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一、审计报告涵盖的内容应全面、完整,能充分反映领导干部在任期内的经济责任履行情况
审计机关实施领导干部任期经济责任审计,要对其所在地区、部门和单位的财政、财务收支的真实性、合法性、进行审计,更要对领导干部任职期间对地方经济或单位的效益贡献进行审计分析。为了使分析依据充分全面有力,审计内容应涵盖:
1、主要经济指标完成情况。其中,重点审查: (1)经济增长率。主要审查地方生产总值完成额及增长率的真实性。(2)全社会固定资产投资增长率。审查全社会固定资产投资的完成额及增长率,分析投资效益及投资结构对经济增长的影响。(3)地方财政收入增长幅度。(4)农民人均纯收入及城镇居民人均可支配收入增长率。要注意剔除物价因素。审查农民人均纯收入及城镇居民人均可支配收入的实际增长率。(5)节能减排控制指标的完成情况。
2、预算执行情况和决算的真实合法性。
3、预算外资金收入、支出和管理情况。
4、专项资金的管理和使用情况。
5、国有资产的管理、使用及保值增值情况。
6、任职期间债权债务的变化情况。
7、财政、财务收支的内部控制制度及执行情况。
8、其他需要审计的事项。
在对上述事项进行审计的基础上,分析领导干部任职期间上级下达的主要经济工作目标的完成情况以及遵守国家财经法纪的情况,分清领导干部应负的经济责任,全面评价领导干部任职期间经济责任的履行情况。
二、报告评价的主要方面
经济责任审计报告不同于一般的财政财务收支报告,审计评价既要反映领导在任期间的财政财务收支的真实合法性,还要分析评价经济决策的科学、民主性,个人执行廉政准则和纪律情况,因此审计报告应分以下几方面进行评价:
1、财政财务收支和上级政府下达的主要经济指标完成情况以及本级财政收支的真实、合法、效益性情况。
2、重大经济项目的决策和实施情况,包括决策形成程序是否规范,是否经过集体讨论,项目的投入产出比等。重大投资项目的决策程序是否合法合规。
3、单位内控制度是否健全,对下属单位是否监管有力。
4、被审计个人执行财经法规、遵守廉政规定情况。是否廉洁从政的各项规定,有无个人经济问题。
三、审计报告的评价应遵循客观、公正、独立的原则
审计报告中,对领导任期经济责任的主人应遵循以下几个原则:
1、客观性原则。审计评价应以被审计者所在单位实际发生的经济事项为依据,充分考虑所在单位的历史实际情况,在全面分析、综合判断的基础上作出客观、公正的评价。不能主观臆断,对那些未经审计、证据不足或未来的经济事项不应加以评价。
2、相关性原则。审计评价应在经济责任审计的事项和职权范围内评价,对与经济责任审计事项不相干的事项不予评价。
3、重要性原则。审计评价不能事无巨细、面面俱到,应抓住重大的经济责任事项进行评价,要突出重点,详略得当,对一般性问题可以不予评价。
4、谨慎性原则。要充分考虑与领导干部任期经济责任相关的诸多因素对经济责任的影响,做到用语恰当,留有余地。审计评价应以审计能够核实的内容为主得出结论,对证据不充分的事项,只做客观陈述。
5、独立性原则。审计评价应保持独立、客观、公正,站在第三者的立场,不掺杂任何个人观点和倾向。
6、时限性原则。即只对被审计对象任期内履行经济责任情况进行评价,同时应分清任职前与任职后有连续性事项责任的划分。作出审计评价,应坚持以事实为依据、以法律法规为准绳、以任期目标任务为标准,谨慎运用审计人员的职业判断。
四、报告评价要标准准确
经济责任审计报告中对被审计对象的评价应本着客观公正的态度,按照审计的内容,分别从五个大的方面,给予评价。一是对执行财经政策法规方面的评价。应按照“能够认真执行、基本能够执行、执行不够”三个等次评价。二是对财务资料的真实性,按照“真实、基本真实、不真实”进行评价。三是对财务收支的合法合规性,按照“合规、基本合规、不合规”进行评价。四是对国有资产的保值增值,按照“资产安全完整、较安全完整、不完整”和“增值、保值、减值”来评价。五是对个人廉洁从政情况评价,若审计中未发现个人经济问题,应以“审计中未发现任职期间有个人经济方面的问题,”进行表述:对发现的个人经济方面问题,存在什么,就表述什么。
内部审计报告是指内部审计人员,根据审计计划对被审计单位实施必要的审计程序后,就被审计单位经营活动和内部控制的适当性、合法性和有效性出具的书面文件。审计报告是内部审计工作成果的反映。审计外勤工作完成后,内部审计师应该签发审计报告,与相关方面沟通审计结果,以促进审计目标的实现。在整个内部审计工作中,撰写审计报告、报告审计结果是最
重要的环节之一。审计报告是审计工作质量的主要标志之一。审计工作成果的大小,质量的高低,最终反映在审计报告上。内部审计报告的基调奠定了报告的内容导向,直接关系报告的成败。内部审计报告的基调属于语言的形式。语言的形式对于语言的内容的重要性早已为语言学家论述过了。毫无疑问,合理选择内部审计报告的基调,注意审计报告的风格,对审计双方的沟通将是十分重要的。
一、关于内部审计报告基调选择问题的理论观点综述
有关内部审计报告基调的观点大致可以分成三类:第一类是问题导向说。我国著名会计审计学家王光远认为,内部审计报告本身是问题导向的,挑被审计对象的毛病,将问题披露于众,审计报告本身无法也不能大谈被审计对象的业绩,是披露问题,而不是展现成绩。第二类是客观基调说。内部审计师的职责不仅仅是发现存在的负面问题,得出的结论不一定必然对审计业务客户(被审计单位)不利;如果内部审计师就被审计事项得出的结论既有肯定的,也有否定的,就应该将两种结论都包括在审计报告中。,iia的《实务公告》中指出,“若实际情况与标准吻合,在报告中肯定出色业绩是恰当的”。也就是说,内部审计报告基调的选择是客观、公正。第三类是被审计对象合意基调说。该说法强调内部审计报告要迎合被审计对象管理层的意思,作被审计对象欣赏的审计报告。这一说法要求审计报告以展现成绩为主。坚持这种说法的人大多是来自行政的领导干部。坚持这一观点的理由可能是基于营销内部审计的理论。这一说法的要害是把内部审计报告与宣传工作混为一谈。
二、内部审计的基本立足点在于客观监督和评价被审计对象的履职情况
委托-关系中,委托方要了解受托方履行受托责任的情况,但由于自身时间、精力或能力所限,无法亲自实施监督,就必然会求助于独立的或相对独立的第三方进行监督,这就产生了对审计的需求。王光远等认为,内部审计的本质在于受托责任,是确保受托责任履行的一种控制机制。杨时展认为,受托责任是一切审计工作的出发点。审计的形式不外乎外部审计和内部审计。内部审计既是公司内部控制的组成部分,又是内部控制的确认者。内部审计工作可以部分外包,但完全外包内部审计的模式的结果是难以令人满意的。内部审计无论从审计目标、审计依据、审计程序,还是审计报告都有别于注册会计师审计或者国家审计。内部审计报告与外部审计报告的内容与形式都可以有所不同。
国外,内部审计的目标是“评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果,帮助组织实现其目标”,即严晖所说面向审计委员会及高级管理层的“能动式”双轨报告。国内的内部审计要落后一些。被认为是国内最先进的内部审计法律规范的《浙江省内部审计工作规定》提到,内部审计目标是监督、评价单位的经济活动和內部控制的真实、合法和有效。这相当于严晖所说面向审计委员会及高级管理层的“反应式”双轨报告。在这种“反应式”双轨报告阶段,治理层希望内部审计监督管理层的受托责任履行情况,管理层希望内部审计监督其下属的受托责任履行情况。无论是治理层,还是管理层来领导内部审计工作,都希望通过内部审计了解公司各层次职能部门的履职情况,评价內部控制,以了解公司运营的真实情况,进行风险管理。基于这种合理的假设,内部审计需要坚持客观、公正的价值取向。
三、内部审计报告的基调应该是客观性
一、围绕审计中持续经营假设问题的主要争议
1、持续经营的保证责任由谁来承担——公司管理层还是审计人员?
现有的相关准则和法规基本上都明确规定:评价并且在必要的条件下披露公司持续经营能力是管理层的责任。这种制度安排体现了公司管理层拥有的信息优势,然而在现实中必须考虑到管理层往往不愿意主动披露公司持续经营方面问题的事实。而审计人员具有相对独立性,有能力对公司持续经营能力进行评价,并能及时向投资者报告和披露,所以投资者往往希望审计人员能够评价和披露公司持续经营能力。因此,很多国家在相关审计准则中也明确了审计人员有评价被审计单位持续经营能力的责任。另一方面,会计职业界为避免承担过度的责任,通常在审计准则中把审计人员对于持续经营考虑的责任限定在可控范围内。然而司法程序的进行往往并不以会计职业界的行业规定为最终依据。鉴于诉讼风险,审计人员不得不在审计中对持续经营能力格外重视。
从上述,笔者认为,持续经营保证责任的分配,取决于公众和会计职业界“角力”的结果,是审计期望差的突出表现,这个结果本身也是动态的,将随着环境的变化而变化,并以一系列制度的形式确定下来。
2、对几个具体问题的界定。
(1)审计意见类型和持续经营披露方式。
公司持续经营能力究竟是“编制报表基础性的假设”,还是“重要的内容”?对这个问题的回答是决定采用何种审计意见类型的首要标准。如果认为持续经营只是重要的内容,根据其对财务报告的程度就可能出具保留意见的审计报告。然而,如果认为持续经营是一项基础性的假设,那么出具保留意见的审计报告就可能让投资者感到迷惑。因此,针对“在审计人员受到被审计单位主观或客观环境的限制时”的情况,在我国此次持续经营审计准则修订中,删除了原有准则中允许采用的保留意见。
另外,管理层和审计人员对于公司持续经营的评价结果的披露方式也是一个比较关键的问题。审计准则规定一般采用说明段方式披露。如英国《审计准则第130号——财务报告中的持续经营基础》(SAS NO.130)中提出“只要审计人员对公司持续经营能力有显著的疑虑,即使审计人员没有否认采用该基础编制报表,那么他们也必须在审计报告中采用说明段的形式加以强调和说明”。我国新修订的《独立审计具体准则第7号——审计报告》提出将持续经营问题作为必须增加强调事项段的情形。
(2)持续经营期限应该如何判断?
持续经营假设不可能是一个“永远”的概念,因此“可预见的将来”便在实际操作中应运而生了。这个概念一定程度上从时间上界定了审计人员的责任范围,但在实际操作中一般难以把握,并且在事后难以评价,因此在具体准则中,“可预见的将来”的概念逐渐被具体的时间长度所代替。
英国SAS No.130中提出:“如果管理层对于持续经营能力评价的期限短于财务报告日期后的一年,并且没有对此进行合理的披露,那么审计人员就应该在审计报告中进行披露”。我国的审计准则也规定“本准则所称可预见的将来,通常是指资产负债表日后12个月。”但在实际运用“一年”概念时,仍会遇到大量的不确定性。例如,何为持续经营不能维持的日期——是申请破产日期还是宣告破产日期?营业周期如何判断?如果公司在一年加一天的期限内仍能够持续经营,审计人员是否就不用承担任何责任了?这些都是会计界和界亟待解决的问题。
(3)对于持续经营,审计人员采用“主动”还是“被动”的审计?
审计往往倾向于采用被动的审计方法——即对被审计单位持续经营能力的评价不采用专门的审计手段和方法。如Mautz和Sharaf提出的审计假设之一就是“如果没有明确的相反证据,对被查来说,过去被认为是正确的,将来也将被认为是正确的”。只要审计人员没有发现“反面的证据”,就可以接受持续经营假设,无需采用专门的审计方法对持续经营能力进行审计。
在审计准则方面,美国SAS No.59不要求采用专门的审计程序查找可能会对公司持续经营能力产生实质性疑虑的环境和事项,并且认为,其他审计目标的审计程序同样可以用来评价持续经营能力。我国的审计准则也没有强调必须采用专门的审计程序来收集持续经营假设适用性的相关证据。笔者认为,这是出于保护会计职业界的考虑。但从一般司法实践来看,判断审计人员是否足够“谨慎”的标准往往是假设一位谨慎的审计人员在相同情况下应该采用何种手段。在实务中,审计人员为避免审计风险,往往采用更为主动的审计方法。
(4)判断持续经营所依据的信息范围如何确定?
公司一旦出现无法持续经营的情况,审计人员“应该掌握什么信息”将在很大程度上决定其是否应当承担以及在何种程度上承担相应的法律责任。美国SAS No.59规定“审计人员应该综合考虑执行审计、收集审计证据、完成审计过程得到的结果,来判断是否存在使审计人员对公司持续经营能力产生实质性疑虑的情况和事项”,并且“对于这些情况和事项应该获得更多的信息,以及获得能够减轻审计人员这种疑虑的证据”。
然而,新和全球化的进一步,使公司之间的经营活动变得更为复杂,公司持续经营的因素越来越多。公司经营一旦出现,审计人员往往成为公众指责的对象。笔者认为,职业界应该完善审计准则体系,一方面尽可能详细列举被审计单位存在的“可能导致对其持续经营能力产生重大疑虑的事项或情况”以提示审计师,另一方面明确界定范围,保护审计师免受来自“后验优势”的种种责难。
在此次我国审计准则修订中,新准则仍分财务、经营和其他三个方面,沿袭了旧准则列举的情况,但是去掉了“其他迹象”项。这一修改体现了“规则化”倾向,使审计人员评价公司持续经营能力时考量的信息范围有了一个明确的界限。因而在发生诉讼的情况下,审计人员可以利用审计准则向法庭表明自己的恪尽职守。但现实中,可能导致对被审计单位持续经营能力产生重大疑虑的事项很难在审计准则中一一列举。新准则采用“通常包括”的措辞,从而给予审计师根据具体情况进行职业判断的空间。
二、在环境下审计人员的应对措施
面对不断扩大的经营风险因素范围和有限的信息,审计人员急需的和工具来更有效地获取信息,评价持续经营问题。
传统审计关注交易,难以捕捉到经营中动态的本质。而风险导向审计是对传统的、以交易为基础的审计模式的发展。在风险导向审计的一般基础上,毕马威进一步提出了“风险导向战略系统审计”。该方法的核心思想是“通过更广阔的战略系统视角,将审计人员的注意力吸引到被审计客户的系统动因上”。通过公司采用的经营战略和经济定位、公司与外部经济因素联系的强度(包括客户、供应商、投资者和监管者)以及公司在竞争中所处的地位,审计人员能够对公司战略的可行性进行评价,并进而发掘妨碍战略目标实现的内外因素。如果公司没有充分控制住这些因素,这些领域就成为检查的重点。
财务理论的发展也为审计人员发现问题提供了新的工具。如“破产预测模型”可以帮助审计人员注意到那些传统审计程序难以探测到的公司发生持续经营问题时表现出的财务状况问题。当然,在审计过程中保持足够的职业谨慎,对审计过程进行规范的记录,实施有效的质量控制是将持续经营问题导致的风险降到最低程度的必要条件。
三、几点思考
我国上市公司的持续经营问题已经开始受到审计职业界的重视。1998年初,普华大华会计师事务所对我国上市公司宝石A1997年度财务报表,以该公司持续经营能力具有重大不确定性为由,出具了拒绝表示意见的审计报告。基于对我国目前现实情况的考虑,笔者认为应从以下几方面进行改进。
首先,进一步强化持续经营信息的披露。公司能否持续经营,对于所有利益相关者都是至关重要的。如前所述,管理层在信息上具有明显优势,因而由其承担最根本的评价和披露责任是合理的,但从我国目前公司治理的具体情况来看,管理层仍然缺乏披露的动机。一项表明,在我国对上市公司内部控制体系提出披露要求以后,仍然有1/4的公司没有披露,而且大多数公司对内部控制信息的披露流于形式;甚至,还出现过恶意掩盖公司无法持续经营的案例,其中比较典型的是红光虚假上市的例子。从这个角度来看,强化持续经营信息披露是必不可少的。
其次,进一步细化持续经营的披露标准。20世纪90年代,英国在伦敦证券交易所的《上市指引——针对公司持续经营能力的披露》中,提供了非常详细的标准,以指导公司管理层如何判断是否应该采用持续经营假设,并在此基础上进行合理的披露。美国审计准则将影响持续经营能力的信息归纳为:持续的亏损;可能导致财务困难的其他迹象;内部因素;外部因素。制定这样相对详尽的标准一方面为公司管理层提供了依据,同时也为审计人员评价持续经营能力提供了重要,可以达到保护审计人员的目的。与此相对照,我国审计准则在这方面的规定比较粗略,仅列举了财务、经营和其他三方面的信息,很难涵盖影响公司持续经营能力的全部,因此有必要加以细化。
一、认真组织观看市三级干部大会现场直播
月日,除在参会的干部外,其余的机关干部、部门负责人和全体村干部共计112人在人大副主席杨浩的精心组织下,大家齐聚政府大会议室,认真观看直播盛况,大家关注的发展,关注每一个获奖的单位,关注每一个先进个人。特别是市委白书记讲话时,会场内鸦雀无声,认真听取白书记讲要十分注重民生,不愧对人民;要十分注重使命,不荒废事业;要十分注重形象,不遗憾人生。以绝对的忠诚度,以坚强的执行力,为尽心尽力。大家一致赞同白书记所言的上升的空间还很广,发展的潜力还很大,任重而道远。让我们看到了的希望,看到了的明天会更美好。
二、认真开展了集中学习活动
月日上午,政府机关政治学习活动展开。党委书记许波组织大家学习了市委书记易炼红月日在市委经济工作会议上的讲话,并重点讲述了易炼红书记的坚持“三更”要求,全面加强各级领导班子和干部队伍建设,为奏响民本和谐崛起最强者提供不竭动力等方面,同时还组织大家学习了市委白书记的讲话,懂得了我们干部工作中的“政声人去后,民事闲谈中”、“群众利益无小事,群众利益大于天”、“要奏响民本和谐崛起的最强音”、“加快发展才是汩罗的首要任务”,仍是汩罗最大的政治,要强调稳定,关注稳定,干部要认真干事,认真落实各项工作任务。学习中还就周金龙市长的传达上级经济工作会议精神、“十一五”收官之年的基本情况、“十二五”开局之年的落实重点的讲话进行了深入讨论。会上许书记强调,全体机关干部要加强学习,平时多读书、多看报,多了解时事,对照易炼红书记讲话精神,按“三更”标准严格要求自己做事、做人。要更加珍爱人生,更加忠于组织,更加热爱人民,为弼时乃至的发展尽心尽力,让人生无怨无悔。
三、高标准谋划年工作
月日上午,弼时镇年度工作安排和干部到岗到位会议召开。会议提出今年的工作思路是:坚持以科学发展观统领全局,认真贯彻市委八届六次会议和全市三级干部会精神,充分发挥三大优势(人文优势、区位优势、交通优势),狠抓三项工作(大办工业、招商引资、向上争项目),推进四大建设(新型城镇化、新型工业化、新农村建设、九年一贯制学校建设),守牢三条底线(干部队伍建设、社会稳定和计划生育工作),更加注重社会和谐,实现全镇经济社会大发展、大跨越。今年的工作目标是:国地两税实现1200万元以上,引进企业两家以上,上争项目10个以上,农网改造4个村以上,公路硬化3个村以上,重点抓好镇村水利建设,计划生育保模进位,各项工作均进入全市先进行列。
镇机关分为新农业组、新农村建设组、计划生育组、综治维稳组、城镇建设组、招商引资组、财税组、后勤组等八个组,39名干部全部到岗到位,责任到人。会后各组又分别召开了自己的组内会议,明确了各自的目标、任务、奖惩措施,真正做到人人有事干,事事有人干。
《贵阳文史》:能不能跟我们谈一谈当年的大学生活呢?
周宝英:那时候的年轻人学习有一个特点,就是全身心地投入,没有什么杂念,只要你肯学,就会脱颖而出。因此从学校到工作岗位,我养成了学习的习惯,一直没有放弃,没有停滞。像我们学师范的,就想着将来当一个好老师,特别是受到电影《乡村女教师》的感染,毕业之后做一个乡村女教师也都是我们的理想。
我们这一代人,经历了“”、经历了上山下乡,当时觉得有一些缺失。但现在回想起来,却觉得这是一笔宝贵的财富。因为这段经历让我们生命的积淀更加深厚。可能是那样一个时代造就了我们有一种积极向上的人生姿态。所以我们这代人到了今天仍然没有放弃学习,就是这个道理。
《贵阳文史》:你们那一代人总是觉得很充实。可是现在的大学生,不少人还是感觉很空虚,不充实。希望听听周院长的看法。
周宝英:我觉得虽然时代不同,但关键是看自己怎么去选择自己的人生,走什么样的路。这个时代的年轻人压力都比较大,大家都在学习,世界又太精彩。但是我认为,优秀的青年无论走到哪个时代他都能够很好地适应当下的环境,而且会走在这个时代的前面。
现在的很多学生学知识,都是迫于社会、家庭的压力,还有就是现实环境容易导致人们浮躁,不像我们那代人是自觉地学习。我们那时候自制力很强,比较能够静下心来泡图书馆、上自习,现在是自我意识很强。我们那一代人国家利益为上,服从安排。我们的父辈比我们更甚,是“哪里有困难就到哪里去”,这是时代不同造就出的差异性。但不管怎么说,在任何时代都需要积极面对,积极进取总是进步的精神。
《贵阳文史》:在改革过程当中,我们始终感觉现在的人才与你们相比还是有差异。对此您有什么看法?
周宝英:那个时代自己努力去做一个基本合格的大学生,是服从国家的需要,整个社会都是一种计划经济模式,党指向哪里我们就走向哪里。比如我本想是去当老师,但是分配的单位不让走,于是便留在了这里。统招统分的高考制度使我们那一代人都是以国家利益为主,脚踏实地地学习、勤奋努力、积极进取。因此也不会去想太多,不会去想将来如何。无论是在什么岗位,我们都会有一种自发的责任感。
现在应该说是以人为本的时代,上大学成了一种时代精神,大家都要读书,国家主要给你提供帮助。现在这一代人是交钱读书,就会有一种双向选择,自己去选择自己要走的路。有不少家长会到教育部门来咨询:“这个专业好不好找工作?”因此他们的选择还是在自身,自己可以选择学校,如果觉得专业不适合,第二年还可以报考。工作也是通过招聘应聘,自己挑选,不适合也可以换。和现代青年相比,我觉得我们那一代创新精神不够。现在这一代人是以个人的价值取向为主。随着社会的进步和发展,选拔人才的模式也在不断地改革,最集中的体现就是在高考手段的改革。只有不断的改革创新,才能够不断促进发展,这是一个持续发展的过程。
其实,在这种环境中,自觉的积极进取更为重要。这一代人虽然更多的是可以自己选择什么路更适合自己,但是更重要的还是要靠勤奋努力,也必须自己去努力才能实现。
《贵阳文史》:您作为“”后恢复高考后的第一批毕业生,希望您谈一下,当时那种精神对现实的影响意义。
1检验报告传达时的法律意识
原则上,门诊患者的检验报告根据患者的回执单或病历由检验报告发放处打印给患者;体检中心的检验报告由体验中心人员在LIS系统中打印,住院患者的检验报告检验科打印后由专人送至各病区,提供给申请检验医师,送至各病区的报告需填写《检验报告交接记录》。检验科一般情况下不提供电话、电传、图文传真和其他电子设备传送报告方式,当有特殊需求时,应仔细询问患者的姓名、性别、年龄、检验时间、申请者姓名、标本类别以及与患者的关系等信息,确认对方身份后报告,并说明以提供的正式报告为准。故患者应该妥善保留好相关资料,因为患者的实验室结果是保密的,除非得到授权,否则实验室检验的结果只能发给特定的患者并且是保密的。当如患者同意或者法律要求时方可报告给相应的其它方。有时从对患者医护角度出发,可能不宜将检验结果直接发给患者,可由患者家属以代领方式领取检验报告。只有充分了解了这些相关规定和一定的法律知识,在实际工作中我们才能很好地应对病人,才能让那些没有任何凭证就想取报告的患者心服口服、满意而归,才能禁止任何违法活动。打印好的检验报告不能随意放置,病人不可随便翻阅,以免信息的泄漏。2危急值报告中的人文精神
所谓检验“危急值”,也被称为“panic value”,即当这种检验结果出现时,说明患者可能正处于危险的边缘状态,此时如果临床医生能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,即可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。所以,“危急值”是表示危及生命的检验结果,故把这种检验数据称为危急值。“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分,也是临床实验室认可的重要条件之一[2]。
我科对申请单或样品上有“急”标记的,特别是绿色通道的标本均优先于所有的标本进行处理,并及时通知临床医护人员阅读或领取报告。危急值处理流程图如下:
从以上流程图可以看出,检验人员及时与医生、护士取得了联系,结合临床诊断对检验结果进行分析,及时进行复查,复查无误后,医生第一时间获取数据,最重要的是,患者得到了及时有效的救治,真正体现了我们的人文精神,使一切追求和努力都归结为对人本身的关怀。
3传染病报告(如艾滋病)的伦理问题
这里主要阐述一些艾滋病的相关伦理问题。特殊检验结果如HIV阳性,应由上级检验部门确证后报告,并为患者及其家属保密。在实际工作中,当检出HIV阳性我们的检验人员包括实习生还是会惊讶,总以异样的目光打量患者。虽然中国的艾滋病正处于由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点,但当HIV感染者和AIDS患者真的就在我们身边,我们还是很恐慌。不仅普通人群存在对AIDS患者的歧视,甚至临床医生、护士因缺乏AIDS知识也会存在惧怕乃至歧视[3]。Mann曾于1987年将艾滋病的流行分为三个阶段:HIV感染的流行,AIDS的流行及HIV/AIDS相关羞辱和歧视的流行,其中第三阶段已成为全球艾滋病预防和控制的关键问题之一。HIV/AIDS相关羞辱和歧视的广泛存在,严重阻碍了艾滋病的有效预防、治疗、志愿咨询和检测工作的顺利开展,并对HIV感染者和AIDS患者(People Living with HIV and AIDS,PLWHA)的生活质量造成严重影响[4]。所以我们要从自身做起,加强艾滋病正确知识的学习,提高我们的认知,消除我们对艾滋病的恐惧,在做实验时只要加强自身防护,并关注其他实验室人员和其他病人的安全,收集好相关必需资料。摆脱恐惧,从而消除偏见和歧视。
4报告结果解释的语言知识
报告结果的解释原则上由咨询服务小组提供服务。相应高年资技师及其以上职称人员也可为检验报告的结果提供解释和说明,实习和进修人员不能提供解释和说明。所以提供解释和说明者必须具备很好的语言知识及其表达能力,语言是交际的方式和交流思想的手段。通过语言可以把自己的思想和情感传达给患者,同时了解患者的思想和情感。咨询师在接待服务对象的过程中,自始至终应用语言表示自己对服务对象的关怀、理解、尊重,同时澄清问题,提供信息。由于每个人个性特征及生活环境各异,因此不同的人有不同的生活习惯,对同一问题有不同的认识和看法,作为咨询师,必须完整地接纳每一个服务对象,这其实并不是一件容易的事,当服务对象的价值观、人生观、生活方式与我们相差很远时,当服务对象的某些认识很片面、很无知,甚至无理时,当服务对象身上有令人厌恶的恶习时,我们很可能就难以以尊重的态度接受,会不由自主地产生不满、反感甚至厌恶。在维护患者知情权、同意权的今天,我们必须调整自己的情绪,给患者充分的说明和解释,以使患者正确理解。检验报告单上包含足够的信息量,根据患者的需要作出不同的解释,如为检验结果提供解释和说明其测定方法;对样本溶血状态说明可能对结果造成的影响,在生化测定中,许多物质红细胞内和血浆中的含量是不一样的,如血钾、ALT、AST、LDH、红细胞内含量比血浆中高出数倍乃至数百倍,一旦溶血,造成血浆(清)中这些物质测定值增高等;适用时,按要求提供检出限和测量不确定度信息等等。
参考文献:
[1]罗飞,张泽飞,侯银玲.医学实践教学中加强人文教育的意义和方法.检验医学和临床,2011,8(1):107
[2]袁春雷,王冬娥,任伟,等.ISO15189实验室认可与危急值报告、追踪制度.第五届全国临床实验室管理学术会议论文汇编,2009,6:278
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]B [文章编号]1673―7210(2009)04(b)―119―01
现将医原性急性感觉性神经病变1例报道如下:
1 临床资料
患者,女,29岁,农民。因多尿,多饮,多食,消瘦乏力3年,食欲下降伴恶心3 d来诊。该患3年前感冒后出现多尿,多饮,日饮水量约3 000 ml,尿量与饮水量相当,多食,易饥饿,消瘦明显。周身疲乏无力。到当地卫生所测血糖明显增高。诊断为糖尿病。因经济状况,未接受系统治疗。自服优降糖及降糖偏方治疗,未监测血糖。3年来体重由60 kg降至35 kg。无四肢末梢麻木,疼痛。无视力下降及视物模糊,无眼睑水肿。自感极度乏力,不能从事体力活动。近3 d,食欲下降明显伴恶心而来诊。无家族性糖尿病病史。查体:体温36.6℃。脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体重34 kg。步入诊室,发育正常,极度消瘦。呼吸尚平稳,未闻及烂苹果气味。心、肺听诊正常,腹部柔软无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿,神经系统检查无阳性体征。空腹血糖:26.6 mmol/L,尿常规:尿糖(++++),酮体(++)。以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。给予常规消酮、胰岛素降糖治疗。入院3 d尿酮体消失,临床症状缓解,空腹血糖:8.2 mmol/L,第5天患者突然出现四肢末梢麻木,疼痛,针刺感并逐渐加重蔓延至周身,夜间明显加剧,难以忍受,不能入睡。神经系统检查皮肤痛觉过敏,余无阳性发现。因条件有限,未做神经传导速度及电生理检查。予B族维生素营养神经及丹参改善微循环治疗,3 d后因效果不明显转入上级医院。
一、论文名称、课题来源、选题依据
课题来源:单位自拟课题或省政府下达的研究课题
技术创新预测和评估是企业技术创新决策的前提和依据。通过技术创新预测和评估,可以使企业对未来的技术发展水平及其变化趋势有正确的把握,从而为企业的技术创新决策提供科学的依据,以减少技术创新决策过程中的主观性和盲目性。只有在正确把握技术创新发展方向的前提下,企业的技术创新工作才能沿着正确方向开展,企业产品的市场竞争力才能得到不断加强。在市场竞争日趋激烈的现代商业中,企业的技术创新决定着企业生存和发展、前途与命运,为了确保技术创新工作的正确性,企业对技术创新的预测和评估提出了更高的要求。
二、本课题国内外研究现状及发展趋势
现有的技术创新预测方法可分为趋势外推法、相关分析法和专家预测法三大类。
(1)趋势外推法。指利用过去和现在的技术、经济信息,分析技术发展趋势和规律,在分析判断这些趋势和规律将继续的前提下,将过去和现在的趋势向未来推演。生长曲线法是趋势外推法中的一种应用较为广泛的技术创新预测方法,美国生物学家和人口统计学家raymondpearl提出的pearl曲线(数学模型为:y=l∕[1+a?exp(-b·t)])及英国数学家和统计学家gompertz提出的gompertz曲线(数学模型为:y=l·exp(-b·t))皆属于生长曲线,其预测值y为技术性能指标,t为时间自变量,l、a、b皆为常数。ridenour模型也属于生长曲线预测法,但它假定新技术的成长速度与熟悉该项技术的人数成正比,主要适用于新技术、新产品的扩散预测。
(2)相关分析法。利用一系列条件、参数、因果关系数据和其他信息,建立预测对象与影响因素的因果关系模型,预测技术的发展变化。相关分析法认为,一种技术性能的改进或其应用的扩展是和其他一些已知因素高度相关的,这样,通过已知因素的分析就可以对该项技术进行预测。相关分析法主要有以下几种:导前-滞后相关分析、技术进步与经验积累的相关分析、技术信息与人员数等因素的相关分析及目标与手段的相关分析等方法。
(3)专家预测法。以专家意见作为信息来源,通过系统的调查、征询专家的意见,分析和整理出预测结果。专家预测法主要有:专家个人判断法、专家会议法、头脑风暴法及德尔菲法等,其中,德尔菲法吸收了前几种专家预测法的长处,避免了其缺点,被认为是技术预测中最有效的专家预测法。
趋势外推法的预测数据只能为纵向数据,在进行产品技术创新预测时,只能利用过去的产品技术性能这一个指标来预测它的随时间的发展趋势,并不涉及影响产品技术创新的科技、经济、产业、市场、社会及政策等多方面因素。在现代商业经济中,对于产品技术发展的预测不能简单地归结为产品过去技术性能指标按时间的进展来类推,而应系统综合地考虑现代商业中其他因素对企业产品技术创新的深刻影响。相关分析法尽管可同时按横向数据和纵向数据来进行预测,但由于它是利用过去的历史数据中的某些影响产品技术创新的因素求出的具体的回归预测式,而所得到的回归预测模型往往只能考虑少数几种主要影响因素,略去了许多未考虑的因素,所以,所建模型对实际问题的表达能力也不够准确,预测结果与实际的符合程度也有较大偏差。专家预测法是一种定性预测方法,依靠的是预测者的知识和经验,往往带有主观性,难以满足企业对技术创新预测准确度的要求。以上这些技术创新预测技术和方法为企业技术创新工作的开展做出了很大的贡献,为企业技术创新的预测提供了科学的方法论,但在新的经济和市场环境下,技术创新预测的方法和技术应有新的丰富和发展,以克服自身的不足,更进一步适应时展的需要,为企业的技术创新工作的开展和企业的生存与发展提供先进的基础理论和技术方法。
目前,在我国企业技术创新评估中,一般只考虑如下四个方面的因素:(1)技术的先进性、可行性、连续性;(2)经济效果;(3)社会效果;(4)风险性,在对此四方面内容逐个分析后,再作综合评估。在综合评估中所用的方法主要有:delphi法(专家法)、ahp法(层次分析法)、模糊评估法、决策树法、战略方法及各种图例法等,但技术创新的评估是一个非常复杂的系统,其中存在着广泛的非线性、时变性和不确定性,同时,还涉及技术、经济、管理、社会等诸多复杂因素,目前所使用的原理和方法,难以满足企业对技术创新评估科学性的要求。关于技术创新评估的研究,在我国的历史还不长,无论是指标体系还是评估方法,均处于研究
之中,我们认为目前在企业技术创新评估方面应做的工作是:(1)建立一套符合我国实际情况的技术创新评估指标体系;(2)建立一种适应于多因素、非线性和不确定性的综合评估方法。
这种情况下,神经网络技术就有其特有的优势,以其并行分布、自组织、自适应、自学习和容错性等优良性能,可以较好地适应技术创新预测和评估这类多因素、不确定性和非线性问题,它能克服上述各方法的不足。本项目以bp神经网络作为基于多因素的技术创新预测和评估模型构建的基础,bp神经网络由输入层、隐含层和输出层构成,各层的神经元数目不同,由正向传播和反向传播组成,在进行产品技术创新预测和评估时,从输入层输入影响产品技术创新预测值和评估值的n个因素信息,经隐含层处理后传入输出层,其输出值y即为产品技术创新技术性能指标的预测值或产品技术创新的评估值。这种n个因素指标的设置,考虑了概括性和动态性,力求全面、客观地反映影响产品技术创新发展的主要因素和导致产品个体差异的主要因素,尽管是黑匣子式的预测和评估,但事实证明它自身的强大学习能力可将需考虑的多种因素的数据进行融合,输出一个经非线性变换后较为精确的预测值和评估值。
据文献查阅,虽然在技术创新预测和评估的现有原理和方法的改进和完善方面有一定的研究,如文献[08]、[09]、[11]等,但尚未发现将神经网络应用于技术创新预测与评估方面的研究,在当前产品的市场寿命周期不断缩短、要求企业不断推出新产品的经济条件下,以神经网络为基础来建立产品技术创新预测与评估模型,是对技术创新定量预测和评估方法的有益补充和完善。
三、论文预期成果的理论意义和应用价值
本项目研究的理论意义表现在:(1)探索新的技术创新预测和评估技术,丰富和完善技术创新预测和评估方法体系;(2)将神经网络技术引入技术创新的预测和评估,有利于推动技术创新预测和评估方法的发展。
本项目研究的应用价值体现在:(1)提供一种基于多因素的技术创新定量预测技术,有利于提高预测的正确性;(2)提供一种基于bp神经网络的综合评估方法,有利于提高评估的科学性;(3)为企业的技术创新预测和评估工作提供新的方法论和实用技术。
四、课题研究的主要内容
以bp神经网络模型为基础研究基于多因素的技术创新预测和评估模型,并建立科学的预测和评估指标体系及设计相应的模型计算方法,结合企业的具体实际,对指标和模型体系进行实证分析,使研究具有一定的理论水平和实用价值。
1、影响企业技术创新预测和评佑的相关指标体系确定及其量化和规范化。从企业的宏观环境和微观环境两个方面入手,密切结合电子商务和知识经济对企业技术创新的影响,系统综合地分析影响产品技术创新的各相关因素,建立科学的企业技术创新预测和评估指标体系,并研究其量化和规范化的原则及方法。
2、影响技术创新预测和评估各相关指标的相对权重确定。影响技术创新发展和变化各相关因素在输入预测和评估模型时,需要一组决定其相对重要性的初始权重,权重的确定需要基本的原则作支持。
3、基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型研究。根据技术创新预测的特点,以bp神经网络为基础,构建基于多因素的技术创新预测和评估模型。
4、基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型计算方法设计。根据基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型的基本特点,设计其相应的计算方法。
5、基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型学习样本设计。根据相关的历史资料,构建基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型的学习样本,对预测和评估模型进行自学习和训练,使模型适合实际情况。
6、基于bp神经网络的技术创新预测和评估技术的实证研究。以一般企业的技术创新预测与评估工作为背景,对基于bp神经网络的技术创新预测和评估技术进行实证研究。
1、建立一套基于电子商务和知识经济的技术创新预测和评估指标体系。目前,在技术创新的预测和评估指标体系方面,一种是采用传统的指标体系,另一种是采用国外先进国家的指标体系,如何结合我国实际当前经济形势,参考国外先进发达国家的研究工作,建立一套适合于我国企业技术创新预测和评估指标体系,此为本研究要做的首要工作,这是一项创新。
2、研究基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型及其计算方法。神经网络技术具有并行分布处理、自学习、自组织、自适应和容错性等优良性能,能较好地处理基于多因素、非线性和不确定性预测和评估的现实问题,本项目首次将神经网络技术引入企业的技术创新预测和评估,这也是一项创新。
五、课题研究的基本方法、技术路线的
可行性论证
1、重视系统分析。以系统科学的思想为指导来分析影响企业技术创新发展和变化的宏观因素和微观因素,并研究影响因素间的内在联系,确定其相互之间的重要度,探讨其量化和规范化的方法,将国外先进国家的研究成果与我国具体实际相结合,建立我国企业技术创新预测和评估的指标体系。
2、重视案例研究。从国内外技术创新预测与决策成功和失败的案例中,发现问题、分析问题,归纳和总结出具有共性的东西,探索技术创新预测与宏观因素与微观因素之间的内在关系。
3、采用先简单后复杂的研究方法。对基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型的研究,先从某一行业出发,定义模型的基本输入因素,然后,逐步扩展,逐步增加模型的复杂度。
4、理论和实践相结合。将研究工作与具体企业的技术创新实际相结合,进行实证研究,在实践中丰富和完善,研究出具有科学性和实用性的成果。
六、开展研究已具备的条件、可能遇到的困难与问题及解决措施
本人长期从事市场营销和技术创新方面的研究工作,编写出版了《现代市场营销学》和《现代企业管理学》等有关著作,发表了“企业技术创新与营销管理创新”、“企业技术创新与营销组织创新”及“企业技术创新与营销观念创新”等与技术创新相关的学术研究论文,对企业技术创新的预测和评估有一定的理论基础,也从事过企业产品技术创新方面的策划和研究工作,具有一定的实践经验,与许多企业有密切的合作关系,同时,对神经网络技术也进行过专门的学习和研究,所以,本项目研究的理论基础、技术基础及实验场所已基本具备,能顺利完成本课题的研究,取得预期的研究成果。
七、论文研究的进展计划
2003.07-2003.09:完成论文开题。
2003.09-2003.11:影响企业技术创新发展的指标体系研究及其量化和规范化。
2003.11-2004.01:基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型的构建。
2004.01-2004.03:基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型计算方法研究。
2004.03-2004.04:基于bp神经网络的技术创新预测和评估模型体系的实证研究。
2004.04-2004.06:完成论文写作、修改定稿,准备答辩。
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【关键词】肾上极结石 经皮肾镜取石术 气胸 血气胸
中图分类号:R692.4文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)11-066-02
Travelling on rib skin nephrolithotomy treatment in kidney stones(135) :
ZIXiao Long MaZiFang LiuYuMing ChenRiXin DengZhaoJin WangZhongHua YiChen
(hunan hengyang city center hospital uropoiesis surgical 421001)
【Abstract】objective to summarize the pass on rib skin nephrolithotomy treatment in renal calculi experience and appreciate, prevent the chest complications.Methods looks analysis in March 2006 - March 2009 135 cases rib on travelling skin nephrolithotomy therapy in patients with renal calculi clinical information.Results all patients were successfully removed, stone-free rate 100%, 2 cases of pneumothorax, 5 cases, not XieQiXiong example.Conclusion the road on the side of the kidney stone extremely convenient, pleural damage is on the side of the percutaneous puncture operation and potential complication closely observed patients condition, early diagnosis and early treatment, can reduce the incidence of complications in patients with chest surgery.
【Keywords】in kidney stones percutaneous nephrolithotomy XieQiXiong pneumothorax.
虽然肋上入路被认为会增加PCNL的困难和并发症的发生率,但却便利了某些尿路疾病的处理,胸膜损伤是肋上穿刺行经皮肾手术的潜在并发症。为防止病人因胸膜损伤出现严重的慢性胸部并发症,手术及麻醉医生需要严密观测病人状况,及时发现并尽快处理胸膜损伤。2006年3月―2009年3月,我们采用肋上入路经皮肾镜取石术治疗肾上极结石135例,取得满意疗效,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组135例,男81例,女54例中,年龄19-73岁,平均45岁,左侧61例,右侧74例,结石长径12-23mm,横径5-10mm,结石停留时间半个月-8年。126例曾行ESWL ,27例曾行同侧输尿管切开取石术,所有患者均经B超及KUB+IVP检查,显示患肾上盏均有不同程度的积水。135例均经肋上入路行经皮肾镜取石术。
1.2 治疗方法
连续硬脊膜外阻滞麻醉,截石位,输尿管镜下经尿道逆行上插一根F5输尿导管至患侧肾盂。改俯卧位,选十一至十二肋间肩胛中线交界处为穿刺点,B超引导下穿刺针穿中患肾上盏,斑马导丝引导下从F8开始以F2递增逐次扩张至F16留鞘,置入Peel-Way鞘,输尿管镜循鞘进入患肾上盏集合系统,直视下找到上极结石并用气压弹道碎石器彻底击碎结石,较粗大的碎石用取石钳取出;细小碎石用生理盐水经鞘冲出,顺行放置一根双J管并留置患肾造瘘管。
2 结果
135例患者均一次性成功取石,结石清除率为100%,其中2例发生气胸,不需处理自愈,5例发生胸腔积液,其中3例少量积液自行吸收,另2例行胸腔闭式引流治愈,未发生脓胸。
3 讨论
过二、三十年,我国腔内泌尿外科取得了长足的发展,泌尿微创手术已经基本上取代了传统的开放手术,深受广大患者的欢迎,mPCNL因创伤小,恢复快,可重复性,正逐渐被广大泌尿外科所应用。肾上极结石如果体外震波碎石无效,开放手术难度大,特别适应作mPCNL,笔者自2006年3月―2009年3月对135肾上极结石患者的资料进行分析,结石清除率为100%,然胸内损伤发病率为5.18%,对这些并发症的处理,笔者积累了一定的经验。
进行肋上穿刺有一定风险,因为解剖关系临近,在肋上穿刺常会穿透膈肌,并可能损伤胸膜和肺,Stening和Bournel曾深入讨论过与经肋上穿刺的肾脏手术相关的解剖学内容[1]壁层胸膜下界在第12肋的中点处斜跨过该肋骨,故其外侧半无胸膜覆盖。在肩胛中线上,脏层胸膜在第10肋水平,而壁层胸膜则位于12肋水平。壁层和脏层胸膜沿肋骨向头端和侧面上升,并在呼气相进一步上升。因此,当病人用气呼气时在肩胛中线上第10肋以上穿刺几乎肯定可以避开脏层胸膜,而在肩胛中线外侧半的11肋以下穿刺则可能同时避开脏层和壁层胸膜。如穿刺仅伤及壁层胸膜可不具有临床意义。
目前,各项研究的结果显示,经助上穿刺的PCNL手术发生胸膜损伤几率在0%-12.5%之间[2],当穿刺点位于11肋以下时胸膜损伤的几率最小,而位于第10肋间隙时损伤几率较高。
胸水是PCNL术后最常见的胸膜损伤类型,灌流液在胸膜腔积聚,即形成胸水,偶有尿液经穿刺通道渗漏入胸膜腔形成迟发性胸水。
血胸常继发于肋间血管损伤 [3],也可继发于膈、肾周血管或肾实质的损伤。如确须经肋上穿刺,则穿刺时应选择下位肋的上缘(肋间隙的下部)作为进针点以免损伤肋间神经血管,肋间血管损伤可导致出血流入胸膜腔引起血胸。
气胸相对少见。术后胸片发现的气胸多是在拔除肾造瘘管时将少量气味吸入胸膜腔所致,多无临床意义。
脓胸通常由未被发现的胸膜腔渗出液引起,对有泌尿系感染或肾盂积脓的病人进行肋上穿刺也可导致脓胸。
胸膜损伤可以在PCNL术结束时被确诊,也可在术后短时间内确诊。对于经肋上穿刺的病人应常规行胸部透视检查,如能见到清晰的肋膈角则可排除的胸膜损伤,若肋膈角模糊,应考虑到胸膜损伤的可能性并行进一步的检查,超声检查对于少量胸腔积液更为敏感,能发现50ml左右的积液,而X光片则须积液量达到250ml左右才能发现,摄片时采取侧卧位更有利于发现较少量的积液。
一旦发现胸内损伤,手术医师应充分与麻醉医师沟通,尽快处理。
若液体清亮且量少,可用猪尾导管行胸膜腔积液吸引,吸引过程中麻醉师可适当过度通气,如吸引后肺可以完全复张,可拔出引流管,如情况不理想,可留置闭式引流。
大量胸膜腔积液无法经猪尾导管充分引流,可行胸腔闭式引流术。若术后在病房才明确诊断,可局麻后取腋中线或腋前线于第四或第五肋间隙置管。
对于迟发性胸膜腔积液的病人,一个需考虑的重要因素是双J管是否为PCNL术中放置,对于带管病人,积液可能系由导管相关性返流引起,因此处理措施主要包括放置Foley导尿管保持膀胱排空,应用抗胆碱能药物防止膀胱痉挛等,Foley导管应保留至胸腔引流管拔除之后,如病人未安置导管,积液则可能系小结石或血凝块阻塞输尿管所致,处理措施为安置双J管,解除泌尿系梗阻。
对于损伤早期被忽略,而未能得到及时诊治的患者,当合并脓胸时应收治入院,予以抗生素治疗并安置胸腔引流管,必要时行胸廓切开术或胸腔镜手术。
总之,肋上入路的经皮肾手术可能发生胸膜损伤,早期诊断,早期治疗可降低手术病人胸部并发症的发生率。
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