职工基本医疗保险精选(九篇)

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第1篇：职工基本医疗保险范文

(一)改革个人账户的原则

一是“顶层设计”原则。2010年10月18日，十七届五中全会通过的《十二五规划建议》中提出要“更加重视改革顶层设计和总体规划，明确改革优先顺序和重点任务”。本文认为，顶层设计的内涵有两个:一是在时间上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和历史性并重;二是在空间上改革方案要有综合性、科学性，不仅考虑制度内变量，还要考虑外生变量，注意制度间的关系、影响。具体到个人账户出路上，既要注意个人账户改革与城镇居民医疗保险制度的关联性，又要考虑劳保医疗留下的制度遗产(如家属免费参保)，更要把握医疗保险制度城乡统筹发展的总体战略。二是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则。《社会保险法》提出，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。目前，城镇医疗保险仍未实现广覆盖，居民医疗保险的保障水平较低，且资金主要来源于财政补贴，可持续性和稳定性基础不牢。因此，讨论个人账户出路关键是要通过改革个人账户，提高城镇医疗保障制度的运行效率，实现不同制度的融合，缩小制度间差距，促进制度可持续发展，巩固城镇医疗保险的覆盖面。

(二)已有个人账户改革思路

关于个人账户的出路问题，有学者提出改良个人账户的多种措施，如提高个人账户互济性，扩大支付范围;建立家庭账户;实行名义账户制;提高个人账户积累等。但上述措施并不能从根本上解决个人账户存在的问题。为此，不少学者提出应取消个人账户，主要有三种思路:一是将划拨入个人账户的资金直接转化为工资，发给个人现金。二是把个人账户资金留给单位或个人去购买补充医疗保险。三是将个人账户并入社会统筹，实现“三步走”战略瑏瑠。取消个人账户发给个人现金的思路，仅能够提高健康参保者(主要是年轻职工)及其家庭的消费效用，提高职工医疗保险的运行效率。第二种思路，购买商业保险能够提高购买者的保障水平，但商业保险存在严重的逆向选择，老年退休者很容易被排除在外。并且，社会医疗保险的目标是“保基本”，购买商业保险应属个人自愿行为，如果强制购买则超出了政府干预的边界。在医疗保险城乡统筹的大背景下，当前主流是实施“三步走”战略:第一步，合并公费医疗与职工医疗保险形成职工基本医疗保险，取消个人账户并入社会统筹，合并城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗形成居民基本医疗保险;第二步，将职工基本医疗保险与居民基本医疗保险合并，形成区域性的国民健康保险;第三步，由区域性国民健康保险形成全国性国民健康保险。“三步走”战略将个人账户并入统筹基金，能够降低退休参保者、慢性病参保者的就医负担，且不需要设置过渡期即可实现调整。但这种方式的问题是:

(1)合并后的城乡居民基本医疗保险仍主要依赖于政府补贴，保障水平不会很高，难以实现“保基本”。

(2)合并后的城乡居民基本医疗保险长期的筹资瓶颈未能解决，财务可持续性面临困境。

(3)政府仍需不断增加对城镇居民(及农村居民)的补贴，财政负担将日渐增加。

(4)职工和职工家属“一家两制”(乃至一家人参加多个制度)问题仍然存在，未能解决城镇内部医疗保障制度的碎片化，且医疗保险待遇差距将进一步扩大，不利于未来进行制度融合。

(5)由于收入、疾病风险、医疗资源分布的城乡差距巨大，难以确定合并后的城乡居民基本医疗保险制度的缴费水平、报销比例、定点医院等以谁为标准。把两个收入水平不同、消费水平不同、医疗服务需求不同和医疗费用效用不同的人群捆绑在一个制度内，在筹资水平和保障水平上就高就低都不妥当。

(6)试点地区的情况表明，由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，在统筹的制度内，存在农村居民补贴城镇居民的现象，这是一种逆向再分配，对农村和农民是不公平的瑏瑡。总的来说，已有文献局限于就事论事，对个人账户出路的讨论仅限于解决个人账户本身的问题，而缺乏全民医保的整体观，无法有效改善当前城镇医疗保障制度的运作效率。同时，上述方案，仅指出了改革的可能方向，缺少对方案本身的优势劣势、可行性、面临的挑战及应对措施的论证。

(三)“三网合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原则，我们提出城镇医疗保障的“三网合一”思路瑏瑢，其路径是:第一，保留企业职工基本医疗保险中社会统筹部分的所有制度安排，并修改“企业职工基本医疗保险”为“中国城镇基本医疗保险”;第二，取消公费医疗制度，其受益人参加城镇基本医疗保险(目前这一步已基本完成);第三，取消企业职工基本医疗保险中的个人账户制度，将这部分保费用于其被抚养人口，就业人口为主动参保人，被抚养人口为被动参保人，因为“一老一小”参加了城镇基本医疗保险，即可取消城镇居民医疗保险。《社会保险法》规定，“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”随着城镇化进程，农村居民数量减少，收入提高，新型农村合作医疗筹资水平提高，城乡差别逐渐缩小。当城市化率达到75%左右时，讨论城乡医疗保险制度是否合并的条件就成熟了。取消个人账户，用个人账户资金将职工家属纳入职工医疗保险的方式的特点在于:

(1)提高制度运行效率。将职工家属纳入职工医疗保险制度属于强制参保，强制参保效率上优于自愿参保。职工医疗保险与居民医疗保险分立，而前者缴费远高于后者，将诱导灵活就业人员加入居民医疗保险。将家属纳入职工医疗保险制度，可以极大降低这种扭曲效应导致的低效率。

(2)提高城镇居民医疗保障水平，实现“保基本”，缩小制度间待遇差距。2011年，城镇职工医疗保险人均支出1592．8元，而居民医疗保险人均支出186．8元，相差近8．5倍。将家属纳入职工医疗保险，即使保障水平与劳保医疗时一样为职工的一半，仍将大幅提高居民医疗保障水平，有利于实现“保基本”目标，缩小制度间待遇差距。

(3)巩固城镇医疗保险覆盖面。2011年，职工医疗保险和居民医疗保险参保总数4．73亿人，占城镇总人数6．91亿人的68．5%。其中，居民医疗保险实行自愿参保，而自愿参保无法解决逆向选择问题，难以巩固覆盖面。将家属纳入职工医疗保险制度，由自愿参保转为强制参保，能够确保覆盖面不下降。由于家属可以免费参保，也有利于刺激中小企业员工和灵活就业人员积极参加职工医疗保险，从而间接扩大覆盖面。

(4)降低政府财政负担，保障居民医疗保险制度可持续运行。根据历年中央和地方预算执行情况与中央和地方预算草案的报告，2008－2011年，中央财政收入增长率分别为17．5%、9．8%、18．3%与20．8%，中央财政用于教育、医疗卫生、社会保障和就业等方面的民生支出的增长率分别为29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增长率远高于财政收入增长率，不可能长期持续。居民医疗保险收入主要来自政府补贴。2011年，居民医疗保险总收入594．2亿元。根据《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府对居民医疗保险补贴标准最低为人均200元，实际补贴额超过442亿元(2．21亿人乘以200元/人)，超过总收入的74%。

(5)未来，随着政府民生支出快速增加，财政压力日增，居民医疗保险长期运行面临筹资瓶颈。而2011年，个人账户当年结余就高达431．0亿元。将家属纳入职工医疗保险，化解了个人账户结余资金的贬值风险，政府也无需再为居民医疗保险提供巨额补贴。

(6)实现职工医疗保险和居民医疗保险制度自然融合。世界上大部分国家的医疗保障制度均实行家属联保制度，即就业者参保，家属免费享受医疗待遇。也有少数国家和地区，如法国和我国台湾地区实行家属缴费参保。可见，取消个人账户，用个人账户资金将家属纳入职工医疗保险，能够促进广覆盖、保基本和可持续目标的实现，能有效利用个人账户资金，既促进效率，又体现公平，同时可自然地解决城镇内部一家多制问题，缩小职工和家属之间的医疗待遇差距，并且不会增加政府、企业和个人负担。

二、可行性分析及面临的挑战

(一)可行性分析

(1)制度基础取消个人账户，将职工家属纳入职工医疗保险有三方面的制度基础:一是，个人账户本属于个人，取消之后用之于家庭成员，理属当然。对职工而言，个人账户资金只能用于个人医疗消费，效用低下。取消个人账户，将家属纳入职工医疗保险制度中，将大幅提高职工家属医疗保障水平，且不需额外缴费，职工反对的意愿较低。二是，过去劳保医疗的制度基础，人们对家属免费参保的观念尚未完全消失，有一定的心理基础。三是，职工医疗保险和居民医疗保险同属于一个部门管理，容易实现制度融合。

(2)筹资问题个人账户的资金能否保障职工家属享受半费待遇?我们首先区分城镇的三种家庭:有就业者家庭、失业者家庭和三无家庭。在上述制度设计下，根据《劳动合同法》和《社会保险法》规定，凡就业者必须参加“中国城镇基本医疗保险”，其家属免费参保。根据《社会保险法》规定，“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。”“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”这样，失业人员由失业保险基金为其支付医疗保险费，三无家庭(含无收入或低收入家庭)由医疗救助制度帮助其参保。我们先考察有就业者家庭和失业者家庭的职工家属免费参保所需财力。根据现行规定，职工医疗保险缴费率为8%，其中，4．2%划入社会统筹基金，占医疗保险基金收入的52．5%，3．8%划入个人账户，占47．5%。2011年，4．2%的社会统筹基金(每年均有大量结余)保障人群为在职职工与退休职工，人数为2．52亿人。假定家属保障水平与职工相同，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为2．28亿人;如果家属保障水平为职工的一半，3．8%的缴费率能够保障的家属总人数为4．56亿人。而2011年，居民医疗保险参保人数为2．21亿人。因此，职工和居民医疗保险合并，从总体上资金是充足的。根据贾洪波的测算，2007－2050年，如果居民与职工医疗保障水平相同，居民医疗保险缴费率在1．92%－2．33%之间，远小于3．8%。由于福利刚性，建议家属(诊疗目录与职工完全相同)保障水平为职工的一半。就每个家庭而言，我们可以从就业者负担人数角度来看。近10年来，参保在职职工与退休职工之比保持在3:1。据调查，退休职工与在职职工人均社会统筹基金的支出之比，远大于3:1。这表明，4．2%的缴费率下，1个就业者能够负担起2人的医疗费用。而2000－2011年，我国城镇居民家庭每一就业者负担人数(指平均每户家庭人口/平均每户就业人口)均低于2．0。因此，3．8%的缴费率只需要保障不到1．0个职工家属，完全负担得起。因此，只要家庭中有就业者或失业者，家属均免费参保，在财力上不存在问题。最后，考察三无家庭及低收入家庭的参保缴费问题，即医疗救助所需代缴的资金。根据民政部《2011年社会服务发展统计报告》，2011年底，全国共有城市低保对象2276．8万人。根据国务院《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府对新农合和城镇居民医疗保险补助标准提高到每人每年240元”。按照这一标准，在本文的制度设计下，政府需要补助的参保费用为54．6亿元，相当于对居民医疗保险的补贴额的10%。即使未来补助标准提高，也完全在政府承受范围之内。2011年，职工医疗保险社会统筹基金收入为2596．1亿元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社会统筹基金年度结余为511．0亿元(3518．2减去3007．2)，则2011年社会统筹基金支出为2085．1亿元(2596．1减去511．0)。2011年，职工医疗保险参保人数为25227．1万人，人均社会统筹基金支出为826．5元。按照家属待遇为职工一半，家属待遇为413．3元。2011年，居民医疗保险参保人数为22116．1万人，需资金量为914．0亿元，远高于2011年居民医疗保险实际总支出(413．1亿元)，远低于2011年个人账户收入(2348．9亿元)。取消个人账户用于提高职工家属保障水平后，个人账户仍能结余1434．9亿元。

(二)挑战及其应对

将家属纳入职工医疗保险制度也存在一些挑战:

(1)取消个人账户后，由于不再向老年人、慢性病患者划拨资金，他们的医疗负担可能加重。为解决这一问题，取消个人账户之前可以先着手修订“三个目录”，推行门诊统筹，向这类人群倾斜，保证其待遇不下降，并做好宣传教育工作。

(2)2011年，城镇就业总人数为35914万人，职工医疗保险参保职工18948万人，参保率为52．8%，如果包含退休人员6279万人，参保率则为70．2%，参保率有待提高。因此，即使当下把已参保者的家属全部纳入进来，仍有相当部分的城镇人口不能纳入，仍需要为他们提供保护。不过，城镇就业人员统计中包含了农民工，而农民工参保率很低。2011年，全国外出农民工15863万人，年末参加职工医疗保险的农民工为4641万人，占外出农民工的29．2%。无论如何，有城镇户籍的就业人员参保率目前可能低于100%。这样，在我们的制度设计下，就有部分城镇就业人员及其家属没有参保。但这并非是制度设计的问题，而是《劳动合同法》和《社会保险法》执行的问题。因此，未来必须逐步规范、严格执行《劳动合同法》和《社会保险法》，尽早实现职工应保尽保，并按照职工实际工资缴费。

(3)不论哪种取消个人账户的思路下，当前个人账户资金大量闲置的人群，也即健康人群受损都最大。对这部分人群，一方面要允许个人账户已积累资金全部归己，但仍限于医疗消费支出;另一方面，要通过宣传教育，使其理解其直系亲属可免费参保所获得的利益。但仍有小部分(单身或已婚的)没有被抚养的子女或父母的健康参保者受损。应该指出，尚无解决这一问题的对策。为提高新制度的接受度，政府应继续保持对职工家属的财政补贴，但将人均补贴标准固定下来，之后不再提高。随着职工家属参保人数逐渐稳定，政府财政补贴占财政支出的比重将不断下降。

三、评估及结论

第2篇：职工基本医疗保险范文

关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇

随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，2014年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。

一、有关缴费基数方面需要注意的问题

《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。

二、有关缴费率方面的相关规定

通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[2015]81号文，从2015年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。

三、享受基本医疗保险待遇的条件

很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、基本医疗保险待遇

一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。1.门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。2.门诊特殊检查、特殊治疗。一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.异地就医问题。上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。

参考文献：

[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].2014.

第3篇：职工基本医疗保险范文

为进一步激发村干部的工作积极性，推进社会主义新农村建设、根据区委有关文件精神，经乡党委政府研究，决定在村干部参加城镇职工养老保险的基础上，将村干部纳入城镇职工基本医疗保险范围。具体实施意见如下:

一、实施对象和参保条件

实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:

1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;

2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;

3、应同时按规定参加其他各类社会保险。

二、缴费标准及管理办法

1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。

2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。

3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。

三、有关规定

1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。

2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。

3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。

4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。

5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。

6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。

四、奖惩意见

1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。

2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:

(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。

(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。

五、其他

1、本通知未涉及的有关医疗保险政策问题，按《市城镇职工基本医疗保险规定»、《关于印发市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知»和相关配套文件执行。如遇政策变动，以上级有关文件为准。

第4篇：职工基本医疗保险范文

一、下岗职工基本医疗指导思想

着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善XX县社会医疗保障体系。

二、下岗职工基本医疗目标任务

20xx年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。

三、筹资标准及缴费核算

根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。

第5篇：职工基本医疗保险范文

    第二条  自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）按照公民身份证号码、单位代码和IC卡代码为本级所有参保人员逐一建立《基本医疗保险个人帐户》，并负责对其使用情况进行全程监控。

    第三条  基本医疗保险个人帐户采用IC卡管理。

    第四条  基本医疗保险个人帐户的构成及资金来源详见《本级职工基本医疗保险暂行办法》。

    第五条  自治区本级所有参保人员，均由所在单位负责到自治区医保中心统一办理基本医疗保险手续。

    第六条  参保人员因工作需要调离本级统筹范围的，个人帐户资金随同转移；在本级统筹范围内流动的个人帐户只转移关系，不转移资金。

    第七条  参保人员如遇转岗分流、退休等特殊情况，自治区医保中心将依据《本级职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定及时调整缴费比例和个人帐户资金划入比例。

    第八条  参保人员与用人单位终止或解除劳动合同时，用人单位在终止或解除劳动关系生效之日后，到自治区医保中心办理停保手续，个人帐户资金有结余者，可继续使用到用完为止。

    第九条  参保人员个人帐户本金和利息归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金或挪作他用。具体计息办法按《本级职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定执行。

    第十条  参保人员因病或其它原因死亡后，其个人帐户予以注销，资金结余可依法继承。

    第十一条  参保人员在本市任何一家定点医疗机构或零售药店就医、购药，使用个人帐户资金时均通过IC卡与医疗机构和零售药店直接结算。个人帐户资金不足支付时，由本人现金支付。

    第十二条  个人帐户资金的主要用途。

    （一）在定点医疗机构门诊就医或持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。

    （二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。

    （三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户资金不足支付的部分，由本人自付。

    第十三条  参保人员在使用个人帐户资金时，必须符合《基本医疗诊疗项目》和《职工基本医疗保险药品目录》中规定的费用支出。

    第十四条  参保人员在使用个人帐户资金时，必须人、证、卡相符方可就医、购药。

    第十五条  参保人员在非定点医疗机构或非定点零售药店就医、购药所发生的费用，全部由本人自付。

    第十六条  个人帐户资金与统筹基金分开核算，单独管理，不得挪用或相互挤占，更不得用于平衡基本医疗保险统筹基金。

    第十七条  IC卡是参保人员就医、购药、结算费用的有效凭证，自治区医保中心依据国家规定统一编号并设置密码，通过用人单位发给每一位参保人员。

    第十八条  IC卡属有价证件，参保人员应妥善保管，不得转借他人使用。

    第十九条  参保人员因工作调动，岗位变化、死亡、IC卡丢失、损坏等原因需更换、补发、注销IC卡的，由参保单位负责持有效证明及时到自治区医保中心办理。

    第二十条  参保人员如发现伪造IC卡，弄虚作假、冒名顶替等违纪行为，将依据《本级城镇职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定予以处罚。

第6篇：职工基本医疗保险范文

>> 城镇职工基本医疗保险个人账户功能分析 淮北市城镇职工基本医疗保险个人账户适用范围解析 意识形态在城镇职工医疗保险制度变迁中的作用 完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索 城镇职工医疗保险政策研究：个人账户与医疗支出 城镇职工医疗保险个人账户功能分析及发展趋势 我国城镇职工基本养老保险个人账户资金管理投资文献综述 试论城镇职工基本医疗保险个人帐户基金的发展方向 我国城镇职工基本医疗保险法律制度研究 城镇职工基本医疗保险制度浅析 浅议中国城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展 浅论武汉市城镇职工基本医疗保险制度的分析研究 城镇职工基本医疗保险制度中的道德风险及控制对策研究 *浅谈我国城镇职工基本医疗保险制度对医院市场行为的影响 城镇职工基本医疗保险制度缺陷的原因及优化措施思考 城镇企业职工基本养老保险个人账户的增值管理 城镇职工基本医疗保险道德风险的防范研究 人口老龄化对城镇职工基本医疗保险基金的影响 城镇职工基本医疗保险基金结余的合理化控制 城镇职工基本医疗保险基金有效运转的几点思考 常见问题解答 当前所在位置：l，2012年8月19日。

B19董维真：《医疗储蓄账户：政府专家负担之战略——上海和新加坡模式的比较研究》，《医院领导决策参考》2006年第18期。

B20詹国彬：《公立医疗机构民营化改革的模式及其比较》，《公共管理学报》2009年第4期。

B21朴炳铉：《社会福利与文化——用文化解析社会福利的发展》，高春兰、金炳彻译，商务印书馆，2012年，第7页。

B22：《乡土中国》，北京出版社，2009年，第39页。

B25高书生：《社会保障改革何去何从》，中国人民大学出版社，2006年，第84页。

B26裴颖：《医保“个人账户”去留问题的探讨》，《人口与经济》2008年第3期。

B28沈炳珍、陈畴镛：《对我国基本医疗保险制度的理论分析》，《管理世界》2002年第8期。

B29刘国恩、唐婷婷、雷震：《医疗保险个人账户对医疗费用的影响：基于镇江医疗保险数据的面板分析》，《中国卫生经济》2009年第2期。

B30刘国恩、唐艳、刘立藏：《城镇职工医疗保险政策研究：个人账户与医疗支出》，《财经科学》2009年第1期。

B31丛树海：《论构建以大病保障为核心的医疗保障制度》，《上海财经大学学报》2006年第1期。

B32北京市个人账户资金可以任意提取。2010年，北京市职工医疗保险参保总人数1064万人，个人账户结余3.1亿元，人均不到30元。这表明，个人账户资金闲置效率极低，参保人为提高个人效用，纷纷提取个人账户资金。

B33向书坚、李锐：《个人账户机制创新及其可行性研究——基于患者道德风险的分析》，《数理统计与管理》2007年第3期。

B34薛新东：《医保个人账户低效率的经济学分析》，《长江论坛》2008年第3期。

B35曹燕：《城镇职工基本医疗保险个人账户套现的经济福利损失》，《中国卫生经济》2010年第3期。

B37林枫：《论医疗保险个人账户》，《中国卫生经济》2004年第4期。

B38胡苏云：《健康与发展：中国医疗卫生制度的理论分析》，《社会科学》2005年第6期。

B39参见Diamond， P.， Social security. American Economic Review， 2004， 94（1）. 郑秉文、房连泉：《拉美四分之一世纪以来的社保私有化改革》，《中国社会保障》2006年第6期；Modigliani， F.， Muralidhar， A.， Rethinking Pension Reform. Cambridge University Press， 2004.

B40高庆波：《阿根廷与中国养老金制度改革比较》，《拉丁美洲研究》2011年第10期。

B41Shortt S E D. Medical Savings Accounts in publicly funded health care systems： enthusiasm versus evidence， Canadian Medical Association Journal， 2002， 167（2）.

B42赵斌、严婵：《新加坡的医疗保障体系》，《东南亚南亚研究》2009年第4期。

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B44Zabinski， D.， Selden， T.M.， Moeller， J.F.， et al. Medical savings accounts： microsimulation results from a model with adverse selection， Journal of Health Economics， 1999， 18（2）.

第7篇：职工基本医疗保险范文

【关键词】基本医疗保险征缴

武汉市城镇职工医疗保险制度是根据市职工实际承受能力、人口老龄化程度及现有医疗服务基础的实际情况，建立以基本医疗保险为主、大额医疗保险、补充医疗保险(包括企业补充医疗保险、职工医疗互助、公务员医疗补助)和社会医疗救助为补充的多层次医疗保障体系。

一、覆盖范围

为了保证城镇职工和退休人员的基本医疗，武汉市人民政府根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，于2001年10月31日颁布了《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》。它规定参加医疗保险的范围和对象为：一是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；二是城镇所有企业(包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)及其职工、退休人员；三是部队在汉单位(不含现役军人和军队在编职员)、行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休人员；四是已参加武汉市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员。从这点可以看出，武汉市的城镇医疗保险贯彻的是“广覆盖”的指导思想。

二、基本医疗费用的征缴方式

基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。2％的缴费水平是依据一下情况确定：一是因为《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定的硬性指标，二是因为武汉市近几年的劳保和公费医疗已经普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障意识逐步增强，在心理上和经济上都能接受。职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。而对于已经按国家规定办理退休手续的退休人员，个人则不缴纳基本医疗保险费。

用人单位缴费基数为本单位全体职工缴费基数之和，缴费比例为8％。确定用人单位缴费水平的依据：第一，武汉市是老工业城市，部分企业经济效益低，财政负担沉重，缴费不能偏高，否则困难企业缴不起费，效益好的企业也会负担过重，不愿意缴，造成基金收缴难，参保率低。第二，武汉市职工工资水平偏低，人口老龄化程度高，缴费率如果偏低，则医疗保险基金总体规模偏小，医疗消费实际供求差距较大，医疗保险制度正常运行缺乏资金保障，职工基本医疗需求难以满足。第三，当时上海、北京、深圳、杭州用人单位缴费比例为9％，南京、广州、青岛、大连为8％，成都、哈尔滨、宁波、郑州为7.5％。武汉市采取8％的缴费比例参考了其他城市的缴费比例。

对于退休人员，武汉市规定：用人单位应按上年度全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费。职工退休时实际缴费年限每满一年，缴费比例降低10个百分点；满十年后，用人单位不再为其缴纳一次性的基本医疗保险费。这样做，一方面可以缓解基本医疗保险基金的压力，确保医疗保险制度顺利推进，同时为老龄化高峰做准备；另一方面，可以逐步解决历史负担的消化问题，建立独立于企事业单位之外的医疗保障体系，促进企业改革、解困和发展。

政府对经批准的特困国有企业按本单位职工缴费基数之和的5％缴纳基本医疗保险费，比一般单位少了3个百分点，所缴费用全部计入基本医疗保险统筹基金；职工按本人缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，所缴费用全部计入个人账户。而国有企业破产、改制时被解除劳动合同的职工按上年度全市职工平均工资7％的比例，由本人在医疗保险经办机构设定的缴费窗口一年一次性继续缴费，其中：2％计入个人账户，5％计入基本医疗保险统筹基金。

另外，武汉市还根据职工的年龄确定了不同的个人账户和社会统筹账户工资比例，详细情况见表1。

注：缴费基数为本人上年度月平均工资；职工月平均工资或当月工资低于上年度全市职工月平均工资60％的，以上年度全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300％的，以上年度全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。退休人员没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数。

资料来源：《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》，武汉市人民政府令第126号。

从该表可以看出，用人单位缴费划入个人账户的工资比例随着职工年龄的增长而递增，并对退休人员个人账户给予了较大的照顾，这遵循了年龄别患病率的规律特点。

三、支付方式

个人账户主要包括职工个人缴费和从用人单位缴费划入的部分，主要用于支付职工在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用。

用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划人参保人员个人账户的部分后，即为统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症基本的医疗费用。起付标准按上年度全市职工平均工资的10％左右，并根据医疗机构的等级分别确定：一级医疗机构500元；二级医疗机构700元；三级医疗机构900元。

对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的由参保个人自付；医疗费用在统筹基金起付标准以上且在最高支付限额(3万元)以下的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和参保人员按比例支付。最高支付限额是按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定，2001年武汉市社会平均工资是9080元，所以限额标准为定为3万元，沿用至今。据调查，武汉市96％左右住院病人的医疗费都在3万元以下，因此，基本医疗保险能解决绝大多数职工的基本医疗保障问题。

资料来源：《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》，武汉市人民政府令第126号。

从表2可以看出，随着医疗机构级别的提高，不管是在职人员还是退休人员，个人支付比例是逐渐上升的，对应地统筹基金支付比例逐步下降。这是完全合理的，因为要享受更好的医疗服务，相应地个人就应支付更高的成本，同时这也是为了减少卫生资源浪费。而且对退休人员给予了很大的照顾，在职人员个人支付各等级医疗机构的比例都高于退休人员个人支付比例。这样，统筹基金对于退休人员医疗费用的支付压力就会比较大了，特别是在武汉市退休人员比例会逐年增大的情况下，对基本医疗保险基金能否持续顺利运行提出了挑战。

对于门诊治疗部分重症疾病采取了特别规定：慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗、恶性肿瘤(含白血病)放化疗、高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)。对于这些重症疾病在门诊治疗发生的符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金对职工是按80％的比例支付，对退休人员是按85％的比例支付，余下的部分由参保人员个人自付。

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目主要是那些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的诊疗项目，例如镶牙、色斑牙治疗、矫治口吃、自请特别护士和点名手术附加费等服务项目。而基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目则主要为临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，如核磁共振成像装置(MRI)、血液透析、骨髓移植和心脏搭桥术等。

四、医疗费用结算

定点医疗机构发生的基本医疗保险住院费用实行定额结算。定额结算标准由武汉市劳动和社会保障行政管理部门、财政、卫生部门根据武汉市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动因素确定。

住院医疗费用实行月度结算，其计算公式是：

第8篇：职工基本医疗保险范文

    第二条  基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

    第三条  基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准要与基本医疗保险水平相适应，保障参保人基本的生活服务设施需求，有利于促进定点医疗机构规范医疗服务管理。

    第四条  基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要指住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不予支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

    第五条  基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

    （一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费；

    （二）取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

    （三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

    （四）膳食遇（含营养餐、药膳）；

    （五）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

    （六）各种一次性用品。

    第六条  基本医疗保险住院床位费用标准按照物价部门批准的《江西省医疗收费标准》执行，低于规定标准的部分，按实结算；高于规定标准以上部分的，由个人自付。转外地住院的床位费用，按本市三级医疗机构的标准执行。

    第七条  定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须将参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属的同意，超出标准的费用由参保人自付。

    第八条  定点医疗机构应按江西省卫生厅规定的病房每床单元设施标准，为参保人提供基本的服务（如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服）。

第9篇：职工基本医疗保险范文

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔18〕44号）确定的“低水平、广覆盖、统帐结合、共同负担”和“权利与义务对等”原则，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，不断增强医疗保险筹资能力，确保医疗保险制度可持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，结合南京实际，现提出《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发〔2000〕25号）补充办法如下：

一、调整基本医疗保险单位缴费比例

基本医疗保险单位缴费比例由8％调整为％。个人缴费比例不变。

二、对退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位征收基本医疗保险调节资金

（一）凡退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位，须为超过在职职工人数33％以上部分的退休人员缴纳10年基本医疗保险调节资金。

缴费标准由市劳动保障部门根据上一年度社会平均工资测算后确定，并向社会公布。

（二）10年基本医疗保险调节资金原则上一次性缴清，全部纳入基本医疗保险统筹基金。