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【摘要】 目的：探讨应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗陈旧性跟腱断裂的疗效和体会。方法：自2002年7月至2006年12月，对收治的21例陈旧性跟腱断裂的患者应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术修复治疗并进行随访。结果：全部病例均经1～3年（平均18月）的随访，按Arner-lindholm评定标准判定，优6例，良12例，差3例。1例因伤口感染，迁延不愈，换药一个半月后局部出现瘢痕愈合，影响功能；1例因个体因素术后功能锻炼不配合预后不佳；1例于术后4个半月因意外再次断裂二次手术。优良率为85.7%。结论：应用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术术式简单、有效、可靠，是治疗陈旧性跟腱断裂较好的方法之一。术后精心、严格的管理和功能锻炼也是影响预后的重要因素。
【关键词】 小腿三头肌腱；倒V-Y延长成形术；陈旧性跟腱断裂；治疗
跟腱断裂是较为常见的运动损伤，断裂后如不能得到及时的诊断和有效的治疗，则转为陈旧性跟腱断裂，多为误诊或患者自身延误所致，Maffulli[1]报道误诊率为20%～30%，陈旧性跟腱断裂治疗相对困难，需手术修复，但术后效果与新鲜跟腱断裂治疗比较，疗效往往较差。自2002年7月至2006年12月我院共收治21例陈旧性跟腱断裂患者，经采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术手术修复和早期功能锻炼治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组21例，男19例，女2例，年龄15～52岁，平均27岁。其中18例为闭合性断裂，3例为开放性断裂，在基层或个体诊所仅行局部皮肤缝合，或未及时就诊后功能受限再诊。致伤原因：18例为体育活动时致伤，2例为机器、玻璃损伤后误治，1例为被人砍伤后延误治疗。入院时足跟部皮肤无缺损及感染。手术前症状及体征：所有患者术前均有跖屈或提踵无力主诉，体检时有不同程度跟腱延长、俯卧患侧跟腱正常轮廓消失，跟腱断端有凹陷或瘢痕隆起，患肢提踵无力、跖屈抗阻无力。Thompson实验(捏小腿三头肌试验)12例阳性，5例可疑，4例阴性。10例患者断端处可触及压痛，4例患者跟腱背侧皮肤可触及瘢痕。3例患者跟腱处有轻度肿胀。跟腱凹陷在跟骨结节上2～8cm不等，以跟骨结节上2～5cm处为多。受伤至手术时间为22天～3个月。术中缺损长度：3.0～6.6cm。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 本组患者均采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗。患者俯卧位，驱血后上气囊止血带止血，从跟腱止点外侧起至小腿中部做S形切口，经皮肤切口切开深筋膜，保护腓肠神经及小隐静脉，显露跟腱断端，锐性游离皮肤及腱周组织，特别注意保护好腱外膜的完整性，用尖刀切除跟腱断端处的机化、肉芽、瘢痕组织，直至显露正常的腱性组织。测量肌腱缺损的长度，本组跟腱缺损3.0～6.6cm，平均4.6cm。依据缺损长度，在小腿三头肌肌腱肌腹交界处腱膜上作V形切口，向两侧切开长度应至少为缺损的1.5倍，切开表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分。于膝关节屈曲30°，踝关节跖屈20°位，将腓肠肌肌瓣向下推移使两断端对合，用1号可吸收缝线以改良Kessler法端端双线缝合肌腱断端，再间断缝合加固，近侧跟腱腱膜瓣供区V形切口予间断缝合和腱膜瓣返折处编织缝合成Y形，6个0无损伤缝合线修补腱外膜，缝毕后跟腱表面涂医用透明质酸钠预防瘢痕粘连。
1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素，预防感染，用长腿石膏管形固定膝关节于屈曲30°～60°，踝关节跖屈20°～40°位，并开窗留置换药孔，长腿石膏管形固定6～8周；托起踝关节于屈20°位短腿石膏管形再固定4周，术后第2天开始进行股四头肌、小腿三头肌的等长收缩和放松锻炼，同时进行足趾的背伸和跖屈活动，术后6～8周膝关节进行60°～90°范围的屈曲活动。12周拆除石膏后开始逐渐加强踝关节功能锻炼，循序渐进，禁止跑、跳等剧烈运动。
2 结果
2.1 疗效标准 采用Arner-lindholm评定法[2]，优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5°;良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°;差:患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小>15°。
2.2 治疗结果 全部病例均经1～3年（平均18月）的随访，优6例，良12例，差3例，1例因伤口感染，迁延不愈，换药一个半月后局部出现瘢痕愈合，影响功能；1例因个体因素术后功能锻炼不配合预后不佳；1例于术后4个半月因意外再次断裂二次手术。优良率为85.7%。
3 讨论
3.1 陈旧跟腱断裂的时间 对于急性跟腱断裂后多长时间才称之为陈旧跟腱断裂。Carden等[3]经过5年的随访发现，断后1周内接受手术治疗的患者，平均跖屈力是健侧的91%，而断后1周的跖屈力只有健侧的74%。所以，他们把1周作为分界线。张启光等[4]报道，跟腱断裂后如未予缝合，1周后则出现小腿三头肌的变性坏死改变以及肌腱挛缩变短，断端间有瘢痕组织填充，随着时间的延长病理改变更加明显，愈后更差，对日常生活造成影响。本组病例均为超过3周的跟腱断裂。
3.2 陈旧性跟腱断裂的原因 主要有以下几方面:（1）跟腱损伤早期出血肿胀严重，造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显，而误认为软组织损伤。（2）陈旧性跟腱断裂处因有断端瘢痕连接查体不明显或Thompsons征假阴性。（3）缺乏相关的专业知识，即使为开放性损伤，因疏于详细探查，往往仅缝合皮肤而未进一步检查跟腱情况，常为个体诊所造成误诊误治的主要原因，也是陈旧性跟腱断裂的主要原因[5]。
3.3 陈旧性跟腱断裂治疗方法 陈旧性跟腱断裂难以自行愈合及修复，易遗留疼痛及功能障碍。长时间可形成一定程度的纤维瘢痕连接，但肌张力和肌力均差，难以完成正常的跟腱功能。长期以来，不少学者进行了较多研究[6]，包括改进缝合技术、阔筋膜条修复术、自体肌腱移植及移位、人工肌腱等方法修复。各有优缺点，术后易出现跟腱修复处增粗，与皮肤粘连，影响跟腱功能，以致踝跖屈和背伸受限，临床应用受限。陈旧性跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法，我院采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术缝合取得较好的效果，其术式有以下优点:（1）手术简单可靠，不需要人工材料或牺牲自身其他腱组织的修复，可减少局部组织反应，有效预防伤口感染、不愈合等并发症。（2）该术式保持了两边小腿后面肌力的平衡性及完整性，避免造成踝内外翻的不平衡。（3）V-Y延长后可使跟腱连续后深面保持光滑，减少与周围组织粘连。（4）术中采用无损伤缝合线修补腱外膜，可预防肌腱与伤口皮肤粘连。（5）依据跟腱缺损长度改变V-Y角度可满足不同长度的缺损，并能保留跟腱血运[7]。本组缺损长度：3.0～6.6cm。所以，我们认为采用小腿三头肌腱倒V-Y延长成形术治疗陈旧性跟腱断裂是一种较好的治疗方法。
3.4 术后并发症 陈旧性跟腱手术后并发症发生率较高，Paavola等[8]报道手术后并发症为11%，影响踝关节功能的恢复和疗效。(1)切口感染皮肤坏死：本组发生1例。其原因可能为跟腱位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，原发病变及手术创伤，粗暴的剥离可破坏切口皮肤的血供，伤口内缝线反应，脂肪液化，修复后远断端处粗大，关闭切口张力大等。皮肤坏死后有跟腱外露者应尽早覆盖，防止长时间暴露引起跟腱坏死。(2)跟腱再断裂和深部感染是跟腱断裂术后最严重的并发症。一旦发生深部感染，需要彻底清创，因此多遗有不同程度的皮肤软组织和跟腱缺损。最好在覆盖创面后再重建跟腱，也可一期修复皮肤和跟腱[9]。发生深部感染不仅处理困难，而且治疗效果差。影响因素有:①跟腱修复术后的张力过大。②手术对跟腱血供的干扰，因陈旧跟腱断裂端瘢痕较多，瘢痕组织内部血运较差，切除瘢痕后止血效果差，而且陈旧断裂手术时间相对较长，局部创伤较大，解剖层次不清，尤其是部分区域缺乏深筋膜和腱围的覆盖。而腱围是供应跟腱血运的主要部分和跟腱修复的组织来源[10]。③手术时机延误。陈旧性跟腱断裂均超过1周。④跟腱本身存在病变以及年龄、体重、用药等。⑤术后的功能锻炼不当，寒冷季节，准备活动不足等。
3.5 陈旧跟腱断裂术后小腿三头肌萎缩和跖屈力量的改变 跟腱断裂后，病理变化不仅仅局限于跟腱处，还会累及到小腿三头肌的肌肉部分，也出现了局灶性变性、坏死和肌纤维间大量纤维结缔组织增生等改变。因此，跟腱断裂后，小腿三头肌的变化不仅仅是废用性萎缩这一适应性改变，而且还存在着变性、坏死的破坏性改变以及部分坏死肌纤维处的瘢痕化。这可能是后期小腿三头肌萎缩较难恢复的原因，也与跟腱术后跖屈力、耐力下降等有关[5]。
3.6 倒V-Y延长成形术治疗陈旧跟腱断裂预后的关键 （1）切开后要注意锐性剥离，禁忌粗暴，同时注意保护腱膜；（2）在肌肉肌腱交界处 V形切口不宜切透腓肠肌[11]，保护血运；（3）术后早期，跟腱的生物力学强度主要依靠缝线的作用，故缝合宜用抗拉伸能力强的慢性吸收线；（4）缝合时应注意恢复正常张力，以踝关节跖屈30°位，无张力缝合为宜；（5）严格按照合理的康复程序进行术后康复，循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度，科学的功能锻炼是防止跟腱再断裂的一个重要因素。
参考文献
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患者女，38岁，已婚，育有1子1女，7年前因宫外孕于我院保守治疗。此次因下腹痛13 h于2010年4月18日入院。患者平素月经规律，末次月经2010年4月4日如期来潮，经量及经期同以往月经，无明显停经史，于13 h前无明显诱因出现下腹疼痛不适，呈阵发性，感坠胀不适，无阴道流血，无发热、寒战，无腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、尿血，当地于中医院查尿妊娠实验阴性，查血HCG正常范围，无特殊处理，患者感下腹痛渐加重且感轻微头晕，急来我院。入院后查体：体温正常，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压100/70 mm Hg，轻度贫血貌，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，下腹压痛、反跳痛，右下腹为甚，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4~5次/min。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物少，色黄白，无异味，宫颈肥大光滑，无明显着色，举摆痛阳性，后穹窿饱满，触痛，盆腔压痛明显，拒按，扪诊不满意。后穹窿穿刺抽出不凝血。辅助检查：尿妊娠实验阴性，血HCG 2.20 miu/ml(我院正常范围0~1)，急查血常规：WBC11.2×109，HB 112 g/L，PLT 255×109,L 0.30,N 0.652。子宫附件彩超(经腹)：子宫前位，大小形态正常，肌层回声尚可，双侧卵巢隐约可见，大小形态可，肝周、脾周、盆腔、子宫后方均可探及积液，右下腹积液可见约5.81 cm×3.98 cm的不均质低回声区，形态不规则。
追问病史，患者3个多月前曾因月经来潮后不规则阴道流血20余天，于当地医院取出宫内节育器及口服消炎药物后症状消失，此后月经正常同以往，且中间无腹痛等不适感觉出现。
结合上述情况，入院后考虑如下诊断：①陈旧性宫外孕破裂可能；②患者处于月经中期黄体破裂亦不能排除;③虽无外伤史但亦不能完全排除腹腔内其他脏器破裂出血的可能性。因有内出血情况存在，积极补液治疗并行剖腹探查术。术中见：子宫大小、形态正常，左侧输卵管峡部增粗5 cm×3 cm×3 cm大小，表明呈紫蓝色，可见破裂口及活动性出血，内可见机化血凝块，左侧卵巢及右侧附件无明显异常，清理出游离血及血凝块共1000 ml，根据探查诊断左侧输卵管峡部妊娠破裂，结合患者无生育要求，故行左侧输卵管部分切除术。术后病理报告：左侧输卵管妊娠。
【关键词】改良的侧切法；陈旧性肛裂；疗效观察
【中图分类号】R657.1+4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-161-02
1前言
近年来越来越多的肛裂患者不断增加，其中不能完全治愈并发成陈旧性肛裂患者的几率也在逐年增多，为了缓解现状的治疗压力和病人的痛苦，我科通过研究探讨改良了侧切法来治疗陈旧性肛裂，并对陈旧性肛裂患者中的35例做了改良的侧切手术，效果明显且良好，在治疗后的后期观察中患者没有异常现象，排便正常，排气也很正常，这不仅是我科的骄傲也为了广大病人减轻的病情的折磨和家庭的痛苦。现将使用改良后的侧切法治疗陈旧性肛裂患者的疗效观察总结如下：
2资料与方法
2.1一般资料：
本组35例，诊断标准参照国家中医药管理局颁发的行业标准执行，患者均符合陈旧性肛裂诊断性质的标准，排除严重高血压、糖尿病、心脏病、凝血机制不健全、严重肝肾功能损害、严重腹泻及不按规定配合完成疗程及观察过程者。男性20例，女性15例，年龄25～68岁，平均年龄33岁。病程2月～15年。肛裂部位：后正中位18例，前正中位12例，前后正中位5例。
2.2门诊观察：
我们对近期入院的35位长期患有陈旧性肛裂的患者进行了门诊就诊分析，这35例陈旧性肛裂患者中，发病的病程最短时间为6个月，最长的发病病程时间为4年，平均病史为1.5年左右。通过对35例患者进行仔细的门诊观察，其中主要表现症状有：排便失禁、粪便溢出和排气失禁的患者有 28例，排便时出血、瘙痒、疼痛便秘等症状7例。
2.3检查方法：
我们根据35例陈旧性肛裂患者的门诊主要表现症状的分析结果，为了进一步确定为确诊陈旧性肛裂的程度以及相关情况，按照医嘱对陈旧性肛裂患者进行了有针对性的身体检测。检测项目主要包括：视诊、指诊、窥器检查、镜检查。视诊就是牵开患者的臀部可见肛裂下端，如用探针轻轻触动裂口，可引起剧烈疼痛；指诊是在触碰患处时如果有弹性，底浅就是急性肛裂患者，如果患处边硬凸起，底深就是陈旧性肛裂的症状；窥器检测和镜检查是利用医学检测仪对患者进行详细的检查，确保属于患性的一种症状。
2.4治疗方法：
使患者成右侧卧位，对其肛周及肛管进行常规消毒，以免手术过程中再次污染，然后进行臀部局部麻醉，截石位9点距肛缘1.5 cm处作一放射状切口，长约0.5 cm，左手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，右手持蚊式钳自切口进入。沿皮下进至括约肌间沟肛管皮下，在左手食指引导下，钝性轻柔分离内括约肌下缘的内侧壁和外侧壁，用钳尖将内括约肌下缘挑出切口外（银白色即是），张开钳尖，从中切断。检查肛管有明显的松弛感，给予扩肛可容3～4指即可，如无法容3指，可按上述方法原位继续切断内括约肌，总长不超过1 cm。如果经切断内括约肌长达1 cm，扩肛后仍无法容3指，可采用两侧内括约肌切开，切开时避免一次性切断过长。一般女性及年老者特别是经产妇，切断约0.5～0.8 cm即可，切口褥式缝合。肛裂口作一延长切口，切口偏离肛裂口并修剪肛裂创缘，切除溃疡面，同时合并哨兵痔、肛肥大及皮下瘘可一并切除，油纱条填塞，外敷纱布包扎固定，术后正常饮食，排便，口服抗生素，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴5～10 min，缝线3～4 d拆线，大便干结者给予口服润肠通便药物，保持大便通畅。
2.5统计方法： 计量资料数据均采用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS12统计软件，计数资料采用χ2检验，P
2.6结果： 通过观察35例患者均在手术后一次性治愈，无一例出现排便失禁、粪便溢出和排气失禁。对35例陈旧性肛裂患者进行入院检查、和改良后的侧切法进行诊治，对其临床治疗的方法和效果进行了分析，得出临床治疗效果如下：治疗组13例患者，经过治疗，陈旧性肛裂患者完全康复者有8例，治愈率61.54%，总有效率可达90.6%；对照组13例患者，经过治疗，病痛减轻者6例，缓解治愈率46.15%，总有效率74.62%。
2.7讨论： 在我国近几年的生活水平的提高，患有陈旧性越来越高，但是其中最严重的情况是肛裂不能完全治愈且引发成陈旧性肛裂的病因和发病机制尚未完全明确，从而困扰着医学界。这种病情严重威胁着患者的身心健康和家属的生活质量，因此陈旧性肛裂不得不受到重视。人群发病率为2.19%，在肛肠疾患中，陈旧性肛裂的发病率为7.26%，占第三位。在一般的正常人中的两侧动脉的分支在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。因此在臀部的血管是非常脆弱的，形成陈旧性肛裂的病因是由于肛管撕裂伤后、裂口处的内括约肌痉挛或纤维化，致该处供血不足，日久不敛，反复治疗反复发作，而是病情更加严重化，复杂化。目前一般的切断的方式主要为侧位内括约肌切断术和后正中内括约肌切断术，后者最适用于伴有哨兵痔、肥大肛、潜行瘘管者。然而因术后创面血供差难以愈合、愈合后肛管后壁瘢痕会留有纵沟、可能导致锁眼畸形，出现渗液、排气失禁、粪便污染等并发症而逐渐在临床较少使用。因此在这种情况下，我们采用看改良的侧切法治疗手段，经过试验其近远期疗效较为肯定。侧切法切对陈旧性肛裂有治愈的疗效在理论上已经成为公认的了，然而实践上还应加强实践来确保百分百的治愈效果。我科采用改良后的侧切法治疗陈旧性肛裂，在直视下并根据肛管狭窄程度和个体差异切断内括约肌，有效地降低了失禁的发生率。我们认为如何掌握切开内括约肌的比例是手术的关键，肛裂患者大多数有括约肌痉挛，但并非全部均存在括约肌痉挛，对于这些患者进行内括约肌术，其术后失禁的危险很大。如果手术时不加限制，仍按普通患者括约肌切开长度，失禁就很难避免，我们根据肛管狭窄程度和患者具体的个体差异，有限制的内括约肌切开，以使治疗个体化，从而既达到侧方括约肌切开术所具有治愈率高，复发率低，恢复快，痛苦小，后遗症少的优点，减轻了患者的负担。所以改良侧切法对治疗陈旧性肛裂的手段值得推广。
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因为谗言，皇上一怒之下，将我流放到了黄州。
来此仅一天，我却如同过了几年，脑海里总是浮现着出巡时的那一幕幕。皇上之习固也，李斯之意险矣。天下统一了，但天下又开始混乱了。人心险恶，天下又何以长治久安？
窗外寒风呼呼地吹着，树叶沙沙地落下。
看着，望着，只有一丝苦笑！朝廷，百姓，战争时时浮现在眼前。暗淡的烛光，在桌上与这夜色分庭抗礼。我提起笔，借着昏暗的烛光写着，划动的是思想，体会的是孤独，品尝的是忧愁。
耳边不时响起战场上的冲杀声，百姓的声，皇上的笑声，鼻子便酸酸的。没有悲哀，只有叹息。我用心接受着这一切，努力地接受着这一切。泪已流尽，反抗也随着那缕缕寒风淡淡地窒息。四顾迷惘，一片萧条。
可叹啊！皇上缘何听不进忠言，为小人所迷惑，以致“信而见疑，忠而被谤”？
回忆破了，梦也破了。破得那样心疼，那样心碎，一种亡国的悲哀顿时在心间升起。
我深知“陈力就列，不能则止”，但世道不以我个人的意志而转移，皇上何时才能清醒，才能觉悟？天下之民何时才能挣脱这种局面？
暴力能夺天下，却何以统治天下？悲哉！叹哉！
吾秦何时振兴哉？
而今我年迈体弱。独行于每处伤心的角落，凝望着令人留恋的一切，不禁老泪纵横。
沉默呵，沉默，不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡。以自己的身躯为代价，倘能救民于水火，又何足惜哉！
心肌梗塞是在冠状动脉硬化的基础上，心肌发生缺血、损伤、坏死等一系列病理变化而形成的，是临床常见的心血管疾病之一，多发生于老年患者。随着现代医学的发展，其并发症的发病率较低，并发心脏破裂者更为罕见。现将临床1例陈旧心肌梗塞合并室壁瘤导致心脏破裂患者死亡的病例介绍如下：
1 病例简介
患者，男，66岁，主因间断性胸闷、喘憋3年，加重伴腹胀半个月，于2009年1月23日10：30入院。诊断：冠心病、陈旧心肌梗塞、心衰。查体：T37℃， P78次/分，R25次/分，BPl5/10.3kPa；神志清楚，急性病容，痛苦表情，颈静脉怒胀，无颈动脉异常搏动，双肺可闻及细小水泡音，心界向左侧扩大，心尖区第一心音低钝，各瓣膜听诊区未听到病理性杂音，心率78次/分，节律绝对不规整，脉搏短绌，肝于肋下4cm可触及，肝颈静脉逆流征阳性，双下肢轻度指凹性水肿。心电图示：房颤，陈旧前壁、下璧心肌梗塞。超声心动提示：室壁瘤。给予强心、利尿、扩血管及抗感染治疗后病情好转。
1998年2月8日8：10，患者突然呼吸困难、喘憋、随即抽搐，心跳、呼吸停止。立即给予心肺复苏抢救，于8：20心跳、呼吸恢复，但血压测不到，心电监护显示：窦性心动过速，偶发室性早搏。给予升压、纠正酸中毒等处理，但血压一直不升高。于16：20患者突然出现呼吸减弱，心律减慢，意识丧失。给予胸外心脏按压，胸部板样硬，出现急性心包填塞征，推测可能为心脏破裂，作心脏穿刺抽血2ml测试，放置数分钟后，血液不凝固，提示患者心脏破裂。对患者积极采取各种抢救措施，并向其家属交待病情危重，家属拒绝再抢救，于16：50心电图显示：心电静止，患者临床死亡。死亡原因：心脏破裂。
2 护理体会
2.1临床护理。本例患者，诊断明确，抢救及时，在现有条件下已尽最大努力，但由于心脏破裂，病情危重，家属拒绝再抢救，最终导致患者死亡。抢救结束后追问病史，得知患者于前天晚上与家人发生争吵，情绪异常激动，夜间睡眠较差。由此而见，情绪变化是导致患者心脏破裂的主要诱发因素。
2.2心理护理。冠心病是一种慢性疾病，易反复发作，患者长期受疾病的折磨，情绪不稳定，甚至产生恐惧、焦虑等心理疾病，所以我们护理工作者要有爱心与同情心，经常与病人交流谈心，了解病人思想动态，积极开导病人，解除其恐惧、焦虑心理，鼓励其树立战胜疾病的信心与勇气，保持乐观向上的生活态度，积极配合治疗与护理。患者无论是在住院期间或出院后，都应保持情绪稳定，避免情绪突然变化而造成不良后果。另外，我们护理工作者还应和患者家属进行交流与沟通，因家属是患者的亲人，家属与患者相处的时间最长，患者某些细微的情绪变化，家属最先发现并最了解。同时，做好家属的思想工作，避免家属与患者发生冲突，使家属协助我们做好对患者的心理护理，从而减少或避免类似病例的发生。
2.3生活护理。冠心病、心肌梗塞合并室壁瘤患者，应避免劳累，保证睡眠；饮食易食低盐低脂、清淡易消化的食物，少食多餐，切忌过饱，过饱会增加心脏负担，诱发室壁瘤破裂。另外老年患者由于卧床时间较长及使用某些止痛药物的影响，使胃肠活动减弱及排便方式改变，容易形成便秘，应适量应用缓泻剂或软化剂，使患者保持大便通畅，防止因大便用力诱发室壁破裂，致使患者心脏破裂而死亡。
总之，此病例虽属罕见，但应引起我们护理工作者的高度重视，从中总结经验，在今后的工作中，努力做到预防为主，防患于未然，降低此类病例的病死率。
参 考 文 献
[1]黄伟东，王焕荣.创伤性心脏压塞8例.中华创伤杂志，1999.
季氏将伐颛臾。冉有、季路见于孔子曰：“季氏将有事于颛臾。”
孔子曰：“求!无乃尔是过与?夫颛臾，昔者先王以为东蒙主，且在邦域之中矣，是社稷之臣也。何以伐为?”
冉有曰：“夫子欲之，吾二臣者皆不欲也。”
孔子曰：“求!周任有言曰：‘陈力就列，不能者止。’危而不持，颠而不扶，则将焉用彼相矣?且尔言过矣，虎兕出于柙，龟玉毁于椟中，是谁之过与?”
冉有曰：“今夫颛臾，固而近于费，今不取，后世必为子孙忧。”
孔子曰：“求!君子疾夫舍曰欲之而必为之辞。丘也闻有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安。盖均无贫，和无寡，安无倾。夫如是，故远人不服，则修文德以来之。既来之，则安之。今由与求也，相夫子，远人不服，而不能来也;邦分崩离析，而不能守也;而谋动干戈于邦内。吾恐季孙之忧，不在颛臾，而在萧墙之内也。”
译文
记得在党课学习中曾写过几次思想汇报，但在公司写这个还是第一次．思维像敲击键盘，时断时续．虽然采集了一些一线老员工对公司的感想，但学生才疏学浅若有冒犯之处，多多海涵 ！
我来松正有三个原因：1．我喜欢微电子学，于部面试我时展示了一些公司自主研发电子产品，我对这些产品很感兴趣；2．从管理学角度看，于部是一个比较出色的管理者，使我深有感触的有两件事：（一）面试第一次在人力资源部外面我们谈了好多话题，他给我讲了一个刚迈出校门的学生如何工作，如何处事，如何学习．．．他没有摆架子，像是一位导师在和学生探讨．（二）来公司一段时间后，一个早上吃早餐，于部不知何时坐到我旁边，我一见是上司心理特别拘谨．心想：快点吃完走人，低着头也没和他打招呼，于部却先主动和我打招呼了，问我对工作是否适应饭菜是否可口，并说以后经常找他坐坐，使我极为感动，但我并没往心里去，以为是管理者的用人之道罢了，但是第二天早上任助理见到我说：于部找你，还说：昨天给你打手机停机了．每次和于部聊都能从中得到些启示：＂在工作中学习，在学习中工作＂于部平易近人，对下属关心负责，很有责任心，在员工心中留下很好的口碑．3.对孔总的个人崇拜！听马场道医院的医生说孔总160元起家，我佩服他的胆识与把握机会的魄力，还听同事讲孔总由于晚点吃饭挨新来打饭师傅的训斥，他不以老总而自居的事迹，以及捐资助学的事迹．这三个原因使我辞去已经竞聘上的江汉石油直抽电机有限公司（五险一金，订户口且工资不匪）而来松正，让我们学管主任很不理解．
进入公司却感觉与理想中的松正相差甚远，在院学生会担任学生干部期间我曾选修一年＜＜管理学＞＞感觉松正是不是正亟待研发新产品、开拓新市场把濒临衰退型企业走向成长型企业呢？这样也许可以消除公司一部分滞工、怠工现象吧！
从修的控制器、报警器和老员工反映公司存在好多产品积压，从技术角度看，也许存在或多或少的技术缺陷，这就要求技术层加强革新研发层人员不求数量，但求质量．从管理学＂马斯洛层次理论＂看，公司中高层在享受奖金津贴同时，应适度满足精神需求（社交、尊重、自我实现等需求）根据员工岗位轻重有权享受不同时间的探亲假等，有这种温情管理策略的公司往往能吸纳或留驻更多人才．
加强技术管理同时，公司还应加大行业领域的渗透，控制器趋于饱和电动车激增，电瓶需求量大，顺应潮流可以开发修复电瓶的仪器和修控制器的检测工具，充电机，以及太阳能电动车等；加强员工的学习经费，松正公司应从不同层次进行不同再学习机会，最好每个部门每月有一次学习机会．应选用道德素质与专业技术水平高的讲师，使员工学习公司部分技术同时提供员工的忠诚度与职业操守．防止人才流失：对于技术性强的岗位，对员工培养要深层次开发，例如返修部可避免资源，器件浪费．＂越治越哑＂有些聪明的"人才"果断的弄掉铜箔宣称报废是有的．曾见到换过33035芯片、单片机N次后还换的"高科技人才"，而控制器的毛病其实就是电容击穿导致对地短路的故障，＂无言化凄凉＂啊！谁又敢保证其他部门没这种情况呢？
据了解，中高层领导中能体恤员工到餐桌上，时刻为员工负责的领导并不多．．．关心员工，员工可以＂士为知己者死＂还能提高工作效率，上下和谐，何乐而不为！＂大枣加大棒＂的奖惩制度是管理学中的不高明方法，体现雇佣与被雇佣关系，员工没归属感，忠诚度没有，又怎么只怨员工呢？因人而议，适度的＂无为而治＂是可行的．作为企业管理者，技术或某一方面有过人之处，才能称为＂领导＂才能有凝聚力！
工资实行保密制实践证明是很有必要的，是可行的．但绩效考核是应透明的．例某君言之：的卖力工时也不少，怎么工资没他们多呢？＂导致滞工现象，对于一线员工滞工，轻者完不成指标加班，重者可能导致集体跳槽人心涣散．＂不患寡，而患不均＂
＂赫兹伯格双因素理论＂指出＂保健因素＂可以向＂激励因素＂转化，企业员工长时间工作一个位置会静止或安逸，成为维持现状的＂保健型＂需要有变革型的领导匹配、管理．日企不会用工人在一职位上时间太长就是要重新激活组织创新力．也许叫＂陈力就列，不能者止＂
最后员工说公司的晚饭是不是好一点呢？既然公司供三餐，那晚餐还是好点吧！晚饭员工总调侃：松正yellow．没钱买菜了．我总感觉这种调侃存在隐患，＂三人成虎＂就不好说了．带来的影响远大于节省得那点开支吧！
当然，松正人要有松正人素质，有感恩的心，懂得奉献与职业操守，公司上下和谐，气氛活跃，工作效率高，利润增长每个员工的奖金也会水涨船高！
关键词：提高 课堂 效率
引言：
提高高中汉语文课堂教学的质量，是所有高中汉语文教师所关心并为此付出了不少心血的问题。当前汉语文课堂教学“满堂讲”、“满堂问”、“满堂练”成为普遍存在的倾向。如何改变这种现状？如何提高高中汉语文课堂教学的质量？实际上，对这个问题的研究，许多的汉语文教育工作者已作了大量的实践，并取得了宝贵的经验和丰硕的研究成果。因此，在这里再来谈这个问题，就总有避轻就重的感觉和拾人牙慧的嫌疑。而之所以让我一意孤行地要来作这个论文，是因为自己在教学实践中获得了一些肤浅的认识。这些肤浅的认识，一是来自于对自己的教学实践的总结，二是来自于与同行就这个问题的探讨，三是来自于对本县高中汉语文课堂教学在内容、形式及效果等方面的反思。因此，在本文中谈到的低效现状、原因分析以及改变现状的策略就存在很大的局限性。如果把本文所谈到的低效现状及原因分析当作普遍性来论述，就会使本来光明的汉语文教学前景蒙上“黑暗”的阴影，并把我误当作《伊索寓言》里的苍蝇，狂妄而没有自知之明。要提高高中汉语文的教学质量，关键在于要提高课堂教学的效率。
一、课堂教学低效现状的原因分析
1.课堂教学任务的封闭、单极化原因分析
对教材作用的错误认识，有对“读写结合”的浅表理解，也有对进行素质培养的阅读教学能否应试的困惑。但是，如果撇开高考制度不论，就汉语文教学本身而言，根本原因仍是阅读教学观念的陈旧，阅读教学过程的封闭、单极无序。
2.尚未摸索出阅读教学的科学规律。心理学家把人们完成某种活动的心理特征叫做能力。阅读能力的构成是十分复杂的，其基本功是理解与速度，而核心是理解，理解的深刻性和敏捷性是阅读的优良品质的一个重要标志。要有深刻敏捷的理解，读者就必须具备分析、综合、联想、想象的思维能力。如此复杂的能力不能一蹴而就，它的形成是有客观规律的，它的内核也是有等差级别的。正因为我们有的老师，包括我在内，曾不明白这个道理，在课堂教学中只注重老师单方面的繁琐分析，而不注重学生的阅读理解与涵咏，学生一堂课下来往往只记住了一些零星的结论，而这些结论对于理解能力的形成却是毫无意义的。
3.尚未完全构建出自主创新的阅读教学模式。这种教学模式强调学生自主地发现问题、提出问题，强调创新意识及创新能力的培养，强调师与生、生与生、师生与教材的创造互动。强调学生自主、合作、探究式的生动活泼的学习。
二、课堂教学结构的格式化现象原因分析
1.教学观念的陈旧是导致“满堂讲”的重要原因，持这种观点的教师认为“老师主导”就是“老师主讲”，教师不对课文进行分析，那要教师干什么，以为对课文分析得头头是道，能引经据典，学生听得津津有味便是一堂成功的课。知识贫乏者把课上得索然寡味，知识丰富者把课上得像听故事。学生的思维根本没有得到训练，学生的主体地位没有得到落实。
2.出现“满堂练”的直接动因是针对考试，“怎么考，就怎么练”把每堂课都上成高考训练课是不少教师教学的“法宝”，而且也能出一定的成绩。但是由此造成了学生对学习汉语文的厌恶，同时，也扼杀了汉语文的人文性，丧失了汉语文“文以载道”的功能。
二、提高高中汉语文课堂效率的策略
1.明确课堂教学的目的
课堂教学的目的应该是：（1）建立独立的阅读学科理念。帮助学生认识社会和人生，丰富情感，陶冶情操，形成健全的人格；帮助学生习得阅读能力，包括收集、选择、整理、处理信息的能力及鉴赏评价、怀疑探究作品的能力，为他们具备开放、多元的文化精神，形成创造性应对社会的能力打下基础。
1.1发展独立阅读的能力。从整体上把握文本内容，理清思路，概括要点，理解文本所表达的思想、观点和感情。善于发现问题、提出问题，对文本能做出自己的分析判断，努力从不同的角度和层面进行阐发、评价和质疑。根据语境揣摩语句含义，运用所学的汉语文知识，帮助理解结构复杂、含义丰富的语句，体会精彩语句的表现力。
1.2注重个性化的阅读，充分调动自己的生活经验和知识积累，在主动积极的思维和情感活动中，获得独特的感受与体验。学习探究性阅读和创造性阅读，发展想象能力、思辨能力和批判能力。
1.3能阅读论述类、实用类、文学类等多种文本，根据不同的阅读目的，针对不同的阅读材料，灵活运用精读、略读、浏览、速读等阅读方法，提高阅读效率。
三、依循层级实施训练，进行分步教学
依循层级实施训练，进行分步教学的具体操作要求是“依循层级，分步进行，突出重点，兼及其它”
关键词：人才培养 科研院所 创新能力
科技创新是增强社会生产力和综合国力的战略支撑，必须摆在国家发展全局的核心位置，这是国家对科技创新的重大战略部署。科技人才对于地方科技创新体系建设有着至关重要的作用。利用各种方式发现人才、引进人才、培养人才、使用人才是维持一家科研单位可持续发展的必修课。那么，下面就结合我的工作实际，谈一谈我们在搞科研开发项目的同时，在提升科研院所技术创新能力方面，我们如何培养、引进和使用人才。
1 提高科技创新能力，我们需要什么样的人才
钱学森先生曾有过一问，就是：“为什么我们的学校总是培养不出杰出人才？”先生说：“中国还没有大学能够按照科学技术发明创造人才的模式去办学，都是人云亦云，一般化的，没有自己独特创新的东西，受封建思想影响，一直是这个样子”。可以说，钱老对当下中国需要什么样的人才，点了中肯的一笔。我们需要的人才是有创新思维的人才，然而大部分学校培养出的学生正如钱老所说，只为成绩好，没有敢于突破的精神。科技体系的建设尤为注重创新，如果没有创新驱动，我们只能望洋兴叹，望先进国家之项背了。近些年来，各地方科研院所在引进人才方面，积极响应国家人事政策号召，积极引进有专业背景的人才充实科研队伍。笔者所在的黑龙江省科学院技术物理研究所也引进了一批适合我所长期发展需要的高学历、高素质人才。单位在引进人才方面，每年我们会根据上级人事部门公开招聘计划，上报专业人才需求，形成我们“量身定做”的一套招聘方案。譬如我们会结合重点实验室的建设，招收具有相关专业背景的学生进来，为其提供实习机会，考察他们是否适合我们岗位。而且会重点考察实习生是否具有创新的能力，是否能够独立思考、团结协作，是否有能力从事创造性的工作，以此来判定该实习生是否符合单位的用人需求。
2 提高科技创新能力，我们如何去培养人才
我们需要改变以往的人才观，并不一定要拿多高的学历、发表多少篇论文作为衡量人才的标准。“山不厌高，海不厌深。周公吐哺，天下归心。”一个既能把科研开发工作搞好，又能做好管理的人才是我单位真正需要的人才。黑龙江省科学院非常重视青年科技人员的培养工作，科学院设有专门的青年创新基金项目，定期举办“TRIZ”杯创新大赛、青年科技论文大赛等活动，培养年轻人的学习能力，为其创造机会尽情施展他们的才华。同时鼓励年轻的科技人员继续深造，我院的“春苗”计划就是一个典型的例子。单位先后派出两批“春苗”赴加拿大进行交流学习，还要派多名青年科研人员赴马来西亚高校进行交流学习，我们鼓励青年在重要岗位上勤于锻炼，以提高其管理能力。我省科学院的一系列政策措施，目的都在于加强人才的培养，提高其创新能力，提高综合素质，为科研事业做好后备生力军。
3 提高科技创新能力，我们如何使用人才
取他人之所长为己用是我单位培育科技人才历来奉行的基本原则。千里马常有而伯乐难求，在用人方面能否达到人尽其才的效果，关键在于单位善不善于发现人才，能否合理分配人员和岗位。“陈力就列，不能者止。”这句话出自《论语・季氏》，意思是：“能施展才能居其位，否则就不要去坐那个位置。”有为才有位，说的就是这一点。因此在人才引进方面，一定要将专业人才分配到合适的位置，使能者上，平者让，庸者下，那么我们的整个科研团队就会汇集所有的正能量，为地方乃至全国科技事业的发展起到助推作用。针对以上的论述，我提出以下几点建议：第一，深化人事与分配制度改革，支持省属科研院所建立创新绩效评价机制。鼓励具有专业特长的人才进入科研队伍，在人事和收入分配上予以倾斜，为他们创造良好的科研开发环境。省属科研院所可以建立相应的创新绩效评价机制，对于项目鉴定，创新可以作为一项考核参数，以提高科研院所技术创新积极性。第二，深化科技体制改革，加快建设国家创新体系，着力构建以企业为主体、市场为导向、产学研用相结合的技术创新体系。按照国家科技创新体系建设的要求，完善知识创新体系，实施国家科技重大专项，实施知识产权战略，把全社会智慧和力量凝聚到创新发展上来。地方科研院所要增强科技创新能力，着力构建政府搭台、院所创新和成果转化“三位一体”的科技创新体系。在实施创新驱动发展战略中，要健全以企业为主体、市场为导向、产学研用紧密结合的技术创新体系，形成利益共同体，使企业真正成为科技创新的主体。第三，科技创新必须坚持以人为本、重视人才。坚持以人为本，人才是第一资源，要始终坚持“科教兴国”、“人才强国”的战略方针，大力引进创新型人才，不断完善激励人才发展的政策环境，着力形成育才、引才、聚才、用才的良好环境和政策优势，尽最大力量为科技人才在社会上创业发展创造机会、提供舞台。
综上所述，我们需要的不仅仅是具有创新思维和创新能力的人才，还要把他们安排到合适的位置，做好他们的研究，发挥他们的才干，还要有上乘的人品，坐得住冷板凳，不要为各种浮躁的气氛所干扰，专心做好科研，只有把提高科技创新能力当做自己的一份事业，才能保证地方创新驱动发展战略的全面实施。
参考文献：
[1]涂元季.钱学森的最后一次系统谈话――谈科技创新人才培养问题[N].人民日报文化版，2009（11）.