护理疑难病例精选(九篇)

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第1篇：护理疑难病例范文

近几年来，艾滋病疫情在全球不断呈现上升趋势，其传播速度逐年递增，艾滋病孕妇又是艾滋病人群中一个特殊的群体，艾滋病有三种传播途径：①经性传播。②经血液传播。③母婴传播。艾滋病母婴传播主要发生在孕期（艾滋病病毒经胎盘感染胎儿）、产时（胎儿通过母亲产道时感染）、产后（艾滋病病毒经哺乳等密切接触而传播）等环节。艾滋病母婴传播是指艾滋病感染的妇女在怀孕、分娩、产后哺乳过程中将艾滋病病毒传染给胎儿或婴儿，导致胎儿或婴儿感染的过程，随着艾滋病疫情在我国迅速流行蔓延，女性感染者的比例呈逐渐上升趋势，势必会增加母婴传播的比例，到目前为止，母婴传播仍是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径，在过去20年内，约有1200万人被艾滋病夺去生命，其中300万人为儿童感染，90%以上感染是经母婴传播获得。有研究表明，在未干预情况下，艾滋病母婴发生率为15-50%，据统计，全球每年有240万感染艾滋病病毒的妇女生育，造成每年约80万人、每天有约2000个新生儿感染艾滋病病毒，艾滋病病毒感染使全球新生儿死亡率增加75%，研究表明，实施预防艾滋病母婴传播措施，如自愿咨询与检测、预防用药、人工喂养等措施，可有效降低艾滋病母婴传播率。

1 临床资料

我院以2009年3月-2010年12月共接诊HIV阳性孕妇22例，均是经产前检查初筛发现阳性，经疾控中心确认HIV阳性病例。

2 心理护理

对于一个从未检查HIV的孕妇。一旦被告知检测结果是阳性，其心理反应一般要经过，怀疑否认期、愤怒发泄期、合作协议期、悲伤忧郁期、接受升华期这五个阶段，对于处于这五个期的孕妇，应由专业咨询员帮助其了解艾滋病疾病的知识，了解自己艾滋病感染状况，在与孕妇交谈中，用文明、礼貌的语言，并注意语气、声调、音量、语速、环境与孕妇沟通，并应主动上前、面带微笑，用同情与关怀的语言向孕妇问候，并辅助于形体语言，比如紧握孕妇的双手，近距离的接触和拥抱，帮助孕妇正确认识疾病，消除其恐惧、紧张心理，使孕妇积极配合治疗，尤其重要的一点是要尊重并保密患者的隐私，不歧视阳性孕产妇，使患者心理状态平稳，选择适当时候，向患者讲明妊娠结局，自愿选择是否继续妊娠。对于选择继续妊娠的患者，除按常规产前检查外，更要进行艾滋病知识的教育，保持乐观、健康心态，告知其体液、血液、均具有传染性，对体液、血液、及排泄物均用含氯消毒剂消毒后再处置，以免给他人造成传播，对决定继续妊娠的孕妇必须告知服用阻断药物的重要性，有专业咨询员详细讲解药物阻断的目的及意义，阻断的目的是为降低胎儿在母亲宫内的感染率，帮助艾滋病孕妇完成孕育健康下一代的心愿，鼓励其自愿、自觉配合全程足量服药，并及时对药物副作用进行干预治疗，减轻不适，以增强服药的依从性，服药时机最好从早期开始，12周或28周开始规范服药，口服齐多夫定（AZT）300MG，每日两次到临产，临产后立即口服AZT300MG一次；加奈韦拉平（NVP）200MG+拉米夫定（3TC）150MG，此后，每3小时口服一次AZT300MG，每12小时口服一次3TC150MG直至分娩结束，分娩后，继续口服AZT300MG及3TC150MG，每日2次，连续服用一周。

3 分娩方式

分娩方式可根据孕妇血液病毒载量的高低及产科情况来选择，胎儿的大小、胎位、产妇的身体状况及个人意愿都直接影响分娩方式，现目前并不主张直接以剖宫产方式来结束妊娠，阴道分娩只要不过多产科操作也可选择。

4 新生儿的护理

新生儿娩出后立即在产房内以流动热水洗净新生儿身体的血液和体液，实施人工喂养、避免母乳喂养、严禁混合喂养，并及时按阻断要求给抗病毒药物服用，降低婴儿的感染率，出生后应尽早服单剂量NVP（奈韦拉平）混悬液2MG/KG，最多不超过6MG，同时口服AZT混悬液4MG/KG，每12小时一次。母亲产前服药AZT时间不足4周，新生儿应连续服用AZT4周，如母亲服用AZT时间达到或超过4周，新生儿需连续服用AZT1周。要加强对婴儿喂养的指导与随访，婴儿在满18个月时进行HIV抗体的检测，已确定是否被艾滋病病毒感染。如婴儿在18个月艾滋病检测阳性，应及时上报信息，纳入艾滋病综合防治体系进行管理。

总结：凡是HIV阳性孕妇一旦临产，应及时安排住隔离病房，母婴同室，医护人员进行查房处置均宜在病房，用过的一次性医疗用物严格控制，日产日消，患者的体液、血液、排泄物用含氯消毒剂消毒后再处置，患者出院后应对病房进行严格的终末消毒，住院期间，严格为患者保守隐私，不得随意公开患者个人信息，医护人员在进行各项操作时，应严格执行消毒隔离制度，做好个人防护，杜绝一切感染因素，尤其做好预防职业暴露，并在日常工作中，做好预防HIV感染的工作措施。

①首先要加强医护人员对艾滋病相关知识的培训工作。使医护人员全面了解艾滋病的发生机制、传播途径、预防手段，从而在工作中自觉做好防感染工作。

②在科室配备好防感染的防护用具，要求在接触患者的血液、体液及各种分泌物、尤其是有粘膜或皮肤破损时，一定要带手套防护，但戴手套不能取代洗手，医务人员应在接触患者前后，应脱下手套仔细洗手（用流动水彻底洗净），怀疑被感染性物质污染后，应在彻底洗手后用手快速消毒剂消毒。

③在实施产科侵入性操作时，医务人员应充分利用各种防护用具（手套、防护镜、防水围裙、防水靴及防护服等）做好个人保护措施，防止感染。

④若不慎被针头刺伤、扎伤、及锐器割伤后，应尽快挤出血液，用流动水冲洗伤口，并用碘伏及75%乙醇擦拭，视情况进行包扎。

第2篇：护理疑难病例范文

1.临床资料

1.1一般资料：

本组5例患者，男4例，女1例。年龄45～71岁，平均年龄54岁，其中无Ⅰ型糖尿病，均为Ⅱ型糖尿病，病程5～10年，其中合并COPD疾病的4例。1例服降糖药主要以“达美康、二甲双胍缓释片、诺和龙”等。3例皮下注射“诺和锐30笔芯”，1例皮下注射“诺和灵30R”治疗。糖尿病诊断均符合WHO认可的1997年ADA关于糖尿病的诊断新建议标准。

1.2临床体征及实验室检查：

病前3例有受凉病史，2例无明显诱因。5例患者胰岛素或口服降糖药均正常使用，且无基础心脏病史，发病时间为2h-10h，均以口干、气急、呼吸困难为临床症状，无咳嗽、咳痰、胸痛症状，无典型“三多一少”病症，其中1例除上述症状外，还表现为腰痛。均无低血压表现，急诊查血常规示：血白细胞11.2×109/L-18.5×109/L，血中性粒细胞88.4%-91.2%。全胸片示慢支肺气肿、支气管炎。体检：体温、血压正常，神清，呼吸急促，双肺未闻及哮鸣音及湿性罗音，心率98-110次/分，律齐，无杂音，腹部未检及异常，双下肢不肿。均予吸氧、抗感染、平喘治疗后，气急、呼吸困难症状无改善。进一步查血气分析：PH6.82-7.14，发现PH降低，提示有酸中毒，结合患者有糖尿病并不是史，进而查血糖20.6-31.8mmol/L，尿糖++～+++，尿酮+++～++++，血钾5.6-7.1mmol/L，血钠131-144mmol/L，血氯99-116mmol/L，二氧化碳结合力11.1±1.6mmol/L。据血PH、血糖、尿酮等得以确诊。

1.3初诊情况：

据病史，患者均诉，近一周内查空腹血糖6.2-11.0/L，降糖药正常使用。4例患者误诊为COPD急性加重，1例患者误诊为肺部感染。其中从乡镇医院转院至我院的为3例，2例为门诊收治。

1.4治疗：

诊断明确后治疗，立即建立两条静脉通道补液，一管快速补液，另一管是输注胰岛素。①补液是抢救KDA首要的、极其关键的措施。通常用生理盐水，补液总量可按体重10%估计，在头2h内输入1000～2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从2～6h约输入1000～2000ml，个别患者治疗前已有低血压或休克，快速补液，不能有效升高血压，予以输入胶体溶液及抗休克治疗。同时液体中加入抗菌素及其它药物。清醒患者可结合给予纯正水口服补液。②胰岛素治疗用小剂量治疗方案，即（每小时每公斤每体重0.1U），微泵静注胰岛素4-6U/小时。重症者加用首次负荷剂量皮下注射胰岛素10u。治疗过程中每1～2h监测血糖、血钾、血钠、血酮等变化。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。使血糖维持于11.1mmol/L左右。在治疗过程中，意识清楚者，鼓励尽量多饮水。当尿量大于40ml/h，就开始给予补钾。严格控制碱性药物的应用，当PH＜7.1时，可给予5%碳酸氢钠84ml。另一管快速补液及应用抗菌素等其它药物。

1.5治疗结果：

治疗后5例患者气急、呼吸困难症状消失，血PH、血糖、血钾、血氯等恢复正常，尿酮、血酮消失。无发生严重低血钾及低血糖反应，均病情痊愈出院。

2.综述

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科常见的急症，处理不当可能危及患者生命。多数患者临床表现为：三多一少，食欲下降、恶心呕吐等，诊断不难。如果询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析，实验室检查不全面，容易误诊。糖尿病酮症酸中毒所致气急、呼吸困难，主要因酸中毒所导致（红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3一DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高）。部分病例可有腰痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状。对于气急、呼吸困难病患，特别是既往有糖尿病史或糖尿病症状者，应常规检查血糖、尿常规、血酮体、尿酮体、尿糖、血电解质、二氧化碳结合力，当血常规中白细胞数及红细胞压积升高时更应注意。治疗DKA必须给予外源性胰岛素来纠正糖和脂肪代谢紊乱。应用小剂量胰岛素持续静脉点滴（每小时每公斤体重0.1单位）的治疗方案，其优点简单易行，不但起到治疗DKA的作用，而且不易发生低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低［1］。据报道DKA丢失的体液一半来自细胞内液，补充细胞内液需要游离水。但单用等渗的生理盐水不能提供游离水［2］。笔者认为凡遇到不明原因的气促、呼吸困难且有糖尿病病史患者。应常规检测血糖、血酮、尿酮等，尤其是急诊室对于某些急、危重病人需要建立静脉通道时，应先建立静脉通道，予以生理盐水滴注。这样可减少DKA的发生及加重DKA的病情。综合上述，DKA是严重危害病人生命的糖尿病急症，早发现、早诊断、早治疗可降低死亡率，预后良好。

参考文献：

第3篇：护理疑难病例范文

[关键词] 危重患者;护理会诊;护理质量

[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(b)-095-01

2009年1~11月我院收治住院患者20 850人,危重、疑难病例1 164例,如何提高危重患者的护理质量,提高患者的生存质量,提高抢救成功率,为护理管理者提出新的课题。为此,我院护理部积极探讨,在危重患者中开展了护理会诊,针对院内危重、疑难、病情复杂需要跨专业解决护理问题的患者,组织护理专家进行护理会诊,分析病情、讨论护理诊断、补充护理措施,从而为患者提供全方位、系统的高质量的护理服务,收到了良好效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1~11月,我院组织科内护理会诊98例,科间护理会诊36例,全院护理会诊22例。例如:神经内科收治1例格林巴利综合征患者,由于此病例少见,护士长立即组织科内护理会诊,查阅国内外先进护理资料,为患者制订切实可行的护理计划。又如:1例急性脊髓炎患者,入院后随机血糖:16.1 mmol/L,空腹血糖18 mmol/L,餐后血糖26.5 mmol/L,尿糖(++++),酮体(++++),科护士长及时组织科间会诊,内分泌科护士长针对患者应用胰岛素的使用方法及注意事项进行讲解,补充护理诊断,完善护理措施。重症监护室收治1例因交通事故引起胸、脑、腹、头部外伤患者,患者多发性骨折、脾破裂、严重创伤性休克,伤后很快出现心、脑、肺等多个脏器的功能衰竭,大小便失禁。患者病情复杂,护理问题涉及多科专业,护理部立即组织护理专家会诊。从不同专业对患者现存的、有危险的护理问题及潜在并发症进行全方位讨论,制订可行的护理计划,由6名全科护士组成特护组,组织实施。经护理会诊后患者的健康问题明确,护理计划全面,措施落实得当,问题解决及时,预期效果满意,经治疗护理后患者痊愈出院。

1.2实施方法

1.2.1建立护理会诊专家组

科内会诊由病区护理骨干参加;科间会诊由各病区护士长参加;全院会诊由各科科护士长参加。

1.2.2护理会诊原则

邀请的护理专家会诊组成员必须临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟,能够予以指导、解决相关问题[1]。

1.2.3护理会诊制度

重症患者、抢救涉及多专业护理问题的患者,根据情况组织科内、科间或全院会诊。

1.2.4护理会诊方式

1.2.4.1科内护理会诊:适用于本专业疑难病例、新业务、新技术开展,由病区责任护士填写护理会诊单,病区护士长主持。

1.2.4.2科间护理会诊:适用于患者病情涉及本科室其他专业的护理难题,如:神经内科患者伴有循环内科、内分泌科疾病。由病区护士长填写护理会诊申请单,本科科护士长主持。

1.2.4.3全院护理会诊:适用于病情复杂,需要多科室参与才能解决的护理难题,如:外科患者伴有内科、五官科疾病等。由本科室科护士长填写会诊申请单,由护理部主任主持[2]。

1.2.5会诊程序与内容

1.2.5.1评估患者:先由申请人说明会诊的目的或希望解决的护理问题,然后汇报病情,查看患者,对患者进行系统的检查、分析、评估,找出专科的护理问题。

1.2.5.2讨论分析:结合评估患者情况及专科特点,进行讨论,按护理程序要求,找出护理疑难点,由护理专家补充护理诊断,完善护理措施[3]。

1.2.5.3总结实施:主持人总结讨论意见,提出指导性建议和要求,申请人负责整理会诊意见,修订护理计划、组织实施。

2结果

2.1提高护理资源利用率

我院7个科室,24个护理单元,护理专业细化,危重患者经常出现跨专业的护理问题,制约了护理质量,开展护理会诊后,充分发挥了各专业护理优势,护理资源共享。

2.2提高护士专业素质

科内会诊可促进本专业新业务、新技术的推广应用,提升本科室护士专业知识;科间会诊及全院会诊可促进知识相互交流,拓宽知识面,最大限度地发挥了各专科护理专业人才和设备的作用[4]。

2.3提高护理质量

通过护理会诊使患者的护理诊断准确全面,护理措施具体,及时纠正了护理工作中的偏差及不足,通过护理会诊提高了护士的专业技能,解决了跨专业的护理疑难问题,使患者得到完整的、系统的、高质量的护理,从而提高护理质量[5]。

[参考文献]

[1]段真真,祁艳,胡倩倩.通过护理业务查房培养学习型ICU护士的体会[J].中国现代医生,2008,46(28):89-90.

[2]马继红.实施护理会诊提高重症护理水平[J].护士进修杂志,1999,14(4):22.

[3]林菊英,巩玉秀.护理程序临床应用指南[M].北京:中国科学技术出版社,1999:143-144.

[4]蔡文智,李亚洁.国外临床护理专家角色职能[J].南方护理学报,2003,10(1):21.

第4篇：护理疑难病例范文

通讯作者：冯继

【关键词】 临床考核； 职称评聘

秦皇岛市第一医院依据人才队伍建设目标的新要求，着眼于提高专业技术队伍的整体素质，提高医疗质量，保证医疗安全，以临床技能考核为切入点，抓住专业技术晋升评聘的关键环节，制订了一整套查房、手术操作、疑难病例分析的考核方法。2009年首次推出了以临床技能考核为重点，对专业技术人员实行职称评聘分开管理制度，两年来取得了较好效果。

1 完善考评体系、落实方案

1.1 健全管理体系，制定考核办法及流程 为了落实考评体系公正、公平、公开的原则，医院制定了《专业技术职务聘任工作实施方案》。医院专门成立了由资深专家组成的职称聘任专家评议委员会，委员会聘请外地专家根据录像及答卷进行量化打分，推出了严密的双盲式考核举措。考核中对每一名晋升人员建立了录像、刻盘管理，作为技能操作评价打分的客观依据。

1.2 临床量化考核的标准 根据医院的晋升考核要求及医院客观实际，医院要求内科及护理晋升人员自报查房的类别，外科及麻醉科按手术分级管理的要求自报手术及麻醉的术式。对各个专业不同疾病的查房及不同等级、不同术式的手术及麻醉的技术操作、各种疑难病例分析，制订了考试标准、评价标准及扣分办法，对每项考核内容进行量化管理，具有极强的可操作性。

2 考核内容及考核方法

考核内容包括三部分：医疗专业第一部分为本专业的基础知识、基本理论；第二部分考核查房水平及手术技术操作规范；第三部分根据专业的不同对疑难病例进行分析。专业基础知识、基本理论、疑难病例分析集中采用笔答考试形式，查房、无菌操作及手术技术操作在病房或手术室进行。

2.1 临床技能考核-手术操作 手术操作技能的水平应是外科医生的看家本领，但随着现代外科高新设备的不断应用，临床上也出现了过分依赖高新设备与器械、忽视外科基本功训练的倾向。为彻底纠正这种不良倾向，专家组重点考核外科晋升人员手术操作能力。手术技能的考核重点包括手术操作的熟练程度和思维的敏捷性。医院根据提供的手术级别和手术术式，制定了技术操作标准及评分标准。评分标准分为两部分：术前无菌操作26分，术中技术操作74分。为确保手术的安全性，拟聘正主任医师的手术聘请北京专家做助手，拟聘副主任医师手术请主任医师做助手。

2.2 临床技能考核-查房

2.2.1 晋升聘任人员考核查房，以三级查房中主任医师查房标准，对应试者查房水平进行详细量化评分。病例选择以现在运行病例为准，设定内容“组织纪律”、“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”六部分，时间设定为40 min，按量化分数表，通过录像资料评分，并达到一定标准要求。

2.2.2 查房中要求病历书写符合要求，病情观察周密，体征判断准确，临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范，提出自我检控存在的问题及诊治难点、疑点，并由二级医师补充意见。按要求查体，专科查体显示明确，有示教作用。

2.2.3 晋升人员要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求。即与该病例有关的临床医学资料的意义、诊断依据及鉴别诊断的依据。

2.3 临床技能考核-疑难病例分析 不同专业的不同疾病，疑难病例分析的打分点是一致的。第一部分病例分析包括诊断、诊断依据、鉴别诊断；第二部分点评疾病发病机制、病理生理变化及治疗；第三部分谈临床经验、诊断技巧或误诊教训；第四部分本专业医学展望及进展。疑难病例分析不但考核了本专业的基础知识、基础理论，还考核了如何运用循证医学分析疾病的能力。见图1。

2.4 提高医生的基本功 对于有教学任务的三级甲等医院，晋升人员必须有扎实的基础理论。为了克服重分数、轻临床，重答辩、轻技能的问题。将基础部分考试列为必要条件，实行全封闭阅卷、现场封卷、考场打封。试题分别从全国专业技术人员考试试题库中随机抽取，同一专业不同考试内容，以笔答的形式对各专业基础知识、理论和专业相关的知识进行考试。各个专业统一安排座位，由组织人事和纪检监察部门联合监考，全程监控录像。

3 效果评价

3.1 考核成效 对拟聘人员实行以能力、业绩为导向的量化考核制度、分段量化的考核评审方法。个人基础分（工作年限、任职年限、科研成果、论文、荣誉称号、医德医风、医疗事故、行政处分、医院培训考核）占50%的比例，临床实践技能考试分数占 50%的比例。对基础知识、疑难病例分析、手术技术操作、查房成绩分析统计。

临床技能量化考核有助于促进医疗质量的提高，通过考核优胜劣汰。通过职称聘任考核确实改变了以往评聘不分开，只要评上都会被聘用并享受相应聘任待遇的不足。落实以临床技能考核为重点，医院采取聘请院内、外科权威专家分别对内科、外科、医技、护理专业不但在专业方面进行业务培训，同时在考前进行了查房模拟表演，外科手术等级进行讲解，加强了专业技术人员的专业基础，强化了临床考核的重要性。有助于规范医院的规章制度及各种操作流程，提高其工作的主动性，加强了责任心及对自身行为的约束力，使晋聘人员的综合素质和医疗技术的提高落到了实处，收到了良好的效果。

3.2 通过专家点评，发现临床质量缺陷 临床技能考核工作有始有终，将每一个录像带发给本人，使他们亲自观看自己的查房及手术操作，自己进行质量评价。管理部门对临床技能考核项目进行总结，对晋升聘任人员进行逐项点评，针对临床技能考核中暴露的问题有重点的进行点评，做到有的放矢。

3.2.1 专业知识不扎实，表达能力欠佳 通过临床技能考试集中反映出知识理论陈旧，主要表现为疾病的发病机制、疾病的病理生理改变基础理论不扎实。对本专业医学进展掌握甚少。例如在查房考试中个别医务人员没有针对下级医师提出的问题回答，而是以综述的形式读已写好的发言稿，导致答非所问。

3.2.2 操作技术不规范 通过手术操作考核反映出个别人员手术质量级别低劣，在手术操作过程中违反技术操作常规，表现在探查、分离、结扎血管、术中止血等不规范；无菌观念差，表现在刷手、铺无菌单、穿手术衣、戴手套中不规范；上报的手术术式与实际手术事实不符，上报的手术级别高于手术术式等现象发生。

4 讨论

笔者在以临床技能考核为重点，探索职称评聘新机制中，取得了一些成绩，考核工作按计划有始有终，体现出了人性化、公开化，达到了预期的目的。

4.1 临床技能量化考核激发了晋升人员的学习热情 以往专业技术人员在晋升时只注重论文、科研成果，而忽视了临床技能训练。通过临床技能量化考核的实施，激发了广大医务人员对本专业学习热情，经常查阅各类杂志，了解本专业的最新动态，学习最新的临床治疗方法。掀起了遵守技术操作规范、苦练基本功的热潮。规范了查房程序、查房要点，提高和锻炼了查房水平，并提出本专业医学发展前景，从而拓宽医生的思考与分析问题的能力。

4.2 临床技能量化考核公开、公正、公平 以往职务晋升中有各种各样的问题和矛盾，有的医生为了达到晋升目的，把精力用到了“跑门路”、“拉关系”上，就是担任评委的专家也陷入拉票者的“重围”。临床技能量化考核实际上是“以考代评”，使“软条件”变成了“影框框”，解决了“高分低能”，改变了一些人“重考轻干”的现象。

第5篇：护理疑难病例范文

【摘要】：目的：通过全院性护理查房，提高了护理质量及管理水平。方法：护理业务查房和行政查房在分管护理副院长领导下，由护理部主任、全体护士长到被查房科室查房，查房结果向被查科室反馈指导，提出改进意见和建议。体会：全院性护理查房可提高患者满意度和护士整体素质，提高了护士长的管理水平，促进护理质量的持续改进。

【关键词】：护理查房体会

护理查房是护理工作中一项既有实践意义又有临床教学意义的护理活动[1]，是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法[2]。护理查房充分体现了以患者为中心，以质量为核心的护理理念。我院护理部从2006—2011年组织了72次不同形式和内容的全院性护理查房，对各病区的护理质量起到了直接的指导和促进作用，现总结如下：

1.方法与形式

1.1方法：护理部每年组织全院性行政查房和业务查房共8次，每季度各1次。年初由护理部制订出计划，确定查房科室和查房的形式及内容，把任务落实到相关科室。要求指定查房科室做好充分准备，在指定的时间由分管护理副院长、护理部主任及各科护士长到指定的科室去查房，要求本科室全体护理人员及实习生都参加，查房过程中全体参加人员相互督查，共同探讨，提出不同意见建议，最后由护理部进行总结讲评。

1.2形式

1.2.1临床业务查房。由护士长组织，每季度进行一次，以危重疑难病例，护理并发症为基础的病例为重点。要求责任护士准备好查房资料，书写护理病历，包括患者病史、护理查体、辅助检查、治疗计划、存在的问题、采取的护理措施、实施护理措施后病人取得的效果及出院指导。由分管护理副院长、护理部主任及各科护士长查阅病历和护理记录。查看患者，检查护理问题是否存在，护理措施是否有效。然后由大家讨论，补充不足，共同完成护理查房。

1.2.2行政管理查房。每季度分管护理副院长、护理部主任带领各科护士长在各科室进行查房，查房内容包括：岗位责任制及有关制度的落实；护理技术操作规范情况及护理文件书写质量；基础护理和基础理论知识的掌握；护理新技术的开展，护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施；检查护理工作中的薄弱环节，找出改进意见或解决方法；护士的行为规范、着装、仪表、服务态度以及病人满意度等；检查护士长工作情况，包括护士长手册记录是否客观、及时，护理查房、业务学习、护士考评及工休会记录是否按要求完成。

1.2.3教学查房。由带教老师主持，按照教学计划选择与专科特点相似的疑难病例，或结合临床开展的新业务、新技术，从收集病人资料、护理体检，归纳和确定护理问题，制定护理计划和措施，进行系统地讲解和讨论，教会同学如何收集病人资料，分析病人心理状态，制定护理计划，采取哪些护理措施，护理效果是否达到最佳水平。

1.2.4重危急救查房。护理部制定危重病人护理查房考评标准及危重病人护理查房安排表，进行有计划地查房，通过对危重病人的查房，促进了护理教学，规范了急救操作技术，掌握了新仪器、新设备的使用方法和技术，提高了危重病人的护理质量。

2.体会

2.1有利于提高全院护理质量。由于各科在病种和护士长自身特点方面的不同，因此，在护理管理，业务技术等方面水平不一，各有侧重。通过多种形式的全院性护理查房，促进了各科之间的相互评比，相互学习，从而取长补短，共同进步，使全院护理质量得到了很大的提升。

2.2提高了患者的满意度。通过护理查房，使护士更能够和患者近距离沟通，了解患者病情，倾听患者心声。体现了以人为本的护理理念，有效地提高了患者的满意度。

2.3提高了护士长的管理水平，锻炼了护士长的组织能力。全院性护理查房中，由查房科室护士长组织并主持。护士长必须具备良好的心理素质和一定的语言表达能力，才能主持好护理查房。通过科室之间互相学习，扬长避短，有效地提高了护士长的管理水平，促进了科室的进步和发展。

2.4提高了护士的整体素质。查房过程中查找护理工作中的缺陷和不足，并当面指出，从而促使护士加强学习业务知识、人文常识、法律法规等相关知识。在护理查房过程中，大家踊跃发言，集思广益，充分发挥了护理人员的主观能动性，挖掘了蕴涵在护士群体中的潜能智慧，以达到护理质量提高，病人受益的最终目的[3]。

参考文献

第6篇：护理疑难病例范文

临界疾病是指病情复杂，涉及到多科的疑难急危病和严重的复合伤。在门急诊各科多考虑专科病情，会诊时常出现扯皮，推诿现象。因此，坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能作用，是提高医疗质量和服务水平的重要方面。现根据我院的实际情况，特制定如下规定：

1、各科室在门急诊处理临界病人时，须严格执行首诊负责制。首诊科室值班医师详细询问病史，认真体检，按照五有一签名的要求，完成门诊病历。

2、临界病人病情特别严重时，首诊科室应先给予初期急救后再请相关科室会诊，会诊医师应按有关规定认真处理，有困难时应及时请求上级医师提出处理意见。

3、临界病员经会诊后仍得不到妥善处置时，首诊科室应报告医务科或门诊部，夜间请求院总值班，必要时组织相关科室讨论。确定收治科室，应遵循以下原则。

(1)以影响病人生命安全的专科伤病情确定。

(2)相关科室的病情相仿时，以观察处理对患者最为有利的科室收治。

(3)在难以确定收治科室时，门诊部，医务科及总值班可以酌情裁决。

(4)凡由门急诊值班医师签名急诊住院证的患者来住院时，病房值班医师不得以任何借口拒绝收治。

查房制度?

1、科主任、主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房12次，主治医师每日查房一次，一般在上午进行查房。住生院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处置，必要时可请主治医师、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经管的住院医师，要报告简要病历、当前病情提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。?

4、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决实际问题，并结合病例进行教学查房。?

5、查房的内容：?

1)科主任、主任医师查房：要解决疑难病例;审查对新病人、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历及护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

2)主治医师查房：要求对所管病人进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化，检查病历并纠正其中不规范、不正确的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

3)住院医师查房：要重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病员，检查检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，应有必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

分级护理制度?

1、特级护理?适用于病情危重需要随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。

(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。

(2)运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录，

(3)严密观察病情，掌握用药后的反应及效果，严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医院进行抢救处置，及时、准确填写特护记录单。

(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。

(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。

(6)备齐急救药品、器械，以应抢救之急需。

2、一级护理?适用于病危、病重需要严格卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。危重病人一览表用红色标识表示。

(1)严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。

(2)对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。

(3)严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。

(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。

(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。

(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。

3、二级护理?适用于病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。

(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。

(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。

(4)送水、送饭、送药到床头。

(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。

(6)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。

4、三级护理?适用于轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。

(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。

(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。

(3)认真细致作好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。

(4)送水、送饭、送药到床头。

(5)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。

病例讨论制度?

1、临床病例(临床病理)讨论

(1)、应选择适当的在院或已出院(或死亡)病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

(2)、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，若与病理科联合举行时则称临床病理讨论会。

(3)、每次医院举行临床病例(临床病理)讨论会时，必须做好准备，经治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先应发给参加讨论的人员，做发言准备。

(4)、开会时由经治科的主任或主任医师，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，(病历由住院医师报告)，会议结束时由主持人作总结。

(5)、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，并将其全部或摘要归人病历内

2、院病例讨论?

1)医院应定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2)可分科举行(由科主任主持)出院病例讨论会，或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

3)对该其间出院病历依次进行审核：?①记录内容有无错误和遗漏?②是否按规定顺序排列?③确定出院诊断和治疗结果?④是否存在问题，吸取哪些经验教训

4)可将一般死亡病例与其他出院病例一起讨论，对意外死亡病例不论有无医疗事故，均应专案讨论。

3、疑难病例讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4、对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，并将讨论情况记人病历。也要对一般手术进行相应讨论。

5、凡死亡病例讨论会，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后进行(不迟于二周)，由科主任主持，医师、护士及有关人员参加，必要时医务科派人参加，讨论意见应记人病历。

会诊制度

1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。

2、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查(急会诊至少要有首次病程录)。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录。

3、应邀会诊的科室，应在规定的时间内(非急诊24小时，急诊时20分钟到达)派出会诊医师(急会诊除外)，认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。

4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。

5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊断及处理意见。

6、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，必要时由医务科派人参加。

7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并于有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由申请科室主任主持对科内、院内、院外的集体会诊，经治医师详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

8、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得叫病人另行挂号。

9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应合力协作，积极抢救，不得扯皮推诿。

10、凡外院邀请我院会诊，须经医务科同意，通知科室指派副主任医师以上职称的医师前往会诊。

抢救工作制度

1、对危重患者抢救工作必须有周密、健全的组织分工。科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧急配合，遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

2、抢救器材力求齐全完备、专人保管，定位放置，定置量存。值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常练不懈，抢救室药品一般不外借，以保证应急使用。

3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等，并及时报告医师。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应请上级医师协助诊治。

5、严格执行交班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对抢救经过及各种用药要详细交代，对新用药品的安瓿，经两人核对方可弃去，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、使用过的各种抢救药品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药品安瓿，经查对后弃去，并进行房间终末消毒。

7、及时向病人家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，以总结经验，促进工作。

术前讨论和术后小结制度?

(一)、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和术后小结。

(二)、一般中、小手术，要在查房时由主治医师检查术前准备情况，指定手术者，交待手术要点，由经治医师记录于病程中。

(三)、新开展的手术、复杂、疑难手术(Ⅲ类以上)，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容：明确诊断，术前准备情况，制定手术方案，分析术中可能出现的问题及解决方法，术后观察事项，护理要求以及人员组织和必要的药品设备准备等。讨论内容记入病历。

(四)、Ⅳ类手术、新开展的手术，致残手术及重大疑难手术在术前讨论的基础上，总结出术前小结，填写大手术请求报告单，向病人家属或单位领导说明术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报医务科批示备案。

(五)、急诊手术在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，难度较大的急诊手术，应及时报告上级医师。

(六)、术后小结，有担任主刀手术医师在完成手术后进行小结。小结内容应包括：手术经过和术中所见，术后观察事项，治疗和护理要求等，术后小结应归纳入病程录中。

(七)、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，科室应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施。

医疗请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：

1、重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员。

2、有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用。

3、紧急手术而病员家属和病员单位的领导不在。

4、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。

5、收治涉及法律和政治问题以及自杀迹象的病员。

6、各级医师因公出差，请院外会诊及接受院外会诊。

7、任何医务人员发现传案病病例，必须在传案病防治法规定的时限内报告医务科，住院死亡病例，须在24小时内报医务科，同时填写《居民死亡医学证明书》。

8、危重病人，有主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务科，一份报病人家属，一份科室备案。

9、发生医疗事故或严重差错，首先由所在科室接待来访人员及时处理，并立即向医务科汇报，一周内科室组织讨论并写出书面报告和提出处理意见。如拖延敷衍或隐瞒不报，将按医院有关惩罚条 理进行处理。关于事故或差错的性质，原则上应有科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应报医院医疗事故鉴定委员会鉴定。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，才能保证病人的安全护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

1、微机或书面医嘱，应做到班班查对，两人核对无误后签全名。

2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医瞩问清后方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，技行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃去。

4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

5、护士长每周总查对医嘱一次。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行。

2、西药要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行，三查七对制度。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限剧药时.要经过反复核对，用后保留安臣，给多种药物时，要注意有无正伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对制度

1、查采血日期血液有无疑块和溶血，血袋有无裂痕。

2、查输血卡上供血者姓名、血型、工袋号与血袋上标签是否相符，灭配报告有无凝集。

3、查病人床号，姓名、住院号、血型、血袋号及受血量。

4、输血前报告必须经二人核对无误后方可执行。

5、输血完毕，应保留血袋，以供必要时检验。

四、饮食查对制度?

1、每日查对医嘱后，以饮食单当依据按饮食单核对病人床前饮食卡，姓名、床号及饮食种类。

2、发饮食产前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人床前再查对一次，

五、手术病人查对制度?

1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄，诊断，手术名称及部位(左右)

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等

3、查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核定吸水巾、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。

5、手术取下的标本：应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。

六、供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期，查灭菌指标。

3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。

病历书写归档制度

1、病历是医疗过程的记录，是总结医疗实践经验和进行科研、教学等方面的宝贵的资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，各级医师必须认真书写，妥善保管。?

2、书写病历应按照卫生厅颁发《病历书写基本规范》的要求，力求简练，文字通顺，字迹清楚，内容准确，避免含糊、笼统、主观臆断，不能涂改、粘贴，医师应签全名，对疾病名称、手术名称及医用术语，不得随意简化和缩写。

3、完成病史时间：应及时完成急诊人院病人的住院病史，若病员病情危急时可先抢救病人，详细记录抢救情况、用药计量、方法、执行时间，待抢救告一段落后，立即补写入院病史：对慢诊人院的病人，须在24小时内完成。

4、病程记录：应突出重点，避免繁琐，不要写成流水帐。首程应及时完成(人院后8小时)，主要写病人人院后当天情况、诊断依据及鉴别诊断，已采取的诊疗措施、已进行的诊疗准备工作等。病程录中能反映三级查房对治疗方案更改疗效评价的分析内容。病危至少1次/天，具体到分;病重至少1次/2天;病情稳定1次/3天;稳定慢性病至少1次/5天)，对主任医师、主治医师的诊疗意见要准确记录，上级主管医师要及时审阅修改并签名。

5、门诊初诊病史必须做到五有一签名即有主诉、现病史、体格检查、印象诊断、处理、签署全名。

6、健全病史归档制度。有科室主任或高年资主治医师按时组织病史归档的检查和讨论，主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定要求，并对本科室的病史质量进行评价，作为考查各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。

值班、交接班制度?

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项医疗程序正常进行。

2、每班人员必须按时交接班，接班人员提前15分钟到科室，阅读交班报告，了解危重病人情况，在交接过程中，来交待清算前，交班人员不得离岗。

3、值班医师到岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接。

4、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日记。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理病员临时情况，对急诊人院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。

6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去路，但不得离开医院。

8、每日晨会，值班医师将病员情况有重点的向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。

技术准入制度?

1、引进新技术、新项目，必须经过科学认真讨论、分析。新项目实用性、安全性、可靠性、两个效益后上报医务科。

2、医务科对申报项目必须认真审查如下资料：

(1)项目主持人业务水平、职称

(2)项目人员培训情况;

(3)设备是否到位;?(4)医疗安全保障;

(5)报院技术委员会审批。

3、院科学技术委员会组织有关专家对该项目材料进行充分论证，该项目是否具备先进性、安全性、适用性、适宜性，以及两个效益。经专家会讨论通过的项目由院科学技术委员会批准实施。

4、新技术、新项目在实施过程中，医务科须进一步追踪、检查，确保医疗安全。

患者知情同意制度?

1、医护人员对入院病人要真实详细介绍医院的医疗技术水平，和医疗设备情况;

2、医护人员必须耐心地解答病人的咨询，不得推诿和拒绝;

3、医生必须告知病人的病情、治疗方案及病情进展情况;

4、对特诊特治如手术、麻醉、有创操作、输血、癌症病人化疗、放疗、医保病人自费项目等，必须告知病人并征得病人同意、签字后方可进行;

5、对特殊病情如癌症或其它重症等不能直接告诉病人，可告知其家属，避免病人一时心理承担不起，致病情恶化;

6、严格遵守职业道德，保守患者医密。

医院感染管理制度

1、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会全面领导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染监控网，各级人员在感染管理中认真履行职责。

3、开展医院感染监测，定期收集、统计监测资料，分析评价监测资料，并及时向有关科室反馈，全院通报。

4、加强医院感染管理的宣传教育，加强医院感染知识培训，宣传医院感染监测工作的意义和监控知识，提高医务人员的监控水平。

5、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物的检验结果及抗生素耐药情况，为抗生素合理使用提供科学依据。

6、开展有关医院感染管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

医师外出会诊管理暂行规定

第一条 为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条 例》的规定，制定本规定。

第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。?医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

第三条 各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。

第四条 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准：当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

第五条 邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗构)的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖请医疗机构公章。?用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。

第六条 有下列情形之一的，医疗机构不得出会诊邀请：

(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;

(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;

(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。

第八条 有下列情形之一的，医疗机构不得派医师外出会诊：

(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位具备相应资质的;?

(二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;?

(三)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条 件的;?

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。?

第九条 会诊医疗机构不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

第十条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

第十一条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

第十二条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。?医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条 件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条 件的医疗机构诊治。?

第十三条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

第十四条 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条 例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

第十五条 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担：属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。

邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。

第十六条 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。

第十七条 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

第十八条 医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

第十九条 医疗机构违反本规定第六条 、第八条 、第十五条 的，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告;诊疗活动超出登记范围的，按照《医疗机构管理条 例》第四十七条 处理。

第二十条 医师违反第二条 、第七条 规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条 规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案;经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。?医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条 处理。

第二十一条 医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。

第7篇：护理疑难病例范文

  医院医生进修心得感悟

  为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。

  我进修的单位是中国第四军医大学唐都医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。

  他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。

  科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的

  对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。

  我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。

  再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。

  先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。

  进修体会及建议：1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。

  2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还

  医院医生进修心得感悟

  新医神经外科是全疆神经外科的带头人，全科主任医师、教授5人，副主任医师4人，主治医师6人，同时在科进修医师10人左右，护理人员16人，编制床位30张，颅内肿瘤、颅底疾病、血管疾病、脊髓疾病的诊治和手术都很成熟，全疆各地患者络绎不绝，最高同时住院人数高达70人，每个角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手术在两台以上，我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖和CT、CT-A、DSA、MRI、MRA及MRV等的阅片也有了一定提高。

  本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，毕业考核要分别完成30克小白鼠腹主动脉的端-端吻合，颈内静脉、颈总动脉端-侧吻合，另外附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，有能力完成三项者可获北京天坛医院颁发的yasgil亲笔签名的培训证书，手术是在显微镜下利用显微器械在直径不到一毫米的血管断端吻合6～10针，还要保证解剖和功能的完整。自培训以来三项过关率不及50%，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了天坛医院颁发的培训证书。

  本人进修期间还与新医继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。

  医院医生进修心得感悟

  进入超声医学科学习后，有以下七点让我印象深刻。

  第一，协和之“早”、协和之“忙”。早晨7点开始，门诊就出现了排长队等待诊疗的病人，医护人员也都早早到岗，开始了一天的忙碌。

  第二，学习资源丰富。教学楼胡应洲图书馆、电子阅览室、医大图书馆都向我们开放。在图书馆经常可以看到穿着白大衣和刷手服查阅资料的医护人员。而我工作的医院就没有这么便利的资源，也就没有这种方便快捷的学习途径。

  第三，注重收集疑难病例。来协和后，我发现每个老师都有存图、随访疑难病例的习惯，而且对于特殊病史会及时查阅文献。老师们自我学习的方法也影响着我，这将有助于我今后的学习提高。

  第四，超声报告言简意赅。首先，实行病变分段描述，便于临床医生在繁忙的工作中快速获取超声信息。其次，超声提示非常谨慎。新手因为对病变认识的局限性，在异病同影的情况下，认识不到相似的超声图像会有更多的临床诊断。而协和老师们基于开阔的眼界及渊博的知识，在看到超声图像时会有更多的思考，把严谨的临床思维带进检查过程中，对于疾病的认识更充分，增加了诊断提示信息。

  第五，罕见疑难病例科内交流。协和医院的罕见疑难病例很多，在科会、读片会和病例汇报上，同一病例的诊治经验众人获益，教授的点评更是锦上添花。

  第六，老师教学意识强。协和老师们会在出诊过程中讲解疑难病例，提出启发式问题，最后耐心地引导解释进修生提的问题，这样加深了进修生的理解认识。

  第七，就诊病人医学知识比较丰富。来协和就诊的患者，多是基层医院首诊后为求进一步明确诊断而来的，甚至有一些病人是辗转了北京数个权威医院后再来协和就诊的，患者的医学知识已经在多位医师的解释下很丰富了。加上现在网络发达，病人获得医学知识更加方便。记得有一次一位乳腺病人就诊，做完检查后问她的乳腺结节属于bi-rads几类，老师告诉她是4类，她紧接着问是属于a/b/c哪类，当时我就汗颜了。病人丰富的医学知识要求医生解释时更加全面严谨，更倒逼医生不断提升自身专业素养。

  四种学习方式让进修医生全面发展

  经历过协和熔炉历练的我，对如何把握进修机会有了深刻的体会。协和超声医学科为进修医生安排了如下四种学习方式：记录岗、参观学习、上机操作岗、上机操作+记录岗。选择不同的岗位会有不同的学习经验，也需要不一样的学习技巧。

  先说记录岗。在记录岗可以学习老师对于病变的描述及判断，发现自己对于病变的描述不足之处，使自己对于病变的描述更加规范。同在记录岗的进修生们工作方式会不一样。有的.会等老师讲解，自己在旁边记录;有的会一边看图像，一边就记录了，这样等老师描述病变的时候就可以修改自己的报告了。这种情况下，如果自己的描述和老师的不一样，印象会比较深刻。当然，前提是打字速度要快，要有一定的专业基础。记录时有的老师会让进修生自己先做，老师在旁边看着，如果有什么错误，老师会指出来，并告知正确的做法。这样进修生会对报告描述和扫查方法的差异留下更深的印象，收获更大。

  其次，参观学习。通过参观学习，进修生可以紧随老师的图像变换，学习老师的扫查手法、判断思维，同时可以学习老师对于病变的描述及判断。这种学习方式的最大优点是可以自由选择，去感兴趣的老师那里多学习，但缺点就是不是自己亲自检查病人及记录，思考可能不深刻。

第8篇：护理疑难病例范文

1 资料与方法

1.1一般资料 全院专科护理人员48名护士进行研究，年龄18～45岁，平均（26.65±6.8）岁，学历：中专8人，大专36人，本科4人。职称：护士20人，护师18人，主管9人，主任护师1人。标准：①自愿参与；②热爱专科护理工作；③具备良好的职业素质，责任心强和较强的沟通能力，团结协作精神。

1.2方法

1.2.1干预方法 干预前眼科护理围绕专科护理项目开展工作，经营管理理念传统，科与科之间对专科培训、护理流程、整体护理等没有一个系统的模式去反馈工作信息。护士对护理部的工作职责不明确，专科护理无相应的工作职责，对护理工作无跟踪管理。自2014年8月开始成立护理部质量管理委员会，完善护理部及专科质控小组的工作职能，制订护理质量互评实施方案。由各科护士长组织护士认真学习护理部下发的文件《护理质量与安全管理的考核标准》，对全院进行规范化管理及各项制度的落实。

1.2.2方法科学，有效落实。

1.2.2.1 强化护理评估的专业性 强化质量改进的有效性，进一步推动PDCA在各级质量管理组织中应用 强化问题追踪的全面性。

1.2.2.2为培养专科护士临床解决实际问题的能力，为护士提供发挥专业护理信息交流平台，护理质控小组对疑难护理个案跟踪管理，每月1次疑难护理讨论或典型案例分析，对各科在护理工作中存在与专科有关的疑难问题向质控小组申请护理会诊，以多媒体形式组织全院护士学习讨论，针对性的提出护理问题，作出指导意见，落实护理措施[1]，不断提高专科护理水平。

1.2.2.3 组织培训1次/w，理论知识和操作技能两部分[2]。理论知识包括专科疾病护理常规、眼科专科知识问答、专科护理的新进展、新理念等。操作技能包括专科操作常规及心肺徒步复苏、疑难护理问题的处理等，采用多媒体授课和情景模拟相结合。先由护理部点评，护士长与质控小组、骨干互动，活跃气氛，对授课形式及内容提出见解。

1.2.2.4质量互评的方法是质控小组跟踪管理，定期考核与检查相结合，每月运用PDCA模式持续质量控制，对照护理质量与安全管理的考核标准去逐条落实，了解护士的掌握程度和落实情况，真正发挥质控小组的作用，以达到持续改进护理质量目的。

1.2.3评价方法 ①由护理质量管理委员会每月对基础护理、护理文书、院感控制、急救物品等进行质量检查，对专科的培训及理论考试、护理会诊、疑难病例讨论等各科之间工作信息反馈及资料收集由质控组汇总。工作评价表由护理部设计制定；②采取检查和问卷相结合，护理部对质控小组成员统一培训，使用统一的调查方法和指导语，对调查的对象作统一的解释说明，自行填写，当场收回问卷；③随机检查，由护理部组织，质控小组落实检查的内容，按设计的表格去填写。

1.3统计处理 以确保数据准确性[5]，采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，比较用χ2检验；P

2 结果

见表1、表2。

3 讨论

3.1发挥质控小组在规范护理管理后对专科护理工作成效显著。护士长及护理骨干对护理质量与安全管理目标明确。全员参与，有人负责，有章可循，有据可查，对照值明显提高（P

3.2干预前后专科护士对专科工作领域的知识和能力得到进一步提高[3]。各种开展的护理会议讨论，提出了护理问题。探讨护理中存在的问题，有利于专科所学到的护理知识来解决护理疑难问题。处理问题能力不断提高的同时激发了护士的积极性和创造性思维。促进护理问题管理不断系统化和日常化。

第9篇：护理疑难病例范文

1.树立全心全意为病人服务的理念，进一步改善护理服务态度，构建和谐的护患关系。

2.发放各种护理工作满意度调查问卷，每季度一次。

3.在征求住院病人意见、出院病医学，收集整理人反馈(或电话询问)，本科室医生及护士认同的基础上，通过科室的季考核、年评价推荐，年终评选并奖励“护理服务标兵”。

4.“5.12国际护士节”与工会合作举办“护理艺术节”，以丰富护士业余文化生活。

二、护理工作方面

1.从“三基三严”入手，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。

2.抓住护士交接班、护理查房、病例讨论等关键环节，以保证危重、疑难病人的护理质量。

3.加强专科护理业务的学习，提高临床护士的实际工作能力，培训专科护理骨干。

4.加强病人重点环节的管理，如病人转运、交接、压疮等，建立并完善护理流程及管理评价程序。

5.进一步探索护理垂直管理及护理单元管理工作。

6.落实三级护理质量评价，全年护理部质控组评价6～7次。

7.加强护理安全管理，建立并畅通护理不安全事件的上报及处理渠道。年终对表现突出科室予以奖励。

三、业务培训方面