医保管理精选(九篇)

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第1篇：医保管理范文

关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

第2篇：医保管理范文

尊敬的**区医保局：

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：

1、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额1044.24元

护士站护士长：处罚金额1044.24元

住院部主任：处罚金额696.16元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元

第3篇：医保管理范文

关键词：基层医院；医保管理工作；现状分析

医保管理工作与广大群众的生活息息相关，基层医院承担着医保惠民的重要职责，需要向群众宣传解释医保政策、提供医疗服务等。部分基层医院在医保管理工作中存在着一定的薄弱环节，本文将做简要论述。

1 基层医院医保管理薄弱环节分析

（1）医保政策掌握不够全面。基层医院的医保管理工作是一项政策性较强的服务，专职医保办工作人员对政策的学习与领悟不能与时俱进，导致一些政策的调整落实与相关手续办理出现不衔接之处。也有部分医护人员认为自己的主要职责是治病救人，对医保政策的熟悉程度不足，影响了对患者的解释效果。

（2）医疗费用控制难度较大。虽然各级政府加大了对基层医疗单位的补贴或转移支付力度，但是完全依靠政府拨款难以承担医院全部人员开支以及运行费用，以药养医的情况仍在一定程度上存在。有些医生出于增加业务量的考虑，未能做到合理检查、合理治疗、合理用药。也有部分患者出于提高治疗效果的考虑，要求在治疗中运用价格较为昂贵的药品以及进口药。医院的整个医疗费用控制难度较大。

（3）医患之间有效沟通缺失。部分医院虽然强化了医疗水平的提升，但是在医患沟通方面技巧性不足，容易对医保管理工作产生影响。例如患者因交通事故、自残吸毒以及打架斗殴等原因入院治疗的，不能享受医保政策报销，部分患者不够了解。也有部分患者因为报销比例没有达到自己的预期，对医保工作存在误解。

（4）信息化程度具有滞后性。医保管理工作需要完善的信息化管理系统作为支撑，医保信息化要做到事前控制和事中监管、事后分析相结合，对硬件设备、软件技术以及操作人员都具有更高的要求，部分医院在上述条件配备上存在"短腿"，实时监控水平不足，监管工作成效难以达到预期。

2 有效强化基层医院医保工作管理的几点建议

（1）强化医保政策学习，做到人人精通业务。医保管理工作具有较强的政策性，不仅医保办工作人员要熟练掌握，全体医护人员也要强化医保政策的学习研究，以便在对患者的诊治过程中每个医护人员都能及时解答患者提出的相关医保政策问题。医院应当在网站上开辟医保政策专栏，既是向社会宣传也便于员工学习。医院在组织职工业务学习以及科室开展业务研究的时候，都要将医保政策与相关法规作为重要的培训内容，作为业务考核的一个方面。医保办工作人员还要结合临床科室会议进行政策讲解，进一步提高医疗行为的规范程度。

（2）规范医疗收费行为，维护患者知情权利。基层医院要坚持收费价格公示，如果出现医院收费项目和医保管理部门有误差的要及时调研，提出意见，并与医保管理部门协调沟通达成一致。要严格禁止医嘱与收费项目不吻合以及不规范的收费行为。原则上，临床科室对患者进行治疗过程中需要使用贵重药品、高价耗材或者自费比例超过一定范围的，要明确告知患者并签订相关协议，让患者明明白白治疗、清清楚楚付费。对来自农村的新农合患者，在使用贵重药品或耗材进行治疗时，除了告知患者之外还要进行审批把关。对不同科室的患者住院治疗费用要及时进行分析，特别是治疗费用明显偏高的患者，要详细了解相关情况，建立奖惩激励机制，每周、每月定时以数据报表的形式通报上级领导。要借助于事前控制、事中监控和事后分析相结合的方式，采取内部监控与外部监管相结合的方式，提高医保管理工作在患者诊疗过程中的保障功能。

（3）强化医疗档案管理，钝化医患纠纷矛盾。医院应当强化患者医疗档案的管理工作，从诊断治疗到康复整个过程都要详实记载，留有第一手具有法律效应的文本材料，这既是医保管理机构支付相关费用的依据，同时也是解决双方矛盾纠纷最为直接的证据，避免患者因为各种疑惑拒付治疗费用。在患者档案管理中，各种检查与治疗的文书以及单据都要进入档案，一旦出现矛盾纠纷可以提供详实证据。

（4）加强宣传与沟通，取得患者理解支持。医保办工作人员要充分发挥主观能动性，通过采取画廊宣传，设立专门的咨询服务窗口，印发医保、合作医疗的政策宣传资料，让患者能够及时了解、熟知医保及新农合相关法规和政策。在此基础上要加强与患者的沟通与协调，讲究语言沟通的技巧艺术，对待患者因为医保政策方面的投诉以及咨询时，要耐心地讲解，缓解患者的情绪，并共同分析医保政策，让患者明明白白。

（5）完善信息管理系统，提高实时监管效能。要充分发挥信息化在医保管理工作中的积极作用，要强化硬软件建设以及培训岗位操作人员，按照上级医保管理部门的规定开展信息化数据采集与管理工作。有条件的医院还可以在现有的医院信息管理系统中增加自费告知软件、医疗特殊情况审批软件、治疗活动控制软件以及收费审核软件等等，将信息化监控职能与医保管理工作紧密结合起来，提高管理成效。

综上所述，在基层医院医保管理工作中，要致力于薄弱环节的突破，不断完善管理体系，更好地保障患者权益。

参考文献：

第4篇：医保管理范文

关键词：医改；医院医保管理；策略

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前医院医保管理中面临的突出问题

自从医保起始至今，相关部门做了许多工作，自然也取得了一定的成绩，但尚存在一些比较突出的问题：

（一）医院医保部门缺乏真正有责任心的专业管理人才

随着医保由城市转向农村，公民的医保水平得到很大的改善，同时给医保管理工作带来新的挑战。其中比较突出的问题是：从事医保管理者的综合素质不高，无法适应医改的变化；相关人员的职称评定、评估及培训体系尚不完善。

从事医保管理的人员多部门是从别的岗位上抽调过来的，他们的专业知识技能参差不齐；此外，从事医保的工作人员大部分没有相关专业职称；这些问题从根本上影响了医保工作者的工作积极性，阻碍了医院医保管理的健康发展。

（二）医院医保部门对医保政策的宣传工作做得不够认真、深入、细致

部分医保部门没有认识到医保政策宣传工作的重要性，即便进行宣传，宣传的信息通常比较粗浅，很少对医务人员以及定点药品营业员进行相关国家政策的培训，使得他们对医保政策了解不深，无法很好地为参保者提供所需的政策指导。另外，国家的医保政策相对而言较复杂，在一定程度上阻碍了宣传工作的顺利展开。医保政策的复杂性，加上参保者主观上对医保不够关注，一旦生病，就都是医生说了算。个别职业道德差的医生，有便宜的药不给病人开，只开昂贵的药，并从中拿去回扣。

（三）医院医保部门对不合理乱收费仍然存在督查不严现象

现今，部分定点医院擅自销售给医保病人自费药品、治疗项目、医疗服项目与一日清单不相符；收费项目与医生的医嘱不一致；有已经收费但病例中并未检查的项目；重复及超标收费；医保已经取消的项目仍然在收费；提升病人护理等级从而增加收费；更有的医院擅自设立医疗消费额，病人的住院费用未达到一定的数值，就不准许其出院等诸多恶劣现象。种种不良现象，不仅加大了不合理医疗费用的支出、加剧了病人经济负担，同时容易激化医、患、保三者之间的矛盾。

（四）医院信息管理水平较低

随着医保在全社会的大力展开，对医保信息化建设提出了更高的要求，许多医院在医保信息管理建设方面尚有诸多缺陷，有待进一步改善。另外，医院还取法对信息数据做出统计分析的体系，这些问题使得医保管理工作得不到强有力的决策支持。

二、医改背景下加强医保管理的策略分析

（一）健全管理组织，强化管理领导

为了确保医保管理朝着规范化、合理化、完善化的道路发展，相关部门必须足够重视医保管理工作，担任医保管理的人员必须是一名精通业务、擅长经济管理的院领导。同时，医院需要设立专业的医保独立小组，切实响应国家的医疗保险政策，根据医院的实际情况，建设一系列的医保管理制度，从根本上减轻患者的医疗

负担。

（二）完善制度建设，坚持长效管理

医院是落实医疗保险制度的主要载体，所以，建设及完善医保管理制度化、规范化、长效化的管理体制，其目的是为了更好地担负起为广大患者提供优质医疗服务的责任。完善制度建设，应该从以下几个方面着手：

设立每月例会制。按照医保运作状况，对比医院对参保的评价考核指标，对医疗数量、人均医疗消费、药比等进行考核排名，并将结果下发给各个科室病房。

建立定期分析制度。定期对医保运作状况进行合理分析，特别是对住院超过20天或者住院费四万元以上的患者实施监控，对已经超日期、超费用的科室做出告示，组织专家进行会诊，并落实医治方案。

完善基本审批制度。医保审批工作包括许多内容，诸如院内转科、转院、外出检查、使用植入性材料等，均需要进行审批，所以需要建立专项审批手续，以期确保社保基金能够安全、科学、有效地运作。

实施医保查房制度。在医保办的领导下，由相关职能科室参与，有针对性地做好病房调研与督查工作，从而有效地提升相关人员的医保管理执行能力和意识，有效地遏制不规范医疗行为的发生。

（三）科学创新管理，不断改进服务

目前，随着医疗保险的要求不断提高，新医疗改革的任务不断加重，最突出的问题是要在便捷、安全、疗效方面作出努力，将医保管理与科学创新、持续改进相结合。

首先，要进行人性化管理，为参保者提供便捷、和谐、温馨的就医环境。医院应该建立一站式的服务中心，设置分层挂号、同一窗口发药，特设白天夜间专家问诊，增加残疾病人无障碍通道，落实价格公示制，将“以人为本”的服务理念落实到各个环节。

其次，加强患者安全管理。医院应该增设医疗质量督查、医患沟通与培训小组，医院应该建立完善的医疗安全网络系统，实施干预管理、患者安全目标等管理制度，进而保障患者的医疗安全。

（四）搭建管理平台，扩大服务范围

为了深化公立医院改革，积极做好新医改的践行者与实践者，为了缓解病人的医疗负担，医院可以是当地提供一些优惠的医疗服务合作项目。具体做法有如下几点：首先，构建医院、社区卫生服务中心二者之间的医疗技术协助指导平台，为了解决社区卫生服务中心多发病且常见病多的问题，实施“一帮一”对口合作；其次，在不断提升医疗水平的同时，积极组织专家对疑难为重病人会诊，实施双向转诊；同时举办专业培训、义诊、健康讲座等，建设新型医疗卫生服务新格局，为社区鞠萍提供实经济、科学、有效的医疗卫生服务，在一定意义上缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。

综上所述，在医改背景下，医院生存发展环境发生了改变，迫使医院优化、体征医保经济管理的必要性与紧迫性，相关部门需要努力寻求一条适应我国发展、既节省医疗费用同时又令三方满意的运作模式，将是未来医保管理者共同努力的方向。

参考文献：

[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建设实现医院经济管理的高效率和高质量[J].中国医院，2009，13（5）：72-74.

第5篇：医保管理范文

[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-149-01

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分,在政策的制定上对各定点医疗机构给予了一系列的优惠,以促使医保工作顺利有条不紊地进行。由此保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,这是当前医院医保工作发展的前景。

随着我国改革的深入，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端不能适应市场经济的要求，改革势在必行。这时国家医保改革政策的出台，顺应了社会发展的需要，也给医院的经营管理提出了新的要求，这对医院来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。我院是二级甲等定点医院，在近几年的医保实践中，我们逐步改进工作，取得了一定的成效。

1 医保管理工作的规范和发展，带动医院的全面管理

医保制度的实施，是一切新旧医疗体制的转变，而医务人员是医保政策的具体执行者。将医保的管理工作落实到每个科室，医院各科室严格把关，以点带面，从医保管理折射全院管理。提高医务人员的政策水平，形成主人翁意识是关键。院领导、医保办抓住时机组织全院医务人员进行学习，以多种形式开展医疗保险宣传活动，印发医保知识手册，人手一份，并进行考试、考核，组织医保知识竞赛，使每个医务人员都能掌握相关的医疗保险政策和知识。在门诊大厅、住院处开设医保政策宣传栏，供病人进一步了解和掌握医保政策和知识，同时设立电子触摸屏，可随时查询药品价格信息，增强医院医疗收费的透明度，使患者在就医过程中明白、放心、满意。严格执行首诊负责制，建立门诊医保病历的管理制度，医生诊疗要按医保规定书写（需要时签订自费协议书）。医保管理工作的规范和发展，在一定程度上带动了医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定了基础。

2 科学化的管理，提高服务质量

医保管理工作，政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定难度。信息系统的建立，为医保工作的顺利启动和良性运转奠定了坚实的基础。加强信息化管理，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平,有利于改进工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了满足医疗保险信息需求的计算机软硬件设施，设有专人负责。按照医保的要求及时对计算机软件进行升级、更新、维护。通过网络按时为参保人员进行住院费用的审核结算,医保办全面推行复核结算方式：由住院科室、住院处及医保办公室经过层层复核后方能结账。通过这些科学化管理,为医保政策的实施打通了一条平坦之路，提高了服务质量，维护了参保患者的利益。因此，来我院就诊的医保病人也以每年29％的速度逐年增加。医保中心的目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。我院通过杜绝违规医疗行为控制单病种费用等各种措施，使我院医保病人住院费用一直控制在较低的水平,去年住院病人次均费用在10070.95元左右,在全市同级医院中排名中等。我们只有做到医保部门和医疗行政部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。

3 加强医保收费管理，确保患者利益

医院医保管理工作的好坏直接关系到人民生活水平。由于我院几年来医保工作不断改进、提高了服务意识,加强了医保管理,病人减少住院天数，降低自费比例；随时监控医保患者结算情况,保证了医保患者的利益,因此赢得了医保患者的信任和支持。我们在临床工作中自觉地做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以此杜绝以药养医的弊病。我院领导亲自抓,医保办实施运作，各相关科室负责人联动的领导管理体系和医保办调控，临床科主任领导，主管医生、护士和电脑员责任到人的医保流转工作体系。医院通过降低成本，引用高精尖的服务，吸引全国的病人。对于化验与检查的情况，本着即保证医疗质量又要从最简单最便宜的方面入手,严格掌握临床各项检查的适应证。控制大型检查的费用以及大型高值医用耗材费用，降低患者的医药负担,使患者真正得到实惠。

第6篇：医保管理范文

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今,我国医疗保险政策的普及率极高,而且随着政策实施的不断深入,医疗保险的内容也日益丰富起来,一般可分为农村合作医疗,商业医疗等多种医保险种,患者不同的医保险种可以重复使用,这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况,各个险种所需的信息记录不全,尤其是一些较大型的手术报销问题,会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问,使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极,信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底,医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点,造成了医保管理机构零散不系统,没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外,在患者进行救治期间,很多医院的医保管理人员工作不到位,不能和医生和患者进行有效的沟通交流,不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区,医保政策贯彻不彻底,不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策,不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位,没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制,造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位,导致患者出现医疗费用的虚报,多报等问题。①只挂名,不住院。有些医生为了保证本医院的效益,不论患者病情轻重都会开药,住院。使部分轻症患者假借住院之名,获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险,为了享受到国家的福利,制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中,为了获取更多的报销限额,分批去上报医疗费用,钻医保规定的空子,导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准,没有健全的医保管理体系,导致乱收费,乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出,医院的医保管理工作还不是很到位,医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题,提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系,监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定,保证录入的信息和管理可以遵守相关制度,更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度,有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下,政策实施不到位等问题,以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构,提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时,这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时,就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以,建立完善机构,就能够使医保管理分工更加明确,人物分配更加合理,管理制度更加严格。管理人员要各司其职,做好自己的本职工作,严格按照制度的要求保证工作效率,提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理,制定相关制度,制约医务人员的不合理行为,确保医保限额可以按照规定进行发送,保证老百姓切实得到福利。

第7篇：医保管理范文

关键词 医院医保管理 大数据分析

就目前市场来看，我们身处于一个不断发展不断进步的时代，相比改革发展前后，整个国内社会朝着生活水平整体有所提高的方向发展，而国家的众多政策也更加关注国民的各方面关怀，比如国家提高了对整体医疗水平的要求与投入，为特殊职业的医疗保证提供特别关怀，以及增加百姓医疗方面的报销比例，力求向实现人人能够看得起病的水平发展。这就使得每年国家在医保费用的花费上不断增加，这使得相关部门必须采取一定的措施来调整整体管理发生，把不合理的费用增长扼杀在摇篮里。因而根据实际的数据分析问题出现的关键，并以此为切入点进行有效改善成为了不可忽视的问题。

为了跟随时展，整个社会发展已经进入了国际化，多元化，数字化的模式，我国的医疗建设水平也一直紧跟时代的步伐。目前相关医院的信息整体构架相对完整，在几十年的积累中，积攒了数量和真实性均着实可观的大数据内容，而目前的科技发展使得这些大数据得以被整体分析，以得出更加完善的结论体系，直接影响医院医保的管理工作。

一、大数据定义

我们想要对一件事情所带来的影响进行研究，就要从最基本的方向出发。既然要研究大数据在医院医保管理中的应用，我们就应该简单了解下大数据的概念，根据前人的发展以及对目前整体市场的结合，我们认为，大数据是有别于传统海量数据的，能用相关方法及设备进行整合分析，抽样操作的资料内容。其具有涵盖内容多，数据基数大，及时性强等特点。这些特点使得大数据能够在整体管理过程中提供有效的数据支持，是我们得以对面对的情况进行更好的分析与改动。

二、大数据分析应用的优势

根据既有的研究以及我们对课题的进一步调查与讨论可以看出，在医保办不断努力改善管理体制的同时，依旧存在很大的弊端，比如医保局审核标准的多样，使后续工作难以进行。而相应的审核人员又不能做到素质，经验程度的整体统一，这也使得最终审核管理结果有所区别。最为严重的问题就是“及时性”不够，大量的相关信息堆积在一起，使得整理信息内容都产生了滞后性，不能做到及时的反馈与处理。对待以上的这些弊端，医院医保管理中的大数据分析就起到了极大的改善作用，我们将整体医院医保管理的方向转向对大数据分析的正确应用与结合，是未来发展的主流前景。

将大数据分析应用到医院医保的管理中，是实现医保管理精确化，科学化，可持续化的有效途径，将大数据分析的过程与成果应用到医院医保的管理中。可以使得我们将整个管理体系推向了智能辅助审核和及时化监控的发展方向上，将提升医保综合管理水平为目标，规范整个医疗保险行业，及时发现问题，不断完善。

三、大数据分析应用的具体细节

（一）关键技术及数据处理

整体要求对整个医院医保管理环节所产生的各色数据实现及时储存与处理，使之能够在相应的时间内进行相应的数据分类，汇总，等相关操作。

同时满足数据仓库具有相对独立性，能够有效保证与其他医院业务间不发生相互干扰。尤其值得强调的是，在实现医院医保管理中应用大数据分析的过程里，要保证对历史数据处理的合理性，这一点作为大数据分析应用的特点，使得更加有效地将相应信息数据化、价值化。

（二）系统功能和流程设计

谈及大数据分析在医院医保中的应用，就应提及大数据指导下的管理系统及相应流程。根据一定的数据显示，医院医保扣款的较大部分比例并非来自于正当合理的途径，而是因为各个部门的实际工作人员没有打破传统的观念，不能及时跟上时代，了解相应的医保政策，因为在整个系统构建管理中，我们应当使临床工作者真正的理解当今的国家医保政策，根据具体实际情况而做出相应的调节与调度。

这不仅要求相关部门根据已有数据的分析，在每个经营周期的初始时间对整体管理进行控制，然后再根据各个部门和科室，将相应的指标进行细化。再者，在对相关在岗人员进行一定的课程培训等，具体针对性指导交流的同时，也要求在临床医生为患者开立各项内容时，医保知识相关的数据衔接内容可以及时对不合理或者不按照要求进行的步骤予以指出，并合理修改。

（三）应用效果分析

在我们使用大数据分析进行应用管理的同时，我们所构建起来的管理系统是相对多维化的。比如在医生做出一定的诊断处理时，整个管理系统可以自动并智能的进行相应的核对，校准，对正确的数据进行确认，并对有问题的部分及时作出反应与调整。

最终可以实现对大数据的分析，而不断找到问题的根本，从最终的费用数据，追究到相应的部门，到相关的操作人员，再到相应的患者自身，从而确保整体医保管理中不会出现不合理的现象。反过来，以最终的结论为切入点，可以进一步采取措施对医院医保的管理进行相应的改进与完善。

依靠大数据分析的支持，得以使整个医院医保管理过程更加科学化，系统化，改变了传统的理念与方法，也就消除了原始模式存在的弊端与漏洞，使整个医院医保管理更加合理有效。

四、对大数据分析应用的成果

对于整个医院医保管理工作来讲，大数据分析的出现使提高整个管理效率的极大福利。首先，依靠大数据分析应用中的智能辅助过程，可以保证每一个不合理的信息内容被不断抽提出来，将不合要求，不合规矩的部分完整的筛查取出，避免了漏洞盘查的失误所导致的不必要损失，使整个医院医保管理更加细致化，准确化。再者，从传统人力管理的方式转变到智能审核管理的过程，可以使现有资源更加的价值化，使我们能够在有限的资源中挖掘出更多信息含量的内容，以增加整体管理及审核的效率，保证了信息的时效性，减轻医院经济环节不必要的压力。同时，整齐平等的标准让更多管理工作得以顺利展开，使得临床医生可以不再拥有过多顾忌，而一心将工作放在治疗患者的方向上。

最后，大数据分析在医院医保管理中的应用所带来的良好回馈，刺激了各个部门与科室间的相互交流以及自我监督，促进整体医疗服务水平的提升，对现有弊端的改正起到积极推动作用。

五、结语

通过对医院医保管理中大数据分析的应用，可以看出，我国现在的医保费用管理着实需要一定的基本保障与支持，而大数据分析技术就可以帮助整个管理系统构建相对完整的框架，使得医院在医保管理的方向上实现效率提升，并且可以及时发现相关问题，做出相应对策准备。

（作者单位为四川大学华西第四医院）

参考文献

[1] 夏新，⒉，王珏，陈潇雨，朱建成.大数据分析在医院医保管理中的应用研究

[J].中国数字医学，2017（01）：9-11.

第8篇：医保管理范文

一、当前我国基本医保管理体制现状

我国基本医疗保障主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助四部分构成，分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体。截止到2011年底，全国职工医保参保人数2.52亿人，城镇居民参保人数2.21亿人，新农合参合人口达8.32亿人，基本医保覆盖率超过95%。从医保基金规模看，城镇职工基本医保基金收入4821.14亿元，三项居民医保基金收入2676.25亿元（其中新农合基金收入1974.97亿元）。

现阶段，基本医疗保险制度属于典型的城乡“二元结构”，多轨制、碎片化。按照职能分工划分，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的行业主管部门为人力资源和社会保障部，所属社会保险机构经办；新型农村合作医疗的行业主管部门为卫生部，所属新农合管理办公室经办；医疗救助的行业主管部门为民政部。财政部、审计署对各类医疗保障资金的管理与使用负有监管责任。

二、各地在基本医保管理体制改革上的探索与突破

（一）基本医保城乡统筹探索出多种模式

一是全民医保统一模式，即全体社会公众适用于同一个医保制度。二是医保机构统一模式，即将所有医保管理业务由一个机构来承担。三是城乡居民合作医疗模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由卫生部门管理。四是城乡居民医疗保险模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由人社部门管理。

除上述四种主要模式外，还有少数地方将新农合和城镇居民医保整合起来后，交给第三方机构管理。总体而言，医保管理体制主要有两种类型：一是统筹型，包括大统筹、中统筹、小统筹三类；二是分散型，大统筹是全民医保统一模式，中统筹是医保机构统一模式，小统筹是城乡居民合作医疗模式和城乡居民医疗保险模式，分散型就是改革前各行业主管部门分管的格局。

（二）各地医保管理体制改革呈现出四个方面的基本特征

一是改革已由个体行为转变为整体行为。改革初期，医保管理体制改革仅仅是部分地区的个别行为，当前，全国很多地区在积极推动医保管理体制改革，改革正在成为一个整体行为。二是改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸。东部地区地方政府财力较好，领导敢于决策和作为，医改在东部地区先行探索。随着新医改的逐步推进，越来越多的中西部地区也在进行医保管理体制改革试点。三是改革已由分步探索向总体改革转变。部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题，很多地方政府开始对医保管理体制进行整体设计、整体改革，从而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇气和决心。四是改革已由制度分立向相对统一转变。近年来，越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来，广东东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来，从而逐步实现医保制度的相对统一。

（三）在经办资源整合上，基本是经办机构简单合并或维持原状

整合经办资源是城乡统筹的关键环节之一，也是统筹的难点。各地的普遍做法是将新农合经办业务整体移交人社部门，或者维持原有两套人马不变。即使经办机构进行了整合，在目前情况下，试点地区既没有增加新的编制，也没有减少原有人员队伍。采取合并的地区，也仅仅是机构人员的简单相加。目前各地医保经办机构人员基本为人社（或卫生）部门下属事业编制，广州等少数地区为政府公务员编制。由于增加编制困难，湖南长沙、郴州等地区采取事业编制和聘用人员双轨运行。

（四）在基金运行整合上，基本医保基金账户统一与分设管理并存

在统筹比较彻底的地区，新农合与城镇居民医保基金整合成一个基金账户，实现统一管理，统一使用。但目前各地通常把制度合在一起，两个基金账户仍分别运行。

三、现行基本医保管理体制亟待解决的几个突出问题

（一）统筹城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计，地方再试的障碍已经越来越多

对于居民基本医保制度的城乡统筹问题，中央政府尚未制定出台统一的顶层制度设计，导致城乡医保制度统筹工作成为一种局部的小范围的攻坚与突破，阻力大、困难多。改革试点只在部分地区推行，一些政策衔接不协调。由于缺乏全国统一的城乡基本医保统筹意见，各地城乡统筹的方式、政策设计等不统一、不规范，下一步即使在全国实现了居民基本医疗保险城乡统筹，还需要对各地的制度设计和政策进行统一，增加了部门协调的难度，不利于推进改革。

（二）不同部门主导试点产生不少政策协调困难和重复工作，制度整合过程中的部门利益干扰突出

城乡居民基本医保并轨整合并不是中央政府自上而下全局整体推进的一项改革，而是个别地方的试点行为，中央、省级的新农合与城镇居民医保还是分别由卫生部门和人社部门分别管理经办，导致试点地区统筹后的管理体制不顺畅。在居民医疗保险城乡统筹后，既要遵照人社部门的统一部署，又要执行卫生部门的有关政策，难以协调和统筹。尤其是有关数据的统计和上报，仍然需要人为地拆分为新农合和城镇居民医保，上报给不同主管部门，既增加了基层的工作量，又增加了工作难度。

（三）现行基本医保管理机构重叠，职能雷同，政事不分

城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险由人社部门下属的城镇职工基本医疗保险事业管理局监管，新农合则由卫生部门下属新农合管理办公室监管。上述两个机构职能基本相同，各自独立运行，都存在政事不分的根本性问题。新农合还存在医保与医疗服务统于一家，管办不分的问题。

（四）各自利益下的管理信息平台缺乏实质性整合

当前，无论城镇居民还是新农合，信息系统都实现了实时联网结算。但在大部分地方，不同信息系统的兼容整合推进极为缓慢，参保信息分割，缺乏共享机制，多个信息平台并行运转造成诸多资源浪费，极不利于准确把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。到2011年底，全国尚有336个县新农合未实现信息化管理，三项居民医保（新农合、城镇居民、城乡居民）间重复参保达547.64万人。人社部门大力推进医疗保险系统（社保卡），卫生部门大力推进居民健康卡等系统。各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息。多系统运行的主要原因是不同信息系统有各自的开发、维护体系，信息系统整合就要牵涉利益的调整，谁也不愿拱手相让。

（五）事业单位体制和垄断经办格局导致效率低下

无论经办机构隶属于哪个部门，目前医保经办机构基本上属于参公管理的事业单位，财政全额拨款，而且一个行政区域内只有一家机构，形成事实上的垄断经办格局。在社会公众心目中，医保经办机构与政府部门被直接划上等号。这种管理格局下，医保经办机构带有很多行政机关和事业单位的弊病，生存发展没有压力，业务创新没有动力，服务公众没有活力，工作效率比较低。需要明确的是，医保经办只是一项具体业务，不具有必然由事业单位承担的内在要求，更没有必要实行垄断管理，适度竞争是提高医保经办管理水平的必然选择。

（六）医保监管难到位，监管的专业化、社会化程度低

随着新农合和城镇居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大、筹资水平逐步提高，其日常监管要求越来越高，城镇居民和新农合都面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题。地方新农合管理机构基本是从县乡卫生系统抽调人员组成，急缺保险和财务专业人员。城镇居民医保管理机构急缺懂医疗服务的专业人才。同时，目前专业机构、参保人参与基本医保监管的机制基本还是空白或形同虚设，亟待加强。

四、尽快理顺基本医保管理体制对深化医改的重要影响

（一）基本医保城乡统筹的社会共识已基本成熟，这为管理体制改革和经办运行机制整合奠定了良好的基础

从地方试点的情况看到，无论是管理新农合的卫生部门，还是管理城镇居民基本医保的人社部门，以及地方财政和发改（医改）部门，都一致认同很有必要实现居民基本医保城乡统筹。

（二）以十和医改“十二五”规划为契机，管理体制改革的时间窗口已到关键时期，要抓住机遇及时自上而下推进

“十二五”规划纲要提出要“做好各项制度间的衔接，整合经办资源”。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案要求：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”在整合大趋势下，部门利益涌现。人社部门以《社会保险法》为理由，要求将城乡居民基本医保统一到人社部门管理。卫生部门以“一手托两家”为理由，据理力争到卫生部门管理。党的“十”报告明确提出要“统筹推进城乡社会保障体系建设”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”。2013年即将部署新一轮政府机构改革方案，此时正是提出基本医保管理体制和运行机制改革的关键时期，要按照政事分开的要求，加快体制机制和经办管理机构改革。

（三）地方在部分环节选择性试点有趋利避害的倾向，应尽快结束修补式改革以利于医保体系的整体设计

医保管理体制涉及多方利益，比较复杂，部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，医保领域的深层次矛盾日渐凸显，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题。

（四）要通过管理体制和运行机制的改革创新，来扩大基本医疗保险的作用，防止医疗费用的不合理增长，避免“不好的管理”吞噬了新医改的成果

扩大医改成果必须进一步增加政府投入，但现有的医保管理体制和机制不合理容易导致监管不力、工作效率不高，进而导致医保基金的大量浪费和流失，医疗服务质量得不到保障。要通过理顺管理体制，来提高政府资源的效益，减少基本医保体系的重复建设，减少不合理的财政补贴，减少信息平台和经办资源的浪费。

（五）在社会建设领域加快“引资”、“引制”，打破经办垄断，建立医疗保险经办新机制，为深化医改提供新动力

改革开放30多年来，我国在经济建设领域招商引资成就显著。当前，在以科学发展为指导、在民生建设更加重要的新阶段，要突出并加快在医疗保障等社会建设领域“引资”和“引制”，如学习借鉴德国等先进经验。通过转变医保部门政府职能，实行政事分开，打破经办垄断，建立竞争有序的医保经办新格局，为医疗费用管控创造体制机制保障。医疗卫生要管办分开，医疗保险也要政事分开。引入新的经办机制和参保机制，会进一步调动经办机构和参保人的积极性，促进医疗服务质量和待遇水平提高。

五、医保经办管理体制的优劣势比较

（一）人社部门管理医保的优劣势

人社部门与医院之间不存在千丝万缕的联系，能够有效避免卫生部门存在的“既当裁判员又当运动员”现象，能够与医院进行高效谈判，并较好地发挥出对医院的监管职能。同时，人社部门在筹资上具有一定优势，尤其是城市居民筹资。然而，人社部门在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。已有实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠人社部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明，当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。

（二）卫生部门管理医保的优劣势

卫生部门可以“一手托两家”，即一手管医疗服务，一手管医疗保险，能够使二者有机结合，统筹发展。卫生行政部门除依法对医疗机构进行管理外，还可以加强对医疗业务的管理，这是其他部门所无法比拟的。同时，卫生部门通过新农合管理已经探索出一套较为完善的管理制度，特别是对定点医疗机构的监管。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，在约束医疗机构方面有优势，不仅有经济手段，还有行政手段。但卫生部门管医保，存在医保基金使用管理的道德风险，目前对人社部门的道德风险担忧相对较小，而对卫生部门的道德风险担忧相对较大。况且用人事等行政手段管医保，也与卫生部门作为医疗卫生宏观管理和医疗卫生行业监管人的身份不符，我们不能据此来强化卫生部门不应有的行政管理手段，而应履行其行业监管职能。

（三）今后发展趋势

医保管理一体化是发展趋势，但制度整合不是简单地制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。尤其是在我国城乡二元结构的背景下，不同的医保制度是因不同目的、在不同历史阶段、针对不同群体相继建立和发展起来的。目前，我国仍处于不同的发展阶段，情况就更加复杂。无论从业务类型的归并，或者从信息资源的共享，还是从医疗管理资源的综合开发利用来看，建立起独立、有序、高效的经办机制至关重要，经办主体相对统一是大势所趋。关键问题在于，整合的经办业务由哪个机构来承担，目前城镇职工医保和城镇居民医保、新农合、医疗救助分别由人社部门、卫生部门、民政部门的下属机构经办，经办主体统一后无论移交给现有哪个机构运行，还是移交给第三方机构，都将面临着经办主体与行业管理部门不一致的尴尬，这在制度整合之初就必须慎重考虑。

六、推进基本医保管理体制改革的几点建议

（一）加强医保制度的衔接与整合力度，并首先将新农合与城镇居民医保合二为一

医保管理体制不顺是表象，其根源在于医保的制度分割和群体分立。选择什么样的医保制度，如何解决城乡之间、不同群体之间的制度性差异，这是医保制度建立之初就必须认真考虑并妥善解决的问题。这一问题如果没有解决好，就会严重影响到医保制度的良性运行。当前我国医保管理体制不顺的根本原因在于，由计划经济时期的传统国家福利型医保模式向当前的福利保险兼顾型医保模式转变时，没有明确的制度目标方向，也没有形成稳定的改革预期，边摸索边调整的改革思路也将很多问题加以扩大化。从这个角度来说，医保管理体制改革除整合经办机构、完善经办体制外，从根本上还应加强医保制度的整合与衔接，减少制度分割和群体分立带来的负面影响。因此，必须要构建清晰的制度理念，明确改革目标方向，合理界定职能，才能彻底解决医保管理体制的难题。

（二）建议组建统一管理的国家社会保障部

鉴于医保管理的复杂性，理顺医保管理体制需要对行业主管部门的职能进行整合，无论是人社部门管理，还是卫生部门管理，都免不了争议。从我国统筹社会保障公共管理，乃至建立和管理适合国情的福利制度长远目标，都有必要设立一个统筹诸多社会保障项目的国家社会保障部。在操作上，把现有人力资源和社会保障部、卫生部、民政部等社会保障职能进行整合，统一管理各项社会保障项目。在新一轮政府机构改革中，应将统筹社会保障的机构改革提到议事日程。在机构改革有难度的情况下，短期看，也应组建国家基本医疗保险管理局（或管理中心），并将城镇居民和新农合统一移交管理。

（三）打破医保经办机构“大锅饭”机制，引入竞争机制，逐步扩大参保人自由选择权，并将医保经办机构改造为非营利法定机构

医疗保险要政事分开。借鉴德国等经验，将目前按事业单位管理的医保经办机构改造为非营利法定机构，建立基于服务绩效和制度化的管理成本分摊机制。打破一个行政区域医保经办机构垄断的格局，允许一定数量的多家经办机构同时竞争，允许参保人自由选择自认为服务质量好的医保经办机构参保，允许参保人用政府补贴自愿选择其需要的医疗保险项目。

（四）破除部门利益，整合医保经办管理信息平台

目前，国家应加强各级各类信息平台的数据共享与互通。现阶段，首先实现硬件资源共享，城镇居民医保信息系统要与新农合信息系统对接，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。下级部门信息平台要与上级部门信息平台有效对接，避免信息交流不畅。如果顺利组建统一管理的国家社会保障部门，这些问题应能迎刃而解。

第9篇：医保管理范文

关键词：护士 心理健康 社会支持 工作压力

有研究[1]显示护士的心理健康水平会影响护士的工作满意度，通过研究医院级别、工作年限等因素对护士心理健康水平的影响，探讨促进护士这一群体身心健康的途径。

1.对象与方法

1.1研究对象

选取本市6所医院的护理人员作为调查对象。共发放问卷300份，回收有效问卷261份，有效率87%。

1.2 研究工具

症状自评量表[2]症状自评量表又名90项症状清单（SCL-90）。该量表采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。分数越低，表明被试的心理健康水平越高。

中国护士工作压力源量表[3]该量表从护理专业及工作方面的问题、时间分配及工作量问题、工作环境及仪器设备问题、病人护理方面的问题、管理及人际关系方面的问题五个方面反映护士的压力来源，百分比越高，表明引起压力的程度越大。

领悟社会支持评定量表[2]该量表分别测定个体领悟到的来自家庭、朋友和其他人的支持程度，同时以总分反映个体感受到的社会支持总程度。分数越高，反映被试拥有或感受到的社会支持越多。

1.3 研究方法

问卷由每个医院护理部统一发放，按照职称、年龄比例等分配人员，统一回收。

统计分析 采用SPSS17.0软件进行相关分析和差异检验。

2.结果

2.1 分析心理健康与社会支持、应对方式、压力的相关系数，结果见下表（表1）。结果显示社会支持与心理健康水平呈正相关，工作压力与心理健康水平呈负相关。

2.2 不同级别医院护士的心理健康水平差异见表2、表3。

由表2和表3结果显示，三级医院与一级医院工作的护士在总均分、躯体化、强迫、抑郁四个方面有显著差异，而二级医院与一级、三级医院差异不明显。

2.3不同工作年限护士在心理健康水平方面的差异结果见表4、5。综合表4、5结果，工作10年以下的护士在人际关系敏感和敌对两个方面心理健康水平低于工作10-20年的护士。

3.讨论

3.1社会支持与心理健康水平呈正相关，工作压力与心理健康水平呈负相关。压力过大是影响护士心理健康水平的重要影响因素，由于临床护理人员相对缺乏，同时患者的要求越来越高，医学相关技术不断更新，护士面对重重压力，致其心理健康水平受到一定影响。在压力较高的情况下，可通过提高护士的社会支持提高其心理健康水平。

3.2三级医院工作护士的健康水平明显低于社区医院工作者。由于三级医院的患者人数多、病情重，护士面对的压力更大，总体心理健康水平低于在社区医院工作的护士。

3.3工作10年以下的护士心理健康水平低于工作10-20年者。由于工作10年以下的护士刚参加工作，需要时间适应该工作岗位，导致其在人际交往方面有更多问题。在医院里，年龄越小往往工作的任务越重，导致年龄较小的护士存在敌对心理。

3.4由于个体的应对方式与其生活经历、人格特征、归因方式、生活环境等多种因素有关，当个体遇到应激源后，不同个体会根据已有的经验采取合适的应对方式，以保持心理健康。而积极和消极是相对的，不管是积极的还是消极的应对方式，都能从一定程度上缓解应激源对个体的伤害，故本次研究的结果显示应对方式与心理健康无显著相关。

为了提高护士的心理健康水平，可设立专门机构或组织关注护士的心理健康，并适当减轻其工作压力，尤其关注三级医院工作的护士和年轻护士，从而稳定护理队伍，提高护理质量。

参考文献：

[1]三甲医院临床护士心理健康状况及工作满意度现状调查，刘红，齐鲁护理杂志，2011（18）.