医院感染质量管理精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医院感染质量管理主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医院感染质量管理范文

【关键词】换药室；细节管理；医院感染

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.449文章编号：1004-7484（2014）-05-2752-02

1临床资料

统计2012年――2013年换药室换药患者80例，男性患者38例，女性患者42例，年龄均为18-75岁，采取对上述患者伤口处置换药的满意度的调查问卷，对其实施护理质量管理所实施功效具有较高的满意度。

2医院领导的重视与支持是保障换药室工作的质量的前提

换药室给临床科室发送的各种医疗用品都直接用于病人治疗，无菌原则存放和派送是上策。各工作环境、工作流程、工作程序，行走路线、布局合理、区域划分等诸多内容都要符合医院管理换药室建设和管理的标准要求。换药室区域采用空气净化器净化空气，水有冷热水供应及相应的工作配套设置，定期检查机械设备的质量和保修时间，定期进行微生物监测，以保障医疗护理的安全性。

3强化专业知识的学习，提高护理人员的素质

3.1加强业务学习，重视人才培养，采取不同的形式对护理人员进行业务培训，加强消毒技术知识的学习，掌握各种物品的回收，分类清洗消毒、干燥、包装、检查、保存、发放的操作流程，熟悉各种器械、物品的性能功能。待灭物品的包装，保证换药室的工作质量。

3.2坚持考核制度，鼓励护理人员努力学习，掌握多元文化，并定期对本科室护理人员进行相关的基本理论、基本技能、专科理论及院内感染知识进行全面考试，成绩记录在册，通过学习，不断提高全科人员业务素质、

3.3加强质量管理，增强服务意识，换药室是为医院各临床科室提供护理治疗包的中心，供应物品质量直接关系到医疗护理安全，甚至危及病人的生命，因此，要加强护理人员责任心，慎独精神的培养，调动护理人员工作的主动性和积极性，坚持无菌观念，防止交叉感染，保证医疗安全工作的顺利实施。

3.4法律意识，对护理人员要加强医德医风，职业道德教育，学会自我工作防护，提出爱岗敬业，树立人文思想及为临床一线服务的意识、高质量、高效率、高标准。从而满足临床各科室的工作需要，做到谨慎、快捷、准确、即时，不断征求工作意见，改良工作内容。

4建全各项工作机制的规章制度

为了使管理达到标准化、责任明确，我院换药室建立一套完整的规章制度，如换药室工作制度，消毒隔离制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，监测制度，各区域人员的工作职责、工作标准及工作程序，并按医院控制院内感染的标准，细节管理，不断修改完善岗位责任制落实到位，以规范护理人员的工作行为，杜绝可能发生院内感染播散的现象，提高医疗安全系数。

5布局合理流程规范

换药室环境布局、流程要科学合理，严格划分污染区和洁净区，各区域要有明显的标志和界线，区域设置缓冲间，保证物流由污到洁不逆流。人员有缓冲间更衣后进入个工作间，从而使之人流、物流分开，做到工作区与生活区分开，末灭菌物品和已灭菌物品分开，防止交叉感染。

6做好细节管理管理控制医院感染

从污染物品的回收、分类、清洁、消毒、干燥、检查、包装、无菌物品保存、发放的一系列流程中，对各环节实行严格的程序管理。

6.1抓好清洁去污的各个环节，物品彻底清洗时合格灭菌的前提，复用器械的去污包括分类、浸泡、清洗、用自来水清洗和干燥，做到一用一清洗，一用一消毒，根据需清洗的种类和、性质、污染程度不同选择的清洗方式，如手工清洗、清洗器清洗。

6.2严格对医疗物品和器械进行高压灭菌。

6.2.1严格执行操作规程，按《医院消毒技术规范》待灭菌物品的包装要严格标准规格，对包装体积过大，包装过松过紧、包装材质选料不当，有破损应及时支出并予以更换。

6.2.2定期对灭菌设备进行监测和维修保养，确保灭菌设备的正常运行。

6.2.3按《医院消毒技术给饭》及《医院感染管理给饭》的要求，定期对灭菌效果进行简则，做到及时发现问题及时改正，保证无菌质量。

6.2.4无菌物品的存存与发放，要保证无菌物品在存和发放过程中不再污染，灭菌处理后的物品，即从无菌柜取出的物品必须包装完整包布干燥，含水量不超过3%（手感干燥，如潮湿不可作为无菌物品使用），化学指示剂变色均与，无菌存放间严格限制人员进出，每天对室内进行清洁处理，每天洁净室人员应进行卫生处理，应洗手、更衣、更鞋、戴口罩，各种无菌物品应注明物品、责任者、核对着日期、无菌有效期，按灭菌先后顺序防止，发放过程中严格插队制度。

7加强质量管理，保证优质服务

7.1成立工作质量监管小组，组长由护士长、各区小组长及监测人员组长专人负责终末质量监控，将质量第一的工作观念落实在实处。

7.2实施质量控制，采用定期检查和不定期抽查的形式，及时发现问题进行反馈和监控，分析讨论质量所存在问题根源和可以杜绝的方法，实施整改。

8强化科室的沟通和细节管理

采取多方法、多渠道及时征求各临床科室对换药室工作的意见，尽量满足各科工作的需求，及时解决一些特殊问题，对换药室，临床患者可能发生急性病变，护理要制定应对预案，加强护理人员急救技能的培训，对于处理各类伤口换药处置要做到准确娴熟，避免交叉感染。礼仪教育也是工作中需要重视的极小细节，助于舒缓患者紧张情绪，提供便捷优质的服务。

9讨论

重视我院换药室的质量管理，是杜绝院内交叉感染的重要途径，从而保证了临床医护安全，确保了为临床优质服务的实施，受到了临床各科室好评，减少医院感染率的发生率，提高患者生命安全的系数，意义深远，切实可行。

参考文献

第2篇：医院感染质量管理范文

关键词：质量管理；消毒供应中心；医院感染

随着近年来医疗技术的不断提高，医疗技术不断进步，今日的医院已经今非昔比。但是时至今日，感染仍是医院内的严重问题[1]。医院既是各种疾病的终结地，也是各种疾病的发源地，感染失控的最大受害者是每天都在医院的医护人员，同时感染失控会危及全社会，大范围传染性疾病爆发的风险加剧[2]。为使医院感染得到有效控制，医院在消毒供应中心实施了质量管理。现对医院在消毒供应中心实施质量管理的情况进行调查，并做如下报告。

1资料与方法

1.1一般资料 医院消毒供应中心在2011年实施质量管理，选择2008～2014年中每年的任意3个月份消毒供应中心的器械无菌检查和医院感染的情况进行统计，按照时间将结果分为两类，组1显示的是2008～2010年的统计结果，为质量管理之前的结果；组2则是2011～2014的统计结果，为质量管理之后的结果。质量管理前后的消毒供应中心的仪器设备和手术器械均无明显差异（P>0.05），具有统计学对比意义。

1.2方法 消毒供应中心在2014年1月实施严格的质量管理，包括制定具体工作流程与技术要求、完善设备操作技术管理、人员培训和教育。工作人员要明确各岗位职责，严格按照清洗、包装和灭菌规范进行操作；建立质量控制专业小组；完善落实各项制度；配合设备科做好准备工作；建立安全防护制度；建立科室联系制度。

1.3 统计学方法 为保证准确度，本次实验数据均取三次基于SPSS16.0统计学软件处理后的平均数值，记数数值行（x±s）表示，组间对比行？字2与t检验。结果数值以P差异判据，且以P

2结果

对消毒供应中心实施质量管理前后的无菌检查情况和医院感染情况进行统计，得到如下结果，见表1，表2。

通过上表可以看出，消毒供应中心实施质量管理后的情况（组1）明显好于质量管理前的情况（组2）。

表1显示的是消毒供应中心实施质量管理前后的无菌检查合格率的情况比较，可以看出，实施质量管理之后，合格率达到99.70%，较质量管理之前提高了6个百分点。表2显示的是消毒供应中心实施质量管理前后的医院感染率的比较，质量管理之前例次感染率达到4.32%，质量管理之后降为1.05%，说明消毒供应中心的质量管理可以有效降低医院感染率，防止医院感染的发生。

3讨论

消毒供应中心室是对各种医疗器械、敷料、一次性物品等进行清洗、消毒、检查、打包、灭菌、存储、发放的部门，是医院感染控制的中心。消毒供应中心实施质量管理，重在落实各项规章制度，保证无菌物品质量安全[3]。工作人员要明确各岗位职责，分工和职责明确，对各岗位工作范围、责任、应具备的知识能力有明确认识。清洗、包装和灭菌个工作环节有完备的技术操作规程和消毒灭菌规范，完善和执行设备操作要求，有各项工作流程的质量标准。建立质量控制专业小组，明确质量管理标准，定期对质量问题进行分析、追溯及持续改进，提出整改措施，建立主动报告不良事件制度，有分析问题和改进的措施和效果的实践。完=善实交接班制度、有效清洗消毒质量监测制度、查对包装复核制度、灭菌过程及效果监测制度、无菌物品标识复核制度，建立质量追溯制度。配合设备科做好设备管理工作和器械使用的管理，有停电、停水、灭菌器械故障等应急预案；建立安全防护制度；建立科室联系制度，定期到临床科室了解各科室使用无菌物品情况，定期进行满意度调查[4]。

工作人员要明确操作规范，提高清洗、消毒及灭菌质量。①清洗质量：？K设检查台，备照明放大镜，每天每批检查清洗质量并登记；？L每月随机抽查3～5个待灭菌器械包内全部器械清洗质量并登记。②消毒质量：？K热力消毒（湿热、干热），记录次消毒的温度与时间；？L每年应检测设备的主要性能参数；？M新安装或大修后的设备应检测主要性能参数。③灭菌质量：？K压力蒸汽灭菌。物理监测，每次应记录灭菌时的温度、力和时间；化学监测，包外化学指示胶带（每包），包内化学指示卡（高危险性物品），化学监测未达标者不得发放和使用；生物监测，每一次，将生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）放在标准生物测试包内，标准测试包应放在排气口上方，时设阳性对照，灭菌植入型器械应每批进行生物监测，用新的包装材料和方法进行灭菌时应做生物监测，灭菌失败后均应做生物监测（要求空负荷连续三次合格）。？L快速压力蒸汽灭菌，开展物理、化学、生物监测，待灭菌物品应放置。？M干热灭菌，开展物理、化学、生物监测（用枯草杆菌黑色变种）[5]。

建立可追溯制度：①质量管理记录的保存时间，消毒资料至少保存半年，菌资料至少保存3年；②械包外信息卡内容包括灭菌日期灭菌器编号批次号、物品名称、灭菌程序号、操作员签名或代号、失效日期，使用者确认包内化学指示卡，合格后，将信息卡留存于手术护理记录卡上；③物品召回制度。物监测不合格时，召回上次生物监测合格以来的全部灭菌物品并做好记录；书面报告护理部，院感监控科，说明召回原因，并通知使用部门停止使用；护理部通知使用部门对已使用该期间灭菌物品者进行追踪观察并做好记录；找生物监测不合格原因并进行改进措施，重新进行生物监测，三次合格后才能正常使用；消毒供应中心总结处理情况，向有关部门汇报[6]。

医院要注重人员培训，开设培训课程，让所有工作人员都有机会参与培训。主要开设设备操作及维护培训、岗位规范及操作规程培训、供应室集中供应模式及相关科室培训。在培训过程中，可以采取分层培训，按照能力进行分层，基本专科层，具有执行、操作的能力，骨干专业层，具有改进、指导的能力，获悉专家层，具有研究、传授能力，针对不同层次的人开展不同的课程，有针对性地进行培训。培训方法多样化，可以自行选择，有理论小讲课、案例讨论和操作示范，也可以参加业务学习、学术交流、外出进修和参观学习，还可以采用手术室轮转学习的方式。培训内容主要是环境流程、规章制度和岗位职责、专科理论和技术操作、相关法律法规和服务理念。

而就本次研究中消毒供应中心实施的质量管理效果来看，无论是无菌检查合格率还是医院例数感染率均有所降低，说明质量管理在消毒供应中心医院感染上的确有控制作用，因此可以在消毒供应中心继续实施质量管理，并且继续加以完善，更好地控制医院感染的发生。

参考文献：

[1]郑淑明，蒋慧红，姜友芬.消毒供应中心集中管理对医院感染控制的成效[J].中华医院感染学杂志，2014，24（001）：224-225.

[2]王晓春，李丽华，姚洪娟.消毒供应中心集中管理的实施与效果评价[J].中华医院感染学杂志，2013，23（014）：3472-3473.

[3]惠雅君，刘洪艳，韩平平.实施消毒供应中心集中管理， 促进手术室专业发展[J].中国护理管理，2011，11（1）：1124-1125.

[4]陈义连，廖玲丽.心理契约管理对消毒供应中心护士工作满意度的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5264-5265.

第3篇：医院感染质量管理范文

关键词：手术室；护理管理质量；院内感染管理

随着人们生活水平的提高，对临床护理服务也提出了新的要求，以人为本的服务理念深入人心，护理人员不仅要服务患者、家属，也要服务临床医师[1]，共同实现最佳的治疗效果。以往常规院内感染管理已无法满足现代化社会发展需求，必须强化管理，从而降低手术室院内感染率，提高护理管理质量。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院38例手术室护理人员作为研究对象，均为女性，年龄19～45岁，平均年龄（30.8±4.3）岁；文化程度：本科以上7名，大专22名，中专9名。通过随机数字表法分为观察组19例和对照组19例，2组护理人员性别、年龄、学历等资料比较（P>0.05），临床可比性较高。

1.2方法

对照组护理人员接受常规院内感染管理，按照手术室护理流程进行术前准备、术中常规配合、术后基础护理等。观察组护理人员加强院内感染管理，具体措施为：①强化护理人员综合素质。手术室护理工作专业性强，涉及内容广，加强护理人员培训工作，通过集中授课、科室讲座、自主学习等形式进行培训，内容包括无菌操作、器械物品准备、基本手术配合、消毒隔离、护理文书书写规范、沟通学、管理学等[2]，使护理人员认识到手术室护理管理的重要性，提高业务素质和思想水平。②无菌质量监控。对手术房间、手术器械、物品等按规范进行消毒处理，手术室空气培养合格率、高压灭菌消毒器械包合格率、手细菌培养合格率均应达到100%[3]。严格执行无菌操作、核对制度、消毒制度；进入手术室时，必须更衣、戴帽、戴手套、刷手、换鞋等，手术间相互隔离，各区域严格划分。③完善护士长核心作用。根据护理人员的年龄、学历、经验等，合理分工和排班，及时掌握手术安排情况，对器械、物品等进行合理调配。护理管理层应将高年资、经验丰富的护理人员与低年资护理人员进行搭配，为不同级别的护理人员提供展示机会。护士长应尽可能准确地预测护理风险，并提出防范措施，提高护理质量。④手术室的质量管理。科学合理的划分手术室，明显标示出清洁区、无菌区、相对无菌区、污染区等，各区门窗必须处于关闭状态。手术室每晚进行紫外线照射消毒，每周进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，确保细菌总数＜200cfu/m³[4][5]。合理管理手术器械、设备、物品、耗材等，术后应仔细清洁地面，更换手术铺单，避免交叉感染。⑤加强手术科室间协调。做好各科室、医护人员、患者之间的协调工作，确保每台手术广东省惠东县第二人民医院（516351）赖瑞华强化院内感染管理工作对于改进手术室护理管理质量的意义研究顺利进行，掌握临床医师需求，积极配合手术，把握协调力度，从而更好地服务于患者，提高护理质量。

1.3评价指标

每个月对护理人员基础知识和实践操作技能进行考核，包括急救药品和器械处理、消毒隔离、护理文书书写、常规手术室护理流程、规范等内容，分值越高，表明综合能力越强。采用我院自制护理满意问卷，由患者、医师填写，调查患者及医师的护理满意情况[6]。1.4统计学处理本组数据作收集整理，建立数据库，在SPSS20.0数据包中作数据处理，计数资料和计量资料经卡方和t检验，若P<0.05或P<0.01，差异具有统计学意义。

2结果

2.1理论和实践操作考核

观察组护理人员理论知识考核评分、实践操作技能考核分数显著高于对照组护理人员（P<0.05），见附表1。

2.2护理满意率

医师、患者对观察组护理人员满意率较对照组更高（P<0.05），见附表2。

3讨论

随着医疗制度改革不断深入，临床护理内容逐渐精细化，以患者为中心，对其进行生理、心理、社会、生活等方面干预，有利于提高患者生活质量。为有效提高护理管理质量，需要合理地配置人力资源，发挥出最大的社会效益。手术室是医院重要的组成部分[7]，也是院内感染发生的主要场所，易引起不必要的医患纠纷，影响医院整体影响。手术室护理管理质量的高低与护理人员素质、手术室质量管理、手术配合、无菌质量控制等因素有关。加强医院手术室护理管理，尤其是强化院内感染管理，有利于降低手术室感染率，确保最佳的手术治疗效果。我院对手术室护理管理实施强化院内感染管理措施，通过强化护理人员综合素质、强化无菌质量监控、强化护士长核心作用、强化手术室的质量管理、强化手术科室间协调等，结果显示，观察组护理人员理论、实践操作评分显著高于对照组，可见强化院内感染管理，有利于提高护理人员的综合能力，更好地为临床服务；同时发现患者和医师对观察组护理人员护理满意率明显提高，说明此管理措施的实施，可确保临床护理服务的精细化，加快患者康复速度，并积极配合临床医师，减轻医师工作压力，共同为患者提供优质服务。加强院内感染管理，严格执行无菌操作，对手术室、手术仪器、手术器械、手术物品、医护人员本身等进行消毒处理[8]，能最大程度降低手术室感染发生率，提高护理管理质量[9]。综上所述，加强院内感染管理，有利于提高护理人员综合素质，提升手术室护理管理质量，患者和医师满意率较高，值得推广应用。

作者:赖瑞华 单位:广东省惠东县第二人民医院

参考文献:

1董薪,宋烽,王艳,等.手术室特异性手术的感染控制与管理[J].中华医院感染学杂志,2007,17(11):1416～1417

2帕提古丽•艾拜.基层医院急诊科预防院内感染管理的体会[J].中国中医药咨讯,2011,03(14):420,354

3张东英,杨永忠.护理管理在医院内感染工作中的作用[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(18):310

4王美华,龚光明,周红芳,等.强化医院感染管理提升内涵工作质量[J].中国现代医生,2011,49(24):148～149

5朱国忠.强化医院感染管理提升医院感染管理水平[J].中国伤残医学,2010,18(2):138～138

6张迎杰,李春华,李风琴,等.医院内感染控制与医院消毒管理的重要性[J].基层医学论坛,2009,13(5):171～172

7李琼,崔克雄.实施综合措施强化环节管理提高手卫生依从性[J].现代医药卫生,2012,28(22):3510～3511

第4篇：医院感染质量管理范文

摘要目的：探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法，以提高护理质量,保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。方法：针对医院感染管理存在的问题，加强医院感染管理规范监测，完善医院感染管理制度及标准操作规程，再造流程保障安全，制定医院感染管理质量考核标准。结果：通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施，医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：在日常护理工作中应用医院感染管理持续质量改进可预防与控制血液净化中心感染事件的发生，对提高护理质量，保障血液净化治疗安全有着积极的作用。

关键词 ：血液净化中心；医院感染管理；持续质量改进

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069

血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段，随着技术的成熟，收治范围也逐渐扩大，感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。据相关文献报道，血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。这对护理质量也提出了更高的要求。我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理规范及血液净化标准操作规程相关要求的基础上，积极探索医院感染控制与持续质量改进方法，取得了较好的效果。现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料通过对医院感染管理持续改进工作的实施，对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较，将2012年10月~2013年10月持续质量改进后透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作为干预组，将2011年10月~2012年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作对照组进行分组比较，比较项目包括：（1）空气培养细菌菌落监测合格率（n=360）。（2）手卫生培养细菌菌落数监测合格率（n=480）。（3）物体表面培养细菌菌落数监测合格率（n=48）。（4）反渗水内毒素与细菌培养结果的比较（n=24）。（5）透析液内毒素与细菌培养结果比较（n=94）。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法为了加强对血液透析质量安全的管理，促进医院感染管理质量的全面提高，对科室存在问题分析如下：

1.2.1布局不合理血液净化中心的建筑布局流程不符合医院感染控制的相关要求，各区域的物品标识不清 ，在治疗区域设置的医务人员手卫生设备配制不符合要求，存在非感应式水龙头、无干手物品的现象。

1.2.2人员管理力度不到位护理人员掌握和遵循血液净化中心感染控制制度和规范的意识不够、各项技术操作不规范、未能正确掌握标准预防和职业防护的措施。据报道，约30%的医院感染是由手卫生工作不到位而引起的，正确执行手卫生是最基本、最简单、最有效的控制病原体传播的手段［2］。

1.2.3感染管理监控组织与感染监测制度不健全、不完善虽然科室成立了医院感染管理持续质量改进小组，但并未发挥实质作用。发现问题时不能及时分析原因，不能定期对血液透析质量进行评估，持续质量改进的措施落实及监督不到位，这都直接影响了患者治疗效果增加发生医院感染的机会。

1.2.4透析设备的管理随着透析患者的急剧增多，透析安全是极其重要的。从水处理系统到透析机的使用保养及消毒都涉及到微生物的污染环节和风险。运水管道内的管腔死角死腔、消毒方式的选择、消毒效果都会影响细菌的繁殖和生长。

1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用残留透析液的现象。（2）使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等未按规定分类放置。（3）感染垃圾存放袋无封口贴，锐器盒有存放过满、使用时间过长等现象。

1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隐患环节，护理工作流程贯穿于护理管理的方方面面，在临床实践中不完善的护理流程直接影响到患者的治疗效果以及对医疗服务的满意度。

1.3干预方法持续质量改进是标准化、科学化的质量管理体系。应制定持续质量改进的措施并在实践中不断调整、实施。

1.3.1完善血液净化中心布局在设置基本功能区域的基础上，区分清洁区与污染区。设置普通患者治疗区和隔离患者治疗区，感染患者使用的设备和物品有明确标识。在血液净化治疗区内设置手卫生设施，如感应式水龙头、手消毒液、洗手液、干手物品。

1.3.2护理人员管理对护理人员进行医院感染管理知识的定期培训，细化了各类人员的职责，增强护理人员的感染控制意识。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的规范，严格遵守标准预防与手卫生。在认真执行标准操作规程的过程中，实施管理规范化、流程条理化、程序标准化。使之能够有效的预防医院感染，保证服了务质量［3］。

1.3.3健全制度完善组织建立由科护士长 感染管理小组、感染控制护士组成的感染控制组织，在护理部及院感科的指导下，依据“医疗机构消毒技术规范”完善了相关的制度，规范了感染管理，这对控制患者医院感染，降低患者医院感染的发生率起到了主导和关键的作用，也是目前医疗机构医院感染预防控制工作中的主要环节之一［4］。

1.3.4透析设备的管理

1.3.4.1水处理系统为了确保透析患者的安全，对透析用水严格要求，可减少和维持血液透析患者的微炎症反应等相关并发症［5］。每个月定期对水处理系统进行消毒维护与保养，每次消毒后需测定消毒剂的残余浓度，由专人负责并做详细记录。根据美国的AAMI标准，对透析用水的水质监控标准为：细菌菌落数<200 cfu/ml，内毒素定量<2 EU/ml［6］。

1.3.4.2透析机严格分区使用分为普通治疗区、隔离治疗区、急诊患者相对固定机器，分机透析。每次治疗结束后对透析单元进行处理，严格遵循一人一用、一消毒、一更换的原则。我科常用的有化学消毒剂浸泡式消毒和热化消毒的方式，想要做到从根本上杜绝微生物的生长是不可能的，但是必需做到控制，早发现早预防、及时发现及时预防，最终达到或实现预防式微生物的控制［7］。

1.3.5透析用品的管理残留透析液禁止合并使用。使用成品商购的透析液，与人工配制的透析液相比，既减少了中间可导致污染的环节，又减轻了工作人员的工作量。加强工作人员感染管理及职业防护的学习，指导正确使用锐器盒、医疗垃圾封口贴，加强监督管理力度。使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等严格按规定分类，合理存放，医疗废弃物按规定进行无害化处理。

1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可质量持续改进发展的关键所在。护理人员对原有流程进行分析，用“扬弃”的观点，不断审核专业工作，对必要环节进行持续改进，改革不合理的地方，重新设计护理流程，并将各项流程制定成册，实施流程再造［8］。实施再造流程要求护理人员人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的为患者服务。

1.4资料收集监测资料的收集由科室感染管理监控护士完成，按照《医疗机构血液透析室管理规范》的要求每个月对透析液及透析用水进行细菌菌落数的培养及内毒素定量监测。每季度对血液进化中心的空气、物体表面及部分医务人员的手进行细菌菌落计数的培养。实施持续改进措施后所得的监测资料仍然按照统一的指导标准完成。

1.5统计学处理采用spss 13.0统计学软件进行分析。计量资料组间比较采用t或t′检验，计数资料组间比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组空气培养细菌菌落监测合格率比较（表1）

2.2两组手卫生培养细菌菌落数监测合格率比较（表2）

2.3两组物体表面培养细菌菌落数监测合格率比较（表3）

2.4两组反渗水监测结果比较（表4）

2.5两组透析液检测结果比较（表5）

3讨论

完善的护理管理可促进质量的持续改进，针对存在的问题不断地分析、总结提高，把监测与预防始终贯穿在整个日常医疗护理过程中，使感染管理质量得到了有效的改善和提高，促进血液净化感染管理的持续发展。这对确保长期透析患者的治疗质量尤为的重要。

再造流程以及标准化操作规程（SOP）的实施，使各项护理工作流程化、标准化、护理规范化。血液净化中心护理人员认真落实SOP以及严格执行各项规章制度，规范护理行为、严格执行无菌操作技术，能有效预防血液透析医源性感染的发生，提高了血液净化专科护理服务水平，为患者提供更优质的专科护理服务起到了积极地作用。

本研究的结果直接影响到患者血液透析的效果，因此，在临床工作中，护理质量需要持续改进，需定期对存在问题进行分析判断，制订不同的措施方案来进行改进，使患者透析更加顺利有效。我们的治疗理念也由维持生命转变为提高生活质量，最终达到促进患者回归社会的目的。

4变异分析

本研究表3当中两组物体表面细菌培养细菌菌落数监测结果无统计学意义。针对其结果相关人员进行经验总结、细致认真的分析，认为其干扰因素可能是样本总量不够，统计时变异较大。但从合格率上来看总体是上升的。这为我们在下一步的课题研究总结了经验，以便改进和完善临床研究的路径。

5结论

近年来，随着卫生部对医院感染管理工作越来越重视，我们体会到医院感染对医院质量管理的重要性，对于重点科室的监控工作日益加强，血液净化中心作为医院重点监测科室，此次通过持续质量改进工作的实施，使我院血液净化中心感染管理工作取得了较大的成绩。持续质量改进是一个循序渐进的过程，它注重过程管理 、环节质量控制 ，以质量体系的改进为重点，以优质降耗为核心、而医疗安全是关键［9］。医院感染管理工作重在专业技术人员的素质建设及专业技术的培训，提高医务人员对医院感染管理的认识，充分调动他们在预防和控制医院感染管理中的积极性，以提高护理质量，保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。这对保障血液净化治疗的质量和安全有着积极的作用。

参考文献

［1］王伟铭，章慧娣，朱萍,等.慢性肾衰竭透析住院患者合并感染的临床分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（3）：149-153.

［2］李春.医务人员手卫生执行情况与护理管理的相关影响因素分析［J］.中国医药指南,2011,9(24):335-336.

［3］李瑛,李辉,张晓东，等.标准操作规程在血液净化医护管理系统中的应用实践［J］.中国医药管理,2011,31(7):23-24.

［4］郑娟莲,钟伟强,石咏军，等.血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响［J］.中国实用医药,2010,5(3):258-260.

［5］李六亿,巩玉秀,郭燕红，等.“医疗机构消毒技术规范”颁布的背景、意义及主要内容与特点［J］.中国护理管理,2012,12(7):7-9.

［6］李洁,吴安华,黄昕，等.血液透析室透析液及透析用水的细菌学监测［J］.中华医院感染学杂志,2004,14(4):403-404.

［7］任海宝,门建新.如何达到透析用水的最佳生物学指标［J］.中国血液净化,2009,8(8):410-412.

［8］闫宝珍.护理流程再造在护理管理中的实施与效果评价［J］.卫生职业教育,2010,28(5):136-137.

［9］韦志福.运用PDCA循环促进医院感染管理质量持续改进的研究概况［J］.广西医学,2009,31(3):442-443.

第5篇：医院感染质量管理范文

1.1医院感染管理的意识不强

由于收治患者的特殊性，精神科医务人员对医院感染管理的重要性认识不足，重视度不高，对医院感染管理的教育、学习流于形式。

1.2患者自身原因和药物因素

精神异常症状导致患者生活无规律，营养状况较差，封闭式住院治疗的限制，其活动空间较小；合并躯体疾病的老年患者，长期卧床容易发生医院感染；患者长期服用抗精神病药可抑制白细胞生成，使免疫力下降。

1.3临床医疗组对院感管理参与较少

多数医院科室院感管理的具体工作常由护士长主抓，护士执行情况较好，临床医疗组只关注抗菌药物使用、医院感染病例上报等，对医院感染管理其他工作参与相对较少。

1.4手卫生依从性欠缺

部分医务人员手卫生规范较欠缺，手卫生依从性不足，执行较差，部分科室院感监测不到位。

1.5消毒隔离相关制度落实不到位

医务人员对《医院消毒技术规范》《消毒隔离制度》《医院感染管理规范》等相关制度和规范，执行情况较差，落实不到位。

1.6消毒记录欠完善

医务人员执行消毒工作情况较差或执行后无记录，存在消毒记录遗漏、消毒时间不准确、时间累计错误等现象。

1.7医院感染病例上报不及时

发生医院感染后没有按要求及时上报，有漏报情况。

1.8抗菌药物使用不规范

老年科抗菌药物使用率较高，时间控制不理想，使用时间较长。

1.9科室院感质量管理小组工作不到位，职责不明确

对科室存在的安全隐患及问题进行检查、整改不深入，如护理操作不规范、医疗废物分类缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理组织

建立院感管理的长效机制，对存在的问题进行持续改进，医院感染管理科根据相关标准和医院实际情况，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染质量管理小组，形成医院感染管理的三级管理网络，进一步明确以科主任为医院感染质量管理第一责任人，以科主任为组长、护士长为副组长、监控医师及监控护士组成的科室院感质量管理小组。监控医师及监控护士由高年资、责任心强、经验丰富、院感管理意识强的人员担任，在院感科和科主任、护士长的指导下开展工作，负责科室的医院感染质量管理。

2.2明确工作职责

明确科室院感质量管理小组、监控医师、监控护士的工作职责，根据科室医院感染的特点制定管理计划并组织实施；对医院感染病例及感染高危环节进行监测，督查科室抗菌药物使用情况，督促科室人员无菌操作技术、消毒隔离制度的落实，做好一次性医疗用品、医疗废物分类处置等监督管理，定期培训科室人员院感知识等。

2.3结合专科特点

精神病专科医院中住院患者多且呈群聚性活动，环境较封闭、活动空间较小，患者住院时间长，因精神症状、缺乏自知力等合作程度较差，老年患者合并躯体疾病多且长期卧床，一旦发生医院感染容易在科室内扩散。我院各病区均设立专门的隔离病室，病区中发现传染患者立即隔离进行治疗。注意改善病区环境，保证空气流通、温湿度适宜，加强病室清洁、消毒工作，对长期卧床及生活不能自理者加强生活护理，发现呼吸道感染及肠道感染等严格落实消毒隔离工作，加强患者及家属陪护的健康教育，餐前、便后、服药前督促其洗手，统一消毒其使用的水杯、餐具等，观察病情变化及躯体情况。

2.4完善工作程序

院感科根据医院情况制定科室院感质量管理小组工作手册，明确科室管理小组的活动内容，要求对科室的院感质量做好日常管理与监控，按照工作手册要求组织、开展科室院感质量管理活动，如手卫生规范管理、医院感染预防控制和监测管理、抗菌药物使用管理、消毒与隔离管理、医院感染知识培训等，记录活动情况，及时发现隐患和薄弱环节，做好持续改进工作，相关材料于次月10日前上交院感科。由院感科审核每月工作开展情况，进行考核，按分数比例计入考核方案，对存在的问题予反馈，持续改进工作。

2.5加强检查督导

医院感染管理工作质量的高低取决于各科室的医院感染管理工作质量，加强对科室院感质量管理小组工作的培训和指导，使科室管理小组成员充分认识院感管理的重要性，掌握相关院感管理知识，做好科室院感管理，是提高全院医院感染管理质量的关键。院感科加强督导，每月进行检查，对手卫生依从性、医院感染病例的监测与上报、抗菌药物合理使用情况、科室院感监测及微生物采样监测等工作中发现的问题及时提出整改建议，提高院感管理质量。

2.6落实考核管理

院感科制定科室院感质量管理考核方案，利用考核机制调动科室人员工作积极性，充分发挥科室院感质量管理小组在科室中的监督、指导、协调、落实等作用，对院感监测指标、院感管理质量、科室院感质量管理手册进行综合考核评分，得分情况上报，与医院质量考核奖挂钩，使各科室对医院感染管理工作更重视。

3结果

结合专科特点，通过完善制度、强化培训、加强科室管理，我院医院感染管理质量得到明显提高，全体员工参与医院感染管理意识增强，大部分医务人员手卫生操作规范，重视手卫生工作，手卫生依从性由2011年的38.5%提升为2013年的93.1%，临床医疗组积极参与院感管理，消毒隔离等相关制度执行较好，消毒隔离工作落实规范，严格执行卫生部《医疗废物管理条例》，大部分医生及时上报医院感染病例，抗菌药物使用基本合理，医院感染发生率维持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些问题，如手卫生依从性不稳定，部分医生对院感病例上报不及时，检查中发现部分医护人员工作落实不到位、医疗废物管理不规范等现象，对存在的问题仍需持续改进。

4小结

第6篇：医院感染质量管理范文

1资料与方法

1．1一般资料

选取该院3个科室作为研究对象，包括为儿科、呼吸内科和普外科。随机选取整个流程涉及的90名护士，年龄20～35(28．31±7．38)岁。选取同期护理的90名患者作为调查对象，其中43例男患者，47例女患者，年龄18～75(47．31±16．49)岁。这些患者在习惯上均无明显差异，配合治疗，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。医护人员在习惯上也均无明显差异，配合管理，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

①供应室护士长定期安排对护理人员的培训工作，培训内容包括安全意识的培养、自身素质、护理经验的交流、仪器保养与使用、新知识接受能力训练等等，培训过程中适当讲述国内外比较典型的院内感染病例，从中吸取经验，避免类似事故发生。②张贴安全标语，如“注意器材消毒”、“请认真审核比对”、“做好安全预防工作”、“工作交接注意卫生，避免交叉感染”等，时刻提醒护理人员遵守工作规范，避免意外发生。③所有护理人员严格遵守规章制度，由护士长监督负责，护理人员严格遵照分工，做好器材管理、定期消毒、安全防护等工作，严禁工作人员未经允许随意流窜、交换岗位等，护士长对每日工作内容进行审核，重点检查每日消毒、灭菌记录。④定期安排考试，内容包括新消毒知识的掌握程度、简单医患关系处理、风险意识等，以加强护理人员综合素质，同时全面提高本科室人员的安全、责任意识及消毒技术知识，树立本科室全新的清洗消毒理念，提高各职员的操作水平。

1．3观察指标

比较管理前后院内感染发生率及被投诉率，比较供应室护士长加强护理安全管理前后各科室护士护理质量评分情况(包括护理质量、医德医风、临床对护理评价三大块，满分100分，分数越高，护理质量越高)。

1．4统计学处理

统计分析时采用SPSS17．0软件分析，计量资料以x±s表示，用χ2检验计数资料，用t检验比较组间，检验水准α=0．05。

2结果

2．1管理前后院内感染发生率及被投诉率比较

管理前院内感染率及投诉率分别为27．31%、25．72%，管理后为1．27%、0．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2管理前后护士护理质量评分结果的比较

管理后护士护理质量评分(96．85±28．53)明显高于管理前护士所得分数(90．07±26．45)，差异有统计学意义(P＜0．05)。

3讨论

院内感染的发生率逐年攀升，不但影响治疗效果，同时给患者带来不必要的伤害，另外，随着社会的不断发展，人们的法律意识不断增强，对医院内感染的维权意识也越来越强，因此医院对消毒供应室的管理显得尤其重要。供应室流程管理以提高工作质量和效率作为首要目的，为各科室提供医疗器械和用具，做到防止医院内感染和有效控制医院内感染率。供应室护士长亲自查房过程中，对护理过程中的安全问题进行总结分析，定期开展讲座，及时改善各种安全隐患。加强安全质量管理在提高护理人员工作的积极性和提高护理质量方面有促进作用，可有效缓解紧张的护患关系，提高患者对护理的满意度。在供应室护士长开展护理安全质量管理中，只有对护理人员有更高的要求，才能充分提高患者对护理的满意度。本研究显示，供应室护士长加强护理安全质量管理后，管理前院内感染率及投诉率分别为27．31%、25．72%，管理后为1．27%、0．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)。供应室护士长加强护理安全质量管理后，护士护理质量评分明显高于管理前护士所得分数，差异有统计学意义(P＜0．05)。首先对护士进行安全质量护理的相关指导教育，开展健康讲座，提高护士对各种危险因素的重视，在护理过程中精心护理，避免各种危险因素的发生，确保患者的安全。经过供应室护士长加强护理安全质量指导后，在提升护理安全质量管理中的评估过程中，客观评定了患者出现并发症的危险因素，经过针对性管理措施，及时消除了危险因素，从而降低了相关并发症的发生率，提高了护理质量。

4结语

第7篇：医院感染质量管理范文

文献标识码： B

文章编号： 1814-8824(2007)-4-0023-01

摘要:医院感染管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，在保证医疗安全、提高医疗质量中起到了重要作用，我院医院感染管理科从90年代成立以来，通过1、加强领导、健全组织，保证医院感染管理工作的落实；2、加强培训，提高广大员工对医院感染管理工作的认识，保证院感工作质量；3、建立健全各项规章制度，使院感管理工作有章可循；4、把好灭菌质量关，做好预防医院感染的基础工作；5、把好进货渠道关，保证一次性使用医疗用品质量；6、规范医疗废物管理，控制医院感染发生。将医院感染管理纳入全院质量监控体系，使医院感染管理工作持续改进发展。

关键词 基层医院 控制院感

我院是一所拥有床位598张，集内、外、妇、儿等于一体的一所综合性二级甲等医院，医院感染管理是医疗质量的一个重要组成部分，在保证医疗安全、提高医疗质量中起到了重要的作用。我院医院感染管理科从93年成立以来，通过不断的的持续改进，强化医院感染各环节的管理，使我院医院感染管理工作水平逐步提高，在各级各类检查中均获好评。我们的工作体会是：

1 加强领导，健全组织，保证医院感染管理各项工作的落实

医院感染管理工作，直接关系到医疗质量与安全，在院领导的重视下，我们健全组织，强化职能，成立了医院感染管理委员会，由1名副院长任主任，部分职能科室、临床大科主任共33人为委员，下设医院感染管理科专、兼职人员8人，各科室成立质控小组，形成了完整的三级管理体系，为实现管理目标打下了基础。医院感染管理委员会每月召开一次例会，对全院各科的医院感染管理工作进行一次全面质控、汇报质控结果，总结经验，提出可行的改进措施，院感科专职人员，对全院各科实行周质控，加强环节质量管理，各科质控小组常规开展不定期质控，发现问题及时改进，同时院“质控办”将医院感染管理纳入医院全面质量管理，通过这些管理监控的职能作用，落实了各项制度与计划，保持院感工作持续改进。

2 抓好培训工作，提高广大员工对院感管理工作的认识，保证院感工作质量

医院感染管理工作涉及医院行管、后勤、医、药、护、技等几乎每名员工，医院感染管理相关知识必须人人知晓，为提高知晓率，我们制定了相应的培训计划，通过举办各类培训班、讲座、编印《院感通讯》，派人外出学习等形式，对各科人员以及进修、实习、新上岗人员等进行培训和考试，使广大员工充分认识医院感染管理工作的重要性，掌握控制医院感染的基本知识与技能，保证医院感染的环节质量及各项制度的落实。

3 健全各项制度，使医院感染管理工作有章可循

根据卫生部《医院感染管理办法》、《湖北省医院感染管理评价标准》及《消毒技术规范》要求，我们制定了各级人员职责，完善了各项管理制度，如消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医院感染监测制度、医院感染继续教育制度等十项制度，成立了“合理使用抗感染药物专家组”，使医院感染管理工作有章可循，各项工作落到实处。

4 把好消毒灭菌质量关，做好预防医院感染的基础工作

医院消毒灭菌工作，是医院感染管理的重要一环，各科护士长是负责消毒灭菌工作的第一责任人，负责消毒工作的方法与环节质量控制，院感科负责监控消毒灭菌终末质量，保证灭菌物品合格率为100%。坚持环境卫生学监测，对普通病区空气、物表、手及消毒剂每季进行一次监测，对手术室、产房、口腔科、ICU等特殊区域每月进行一次细菌学监测，并对监测结果进行分析、评价、追踪、反馈、处理与整改。每半年对各科紫外线灯管辐照强度进行监测，每根灯管都有照射时间，累计时间及强度监测登记，及时更换新灯管，保证消毒效果，做好预防医院感染的基础工作。

5 把好进货渠道关，保证一次性医疗用品的质量安全

物资供应科必须严把货物质量关，每次采购的物品必须“三证”齐全，对每批次产品的消毒日期、出厂日期、有效期限、生产厂家、产品名称、数量、规格等，保管人员建立专门的登记本，每批进行登记。对输液器、注射器进行数量管理，对低价值的一次性用品进行热源监测、无菌试验抽检，检查合格方可向科室发放，检查各科一次性使用医疗用品的保管是否符合要求，保证用品的安全，并监督供应室统一发放与回收，并有登记。

第8篇：医院感染质量管理范文

【摘要】目的：加强医院消费供应量的管理，控制医院感染，方法:重视消毒高内供应室人员的素质培养，极强生物品缓解的质量管理，完善各项检测措施。结果：为临床科室提供了合格的灭菌物品，有效地阻止了医院感染的发生。结论：同个落实一系列管理措施，使供应工作达到科学化、规范化、标准化，对降低医院感染发生率，祈祷了重要的作用。

【关键词】消费供应室；管理；控制；医院感染

医院感染是影响医疗质量的一大障碍，是评价医护质量及管理水平的一个重要指标，随着医院的飞速发展，应用介入性诊治越来越多，带着大量病菌的器械被统一收回集中到供应室，供应室有事医院供应各种无菌器材，敷料的重要科室，每一项工作都和医院感染，医院护理质量，科研，患者的安危有着密切关系，。因此，为了防治医院感染，为临床科室提供合格的灭菌物品，从多方面入手，加强管理，采取各项措施。

1 培养一支高素质的护理队伍

培养一支高素质的护理队伍是供应室工作的根本保证，重视在职搅匀，通过开展各种形式的专业理论学习，定期组织理论与技术操作考核等，来不断提高专业技能和服务技巧，积极，培养和树立良好的职业道德与团队精神，满足临床医疗护理的需求。

2 加强再生物品环节的质量管理是控制医院感染的基础

再生物品由回收到发放星城一条链索式循环，每一环节紧紧相扣，相互把关，多以供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，认真执行工作历程中的级数操作和质量标准，做到供应室的物品能满足临床需要和绝对无菌，确保医疗安全。

2.1严格物品回收 回收的医院器械其性能是否达标，是保证医疗器械质量的关键，因此，回首时必须当面对物品器械的名称，数量，规规格，初步清洗处理情况及器械有无损破。

2.2重视清洗质量 器械清洗是供应室工作的中一套重要环节，国外供应室有一至理名言：“清洁可以不灭菌，但是灭菌绝对不能不清洁。”充分体现洗涤彻底的重要性，首先根据回收器械污染程度，器械的类别，有无管理；轴节等进行分类，严格执行消毒—冲洗—含酸洗涤浸泡—常水冲洗—纯化水清洗—烘干—上油保养—检查洗涤质量，达到程序化，科学化。

2.3严把包装质量关 包装是保持无菌物品在无菌状态下进行存放的重要手段，其目的在于确保包装的物品经灭菌后，打开使用前保持无菌状态，为确包装质量，各位物品在包装前认真检查，包内放化学指示卡，包外用化学知识胶带贴封。

2.4正确灭菌方法 灭菌是供应室的重点，灭菌物品的质量与医疗护理质量息息相关，灭菌应按《消毒技术规范》进行操作，灭菌过程中坚守岗位，正确掌握灭菌器操作规程及检测手段，注重灭菌的三大要素：灭菌湿度，时间，饱和蒸汽；灭菌前要对灭菌器进行常规检查和卫生清洗；管道内侧冷凝水排量大于等于10mm，后方可进行灭菌处理，灭菌后物品手感干燥，水分小于等于3%，灭菌合格率达到100%。

2.5加强灭菌后无菌物品的质量管理，合格的灭菌物品，应标明灭菌日期，有效期，合格标志，复批灭菌处理完成后，应按流水号登记在册。记录灭菌物品的种类，数量，灭菌温度，作用时间，灭菌日期与操作者等。并归档案查。灭菌后的物品应放入无菌间的柜了，并按有效日期的先后顺序分类固定放置，对发出去的物品，不论是否使用均视为污染物品，应重新灭菌，不应再进入无菌间存放。

2.6 加强供应室工作过程的质量管理

2.6.1根据最新的规范标准制定出消毒供应室的主要工作流程和操作标准，使供应室的工作有序可依、有章可循，各项工作都能达到规范化、程序化。

2.6.2 供应室应与手术室进行一体化的质量管理 供应室与手术室一体化管理是集中式供应的前提。

2.6.3 各类监测质量的管理必须严格按照规范要求进行监测 这主要包括灭菌器的工艺、化学、生物监测，制定完善的监测管理制度，采用正确的监测方法，对各种消毒灭菌物品及灭菌过程的相关因素进行科学、有效的质量监测，以有效控制医院内感染，保证医疗安全。

2.6.4 利用现有条件全面实现手术器械的追溯 建立详细的登记制度，从器械的回收、清洗、包装、灭菌、发放当中的每一个工作过程、每一件器械都进行登记。

2.7 建立完善的质量检查监督体系

2.7.1实行岗位责任制 根据现有人员的结构，按能级对应给予详细的分工，各负其责、各司其职。

第9篇：医院感染质量管理范文

【关键词】 JCI评审标准； 医院感染； 管理

A application of JCI accreditation standards in the management of nosocomial infection SHI Qian.The First People's Hospital of Kunming,Kunming 650011,China

【Abstract】 To improve the quality of medical services and to ensure patient safety.A investigate were dealed with strengthen the management of hospital infection of new ideas.JCI Accreditation Standards were introduced to the standards of hospital infection.The fact were combined with ours hospital management of hospital infection control standards and established the hospital infection control quality system for improving the organizational structure,strengthening personnel management and training,information management and other aspects of the exploration.The objective were promote the level of hospital infection control hospital,the health care quality and safety of continuous improvement and enhancement with JCI accreditation standards.

【Key words】 JCI accreditation standards； Hospital infections； Management

医院感染管理是当前医院管理中的一个重要内容，它涉及医院工作的各个方面，始终贯穿于整个医疗活动的全过程,它不仅影响着医疗护理工作的质量，引发医疗事故和纠纷，且对医疗效果及患者健康产生严重的危害，严重妨碍了医院的全面发展，对医院信誉乃至社会安定均造成巨大影响。随着细菌耐药问题的日益严重，侵入性操作的增加，医院感染日益成为重要的公共卫生问题［1］。为了更加有效地预防和控制医院感染，保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员的职业健康，本院从2009年5月引入医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission Intemational，JCI）医院认证评审标准，笔者对其中有关医院感染的预防和控制标准进行了认真的学习，经过梳理存在的不足，结合医院的实际，对照标准，在医院领导层、管理层、专业技术人员及后勤部门的通力合作下，现将两年来的实践体会报告如下。

1 JCI评审标准

1.1 JCI评审标准介绍 JCI是设在美国的医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）的一个重要下属部门，创建于1998年，是专门为全世界医疗卫生行业进行标准评估认证的国际机构，其宗旨是促进全球医疗质量及患者安全的改进。是全世界公认的医疗质量和医疗服务标准，代表了医疗服务和医院管理的最高水平。

1.2 JCI与其他国际认证体系 JCI标准和大家熟悉的ISO标准都属于国际认证标准，区别在于ISO 9000系列标准更适用于公司、工厂等产品生产和销售类企业［2］。而JCI标准则是专门用于医疗机构认证的国际医疗行业标准，用于医疗机构所有服务项目的认证。

1.3 JCI中有关医院感染管理的内容 JCI主要由前言、标准、附录3部分组成［3］，标准的基本理念是基于质量管理与持续质量改进的原则，把每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为核心标准，共有197个条款，是标准的重点内容，核心标准因涉及患者的权利与利益，支持对患者采取安全的治疗手段与措施，减少医疗过程中的风险，所以要求接受评审与认证的医院必须达到并获得满意的水平。它由第1部分“以患者为中心的相关标准”与第2部分“以医疗机构管理相关的标准”组成，本文重点介绍第2部分中的第7章“感染的预防与控制”。本章共有12条标准，其中核心标准7条，非核心标准5条。核心标准主要是：（1）医疗机构要确定医院感染的重点监测项目。（2）医院感染专职或兼职人员必须接受过相关培训、有经验或有资格证书。（3）要由指定人员或小组监督和协调感染控制活动。（4）感染控制活动的协调包括医疗、护理人员及其他相关人员。（5）医疗机构要确定与感染危险有关的程序和措施，实施降低感染危险的策略。（6）要备有手套、口罩、肥皂和消毒剂，需要时正确使用。（7）感染控制项目要与医疗机构的质量改进和患者安全的总体项目相结合。非核心标准：（1）医疗机构要制订并实施感染控制项目，以降低患者和医护人员医院感染的危险。（2）医疗机构要对确定有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测。（3）感染控制项目要根据当前的科学知识，可行的实践指南以及适用的法律、法规。（4）医疗机构的信息管理系统要支持感染控制项目。（5）医疗机构要将感染控制的实施情况对员工、医生和患者进行教育，适当时也要向患者家属和其他陪护人员进行教育。

2 医院感染管理和持续质量改进体系的建立

JCI标准主要关注的是医院的医疗质量、患者安全及其不断改进和提高，注重总体服务质量。JCI标准对于医疗质量，患者和员工安全的管理非常细致具体，要求医院所有这方面的管理政策都建立在这个标准之上，且所有的工作都有书面的政策作为指导，并要协调统一。因此，本院在决定申请JCI认证后首先成立了医疗质量控制管理办公室来统筹全院JCI认证的准备工作。医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，笔者在现有的质量管理基础上，开始进行JCI认证的准备工作。

2.1 对照标准，找出差距 依据《JCI医院评审标准》中“感染的预防与控制”的12条标准，参照我国《医院评审标准》（2010版）进行自身评价，找出医院感染管理与标准之间的差距。与JCI标准最大的差距是质量体系文件化不规范、重点监测项目不够完善及患者安全结合不紧密等。JCI评审标准的一个重要特点就是循证和评估，要求医院感染管理的所有活动都要形成文件，包括质量手册、程序文件、作业指导书和记录，并用收集的数据进行质量体系的评估，用于质量管理和持续质量改进。

2.2 建立健全医院感染管理制度 做好预防医院感染的管理工作，在很大程度上取决于行之有效的科学的规章制度。JCI强调制度必须包括患者医疗护理与员工健康两部分，要适应该医疗机构的规模、地理位置、服务和患者。整个医疗机构都要实施感染控制项目，包括所有的患者、工作人员和来访者的区域。为加强医院感染的管理，我国卫生部已经相继颁布了一系列医院感染管理的有关法律、法规。因此，医院感染控制专职人员应在此基础上制订各自符合要求的规章制度，包括器械的清洗与消毒、洗衣房的管理、感染性废物及体液处置、血液及血液成分的管理、餐饮卫生设施和食品制作的管理、太平间和尸检区域的管理、锐器和针的处置、隔离制度、工程控制等。

2.3 完善医院感染专职人员配制，建立医院感染管理委员会 本院于1992年10月成立医院感染管理委员会，之后每年调整，在院长的领导下开展并履行相应职责，委员会每半度召开1次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。JCI明确指出感染控制专业人员必须是在感染控制业务上经过教育、培训、有经验或有资格证书的合格人员。所配备的感染控制护士需要具备敏锐、热情的素质，而且教育程度高，以便建立良好的医护关系。

2.4 加强医务人员的教育及培训 员工的教育和培训是JCI认证过程中提高医院感染管理质量不可缺少的手段，也是JCI标准中的一项重要内容。本院每位员工通过以下方式接受了完整的培训。首先，每位新员工在入院时都参加岗前培训，了解医院的服务宗旨、医院感染规章制度、质量管理、安全管理等多方面内容。其次，通过每月一次的科室医院感染管理知识学习掌握有关规章制度和操作规程。再次，医院感染管理办公室定期到科室进行现场培训指导，加强了医院管理的监控，最后，参加医院定期组织的医院感染的专题讲座培训等，使医护人员对医院感染管理有全面的认识。

2.5 执行医院感染管理制度，实施目标性监测 目前，我国医院感染监控系统每年监测住院患者约140万人，基本仍维持在医院范围的全面综合性监测［4~9］。全面综合性监测很消耗人力，许多医院没有足够的人员实施这种监测，监测数据大多仅依靠医生、护士报表的被动报告或专业人员的回顾性监测，存在严重漏报现象，监测不敏感，而且大多数医院已经完成感染本底数据监测阶段，继续全面综合性监测，看似追求完美，实为浪费时间，医院不能采用这种监测系统作为信息的唯一资源。因此，JCI建议将有限的人力、物力用在关键问题的监测上，监测重点应是高危患者、高危科室或高危操作。并且定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施［10］。

2.6 实施有效的预防控制措施 目前医院感染控制人员投入太多的时间用于全面性监测，实施干预的时间所占比例太少，而且某些干预行为缺少科学依据，如紫外线空气消毒、消毒剂喷雾消毒空气、消毒剂浸泡消毒双手、门把使用湿的消毒布包裹、门口放置消毒垫、每月对环境及物品进行采样监测、呼吸机螺纹管每天更换，这些都不是有效、科学的预防医院感染的方法，而且造成了资源浪费［8,11］。JCI认证强调预防措施必须建立在循证科学的基础上，也就是需要明确、谨慎的应用当前感染控制研究中所获得的最佳证据，用于个体和群体的医院感染预防和控制的决策中。在此基础上各医院可以制订适合本院特点的规范，而且这个标准也是大多数医院可以实施的。

2.7 推行标准预防 JCI核心标准要求医疗机构保证手套、口罩、肥皂和消毒剂的充分供应和正确使用，因为预防与控制医院感染最有效的屏障是标准预防。标准预防适用于所有的患者，既可以保护医护人员，又可以保护患者，是一种双向防护，用于病原体通过血液、体液（引流物、分泌物）、空气、飞沫及接触传播的疾病的隔离方法。其措施包括洗手、隔离、消毒灭菌、锐器盒的正确使用、个人防护用品（如口罩、手套、防护镜、隔离衣）的使用。然而，当前许多医护人员对标准预防的概念还不熟悉、洗手设施不完善、洗手依从性不高、个人防护用品使用不正确、隔离措施不能有效落实［6］。由于我国人口乙型肝炎表面抗原的携带率为8%～20%，艾滋病病毒感染人数已经超过84万。因此，在工作中将有越来越多的机会治疗护理这样的患者，加强标准预防概念的宣传和措施的落实势在必行。

2.8 医院感染信息实现计算机管理 本院于2008年购买了医院感染监测软件，并借助本院医院信息系统的应用使监测工作更加流畅，通过信息系统可以很快获得临床科室、药剂科、检验科（包括微生物实验室）等的资料。通过阅读这些资料以及体温单、护理计划可以很快发现医院感染的患者，提高了敏感度和特异度［12］。JCI要求医院信息管理系统支持感染控制项目，从而增加数据申报的准确性，提高工作质量和效率，避免在病案室回顾性查阅病例时监测敏感性低的问题。

3 JCI评审标准在医院感染管理中的应用体会

3.1 JCI评审标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院管理的最高水平。JCI认证是医院的领导层、管理层及专业技术人员精诚合作、共同努力获得的成果，仅靠某一位领导、某一科室是无法实现的。在为JCI认证的准备过程中，通过整个团队的共同努力，提高了医院感染管理质量，充分体现了本院各部门、各科室的协调、配合能力。

3.2 普遍提高了医护人员将医院感染管理纳入认证标准重要性的认识，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终［9］，只有医护人员在各种治疗、操作中时刻树立预防及控制医院感染的意识，才能保障患者安全、提高医疗质量以及维护医护人员的职业健康。

3.3 通过JCI认证的准备，本院建立了安全、合理、科学、标准化的组织管理架构、政策和工作流程。它完全从患者的利益和安全出发，每一项工作都有书面化的操作指导，定期对医护人员进行医院感染知识的培训，并进行监督检查考核，从而减少医患矛盾，提高了医疗护理工作的质量，减少了医疗事故和纠纷。

总之，通过JCI医院评审标准的准备，促进了本院医院感染管理水平，使医疗质量和安全得到不断改进与提高。随着感染控制的发展，感染控制工作要朝着标准化、规范化、科学化和国际化方向发展，使本院感染预防控制全面接近或达到JCI医院认证标准。希望笔者的经验对我国医院提高医院感染管理质量及服务水平有一定帮助。

参 考 文 献

［1］ Richard P wenzel.Prevention and control of nosocomial infection ［M］.Philadelphia：Lippincott willianls & wilkinS，2003：13-28.

［2］ 王华，黄伟，欧阳波.IS0 9000：2000族标准与JCI国际医院认证标准比较［J］.中国医院，2003，1l（7）：38-41.

［3］ JCI.Joint Commission Intenational Accreditation Standard for Hospital［M］.2nd ed.Chicago：Joint Commission Recourses，2002：1.

［4］ 韩黎，朱士俊，魏华，等.医院感染管理研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（8）.891-895.

［5］ 殷大奎.认清形势加强预防控制艾滋病［J］.中华预防医学杂志，2001，1（1）：35-38.

［6］ 王淑祥,王海清,刘平.医护人员手卫生依从性现状及影响因素的探讨［J］.中国医学创新,2011,8（21），120-121.

［7］ 游建秀，黄庆，府伟灵,等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨［J］.中华医院感染杂志，2005,15（4），426.

［8］ 黄善珠.持续质量改进在消毒供应室医院感染管理中的应用［J］.中国医学创新,2009,7（26）,181-182.

［9］ 邵海燕.持续质量改进在晨间护理质量管理中的应用［J］.护理学杂志,2006,21（2）:62-63.

［10］ 王金贤，杨亚利.医院消毒质量监测结果分析［J］.中国医学创新,2009,6（23）,181-182.

［11］ 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范［Z］.2002：194.