肝胆之父精选(九篇)

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第1篇：肝胆之父范文

关键词：减负增效；兴趣；情境；质疑；导语

“一个本应无忧无虑的孩子，身上却背着一个沉重的书包，艰难地行走在去学校的路上。尽管这样，所有的课外书，辅导材料一直被迫压进书包。”这是我经常在电视上看到的一段广告漫画，孩子也想轻松快乐的成长。长期以来，社会、学校、家庭一直都希望孩子能有一个“轻负担，高质量”的学习环境。那么如何改变传统的教师“满堂灌”的教学模式呢？

教师在备课授课中，都会努力按照大纲备课，但又不拘泥于大纲，备课不仅备教材，更重要的是备学生，对学生可能出现的问题进行科学预测。在课堂上做到教师少讲，学生多活动，向40分钟要质量，要效率。作为语文教师（尤其是小学教文老师），应该采用“从兴趣中来，到兴趣中去”的教学方法。美国心理学家布鲁纳说：“学习的最好动机，乃是对所学教材本身的兴趣”。这就是说，浓厚的学习兴趣可激起强大的学习动力，使学生自强不息，奋发向上。

一、 创设情境，激发学习兴趣

教师可以把某些表面上枯燥乏味的教学内容，置于适合儿童年龄和心理特点的富有趣味的环境中，使学生以愉快欢乐的情绪进行学习。例如：为了纠正学生的错别字，设计一个“错别字医院”专栏，把学生经常写的错别字写在专栏内，作为“病人”。让学生自愿报名当“小大夫”，给错别字“治病”，并要求找出“病因”。对难辨的错别字，还鼓励“小大夫”“会诊”。这样“治愈”一个“病人”就消灭了一个错别字，而且“家喻户晓”，根治力强，“旧病”不易复发。小学生在这样的学习中，积极投入、思维活跃，既提高了学习效率，又激活了学习兴趣。

二、 在享受成功的快乐中激发学习兴趣

教师在语文教学过程中，要多方面地为学生创造表现自己和获得成功的机会，并且要善于发现学生的成功和进步，及时给予肯定，使学生在享受成功的快乐中增强学习兴趣。另外，我们不能让学生感到自己是“落伍者”，更不能总是给学生“敲警钟”，而应该注意发现学生身上的点滴进步，及时给予表扬和肯定。有时，对学生的某个行为或某个方面取得的进步特别满意时，还可以给他一个特殊的奖励，如加分、颁发奖品等。“棒极了！”“真是不可思议！”“真不错！”“精彩极了！”这些赞美的话语，我们应该毫不吝啬地献给学生。

三、 在质疑过程中激发学习兴趣

在教学中，教师应该创设轻松和谐的环境，让学生敢问乐问、善问，鼓励学生养成“问题意识”和“参与意识”，让学生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突发奇想”、“异想天开”叩开成功大门的。

在学生提问时，教师要耐心、认真聆听，不应不耐烦，不应态度冷淡，不应打断学生的提问，更不应嘲笑、讽刺。不管学生提的问题正确与否，质量如何，教师都应该用赏识、鼓励的目光注视他们，保护他们的积极性。

四、充分利用导入语，激发学习兴趣

第2篇：肝胆之父范文

[摘要] 目的 观察妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）孕妇及胎儿结局，分析影响因素。 方法 回顾性分析2009年3月～2011年6月河北省邯郸明仁医院ICP孕妇130例为观察组，选择同期无ICP孕妇150例为对照组，检测并比较两组孕妇终止妊娠前血清甘胆酸水平，观察并比较两组产妇产后出血情况、新生儿分娩方式以及产后新生儿窘迫、新生儿窒息等胎儿预后情况。 结果 观察组血清甘胆酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明显高于对照组[（137.6±79.3）μg/dL]，差异有高度统计学意义（t=4.27，P < 0.01）。观察组胎儿窘迫、新生儿窒息、早产发生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于对照组（15.3%、6.0%、12.7%），差异均有统计学意义（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；观察组产妇分娩时大出血（≥ 400 mL）、胎死宫内发生率（22.3%、3.8%）与对照组（12.0%、1.3%）相比较，差异均无统计学意义（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。随着血清甘胆酸水平升高，胎儿窘迫、胎儿窒息、早产发生率升高。 结论 ICP对孕妇及胎儿均存在不良影响，对新生儿影响更大，且随着孕妇血清甘胆酸水平升高，新生儿预后愈差。临床上，对ICP患者应加强监测，及早采取干预措施。

[关键词] 胆法淤积症；新生儿预后；产后出血

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03

Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses

GONG Hailiang

Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China

[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.

[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），临床表现以瘙痒和黄疸为主要症状，伴血生化异常，如血清胆汁酸升高，肝酶升高等。ICP临床危害性较大，可导致胎儿早产、胎儿宫内窘迫及死胎，严重影响围生期胎儿健康。但对于ICP治疗目前临床尚无有效方法，故加强围生期监测、早期发现、早期干预是降低围生儿病死率的唯一方法。本研究选取2009年3月～2011年6月在河北省邯郸明仁医院（以下简称“我院”）住院分娩ICP孕妇130例，并选择同期150例正常孕妇，测定所选孕妇临产前血清甘胆酸（CG）水平，分析CG水平对孕妇及胎儿影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年3月～2011年6月我院ICP孕妇，排除心脏病、高血压、糖尿病、肾病、肝病史及双胎合并症者，纳入研究130例为观察组，年龄为（26.8±1.9）岁，孕龄34～39周。所有ICP患者血清甘胆酸测定均异常，有中重度皮肤瘙痒表现。ICP患者诊断按《中华妇产科学》[1]规定标准。另选同期正常入院待产孕妇150例为对照组，年龄为（27.6±2.3）岁，孕龄33～40周。两组孕妇年龄、孕龄一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组孕妇均经医学伦理委员会批准，对研究知情同意。

1.2 方法

抽取孕妇空腹静脉血，采用放免法测定观察组血清CG值。以86 nmol/L为界将观察组分为A组（≥86 nmol/L），B组（< 86 nmol/L）。

1.3 观察指标

1.3.1 孕妇监测 动态监测观察组CG变化；记录孕妇肝脏谷丙转氯酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL）在终止妊娠前后数值；记录孕妇产后出血情况、终止妊娠时羊水性状。

1.3.2 胎儿监测 记录羊水胎粪污染情况及羊水量，Apgar评分及胎儿预后。符合下列各项之一即可诊断胎儿窘迫：①NST（无应激试验）无反应；②缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验（CST）阳性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar评分（≤ 7分）；⑤临产中宫缩30 s后胎心率仍小于100次/min或持续大于180次/min。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇肝功能指标比较

两组孕妇肝功能指标CG、TBIL、ALT比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），两组DBIL水平比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组孕妇妊娠结局比较

观察组孕妇分娩时出血（≥ 400 mL）发生率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组产妇胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿早产发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组孕妇胎死宫内发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较[n（%）]

2.3 观察组孕妇不同血清甘胆酸水平妊娠结局比较

不同水平血清CG水平对孕妇及胎儿有不同影响。血清CG水平越高，孕妇及胎儿预后越不好。本实验中，A组发生胎儿窘迫、新生儿窒息、早产及分娩时出血比例均高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

表3 观察组孕妇不同甘胆酸水平妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

目前，ICP发病机制尚不明确，其主要病理改变是肝内胆汁淤积和胆栓形成，患者体内胆酸积聚体内，不能被肝脏清除，血清中胆汁酸含量增高，达数倍或数十倍，结合胆红素升高；血清转氨酶升高或保持不变[2-4]。CG由胆酸和甘氨酸结合形成，是体内主要胆酸之一，正常情况下，进入血液胆酸< 1%，但当患者有肝脏疾病和（或）胆汁淤积时，CG代谢紊乱，血清CG含量增高。孕妇妊娠期CG含量逐渐增高，至孕足月时可增加30%～60%[5]。ICP孕妇血清CG较正常孕妇显著升高，增高数值可达10倍。本研究显示，观察组血清CG较对照组有显著升高，平均达10倍，最高可达30倍，与文献报道结果一致[6]。ICP孕妇体内高浓度的胆汁酸通过脐血进入胎儿体内，导致胎儿胆汁酸廓清发生障碍。胎儿体内胆汁酸水平增高可增加胎儿平滑肌蠕动性，刺激胎儿排出胎粪，引起羊水污染和胎儿血流灌注降低；持续胆汁酸水平增高还可影响胎儿氧气交换和血流灌注，使胎儿发生宫内窘迫。胆汁酸亦可影响胎儿对氧气的吸收，使胎儿发生慢性缺氧[7-11]。

本研究结果证实，观察组患者发生胎儿窘迫、窒息、早产概率较高情况，与相关研究结果一致[12]。而新生儿病死率与对照组相比，差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与我院对ICP患者监护密切，一旦发现胎儿窘迫等危象，及时对孕妇行剖宫产有关。本研究还发现，随着CG异常程度的增加，胎儿发生胎儿窘迫、剖宫产的概率将进一步增加。ICP对产妇影响主要体现在，ICP患者发分娩过程中大出血的风险升高，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不过，分娩后短期内所有产妇ICP值均恢复正常，肝功能未受到影响。

综上所述，ICP胎儿影响较大，目前尚无有效治疗方法，临床应尽早发现、加强监测，以降低新生儿病死率。

[参考文献]

[1] 曹泽毅.中华妇产科学（上册）[M].北京：人民卫生出版社，1999：503-504.

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[6] 刘娟.148例妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析[J].实用预防医学，2011，18（5）：104-105.

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[10] 张汝玲，陆伦根.胆道及胆道疾病的研究现状与展望[J].临床肝胆病杂志，2012，28（7）：481-483.

[11] 张国来，李炳，孙佃军，等.腹腔镜胆道冲洗术在淤胆型巨细胞病毒性肝炎患儿中的应用[J].临床肝胆病杂志，2012，28（12）：917-918.

第3篇：肝胆之父范文

微信支付是导火索

日前，微信5.0上线微信支付，随后与腾讯旗下的易迅网进行了对接，微信用户可以通过微信直接购买并支付易迅网上的商品，开启了移动支付的新路径。

8月26日，京东发出内部邮件，要求所有京东公司员工在利用移动即时通讯工具进行工作相关的业务交流时，统一使用“易信”，不允许再使用其他移动即时通讯工具，理由是“为了更好地保护公司、用户和合作伙伴的信息安全。”易信是网易公司与中国电信合作推出的即时通讯工具，从8月19日上线开始，易信称24小时用户数突破100万，目前总用户已经超过500万。

对于电商来说，支付是一个重要而敏感的工具。支付工具作为电商平台必备的工具，不仅能够获悉用户的消费热点以及消费能力，还能通过海量的用户数据，掌握电商平台的每日交易额，以及交易高峰等详尽情况。微信开始以支付功能进军电商领域，这就触动了京东的核心利益，所以封杀微信也在情理之中。

8月29日，京东又悄然封杀了第三方支付公司——财付通，双方长达6年的合作彻底走到了尽头。京东方面解释的原因是“仅有少量顾客使用。而此次切换也不会对此前使用财付通账户的用户带来影响，用户仍可以使用线上网银与快捷支付、线下刷卡或现金支付等方式做订单支付。”

京东和财付通的合作始于2007年9月，双方签订协议让财付通成为京东可选的支付通道之一。一直以来，京东都是和阿里对掐，对于也有电商业务但是始终不见起色的腾讯，是维持着和平往来相安无事的态度。这次京东终于不愿再做表面上的功夫，而是如同当年撕破脸皮毅然封杀支付宝一样，封杀了财付通。

第三方支付平台不断发展壮大，以支付宝为首的第三方支付平台将线上支付逐步收入囊中。就连银联都已经感受到了威胁，近期强硬出台了针对第三方支付的支付管理办法，要求线下银联卡交易业务迁移，统一上送银联转接，并实现非金机构互联网银联卡交易全面接入银联。可见第三方支付举足轻重的影响力。

第三方支付内部的竞争也越来越激烈。阿里有支付宝，腾讯有财付通，新浪和百度也在最近获得了第三方支付牌照，市场上第三方支付厂商越来越多。根据易观智库数据，今年第二季度第三方互联网支付市场交易规模达到13409亿元人民币。如此大的市场，京东自然也想分一杯羹。

去年10月份，京东完成对第三方支付公司网银在线的收购，网银在线支付业务包括互联网支付、移动电话支付、固定电话支付、银行卡收单。京东从那时就开始布局自己的支付业务了。京东开放平台业务总经理蒉莺春曾表示，“今年底，京东支付就会正式上线，支付宝的功能，京东支付都有。使用自家产品进行取代，对于节省交易费用、保护信息安全、收集用户数据都会有帮助。”

而对于任何一个互联网公司来说腾讯都是第一大敌。微信也是继QQ之后又一个强大的聚合平台。微信5.0上线微信支付，让京东们感受到了威胁。

随着移动互联网的快速发展，PC互联网大佬们深知，移动端将会是新互联网时代站稳脚跟的唯一途径。也因为这样，微信被“排挤”将成为移动互联网在线支付之争的起点。

不过，虽然易信已经取得了超过500万的用户，但用户已经表现出一定的冷淡，尝鲜过后又开始回归微信。所以，真正要持续对微信造成冲击，还需要网易改进产品。如今的易信还有很大的不确定性，抵制微信也不可能单纯依靠易信一款产品。易信显然更不是京东的长远之计。有知情人士称，京东内部使用易信也是临时之举，京东在积极研发自身的移动社交产品。

打造“京东系”生态圈

京东弃用微信转向易信，并封杀财付通。这其中，京东发出了一个明确的信号：开始结交自己在互联网生态里的盟军。

由于互联网互通互联的特性，各个公司提供的服务都会存在交叉性，所以竞争早已超出自家院落的范围，上升到了整个生态层面的竞争。京东脱离腾讯系产品的最终目的，是希望凭借自己的力量打造“京东系”生态系统，除了电商交易平台外，京东要做的包括入口、支付、大数据、物流、供应链等等。

京东已从一家3C品类为主的垂直电商，发展为多品类的B2C，现在又正从平台B2C电商向一家在线交易云平台转变。

2013年初，京东提出第二个十年将围绕三个方向发展：一是自营电商，二是开放服务，三是金融。京东创始人兼CEO刘强东表示，京东要在数据、金融领域催生出大量新生业务。

大数据是“京东未来重要的战略支撑”，在今后十年，京东定位了以技术为驱动，以电商业务为核心，多种平台发展的战略方向，力求用IT技术驱动购物体验。这些都将依赖于云计算和大数据来推动。

有业内人士指出，京东准备在自己的产业链内逐步使用自己的支付工具，也是京东构建大数据基础设施之举，以便为其大数据战略以及未来可能在此基础上进行的相关延伸开发做准备。支付工具涉及大量用户数据，必将成为京东大数据战略的重要组成部分。

京东在金融方面也早已开始布局。2012年10月，京东收购网银在线，获得属于自己的第三方支付牌照。此后京东商城对外正式其首个金融服务类产品——供应链金融服务系统，即向供应商、制造商、分销商、零售商、终端用户提供金融服务。为此，京东已与资产排名前15位的银行达成总计100亿元的授信规模。在2013京东POP开放平台大会上，京东集团明确表示，未来针对平台上的卖家，京东将提供小额信用贷款、流水贷款、联保贷款等金融服务。

京东相关负责人表示，未来的商业竞争是供应链的竞争，谁的供应链运转得更高效，谁就能在未来的蓝海市场上站稳脚跟。京东商城供应链金融服务可以提高供应链的整体能力，通过资金流带动整个链条发展，从而实现供应链的有机整合。在这样的背景下，支付和移动平台的搭建，自然都是必不可少的。

第4篇：肝胆之父范文

【关键词】 护理服务；优质；肝胆外科；病房

随着经济的进步，人们的收入越来越多，生活水平在不断的提高，与此同时，人们对医疗环境、医疗水平的要求也越来越完善，护理工作作为医疗工作的基础，其实施的好坏直接影响着医疗效果，尤其是在肝胆外科这种较易发生真菌感染等并发症的病房，为防止由于并发症而导致的发病率和病死率，做好优质的护理工作更显重要。

1 优质护理服务含义

优质护理服务，是指在加强以病人为中心的基础护理的同时，强化护理专业知识，将护理服务质量落实到每一个护理人员的头上，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，全面实施责任制，将护理水平做整体的提高。所谓的以病人为中心，是指无论在行为意识上，还是在病患的治疗中，都要把病人的感受放在首要位置，处处为病人着想，将病人的需求落实到实处，制定优质的护理服务措施，在提高服务质量的同时简化流程，控制成本。将优质护理服务的含义概况起来即为：要充分满足病人的合理需求，保持病人身体舒适，保证病人安全，帮助病人调整心理状态，促进病人及其家属与医院的和谐关系，用优质护理服务来提升病人与社会的满意度。

2 优质护理服务在肝胆外科病房中的应用

2.1 通过与常规护理措施对比得出的结论 为确定优质护理服务在病者及其家属中的满意度，将肝胆病房的病人分为两组，每组为90个病人，一组采用常规护理服务，一组采用优质护理服务。其中优质护理小组是在常规护理小组的基础上，对护理人员进行专业的培训，培训的内容主要包括肝胆外科术后并发症的观察和护理、病人心理关爱、与病人的沟通技巧，以及镇静、镇痛技术等。通过一个周期的护理，分别对两组病人及其家属进行问卷调查，统计病人对护理质量的满意度，如下表1为统计的结果。

表中实验组为优质护理服务小组，参照组为常规护理服务小组，从问卷结果可以看出，优质护理服务的满意度明显高于常规护理服务。

2.2 如何做好肝胆外科病房的优质护理

2.2.1 做好基础护理工作 ①所有护理人员要对病人的基础护理工作给予高度的重视，要帮助病人通过体能锻炼慢慢恢复身体健康，要保证病人始终处于舒适的状态；②督促并鼓励病人在手术两到三天以后要下床做适当的活动，以促进病人的血液循环，防止出现下肢深静脉血栓形成；③要每天对病房做清洁和消毒工作，确保病人不会发生术后感染。

2.2.2 树立服务理念，实施优质护理服务 在肝胆外科病房的护理工作当中，护理人员的工作不只是单纯的为病人发药、静脉输液等，而且要全方位为病人提供各种服务，倾听病人的讲述，切实做到以病人为中心的服务理念，积极、主动、热情的为病人服务，这样才能达到优质护理服务的目标和要求

2.2.3 制订周密的护理流程 为了确保优质护理服务的实施，要制订了周密的工作计划、具体目标以及实施方法，完善病房护理工作中病房管理的有关规定及各个岗位的工作流程，同时针对肝胆科的专业特点制定疾病护理流程，并增加健康指导和宣教，其中要包括病人的入院宣教、术前指导、术后康复指导。护理人员要根据病人的个人情况进行宣教和指导，让病人及其家属对疾病和病房护理工作有更加深入的了解，以更好的配合手术和护理工作。

2.2.4 及时检查护理效果 为确保护理质量，要在护理人员中选拔护理组长，护理组长在完成自己日常护理工作的同时，还要对其他组员的护理工作完成情况进行监督和检查。除此之外，护理组长还要经常到病人那了解护理人员平时基础护理工作的完成情况，细心倾听病人的倾述，虚心接受病人及其家属对护理工作给出的意见和建议，对病人提出的有效建议要及时采纳，以提高优质护理服务的质量。

2.2.5 实行全新的排班模式 新的排班模式是减少交班时间，将更多时间用在护理病人上，这样不但可以使护理人员的工作压力减小，使其在药品核对及医嘱检查上能够更细致，以降低护理工作中错误出现的几率，还可以促进基础护理工作更有效的实施，促进护理工作由粗放型向细致型转变，使病人能够得到更细微的护理，对建立和谐的护患关系起到促进作用。

2.2.6 做好培训工作 提供优质护理服务离不开专业的培训工作，因此要对护理人员定期进行培训，并且要定期举行护理操作或理论考核，此外还要定期安排业务讲座，进行疑难病例讨论及护理会诊。对于新进的经验比较欠缺的年轻护理护士，要组织专科业务学习，对基础护理、专科护理及其他相关知识做细致的培训和培训后的考核，充分弥补年轻护理人员的不足，提高优质护理水平。

2.2.7 做好护患与医患关系 提供护患与医患交流平台，在科室建立护患、医患沟通园地，在病区内公示细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，提高相互信任支持度，使相互之间关系更融洽。

3 优质护理服务的效果

3.1 促进护患关系和谐 通过护理人员的共同努力，护理质量大大提高，护患关系更加和谐，医疗纠纷出现的频率降低，患者对医护人员更加信任，提高了医院的社会声誉。

3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加强了病房的晨晚间护理及午间护理质量，护理人员为患者提供全天候的细致服务，患者及家属更加积极地配合护理人员的工作，使病房管理更加有序。

3.3 显著提高了患者的满意度 护理人员在优质护理过程中，会根据病人的年龄、性别、文化程度以及疾病的具体情况等因素，为病人提供有针对性的宣教和健康教育讲座，制订详细的术前和术后护理计划，让病人及其家属了解肝胆疾病的治疗方法、需要注意的事项、常用药物名称和作用等知识，并对病人的住院治疗费用给予详细的说明，使病人充分了解医疗支出的详细情况，明显提高了患者的满意度，促进了病房优质护理服务的顺利实施。

4 结束语

加强肝胆病房的优质护理服务，既不是简单的加强对病人的生活护理，也不是片面的强调对专业知识的熟练掌握，而是要将专业的知识应用要基础的生活护理中，使其相得益彰，专业的知识与完善的服务是促进优质护理服务发展的手段，优质护理工作不仅仅是为病人提供舒适、安全、利于康复的护理服务，还需要护理人员观察、评估病人的病情和创造和谐的护患关系。

参考文献

[1] 宁红梅.肝病患者更需要人文关怀[J].当代医学，2011，（24）.

[2] 闫海花.开展优质护理服务的效果[J].全科护理，2011，（21）.

[3] 周敏，任正华.优质护理服务的实施进展与建议[J].护理管理杂志，2011，（03）.

第5篇：肝胆之父范文

【摘要】

目的 探讨胆汁CEA、CA19-9联合检测对肝外胆管癌及壶腹癌诊断价值。方法 观察组38例肝外胆管癌及壶腹癌患者在行ERCP检查前检测血清CEA及CA19-9，行ERCP检查时经造影导管抽取胆汁5ml用放免方法检测CEA及CA19-9，同时在导丝引导下自胆管咬取活检行病理检查，并记录影像学特征; 同样，对照组30例非恶性病变患者在行ERCP检查时抽取5ml胆汁检测CEA及CA19-9。结果 观察两组患者胆汁CA19-9、CEA水平明显高于对照组，有统计学意义(P

【关键词】 胆管癌 壶腹癌 胆汁 CEA CA19-9

Abstract:

Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P

Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9

肝外胆管癌及壶腹癌是一种少见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，因其发病隐匿，患者应诊时往往已属晚期。目前胆管癌的诊断主要依靠影像学检查，但无法明确病变性质。本研究通过内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)所获取胆汁为标本，进行肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖链抗原(CA19-9)联合检测， 以探讨对肝外胆管癌及壶腹癌诊断价值。

1　资料与方法

1.1　研究对象　观察组：自2007年2月至2008年5月，经我科诊治的肝外胆管癌及壶腹癌患者38例，男26例、女12 例，年龄(40～80)岁，平均年龄63.4 岁。其中壶腹周围癌12例，肝外胆管癌26例，其中胆总管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝门及肝总管癌4例。对照组:共30例，男14例，女16例，年龄(38～85)岁，平均年龄58.6岁，其中胆总管结石24例，胆管未见异常6例。

1.2　操作方法　每位患者术前检测血清肿瘤标志物做为对照;所有病例均经ERCP检查，插管成功后，自造影导管抽取5ml胆汁送放射免疫中心进行检测，后注入造影剂，根据影像学特征做出初步诊断，考虑肝外胆管癌及壶腹癌的患者在导丝引导下插入套管，沿套管送入活检钳，在X线监视下咬取数块病变组织送病理。

1.3　检测项目　①血清及胆汁肿瘤标志物 CEA、 CA 19-9;②胆管ERCP影像学特征;③肝外胆管癌及壶腹癌病变组织病理学。

1.4　检测方法　胆汁及血清肿瘤标志物CEA及CA19-9均采用放免方法检测，正常值：CEA

1.5　统计学处理　利用统计软件SPSS13.0进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用 t 检验，P

2　结果

2.1　肝外胆管癌及壶腹癌患者病变部位、影像学特征及病变性质见表1，所有患者影像学检查结果符合恶性病变特征，并均经病理组织学检查证实。

2.2　肝外胆管癌及壶腹癌患者与对照组胆汁CEA、CA19-9水平见表2。

2.3　肝外胆管癌及壶腹癌患者胆汁与血清CA19-9、CEA水平见表3。

3　讨论

肝外胆管癌及壶腹癌目前主要检查手段为影像学检查，如B超、CT;ERCP是临床上常用的诊治方法，同样得到的是影像学图像，且与良性狭窄(结石、炎症等)不易鉴别，虽然可经过插管在胆管内取活检行病理学检查，但准确性差，易合并胆管出血、穿孔等。通过ERCP获取胆汁行细胞学检查，然而胆汁脱落细胞检查癌细胞的阳性率仅6%～27%[1-3]。肿瘤相关抗原检测是诊断胆管癌的另一条途径。目前，主要测定血清中相关抗原的浓度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚无敏感性和特异性均高的理想的胆管癌血清标志物。血清CA 19-9值的显著升高对胆管良恶性病变有一定的鉴别诊断价值，但在胆道感染时，胆管良性病变的CA 19-9 值亦可显著升高[4]。胆管癌细胞受胆汁中胆盐的作用易脱落破裂，致使一些细胞成分释放入胆汁中。作为胆汁中的肿瘤标志物，由肿瘤细胞分泌或异常高表达的肿瘤相关抗原，对胆管癌的早期诊断及胆道良恶性疾病的鉴别诊断均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，肿瘤细胞可表达此抗原。本研究利用ERCP技术，对所有观察对象获得明确病理诊断，同时对所有患者的胆汁标本进行肿瘤标志物CEA、CA19-9检测，结果显示观察组与对照组胆汁CA19-9、CEA水平均有显著差异，与病理结果一致。此方法达到定性诊断目的，减少活组织咬检的并发症，且操作简便。另外，我们对观察组患者胆汁及血清CA19-9、CEA水平进行比较，两者CA19-9水平有统计学差异，而CEA水平无明显差异。可见，联合监测胆汁CEA、CA19-9对病变的定性更有临床意义。Patel 等[5]对胆管癌和胆道性疾病患者的血清CA19-9分析发现， 血清CA19-9 >100U/ ml 时，胆管癌的敏感性为53% ，可见胆汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病变性质。总上所述，胆汁CEA、CA19-9是肝外胆管癌及壶腹癌有效的肿瘤标志物，二者的联合检测对肝外胆管癌及壶腹癌诊断具有重要临床意义。

参考文献

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第6篇：肝胆之父范文

【关键词】腹腔镜；道镜联；肝内外胆管结石；T管

腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石手术具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效好等优点。腹腔镜胆道镜联合手术治疗肝内外胆管结石是继LC之后开展的微创外科新技术。现对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组31例肝内外胆管结石患者，其中男18例，女13例。平均年龄63岁。病史5 d~17年，平均5.3年。全组患者均有程度不同的腹痛、发热和/或黄疸等症状。B超等检查提示胆总管有不同程度的扩张，内径10~17 mm，平均13 mm；结石分布：22例胆总管结石，5例左、右肝内胆管合并胆总管结石，3例左肝内胆管结石；结石大小5~20 mm，其中13例伴有胆囊多发性结石。伴发疾病：糖尿病8例，冠心病、高血压病和右肾囊肿各4例。手术指征为：影像学检查提示胆总管扩张、合并肝内外胆管结石、能耐受全麻手术者［1］。

1.2 诊疗器械及方法

1.2.1 器械 Olympus 3D电视腹腔镜及其配套设备；Olympus CHF-P20型纤维胆道镜及取石篮、活检钳；腹腔镜专用万向持针钳和深部缝合器。

1.2.2 方法 全组均全麻下建立CO2气腹，腹压为12 mm Hg，患者取仰卧、头高足低位，并向左侧倾斜30°，脐部Trocar置入10 mm腹腔镜，直视下于右侧肋缘下锁骨中线和腋前线分别置入5 mm Trocar各1个，于剑突下穿刺置入10 mm Trocar 1个做术者操作孔。常规探查后四孔法切除胆囊，于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开浆膜显露胆总管前壁1~2 cm，于十二指肠上方胆总管预切开处用电凝钩稍作电凝，穿刺确认为胆总管后用剪刀纵行剪一1~2 cm的切口，吸净溢出的胆汁，从剑突下或锁骨中线肋缘下套管置入纤维胆道镜行胆管探查取石，如果结石较少，2~3枚以内，镜下顺利套取结石，确认结石已取净者，可用5-0可吸收缝线I期间断缝闭胆总管切口；反之，若结石较多未能取净或反复套取结石且胆管壁有明显炎症水肿者，胆总管应置入适宜的T管，用上述缝线缝合胆总管切口，T管长臂由右锁骨中线肋缘下套管穿刺孔引出固定。冲洗腹腔，温氏孔附近留置乳胶引流管由右腋前线肋缘下切口引出。术后10~14 d T管造影，若疑有胆道残留结石则于手术1

个月后胆道镜复查、取石。其中3例伴有右肾囊肿同时行腹腔镜下囊肿开窗引流术。

2 结果

全组患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。手术时间90~250 min，平均134 min。术中出血量(20~250)ml，平均65 ml。术中取出结石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。结石大小7~20 mm。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复，开始进食、下床活动；1例胆漏术后48Hr排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无其它并发症和死亡病例。术后住院时间5~22 d，平均7.5 d，全组患者均获治愈。全组患者随访3个月~1.5年，腹痛、发热、黄疸等症状消失，B超等检查未见结石复发。

3 讨论

开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗［2］。

胆总管I期缝合或胆总管T管引流的指征：胆管内结石数目在2~3枚以内、顺利套取结石、未反复多次在胆管内张网套石、胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查确认无残留结石以及胆总管下端通畅者可行胆总管I期缝合；否则都应置入T管引流，尽可能选用较粗的T管以使日后形成的窦道短、直、粗，便于纤维胆道镜检查、取石。若结石较多，不宜强求一次性取净结石，以免手术、麻醉时间过长［3］。胆总管探查口的缝合要严密，缝合后可经T管长臂注水以了解缝合是否满意，这样可以有效地减少胆漏的发生。所有患者手术完成后均应在温氏孔附近留置乳胶引流管，以便发生胆漏时能及时发现和处理。本组结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石1~2次取净。

参考文献

［1］ 李志伟，鲁广恩，杨玉计．电视腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术的并发症及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.

第7篇：肝胆之父范文

[关键词] 腹腔镜；胆管镜；胆总管结石；疗效分析

[中图分类号] R575.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-033-02

Suspended mirror laparoscopic treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in 32 cases

LAI Guangmang, LI Yuxin, HUANG Hongwei

The People′s Hospital of Puning City, Guangdong Province, Puning 515300, China

[Abstract] Objective: To investigate the feasibility and clinical value of combined with choledo choscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct cholelithiasis. Methods: The clinical data of 32 patients received common bile duct incision exploration to remove stones under combined with fiber- choledochoscopy from August 2009 to March 2011 were retrospectively. Results: All cases were operated on successfully without conversion to open operation. There was no serious complication. The operation time was 79-220 min (average was 125 min), the bleeding in the operation was 35-210 ml (average was 55 ml). The stones were extracted. Conclusion: Combined with the management of intrathepatic and extrahepatic bile duct stones is safety, reliable and minimally invasive procedure.

[Key words] Laparoscopy; Bile duct mirror; Common bile duct stone; Efficacy

腹腔镜手术在肝胆外科领域中的应用越来越广泛。目前国内外开展的腔镜手术主要有充入二氧化碳的气腹法腹腔镜（即常规腹腔镜）和腹壁悬吊的无气腹法腹腔镜（即悬吊式腹腔镜）[1]。悬吊式腹腔镜是腹腔镜外科的重要进展，与气腹法比较具有更高的安全性和可操作性，并且经济实用。悬吊式腹腔镜和胆管镜（即双镜）联合手术治疗肝内外胆管结石手术在国内报道较少，属于一种微创外科新技术。本院近2年来应用悬吊式双镜联合治疗肝内外胆管结石患者32例，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年8月～2011年3月肝内外胆管结石患者共32 例，其中，男20 例，女12例。年龄36～75岁，平均58岁。患者均有不同程度的上腹部疼痛、发热，特别是黄疸等症状。术前经B超、CT等确诊（结石大小为5～20 mm），现分类如下：胆总管结石患者21 例，左、右肝内胆管合并胆总管结石患者7例，左肝内胆管结石患者4例；所有患者均伴有胆囊结石。下列患者可入选进行手术：B超或CT等提示胆总管扩张、合并有肝内外胆管结石者；患者能耐受全麻手术。

1.2 方法

气管插管全麻，及穿刺部和一般腹腔镜手术相同。取克氏针分别经脐右上3 cm、右侧肋弓上皮下穿刺固定于悬吊抓手向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据手术所需空间大小调节固定机械臂，建立2个Trocar操作孔。探查腹腔后在悬吊式腹腔镜的指导下切除胆囊，并套管。腹腔镜下在肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开其浆膜，清晰地暴露胆总管前壁（暴露1～2 cm即可），在胆总管上方用剪刀沿纵行方向切开一个小切口，长度为1～2 cm，并同时吸净流出来的胆汁。操作完毕后，在剑突或锁骨中线肋缘下套管置入胆管镜，进行探查及取石，如果结石数量在2～3 枚以内，则可较快取石，且取石比较干净。完全取石且在确认无结石后，可采用5号可吸收线缝合胆总管上方剪开的小切口。但是，如果结石比较多不能完全取净，胆总管暴露处有炎症水肿，且取石时间可能会延长，此时应采用合适的T管置入胆总管处，用5号缝线缝合切口；置入的T管从右锁骨中线肋缘下套管孔处引出，固定。手术完毕，冲洗腹腔，在小网膜开口处置管引流，选择于右腋前线肋缘下切口引出，固定。术后9～15 d行T 管造影，如怀疑胆管内有结石残留，则与术后6～7周再次复查及取石。

2 结果

结果显示，32例患者采用双镜探查取石术后，手术均获得成功，治疗效果较好。其中，手术时间为79～220 min，平均125 min；术中出血量为35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出胆管结石。数量2～10 枚，直径为5～20 mm。一期缝合胆总管5例； 27 例留置T 管。术后24 h 下床活动并流质饮食，住院时间4～7 d。24 例无胆管残余结石、胆瘘、胆管出血或狭窄等并发症。3 例胆管内残余结石，术后6 周经T 管窦道胆管镜取出。

3 讨论

随着医学的发展，腹腔镜微创手术技术发展日趋成熟。近年来，腹腔镜已广泛应用于外科、妇科手术中，腔镜设备也随着不断更新[2]。本院所使用的悬吊式腹腔镜技术是无气腹（CO2气腹）腹腔镜技术，优于常规的气腹腹腔镜技术。CO2气腹在建立时穿刺比较盲目，易导致腹腔内压力增高，引起高碳酸血症、胸腔受压、心肺功能障碍、恶心呕吐、心律失常等并发症[3]。因此，本文所使用的悬吊式腹腔镜避免了气腹的缺点，而且具有安全、可操作性好、费用低、观察清楚、避免了气腹带来的并发症等优点，缩短了手术操作时间。

20世纪90年代初Philip、Fletcher等报道的腹腔镜下胆总管切开取石术是腹腔镜外科发展史上一次较大的飞跃。因此，在微创手术日渐发达的今天，腹腔镜联合胆管镜进行胆总管切开取石术的适应证比较广泛，与开腹手术的使用范围一致，主要用于原发或继发性胆总管结石患者、原发性肝内外胆管结石患者、无胆管狭窄可经胆管镜取石患者、胆管结石有伴发症的患者等[4-5]。但双镜联合取胆总管结石是否需要置T管，观点不一，均有腹腔镜下和开腹下胆总管切开探查后未置放T管而疗效满意的报道。腹腔镜下胆总管切开探查术要求探查结果为阴性或已无结石、产生结石的胆总管无明显的狭窄及炎症水肿、奥迪括约肌功能较好，这几种情况下探查后可不放置T管[6-8]。但笔者认为，如果常规放置T管对术后再次探查胆管结石的有无及取出未取净的结石均有帮助的情况下，可以放置T管。本研究结果行一期缝合胆总管5例，27 例留置T 管。此外，笔者认为，选择合适的病例、何时放置T管均很重要，这需要手术医生术前、术中有较强的判断能力，判断正确则有助于减轻患者的痛苦，有利于患者术后的康复，也可减少并发症。

综上所述，本组患者采用悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石，具有术中出血少、恢复快、住院时间短的优点，且术中、术后未发生严重的并发症，表明悬吊式腹腔镜手术在联合胆管镜取胆总管结石时较其他手术方式有明显的优势。悬吊式腹腔镜联合胆管镜是一种安全、有效的手术方式，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者较理想的术式选择。

[参考文献]

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第8篇：肝胆之父范文

[关键词] 钬激光；胆道镜；复杂性肝内外胆管结石；临床疗效

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（b）-0026-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of holmium laser combining with choledochoscope in the treatment of complicated intra- and extrahepatic bile duct stone and explore its clinical applicability. Methods From June 2013 to June 2015，106 patients who were suffered from complicated intra- and extrahepatic bile duct stone visited out hospital for treatment were selected as research objects.They were divided into control group and experimental group in random.In the control group，conventional laparotomy was applied，while in the experimental group，stones were crushed by holmium laser under choledochoscope，and these crushed stones were removed by basket extractor or rushed out by water flooding.The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，postoperative ventilation time，calculi residual rate， success rate of surgery and postoperative complications in two groups of patients after treatment were compared. Results The operation time in the experimental group were much longer in comparison with that in the control group.The intraoperative amount of bleeding，hospital stay，and postoperative ventilation time were much less than those in the control group with statistical differences （P

[Key words] Holmium laser；Choledochoscope；Complicated intra- and extrahepatic bile duct stone；Clinical efficacy

复杂性肝内外胆管结石分布广、数量多、治疗难度大，若无法及时有效治疗，病情易恶化，肝内胆管长时间的结石阻塞会引起肝脏病变，甚至引发肝组织坏死、脓肿，影响肝脏正常功能[1]。临床上多采取开腹手术的治疗方法，但手术创伤大、出血量多、结石残余率高、住院时间长，影响患者术后生活质量[2]。有报道称，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的手术成功率高、创伤小、结石残余率低、恢复快，减少了二次手术的进行，减轻了患者的身心痛苦与经济负担[3]。本研究选取我院就诊的106例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，探讨联合治疗的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

病例选取2013年6月～2015年6月在我院就诊的106例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，患者均经B超、磁共振胰胆管成像、CT等影像学检查确诊为复杂性肝内外胆管结石，排除有严重并发症、心肝肾功能不全的患者。随机将其分为对照组和实验组各53例，对照组患者中男24例，女29例，平均年龄（51.73±4.37）岁，平均病程（2.41±0.27）年；胆总管多发性结石合并肝内结石的患者有30例，胆总管结石合并肝内结石、胆囊结石的患者有18例，嵌顿于胆总管下段结石的患者有5例。实验组患者中男28例，女25例，平均年龄（52.10±4.41）岁，平均病程（2.36±0.28）年；胆总管多发性结石合并肝内结石的患者有28例，胆总管结石合并肝内结石、胆囊结石的患者有19例，嵌顿于胆总管下段结石的患者有6例。两组患者性别、年龄、病程、病理类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者采取开腹手术：采用全麻的麻醉方式进行气管插管，剖腹切除部分肝叶，探查准确结石的位置后将结石取出，胆囊探查到有结石的患者，同时行胆囊切除术。术后进行常规胃肠减压、防止感染、对症支持等治疗。实验组患者也采用全麻进行气管插管，根据手术的需要适当选择足高头低位，皮肤进行常规消毒、铺无菌巾，将胆道镜和等离子灭菌的钬激光准备于手术托盘上，在胆道镜直视下探查各级肝胆管，了解肝胆管是否存在解剖变异情况，如开口有无狭窄、分支走向是否异常等，明确结石的部位、数量、大小，容易取出的结石用胆道镜网篮取出，较难取出的结石用钬激光击碎，将激光导丝置入胆道镜的操作孔，需注意导丝末端要在胆道镜15 mm之外，防止激发大功率损伤胆道镜。设定激光的输出功率为15 W，光纤在胆道镜直视下抵达结石表面，进行激发碎石，注意光纤不要接触到胆道壁，可反复激发碎石，直至结石直径不足5 mm能够被胆道镜网篮安全取出，直径在2～3 mm之间的也能够自行排出。

1.3观察指标

比较两组治疗后患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后通气时间、结石残余率、手术成功率和术后并发症发生率等。术后随访，无结石残留为手术成功。

1.4统计学分析

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后通气时间的比较

实验组手术时间明显长于对照组，实验组术中出血量、住院时间、术后通气时间明显少于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者手术成功率及并发症发生率的比较

实验组结石残余率、术后并发症发生率明显低于对照组，手术成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P

3讨论

复杂性肝内外胆管结石患者结石数量多、分布广泛，彻底治愈尤为困难[4]，传统的切开胆总管取石术术后残石率高，不得不进行二次手术，对于患者而言创伤大、手术复杂、恢复时间长、医疗费用高[5]。有研究表明，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石效果显著，避免开腹手术，且术后结石残余率低，能显著提高患者的生活质量[6]。

B超、CT等术前检查手段能初步诊断多数复杂性肝内外胆管结石[7]，但无法探查到胆管结石导致的胆管狭窄，难以明确结石的具置，存在结石诊断准确率低、手术治疗盲目性高等缺点[8]。术中在胆道镜直视下可全面探查到肝内胆管解剖变异，了解到胆管的狭窄、扩张范围、部位、程度等情况[9]，还能了解肝叶萎缩、肥大、移位或硬化等病理改变，同时明确结石的性状、数量、位置与大小，对于制定合理的手术治疗方案具有重大意义[10-11]。钬激光作为一种新型的外科手术激光，为脉冲式激光，波长2.1 μm，瞬时功率高达10 kW，发射时间0.25 s[12]，激光的能量能够使结石与光纤末端之间的水发生汽化，击碎结石效果显著，结石取净率高[13]。手术操作过程中应细致观察结石的硬度、形状等，以便调整适宜的钬激光激发功率[14]。此外，在人体组织内钬激光穿透距离仅有0.38 mm，穿透范围局限，激光持续时间约0.125 ms，远远比组织热传导时间（1 ms）短[15]，又因为大量的能量被水吸收，因此激光对周围正常组织产生的损伤较小，对患者造成的影响较小，具有很高的安全性[16-17]。钬激光联合胆道镜碎石能够对结石进行反复击打，在各级胆管均适用，对于胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石和大结石的粉碎效能均十分显著，使结石更易排出[18]。钬激光联合胆道镜碎石还能显著减少操作有误引起的直接性机械损伤及生理盐水冲洗不畅导致的热损伤，对胆管壁造成的损伤轻微，碎石安全[19]。

本实验中，对照组手术时间明显短于实验组，实验组术中出血量、住院时间、术后通气时间明显少于对照组，结石残余率（5.66%）明显低于对照组（18.87%），手术成功率（98.11%）明显高于对照组（73.58%），术后并发症发生率（3.77%）明显低于对照组（15.09%），差异均有统计学意义（P

综上所述，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的手术成功率高，临床疗效显著，安全性高，值得临床推广应用。

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第9篇：肝胆之父范文

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039

中图分类号：R271.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0092-02

辨证论治是中医诊疗的精髓，有是证用是方，也是同病异治、异病同治的基础。笔者临证采用龙胆泻肝汤合大黄附子汤治疗多种妇科病中医辨证属肝经湿热、上热下寒者，每获良效。现举三则验案报道如下。

1 盆腔炎

案例1：患者，女，32岁，农民，2011年10月13日就诊。患者末次月经为2011年10月4日。3个月前，因气恼、劳累，致下腹坠胀疼痛、腰酸，曾服妇乐冲剂3盒，效果不佳。刻诊：头晕，眼干涩，乏力，纳谷不香，小便黄，大便秘结、2日一行，下腹坠胀疼痛，得热则减，腰酸，舌红，苔薄黄腻，脉沉弦滑。妇检：子宫附件压痛。分泌物检查：清洁度Ⅱ级。诊断：盆腔炎。中医辨证：上为肝经湿热，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒，佐以通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，生地黄20 g，炙甘草10 g，红藤10 g，黄芩10 g，连翘10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。

2011年10月17日二诊：服药3剂，患者头晕、眼干涩、腰酸明显减轻，便稀，仍有下腹隐痛，原方减大黄，改龙胆5 g、炒栀子5 g、黑顺片5 g，加杜仲10 g。继服7剂。

2011年10月24日三诊：头晕、眼干涩、腹痛消失，大便调，腰酸。二诊方减炒栀子、细辛，加续断30 g。继服7剂后症状消失，随访半年未见复发。

按：盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结蹄组织、盆腔腹膜发生的炎症。中医古籍没有“盆腔炎”之名，据其临床表现特点，应属于“妇人腹痛”、“带下”等范畴。本案患者乃肝经湿热郁而不化，侵袭冲任胞宫，与下焦寒湿相搏，气机阻滞。血行不畅则腹痛；湿热瘀结，热伤津液则便结。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄上清肝胆实火；黑顺片、细辛温经散寒止痛；大黄泻下通便；黄芪、红藤、连翘益气清热解毒；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、通便止痛之功，故获良效。

2 阴痒

案例2：患者，女，16岁，学生，2012年4月18日就诊。患者14岁初潮，近一年学习紧张，导致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下凉、阴痒。因羞于言表，故未曾就医，自用皮肤康洗液外洗，效果不佳。刻诊：面部痤疮，心烦，头晕，失眠，湿痒，记忆力下降，小便黄，大便干燥，腰酸、腰以下凉，舌质红，苔黄厚欠润，脉沉弦滑。妇检：外阴潮红。分泌物检查：白细胞满视野，清洁度Ⅲ级。中医辨证：上热下寒，气虚湿热伤阴，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）5 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30，炒栀子5 g，生地黄20 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎，分早晚餐后半小时分服。

2012年4月22日二诊：服药3剂后，排出恶臭大便，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸减轻，腹部松畅，臀部以下凉，便稀。前方改龙胆5 g，继服7剂。

2012年4月30日三诊：大便正常，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸消失。改大黄5 g，去细辛、炒栀子，加桃仁10 g、连翘10 g、郁金10 g。继服7剂，诸症消失。查外阴肤色正常，分泌物涂片检查示清洁度Ⅱ级，嘱其规律饮食，少食肉及辛辣，适当运动。5月15日月经来潮，随访半年未复发。

按：阴痒是女子外阴及阴道瘙痒，又称阴门瘙痒。明代张三锡《医学准绳六要・治法汇》认为“阴中痒，亦是肝家湿热，泻肝汤妙”。本案患者属肝经湿热随经脉下注于前阴，日久生虫，湿热熏蒸，虫毒侵蚀，瘙痒难忍；寒湿瘀久化热阻滞大肠，热耗津伤，故便秘。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄、麦冬、黄芩上清肝胆实火、下清肝胆湿热；黑顺片、细辛、蛇床子温经散寒、杀虫止痒；大黄泄热通便；黄芪、郁金、川牛膝益气活血解郁，引火下行；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、泄热通便、杀虫止痒之效，药证相符，故效果明显。

3 经间期出血

案例3：患者，女，26岁，会计，2011年3月26日就诊。患者14岁初潮，月经5～7/28～30 d。近半年工作压力较大，出现湿疹，遇劳累和臀部感寒则加重，脾气急躁，经前双乳胀痛，月经间期少量阴道流血，未曾治疗。末次月经2011年3月11日，3月24日少量阴道流血、色鲜红。刻诊：少腹胀、凉痛，少量阴道流血，心烦多梦，小便调，大便黏滞不爽，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属肝经湿热，上热下寒。治以清热利湿、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡6 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，黄芩10 g，枳实10 g，厚朴10 g，蛇床子5 g，墨旱莲10 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。嘱其忌食辛辣、鱼虾蟹。

2011年3月29日二诊：腹痛，少有矢气，大便不成形，灼痛，心烦多梦，痒痛减轻，阴道流血黯红色。前方去大黄，改龙胆5 g、柴胡3 g、黑顺片5 g，加防风10 g、女贞子10 g、椿皮10 g。继服7剂。

2011年4月5日三诊：心烦多梦消失，大便正常，阴道流血止，偶有痒痛，二诊方去大黄、炒栀子，加白鲜皮10 g、生地黄10 g，继服7剂。后宗此方加减共服21剂，瘙痒消失，期间未出现经间期出血，随访1年未复发。