护理不良事件精选(九篇)

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第1篇：护理不良事件范文

[关键词]护理；不良事件；方法

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）30-0092-01

1 护理不良事件原因分析的理论和实践基础

1.1 理论基础

1.1.1 从个人观角度个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。

1.1.2 从系统观角度系统观则认为， 出现差错的原因主要在于系统而非个人。 因此，当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会。护理管理者在分析和处理护理不良事件时，要大力倡和运用“系统管理观”的管理理论。

1.2 实践基础

对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。 目前，大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。 提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。

1.2.1 给药错误报告量表该量表由Wakefield等[8]研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。 该量表涉及3个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。 实证研究表明，该量表具有比较好的信效度，克伦巴赫α（Cronbach's α）系数在0.70以上，重测信度相关系数为0.67以上。

1.2.2临床不良事件报告量表英国利兹大学Wilson等于2003年研制了Ro CAES量表，用于研究医护人员对不良事件上报的态度， 包括背景资料、不良事件的经过、 上报态度3个部分。 量表信度较高，Cron-bach's α系数为0.83，Spearman相关系数为0.65。 其结构与理论设想相符，具有较高的结构效度。

1.2.3 医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分，可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。目前尚未有信效度的实证研究报告。

2 护理不良事件原因分析模型、方法和工具

2.1 分析模型

2.1.1 瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）英国心理学家Reason于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型， 认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不 安全行为的前兆、不安全 的 行为4个层面的防御缺陷有关。 Reason将防御缺陷分为显性失败（个体因素）和潜在条件（组织系统因素），前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为，可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。 后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的 维 护 不足、工作程序不合理等。 国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。 国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。

2.1.2 Vicent患者安全因素框架1998年Vicent[13]将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析，总结出影响患者安全的因素框架。 该框架包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。

2.1.3 SHEL模型20世纪末 ，日本医疗事故委员会提出了SHEL模型 ，认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）；硬件部分 （hard，H）；临床环境 （environment，E）；当事人及他人（litigant，L）。其中软件部分包括个人业务不熟、能力不足、责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等；硬件部分为工作的场所和设施，包括病区布局不合理、安全设施不牢固、护理设施不足等；临床环境方面包括护理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放置警示标识等；当事人及他人方面包括，事件原因中涉及的其他工作人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及不合作等。

2.2 分析方法

2.2.1 回顾性分析根本原因分析法最早起源于美国，是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的，而非人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。3.2.2前瞻性分析失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）是基于团队 、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法。 FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。 可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施，针对工作流程中的每一个步骤列出失效模式和可能性原因，并进行优先系数（RPN）评分。国内学者在预防老年住院患者跌倒、手术中出现的错误、用药错误等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析。施雁等结合失效模式和6Sigma质量管理理念来测量分析静脉置管感染原因，寻找预防感染对策，从而降低静脉置管感染发生率。 荷兰的一项研究采用FMEA对较高风险的医院不良事件进行前瞻性分析，建立患者潜在风险分析系统。

2.3 分析工具

2.3.1 流程图 （flow diagram）流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。 在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图， 为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。

2.3.2 鱼骨图 （fishbone diagram）鱼骨图又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。 应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、 分类和呈现事件的近端原因和根本原因。 其缺c在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现，不利于综合考虑问题发生的原因。

2.3.3 五问法 （five whys）五问法是通过反复提问， 简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案，如果该答案不是问题的根本原因，继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。

参考文献

第2篇：护理不良事件范文

新疆医科大学附属中医医院肿瘤二科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000

【摘　要】安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。目前我国医疗风险，病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。内科疾病多具有病程长、患者身体素质差、病情反复等特点，因此，在内科病房安全管理中实施细节管理工作极其必要。[5] 调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，护理工作与病人安全息息相关。

关键词 内科护理；不良事件；原因分析

1 护理不良事件的定义

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。

2 护理不良事件的分类

2.1 不可预防的

正确的护理行为造成的不可预防的损伤。

2.2 可预防的

护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。

3 护理不良事件的分级：

0 级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有损害，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

4 原因分析

4.1 执行医嘱错误

护士执行错误的医嘱因工作繁忙或不够细心、责任心不强、缺乏专业知识，医生下的医嘱，护士缺乏专业知识或过分信任医生不能辨析出医嘱中的错误，导致执行错误的医嘱。

4.2 发药错误

（1）口服盒装药物有同一个名字，不同剂量，包装也十分相似，护士在发药时未仔细核对药物的名称及剂量。

（2）机器摆口服药，会出现漏药、少药、多药和摆错药。护士对药物的形状及颜色不熟悉，未及时查出，导致发错药

4.3 操作失误

一方面：病人增加，护士与患者的比例失调，护士为尽快完成护理工作，节约时间，简化护理操作流程；另一面，优质护理服务工作开展，非护理性工作占用较多时间，护士为完成工作数量，从而忽略了工作质量。

4.4 发生压疮

（1）对于新入的病人未及时详细的进行皮肤检查，未按巴顿评分表进行评估。

（2）低年资的护士不知如何进行皮肤评估，对发生压疮的危险因素不熟悉，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生导致压疮[4]。

（3）健康教育不到位，家属及患者不知道压疮的危害，导致压疮。

4.5 病人跌倒坠床

（1）对于新入的病人未及时评估，未采取防范跌倒的措施，发生跌倒坠床。

（2）健康教育不及时，预见性差，发生跌倒坠床。

4.6 管路脱出

包括胃管、尿管、引流管、中心静脉、动脉导管、其他等，因护理措施不当、患者自身原因意外拔管、出血、气栓、血栓、感染。

5 防范措施

（1）首先应加强护士的责任心，细心核对每一条医嘱，提高自身的专业知识，对错误的医嘱要有辨别的能力，能质疑医生不正确的医嘱。

（2）护理人员在给药时一定要有高度的责任心，认真执行三查七对制度，同时向医院及时反映情况和药厂协商解决药品外包装问题，避免给药错误，保证患者安全[2]。

（3）对于摆药护士熟悉药物的形状、颜色、用法、注意事项及副作用。

（4）对于新入院的患者及时进行皮肤及病情的评估，及时进行巴顿评分表评估。对于特殊的患者及高危患者，小于12 分应及时上报及填写压疮风险上报表，大于12分的要做好观察及记录

（5）加强对低年资护士的培训，加强责任心，在老护士的指导下单独护理急危重症的患者，采取及时正确的护理方法，避免压疮的发生。在工作中积累护理经验。

（6）护士的工作琐碎、繁忙。在工作中护士有疲惫不堪的感觉，工作时注意力难以集中，易扰，最终使护士不能做出正确判断而导致不良事件的发生以保证护理工作有序、高质量的完成。[2] 应根据患者的多少灵活调整护士与患者的比例。

（7）做好健康宣教，向家属及患者说明压疮的的危害，如增加患者的痛苦、增加额外的医疗费用。取得家属及患者的配合。

（8）对于新人的患者胸前戴防跌倒的标识， 床头挂“防跌伤、坠床”警示标识

（9）向患者讲解床档的使用方法，协助患者上、下床和如厕。

（10）向患者和家属详细告知跌伤和坠床的危险和服药的注意事项，留家人陪护。防止行走时、如厕时、沐浴时、外出检查时、下床时等发生跌倒。

（11）加强护士专业知识，熟练掌握各种管路的操作方法及维护。针对低年资护士发生护理不良事件比例较大的情况，要积极组织对年轻护士的业务素质及护理安全知识培训，并建立长效机制，对新聘护士实行一对一老师带教，做好传、帮、带[3]。

（12）向患者及家属告知各种管路的注意事项，如有躁动或不配合的患者要进行约束，[1] 以保证各种管路的正常应用。

参考文献

[1] 李建英, 等. 临床常见护理不良事件原因分析与防范[J]. 中国卫生产业,2015,1，131-132.

[2] 石兵. 护理不良事件原因分析及对策[J]. 当代护士,2013，08，179 －180.

[3] 刘跃英 护理不良事件原因分析及防范对策[J]. 当代护士,2015,04,190-191.

第3篇：护理不良事件范文

【关键词】　安全管理；　不良事件

Nursing Care of 64 Cases of Adverse Event Analysis and Countermeasures/LIN Miao-ying，SHE Pei-yin，FANG Chu-ping.//Medical Innovation of China，2012，9(25):044-046

【Abstract】　Objective:To analyze the causes of adverse events and characteristics，to explore how to avoid the occurrence of adverse events，to improve patient safety management，development of appropriate preventive measures to reduce adverse events to provide a basis.Method:Retrospective analysis of general surgery from December 2010 to November 2011 occurred in 64 cases care adverse events，adverse event classification，causes，time characteristics and with different work experience to study the relationship of nurses.Result:Care adverse events were the top three lines slip，administration errors，omissions，implementation of living wills;Checking system were mainly due to lax implementation of safety management in place，clinical teaching work is not rigorous.Within a week Wednesday，Thursday is the peak of adverse events，and in one day，to Class A and N class is the peak of adverse events;Nurse qualifications and the occurrence of adverse events.Conclusion:In clinical care，we should encourage nurses to enhance accountability，strict implementation of the core system，reducing the occurrence of adverse events care;care managers in quality management and continuous improvement in the cause analysis and to develop preventive measures to enhance care security management，improve service quality and level of care.

【Key words】　Care managers;　Adverse events

First-author’s address:Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.023

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。卫生部2008年“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提出，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。因此，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重要措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。本文通过对普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。

第4篇：护理不良事件范文

1资料与方法

1.1一般资料 本院2013年1月～2014年3月护理系统发生并上报的护理不良事件，共69例。按不良事件不同类别分类统计。

1.2方法 采用回顾性调查方法，对69例不良事件进行回顾性分析。利用回顾原因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3护理不良事件种类及发生率 护理不良事件种类：药物治疗错误24例、占34.8%；意外事件15例（呼吸机导管脱出 1例，患者咬碎体温计1例，造影剂外渗4例，坠床跌倒9例）、占21.7%，输液外渗 12例、占17.4%，压疮7例、占10.1%，患者进食致手术延期6例、占8.7%，管道脱落（胃管、尿管）5例、占7.2%。

2护理不良事件主要表现在以下几个方面

2.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2.2不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2 h，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

2.3药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

2.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床患者翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给患者鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

2.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对患者不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

2.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待患者冷漠，与医生和患者缺乏交流而造成不良事件发生。

3预防护理差错事故措施

3.1严格执行护理三查七对制度。

3.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷患者按需要加防护栏，躁动患者应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

3.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

3.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

3.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

3.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有"烟火勿近"字样，保证患者安全。

3.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

3.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

3.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解患者和自己的权利，有据可依，有法可循。

3.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献：

[1]王晓慧，王桂芳，罗晓.护理不良事件分析与防范对策[J].2012（21）.

第5篇：护理不良事件范文

方法：回顾2000年至今我科上报的50例不良事件对不良事件发生的类型、原因、时间、特点及直接责任人的职称工作年限进行分析。结果发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事例件。新生儿产时锁骨骨拆，产时会阴Ⅲ°裂伤，主要原因为护理人员因素，其中护理人员为规操作又是主要因素，助产士护工资历与不良事件发生有关，产科护理不良事件多发生在白班。如果加强安全管理、核心制度的落实、重视工作流程的改进强化年轻助产士，护士的学习和培训，提高助产士，护士整体的风险意识水平和综合素质是减少产科护理不良事件发生的根本途径。

关键词：产科不良事件、分析、对策

产程护理不良事件是指在产科助产护理工作中不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件包括产妇在住院期间发生跌倒，新生儿的骨拆会阴Ⅲ°裂伤以及其他产妇婴儿安全相关的非正常护理意外事件（1）。产妇的安全是产科护理管理的主要内容，如何提高产科护理质量：减少产科护理不良事作已成为当前母婴安全面临的重要难题，国家投资大量的人力，财力就是希望孕产妇住院分娩保障母婴平安，在临床工作中，护理不良事件的发生特别是产科的护理不良事件，不仅给产妇带来痛苦和经济负担，还对母婴安全造成极大的威协，不仅影响到诊疗活动的顺利进行，甚至医院的荣誉。

因此认真追究每起产科的不良事件发生的原因，提出切实可行的防范措施，是提高产科护理质量，保证母婴安全的一项重要措施（2）。针对2010年至今我科50例不良事作进行回顾研究，分析不良事件发生的原因、特点、探讨如何减少产科不良事件的发生和提高母婴安全的有效管理措施，现报道如下：

资料与方法

1、一般资料：我科2010年至今产科护理单元全报的不良事件50例。

2、方法：通过科室自查自报和安全小组检查上报获得资料分析找出导致产科不良事件发生的原因，并记录事件直接责任人的职称和工作年限及事件发生时间。

结 果

2010年至今产科呈报不良事件50例，从4个方面归纳分析，第一按不良事件发生类型分析，其中发生跌倒等意外事件17例占34%，其次发生婴儿生儿锁骨骨拆事件9例占18%，会生会阴Ⅲ°撕裂事件6例占12%，见表1。第二按不良事件发生的原因分析，按影响护理不良事件发生概率的高低进行排序和分析，主要包括具体项目如下（1）护理人员助产士因素；①护理人员助产士违规操作；②护理人员查房不严，③助产士护理人员评估不足；④护理人员助产士沟通不良；⑤助产士护士知识欠缺，经验不足；（2）设备与设施有关的因素；（3）产妇自身的因素；（4）与医嘱有关的因素，见表2。第三，按发生不良事件护士助产士的职称和工作年限分析，按影响护理不良事件发生概率的高低进行排序和分析，主要包括具体项目如下：护师、护士占29人占55%，其次助产士14人占27%，其次为主管护师6名占12%，副主任护师和助理护士分别有2人占4%和1人2%，见表3。第四按产科不良事件发生的时间分析（3）。发生在白班的比例最高，共26例占51%，其次发生在小夜班共15例占31%，发生在大夜班共9例占18%，见表4。

表1 50例不良事件

表1显示产科护理不良事件发生排前3位的是跌倒等意外事件，新生儿销骨骨拆，产时会阴Ⅲ°裂伤主要因为护理人员的因素，其次护士助产士资历越低，工作在白班等均是产科护理事件的高发因素。

讨 论

1、分析原因，产科不良事件发生的主要原因的前6位分别是违规操作，查对不严，评估不足与设施设备有关产妇自身因素（4）。主要是年轻护士助产士责任心不强，上班注意力不集中，对胎儿大小估计不充分，发生肩难产，接生手法不准确，用力不适中，会阴侧切的角度不适合，侧切大小也不适中，婴儿的床号，性别也忘记再次核对，低年资护理人员的责任意识，安全防范意识薄弱、责任心不强， 护理人员缺乏护理经验，对产妇不负责，而造成严重后果，对新分娩转产后的产妇未进行床头交接班，子宫收缩乏力，阴道流血增多不能及时判断通知医生不及时，下床解小便而发生跌倒，甚至出现一些不该发生的错误。医院近几年发展较快，每年新的助产士、护士多，年轻助产士，护士所占比例重大，低年资的助产士、护士业务技术掌握不熟练，安全意识不够，制度执行力差，没有形成思维方式，缺临床经验不会运用评判性思维，心理紧张度高，急躁易出错，助产士护士的沟通能力会直接影响产妇整体护理的质量（5）。环境因素对产科护理不良事件的影响中白班不良事件发生率最高，各项护理操作年轻人员多，交接、干扰大，加上计划分娩，工作量较大出错率高于夜班，而中午分娩人数较多，更是高危时段投诉所占比例大。中午换液体高峰，工作量大，巡视观察不到位，助产士护士疲惫感重，容易出错。夜班环境相对安静，工作量小，护士的注意力集中，差错较少。

表2 50例产科护理不良事件发生主要原因分析

表3 发生产科不良事件护理人员职称和工作年限分布

表4 产科50例不良事件发生的时间分布

2、对策：（1）应关注的人群。根据以上资料分析结果，我们认为工作年限短职称低的护理人员助产士，更是造成产科护理不良事件的发生，加强对工作年限短职称低的护理人员培训助产士的培训是非常重要的管理内容，同时培训他们的风险意识，工作年限短、职称较低的助产士、护理人员是承担产科临床工作的主体，因此合理的进行产科临床护理人力资源管理和调配是护理管理者应关注的课题。护理人员助产士的工作年限以职称结构进行合理搭配，以更好的提高和保障母婴安全性。（2）规范产科护理行为，制定合理流程，注重流程改造（6），严格落实护理核心制度，完善工作措施和操作流程，通过层次管理，充分发挥科室和医院质控小组的作用，护理部——护士长——责任护士逐级落实重点监控，各护理单元针对产科的实际情况细化每个制度的流程措施，使护士在工作过程中逐步规范化，减少产科不良事件的发生，从事件发生的时段看，产科临床护理工作集中时段易发生护理不良事件，提示护理管理者要制定科学的护理工作流程和严格的工作制度规范产科临床护理工作行为。这是减少产科护理不良事件发生的重要环节。保证产科护理工作的连结性，优化护理工作的流程。查对制度是护理核心的重中之重。在采血、输血、婴儿的护理过程中应至少同时使用床号、姓名、性别等2种以上的识别方法，对手术指导无自主能力的重症者在诊疗护理活动中使用“腕带”来识别患者。产科护理人员应在工作中认真执行，落实查对制度，查对时可采用“呼唤应答法”（7）既杜绝了外界环境的干扰也使产妇在整体护理中变被动为主动，增加护患合作取得产妇的信任。（3）增加护士人力配置本次研究结果显示白班产科护理事件发生率最高，可能以白班分娩人数较多人手不足有关，提示护理管理者应重视新老人员的搭配，医院行政部门加大对产科护理人力资源的支持，让产科护士、助产士有更多的时间对产妇进行交流沟通，减少产科不良事作的发生，是保证母婴安全的根本，如何对现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战，改革护理人员排班模式，实行弹性排班，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低产科护理风险，减少产科护理不良事件发生的有效途径。

3、强化对产妇的管理。产妇也是产科护理不良事件发生不容忽视的群体，产妇自身因素占22%，提示在产科临床护理工作中，护理安全告知要有重点、明确、清晰、安全文化宣传较多，贯穿于医护人员和产妇接触、沟通的整个过程中，（1）入院时教会产妇指导安全使用辅助设施，如护栏、扶手等，对于有高危因素的待产妇，产妇突然改变可能诱发脑部供血不足，引起头晕等症状，告知产妇在改变时动作要缓慢，提醒产妇生活起居要注意做到3个30S，即醒后30S再起床，起床后30S再站立，站立后30S再行走。（2）入院后努力以待产妇达成安全共识，将产科医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉待产妇，进行潜在危险因素的评估，如压疮的评分，潜在跌倒危险的评估新生儿的安全措施，心理状态等。告知私自离院的潜在危险，介绍环境中潜在的安全隐患，如地板滑如何应注意的安全等，并设置警示牌。（3）进行各种操作前告知产妇程序，指导其如何配合医务人员。（4）详细介绍各种不遵医行为而引起的风险，如待产妇跌倒的发生，引导待产妇及家属积极参与安全管理。

4、有预见性采取措施减少产科不良事件的发生，护理服务过程标识的巧用、活用及严格管理，如病人环境区域性标识，警示牌的使用，人员标识，消毒隔离标识，药品标识，护理级别等。总之护理安全直接影响母婴的安全，严格执行护理安全措施，提高护理效果是护理人员义不容辞的责任，护理人员对待护理不良事件的态度。

（1）提倡自愿报告护理不良事件，使用无惩罚性原则处理不良事件，护理人员应正确认识不良事件，积极主动发现报告，不良事件采取补报措施把不良事件引起的负面影响降低到最低。（2）分析发生不良事件的根本原因，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景，人员地点，时间等进行系统的详细的分析，探讨直接原因相关的辅助因素所起的作用，要根据所占比例更确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划，实施步骤和评价标准。（3）凡是人就会犯错务即使最好机构内最优秀的工作人员都有可能犯错误。因此，对当事人同行之间应该相互理解、包容、与当事人共同承担学习，分析找出恰当的处理办法，避免同类事件发生。不良事件报告系统的建立和完善表明医学发展进入了理性思考阶段，护理人员应不断加强理论学习，特别是专科知识的学习。关于观察分析和总结专科护理经验，消毒隐患，全面提高素质，促进护理专业发展。

参考文献：

[1]刘玮琳，叶文琴，加拿大Mcgill大学护理差错的认识和处理，南方护理学报2003（10）：94

[2]梁梅菊，张兰兰，327例护理不良事件的原因分析及防范措施，中周医学创新，2012，1（9）：70—71。

[3]黄水清，张小庄，聂川，护理不良事件发生原因分析，医院管理论坛，2008，25（8）：39—40。

[4]宋慧娟，刘雪琴等，第43例护理不良事件原因分析中国护理管理，2008，8（7）：56—57。

[5]苏美云，黄碧清，26例护理不良事件回顾性分析及护理对策中国临床护理。2012，4（5）：439。

第6篇：护理不良事件范文

1.1一般资料

文章就2012年6月～2015年1月我院新生儿科所发生的60例不良事件为选择对象，对其相关临床数据进行统计，其中足月病患儿有14例，早产患儿占46例，在60例不良时间发生中，有60名护理人员涉及其中，主管护师18名，护师与护士有34名，实习护士有8名。

1.2研究方法

对60例护理不良时间的发生进行回顾性分析，对相关发生细节进行详尽的归类与统计，详细调查并记录发生时间、事件原因、相关负责人工作年限与患者床位实用情况等具体信息，并对相关信息进行统计学比较，从而得出新生儿科护理不良事件发生中具有针对性的关键要素。

1.3统计学处理

运用SPSS13.0软件对新生儿科不良时间发生中相关统计数据进行统计学分析，相关计量资料运用“x±s”表示，统计比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1发生时段

在新生儿科护理不良时间所发生的60例中，9:00～17:00发生的有38例，占到总数的64.74%，17:00～24:00发生的14例，占总数的21.70%，余下的8例发生于24:00到第二天上午9:00之间，占总数的12.56%，比较三个时间段，9:00～17:00这一时间段发生率显著高于其他时间段，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2新生儿科不良事件发生具体情况分类

在我院新生儿科60例不良时间的回顾分析中，31.90%发生在皮肤损伤方面，因意外拔管和PTCC管堵塞而导致不良事故的占14.09%，因设备故障导致不良事件的占总比例的3.45%，输液外渗而引发不良事件的占17.31%，其他因素占5.48%。统计比较各数据，发生在皮肤损伤方面的不良事件远远高于其他因素，发生率更高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3护理人员工作年限

在新生儿科60例不良事件的发生中，工作年限低于一年的护理人员与36例的不良时间发生有直接关系，占总比例的61.10%，工作年限为2～3年的护理人员与8例相关，占26.88%，剩余的8例发生在工作年限为4～10年的护理人员身上，对比工作年限，我们发现绝大多数的不良事件发生在工作年限低于1年的护理人员身上，与其他年限护理人员比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4新生儿科床位使用情况

在60例不良事件的发生中，有8例的床位使用率超过了83%，有14例患者床位实用率超过了94%，有38例患者床位使用率达到了100%，从这点来看，不良事件发生的患者100%都使用过床位，也就是说使用床位患者在不良事件的发生率方面明显高于其他患者（P＜0.05）。

3讨论

进入21世纪以来，随着以人为本理念在社会各个层面贯彻开来，在医护工作中，以患者为本的观念逐步深入，随着该理念的不断贯彻落实，对于新生儿科而言，提供优质护理、降低护理风险、避免不良事件的发生已经成为社会对医护人员的期望要求和医护人员本职工作的着力点，针对新生儿科护理不良事件这一重点问题，笔者认为强化护理规范、严格护理流程、分析事件原因、防范事件再次发生，通过针对性防范措施来做好新生儿科的安全护理。

3.1时段针对性防范

在我院新生儿科不良事件60例中，发生在9:00～17:00的事件总发生率为64.74%，很明显在防范及护理环节应加强对该时段的监测与强化，就其原因来讲，该时段属于一天医务工作的重心时段，各项治疗活动集中，各类护理操作环节频繁，所以在治疗环节上，医务人员应注意新生儿身体特殊性，治疗过程慎之又慎，对于护理人员，一定严格执行护理规范，避免发生不必要的风险事件发生，而对于其他可能发生不良事件的环节，强化巡护也是必不可少。

3.2规范治疗环节

就不良事件发生的具体情况来看，皮肤损伤类的不良事件占总比例最高，占总数的31.90%，究其原因，我们说一方面新生儿患者皮肤自身柔嫩，不具备成人所具备的细胞防护功能和屏障作用，指治疗过程中会成身体某部分皮肤，很大程度上会引起该部分皮肤的损伤，所以在该环节的治疗护理上，一定要特别重视，而对于其他的情况，比如PTCC管堵塞、信息记录有误、设备出现故障、意外拔管、制度落实欠缺等外在因素，我们应该强化管理、严格按照相关的护理和治疗制度进行。

3.3完善护理人员培训和床位管理

从我院新生儿科不良事故的发生责任人情况来看，工作年限低于1年的护士在护理环节上发生不良事件的几率原远远高于其他年限的护理人员，而床位使用率较高的患者发生不良事件的概率有远远大于不使用患者，对比具有显著的差异性，从原因来看，护理人员低于1年的工作年限，在安全管理安全护理意识层面尚欠不足、护理经验和护理专业能力有待提升，护理工作中的实践经验欠缺、遇到问题处理能力较弱和医疗器械欠缺等问题造成的，所以从该层面讲，一方面进一步完善护理人员培训，以新生儿科患者护理特点入手，对不同工作年限、不同性质的医护人员进行分批次、分层次、细化的、全方位的培训，通过实践模拟、查房演示、场景模拟、角色互换等方面进行培训，别严格考核制度，从医护人员的专业知识储备量、风险防范、不良事件发生处理应对、安全意识等层面进行能力提升，从另一方面讲，鉴于医院各科室均有不同数量的护理人员和医疗设备，所以面对新生儿科护理不良时间发生频率和患者自身情况的特殊性，对于护理人员的医疗设备，医院应该有针对性的进行资源优化配置，保证新生儿科患者不良事件的应对和避免同类事件的再次发生。

4结论

第7篇：护理不良事件范文

【关键词】

护理；不良事件；管理

护理不良事件是指在护理工作中不在计划、未预见到或通常不希望发生的事情也称护理差错或护理事故。为把护理不良事件控制在较低水平，避免严重差错事故发生，现将我院2008年6月至2011年6月发生的一般护理不良事件进行剖析报告如下。

1　临床资料

我院2008年6月至2011年6月共发生护理不良事件89例。其中执行医嘱错误24例，处理医嘱错误27例，错留或留取样本不合要求16例，交接班不清7例，漏执行医嘱5例，输液速度过快过慢各1例，液体外漏8人次。89例护理不良事件中差错发生者工作年限毕业1～3年48人次占53.9%，　4～6年36人次占40.4%，10年以上5人次5.7%　临时护士　70人次78%，在编护士19人次占22%。

2　原因分析

2.1　主观因素

护士责任心不强，未严格执行“三查八对一注意”制度是造成护理不良事件的主要因素。护士处理医嘱时错抄、漏抄医嘱，医嘱执行时间不严格，擅自停药，输液时尤其特殊药物不能按医嘱要求给药，单位时间内不能严格控制所输药品的剂量，药品质量消毒不严格，输液过程中巡视不到位，未告知药物外漏导致局部肢体肿胀，姓名药名剂量查对不严导致抽错药加错药打错针发错药等。

2.2　技术因素

89例护理不良事件中，留取血液标本时在输液肢体同侧的同一根血管采血，拿错标本瓶，多抽，少抽，抗凝不抗凝分不清，采血后的注意事项未告知患者。护士技术操作水平低，经验不足会导致风险增加影响护理安全。

2.3　服务意识

护士服务意识滞后，缺乏应有的责任心，低年资护士缺乏工作经验，处理问题能力差，沟通能力不够，工作积极性不高，地位低下，丧失工作热情，缺乏认真的态度容易导致不良事件的发生。

2.4　法律意识淡薄

护士不注重法律知识学习，不知道哪些行为已经违法，不知道保护自己的合法权益，护理文件书写不能遵循科学性、真实性、完整性、按时性的原则。

2.5　管理因素

护理人员缺编，护士工作量大，护士长忙于带班，班次调整不合理，思路不清晰，管理不到位，要素质量及环节质量管理力度不够。

2.6　其他

患者的自我保护意识强，医疗保险需求提高，在社会舆论负面影响下，人们对护士加药处置过程有不信任倾向，利益格局也发生改变，使得医疗消费等同于商品交换，医患关系变成经济关系。

3　防范方法及措施

3.1　提高法律意识　做到学法、知法、守法、用法，定期组织学习《医疗事故处理条例》、《护理差错制定标准及处理方法》、《医院护理工作管理条例》等相关法律法规，牢固树立依法施护的观念，严格遵守操作规程，用法律来维护服务对象及自己的正当权益。

3.2　进行专业培训　加强对护理人员的管理，进行规范化的培训使其树立“爱岗敬业”的精神，培养严谨慎独的修养和自律意识，无论何时何地都要严格执行标准及操作规程。

3.3　科学配置人力资源　合理支配人力，实行弹性工作，确保白天至少三名护士在岗，夜班一名并有备班一名，这样既保证常规护理治疗的顺利进行，充实了早班夜班的力量又避免了人力资源的浪费，充分体现了以患者为中心的服务宗旨减少了安全隐患。

第8篇：护理不良事件范文

摘要目的：总结护理不良事件发生原因及防范对策。方法：回顾性分析2012年9月～2014年11月我院发生的260例护理不良事件，对护理不良事件发生的原因进行分析，并给出相应的护理对策。结果：护理不良事件发生的原因为没有严格按照相关制度实施护理工作、护理人员缺乏职业素养、护理安全意识较差、缺乏护理安全的监管等。结论：只有不断提高护理人员的业务素质、提升医院的整体护理水平及优化医院宏观的护理管理制度，才能全面减少护理不良事件的发生，维护好医院形象。

关键词 护理不良事件；原因分析；防范对策doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.048

临床护理安全是提高患者治疗效果、促进临床治愈的前提条件，保障患者的住院治疗安全性是治疗护理管理工作中的重要目标［1］。随着护理不良事件的广泛发生，对患者的生理及心理造成不同程度的创伤，甚至对患者生命构成严重威胁。护理不良事件是指由于不当的护理行为造成患者在临床治疗康复过程出现并发症、治疗康复时间延长及后遗症［2］，为进一步提高护理不良事件的管理水平，本研究将分析护理不良事件的发生原因及对策，现报道如下。

1一般资料

选取2012年9月～2014年11月我院发生的260例护理不良事件，其中Ⅰ级69例，Ⅱ级92例，Ⅲ级58例，Ⅳ24例，Ⅴ级15例，Ⅵ级2例。260例护理不良事件中，给药错误占40.38%，管路滑脱占20.38%，患者跌倒占18.85%，烫伤占9.62%，压疮占5.77%，坠床占5.00%。

2原因分析

2.1没有严格按照相关制度实施护理工作护理人员的工作量比较大，可能会比较注重于常规的处置，没有严格按照相关的护理制度和操作规范进行，没有执行交接班制度、及时查对、相关药品及仪器的管理、护理方面的安全等，进而导致不良事件发生。

2.2护理人员缺乏职业素养护理人员对于患者的评估能力不足，没有进行良好的沟通和交流。护理人员的护龄较短，护理专业操作水平较低，业务能力较差，缺乏临床护理经验，容易遗漏相关护理资料，而且对于风险的认识不充分，容易出现护理安全隐患状况。

2.3护理安全意识较差护理人员对于护理安全的防范意识比较差，存在一定的侥幸心理，在进行临床操作时并不规范，对患者的临床症状表现观察不仔细，进行病房巡视时不及时或不认真，缺乏护理安全意识。

2.4缺乏护理安全的监管护士长由于忙于日常事物工作内容，未将护理安全的管理放于比较重要的位置，导致安全监管不到位，没有仔细检查护理环节的质量，未能及时发现护理安全问题，进而导致护理不良事件的发生。

3防范对策

3.1加强对护理工作的安全监管医院可分部门组成护理工作落实小组，加强对护理工作的监督和检查，在检查的过程中可通过询问患者的方式，对医护人员的护理工作进行考察，如对患者进行无名制的问卷调查，调查内容包括医护人员工作态度、工作方式、患者满意度等，对考核不合格者予以通报批评［3］。

3.2完善护理工作的流程不断完善护理工作流程，对不合理的护理流程进行补充、改进，如对患者实施明确的标识制度，使其能正确辨明患者的身份，若患者发生不良事件时，以便及时应对并采取相应的医学处理；若患者需要进行手术治疗时，应对患者的手术部位提前做好标记；在不安全的医院区域做好安全提示工作［4］。

3.3提高护理人员的职业素养，加强护理安全教育提高护理人员的业务素质，且注重提高医护人员的护理技术水平。对实习护士进行全面的教育、培训，内容包括道德教育、护理风险意识教育、不良事件应急处理等，并对其进行考核，对考核合格者予以上任。

4小结

患者临床护理安全问题与护理不良事件存在相关性，而护理人员在护理工作中直接接触患者，对此，护理人员的护理能力水平对于护理不良事件的发生具有直接影响。尽管护理不良事件的发生是无可避免及其发生率呈递增趋势，但随着护理不良事件的风险评估管理及预防措施水平的提升，对于护理不良事件的分析及解决对策的逐渐加强，对于预防及改善护理过程中不良事件的发生具有重要作用［5］。

综上所述，只有不断提高护理人员的业务素质、提升医院的整体护理水平及优化医院宏观的护理管理制度，才能全面地减少护理不良事件的发生率，维护好医院形象。

参考文献

［1］申茂玲，朱广云，申智慧，等.临床护理不良事件原因分析与对策［J］.中国医药导报，2011，8（11）：109-111.

［2］万秋英.195例护理不良事件分析与对策［J］.大家健康，2013，7（2）：183.

［3］文艳，杜相品.影响护理不良事件上报的原因分析与对策［J］.医学信息，2013，12（26）：308-309.

［4］陈萍.76例外科临床护理不良事件的原因分析与对策［J］.中国医药指南，2014，12（32）：359-360.

［5］李远珍，何圣红，章泾萍，等.125起护理不良事件归因分析与管理对策［J］.中华护理教育，2011，8（10）：461-463.

第9篇：护理不良事件范文

【摘要】：目的 通过对护理不安全事件进行资料收集、原因分析，并采取整改措施，以减少不安全事件发生，促进患者安全管理的目标。方法 收集2010年1月至2011年12月期间上报的59例不良事件进行分类，其中25例为护理差错不良事件，34例为意外事件，针对护理差错发生的原因进行分析，并采取有效的整改措施。结果 上报护理不安全事件中护理差错发生率最高，其中静脉给药错误发生率最高。结论 为杜绝或减少护理差错不良事件的发生，进一步提升护理服务内涵，确保患者安全，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的安全意识、改善护理人力资源紧缺的状况、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用规范，从源头上减少潜在的医疗风险。

【关键词】：护理差错 不良事件 原因 对策

不安全事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。根据WHO数据显示，住院患者中有3.7~16.6%曾经发生过医疗护理不良事件［1］，不良事件严重威胁着患者的安全。在近几年卫生部开展的“医疗管理年、医疗质量万里行”活动中，将医疗安全提到了重要位置，提出了确保患者安全的十大目标，其中提到了鼓励上报不良事件制度的建立。

目前国内尚无统一的护理不良事件界定、上报系统，各院自订制度执行。我院于2008年1月起实行护理不安全事件管理制度，并不断地完善。将不安全事件分为护理差错和意外事件。护理差错是指违反操作规程或护理常规，造成的护理工作失误。根据是否给患者带来痛苦或延长治疗时间，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类差错。意外事件是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不安全的后果。 现将我院2010年1月1日到2011年12月31日期间上报的25例护理差错不良事件回顾分析如下。

1 方法与对象

收集2010年1月1日~2011年12月31日，全院上报的不良事件共59例，经护理安全质控网络中心讨论，对护理不良事件进行分析定性，从对病人有无伤害及护理人员是否有责任，依次分为护理差错（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类）、护理意外事件（跌倒、坠床、导管滑脱、烫伤、其他）。

2 结果

在上报的护理不良事件中，定为护理差错共25起，占42.4%，列第一，跌倒20起，占33.8%，列第二，其他及坠床、导管滑脱、烫伤等占比例较少。

3 原因分析

3.1 护理查对制度落实欠缺。在发生的静脉用药错误差错中，大多是由于没严格执行查对制度造成的。一是转抄医嘱环节错误，抄错床号、姓名没能核对出，。二是加药环节错误，药物名称近似致错、剂量错误。三是用药环节错误，相邻床位易输液液体、用错药，手抄医嘱字迹潦草床号不清、床头卡放床尾、字体较小核对困难，核对流于形式、实物（输液袋与床头卡）不符。

3.2 低年制护士发生差错较多。低所制护士各种应对能力相对欠缺，当受到环境干扰时容易分心，对特殊药物相关知识缺乏，语言沟通能力欠缺，风险评估不足等，对各类事件处理能力差，易导致差错的发生。

3.3 护士人力不足。由于护士的工作待遇及地位等因素，造成护士流失、病假，目前与卫生部要求的护士与实际床护比还有距离，特别是在上午治疗集中时段、中午时段、中夜班时段，护士人力显得相对不足，有时铃声不断，护士为了加快工作，往往同时手拿二个以上的补液操作，这样就给差错的造成埋下了隐患。

3.4 输液治疗多，护士忙于奔波输液治疗。由于多种因素致目前的医疗环境，病人认为不输液疾病恢复慢、利益驱使下抗生素、辅助药物滥用，造成了住院病人几乎是拨掉补液可出院，门急诊输液量居高不退，护士忙于应付输液治疗工作，长期的机械性操作，造成了思想麻痹。

3.5 护士法侓意识淡薄。查对制度落实欠缺，主要是由于法律意识薄弱造成，当遇到问题时不请示，主观臆断，或查对流于形式，导致差错发生。

3.6 信息化系统不完善。目前输液医嘱手工抄写还存在一定比例，如果护士抄写速度较快时，字迹易不清，如核对不仔细，易造成差错的发生。床头卡手工写，字体较小核对困难等。

4 对策

4.1 完善护理不安全管理制度。建立“鼓励上报”机制，凡发生或发现有关病人的护理不安全事件，相关人员均有责任上报。对事件的处理应从护理运作系统方面查找原因、改进流程，而不应以单纯惩罚个人为主要手段；对上报者采取保密措施，对非当事人的上报者给予一定的奖励；对隐瞒不报的当事者或护士长采取一定的处罚措施，对非当事者而知情不报者进行批评教育等措施。

4.2 加强核心制度的落实。定期组织护理人员进行核心制度培训，加强护理安全监管。不定期对患者身份识别制度、护理操作查对制度等落实情况进行抽查，针对原因分析中存在的系统问题，及进完善护理安全管理制度。

4.3 加强对低年制护士培训。建立护士个人技术档案，对新护士进行岗前培训，包括基本技能、基本理论、应急预案、规章制度等，并进行考核。对新护士年内进行轮岗，年内的全院性业务学习新护士必须参加，使掌握知识面广一些。护士轮岗过程中新入科时，进行新入科培训，使掌握专科知识与技能，并进行考核。对新的设施、药物、技术及时培训，使掌握使用要点。

4.4 合理利用护士人力。提高护士待遇，采用星级护士评选、年度优秀、5.12优秀、三八优秀等表彰，激励护士工作积极性和成就感，稳定护理队伍。针对护士女性的生理、生育特点，每年病产假人数较多，及时向人事部门申请，充足护理队伍，尽可能向床位数与护士人力应配备的基本标准靠近。建立合理应用护理人力资源管理制度、采用弹性排班制、设立护士长值班制度，确保输液、治疗高峰时段人力充足。

4.5 提高护士风险防范意识。加强法律、法规知识培训；科室对上报的护理不良事件，组织讨论，分析环节因素，制定有效的改进措施，抓好落实；护理部对每月上报的护理不良事件，采用鱼骨图法，全面系统的分析错误，提出整改建议；在每季的护理安全讲评会会，针对护理差错的环节进行不点名讲评，以强化护理人员的风险防范意识。教育护士，在护理工作中应用“加1制度”：遇到突发事件要保持冷静，当问题的解决超出自己能力范围或有困难时，及时请教资深或专业人员。加强安全防范意识教育，重视患者主诉，严密观察患者主诉，做到四及时“及时到位、及时观察、及时上报、及时记录”。建立良好的沟通、交流机制，同事之间加强友情提醒，把护理不安全事件消除在萌芽状态。

4.6 信息化管理系统的运用。在信息科、出入院的帮助下，对全院各病区床头卡进行改进，采用放大患者姓名和住院号的字体，打印患者信息的方法，方便护士执行查对制度，确保患者身份识别的正确性。通过全院OA网，将鱼骨图发到各科室，护士可以随时打开鱼骨分析图，通过实现错误信息共享，以达到警示借鉴的作用，防患于未然，更好地改进护理质量，促进患者安全的目的［2］。

5 讨论

随着临床医学发展、高新技术的应用，使护理工作的难度和风险增高［3］。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性特点，任可一项活动执行不当均可影响患者安全。即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生不良事件。不良事件的发生，不仅给患者造成危害，而且对护理人员、医院带来精神及经济损害，如何防范及减少护理差错不良事件的发生，是管理者应抓的关键，是应持续改进的工作。为进一步提升护理服务内涵，确保患者安全，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的安全意识、改善护理人力资源紧缺的状况、探索机动护士人才库、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用规范，从源头上减少潜在的医疗风险。护理管理者不仅要学会用制度管理，而且要实行人性化管理，在生理一心理—社会的医学模式下，充分调动护士的积极心理因素，激发护理人员爱岗敬业的精神,增强团队凝聚力，打造高素质临床护理服务团队。

参考文献

［1］ James Killingsworth. WHO 全球患者安全联盟.中国医院，2005，9（12）：2~3.