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论文摘要目的:为了提高大血管损伤后的救治成功率,减少伤残率。方法:41例患者不同类型的大血管出血,在不同部位分别采用外控法,内控法和内外控制法进行止血。结果:1例枪伤病人并发肾功能衰竭死亡;1例颈总动脉损伤者第19天再次大出血死亡;2例腘动脉损伤病人截肢;其余37例病人效果满意。结论:采用这些方法灵活处理大血管出血可以获得良好的临床效果。
[Abstract]AIM:Toincreasetheremedyrateanddecreasethedisabilityrateaftergreatvesselsinjury.METHODS:Differenttypesofgreatvesselshemorrhagein41patientsweretreatedwithexterior,interior,exteriorandinteriorcontrolmethodsindifferentpositions,espectively.RESULTS:1gunshotwoundpatientdiedfromrenalfailure.1commomcarotidarteryinjurypatientdiedfromrebleedingafter19days.Twopatientswhosepoplitealarterieswereinjuriedwereamputated.Andother37patientsobtainedsatisfiedtreatmenteffects.CONCLUSION:Smartlyadopttingthesemethodstotreatthegreatvesselshemorrhagemightobtainfavourableclinicaleffects.
[Keywords]thegreatvessels;hemorrhage;hemostasismethod
临床上因外伤,刀伤,枪伤,手术中误伤大血管造成大出血并不少见,损伤后病人情况较紧急,医生止血的方法可各有不同,治疗后的结果也不尽相同。我们自1983年6月至2004年12月遇到大出血41例,经抢救取得了良好的临床效果,现将在手术处理血管损伤大出血病人所采用的止血方法和体会报告如下:
1临床资料:
1.1一般资料:本组41例,男31例,女10例,最小年龄15岁,最大年龄54岁,平均年龄35岁;
1.2损伤血管及受伤原因:颈总动脉裂伤1例(刀伤);颈内静脉裂伤2例(刀伤);锁骨下静脉裂伤1例(医源性);腋动、静脉断裂伤2例(刀伤);腹主动脉裂伤1例(刀伤);肾静脉断裂1例(医源性);髂内动脉裂伤2例(刀伤1例、医源性伤1例);髂内静脉裂伤2例(刀伤1例、医源性1例);髂内动、静脉断裂伤1例(枪伤)髂腰静脉裂伤1例(医源性)臀上动、静脉断裂4例(刀伤);髂外动脉裂伤1例(刀伤);髂外静脉裂伤4例(刀伤2例,医源性2例);股动脉裂伤2例(刀伤);股静脉裂伤4例(刀伤3例,医源性1例);股动、静脉断裂伤1例(刀伤);股深动脉第一穿动脉断裂1例(医源);股深动脉第二穿动脉断裂伤2例(医源性);腘静脉断裂伤6例(车祸4例,石块砸伤1例,枪伤1例);腘动脉断裂伤2例(砸伤1例,车祸1例);
1.3修复的类型:血管结扎8例;直接缝合修复21例;补片修复1例;端-端缝合3例;血管桥接8例;
2控制出血的方法:
2.1外控制法:多用于四肢。①一带法:多用于动脉出血,于出血部或肢体的近侧用止血带环扎阻断血运,再在出血部位处理出血点,安全,视野清楚,便于操作。②双带法:多用于静脉损伤出血或动、静脉同时损伤出血,如果只用一根止血带,出血点以远的血液还会不时的流到伤口内造成视野不清楚,如在伤口远近侧各捆扎一止血带,可以方便的处理破裂的伤口。
2.2内控制法;该方法使用于腹腔内血管损伤的处理。①、压迫法;用于腹腔动脉或静脉损伤的出血,在肠系膜血管较多不便于用橡皮片控制出血的情况下,可以先用纱布巾压迫出血局部,再在出血的上、下端用无菌绷带横向压迫(垂直于血管),在逐渐去除压迫出血点部的纱布巾,出血可停止或减少,此时可用血管钳或无损伤的腔静脉钳两把夹住出血点,试行松开出血点两侧压迫的绷带,观察钳夹是否有效,如有效可以完全松开,恢复血供,以免心脏供血不足,此后可松开但不离开下方的腔静脉钳,观察有无出血,如有出血可重新夹上,再用第三把腔静脉钳从第二把的下方夹住,松开第一把腔静脉钳,缝合破裂口时可松开第二把腔静脉钳,待破口缝合完毕后,试松第三把钳,如无出血可取出,如有出血可再次夹紧,加针缝合,到完全不出血为止。②、橡皮条双环阻断法:较适用于髂总动、静脉到腹股沟韧带以上的范围出血,可在出血点压迫止血后,于出血点的上下解剖出动、静脉血管,用橡皮引流片两次环行绕过,阻断血流后钳夹橡皮条防止回缩,两阻断间如无侧枝血管,出血可完全停止,如有侧支出血可明显减少,如能看到出血点可直接钳夹结扎即可,如果难以看到分支,手术者可用一手捏住出血口,压扁血管,在助手的帮助下分离出侧支并予以结扎或阻断即可从容的处理出血伤口部位。③橡皮条环扎+压迫阻断法:该方法适应于髂总至股动、静脉部位的大血管出血,在压迫出血部位的同时,先解剖出出血侧的髂内和髂外血管,用橡皮条穿过两圈阻断血运,近侧的大血管用未打开的无菌绷带卷与血管垂直压迫下腔或髂总血管,即可放松出血点处处理出血部位。
2.3内外结合控制法:①、环带法加皮片环行阻断法:该方法适用于腹股沟部的出血,渉及到大腿和腹腔两个部位,既往我们于大腿部也用大腿部切口显露股部血管用橡皮条环扎止血,现在我们对此进行了改进,大腿部环行扎一消毒止血带或驱血带,回流的血液即可完全阻断,腹股沟韧带上方血管的处理方法与环扎法相同,即可达到止血的目的,非常方便的修复血管。
3结果
1例颈总动脉病人于受伤后第19天,翌日准备出院,病人散步时咳嗽,诱发突然再次大出血死亡。1例枪伤同时损伤髂内动、静脉的病人,因肠道内有9处破口之多,腹腔感染,并发肾功衰竭而死亡;1例髂外静脉医源性损伤病人,后因血栓形成阻塞血管,侧支循环建立不良,致下肢长期肿胀,2例腘静脉损伤的病人,因肢体缺血时间较长致远侧肢体坏死截肢。37例病人恢复满意。
4讨论:临床遇到大血管出血的病人,一般情况比较紧急,尤其是医源性损伤的突然性出血,对医生的刺激比较大,容易出现手忙脚乱,所以要求医生①、要有有良好的解剖学基础,明确局部的比邻关系,以免造成重要器官和脏器的损伤,引起严重后果。②、先迅速压迫出血点以减少出血,自出血点两侧正常位置进行解剖或压迫,视野和层次都比较清楚,血管易达到有效的控制,尽可能的避免在局部视野不清的情况下,反复的钳夹,这样常可避免大量的失血和副损伤,③如果伤口较大,腹部大血管损伤,使用血管钳最好用无损伤的血管钳,比如腔静脉钳或肾蒂钳。④当多次试图钳夹局部出血点不能达时,不要反复的免强处理,应压迫出血点离开手术台,甚至可以坐下来冷静的分理一下思路,想清解剖关系和处理的方法再下手处理,如果感到自己处理确有困难,可请上级医生和上级医院的医生协助处理,千万不要浴血奋战,造成无法挽回的不良后果。⑤凡遇到大血管损伤出血的病人,必须备有足够的全血或红细胞悬液,使病人的血液得到及时的补充。
采煤面会因为顶板的断裂,它的支架阻力不能与岩梁的回转相抵抗,这样会引发大面积压垮工作面的情况,弄清采煤工作面时必须对岩层的性质和范围进行严格把关,及时准确的预测直接顶、老顶的断裂发展规律,加大对采煤首次放顶监测的预报,加强在现场顶板安全管理工作的效率。
初次检测技术由三部分组成:设置监测仪表要做到准确;对款雅进行综合全面的判断;根据判断需要一套现场技术的会诊,制定措施,完善保护制度。初次放顶距离。通过开采经验和矿压观测,坚硬顶板初次来压步距需要确定,在工作面推进时,加强人工挑顶力度,进行强制放顶。垮落高度。强制放顶就是用爆破的方法将顶板人为切断,使其冒落形成垫层以减弱顶板压力和冒落时产生的冲击载何荷。放顶方法在最初放顶时,采取小步距、密打眼的挑顶方式,以达到预期目的。
放顶检测仪表的主要工作方式是是顶板动态仪器,它的精确度非常高.在采煤工作面必要地方安设顶板动态仪,也可在初排和末排设置顶板动态仪进行检测。
二、初次放顶的管理
1.把好管理工作的关卡
生产矿长是回采工作面顶板管理的首要检测人,他的主要任务是引导第一次放顶,及时跟踪检查初次放顶的进展,解决首次放顶中存在的不安全因素,关于顶板管理工作要负起首要责任,而矿总工程师主要职责是技术管理方面,是制定的措施拥有科学性、指导性等,从技术上层层把关。采煤队的任务是加强工程质量力度,加强管理,切实做到安全生产。安全监督部门的职责是检查、监督工程措施的实施情况,检查安全隐患方面存在的问题,把好监督安全关卡。
2.做领导的跟班,及时处理发现的问题
要做好领导的跟班,需熟知有关的放顶规定,要懂得记录重要信息、会分析情况,做到亲自检查支柱的支撑力和工作阻力等方面的问题,了解工作面的支护质量核定办的动态情况。在初次放顶阶段,要加强观测,运用巡回检查法,发现问题及时处理,一定要确保观测数据的正确性,适时可以对存在隐患的地方提出一些有效的建议。放顶指导小组在检查时发现的问题,及时在现场整正。例如如下表1中所示,在处理相关问题和实施相应措施的时候应该做好措施管理,及时将贯彻情况进行记录。
3.引进先进机电设备
加大对煤矿机电设备的投入,对陈旧落后的机电设备进行及时的淘汰和更新,禁止使用淘汰的机电设备。严格按照机电设备的使用说明进行运行操作,避免机电设备的超负荷使用,减少由于机电设备故障带来的安全隐患。引进先进的机电设备,提高煤矿生产的机械化水平,使机电设备的整体性能得到提升,提高煤矿企业的生产效率。
4.提高机电安全管理人员的整体素质
大力引进专业人才对煤矿机电设备进行科学的管理,同时加强对现有管理人员的培训,提高管理人员的专业技术水平。煤矿企业要十分注重机电安全管理人员的能力和素质,定期对其进行培训,并采取应急演练的方式,提高安全管理人员的应变能力和处理突发事件的能力,全面提升机电安全管理人员的综合素质。
三、结论
要做到思想真正解放,必须紧密联系实际,及时调整与科学发展“不适应”的思维,更新与科学发展“不符合”的观念,解决与科学发展“相违背”的突出问题。当前,要在正确把握和处理以下五个关系中“聚焦”思想解放的问题,检验思想解放的成效。
好与快的关系。在实际工作中,要克服片面强调经济发展,而轻视资源节约和环境保护、忽视民生问题的意识扣做法。尤其是上项目时,要把住国家产业政策和环境政策两大关口,不能再走先建设、后规范、再治理的老路,更不能不顾国家产业政策和环境法规,盲目上项目,搞扩张,要防止简单的项目“饥渴症”。要强化集约发展、外向发展、依靠科技谋发展的意识,在保证“好”的前提下,能发展多快就发展多快。
争与等的关系。科学发展观第一要义是发展。要克服慢慢腾腾、四平八稳的工作方式,树立和保持开拓进取、只争朝夕的时代精神。要克服机遇可遇不可求的消极心态,积极寻找、发现、抢抓、利用好机遇。当前所有的机遇中,最大的机遇就是科学发展观的提出和践行。加快转变经济发展方式、推动产业结构优化升级、统筹城乡发展、推动区域协调发展、加大生态建设等,对落后地区加快项目引进和建设,都是难得的机遇。面对机遇,要强化发展的紧迫性,拼力抢抓,乘势而上,只有这样,才能跟上时代的列车。
舍与得的关系。凡是符合国家产业发展方向,对长远有利的项目,都要千方百计给予支持。优惠政策要舍得给,资源要素要舍得倾斜,服务的精力和时间要舍得付出。要引导干部群众识大体,顾大局,讲舍得,全力支持项目建设。对那些贡献不大、污染不小、破坏和浪费资源的“五小”企业和项目,该关停的关停,该整合的整合。坚持科学发展,就是要坚持有所为有所不为,走资源消耗低、环境污染少,可持续发展道路。
【关键词】电气安装;技术问题;管理问题;对策措施
随着我国经济建设的步伐加快,更为体现在城市的建设上,各种建筑遍布城市的每个角落。电气安装工程作为建筑工程的主体部分,其质量的安装好坏直接影响建筑的整体水平,因此,为了提高建筑电气安装水平,就现代建筑电气安装工程中的出现的主要问题进行了分析探讨,同时交流了解决方法。
1 电气安装工程中存在的技术问题
1.1 管线安装问题
1.1.1 线管的安装不符合标准
电线管埋在墙内的深度太浅,埋在墙体外的粉刷层中,造成墙面抹灰层顺管开裂。管口不齐,管口插入箱、盒体的长度不一致;弯曲半径太小,管子出现死弯、痛折、凹痕现象。
1.1.2 管内穿线不标准
在穿线前不戴护口帽就用穿线管穿线,导致绝缘层受到损伤;不同的回路在同一穿线管内或线管内导线过多,相、零、地导线混色。
1.1.3 导线连接不符合要求。
焊接时焊料不饱满,致使焊接的不结实;剥切绝缘层时使线芯损伤;未做过渡处理就让铜铝线连接;未用压线端子排就让多股导线连接。
1.2 元件安装问题
1.2.1 箱子体安装不符合要求
箱子体变形、移位,四周嵌缝不严;箱子安装标高不一致,箱盒体不整齐;盒内砂浆、杂物未清理干净。
1.2.2 电器安装不符合要求
花灯安装时吊链不平衡,引下的安装线没有编叉,出现上、下八字,成排灯具中心偏位、直线度偏差较大。
1.2.3 开关、插座安装不符合要求
线盒预埋在墙内太深,盒内留有杂物;插座安装不牢固,盒内导线余量不足,面板与墙体间有缝隙,面板有胶漆污染,不平直;暗开关。
2 电气安装工程技术问题预防解决措施
2.1 线管安装技术措施
首先,管口下锯垂直的同时,锯条要与下料管形成90°的角;锯完后用锉刀进行修整,以防毛刺划破线皮;其次,进入配电箱的电线管要平整,外露长度为3~5mm,吊顶内钢穿线管口和箱体必须用锁紧螺母来连接,且要焊接时候要跨接地线;再次,控制弯曲的电线管的半径不能小于管子外径的10倍,同时也控制扁度不大于该管直径的1/10;电线管煨弯时,要用弯管机或拗棒使弯曲处平整光滑,不出现有损伤的痕迹;最后,楼面敷设管应在楼板缝内,电线管埋入砖墙内,离其表面的距离不应小于20mm,管道敷设要“横平竖直”。
2.2 管内穿线技术措施
第一,必须在穿线前戴好穿线帽再进行穿线,如果没有也可以用塑料内护口代其使用,严禁划伤导线的绝缘层或降低其绝缘强度等行为。第二,不能穿在同一电线管内的是不同电压的导线,也不应穿在同一个穿线管内的是不同一个回路导线;在导线穿线时要注意电线管的空闲面积,一般导线截面积不应超过电线管孔内面积的40%。第三,管内穿线施工人员应该严格按照标准,分清相线、零线、接地保护的作用与色标的区分。
2.3 导线连接技术措施
首先,导线塑料绝缘层应使用专业的剥线钳进行剥切;剥刀刃要以斜角剥,切橡皮绝缘层。把线头拧紧牢固后,采用烫锡的方法把铜芯与铜芯线材相连;铝芯与铝芯线材相连接时,应把线拧紧后,用气焊加焊粉处理。其次,在施工过程中可以使用端子板来连接铜芯线与铝芯线,也可以使用螺旋压线帽压接,或者将铜烫锡之后再缠线连接。多股铝芯线与多股铜芯相连接时,可先将铜线烫锡后再用铝套管压接,也可以用铜、铝转换卡处理;多股铝芯线连接电器时,均采用铜铝过渡端子压接。最后,在施工过程中多股铜芯线和多股铝芯线一起进入配电箱连接时,均采用压鼻子,然后再与接线端子排连接。两股以上的接地保护线应采用压线鼻子后,再与接线端子相连接。
2.4 箱子体安装措施
(1)在安装箱子时,应该用水平仪调校水平这样才能平衡达到预期效果,保证安装高度的一致性。还应准确牢靠固定线盒。总之在完工时要保证安装箱子的高度误差控制在5mm之内。
(2)箱子开孔眼正常情况下在出厂时就已经机械开孔完毕,有时也送回生产厂家要求重新机械开孔,或订货时严格按照设计好的尺寸生产,禁止用电焊或气焊这样不规范的方法来切割。
(3)箱子安装在混凝土墙、柱内的时候,为了防止其变形和移位,可在箱子背面让主筋与加设的6个钢筋套子一起进行焊接定位。在砖砌体固定箱子时,需要用水把四周的砖砌体湿润后用M10水泥砂浆逐层嵌实。安装箱子罩面板前,要把墙面与箱子的四周用相同的腻子抹平,然后再安装箱子罩面板。
(4)先清理好箱子内的灰碴及杂物再穿线。如果发现防腐层有腐蚀现象,应该及时进行防腐处理。因为土建装修喷浆完会有许多要清理的物体,所以在穿好线之后,最好用临时箱子板遮挡,等完工后再拿掉箱子板,安装电器、灯具,这样可保证盒内干净免于再次打扫了。
2.5 电器安装措施
(1)大型吊灯在安装连接时应该先作好重力测试,就是其重量1.5倍的测试,应填吊装试验记录,存入档案。
(2)安装日光灯之前要对日光灯两吊链间距进行测量,安装圆木和吊盒时,使其间距尺寸与日光灯两吊链间距相等使之达到平行,且两根吊链长度要相等;日光灯导线要沿吊链编叉,防止导线受力。
(3)按照规范来施工,成排灯具安装的偏差应该不大于5 mm。因此,在施工过程中需要拉线定位,使灯具在纵向、横向、斜向及主体低水平均为一直线。
2.6 开关、插座安装措施
首先清理干净盒内的沙子等混杂物体再安装开关、插座,当预埋的线盒太深时,应加装一个线盒。另外,安装面板后饱满补缝,不允许留有缝隙,做好面板的清洁保护。
其次,插座安装不牢固,正常情况是固定螺母与螺丝之间空隙过大或者螺丝没有拧到位。如果间隙过大予以更换就可以了。
最后,插座、开关的导线应该留长一点,一般在100~150 mm左右;不要为了节约一点工料而影响整个工程的质量。
3 电气安装工程管理问题及对策
3.1 施工人员不够专业
施工人员不够专业与现代电气工程的要求有一定差距是建筑电气安装工程中比较突出的一个问题。在我国20世纪90年代以前,施工工程的电气质检人员大部分是由资格比较老的电工担任,他们虽然有比较丰富的实践经验,但也缺乏专业理论知识。在此同时质量检查的内容偏重于施工方面,缺乏对专业技术性内容的检查与施工图纸的设计要求的检查。
3.2 施工质量不过关
由于经济市场竞争激烈,生产厂家为了降低成本,降低了产品元件的质量,以致影响电气安装的质量并形成隐患,甚至酿成大祸,造成重大的经济损失。施工单位未经设计许可,擅自修改开关规格型号、导线截面、增加负荷等,往往使系统的选择性、可靠性降低,致使保护电器不动作或误动作,给用户的安全使用留下隐患。
3.3 应对策略
首先要培养专业化的人才,使其知识与技能兼顾。其次要施工管理专业化。在过去的检查方法中不断地进步运用现在的科学方法来严格规划检查方法,在保留过去对施工检查数据的同时,还应要求施工人员留下图纸的质量备份来进行检查,严格检查图纸的设计数据有没有可疑的问题,在此同时也需严格检查电气设备的产品质量.并制定相关设备进场的保管条例,严格执行。
指定具有专业检查技术的人员和具有质量认证部门进行质量数据鉴定。同时相关部门应该向施工单位索取产品生产许可证、检查人员工作证、出厂合格证、质量合格证及技术监督部门的有关证件,进行严格检查。同时,要充分理解设计者的意图,不能随意更改设计者的设计参数,坚决执行设计标准,实现质量安全。