基本医疗保险精选(九篇)

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第1篇：基本医疗保险范文

一、适用范围

具有本市城镇户籍且未达到法定退休年龄，以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员（包括领取失业救济金期满仍未与用人单位建立劳动关系人员，以下称被保险人）可按本办法参加我市城镇灵活就业人员基本医疗保险。

二、参保原则

被保险人以自愿为原则，持个人身份证、居民户口簿等相关资料到市社会保险基金管理局办理参保手续。我市城镇灵活就业人员基本医疗保险参照我市城镇职工基本医疗保险执行。

三、缴费标准

（一）被保险人按我市上年度职工月平均工资的8.5%逐月缴纳灵活就业人员基本医疗保险费，并可按规定参加社会养老保险。

（二）被保险人参加灵活就业人员基本医疗保险且连续缴费满12个月的，应参加补充医疗保险。

（三）城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费或待遇标准，可根据本市经济发展、职工工资增长、医疗消费水平和医疗保险基金收支情况作相应调整。

四、待遇支付

（一）首次参加灵活就业人员基本医疗保险的被保险人，由市社会保险基金管理局为其建立个人帐户（医保IC卡），被保险人从参保缴费的次月起可按《实施细则》规定使用医保IC卡。连续缴费满12个月后（第13个月起），可按《实施细则》和补充医疗保险政策规定享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。

（二）原已在我市单位参加城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员，与原单位终止或解除劳动关系并办理城镇职工基本医疗保险停保手续的，从停保之日起3个月内参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，可从缴费次月起享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇，前后缴费年限可合并计算。逾期办理的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

（三）领取失业救济金期间继续参加城镇职工基本医疗保险的失业人员，领取失业救济金期满3个月内参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，可从缴费次月起享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇，前后缴费年限可合并计算。逾期办理的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

（四）领取失业救济金期间没有参加城镇职工基本医疗保险的失业人员，领取失业救济金期满后参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

（五）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的被保险人在缴费期间重新就业，且用人单位按规定已参加我市城镇职工基本医疗保险统筹的，被保险人可以申请终止参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，按《实施细则》有关规定参加城镇职工基本医疗保险。以后失业时按本办法继续缴费参保的，前后缴费年限可合并计算。因用人单位方面原因没有参加城镇职工基本医疗保险的，被保险人可继续按本办法参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

（六）被保险人达到法定退休年龄并符合按月领取养老金条件的，在办理退休时如一次性缴纳过渡性医疗保险补偿费（月缴费标准为市上年度职工月平均工资的6.5%，缴费年限累计为15年，可相应抵减退休人员本人已参加城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险可累计计算的年限，但抵减后最少要缴10年），按规定终身享受城镇灵活就业人员相应的基本医疗保险待遇。

五、欠缴费的处理办法

（一）被保险人参保后发生欠缴费的，从欠费的次月起停止享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇。

（二）被保险人首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费不满12个月，期间发生欠缴费而中断参保的，其基本医疗保险关系自行终止。重新参保时将视同首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

（三）被保险人首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险连续缴费满12个月后，发生欠缴费中断参保在半年以内足额补缴医疗保险费和滞纳金的，前后缴费年限可合并计算，由市社会保险基金管理局补划其个人帐户资金，但统筹基金支付的医疗保险待遇应从补缴费的次月起才能继续享受；发生欠缴费中断参保在半年以上、1年以内的，允许足额补缴医疗保险费和滞纳金，可连续计算缴费年限，由市社会保险基金管理局补划其个人帐户资金，但应按首次参保人员享受统筹基金支付的医疗待遇；中断缴费1年以上重新参保的，视同首次参保，重新计算连续缴费年限。

（四）被保险人因欠费或停保等原因停止享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇期间，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第2篇：基本医疗保险范文

6月9日，市人大常委会副主任____带领部分常委会委员和市人大代表，对全市城镇基本医疗保险实施情况进行了视察。视察中，听取了市人力资源和社会保障局代表市政府所作的专项工作报告，向经办机构和市卫生部门询问了相关工作，实地察看了定点医院和社区卫生诊所的服务现状，比较客观地了解了我市城镇基本医疗保险工作的具体实施情况。现报告如下：

我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。截止今年5月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05万人。其中参加城镇职工医疗保险人数37.88万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17万人，城镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。全市城镇职工基本医疗保险基金滚存结余63416万元，预计可支付12.2个月；城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元，预计可支付16.5个月。

着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。

着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。

着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，2014年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点；城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。

着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。

着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当

期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。

医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。

配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发/:请记住我站域名/较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。

进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。

进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策；有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。

进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

第3篇：基本医疗保险范文

    第一条  为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

    第二条  本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业 、机关、事业单位 、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。

    用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。

    第三条  市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。

    区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。

    市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。

    第四条  基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

    第五条  本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

    第六条  结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

    第二章  基本医疗保险基金

    第七条  基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。

    第八条  基本医疗保险基金由下列各项构成：

    （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

    （二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

    （三）基本医疗保险费的利息；

    （四）基本医疗保险费的滞纳金；

    （五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。

    第九条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

    第十条  职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费。

    职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

    职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。

    无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

    第十一条  本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

    本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

    本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。

    第十二条  用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。

    第十三条  基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

    第十四条  用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。

    第十五条  用人单位应缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以 “委托银行收款（无付款期）”的结算方式按月扣缴。

    职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

    第十六条  基本医疗保险基金实行全市统筹，分级管理，全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

    基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。

    第十七条  基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第十八条  基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第三章  基本医疗保险个人帐户

    第十九条  社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。

    第二十条  个人帐户由下列各项构成：

    （一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

    （二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；

    （三）个人帐户存储额的利息；

    （四）依法纳入个人帐户的其它资金。

    第二十一条  用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：

    （一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0。8划入个人帐户；

    （二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1％划入个人帐户；

    （三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2％划入个人帐户；

    （四）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4．3％划入个人帐户；

    （五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4．8％划入个人帐户。

    第二十二条  个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

    第二十三条  个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

    职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第二十四条  失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

    第二十五条  参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人帐户存储额。

    第四章  基本医疗保险待遇

    第二十六条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

    第二十七条  基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

    基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十八条  个人帐户支付下列医疗费用：

    （一）门诊、急诊的医疗费用；

    （二）到定点零售药店购药的费用；

    （三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

    （四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

    个人帐户不足支付部分由本人自付。

    第二十九条  基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

    （一）住院治疗的医疗费用；

    （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

    （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

    第三十条  基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

    （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

    （二）在非定点零售药店购药的；

    （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

    （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

    （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

    （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。

    第三十一条  企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

    第三十二条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5％左右确定。

    第三十三条  基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

    第三十四条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门。

    第三十五条  基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

    结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

    第三十六条  在一个结算期内职工和退休人员的医疗费用，按

    医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

    （一）在三级医院发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付 5%。

    （二）在二级医院发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付 8%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付 3%。

    （三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

     1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

     2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

     3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付 5%;

     4、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付 3%。

    （四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

    但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

    第五章  补充医疗保险

    第三十七条  建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。

    大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

    第三十八条  大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

    大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。

    大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

    第三十九条  大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。

    大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。

    第四十条  大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：

    （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人支付50％。

    （二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60％，个人支付40％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。

    （三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

    （四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

    第四十一条  参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4％以内的部分，列入成本。

    补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

    第四十二条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后施行。

    第四十三条  对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，在个人负担的医疗费用上给予照顾。

    本市设立特困人员医疗救助资金，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决特困人员因医疗费支出过大造成的困难。

第4篇：基本医疗保险范文

关键词：基本医疗保险；逆向选择；检验分析

我国基本医疗保险体系主要由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险这两项体系所组成的，这两大公共医保体系也是我国社会医疗保险的关键体系。20世纪90年代末期，我国建立了职工医保体制，其间主要参与者是职工、所有用人单位及其职工与退休人员，这些人员均是必须参加的。据相关统计数据显示，我国2010年参加基本医疗保险人数已达4.32亿人，其间职工基本医疗保险所使用的强制性参保方式不同，居民参与医保则是运用资源参保方式，这也就是在给定相应的缴费要求及政府补贴政策下，其个人或家庭均可自主选择参加居民医保。具体来讲，世界各国所实行的公共医疗保险均是以强制性参保而实现的，这也说明基本医疗保险中逆向选择检验工作十分重要。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。

一、基本医疗保险中逆向选择概论

1、基本医疗保险

基本医疗保险属于我国社会医疗保险体制中的关键内容，国内的基本医疗保险工作的开展是以政府为指导，强调居民个人与家庭缴费等，再辅以政府补助类筹资，以此方式来帮助患有疾病的参保者减轻医疗经济费用，这样能真正体现一家有病万家帮的社会互助精神。但我国基本医疗保险制度目前并不健全与完善，这也是此项民生制度并未普及的重要原因，其间所存在的问题均与基本医疗保险中的逆向选择问题息息相关[1]。

2、逆向选择

逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致供需双方各类信息不对称问题被严重激化，这时此类市场就会失去约束力，从而使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。逆向选择主要强调卖方所隐藏的信息问题，且于各种商品交易中的供需双方都想要采用此类方式使得自身效益最大化，其间主要是各种交易活动而制成的。再是自由定价市场中的卖方均是以商品质量及其价值定价的，这时的定价均是适宜于商品自身质量及其价值。但是同个商品市场中有许多卖方，其间不同卖方商品质量亦是不同的，质量偏低的卖方商品买卖过程中会降低价格，以至给质量高的商品买卖带来更大的冲击。加之交易信息不对称，这时的优质及其劣质商品价格区别太大，优质产品就会被逼退市场竞争，从而引发市场恶性循环，各种高质量商品被挤出市场。而这时的市场调节工作早已失灵，从而形成了劣胜优汰的现象，这也就是逆向选择市场。将逆向选择融于基本医疗保险中也就是说，因为各种信息不对称的问题而造成基本医疗保险中逆向选择，如果市场中的信息不对称，其间买卖双方均具备相应的私人信息，但是这些信息对双方均有影响，这时接受契约的双方均会签订对自己有利的契约，不过此时的对方会因为相关信息处于劣势而走向对自身不利的选择[2]。此类市场环境下的信息是不完全的，其间潜在性投保者属于需求方，应更全面地了解相应的保险标的，包括其风险状态与风险控制，保险人应更好地运用自身信息优势来提升经济效益，再是供给需求方的类型不同，其间不管对哪方都是不公平的。

二、基本医疗保险中逆向选择检验

1、保险方对参保方进行的逆向选择

医疗保险体制的有序开展是基于政府相关政策为指导的，这也是一项民生工程。我国人口基数大，基本医疗保险体制的健全与完善还需更长时间的实践经验积累。保险方对参保方进行的逆向选择主要强调保险的经办部门严格遵守国家各项政策法规，更好地运用自身信息优势来合理控制保险覆盖范围，再是其社会化程度，以此方式来降低基本医疗保险的相关职能，且单方面制定可更好地保持相应的保险体系规章制度[3]。同时，保险方对参保方进行的逆向选择，会降低医疗保险对于相关参保人所产生的保障效果，最终造成参保者治疗费用及其个人承担比重提高，使得居民参与基本医疗保险的积极性降低。加之保险方由于参保人数少而会逐渐缩减报销比例，这同时也会将疾病报销类型及其范围缩小，从而造成恶性循环。此类现象的出现严重制约了我国基本医疗保险体制的可持续发展。

2、医院对保险方进行的逆向选择

可以说医院是人们接受各种医疗服务主体的主要场所，这也说明医院对基本医疗保险体制的推广有着极大的影响。国内医疗体制改革持续深化，医疗服务主体及各种药品流通调制亦是随之不断规范。医院属于社会的服务机构，但其同时也强调经济利益，这种情况使得国内看病贵且看病难的问题更是随处可见。如果基本医疗保险体制强制性较弱，这时医院与基本医疗保险体制的融合度就随之降低，医院会为了满足自身经济效益的最大化，而选择不加入基本医疗保险体制，或者是根本就不愿参与其中[3]。再是某些综合实力较弱的医院，更是没有较高的医疗水平，这使得其缺乏病源，最终使其参与至医疗保险体制中的积极性高，但这却导致国内基本医疗保险体制中的整体医院医疗水平偏低。

3、医院对参保患者进行的逆向选择

医院是提供各种医疗服务的专业性机构，但其大都是强调经济利益最大化，而患者和医疗单位中的各类信息极易出现不对称的问题，这可谓是国内医患关系十分紧张的一大因素。这时为了快速提高基本医疗保险参与医院的医疗水平，许多保险机构则运用自身信息优势把诸多医疗水平较高的医院纳进自身的医疗保险体系中，其间的医患信息不对称问题频频出现，且医院不能退出保险体系却又不愿让参保者占用更多的医疗资源，这时的医院会对参保的患者进行拒绝或者是推诿[4]。着眼于病种分类支付体系，大病重症患者收治如果大于标准费用比重，这时医院就应承担相应的费用，从而影响到医院的经济收入，同时医院会对各类医疗信息进行垄断，或者是对参保患者采取拒绝和推诿方式，导致更多的大病重症参保患者无处就诊，亦或者是降低了患者诊疗水平，以此方式来降低其治疗费用。

三、基本医疗保险中逆向选择问题改善建议

1、我国医疗保险中逆向选择诱因

我国医疗保险中逆向选择问题的产生主要是疾病风险较高，从而导致更高的保险赔付，且高风险人群逐渐集中于城镇居民医保，这时医疗费用也就随之增大，最终使得保险基金严重亏损或者是被透支，此类问题极易影响我国基本医疗保险制度的可持续性。逆向选择亦会导致保险基金承担更大的风险，但却未能显露。不过我国门诊类统筹政策的广泛应用，使得城镇居民基金盈余持续缩减，这时国家政府机构均应强调居民医保的基金负担问题处理。同时逆向选择问题也导致医疗保险不能真正大范围的推广，使得许多健康风险偏低或是自我认识健康风险不高的人并不愿意参保。而此类状态极易导致其个人健康行为及其医疗服务利用不充分，从而促使其个人健康被严重恶化。

2、改善建议

我国应尽快加强基本医疗保险覆盖范围，这也是社会保险体系中的一项政策性建议，各级社会医疗保险机构均应强调此项政策目标实现，且还应全面分析其保险目标覆盖人群的合理拓展，这主要是因为其间可能存在相应的进出目标覆盖人群方式逆向选择行为[5]；再是增强基本医疗保险的强制性，以此方式来克服其间所出现的各种逆向选择，如果不出现逆向选择问题则不需要强制性，更不需要构建政府性质的社会保险。其间所存在的逆向选择问题的关键就是政府所支持的基本医疗保险，为此应确保其强制性有法可依，若缺乏相应的强制性，则基本医疗保险中的逆向选择问题将更为严重。最后则是合理加强基本医疗保险缴费对保险待遇的激励效果，我国现时期的基本医疗保险均具备部分保险性质，因此，此类基本医疗保险缴费可与相应的保险待遇有效结合，这样可有效制约其间所存在的逆向选择作用。

四、结束语

基本医疗保险属于一种强调劳动者补偿的社会保险制度，多是以用人单位或者是个人缴费而构建医疗保险基金，参与保险的人员患病就诊所产生的各种医疗费用，均由相关医疗保险办理机构作相应的补偿。基本医疗保险中逆向选择检验工作对我国社会医疗保险工作的可持续发展意义重大。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致买卖双方各类信息不对称问题被严重激化及其市场约束力失灵，使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。本文对基本医疗保险中逆向选择进行了概论，并对基本医疗保险中逆向选择检验进行了分析，其主要包括保险方对参保方进行的逆向选择，参保方对保险方进行的逆向选择，医院对保险方进行的逆向选择以及医院对参保患者进行的逆向选择这四个方面的逆向选择，最后提出了实用性基本医疗保险中逆向选择问题的改善建议，为我国基本医疗保险工作的可持续发展提供可靠的依据。

作者:崔新民 单位:滨州市无棣县医疗保险事业处

参考文献:

[1]任燕燕、阚兴旺、宋丹丹：逆向选择和道德风险：基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014（8）.

[2]刘俊霞、帅起先、吕国营：灵活就业人员纳入基本医疗保险的逆向选择———基于逆向选择的分析[J].经济问题，2016（1）.

[3]薄海、张跃华：商业补充医疗保险逆向选择问题研究———基于CHARLS数据的实证检验[J].保险研究，2015（9）.

第5篇：基本医疗保险范文

一、指导思想和基本原则

建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第6篇：基本医疗保险范文

1、办理参保，缴费手续繁杂，以实验小学为例，全校有201人积极登记造册参保，为了将学生基本情况录入电子程序文档，全校60余名教师利用课余时间近3个月基本完成。其中，能正常录入1956人，有55人无法正常录入，只能将保费的返还学生家长，影响参保积极性。

2、按规定，学生、少年儿童每年按80元筹集，其中学生自付40元，政府补助40元，另学生每人自愿又向县财产保险公司交10元/年的残疾死亡保险。实际在校学生每年交以上两项保险费50元，高于往年向县财产保险公司交“平安住院”及“人身意外事故伤亡”保险的30元保险金，多出50—30=20元。

3、自付部分起付标准过高。按规定的自付起标准是：三级医院450元，二级医院300元，乡镇卫生院和社区医疗卫生服务机构80元。以此标准，学生摔伤，平常生病入院达不到300元或略高于300元，如学生注射防免疫苗270元/人次，根本不能报销。按照往年学生加入县财保公司参保只付30元，就能或多或少给予报销；或者以农村加入农合自付10元，也能给予相应报销。相比之下，特别对于城镇“干居民”或城镇低保户，虽交保险，却在300元以下医疗费用报销中没得到实实在在的受益，有的家长说：“今年交的就算了，下年我是不交的了。”在今年，因向财保交10元残疾死亡保险，300元以下的产生费用，两边都无法报销。

4、医疗费用手续繁杂，在报销过程中，首先要由学校开证明交家长，再由家长到医院、社保局等机构办理，社保局定期又将所报销费用到校现场办公，让学校通知学生家长到校领取补偿，增加了学校对家长的解释难度，也直接影响居民参保的积极性，特别是学校对于下一年度的此项参保工作的宣传带来极大的不利因素。

5、“按规定，当月缴费，次月享受待遇，20__年1月1日后新参保缴费人员，设置6个月的等待期。”参保后当月享受待遇比较，也有不便之处。如：学生在9月1日加入城镇居民保险，要到10月1日后才能受益。若学生在9月1日至10月1日期间，因病产生的费用则无法报销，再若脱保须等6个月，学生家长更无法接受。

办法：1、参照我县已取得成功的农村合作医疗经验，简化参保手续；

2、适当降低自付部份起付标准，使居民付了费，多少也能受益；

3、简化报销程序，实施全县网络管理，在医院就能办理费用报销手续；

4、增加参保居民对医院能报销药品等项目的知情权，防止过多过滥使用不能报销的医疗用药，因减少报销金额而增加自付部份费用；

5、取消“当月缴费，次月享受待遇以及6个月的等待期”规定。注重参保对象参保前真实性进行严格认定，避免“骗保、作保”发生，当月缴费，当月受益。

6、结合工作实际，以居民自愿参与为原则，应以街道社区定时专人集中管理，便于知晓辖区内居民的详情，同时减轻学校教师工作的负担，利于教师安心于教书育人的本职工作。

第7篇：基本医疗保险范文

基本医疗保险账户的资金主要来源于两部分，一部分是个人缴费，一部分是单位缴费。个人缴费的部分会全部记入个人账户中，而单位缴费只有部分会记入个人账户。个人账户中的本金和利息是为个人所有的，可用于支付小病、门诊费用等等，因此基本医疗保险余额是指的这部分余额。

单位缴费的剩余部分会进入统筹基金，统筹基金的钱主要是用于大病或住院费用，因此多半是用于报销的。统筹基金和个人账户是分开结算的，两者互不影响。

（来源：文章屋网 ）

第8篇：基本医疗保险范文

关键词：医疗保险；个人账户；公平；效率

中图分类号：F832 文献标识码：A

医疗保险个人账户存在公平性缺陷，在健康水平、年龄层次和收入水平不同的群体间，存在着医疗水平差距等现象。医疗保险的首要目标是公平，因此，应该将个人账户和多种保障形式相结合，平衡医疗保险的不公平性。

1.我国医疗保险个人账户作用

传统公费医疗和劳保制度存在着以下几方面的缺陷。第一，企业负担的医疗费用过重，造成行业间不公平；第二，企业和国家承担全部责任；第三，缺乏对个人医疗消费的制约。最终使医疗费用的增加超过预期水平，医疗保险改革之后，统账结合的方式缓解了企业间、行业间负担不均衡的现象，有效克服了传统制度的第二和第三种缺陷，首先，通过个人账户制度的建立，使个人承担了医疗保险中的部分责任，个人需要交纳一部分医疗保险费用，用以支付小病或门诊等费用，个人账户的资金使用完之后，个人自行支付。第二，个人账户属于个人所有，对医疗消费进行有效约束，实现需方控制。通过实践表明，个人账户不仅具有积累资金的功能，还具有以下几种功能。能够支付小病或门诊的治疗费用，对个人的消费进行约束，通过需方节约，提高个人账户积累水平，满足大病和老年的支付需求。个人账户在上述三个功能中，直接功能为现时支付功能，积累和约束功能为间接和派生功能。在智利和新加坡等国家，个人账户主要功能为积累功能，在我国积累功能较弱。

2.我国医疗保险个人账户问题与成效

医疗保险的首要目标位效率和公平，上述目标也是进行医疗保险评估的指标，因为我国个人账户的建立具有十分特殊的背景，因此，个人账户的作用不是单独发挥，受到多种社会因素的制约和影响。

2.1 医疗保险个人账户成效

个人账户的建立，使个人在医疗保险中的责任得到明确，转变以往个人不缴费也不承担责任的现象，在统账结合的新制度之中，个人具有缴费责任和支付责任，具体来说，在个人账户无法支付的时候，个人需要使用现金支付，提高了医疗保险资金的使用效率，有助于降低医疗费用的过快增加，降低事业单位和政府的负担。个人账户的约束性增加，个人承担支付责任导致对自身的消费水平进行主动约束，避免门诊费用的过渡使用，提高社区医院和等级较低的医院就诊率，避免药品过渡使用，减少住院天数等。上述实践证明，个人账户的作用十分有效。个人账户可以支付部分医疗费用，但是部分参保人的医疗消费较少，个人账户资金可以积累，在达到一定程度后，能够预防大病风险，例如，深圳等地区的年轻人，在六年的积累之后，个人账户的资金可以达到万元以上，但是个人账户积累功能较差，无法有效抵挡大病风险。

个人账户的比例按照年龄确定具有公平性特征，同时社会统筹能够降低个人账户不公平的缺陷，我国个人账户的比例按照年龄确定，年龄增加，个人账户计入比例不断增加，使资金能够向需要的人群转移，提高公平水平。新型统账结合的制度，通过社会统筹降低了不公平缺陷，虽然在个人账户支付完之后只能由个人进行支付，但是将慢性病纳入了统筹范围，降低了个人账户不公平性，在自付段后，个人即可享受社会统筹支付。我国某些省份通过补充医疗保险，可以对个人自付的费用按比例进行报销，进一步降低个人账户的不公平性，一些省份，例如，镇江市，规定超过4000元的医疗费用即可通过统筹资金进行支付，公平效应增加。

2.2 医疗保险个人账户问题

个人账户导致个体需要承担较多的医疗费用，这也是医改过程中受到广泛关注的问题，相关调查显示，将近85%的职工表示，随着医改的深入发展，个人负担增加，尤其是老年人和其他弱势群体，住院费用和门诊费用较多，个人账户无法满足其需求。个人账户无法实现老年人和年轻人、病患者和健康人群的共济互助。因为，个人账户中的资金很少，弱势群体需要支付大量的医疗费用。医改之后，该群体产生了很大的心理差距，也为社会的安定团结埋下隐患。

因为受到社会因素的影响，个人账户约束作用不断降低。首先，个人账户内的资金虽然属于个人，但是账户制度和现金直接支付具有很大差别，个人账户内的资金很少受到社会群众的重视。上述现象主要是由以下几个因素导致的。个人账户内的资金由个人和企业共同缴付，且账户内的资金只能在医疗消费过程中使用。因为账户内的资金较少，且缺乏对风险的抵御能力，为了增加个人账户的积累水平，很多群众会采用小病大治等方式，将能够在门诊中治疗的疾病采用住院治疗的方式，通过统筹资金对住院费用进行支付。补充医疗保险会在一定程度上降低个人支付的水平，使自我约束能力下降，以上海市为例，个人支付的比例仅为5%左右，无法使约束作用得到充分发挥，很多企业购买的商业保险导致保障过度的现象，个人不需要支付医疗费用，甚至可以从中获得利益，降低了对个人的约束作用。如果个人账户产生积累过度的现象，不仅可以降低约束作用同时能够提高医疗消费。我国目前的医改存在滞后等现象，供方信息优势较强，需方掌握的信息较少。个人账户可以支付的范围较广，使积累功能不断削弱，个人账户可以支付部分住院费用和门诊费用。

3.对策建议

统账结合的医疗保险制度受到社会各界的广泛关注，如上文所述，新型医疗保险制度存在一定程度的缺陷。

首先，应该对个人账户使用方式和范围进行调整。使用个人账户购买社区服务，提高公平性，个人账户之中的部门资金可以自由去除，按照人头进行付费，充分发挥其公平性作用。使用上述方式，参保群众应该按照一定比例进行付费，同时，可以有计划的提高缴费比例，通过缴费的增加使个人账户实力提高。个人账户在使用的过程中，个人依然需要使用现金支付，将个人账户和个人支付相结合，有助于提高约束作用，避免个人账户的滥用。可以使用个人账户内的资金进行补充医疗保险的购买，以新加坡双全计划为例，可以用个人账户内部的积累资金购买，使参保人的保障程度得到进一步提高。实现医疗保险的共济互助，有效抵御大病风险。

第二，提高对供方约束和管理水平。因为医生和患者之间存在着信息不对等现象，在对医疗费用进行控制的过程中，应该加强对供方的控制，患者即使在主观上愿意对医疗费用进行约束，但是在医生诱导之下，也很难进行有效控制。如果医生对治疗和用药的原则进行严格执行，患者的合理消费很容易实现，以镇江市为例，在提高医疗机构约束水平之后，医疗消费的增长保持在合理的范围内，避免增速过快等现象。在通道式中，如果自付段很短，自付费用完全在参保者承担的范围内，患者希望在较短时间内进入社会统筹的支付范围，在对通道式进行改造之后，提高了自付比重，重视供方自身的制约作用。对供方约束和管理主要表现为以下几点。第一，应该对医疗费用进行预算，使医疗机构能够对不合理消费进行主动的控制，医生自主执行约束，避免患者产生过度消费等现象。第二，提高对医疗费用和服务的审核、监督水平。第三，对等级不同的医疗机构进行调整，平衡高等级和低等级医院间的资源分配，避免因为供给过度而产生的需求诱导。第四，实现药品和医生分离等原则，避免医生吃回扣等现象。充分发挥政府职能，政府应该对弱势人员进行保护，在基本医疗保险体系之外建立完善的救助制度，对收入较低的人群实行医疗救助制度，补贴个人负担较重的人群。

4.结语

总之，统账结合主要由通道式和板块式构成。在板块式之中，个人账户和社会统筹部门相互独立，参保人员在门诊中的费用通过个人账户进行支付，统筹资金用以支付住院费用，二者具有十分明确的分工，但是为了降低参保人员的负担，很多地区将特殊人群划入社会统筹的覆盖范围内。在通道式之中，社会统筹和个人账户相通，包含住院和门诊在内的医疗费用均由个人账户进行支付，在账户内的资金使用完之后，个人按照一定的比例进行支付，之后由社会统筹部门的资金进行支付，在长期实践的过程中，我国很多地区均使用板块式模式，只有厦门和镇江等少数地区使用通道式。我国政府已经明确要求划分个人账户社会统筹的支付范围，不可以产生挤占等现象，但是目前还没有对二者的范围进行详细的规定，从各个地区的实践效果来看，很多地区的个人账户可以在门诊中使用，也可以支付部分住院费用。为了对医疗保险中的待遇缺陷进行弥补，政府鼓励多种补充保险的建立，在一定程度上将板块式转化为通道式。

参考文献：

[1]申静，张丽涵．公费医疗人群医改前后卫生服务需求比较[M]．北京：北京图书馆出版社，2010：118—120．

[2]李先光等．医疗保险制度变迁中的地方政府行为分析[M]．北京：中国财政经济出版社，2011：178—192．

[3]牛德生，张艺馨，李华德．上海市医疗保险制度改革情况[M]．北京：中国劳动与社会保障出版社，2010：109-111．

[4]刘普寅，吴孟达．中国社会保障制度改革的评论与建议[M]．长沙：国防科技大学出版社（电子版），2007：118—120．

[5]石忆邵，马正道，周芹．基本医疗保险费用结算办法[M]．北京：北京大学出版社，2010：108—112．

第9篇：基本医疗保险范文

关键词基本医疗保险；药品支付标准；体系构建

2015年5月4日，国家发展改革委、卫生计生委等七部委联合印发《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格2015﹝904﹞号，以下简称《通知》），决定取消绝大部分药品政府定价，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。对于药品支付标准如何理解、在我国当前如何构建及如何与医药卫生体系其他方面改革举措相衔接等仍未明晰。本研究将从医保药品支付标准概念的厘定入手，研究目前国内部分地方已经开展医保药品支付标准实践，并为构建和完善我国医保药品支付标准体系提供建议。

1医保药品支付标准概念厘定

药品最高零售限价放开后，医保药品支付标准是能够合理体现药品市场价格、发挥医保控费作用及破除以药补医机制的重要路径和措施。医保药品支付标准是指参保人员在使用医院或零售药店提供的医保目录内药品时，医保基金和参保人员共同就某一药品向药品提供方结算费用的基准。应该明确的是，药品支付标准并不单纯是设定某一药品的结算费用水平，还涉及支付药品范围、患者共付水平和共付方式、费用结算、调整时间和差价分配等一系列的制度设计。制定支付标准并非医保部门对药品定价。支付标准是基于“以收定支、收支平衡”原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因利用医疗卫生服务而产生的药品使用的支付水平。支付标准应与药品实际交易价格相区分，但支付标准可以间接引导药品价格逐步趋于合理。而药品价格的合理形成又可以不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，有助于支付标准长期动态调整机制的形成。本次医保药品支付标准的提出将药品价格的形成机制，从原有的政府直接干预，政府和药企两方参与的情形，转变为政府间接管理，医保部门、医院、患者和药企四方参与的局面，这一改革将影响深远。

2部分地区医保药品支付标准实践

《通知》下发前后，国内有部分地区已经开展了医保药品支付标准的相关实践。福建省三明市医疗保障基金管理中心于2014年9月1日了《关于公布第一批住院进口药品限价结算的通知》（明医管〔2014〕59号），由于其开创了先例及三明市在全国医改试点中的特殊地位，引起了广泛关注。此后，2015年3月23日重庆市人民政府办公厅印发《关于实施医疗保险药品支付标准（试行）的通知》（渝府办发〔2015〕46号）；2015年12月18日福建省人民政府办公厅转发省医改办等六部门制定的《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》（闽政办〔2015〕154号），并于2016年1月14日《关于公布2016年福建省医保药品支付标准（第一批）的通知》（闽医改办〔2016〕1号），详见表1。

2.1支付标准管理范围

上述试点地区在支付标准的实施范围内差别较大。率先试水的福建省三明市的限价结算仅局限在国产与进口质量差别小、价格却差异显著的药品先行试点，主要是拜糖平、立妥普和活络喜等14种进口药品[1]。重庆市选取了上一年度在重庆药品交易所交易额前300位的医保药品以及与其同通用名、同剂型的药品（不含低价药品）纳入试点，并逐渐扩大到所有医保药品。福建省《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》（闽政办（2015）154号）则规定入围2015年省级药品集中采购目录的医保药品都执行医药品支付标准，未入围药品则执行医保支付限额，充分考虑了2015年取消医保定点医院认定可能带来的影响。

2.2支付标准制定方式

福建省三明市遵循同药同价的原则，不分进口和国产，对于同通用名、同剂型、同规格药品，选取国产仿制药的招标最低价作为支付标准。因仅涉及14个品种，相对较为简单。重庆市对于试点药品，通过比较普通质量层次（国产GMP认证）的药品在各省（区、市）的购销均价的平均值与上一年度重庆药品交易所成交均价情况制定支付标准，具体规则如图1所示。该付标准考虑了药品质量、使用量、各地购销价等，其理解和使用相对不易。福建省的药品支付标准制定和执行相对较为简易，并和2015年下半年该省开展的药品集中采购工作紧密结合。对于集中采购入围药品，医保药品支付标准直接采用入围药品销售价格；对于集中采购未入围药品，引入“医保支付限额”概念，并将2011年1月1日至2015年5月31日期间正式公布的本企业最低中标价作为医保支付限额。同时，民营医院只要满足条件都可以为参保人员提供医疗服务，其可能在工作中会使用到集中采购未入围药品。2.3支付标准差额归属三明市规定，如果医院销售价格低于支付标准，则差额归医院所有；高于支付标准部分医保基金不予支付，则由患者自付。重庆市规定，医院销售价格低于支付标准的，差额归医院利润；高于支付标准的，高出部分扣除患者自付比例后由医院承担。福建省则规定，药品支付标准与实际采购价间的差价收入，上缴同级财政部门作为奖励基金。

3我国医保药品支付标准体系构建思路

3.1科学确定支付标准组的划分准则

医保药品支付标准管理范围必然是我国医保目录中的所有药品。但在起步阶段，可以模仿重庆选择部分药品进行。由于医保目录内药品特性和市场竞争程度的不同，如专利药和仿制药、处方药和非处方药、慢性病用药等，采用同一方式制定支付标准会对不同类型药品产生不同效果。因此需引入分类管理思想，根据药品属性不同采取有差别的支付标准制定方式，实现支付标准的精细化管理。在实践过程中，可以依据药品生命周期、药品质量层次、患者价值判断力和价格高低等维度划分药品类型，依据药品生命周期来区分专利药、原研药和仿制药，依据药品质量层次区分国产GMP药品、通过仿制药一致性评价药品和在欧美上市销售的药品等。依据患者价值判断力来界定患者信息不对称程度，区分慢性病用药、非处方药和其他药品等。因此应合理划分支付标准组的划分准则，并分别明确不同的支付标准政策。同时，应确保同一支付标准组下的药品质量和疗效相同。2015年8月，《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（国发〔2015〕44号），明确提出力争2018年年底前，完成国家基本药物的一致性评价工作，促进仿制药和原研药在质量和疗效上达到一致。质量一致性评价工作的核心在于提高药品质量，推进相关药品的有效性、安全性、质量可控性达到或接近国际水平。开展质量一致性评价工作后，对药品的分类可以相对简化，如不再需要考虑原研和仿制、不再需要考虑药品质量层次等，从而使药品支付标准易于操作和实施。

3.2制定医保药品支付标准

国际上实施药品参考定价的国家中，各国对参考定价的内涵各不相同，荷兰等国选择同类药品的平均价格，而意大利、葡萄牙和丹麦等国则采用同类药品的最低价格，比利时则选择比原研品牌药低26%来确定仿制药价格。在我国实施医保支付标准起步阶段，可以结合药品集中采购工作，如福建省的实践等，按照不同通用名药分别确定支付标准；也可以参考重庆的实践，选择各省购销价的最低均值作为支付标准。随着我国仿制药质量和疗效一致性评价工作的实施，可将通过一致性评价的部分药品纳入参考定价体系，按照同通用名制定支付标准，确定相同的支付上限。但由于药品本身的复杂性，使用一种方法来核定所有药品支付标准并不可取，而应采取分类处理的方法。对于部分专利药品、独家生产品种可探索医保谈判方式制定支付标准；对于进口专利药品，可参考国际市场价格制定和调整支付标准，并逐渐引入药物经济学评价方法；对于仿制药，可以根据药品市场实际交易价格制定支付标准，也可以采取递减定价方式制定支付标准。在制定医保药品支付标准过程中，必须培育相关专业机构开展药品市场交易价格和交易量等的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对药品市场掌握信息的不对称。同时，也应培育第三方机构独立科学开展药物经济学评价工作，为制定药品支付标准提供科学依据。

3.3建立医保支付标准动态调整机制

建立适宜的支付标准调整机制，应包括两方面：一是合理的调整周期，如重庆市规定的两年一调、福建省的一年一调等。因此建立有效的药品价格发现工具和手段，保障药品数据质量和真实价格的获取是支付标准调整的基础。在获取价格信息后，采用有关统计学手段，包括交易平均价、中位数和调价比例等方式制定调整后支付标准。二是在支付标准实施期间的调整。对于一些价格异常波动（如过快上涨、持续上涨或下跌）的药品，应及时调查波动原因，并实时调整支付标准。重庆市明确试点期间的支付标准每年参考重庆药品交易所实际成交均价和有关省（区、市）购销价格情况调整。

3.4完善超出标准的负担机制和差价收入的分配机制

药品的使用和消费较为复杂，涉及医保、医院和患者三方行为，以及三方的费用结算方式，如何避免患者和医院的道德风险，又在保证药品可及性同时控制药品费用上涨就成为构建医保支付标准体系时不能回避的一个环节，尤其是如何构建超出支付标准的负担机制和差价收入的分配机制。对于超出支付标准的药品，欧洲许多国家都采取对差额部分由患者通过共付方式自负[2]，但美国Medic⁃aid则规定凡高于参考定价药品，全部费用都由患者自付，而不仅仅支付差额部分[3]。重庆则提出差额部分由患者和医院共同负担。在构建超出标准的负担机制时，必须考虑到药品的可及性。如强行让医院承担差额部分，会导致医院仅使用一些采购价格低于或等于支付标准的药品，而不使用采购价高于支付标准的药品，如原研药和进口药等，从而使部分有特殊需求的患者对药品的可及性降低。因此，对于患者使用超出支付标准的药品，原则上应由患者承担差额部分，但医院或医生必须保证患者使用这些药品可能产生费用负担的知情权。对于医院采购价低于支付标准而带来的差价收入，原则上应归属医院使用，以此提高医院采购议价的积极性，有效控制药品价格，医院则按照支付标准销售药品。对于福建等地实施的差价收入上交地方财政作为奖励基金的做法，应明确该基金必须全额使用于卫生事业发展，避免部分地方鼓励医院进行二次议价，并将由此产生的差价收入作为地方财政收入的来源之一。

4总结