至少包括两个层次:一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民;二是每个人都能平等地从这一制度中受益。全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求，即覆盖范围的普惠性、筹资和医疗费用负担的公平性、保障水平和医疗服务利用的均等化⑥。而城职医保和城乡居民医保制度分割使得现行的社会医疗保险制度无法满足全民医保的要求。首先，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对覆盖范围普惠性的要求。按全民医保的要求，无论是在政策制度规定层面，还是在贯彻执行层面，都要将所有国民纳入医保制度的覆盖范围，让人人都享有医疗保障。参保机会仅与国民身份相联系，以实现制度的准入公平，让每个公民都能获得一份基本医疗保障，形成基本医疗保障的全民覆盖。按现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。但是，随着经济结构调整，劳动力职业转移更加频繁，导致两大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉，给制度的实施带来一系列问题。尤其是保险关系难以转移接续，导致在正规就业部分和非正规就业部门间转换职业的群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，这使得全民医保覆盖人群普惠性的原则难以真正实现。其次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对筹资和医疗费用负担公平性的要求。全民医保要求实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。具体来说，就是在筹资方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人缴纳不同的医疗保险费，相同支付能力的人缴纳相同的医疗保险费，从而实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。同时，全民医保也要求实现医疗费用负担的公平性，即实现低收入家庭的医疗费用支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，或者更低。从城职医保和城乡居民医保的筹资来看，城乡居民医保的资金筹集主要来自个人缴费和财政补贴，城职医保的资金筹集主要来自个人和单位缴费。由于城乡居民医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，个人缴费能力较差，且财政对城乡居民医保的补贴还未能弥补城乡居民与城镇职工在个人缴费水平上的差距，这导致全民医保所要求的筹资公平未能实现。另外，根据以上对实际补偿比的分析可知，城职医保参保人就医时所获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用的比例高于城乡居民医保，于是城职医保参保人实际支付的医疗费用占全部医疗费用的比例低于城乡居民医保。而全面医保对费用负担公平性的要求是，低收入家庭医疗费用支出占总支出的比值应等于或低于高收入家庭。一般而言，城职医保参保人的收入水平高于城乡居民参保人的收入水平。可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在医疗费用负担上的差异并未满足全民医保的要求。再次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对保障水平和医疗服务利用均等化的要求。全民医保要求最终实现保障水平和医疗服务利用的均等化。首先，建立起医疗保障水平调整机制，随着医疗费用、药物价格、人们收入水平及政府财政收入的提高而适时调整。其次，实现医疗保障水平的均等化，强调每个人都有权利享受基本的保障水平，同时，每个人都能够机会均等地获得相同的医疗资源和质量。全民医保还要求实现医疗服务利用的均等化，基本医疗服务的提供主要与病人的基本医疗需求挂钩，即无论病人个体的社会经济状况如何，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务，也就是所谓的同需同治。从城职医保和城乡居民医保的保障水平来看，目前城乡居民医保制度无论是保障范围还是保障水平都明显低于城职医保。以新农合为例，目前新农合的报销比例太低，地方政府为了保证基金平衡，设置了很多门槛，最终导致农民所得到的实惠不多。因此，城职医保和城乡居民医保在保障水平上的差异并不能实现全民医保所要求的“人人都能公平地享有基本医疗保障”。从医疗服务利用的均等化来看，一般而言，城职医保参保人比城乡居民参保人更容易获得治疗，城市居民到达最近医疗点的时间大大短于农村居民。
制度整合的路径构想
城职医保和城乡居民医保制度分割造成了不同制度在缴费期限、保障对象、资金筹集方式和基金模式等方面的差异，并带来公平、效率及可持续性等方面的问题，影响全民医保目标的进一步推进。因此，城职医保制度和城乡居民医保制度的整合将是未来社会医疗保险制度改革的重要方向。因此，我们根据全民医保的目标，结合以上理论思考，提出城职医保制度和城乡居民医保制度整合的基本路径，具体包括总体思路、战略重点及战略步骤与任务。⑦
1．总体思路
根据我国社会医疗保障体系的现状与各地区经济社会发展的实际情况，各全民医保目标的实现不可能一蹴而就，必须做到统筹谋划、加强协调，分阶段、有步骤的推动全民医保的实现，即走一条渐进改革与发展的全民医保之路⑧。同样地，应该在完成城居医保与新农合并轨的基础上，再对城乡居民医保和城职医保进行整合，不断缩小城乡居民医保和城职医保制度在费率和待遇支付水平上的差异，最终建立区域性的统一国民医疗保险制度，确保实现“人人享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。具体到城职医保和城乡居民医保制度整合的总体思路，考虑到我国不同地区人口结构、城镇化水平、城乡经济差距存在明显不同，户籍制度改革进展也不一样，各地应该结合自身情况，因地制宜地向全民医保推进。另外，制度整合中涉及问题繁多、情况复杂，制度的完全统一不可能一步实现。因此，对于城职医保和城乡居民医保制度整合，各统筹地区要充分考虑本地经济社会发展水平，因地制宜，逐步推开，既不强求“一步到位”，也不主张全国“一刀切”。已具备了整合条件的统筹地区，可以率先整合;目前还不具备条件的地区，适宜先稳定现状，同时创造条件，选择合适的时机再进行制度整合。
2．战略重点
根据前面几部分的分析，城职医保与城乡居民医保的差异主要包括以下几个方面，一是城职医保的退休人员不缴费，只要满足一定缴费年限后便可在退休期间享受基本医疗保障，而除一部分地区的财政对老年参保人的保险金进行全额补助外，城乡居民医保的参保人在退休后仍需缴纳保险金才可享受基本医疗保障。二是城职医保采用设立个人账户的基金模式，而城乡居民医保则不设个人账户。三是城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，而城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助。以上三个方面的差异所涉及的资金来源、基金模式和统筹待遇都是社会医疗保险制度的关键因素，而这三方面差异的处理也是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的主要困难。因此，妥善解决好这些问题将是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的战略重点。首先，由于城职医保规定必须满足一定缴费年限后，退休人员可享受基本医疗保障，因此，在衔接和整合城职医保制度和城乡居民医保制度时，应妥善解决城乡居民在城镇正式就业成为城镇职工之后的实际缴费年限认定和折算问题以及城职参保人转向城乡居民医保时所积累权益的计算问题。这一问题的解决不仅关系到制度整合中参保人权益的合理转移，还关系到制度整合的质量，应重点关注。其次，城职医保采用统筹基金和个人账户结合的基金模式，而城乡居民医保则只设统筹基金。社会医疗保险基金的合理使用和妥善管理，是实现制度可持续发展的资金保障，也是提升保障水平的基金基础。因此，为降低制度整合中的基金风险，实现制度的平稳过渡，保障参保人权益，制度整合时应重点处理好个人账户问题以及统筹基金在不同制度间的转结问题。最后，城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助，且目前城职医保的筹资水平明显高于城乡居民的筹资水平。实现筹资公平才能更好地保障社会医疗保险保障水平和医疗服务利用均等化的实现。因此，制度整合中还应重点解决好筹资模式与筹资水平问题，为最终实现全民医保奠定基础。
3．战略步骤与任务
第2篇：医疗保险制度范文
1．1欧盟罕见病医疗保险制度
2009年欧洲理事大力促进成员国罕见病计划的制定。根据建议，每个成员国都应该尽快地在适当的水平内建立和实施罕见病计划或战略，目标是保证欧洲所有的罕见病患者都能平等地享有优质的诊断、治疗和康复服务。目前欧洲各国孤儿药的可获得性和居民可及性不尽相同。孤儿药指定、方案援助和上市批准这些程序集中由欧盟负责，但这些产品的定价和报销工作仍然由各成员国自己负责，罕见病治疗可及性方面主要取决于成员国医疗保险体系和相关疾病基金中的药品定价与报销系统。对比利时、法国、意大利和荷兰4个典型国家的研究发现，孤儿药定价主要以价格管制为主；报销体系以社会医疗保险为主，主要基于预算决定是否报销，部分国家同时考虑成本效益指标，大多数药品全额报销；均存在孤儿药同情用药程序，部分国家拥有孤儿药标签外使用程序；孤儿药处方权主要由专科医生掌握，通过医院药房发放。
1．2澳大利亚罕见病医疗保险制度
澳大利亚境内采取国家医疗保险模式，全体居民均享受全民健康保险，部分居民同时购买私人健康保险。其全民健康保险包括医疗服务保险项目，药品收益计划，州政府和联邦政府在提供全民健康保险项目上的责任合同和专项补助基金，并且在其国家医疗保险基础上配套建立了罕见病特殊药物计划，部分药物补偿比例高达95％－100％。澳大利亚的药品受益计划（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在为澳大利亚居民提供可负担的、有质量保证的处方药物。通过实施该计划，患者可以及时地获得其所需要的处方药物，并能够负担药品费用，政府对处方药物进行高达80％的费用补偿。对于药品受益计划未涵盖的药品，经澳大利亚卫生部和财政部联合制定的标准，可以将其纳入到救命药品项目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本实现对处方药的全面覆盖。PBS采取的是共同支付机制，受益者在支付费用达到一年的共同支付限额后，每一份处方药政府补偿的比例为80％。对于老年人群、低收入人群等符合评审标准的患者补偿比例更高。救命药计划不设置共同支付机制，该计划主要针对高度专业化的药物进行保障，只有专门认定过的医院才能使用，以保障治疗药物的高品质。而患者必须符合一系列的医疗、非医疗的条件，才能获得该计划里面的药物支持。
1．3加拿大罕见病医疗保险制度
加拿大的卫生保健计划（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是联邦政府的综合项目，保障对象主要是联邦政府雇员，包括国会议员、联邦法官、部队成员、指定机构和企业的雇员以及服务过这些部门的退休人员等。该计划较大幅度的保障了该部分人群的用药需求。对于没有覆盖在PSHCP中的人群，加拿大有扩展健康服务（ExtendedHealthProvision）提供支持，该计划涵盖了一些特定的服务及产品（未覆盖在省或地区的医疗保险计划内），同时也为加拿大境外的居民提供。扩展健康服务中设有灾难性药物保险计划（Cata－strophicdrugcoverage），为承担高额医药费用的患者提供帮助，一年内药品费用低于现款支付限额3000美元的部分，符合报销条件的药品可报销80％的费用，超过现款支付限额3000美元部分，符合条件的药品不用自己支付，政府全部覆盖该部分药品费用。
2我国罕见病医疗保障现状及建议
第3篇：医疗保险制度范文
一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。
二、如何加强事业单位医疗保险制度改革
(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额
提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。
（二）鼓励职工参加补充医疗保险
补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
(三)要不断建立与完善基金监督管理机制
医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。
(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度
一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。
三、结语
第4篇：医疗保险制度范文
>> 完善城镇居民医疗保险制度的有益探索 当下城镇居民医疗保险制度未来不断完善的思考 城镇居民医疗保险制度探析 对城镇居民医疗保险制度的思考 城镇居民基本医疗保险制度的比较研究 当前城镇居民医疗保险制度的新思考 城镇居民基本医疗保险制度的问题及对策 略论城镇居民医疗保险制度之农村社会养老保险 劳动保障部详解城镇居民基本医疗保险制度 江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资分析 浅谈城镇居民基本医疗保险制度现存问题及对策 大学生城镇居民医疗保险制度研究 内蒙古鄂尔多斯城镇居民基本医疗保险制度探析 浅谈新农合与城镇居民医疗保险制度衔接 城镇居民基本医疗保险制度筹资公平性分析 当前城镇居民基本医疗保险制度的宣传及认知度调查与分析报告 我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策 城镇居民医疗保险制度与新农合并轨运行的优势分析 我国现行城镇居民基本医疗保险制度中的道德风险及控制对策研究 浅析我国城镇居民社会养老保险制度的完善 常见问题解答 当前所在位置：l
② 曹佩琪，谷晨.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J].改革与开放，2012（4）：5-6.
③ GSAA-34-B02000-20110819-003，兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则[S].
第5篇：医疗保险制度范文
信息平台不能共享，造成部分城乡居民重复参保、重复享受的现象。当前，居民医保的管理主体是各级社保部门，但新农合又由卫生部门管理，制度之间缺乏有效的衔接与协调。由于管理方式和信息系统的不统一，信息不能共享，实际工作中又存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。特别是农民工、在城镇就读的农村学生的重复参保问题非常突出，由此也造成了财政重复补助的问题。据审计调查，2011年全区有16.72万人重复参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等三个基本医疗保险，造成财政多投入2923.06万元，有0.14万人重复领取待遇412.78万元。
统筹城乡医疗保险制度，不仅可行而且具有积极的意义
(一)城镇居民医保和新农合的财政补助标准趋于统一。2009年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准分别为60元、80元。2012年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准均为每人每年250元。2015年，我国医药卫生体制改革进入新的阶段，各级政府将进一步加大对基本医疗保障的投入力度，对城镇居民医保和新农合的财政补助标准将进一步提高到每人每年360元。
(二)新农合与城镇居民医保是性质完全相同的社会医疗保险制度。城镇居民医保是政府直接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。现行新型农村合作医疗制度虽然名称中没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，因而其本质是一项保险制度。虽然以“合作”冠名，但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，是典型的社会医疗保险项目。因此，新农合与城镇居民医保制度是性质完全相同的社会医疗保险制度。
(三)城乡医疗保险制度一体化符合社会医疗保障体系的发展方向。国务院《关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》指出:加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。实行城乡医疗保险制度一体化有利于降低制度运行成本。由于新农合与城镇居民医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。目前新农合和城镇居民医保的经办机构，各自建立了服务队伍、服务系统和服务标准;医院等医疗卫生服务机构，也要分别建立一套系统与之匹配，结算制度、技术标准和网络服务系统都要单独搞一套，且报销补偿标准差异很大，难以实现异地结算目标。因此，新农合与城镇居民医保的整合可降低制度运行的成本，有利于管理并实现医疗保障目标。
(四)广东、福建、江苏、四川、天津、重庆等省市率先开展了城乡医疗保险一体化试点工作，为新疆统筹城乡医疗保险积累了宝贵经验。据不完全统计，各地积极探索基本医保城乡统筹，共有5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。①2009年，重庆市试点工作实现了40个区县的全覆盖。江苏省无锡、镇江、苏州、常州、泰州等市，四川省成都、乐山、广元城市，福建省厦门市和邵武、上杭等县(市)对医疗保险城乡统筹进行了积极探索。广东省广州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇庆、汕头等10个市将新农合与城镇居民医保合并为城乡居民基本医疗保险，实现基本医疗保险城乡一体化。
(五)在城乡一体化背景下，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度对促进社会稳定、协调城乡经济发展有着重要意义。不断发展、完善和健全社会保障体系，有利于促进社会的公平、正义、稳定与和谐，是推动新疆经济社会跨越式发展的重要内容。一是可以提高抗风险能力，二是让群众更有安全感，三是提高医疗保险的信誉，四是有利于参保人员在区内自由流动。
深化改革，建立新疆城乡居民医疗保险一体化的基本思路
(一)整合资源，积极出台城乡居民医疗保险一体化政策。要坚持城乡一体化的总体取向，按照统筹城乡的要求，打破城乡二元结构，突破户籍限制、城乡差别，研究制定一体化的政策体系。为解决现行医疗保障行政多头管理、业务多头经办而带来的诸多问题，按照新医改要求，可将现行分属于劳动保障、卫生等部门管理的城镇居民医保、“新农合”的行政管理职能统一归并到社会保障部门管理，通过统一机构、统一网络、统一人员、统一管理城乡医疗保险，节约人力资源与公共财力，从而统一城乡基本医疗保险制度。要特别注重城乡居民医保整体规划，要做到制度统一、政策统一、管理统一，加强部门间的协调与配合，使城乡居民医疗保险制度更具开放性、科学性;按照“可选择、可转移、可衔接”的要求，探索不同的制度间转移、衔接办法，建立不分城乡户籍、不分人员身份、参保缴费多档次、不同档次可转换、新旧制度相衔接、资金来源多渠道、权利义务相统一的城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度，从真正意义上实现城乡居民医疗保险一体化、统筹城乡的基本医疗保险目标。
(二)提高统筹层次，实行地(州、市)级城乡居民医疗统筹。提高基本医疗保险保障水平是医疗保障制度设计的核心，也是目前构建城乡统筹医疗保险筹资机制的基本出发点。目前各地的城镇居民医保、“新农合”基金大部分实行县级统筹，抗风险能力比较差，基金安全系数低。从新疆现阶段的情况看，医疗保险基金至少应该实行地级统筹，根据社会群体经济收入水平和医疗保险需求的不同，构建“一制多档”模式;全面推进城乡居民基本医疗保险地级统筹，提高医保统筹层次，建立基金调剂机制。合并原新农合基金和原城镇居民医保基金，建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。城乡居民基本医疗保险基金收支预算、决算由各级医疗保险经办机构负责编制，经同级人力资源社会保障部门及财政部门审核后，报同级人民政府批准。
(三)建立共享平台，加大城乡居民医疗保险信息化建设。医疗保险信息化是实现城乡居民医疗保险一体化的重要手段，是实现城乡居民医疗保险一体化又好又快发展的重要途径。首先是要为每一位参加基本医疗保险的公民定制一张以身份证为标识的医疗保险卡，可在全区通用;其次是要建立起一个覆盖城乡各个角落，具有强大而科学的基层服务平台与信息化网络，使城乡居民医疗保险服务通过信息网络延伸和拓展到各个乡镇、村居，方便城乡居民参加医疗保险，提高医疗保险服务能力;三是建立健全与医疗服务相衔接、与医疗保险相适应、与医保基金监管相协调的定点医疗机构医师、医疗服务项目、医疗设备、药品、医用材料、疾病诊断等基础数据库，在保险费征收、基金监管、医疗费审核、数据统计分析等方面积极推行网上办公，逐步实现全区资源共享、信息分享。
第6篇：医疗保险制度范文
【关键词】医疗保险制度；城镇职工养老保险；新农合
社会医疗保险制度是指一个国家或地区的社会劳动者乃至全体公民因病需要治疗时，按照有关法律的规定从国家或社会获得相应的医疗服务，并对这部分医疗费用给予可能的补偿，以保障社会劳动者或公民身体健康、正常生活的一种社会保险制度。我国社会医疗保险制度的发展大致经历了四个阶段：第一个阶段，计划经济时期的免费医疗阶段，包括城市职工的劳保医疗、事业单位的公费医疗及大部分农村地区的农村合作医疗制度。第二阶段，80年代改革开放后的社会医疗保险阶段，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。第三个阶段，2009年新医改方案颁布开始，努力建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系阶段。第四个阶段，以国务院2016年1月的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）为开始的城乡居民医疗保险制度探索阶段，即整合城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。
一、我国社会医疗保险制度改革取得的成就
（一）资金筹集和管理的社会化。改革开放前，我国的医疗保险制度是单位管理、封闭运行，劳保医疗和公费医疗都无需职工缴费。改革开放后，1993年建立的城镇职工医疗保险制度、2003年建立的新型农村合作医疗以及2007年建立的城镇居民基本医疗保险分别以统筹区域内的全部劳动者、农村居民和城镇居民为对象，同时城镇职工医疗保险中单位和个人需按比例缴纳保险费，实现了资金筹集和管理的社会化。（二）覆盖范围不断扩大。计划经济时期的公费医疗、劳保医疗的对象是机关事业单位和国有企业的员工，广大农民、城市非从业人员等并不享受这种制度。1998年以后，尤其是21世纪以来，社会医疗保险覆盖面快速扩展。首先是城镇职工基本医疗保险实施后，其覆盖面从国有企业的员工扩展到集体所有制企业民营企业，一直到现在涵盖各类企业。新型农村合作医疗的实施，使社会医疗保险的参保范围从城市普及到了农村。2007年开始推行的城镇居民医疗保险将覆盖面扩展到了城市非就业人员。截至2016年，城镇职工参保人数已达到2.95亿，城镇居民医疗保险制度的参保人数达到4.49亿。社会医疗保险制度的覆盖范围不断扩大。见表1：（三）基金收支规模逐渐增大并总体平衡。随着社会医疗保险制度的不断改革，国家越来越重视社会医疗基金筹集等方面的责任共担。当前三大医疗保险均要求个人缴费，医疗保险由个人、企业和国家共同筹资，能够实现基金来源的社会化、多元化，基金增长明显。虽然基金的支出也大幅增加，但总体上二者还是平衡的，能够满足人们的医疗需求。见表2：
二、社会医疗保险制度改革面临的挑战
我国的社会医疗保险制度经过多年改革，已经取得了很大的成效，但是我们也必须承认它还面临着一系列的挑战，主要表现在四个方面：（一）社会医疗保险制度碎片化。我国先后为不同群体建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。除此之外，一些地方还建立了农民工医疗保险制度、失地农民医疗保险制度等。再加上较低的统筹层次，使医疗保险制度呈现出明显的碎片化，造成医疗保险的地区分割和人群分割。（二）政府的财政投入不足。社会医疗保险制度改革以来，政府在卫生医疗事业的投入资金比例逐渐下降，而个人支出不断增长。同时由于我国的社会医疗保险制度没有资金积累，对于那些“老人”来说，他们并没有缴纳保险费用但却享受医疗保险待遇，那他们得到的这部分照顾就形成了“隐性债务”。这时只依靠企业和职工个人的缴费来实现社会医疗保险制度的运行，显然是不现实的。（三）城镇职工基本医疗保险中的个人账户效率低。2013年全国城镇职工医保个人账户结余3323亿元，2014年达4000亿元左右，个人账户基金大量沉淀。同时，由于个人账户只能用于支付门诊医疗费用，使用范围狭窄，无法与统筹账户互济流通，绝大多数人的态度是能用则用，再加上供方诱导需求，导致医疗费用上涨，造成医保基金过度浪费，当期基金供给减少，统筹压力加大。（四）费用补偿机制不完善。基本药品和服务目录的补偿范围较为狭窄，使部分医疗费用的报销受到限制，增加了那些不需要住院但需要长期服药的慢性病和老年病患者的医疗负担。目前的补偿方式仍然以按服务项目计算的后付制为主，按人头付费、按病种付费、总额预付等方式未能普遍采用，不利于医疗费用的控制。同时，社会医疗保险制度改革还面临着人口老龄化的挑战。截至2016年我国60周岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%，65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%，这将导致医疗保险支出急剧增加，基金支付风险加大。
三、社会医疗保险制度改革的发展前景
社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，它的发展关系到全体国民的健康，必须逐渐完善社会医疗保险制度改革。[5]目前，我国的社会医疗保险制度的发展将逐步实现全民医保，建成多层次的社会医疗保险制度体系。（一）建立覆盖全民的医疗保险制度。在新医改的背景下，我国不断健全社会医疗保险制度，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，逐步探索与整合城乡居民医疗保险制度，从筹资方式、补偿机制、服务内容等方面进行完善，探索建立城乡居民大病医疗保险制度。同时，全国的机关事业单位也普遍建立了社会医疗保险制度。到2020年建成覆盖城乡居民的社会保障体系，未来的社会医疗保险制度将会是多层次、全方位的全民医疗保障系统。（二）实现社会医疗保险制度管办分离。我国的医疗保险制度改革从两江试点开始一直都是由政府组织实施，包括制度设计及医疗保险服务等方面。这种管办不分的组织形式导致医疗保险机构的预算软约束，缺乏谈判的动力。医疗保险的组织与提供可以引入市场中的营利性和非营利性保险机构。早在2001年国家正式提出建立新农合制度以前江阴市政府就将新农合委托给太平洋保险公司经办，而政府仅为商业保险机构支付管理费用。但愿社会医疗保险制度领域的明天管办会全面分离。（三）完善社会医疗保险制度的统筹。在统筹层次、衔接机制、异地就医、经办服务等方面进行改革和完善，增强社会医疗保险的效果。逐步提高城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实现地（市）级统筹的目标。在衔接机制方面，建立健全城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两种医疗保险制度的衔接机制，以及医疗保险关系的转移接续办法。（四）改革社会医疗保险制度支付方式。医疗保险的支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。2017年6月20日国务院办公厅了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（[2017]55号）提出实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。虽然到今天社会医疗保险制度还没有真正建立起多样性的支付方式，但是它的总体走向是值得肯定的，后期发展也仍将坚持这个方向。总体而言，我国的社会医疗保险制度改革遵循了正确的方向，取得了良好的效果，虽然面临着一定的困难，但它的前景是光明的。我们要坚定不移地推进社会医疗保险制度改革，早日实现全民医保的目标。
参考文献：
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[2]谭永生,关博.“十三五”时期建立更加公平可持续的社会保障制度[J].宏观经济管理,2014(08):17-20.
[3]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海,2014(01):52-58.
[4]姚胜楠.针对社会医疗保险责任主体分析[J].科技与企业,2015(12):234.
第7篇：医疗保险制度范文
（一）大学生对医疗保险制度的认识不够。目前，大学生医疗保险制度在我国实施了多年，很多大学生通过医疗保险制度在看病就医时享受到了很多优惠政策，从而能够帮助大学生更好地健康成长。但是，通过调查和研究结果表明，目前仍然有很多大学生对医疗保险制度的认识不够：首先，很多大学生对于医疗保险制度的报销比例和报销流程还存在很多不清楚的地方，很多同学在看病就医的过程中经常会忘记携带报销所需要的相关材料；其次，大学生对于医疗保险制度了解来源比较单一，主要是通过老师或者身边同学进行了解，但是很多教师和同学对于医疗保险制度的相关知识也不是非常了解。
（二）校医院的医疗服务水平不佳。虽有很多同学知道，通过医疗保险制度能够在看病就医时取得一定的优惠，但是校医院的医疗服务水平不佳，使得很多学生都不愿意去校医院就医：首先，很多校医院虽实行医疗保险制度，能够大比例地报销学生看病就医的花费，但是很多校医院故意为同学们开价格昂贵的药物，而且药物的数量也比较多，从而使得报销过后花费没有显著地减少；其次，很多高校校医院的报销流程非常繁琐，需要准备很多相关材料，而且报销下来的时间也比较长；最后，很多高校校医院工作人员的服务态度比较差，无法满足大学生的要求，因此使得大学生群体对校医院的服务不是很满意。
（三）目前医疗保险制度的针对性不强。虽然大学生群体能够享受到医疗保险制度，但是目前的医疗保险制度是按照城镇居民的标准来实施的，然而大学生与一般的城镇居民还存在一定的不同之处：首先，大学生普遍没有收入来源，一般的发烧感冒的花费对于大学生来讲也是一笔不小的开支；其次，大学生目前的医疗保险制度在大病方面的报销比例明显不够，因此可以说目前在各大高校实施的医疗保险制度针对性不强，无法满足大学生群体的需求。
二、完善目前大学生医疗保险制度的策略
（一）构建针对大学生群体的医疗保险制度。第一，目前对于大多数高校的学生来讲没有任何收入来源，尤其是很多大学生都是贫困家庭的孩子，家庭的负担比较重，因此需要尽量降低大学生在看病就医方面的花费，提高医疗保险制度的报销比例；第二，要做到公平性原则，同时要照顾部分特殊群体，在完善大学生医疗保险制度时需要做到公平原则，使得大学生医疗保险制度惠及每一位大学生；同时，针对家庭贫困的学生，持有贫困证明可以给予适当的优惠。
（二）不断提高校医院的服务水平。对于大学生来讲，校医院是最近的就医地点，很多突发性的疾病都需要到校医院进行救治，所以为了更好地完善医疗保险制度，需要不断提高校医院的服务水平，不断满足大学生的就医需求：首先，提高校医院的服务质量，学校需要增加校医院的相关投入，例如：购买先进的设备能够对大多数的病情进行救治，同时能够安排大学生每隔一段时间进行定期体检，从而更好地预防一些疾病；其次，校医院应该在显眼的位置张贴医疗保险制度相关的报销流程，以及报销所需要的相关材料等等，从而使得大学生能够更好地了解和使用医疗保险制度；最后，提高校医院的服务水平，使得校医院的医师能够耐心地对待病人，不乱开药，不多开药等等。
（三）构建多方面的医疗保险制度。校医院虽然能够为大学生提供重要的就医环境，但是毕竟校医院的救治范围有限，所以为了更好地完善我国大学生的医疗保险制度，需要构建多方面的医疗保险制度：例如，与大学周边的医院进行合作，使得大学生在医院就医的过程中也能够享受到和校医院一样的优惠水平，及时地满足大学生的就医需求，同时可以降低大学生的医疗花费。
第8篇：医疗保险制度范文
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
第9篇：医疗保险制度范文
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
