前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的小豚鼠主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
有一次，我往笼子里放进去两片胡萝卜，剩下的几片我放在笼子上面。过了一会儿，我再来一看，嘿，这两个小东西已经把笼子里的那两片胡萝卜吃完了，正并排蹲在那儿抬着头，眼巴巴地望着笼子顶上的几片胡萝卜，小嘴不停地动着，馋得口水都快流出来了。一看那样子我就笑了，赶忙拿了那几片胡萝卜送给它们吃。还有一次，我拿了几片白菜叶从笼边走过。
只见它们的四只小眼睛一直盯着这两片白菜叶，还不停地叫着，好像在说：“我要吃白菜！我要吃白菜！你为什么不给我们呀？”我冲它们笑了笑说：“小傻瓜，这些白菜太脏了，吃了会生病的，我马上给你们换些干净的来，好好等着，谁再叫就不给谁吃。”它们好似听懂了我的话，不再叫唤了。可眼睛还是盯着我手里的菜叶，我赶快拿来一些干净的白菜叶喂它们。刚一扔进笼子里，它们就赶快用两只小爪子按住了菜叶，两双圆眼睛开始盯着我，可能是怕我反悔了再把白菜抢走。见这情景，我赶忙躲到一旁，不再去惊动它们，好让这两个精灵的小家伙安心地吃。
小豚鼠不光吃东西有意思，睡觉也挺有趣。它们睡觉的时候肚皮总是紧紧地贴在地上，好像大地是暖和的床。它们的前腿往前伸，后腿往后伸，小眼睛闭得紧紧的，那样子真逗人笑。
小豚鼠虽然大小便不太讲卫生，但是吃东西挺讲究卫生的，每次吃完了饭，它总要用小舌头舔舔自己的小手，然后再洗一洗脸。可比那些不讲卫生的小朋友乖多了。你别看这两只小豚鼠性情那么温柔，就猜想它们一定是慢条斯理的。其实呀，它们的动作可快了！有一次，我刚打开笼门想给它们喂点东西吃，可是，它俩一下跑了出来。当时我想：这可糟了！可还没等我抓住它们，它俩已经扭头又跑回了笼子，多调皮！当时我觉得又可气又可笑，就对它们慎怪地说：“狡猾的小东西，想跟我开玩笑，是吧？”
小豚鼠还有一个最可爱之处，那就是伙伴之间重视友情。原来的两只小豚鼠，在一起生活了很长时间，它们之间亲亲热热，玩玩闹闹，非常友好，谁也不欺负谁，还经常在一起说悄悄话。后来，其中的一只不幸被别人弄死了，留下的这只小豚鼠天天望着它失去伙伴的地方，十分伤心，它的眼角常常是湿润的，像是在流泪，还不停地发出难过的叫声，像是在呼唤它失去的朋友。为了不让它感到寂寞，我们就又给它找来一个新伙伴。因为怀念老朋友，它开始好像不愿意跟新伙伴在一起，常常想把它拱出去。后来我们告诉它：“老朋友既然已经死了，来了新伙伴，就应该对它热情友好，不能欺负它！”它像是听懂了，不再往外挤它，还主动和它接近。它们渐渐地熟悉了，不再打架，也不再抢食，常亲亲热热地贴在一起我看见了心里很感动：小豚鼠这种小动物是多么可爱呀！它们那么懂得珍视友情，这种品格是可贵的！我们小朋友之间呢？也应该像它们那样互相友爱，谁也不欺负谁；应该比它们更珍惜感情，更珍惜友谊。
【摘要】 目的：观察健儿强身膏对支气管哮喘豚鼠模型肺组织病理的影响。方法：采用卵蛋白（OVA）致敏法制备豚鼠哮喘模型，将豚鼠随机分为6组，即空白对照组、模型组、阳性对照组、中药（高、中、低）3个剂量组，分别观察各组引喘潜伏期（T）、支气管和肺组织的病理及超微结构变化。结果：健儿强身膏3个剂量组均能延长豚鼠哮喘诱发潜伏期，与模型组比较差异有统计学意义（P
【关键词】 哮喘；健儿强身膏；豚鼠；肺组织病理
[Abstract] Objective: To observe the effect of Jianerqiangshen electuary on bronchial tube and pulmonary morphology of asthmatic guinea pigs. Methods: The asthmatic guinea pig model was established with the ovalbumin（OVA） challenge methods. Forty-eight guinea pigs were randomly pided into six groups: normal control group，asthma model group，DXM –treated group，three dose groups of Jianerqiangshen electuary. The effects of relieving asthmatic attacks were observed，and pulmonary morphology and ultramicrostructures were observed too. Results: Compared with the model group，Jianerqiangshen electuary groups could prolong the latent period of asthmatic attack significantly（P
[Key words] Asthma；Jianerqiangshen electuary；Guinea pig；Pulmonary pathology
哮喘是由多种细胞，如嗜酸性粒细胞（EOS）、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等和细胞组分共同参与的气道慢性炎症疾病，也是儿童期最常见的慢性疾病。目前，主要应用于临床的治疗药物是缓解症状和控制发作的药物。长时间使用具有一定的副作用。而中医药在治疗哮喘方面具有效果显著稳定、药效持续时间长、副作用小、善于预防和治本的优点[1]。健儿强身膏是南通市中医院江苏省名中医鄂惠的效应方，在临床中能有效控制哮喘发作期症状，可使易感儿童呼吸道感染次数减少，哮喘的发病率下降。本实验旨在基于显著临床疗效的基础上，进行其药效学及作用机理的实验研究，观察其对哮喘豚鼠肺组织的病理变化，为中药防治哮喘提供一定实验依据。
1 材料和方法
1.1 实验材料
1.1.1 实验动物 健康2月龄普通级豚鼠，体重240～320 g，雌雄不拘，由南通大学实验动物中心提供。实验动物生产许可证号：SCXK（苏）2001-0011。实验期间分笼饲养于安静室内，自然光照，室温20～26 ℃，湿度40%～70%，饲喂全价颗粒料和新鲜蔬菜，每周换垫料1次。
1.1.2 药品及试剂 健儿强身膏口服液：由南通市中医院制剂室按制备工艺生产提供，每毫升相当于生药1 g[生产批文号：通制剂（2001）04—125]。药物主要组成成分：党参、炒白术、茯苓、炒白芍、山药、炒谷麦芽、焦楂曲、黄芪、黄精、南北沙参、菟丝子、山芋肉、桑葚子、女贞、生熟地、川断、陈皮、甘草、仙灵脾、天麦冬、蒸百部、红枣、浮小麦、法半夏、黄芩、补骨脂。阳性对照药：地塞米松磷酸钠注射液（江苏涟水制药有限公司，批号：0411171）。致敏剂：卵蛋白（OVA），上海伯奥生物科技有限公司，批号0050114。
1.1.3 主要仪器 PARIBOY超声雾化机，德国百瑞；密闭透明容器（320 mm×260 mm×200 mm），自制；奥林巴斯CX41显微镜，日本；形态图像分析系统，南京捷达公司；外科手术器械1套。
1.2 实验方法
1.2.1 动物分组及剂量 取符合实验要求的豚鼠48只，随机分成6组：空白对照组（正常组）、哮喘模型组、地塞米松治疗组：地塞米松1 mg/kg体重、健儿强身膏低剂量组：生药4 g/kg体重、健儿强身膏中剂量组：生药8 g/kg体重、健儿强身膏高剂量组：生药16 g/kg体重，每组8只。
1.2.2 造模及给药方法 按照国际上通用的方法，以经典的卵蛋白致敏和攻击复制动物模型[4]。除空白对照组外，其余各组动物每只分别腹腔注射10%卵蛋白生理盐水溶液1 ml致敏，于第15、16、17天，将豚鼠逐个放入自制密闭容器中，超声雾化机衡压喷入1%卵蛋白生理盐水溶液30 S任其自由吸入，观察豚鼠呼吸节律、深度、膈肌收缩及有无抽搐跌倒等呼吸道痉挛梗阻等症状。其强度可分为四级：Ⅰ：呼吸加剧；Ⅱ：呼吸困难，点头呼吸；Ⅲ：腹肌痉挛，抽搐；Ⅳ：翻滚跌倒甚至死亡。出现上述症状即为造模成功。此时立即取出动物，置通风处，换气。同时记录引喘潜伏期（T），并进行比较。潜伏期：从吸入1%卵蛋白生理盐水溶液到腹肌痉挛、抽搐的时间。从第18天开始给药。模型组每天给予生理盐水10 ml/kg灌胃，中药低、中、高各组按规定剂量灌胃，阳性对照组按1 mg/kg体重腹腔注射给药，连续给药18天。并与给药后第6、12、18天分别诱喘1次，同时记录哮喘发作潜伏期。空白组以生理盐水替代卵蛋白同步实验。
1.2.3 标本采集 最后1次给药后24 h内，每只豚鼠称重后用3%戊巴比妥钠1 ml/kg注射，麻醉后腹主动脉放血处死。迅速选取右肺中叶于4%多聚甲醛（含1‰DEPC）中固定48 h后，常规石蜡包埋，切片，苏木精-伊红（HE）染色，光镜观察。
迅速取火柴头大小的右下肺组织标本，用3%戊二醛固定，1%四氯化锇后固定，Epon-812树脂包埋，做超薄切片，醋酸铀、枸橼酸铅染色，透射电镜观察并照相。
1.3 统计学方法 所有数据均用x±s表示，SPSS12.0统计软件进行单因素方差分析， P
2 结
果
2.1 健儿强身膏对哮喘豚鼠引喘潜伏期的影响 见表1。治疗后，哮喘模型组引喘潜伏期与治疗前比较未见明显差异。
2.2 肺组织病理变化观察 正常组：细支气管黏膜上皮排列整齐，细支气管壁内未见炎性细胞浸润，平滑肌周围偶见Eos（图1A1-2）；哮喘组：细支气管黏膜上皮排列紊乱、增生明显，支气管黏膜及黏膜下层组织有大量的Eos、中性粒细胞浸润，支气管壁增厚，管腔狭窄，腔内有大量的上皮细胞脱落，组织黏膜充血水肿明显等典型的气道炎症表现（图1B1-2）；地塞米松治疗组：组织黏膜仍有比较明显的充血水肿等，但Eos浸润较哮喘组豚鼠明显减轻，可见到淋巴细胞等，腔内有少量的上皮细胞和炎性细胞。（图1C1-2）；健儿强身膏治疗组：与地塞米松治疗组相似，Eos浸润较哮喘组豚鼠明显减轻，可见淋巴细胞等，组织仍有充血水肿，腔内有少量的上皮细胞和炎性细胞。其中高、中剂量组支气管管腔扩大，肺泡间隔明显变薄，肺泡腔变大，肺泡区炎症细胞浸润明显减少（图1E1-2，1F1-2），中药低剂量组（图1D1-2）有所减轻。
2.3 肺组织电镜观察结果 正常组细支气管、肺泡壁及肺泡细胞等均正常。哮喘模型组可见嗜酸性粒细胞，可见EOS脱颗粒，颗粒中有特异性结晶核。肺泡壁扩张，毛细血管充血。肺泡Ⅱ型上皮细胞肿胀，部分空泡化，板层小体排空。健儿强身膏各治疗组病变较模型组均有不同程度的减轻（图2）。
3 讨
论
哮喘，中医认为素体肺、脾、肾三脏不足，痰饮留伏，是发病的主要内在因素，气候转变，寒温失调，接触异物，过食生冷咸酸，是发病的重要条件。中医在哮喘防治方案中，根据正虚痰伏辨证要点，“未发以扶正气为主，既发以攻邪为急”（《丹溪心法》），在缓解期扶脾益肾，补土生金，调其脏腑功能，去其生痰之因，以冀减轻和制止发作，临床上常用单味黄芪、玉屏风、六味地黄丸等作为免疫增强剂[2]，以期通过提高小儿的免疫能力，来减少小儿哮喘的发作。健儿强身膏，方源取之《太平惠民和剂局方》中的四君子汤，以四君子为主方，固本以益养脾肺，又适当加用了补肺补肾之品，起到调理脏腑、强筋健骨之效。现代医学研究表明，四君子汤可促进实验动物产生IL-1、IL-2及干扰素[3]，具有调节巨噬细胞的功能[4]。通过实验可以观察到健儿强身膏的3个剂量组均能延长致敏豚鼠的引喘潜伏期，与模型组比较差异有统计学意义（P
目前病理学研究表明，支气管哮喘气道炎症的病理学改变主要表现在以下几个方面：（1）气道黏膜组织中可见大量的炎性细胞浸润，以嗜酸细胞(Eos)为主，其次是肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等；（2）气道上皮损伤与脱落，纤毛细胞有不同程度的损伤脱落；（3）气道壁增厚，黏膜水肿，胶原蛋白沉着；（4）支气管黏膜下黏液腺增生，杯状细胞肥大、增生，气道内黏液分泌增加并储留在支气管内形成黏液栓；（5）气道平滑肌的肌层增生，基底膜变性增厚等[5-6]。其中嗜酸性粒细胞是哮喘炎症的关键细胞之一，且嗜酸性粒细胞浸润程度与哮喘病情的严重性相关[7-9]。其通过释放已经生成并储存在细胞内的炎症介质和新生炎症介质起作用，损伤气道上皮。上皮细胞坏死、脱落，暴露气道上皮神经末梢使之受损、引起胆碱能神经处于超敏状态；气道上皮损伤又使吸入的各种刺激物不能被及时排出并沉积在气道黏膜表面，使气道处于超敏状态[10]。
本实验研究发现：空白组的支气管和肺组织结构正常，管腔内无明显渗出物，支气管黏膜上皮完整，炎性细胞浸润少见。而哮喘模型组肺泡内有大量的炎性细胞浸润，支气管黏膜水肿扩张，管腔变窄；腔内可见有炎性渗出、脱落的上皮等，支气管壁及管周大量炎性细胞浸润呈袖套状。电镜观察显示模型组肺泡间隔明显增厚，细胞成份增多，基底膜增厚；肺泡Ⅱ型上皮肿胀，板层体排空，可见嗜酸性细胞脱颗粒，颗粒中有特异性结晶核，支气管平滑肌增生、肥大，肺泡壁毛细血管扩张、管壁增厚，内充满大量红细胞。其病理改变符合上述情况，证实模型的复制是成功的。
通过实验我们观察到地塞米松干预后Eos浸润明显减轻，病理改变明显。目前认为地塞米松影响Eos浸润的主要机制为抑制Eos的趋化和诱导嗜酸性粒细胞凋亡。地塞米松可作为多种炎症介质释放的抑制剂，而其中许多介质可诱导Eos的趋化，如PAF(血小板活化因子)、IL-5等。上皮细胞是Eos趋化因子的主要来源，亦是激素的主要靶细胞，其可使上皮细胞因子的表达显著下调[11]。Wallen等[12]体外实验表明地塞米松可显著阻止IL-5、IL-3等对Eos凋亡的抑制作用，加速Eos的凋亡。国内邓立力等[13]研究发现，地塞米松可以通过下调哮喘大鼠基质金属蛋白酶-9的表达，纠正MMP-9/TIMP-1的平衡，抑制哮喘模型气道平滑肌增生和气道壁增厚。
通过对病理切片的观察，可以发现经中药治疗后各剂量组上气道炎症及肺组织病理症状与模型组相比均有改善，其作用与剂量成正相关性。特别是大剂量组病理改变明显减轻，支气管周围和黏膜层及肺泡区结构基本正常，无明显炎性细胞浸润，气道、血管平滑肌及肺泡壁无明显增厚，肺泡腔无明显改变。证实健儿强身膏具有抑制气道、肺组织炎症作用，其作用效果类似地塞米松。
参考文献
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【关键词】 哮喘；气道重构；明胶酶B；金属蛋白酶1组织抑制剂
【Abstract】 AIM: To investigate the roles of matrix metalloproteinase9 (MMP9) and tissue inhibitor of metalloproteinase1 (TIMP1) in airway remodeling of asthmaric guinea pigs. METHODS: Guinea pigs were sensitized with ovalbumin conjuncted with Al(OH)3， and subsequently challenged repeatedly with ovalbumin aerosol. The guinea pigs were randomly pided into the control group，asthmatic 4， 6， 8week groups. The expressions of MMP9 and TIMP1 in bronchi and lung tissues were observed by immunohistochemistry combined with the microimage analysis．The levels of MMP9 mRNA and TIMP1 mRNA were determined by semiquantitative PCR. RESULTS: ① After repeated allergen challenge， smooth muscle hyperplasia was obvious in guinea pig bronchi．Expression levels of MMP9 and TIMP1 in the epithelial cells of bronchi were significantly higher in asthmatic animals than those of control group． ② The expression of MMP9 in asthmatic guinea pigs lung tissues was 0.52±0.05 in 4week group， 0.74±0.05 in 6week group， 0.48±0.04 in 8week group ， 0.21±0.04 in control group （P
【Keywords】 asthma; airway remodeling; gelatinase B; tissue inhibitor of metalloproteinase1
【摘要】 目的： 探讨哮喘豚鼠模型中基质金属蛋白酶（MMPs）及其组织抑制因子(TIMP)在哮喘气道重构发病中的作用. 方法： 重复雾化吸人卵蛋白建立豚鼠哮喘气道重构模型. 实验分为对照组、哮喘激发4， 6 和8 wk组. 免疫组化方法结合显微图像分析检测MMP9， TIMP1的表达. 半定量PCR检测MMP9及TIMP1mRNA水平. 结果： ① 哮喘各组动物均出现管壁增厚、平滑肌增生等气道重构的特征性改变. ② 哮喘豚鼠MMP9的mRNA表达：哮喘4 wk组为（0.52±0.05），哮喘6 wk组为（0.74±0.05）；哮喘8 wk组为（0.48±0.04）；对照组为（0.21±0.04）；哮喘各组与对照组组间比较差异有统计学意义（P
【关键词】 哮喘；气道重构；明胶酶B；金属蛋白酶1组织抑制剂
气道重构是气道反复炎症损伤与修复的结果，是造成哮喘患者不可逆气道阻塞的病理生理基础，主要表现为细胞外基质（extracellular matrix， ECM）的沉积、基底膜增厚、气道平滑肌增生和肥厚等改变. 其中ECM在气道壁沉积过多是引起气道壁纤维化和气流阻塞的主要原因之一［1］. 正常ECM的合成与降解处于一个动态平衡之中，基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinases， MMP9)与基质金属蛋白酶抑制因子1（tissue inhibitor of metalloproteinase， TIMP1）平衡是维持ECM内环境稳定的决定因素［2］. 本实验通过复制豚鼠哮喘模型，利用免疫组化和RTPCR方法测量不同阶段哮喘豚鼠模型肺中MMP9及TIMP1含量变化，并了解MMPs/TIMP在哮喘发病中的作用.
1材料和方法
1.1材料卵蛋白、结合生物素的羊抗兔IgG血清、ABC复合物均购自美国Sigma公司；兔抗TIMP1抗体、兔抗MMP9抗体购自武汉博士德公司；Trizol试剂购自美国Invitrogen公司；Taq酶购自日本Promega公司；MMP9和TIMP1上下游引物由北京奥科公司合成；402型超声雾化吸入器购自上海合力医疗器械厂；PTC100型PCR仪为美国BioRab公司产品；雄性豚鼠32只，体质量200～250 g，由第四军医大学试验动物中心提供.
1.2方法
1.2.1动物分组及模型制备实验动物随机分为对照组和哮喘4， 6和8 wk组，每组8只. 各哮喘组于第1日腹腔注射卵蛋白(含等量氢氧化铝凝胶)0.1 mg，1 wk后雾化吸人10 g/L浓度的卵蛋白溶液激发哮喘，隔日1次，每次20 min，根据分组分别激发4，6和8 wk. 第1次激发后豚鼠即开始喘息，表现为呼吸加深加快，肋间隙凹陷，哮喘发作严重者可出现窒息；喘息后即将动物移出瓶外，喘息可持续30 min，甚至更长；对照组同样于第1日腹腔注射生理盐水0.9 mg，1 wk后将动物置于半封闭玻璃罩内雾化吸人生理盐水约20 min，隔日1次，雾化吸入生理盐水8 wk.
1．2．2动物模型肺组织取材、固定、切片各组模型于末次激发48 h后以戊巴比妥钠腹腔注射（40 mg/kg）麻醉豚鼠，开胸留取豚鼠左肺置于液氮中速冻，-70℃保存备用，经肺动脉灌注100 mL生理盐水，继以新配制的40 g/L多聚甲醛PBs（0.1 mol/L，pH 7.4）600 mL持续灌注90 min，并将右肺取下后固定24 h，入200 g/L蔗糖+含氟PB溶液中，4℃过夜至标本下沉，OCT包埋，恒冷箱切片机连续切片（厚15 μm），-20℃保存备用.
1．2．3免疫组化染色肺组织切片贴于载玻片上，室温干燥30 min后，以0.01 mol/L KPBS(pH 7.4)浸洗，经800 mL/L甲醇+30 mL/L H2O2封闭15 min，KPBS浸洗3次×10 min，切片入兔抗MMP9血清(1∶100)室温孵育24 h. KPBS浸洗3次×10 min，入结合生物素的羊抗兔IgG血清(1∶500)，室温孵育2 h，KPBS浸洗3次×10 min，入ABC复合物(1∶500)室温孵育2 h，葡萄糖氧化酶DAB硫酸镍胺法显色. 显色反应终止后，常规脱水，中性树胶封片. 同样方法利用兔抗TIMP1染色切片. 每张切片在显微镜下随机选取5个支气管，以棕黄色颗粒在胞质的沉积为阳性. 图像分析各支气管细胞染色的平均密度以代表MMP9， TIMP1的表达强度.
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1．2．4MP9及TIMP1半定量PCR用Trizol试剂提取备用肺组织总RNA；合成cDNA；半定量PCR反应体系：Taq酶33.34 nkat， Buffer 2 μL，dNTP (10 μmol/L)1 μL，MMP9上游引物(5′AAGGATGGTCTACTGGCACA3′)10 μmol/L， 0．5 μL，MMP9下游引物(5′GAAGATGAATGGAAATACGC3′， 10 μmol/L，）0.5 μL，模板1 μL，总反应体积20 μL. 反应条件：94℃ 1 min；56℃ 45 s；72℃ 1 min，35个循环. TIMP1引物：上游5′ACAGCTTTCTGCAACTCG3′，下游5′CTATAGGTCTTTACGAAGGCC3′，PCR产物长度为364 bp；条件：98℃，变性10 min，然后再94℃变性1 min，61 ℃退火50 s，72 ℃延伸1 min，共35个循环，最后，72℃延伸10 min. PCR产物经琼脂糖凝胶电泳后采用凝胶成像分析系统读取其灰度值.
统计学处理： 各组间数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，采用ONEWAY ANOVA分析，组间两两比较采用SNKq检验，P
2结果
2.1哮喘动物模型的制作本实验中对照组豚鼠每次雾化吸人生理盐水均未见动物发生哮喘；各哮喘组第1次雾化吸人卵蛋白溶液可见哮喘发作，约激发3次可见明显哮喘发作，哮喘发作重者甚至可窒息致死.
2.2组织病理学改变各组豚鼠肺组织冰冻切片光镜下见：哮喘各组细支气管上皮变性，细胞脱落，支气管黏膜皱襞增多，肺泡隔增厚明显，并随着激发时间的增长逐渐增厚，在哮喘8 wk组表现最为明显. 对照组豚鼠肺组织支气管及肺泡结构正常(图1).
2.3MMP9及TIMP1在豚鼠模型肺组织的表达结果显示，哮喘各组与对照组比较差异有统计学意义(P
2.4豚鼠模型肺组织中MMP9和TIMP1 mRNA的表达水平由表2可见，MMP9的表达哮喘各组均高于正常对照组(P
A：对照组；B：激发4 wk组；C：激发6 wk组； D：激发8 wk组. 图1各组豚鼠气道的HE染色结果×200表1各组豚鼠支气管MMP9， TIMP1免疫组化结果及MMP9/TIMP1比值变化(n=8， x±s)表2各组豚鼠支气管MMP9， TIMP1 mRNA表达及MMP9/TIMP1比值变化(n=8， x±s)
3讨论
长期以来，人们认为气道重建的发生是在慢性炎症基础上逐渐进展的［3］. MMPs是调节ECM 代谢的主要限速酶，并在组织细胞的分化、维持正常组织结构、细胞信号转导、血管形成、创伤的愈合、炎症反应等多种生理病理过程中发挥重要作用. 所有的MMPs中，MMP9和哮喘关系最密切［4］. MMP9能降解多种ECM成分，TIMP1是 MMP9的特异性抑制剂. 在健康个体，MMP9和TIMP1以1∶1的比例共同释放. 而在哮喘发作时痰液中测得MMP9/ TIMP1比值增高［5］，表明在哮喘气道重构过程中，MMPs/TIMP表达失衡可能起到更为重要作用. 本实验观察发现，各哮喘组均存在气道重建，并且随着激发时间加长，豚鼠支气管平滑肌厚度增厚，气道重建的表现更加明显. 哮喘发作时，MMP9升高，降解ECM，有利于炎症细胞迁移至炎症部分，同时MMP9降解的基质片断具有对炎症细胞的趋化作用，促进炎症的进一步发展；当MMP9过度表达的同时，TIMP1也随之升高以具有抑制MMP9的作用，并抑制ECM 的降解，而TIMP1的相对于MMP9的过度升高，最终导致MMPs/ TIMPs 比例平衡失调，细胞外基质代谢紊乱，促进气道重建的发生和发展. 而在这个过程中，MMP9和TIMP1之间变化决定气道重建的具体过程. MMP9/TIMP1比例可以作为一种显示哮喘气道组织破坏和修复之间平衡的标志［6］. 目前的研究结合本试验的结果，都证实该联系的存在. 由此可见，MMP9及TIMP1在不同时期的过度表达以及二者表达的比例失衡，是支气管哮喘气道炎症与重构的重要机制之一，过度的MMPs表达与ECM 的降解有关，而TIMPs的过度上调，可能导致组织的异常修复. 本实验结果提示采取措施抑制MMP9的过度表达，调节MMP9/TIMP1的平衡是防治哮喘气道重构的新策略.
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Clinical Effect Observation of 40 Wean's Gluteus Contracture through Operation
Key words:Operation; Glutells Contracture; Effect Observation
小儿臀肌挛缩症是由臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩继发髋关节屈曲、内收、内旋功能障碍，患儿表现为特有的外八字步态和姿势异常的临床病症。我院对本病均采用手术治疗，术后功能锻炼，无一例复发，有效率100％。本文对我院自1993年以来，收治的臀肌挛缩症进行总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年至2006年共收治小儿臀肌挛缩症患儿40例，男28例，女12例，年龄4岁～17岁，平均年龄8岁。双侧对称发病28例，双侧不对称发病即一侧重、一侧轻12例。所收病例均有反复臀部肌肉注射史，注射药物主要为青霉素、庆大霉素、安痛定等，所有病例均无家族史。
1.2 临床表现 步态异常，行走时双下肢呈轻度外展，外旋位，呈“外八字”状，跑步时出现“跳步征”；站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋，臀部尖削；坐立时，双膝分开，不能靠拢，交腿征阳性；双膝并拢不能下蹲，髋关节屈曲近90°，屈髋受限，出现“划圈征”或“蛙腿征”；髋部弹响，屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响；臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的挛缩带，当髋关节内收内旋时更为明显；骨盆X片，可见假性双髋外翻，股骨颈干角＞130°；血液化验，如肌酐、肌酸均正常，无肌肉病表现。
1.3 手术方法 消毒双侧术区，术中根据需要，取患侧卧位。切口取臀大肌前缘波状切口，长约10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm止。显露臀大肌筋膜，切除增厚的纤维化组织，继之显露臀大肌纤维挛缩条带，将与周围组织分开，于大粗隆上缘切除，如仍影响髋功能，应松解髂胫束，必要时松解周围肌肉，最后依次探查中、小肌如有纤维挛缩病变一并松解。术中要被动活动髋关节，屈髋90°无弹响为止。术中彻底止血，术后放置引流，加压包扎。
1.4 术后功能锻炼 术后置于屈髋屈膝90°位，双膝并拢下肢交叉固定；术后2天拔出引流条，床上练习仰卧起坐；术后4天，下地扶床头作蹲起活动；术后伤口痛疼减轻，即作下地并膝行走；双膝并拢固定2周，出院后功能锻炼3个月。
2 疗效标准及结果
根据功能障碍分级制定愈后标准，优：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿均正常；良：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿基本正常；中：达臀肌挛缩功能障碍分级轻度；差：与术前比较无明显改善，见表1。
表1 治疗效果对比情况(略)
3 讨论
3.1 发病原因 一般认为臀肌挛缩症系臀部肌肉注射后继发的医源性疾患，本院所收病例均有反复臀部肌肉注射史，也说明此点。任何注射剂均有刺激性，反复多次注射，可引起局部化学性炎症，继而发生纤维化、纤维组织增生，最后形成纤维痛瘢痕挛缩束带，从而引起一系列症状及体征，由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往相等，故多双侧发病。
3.2 术中注意事项 所收病例术中发现病变范围主要累及臀大肌的前下部分和阔筋膜张肌的后缘，但病变广泛者可引起臀中肌变性、髋胫束或髋关节外旋肌、臀小肌、阔筋肌张肌等变性挛缩，偶见关节囊及皮肤皮下组织受累者。由于本病非手术治疗无效，所以一旦确诊，应尽早采取手术治疗，与以往手术切口不同，我们取臀大肌前缘波形切口。由于臀部许多肌肉止于粗隆周围，并且是肌肉筋膜病变最为严重的部位，因此，以股骨大粗隆为中心，使松解挛缩组织更为方便，并便于探查臀中、小肌。为正确判断病情，术中应注意正确的髋关节检查，具体方法是，无论单侧、双侧发病，均消毒双髋、双下肢皮肤，这样在检查一侧髋功能时，便于防止对侧髋、膝关节屈曲，固定骨盆，排除骨盆移位所致假象，并可进行双侧对比，防止因两侧臀肌松解程度不一致而引起术后跛行及骨盆倾斜。若发现患侧臀大肌、阔筋膜、髂陉束等挛缩组织松解后，髋关节在伸直位仍不能内收时，应考虑臀小肌受累的可能，这时首先探查臀中肌，有挛缩则予以松解，若无明显病变，则将其向前牵引，显露臀小肌，有变性，影响髋关节功能者，于大粗隆顶点彻底切断臀小肌肌腱。术中应注意保护坐骨神经，防止误伤，术后彻底止血，加压包扎，防止血肿形成和发生感染。
3.3 术后早期功能锻炼 可防止粘连，避免术后复发，提高整体疗效，恢复关节的正常活动度，是手术治疗小儿臀肌挛缩不可缺少的组成部分。
参考文献：
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【关键词】 感觉神经节
关键词: 哮喘;感觉神经节;P物质;免疫组织化学
摘 要:目的 探讨豚鼠哮喘后颈静脉节和结状节P物质（SP）表达变化. 方法 成年雄性豚鼠随机分为正常组和哮喘组，采用免疫组织化学法观察豚鼠颈静脉节和结状节SP免疫反应神经元的变化. 结果 哮喘组颈静脉节和结状节SP免疫反应神经元数量发生了显著变化，哮喘组与正常对照组比较颈静脉节和结状节SP免疫反应神经元数量显著增加（P
Keywords:asthma;sensory ganglion;substance P;immuno-histochemistry
Abstract:AIM To investigate the changes in SP immunore-active neurons in the jugular tubercle and nodose ganglion of asthmatic guinea pigs.METHODS Immunohistochemistry was used in this study.RESULTS There was a significant increase in the numbers of SP immunoreactive neurons in the jugular tubercle and nodose ganglion of asthma group（P
0 引言
人们很早就注意到神经因素在哮喘发病机制中的作用，尤其是感觉神经与哮喘的关系越来越受到学者关注.研究［1-3］ 发现，P物质（substance P，SP）、神经肽A（neurokinin，NKA）、降钙素基因相关肽（cal-citonin gene-related peptide，CGRP）等神经肽类可以引发气道神经源性炎症，包括气道平滑肌收缩、血管通透性增加和炎性细胞浸润.研究发现哮喘患者支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP，CGRP浓度均显著高于健康人群水平，特别是在急性发作时，SP和CGRP浓度进一步升高.同时有文献［4，5］证明哮喘发作时肺内SP和CGRP免疫反应阳性神经纤维数目和分布状态均发生非常明显的变化.而哮喘时肺内感觉传入神经胞体所在主要部位 结状节和颈静脉节SP表达的变化如何尚不清楚.我们应用免疫组织化学方法观察了哮喘豚鼠结状节和颈静脉节SP的表达变化，为阐明哮喘发病机制提供实验依据.
1 材料和方法
1.1 材料 成年雄性豚鼠20只，体质量（300±50）g，由第四军医大学实验动物中心提供.随机分为2组，即哮喘组和对照组，每组10只.
1.2 方法
1.2.1 复制豚鼠哮喘动物模型 实验的前1日腹腔内注射100g・L-1 卵白蛋白（Sigma）1mL;第10日开始吸入10g・L-1 卵白蛋白气溶胶30min，1次・d-1 ，连续14d.对照组用生理盐水代替卵白蛋白.
1.2.2 取材 于实验第24日以戊巴比妥钠（40mg・kg-1 ，ip）麻醉豚鼠，开胸经主动脉灌注100mL生理盐水，继以新配制的4℃40g・L-1 多聚甲醛加PB溶液（0.1mol・L-1 ，pH7.4）500mL持续灌注90min，取出结状节和颈静脉节，入200g・L-1 蔗糖PB溶液中，4℃过夜.
1.2.3 免疫组织化学染色 恒冷箱切片，片厚14μm，贴片于10g・L-1 明胶加50mg・L-1 硫酸铬钾处理过的载玻片上，室温干燥30min后，以0.01mol・L-1 PBS（pH7.4）浸洗，经800mL・L-1 甲醇加30mL・L-1 H2 O2 封闭10min，入30mL・L-1 Triton X-100中30min，KPBS浸洗3×10min，切片入兔抗SP血清（1∶4000，Oncogene Science），室温孵育24h.KPBS浸洗3×10min，入结合生物素的羊抗兔IgG血清（1∶500，Sigma），室温孵育3h，KPBS浸洗3×10min，入ABC复合物（1∶500，Sig-ma）室温孵育2h.葡萄糖氧化酶-DAB-硫酸镍胺法显色.显色反应终止后，常规脱水透明，DPX封片.光学显微镜下观察照像.替代实验在各组切片中随机抽取切片，以KPBS代替一抗，其余步骤相同.
统计学处理:以肺内气道为分析对象，显微镜下行图像分析，测量单位玻片面积内SP-IR阳性细胞数.按x ±s进行两组间t检验.
2 结果
2.1 对照实验 替代实验未见有意义的染色.
2.2 正常对照组感觉神经节SPIR细胞分布 在结状节仅有极少量SP阳性标记细胞分布（Fig1），在颈静脉节则相对较多，SP主要表达于胞质中.
2.3 实验组感觉神经节SPIR细胞分布 在结状节（Fig2）和颈静脉节（Fig3）的SP阳性标记神经元较正常对照组明显增多，表达SP的阳性纤维也较多（Fig4）.
图1 －图4 略
2.4 感觉神经节内SPIR细胞记数 哮喘组结状节和颈静脉节的SP阳性标记神经元分别为（13±3）个・mm-2 和（35±7）个・mm-2 ，较正常对照组的（8±2）个・mm-2 和（18±4）个・mm-2 明显增多，两者相差显著（P
3 讨论
呼吸道中60%的感觉神经随迷走神经走行，其胞于颈结状节和颈静脉节，后者发出中枢突随迷走神经根终止于孤束核、极间核（nucleus inferpo-laris）、三叉神经尾侧亚核以及颈髓背角浅层;另外，约40%的感觉传入经C7-T5脊神经节、交感神经颈上节分别传入脊髓背角浅层以及孤束核内.其神经纤维主要是Aδ，C类纤维，在正常呼吸道主要分布于粘膜下层和外膜层，其神经肽为SP，NKA和CGRP.在哮喘动物模型及患者的血液和BALF中发现有异常数量的SP，NKA等感觉神经肽［6-8］ ，而SP又可以引起哮喘样的炎性反应，因此认为肺内感觉神经末梢释放异常量的神经肽与哮喘发作有密切关系.相应的实验［4，5］ 表明，哮喘发作时肺内SP和CGRP免疫反应阳性神经纤维数目增加，分布状态也发生非常明显的变化.
现在认为肺内SP的释放过程是通过神经纤维的轴反射机制实现的，但这种认识仅限于肺内局部神经纤维，没有涉及神经元的作用，也忽略了感觉神经通过反射机制引起传出神经元的作用，因而也无法阐明神经系统在哮喘发生中的作用机制.我们在实验中发现哮喘时颈静脉节的神经元胞质中有大量SP表达，这表明感觉神经元胞体与哮喘发生有密切关系.至于神经元和肺内神经纤维发生变化的因果关系尚不清楚.我们的实验还发现结状节内仅有少量SP免疫染色阳性细胞，表明肺内感觉神经末梢的SP等神经肽可能主要来自位于颈静脉节的胞体.这与文献［9］是一致的.
现在认为神经的营养、生长和功能改变是与神经生长因子（nerve growth factor，NGF）密切相关的，因此哮喘发生时感觉神经节内神经元的这种变化与NGF有何种关系是我们必须要考虑的问题.有关NGF与肺内周围神经纤维的关系已有大量的证据［10-12］ .Annick等［13］ 发现静脉直接给予NGF30min～3h后能提高组胺诱发的气道收缩幅度达200%，并且这种增强效应可为速激肽-1受体拮抗剂完全拮抗.进一步发现NGF在患者血液以及BALF中浓度的升高是因为IgE介导的肥大细胞中NGF的大量释放的结果［14］ .这提示哮喘发生时神经功能的改变可能与免疫炎性反应相关.
据此我们推测哮喘时气道各种炎性因子促进炎性细胞释放NGF，BDNF等，进而导致气道感觉神经元兴奋性提高和神经纤维再生，而高度兴奋的感觉神经元可通过增加反射弧传入冲动、促进冲动传导和表达分泌SP等功能增加，进一步加重哮喘，如此恶性循环，导致哮喘迁延不愈.
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【摘要】 【目的】观察穴位经皮给药药贴对实验性哮喘豚鼠血清中环氧化酶2(cox2)水平的影响。【方法】将48只豚鼠随机分为正常对照组、模型组、地塞米松组和经皮给药药贴组，每组各12只。除正常对照组外，各组豚鼠均采用卵白蛋白致敏法复制实验性过敏性哮喘模型。经皮给药药贴组采用大椎、肺俞、肾俞穴位贴敷治疗，地塞米松组采用腹腔注射地塞米松05 mg/kg治疗。采用酶联免疫吸附法检测各组豚鼠血清cox2水平，采用苏木素—伊红染色检测各组豚鼠支气管肺组织病理形态变化。【结果】模型组豚鼠血清cox2水平显著高于正常对照组(p<005)，经皮给药药贴组、地塞米松组血清cox2水平显著低于模型组(p<005)。模型组豚鼠支气管肺组织出现明显病理损害，经皮给药药贴组支气管肺组织仅出现轻度病理改变。【结论】穴位贴敷经皮给药药贴可能通过降低血清中cox2水平，从而对哮喘产生治疗作用。
【关键词】 经皮给药药贴/治疗应用;支气管哮喘/穴位疗法;环氧化酶2/血液;疾病模型，动物;豚鼠
哮喘是以多种炎症基因表达增加或异常表达为特征，由多种炎症细胞(嗜酸性粒细胞、t淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞等)和气道结构细胞(上皮细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等)及细胞组分(细胞因子、化学因子、黏附分子、酶类和受体)参与的一种气道慢性炎症性疾患[1]。WwW.133229.CoM环氧化酶2(cox2)是一种诱导酶，它能促进细菌脂多糖、炎性细胞因子、生长因子和肿瘤启动子的产生，与炎症反应及肿瘤发生相关 [2] 。在哮喘的病理生理过程中cox2可能起了关键作用 [3] 。
近年来，应用穴位贴敷疗法治疗哮喘的研究较多[4] ，经皮给药系统是药物经由皮肤吸收进入人体血液循环，并达到有效血药浓度、实现疾病治疗或预防的一类贴剂(或贴片) [5] 。本实验根据清代《张氏医通》中记载的消喘膏加用麻黄为处方，利用现代药物提纯和经皮给药技术制作成一种药贴，观察穴位贴敷经皮给药药贴对哮喘模型豚鼠血清cox2水平的影响，并探讨其治疗哮喘的疗效机制。现报道如下。
1材料与方法
11实验药物、仪器及试剂鸡卵白蛋白(美国sigma公司，批号：a5253)由广州市威佳科技有限公司提供，地塞米松注射液由广州白云山制药厂提供，经皮给药药贴药物质量比为：白芥子∶麻黄∶延胡索∶甘遂∶细辛=2∶2∶2∶1∶1，由南方医科大学中药制剂实验室制备。wh22000型超声雾化仪由广东粤华公司生产，multiskan ii elisa检测仪由芬兰生产，ld42a型水平离心机由北京医用离心机厂生产，bx50生物组织显微镜由日本olympus公司生产，eg1140石蜡包埋机、tp1020生物组织自动脱水机、rm2050石蜡切片机均为德国徕卡公司产品，cox2酶联免疫吸附(elisa)试剂盒由武汉博士德生物有限公司提供(产品编号为ek0603)。
12实验动物分组及造模48只成年豚鼠，雌雄各半，体质量200～250 g，由广州中医药大学实验动物中心提供(动物质量合格证号:0031706)。所有豚鼠随机分为正常对照组、模型组、经皮给药药贴组和地塞米松组，每组各12只。控制室温，各组在相同条件下饲养，先将动物饲养3 d适应环境后开始造模。第4天，除正常对照组外，其他各组均采用鸡卵白蛋白致敏，常规消毒后一次性腹腔注射100 g/l卵白蛋白生理盐水1 ml，使豚鼠处于致敏状态[6]。第18天开始，将致敏的豚鼠置于密闭透明的塑料盒内，给予10 g/l卵白蛋白生理盐水混悬液雾化吸入加以激发，每次30 s，1次/d，连续14 d，以腹式呼吸明显，呼吸频率加快且节律不整，活动减少等症状为诱喘成功。正常对照组以生理盐水代替卵白蛋白生理盐水，其致敏及诱喘时间同造模组。
13治疗方法于哮喘发作次日开始治疗：地塞米松组采用腹腔注射地塞米松05 mg/kg，隔天治疗1次，共治疗7次。经皮给药药贴组进行穴位贴敷治疗，穴位选择：大椎穴、肺俞穴(双)、肾俞穴(双)[7]。具体方法：将豚鼠颈背部穴位处用宠物电剪刀剪毛，剪毛范围：纵向大椎至肾俞，横向脊柱两侧各旁开15 cm，用大块胶布将药物敷贴固定于穴位处。每次敷药6 h，治疗时间与次数同地塞米松组。模型组造模成功后令其自然恢复，正常对照组不给予任何干预治疗。
14样本制备在末次诱喘后2～4 h内，给豚鼠称体质量，用30 g/l戊巴比妥钠按50 mg/kg腹腔注射麻醉豚鼠，迅速断头取血，每只取5 ml，室温放置2 h后，3 000 r/min离心15 min，取上清液，放冰箱-20 ℃保存待测。同时迅速打开胸腔，暴露肺及心脏，常规取支气管肺组织，避免钳夹组织引起组织受压影响观察，取材部位：右中下肺取一横切面，包括肺门。所取组织经100 g/l多聚甲醛固定，常规石蜡包埋和切片(厚4 μm)待测。
15检测方法采用elisa法定量检测各组豚鼠血清中cox2水平，严格按照试剂盒说明的方法和要求操作。采用光镜观察各组经苏木素—伊红(he)染色切片的支气管肺组织形态变化。
16统计学方法所有实验数据均在spss 130上建立数据库、进行数据录入与统计分析。各组间差异采用单向方差分析(oneway anova)，方差齐用lsd检验，方差不齐用tamhanes检验，检验水平α=005。
2结果
21动物数量实验结束后，共剩豚鼠30只，每组随机取6只，共24只纳入结果分析。
22各组豚鼠血清cox2水平比较表1结果显示：模型组豚鼠血清cox2水平显著高于正常对照组(p<005)，经皮给药药贴组、地塞米松组血清cox2水平显著低于模型组(p<005)。
23各组支气管肺组织形态观察结果正常对照组支气管黏膜上皮完整，平滑肌无明显的增厚，肺泡壁清晰完整，间隔形态正常，无明显的炎症细胞表1各组豚鼠血清cox2水平比较(x±s)浸润。模型组支气管管壁黏膜上皮细胞受损和脱落明显，气道壁不完整，黏膜下层炎症明显，气道平滑肌增厚，胶原纤维增加，管腔狭窄，气道腔内黏液分泌增多，黏液栓堵塞，气道周围嗜酸性粒细胞明显增加，肺泡内可见弥漫性慢性炎细胞浸润、管腔变窄，肺泡基本上实变，充满炎症细胞，有肺大泡形成，肺泡间隔有明显充血。地塞米松组支气管黏膜上皮基本完整，管壁平滑肌层有轻度的增厚，间质炎症细胞较少，肺泡间隔基本完整，腔内有少量的炎症细胞，肺泡间隙轻度充血以及有少数的炎症细胞浸润。经皮给药药贴组支气管的黏膜上皮基本完整，平滑肌层有轻度的增厚，管周有少量的炎症细胞，肺泡完整，间质轻度充血，结果见图1(彩图见第317页)。
3讨论
支气管哮喘(哮喘)是当今世界最常见的慢性疾病，其病理生理改变以气道慢性非特异性炎症、气道反应性增高及气道重建为主要特征，三者相互作用、互相影响 [8] 。
哮喘的治疗目前国内外首选消除非特异炎症的糖皮质激素，但由于副作用大、成瘾性强及易反复发作等缺点的存在，使其有效应用受到一定限制。穴位敷贴治疗哮喘则是在传统中医针灸理论指导下发挥其独特疗效的 [9] 。 穴位敷贴给药为一古老的中医外治法，具有不经消化系统破坏和肝脏分解，维持较长时间且稳定的血药浓度，从而使药物作用时间长而稳定的优点。而且由于穴位给药，药物成分通过经络感传影响多层次的生理功能，它们之间可能产生相互激发和协调作用，导致生理上的放大效应，使药物的外治效果可能优于内服 [10-11] 。本实验光镜观察到的结果从病理角度验证了穴位贴敷经皮给药药贴治疗豚鼠哮喘的有效性。
哮喘的本质是炎性反应，来自体液直接反映炎症存在情况的细胞因子或炎症介质成为近年来的研究重点，如炎性反应环节中起着关键作用的cox2，已被视为快速炎症反应的重要标志之一 [12] 。 cox2主要存在于气道上皮细胞和平滑肌细胞，生理状态下它几乎不被表达，只有在炎性细胞因子或炎性介质将细胞激活的情况下才被表达[13]。哮喘患者气道黏膜中有大量的单核—巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，被激活后可产生大量的cox2，cox2是一种炎性酶，它的表达可诱导多种炎症介质的表达，如前列腺素e2(pge2)、白细胞介素6(il6)、il8、il18等，这些炎症介质又加重了炎症反应，从而诱发哮喘或使哮喘加重，而且cox2的过度表达与气道重塑和气道气流阻塞程度加重有关 [14-17] 。
本研究结果显示，模型组豚鼠血清cox2水平显著高于正常对照组(p<005)，表明cox2的表达与哮喘的发作密切相关。经皮给药药贴组、地塞米松组血清cox2水平显著低于模型组(p<005)，说明地塞米松与经皮给药药贴均可能是通过影响cox2的表达而对哮喘发作产生治疗作用。
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[关键词] 臀肌挛缩症；关节镜；微创手术
[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0132-03
反复的肌肉注射或者注射不当极易造成青少年和幼儿的臀肌挛缩。通常情况开放式手术对患者创伤比较大，而且对术者要求也相对较高，不利于患者功能恢复[1，2]。我科室自2010年针对臀肌挛缩症患者在关节镜下进行微创手术，取得了较为明显的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年3月～2013年9月我科室收治的85例臀肌挛缩症患者，其中男45例，女40例，年龄12～41岁，平均（17.2±0.8）岁。以上患者7岁前大多数在臀部反复注射青霉素，少数患者病史不详。患病部位有臀大肌、斜角肌、股头肌等部位，有单侧患病，也有双侧患病。
1.2 臀肌挛缩症分型
通过临床诊断和手术，患者分为索条型、扇型、混合型、阔筋膜张肌挛缩型，分别为31例、28例、15例和11例。
1.3 臀肌挛缩术后评价标准
评价内容和分数[3，4]：下蹲活动（9.75±0.24）分、走路运动（9.34±0.47）分、髋关节运动（9.45±0.32）分、神经恢复状况（9.87±0.25）分、手术切口愈合（9.56±0.24）分、血肿感染情况（9.98±0.23）分、髋关节屈收情况（9.43±0.22）分、交腿活动（9.95±0.28）分、患部疼痛情况（9.85±065）分以及髋关节是否能弹响（9.55±0.44）分。评定标准：以上分数相加≥90分为优，≥80分
1.4 治疗方法
术前要熟悉臀部肌肉挛缩束带以及周围神经的走向，并且要对手术途径予以标记。另外准备工作有：对手术使用的铺单要认真消毒，对患部皮下组织0.01%肾上腺素生理盐水注射，必要时手术过程中也要进行药物灌注，防止术中出血后止血困难，影响手术过程。准备完全后，对臀肌挛缩带相关组织进行钝性分离。在关节镜辅助下对皮下组织包裹的脂肪等去除，暴露臀部肌挛缩带，通过关节镜运用等离子刀对束带进行切断，逐渐将肌肉切断，同时要注意止血，此外对髋关节也要进行运动。最后检查其关节的活动状况，等到其活动自如，不受影响时为止。手术后切口处开放，不需要进行引流操作，但对于患病比较严重、部位比较深的患者，必要时可以放置一个负压引流装置，通常1 d后拔出。术后患者要采用侧卧和正卧相互交替方式休息，可以有效引流，对止血也有一定效果。手术后0.5 d告诉患者下蹲活动，对臀肌进行康复练习，增强肌肉的屈伸能力[5，6]。
2 结果
四组患者手术后的下蹲活动评分、走路运动评分、髋关节运动评分、神经恢复状况评分、手术切口愈合评分、血肿感染评分、髋关节屈收评分、交腿活动评分、患部疼痛评分、髋关节是否能弹响评分及效果总评分比较，均无统计学差异（P>0.05）。见表1～2。
表1 四组患者的术后临床评价指标得分比较（x±s，分）
3 讨论
年幼时期临床注射苯甲醇青霉素可以引起臀肌、股头肌以及组织韧带束的损伤，严重影响患者日常行动，对正常生活造成极大不便，该病较易发生漏诊，患者多数不能交腿，髋关节活动有障碍，学生体育课不能正常活动，行走异常，下蹲也有一定困难，坐立时不能紧贴座椅，臀部患处有疼痛感，尤其女孩患者，对其心理造成严重影响，因此对该病进行治疗将极大改善患者的运动能力和日常生活能力、消除心理障碍和恢复生理功能。以前常采用开放性手术，对限制运动的束带进行切除，其手术切口较大，对周围组织损伤较大，容易留下恢复不完全的后遗症[7，8]。利用关节镜、等离子刀来治疗臀肌挛缩症，在临床上具有十分明显效果，其特点是对组织创伤较小、手术切口较浅、无手术并发症和术后感染，有利于患者术后恢复治疗。
本文根据关节镜微创手术治疗，对臀肌挛缩症不同类型进行整理，以便更好地实施手术方案。①条索状挛缩[9]：由于臀部外上部及常规肌注部位发生病变，其挛缩束带呈现出条索状，所以叫做条索状挛缩。通过髋关节的屈伸活动，形成挛缩病变呈现出一条斜带。由于患者不能做下蹲运动，要活动时必须将足跟抬起，通过在股骨大粗隆滑动才能下蹲。在手术时，常常发现挛缩束和肌肉纤维组织相混在一起，并且沿着纤维束方向不断扩展，手术不好操作，挛缩束常成皮革样比较坚韧。运用关节镜和等离子刀，将挛缩束切断，假如髋关节功能没有恢复，就应该对未发现的挛缩束进行寻找，利用关节镜找到股骨大粗隆处，找到肌纤维覆盖的挛缩束将其一一切断，直到髋关节完全恢复活动功能。②扇型挛缩[10]：由于患部肌肉、组织和皮肤常粘连在一起，而且皮肤也会发生玻璃样变，导致臀部外形发生变化。臀部肌肉组织纤维化情况比较严重，严重影响患者的身体发育和行动。患者坐位时脊柱和臀部不能接触座椅，不能进行交腿运动，也很难进行下蹲。在手术时常会发现臀部肌肉和皮下组织粘连在一起，伴随纤维的走向形成瘢痕束，其病变位置也比较深，对患部与臀部肌肉相粘连的患者，在手术时将臀肌进行相互剥离，防止臀肌发生损伤，从而改善患者臀肌收缩功能。③混合型挛缩[11]：该种类型由于婴幼儿时期长期注射青霉素等药物，挛缩束常和肌肉组织夹杂在一起，影响各种肌肉组织的正常收缩，常常深浅不一，严重程度也不一，所以完成手术后，对髋关节活动不能恢复患者要检查肌纤维束，看是否夹杂病变的挛缩束，找到后在大粗隆后下方斜型直接切断，注意手术时不要对臀中肌挛缩带进行全部切断，防止臀部肌肉失效，从而影响患者运动功能。④阔筋膜张肌挛缩型[12]：具体临床症状为髋关节活动不能正常进行，由于髋关节弹响比较显著，在诊断时常被误诊为膝关节盘状半月板。该类型挛缩带常和臀大肌一部分纤维组织相连，所以在手术时，要对臀大肌在主股骨大粗隆后方相连的相关肌纤维组织病变附着处进行切断，切断后观察髋关节活动状况，看其收缩外展功能是否恢复。
本文通过对我院收治的300例臀肌挛缩症患者，依据挛缩束带的不同，分为索条型（31 例）、扇型（28例）、混合型（15例）、阔筋膜张肌挛缩型（11 例）。上述患者均进行关节镜微创手术，依据臀肌挛缩功能对手术效果进行评价。实验结果表明四组患者手术后的下蹲活动评分、走路运动评分、髋关节运动评分、神经恢复状况评分、手术切口愈合评分、血肿感染评分、髋关节屈收评分、交腿活动评分、患部疼痛评分、髋关节是否能弹响评分及效果总评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），因此，应用关节镜对不同类型的臀肌挛缩症患者进行微创手术间效果无差异，均能达到较好的效果。
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【摘要】 目的 通过逆转录-DNA聚合酶链反应（RT-PCR）技术检测豚鼠哮喘模型气管上皮内皮素-1（ET-1）mRˉNA表达，检测哮喘患者气管上皮内皮素-1（ET-1）和内皮素转换酶（ECE）mRNA表达。方法 （1）动物实验部分:Hartley株豚鼠用卵蛋白腹腔注射致敏，雾化吸入激发，提取气管上皮细胞RNA，逆转录将RNA逆转为cDNA，PCR扩增DNA。（2）临床实验部分:设对照组和哮喘组。一步法提取总RNA，逆转录合成cDNA，PCR扩增β-actin片段、ET-1片段和ECE片段。PCR产物的鉴定和半定量。计算ET-1/β-actin值和ECE/β-actin值。结果 （1）动物模型检测:在电泳缓冲液内，紫外灯下可见ET-1为333bp左右条带，与标记DNA条带相对应。（2）临床实验:哮喘组ET-1mRNA表达量明显高于对照组（P<0.05）。哮喘组ECEmRNA表达量与对照组比较差异无显著性（P>0.05）。结论 RT-PCR技术检测出卵蛋白致敏激发的豚鼠气管上皮细胞ET-1mRNA表达。哮喘患者支气管粘膜ET-1mRNA表达明显增高，而ECEmRNA表达量与对照组比较差异无显著性。
关键词 RT-聚合酶链反应 内皮素-1 内皮素转换酶
【Abstract】 Objective To detect the mRNA expressions of endothelin-1in tracheal epithelium cell from guinea pig asthma model by reverse transcriptional polymerase chain reaction，to detect the mRNA expressions of enˉdotheline-1and endothelin converting enzyme in tracheal epithelium cell from asthma patient.Methods （1）Animal experiment department:sensitize the guinea pig by inject ovi-protein into the abdominal cavity，excitation by aspirate the ovi-protein solutions，extract RNA from tracheal epithelium cell，reverse transcribe the RNA to cDNA，amplify DNA by polymerase chain reaction.（2）Clinical department:laying the asthema group and the control group，extract RNA from tracheal epithelium cell，reverse transcribe the RNA to cDNA，amplifyβ-actin、ET-1and ECE fragment by polymerase chain reaction.evaluate and semi-quantify the PCR product，calculate ET-1/β-actin and ECE/β-actin.Results （1）Animal experiment:we can see the ET-1is about a333bp strap in the electrophoresis solution under the infrared lamp，correspond with the marking strap.（2）Clinical department:The mRNA expressions of enˉdothelin-1of the asthema group is great high than the control group（P<0.05），the difference of mRNA expressions of ECE is not significant at two groups（P>0.05）.Conclusion It can detect the mRNA expressions of endothelin-l in tracheal epithelium cell from guinea pig asthma model by reverse transcriptional polymerasechain reaction.The mRNA expressions of endothelin-1of the asthema group is great high than the control group，The differece of mRNA expressions of ECE isnot significant at two groups.
Key words reverse transcriptional-polymerase reaction endothelin-1 endothelin converting enzyme
内皮素-1（ET-1）是至今所发现的最强烈的支气管平滑肌收缩物质之一，并有促进成纤维细胞和平滑肌细胞增殖，以及促进粘膜下腺体分泌的作用 ［1］ 。研究发现ET-1参与哮喘的发病和发展 ［2，3］ ，哮喘患者和动物模型的血浆 ［4］ 或气管上皮ET-1水平明显增高 ［5］ 。研究豚鼠哮喘模型气管上皮细胞ET-1mRNA表达的测定方法有助于进一步阐明支气管哮喘的发病机制，迄今尚未见有关报道。本实验通过逆转录-DNA聚合酶链反应（RT-PCR）技术检测豚鼠哮喘模型气管上皮ET-1水平 ［6］ ，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 动物实验部分 （1）对象:健康Hartley株豚鼠（复旦大学医学院动物房提供）共16只，体重200～250g，雌雄不拘。（2）主要仪器设备和试剂:DNA TRERMAL CYCLER480型自动PCR仪（PERKIN ELMER CETUS），CSD-L型超静台（上海净化设备厂），DY-A型电泳仪（上海生化工程研究所基巴斯公司），BF-300紫外线检测仪（四星公司），ALARM-1000型高速低温离心机（计田公司），37型雾化吸入器（ARI公司），扩增引物、逆转录酶、Taq酶及有关试剂购于上海试剂厂、上海基因公司、上海基康公司。（3）方法:①动物模型的建立:用10%卵蛋白溶液按100mg/kg，约0.2～0.25ml，对豚鼠行腹腔内注射致敏，2周后用1%卵蛋白溶液3ml雾化吸入，每次1min，每天1次共3次，激发豚鼠。②提取气管上皮细胞RNA:脱颈椎处死豚鼠，75%乙醇颈部皮肤消毒，剪开并固定皮肤，取出气管，刮净气管外膜，用生理盐水冲洗，置消毒平皿，携入超静台，剪开气管，加Trizol ［8］ 液1ml，用Tip头刮取气管上皮，并吹打至无团块，移入1.5ml EP管中，室温放5min，加0.3ml氯仿，用力晃摇1min，室温放3min，低温离心12000r/min×15min，将无机相移入新EP管中，加0.5ml异丙醇，室温放5min，低温离心12000r/min×20min，去上清液，加1ml75%乙醇洗管，加1ml100%乙醇，放入冰箱-70℃保存。③逆转录将RNA逆转为cDNA:将保存RNA的EP管低温离心10000r/min×10min;去上清液，加20μl DEPC水置于冰上，吸取4μg RNA液，加DEPC水稀释至12μl;加1μl Randon Prine，置70℃水浴×10min;加RT mix:Buffer5μl、dNTP2.5μl、M DTT2.5μl、RNase inhibitor1μl、M-MLV RTase1μl，置40℃水浴×1h，置95℃水浴×5min;加GOOD WATER35μl至60μl:-20℃保存。（4）聚合酶链反应（PCR）扩增DNA ［7］ :取cDNA液5μl、GOOD WATER35μl、Buffer5μl、Mgcl 2 2μl、引物各1μl、dNTP0.5μl、Taq酶0.5μl;94℃水浴×2min（94℃水浴×1min63℃水浴×2min72℃水浴×2min，共5个循环）（94℃水浴×1min60℃水浴×1min72℃水浴×1min，共30个循环）72℃水浴×7min。
1.2 临床实验部分
1.2.1 对象 对照组10例，平均年龄（41±9）岁;哮喘组10例，平均年龄（38±7）岁，实验前3个月未应用糖皮质激素治疗。两组均为男性。
1.2.2 方法 （1）在电子纤维支气管镜直视下，钳取右中间支气管粘膜活组织3～5块。（2）根据一步法提取总RNA。（3）逆转录合成cDNA:取总RNA约1～5μg，用逆转录试剂盒（上海基因公司）合成cDNA。（4）PCR扩增cDNA:由上海生化工程公司合成以下引物:①肌动蛋白（β-actin）:上游:5′ATGTGGCACCACACCTTCTACATGAGCTGCG3′下游:5′CGTCATACTCCTGCTTGCTGATCCACATCTGC3′用此对引物扩增出838bp的β-actin片段。②ET-1引物:上游:5′AACˉCATGGATTATTTGTCCATG3′下游:5′AGTGTTGACCˉCAAATGATGTCC3′用此对引物扩增出230bp的ET-1片段。③ECE引物:上游:5′AGCGTGAGCGAGGCAGAGAG3′，下游:5′GGGGTAGAAGATGGTGTTGA3′，用此对引物扩增出567bp的ECE片段。④PCR反应条件:ET-1:92℃1min42℃2min72℃3min，共35循环。加强延伸:72℃10min。ECE:94℃1min59℃2min72℃1min，共35循环。加强延伸:72℃7min。（5）PCR产物的鉴定和半定量:反应完成后，取1～5μl PCR反应液进行2%琼脂糖凝胶电泳，在紫外灯下观察，可见ET-1为230bp条带、ECE为567bp条带、β-actin为838bp条带。在紫外凝胶图像分析仪上进行荧光度测定，计算ET-1/β-actin值和ECE/β-actin值。
1.3 统计学方法 两组实验结果以平均数±标准差表示，组间显著性差异检验采用配对t检验。
2 结果
2.1 动物模型检测结果 在2%琼脂糖内加入0.5μg/ml的溴化乙锭（EB），在加样孔内加入待测DNA与标记DNA，放入电泳仪，在电泳缓冲液内，电压80mV下电泳20～30min，放在紫外灯下观察，可见ET-1为333bp左右条带，与标记DNA条带相对应 ［9］ 。
2.2 临床实验结果 两组均有ET-1和ECEmRNA的表达。哮喘组ET-1mRNA表达量（ET-1/β-actin值为0.81±0.04）明显高于对照组（0.11±0.02），P<0.05。哮喘组ECEmRNA表达量（ECE/β-actin值为0.33±0.25）与对照组（0.32±0.12）比较差异无显著性，P>0.05。见表
1。
表1 哮喘组ET-1和ECE mRNA的表达 （略）
关键词 经皮穿刺内窥镜下胃造瘘术 康复护理 吞咽功能康复训练 中、重度吞咽功能障碍
中图分类号：R473.6； R493 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）05-0018-05
据文献报道，40%～73%的脑血管病患者会发生不同程度的吞咽功能障碍[1]。脑血管病和颅脑外伤导致的吞咽功能障碍表现为饮水呛咳、吞咽困难，常导致吸入性肺炎、甚至窒息死亡。因此，如何解决和改善社区康复护理中的患者的中、重度吞咽功能障碍意义重大。本研究采用前瞻性研究方法，观察社区中中枢性中、重度吞咽功能障碍患者在经皮穿刺内窥镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG）后胃肠营养方式下[2-3]接受12周系统、规范的康复护理和吞咽功能康复训练的效果，以探讨规范的康复护理联合吞咽功能康复训练对改善中枢性吞咽功能障碍患者的功能状态的影响及意义。
1 对象
本文观察对象为于2010年1月1日至2012年4月30日间在复旦大学附属华山医院康复医学中心住院并接受康复治疗的中、重度吞咽功能障碍患者，系在社区中临床诊出的新发脑血管意外或颅脑外伤患者并已经颅脑CT或磁共振成像检查结果的确诊。
1）入选标准：首次发病的脑血管病或颅脑外伤患者；病程为发病后4周～24个月；意识清醒；愿意签署知情同意书；年龄在18～80岁间；有中、重度的吞咽功能障碍（《洼田饮水试验》评分4～5分）。
2）排除标准：活动性肝病或肝、肾功能不全患者；充血性心力衰竭患者；恶性肿瘤患者；恶性进行性高血压患者；痴呆患者；呼吸功能衰竭患者；昏迷者；首次发病4周以内或大于24个月患者；既往有脑血管病或颅脑外伤史且遗留吞咽困难症状者；原有其他疾患导致吞咽困难者；居住外地无法随访者；既往有精神病史患者；聋、哑人；拒绝签署知情同意书者。
本研究得到复旦大学附属华山医院医学伦理委员会的认可。
2 方法
2.1 康复护理
2.1.1 PEG术前的康复护理
PEG置管前应进行术前心理疏导，取得患者及其家属的理解和配合，同时注意患者的情绪，给予适当的安慰和鼓励，消除患者对病情及手术的疑虑和悲观情绪。术前8 h起需禁食、禁水[3-4]。
2.1.2 PEG术后的康复护理要点
PEG术后应在患者的护理记录中记下置入体内的造瘘管的品牌、型号、管径和长度以及置管医师的紧急联系方式。置管后6～8 h内应监测患者的各项生命体征（意识、脉搏率、呼吸和血压）。这些参数可以提示有无出血、特别是内出血。术后6～8 h内造瘘管可连接引流袋，注意观察引流袋内容物的颜色和量，如颜色见红、量多要及时告知医师。术后24 h～1周内应每天消毒造瘘创口处、更换敷料，观察造瘘口周围皮肤有无发红、出血、肿胀、硬结和过敏反应等，同时轻轻旋动造瘘管外固定装置180°，确保PEG管至少有5 mm的移动空间，避免其与创面挤压过紧而导致创面缺血或发生“包埋”综合征。术后48 h内造瘘管固定应较紧以防出血，以后可稍放松以防止皮下组织缺血坏死，但需固定好以防止胃内容物渗漏入腹腔；术后2周后因窦道形成，可适当放松。不应在置管后10 d内去除造瘘管，而须在胃腹壁窦道形成后才能将管去除。8～10个月后可用内窥镜检查造瘘管内侧管口的状况及位置[2-9]。
术后要根据医嘱适当给予抗生素治疗3～5 d，同时积极祛痰、经静脉补足液体量。
2.1.3 术后营养供给与给药护理
术后6～8 h内禁水、禁食，防止误吸和呛咳。术后喂养宜在置管后6～8 h后开始，最好在24 h后滴入营养液；管饲喂养前后至少要用25～30 ml的无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且应至少每8小时冲洗1次以防止管道堵塞。营养液的配制应选用易被肠道吸收的营养物，原则上以高热量、高蛋白、高纤维素及微量元素为主，如“能全力”营养液等。营养液的滴入应遵循先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。瓶装肠内营养液悬挂滴注的时间不应超过8 h；袋装营养液悬挂滴注的时间不应超过24 h。窦道形成后每天的营养液可使用50 ml注射器推注，每2～3小时供给1次（从早晨6：30～晚上21：30），每次可推注入200～300 ml（不要超过400 ml），推注时间应大于10 min，推注前后要用25～30 ml的无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，而营养液的温度以保持37～40 ℃为宜。管饲时患者应采用30°～45°半坐卧位，这有利于食物进入小肠；管饲结束后应保持半坐位30 min，以避免返流。每当连接新的一袋（瓶）肠内营养液（匀浆）或对管道是否位于正常位置有怀疑时都应使用pH试纸来确定管道的位置，pH应
术后6～8 h后可以给药，但要确认给予的所有药物必须是液体或可研磨成细的粉末并与净水混匀，可用注射器抽取药液并推入管道；每次给药前后都要用25～30 ml的无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道。对不宜（易）碾碎使用的缓、控释片剂和胶囊药物以及较易引起管道堵塞的药物，建议少用或以针剂替代[4-5]。
2.1.4 术后沐浴护理
患者可在置管24～48 h后或7～10 d后经医师复查确认无异常后再淋浴。造瘘口完全愈合后，造瘘口周围皮肤用肥皂水清洗就可，但冲洗前需去掉敷料，彻底冲洗以祛除残留的肥皂水并保持局部皮肤干燥[5-6]。
2.1.5 防止导管堵塞的护理
当营养液输注速度很慢或冲洗管腔有阻力时，可能系营养液或药物在管壁沉积、使导管堵塞所致。此时可以用30 ml温热净水冲洗管腔并用50 ml注射器及时反复抽吸，以促使管腔内沉积物或凝结块松脱[4-6]。
2.1.6 防止导管脱落（断裂）和拔管时的护理
PEG置管后，如护理不当，偶可出现导管脱落或断裂。此外，因临床治疗安全性需要或患者吞咽功能恢复良好，也需要拔管。为预防导管脱落或断裂，应妥善固定导管，在导管上做好标记以便及时发现导管脱出；另外，可在患者衣服上缝个小孔，导管从孔中穿出，用胶布或夹子将导管相对固定在衣服上，避免牵拉、折叠和弯曲导管以及由于导管晃动或牵拉等而引起患者不适或疼痛。一旦出现导管脱落或断裂，要及时施行PEG置管更换术。患者吞咽功能恢复良好需拔管时，应使用内窥镜于胃腔取出造瘘管蘑菇头。拔管后用凡士林纱布加压覆盖瘘口，2～3 d后即可愈合，但拔管后需禁食24 h[4-8]。
2.1.7 护理中应观察的其他异常问题
在对患者的康复护理过程中，要勤于观察和记录，同时还可能发现以下异常情况：①造瘘管管口周围皮肤出现红、肿、疼痛、渗液或有脓液等现象；②管口有血液渗出或大便发黑或有红色血液，考虑内出血可能；③导管滑出、插入深度变浅或皮肤出处刻度改变2 cm以上；④管口局部出现肉芽组织；⑤患者出现8 h以上的反复呕吐或持续24 h以上的恶心或腹泻、或胃肠积气或积液24 h以上，影响营养液或匀浆的摄入；⑥便秘3 d以上或大便干结5 d以上；⑦体重1周内下降1 kg以上或增加1 kg以上、或出现眼睑和（或）足踝水肿；⑧出现原因不明的发热或虚弱。如在护理过程中发现上述异常情况，护理人员应该及时与主管医师联系和沟通，从而及时查明原因、提出切实可行的解决办法，避免发生严重的并发症[2-9]。
2.1.8 出院回社区后的护理指导
患者病情改善后可以带着PEG置管回家，但需指导患者及其家属切实掌握造瘘管的护理及其技能：①应选用新鲜、高营养、温度适宜的流质或半流质食物并制成匀浆以利消化，避免过于油腻、过冷、过热或过硬的食物；②推注用品应保持清洁；③指导推注的速度、量和温度，推注前后应用温开水冲洗管腔，每次推注入食物后应让患者坐起30 min以防返流致管腔堵塞；④指导患者休息、活动或沐浴时应将造瘘管固定在胸腹壁上，尤其是在沐浴后应该保持造瘘口皮肤干燥；⑤指导患者及其家属在出现问题时及时与相关医务人员取得联系。长期置管后PEG管会出现老化或渗漏，一般半年到2年需在原位更换造瘘管[5-6]。
2.2 吞咽功能康复训练
社区中的中、重度中枢性吞咽功能障碍患者在同意接受PEG并签署知情同意书后通过联系消化内窥镜诊治中心、由急救车转诊至消化内窥镜诊治中心施行PEG，术后病情平稳后再转诊返回社区康复病房，开始接受规范的康复护理和吞咽功能康复训练。患者接受康复医院自制的营养均衡匀浆以保证营养和热量，同时接受为期12周的吞咽功能康复训练。其中，前8周每周指导训练5次、每次30 min，后4周每周指导训练1次、每次30 min；其余时间指导患者家属或护工进行康复护理和辅助吞咽功能训练。吞咽功能康复训练的具体内容主要包括吞咽功能基础训练、进食训练、部分联合间接训练方法和代偿策略[9-12]。随访过程中如患者出现吸入性肺炎且体温大于38.5 ℃并持续2～3 d，则暂停吞咽功能康复训练。
2.3 主要观察指标及评定方法
采用《洼田饮水试验》评分标准[13]，对每例患者在入选时（w0）以及入选2周后（w2）、4周后（w4）、8周后（w8）和12周后（w12）的临床吞咽功能分别进行测评，同时记录患者的身高、体重、吸入性肺炎和PEG置管相关并发症情况等相关指标。
3 结果
10例患者于发病（9.2±5.5）个月后入选，其中脑血管病7例、脑外伤3例，男6例、女4例，平均年龄为（43.2±16.8）岁，入选前共计发生过23人次的吸入性肺炎。无病例失访。10例患者在w0、w2、w4、w8和w12时的《洼田饮水试验》评分均分分别为5.0、4.7、3.9、3.1和2.4分，在w2、w4、w8和w12时的《洼田饮水试验》评分平均改善值分别是0.3、1.1、1.9和2.6分；在w0、w2、w4、w8和w12时的平均体重指数分别为20.32、20.29、20.45、20.74和21.04，在w12时的平均体重和体重指数分别改善2.1 kg和0.72（表1）。
在整个随访期，仅有1例患者因吞咽功能改善而成功拔除了PEG置管，但共发生5人次肺部感染、1例PEG造瘘管管口轻度感染、1例PEG术后胃出血、2人次因PEG造瘘管内置蘑菇头脱落至十二指肠球部而堵塞肠管、1次造瘘管外部橡皮管断裂。
4 讨论
中、重度吞咽功能障碍常见于脑血管病和颅脑外伤患者，严重影响患者的生存质量。因此，如何对社区中的中、重度吞咽功能障碍患者进行康复护理和吞咽功能康复训练、提高其生存质量是社区康复护理工作应予重点关注的问题之一[14]。
对经临床治疗后病情稳定且意识清醒、但若采用补偿性吞咽手法或通过改进食物性状等方法仍然不能经口获得足够的营养和水的脑血管病和颅脑外伤患者，PEG是一种较好的经导管输入胃肠内营养方式[2-4，15-16]。本研究观察了在PEG这种胃肠营养方式下的康复护理和吞咽功能康复训练效果。
本研究采用《洼田饮水试验》评分、体重和体重指数等相关指标来衡量患者在康复护理和吞咽功能康复训练前后的相关功能和指标变化。从患者各阶段的《洼田饮水试验》评分以及12周后的体重和体重指数的改善值可以看出，规范的康复护理联合吞咽功能康复训练能够明显改善患者的吞咽功能。
然而，因PEG置管这种胃肠营养方式在国内应用不多且多用于危重患者或在重症监护室内应用，故相关医务人员、患者家属和护工对PEG造瘘管的管理和护理都缺乏相应的经验。在本研究过程中，由于研究团队的医护人员也有一个从最初不了解PEG置管相关康复护理知识到逐步熟悉的过程，所以在研究初期出现了1例PEG造瘘管管口轻度感染、2人次因PEG造瘘管内置蘑菇头脱落至十二指肠球部所致肠管堵塞以及在研究中期出现了1次造瘘管外部橡皮管断裂。通过提高康复护理人员的造瘘管管理和护理水平，这些现象可相应减少、甚至完全避免。
PEG置管后的康复护理相当重要。对康复护理人员（包括医师、护士和护工）甚至患者家属和患者本人普及基本的PEG置管后的护理要点、营养和药物供给方法、沐浴护理等康复护理知识非常重要，能够帮助避免术后并发症的出现[16-18]。例如，本研究中的2人次PEG造瘘管内置蘑菇头脱落至十二指肠球部所致肠管堵塞就是由于护理人员没有及时发现导管皮肤处刻度改变2 cm以上引起的，而造瘘管外部橡皮管断裂也是由于护理人员没有按照营养供给前后应常规以25～30 ml净水冲洗、导致管腔堵塞和护工在每次给予药液或营养液后都会折叠橡皮管并用橡皮筋固定而最终导致管子折断引起的。这些异常情况在加强康复护理后均未再发生。
此外，在本研究初期有1例患者在造瘘术后出现了胃出血并发症，但因康复护理人员发现较早并及时采取了处理措施，未导致严重后果。另外，在PEG置管营养方式下，由于免除了上呼吸道和消化道刺激以及胃贲门口处于自然开合状态，患者的吸入性肺炎发生次数减少、仅发生了5人次的吸入性肺炎，有利于患者的吞咽功能康复训练，也有利于患者的吞咽功能恢复[19-23]。
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