医院质控科工作精选(九篇)

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第1篇：医院质控科工作范文

关键词：质量指标；质量监测；质量控制；持续改进

2015年3月，原国家卫生和计划生育委员会办公厅了临床检验专业医疗质量控制（简称质控）指标（国卫办医函［2015］252号）［1］，涵盖分析前（6项）、分析中（5项）和分析后（4项）共计15项检验全过程质控指标，以促进医疗服务的标准化、同质化和规范化。2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（［2019］4号）［2］，其中医疗质量相关指标包括检验科两项质控指标，分别是室间质评项目参加率和室间质评项目合格率。2020年12月，国家卫生健康委员会在三级医院评审标准（国卫医发［2020］26号）的通知中，将临床检验专业医疗质控指标（2015年版）（国卫办医函［2015］252号）作为检验科日常质量管理的考核指标［3］。临床检验的全面质量管理是指从医生开具检验申请单到实验室完成分析检测并发出报告的全过程。检验全面质量管理的实质为过程控制。根据医学实验室质量和能力认可准则体系（ISO15189），通常将过程控制分成分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。与之对应的医疗质控指标也分为检验前、检验中和检验后质控指标。现将中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院检验科2020年1—12月临床检验15项医疗质控指标的监测数据按照检验前、检验中和检验后进行分组分析，旨在提升检验科的质量管理水平，以便更快、更好地为临床服务。

1资料与方法

1．1一般资料

收集中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院检验科2020年1—12月通过实验室信息管理系统（LIS）与人工完成统计的15项临床检验专业医疗质控指标。

1．2方法

与年初设定的目标进行比较，评估是否达标，并对资料进行环比分析，发现问题及时改进，追踪持续改进效果，最后对误差进行西格玛（σ）转换，以提升检验科精细化管理水平。σ值是将过程输出的平均值、标准差与顾客要求的目标值、规格界限相关联，是对过程满足顾客要求能力的一种度量。通常将6σ视为最高标准，代表每100万有3．4个缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指标均按照《临床检验专业医疗质控目标（2015版）》进行计算［1］。

2结果

2．1、2020年检验前医疗质控指标汇总

全年检验前医疗质控指标除血培养污染率外（σ值为3．4～6．0），波动幅度均较小，结果控制满意。标本类型错误率为0．01％～0．07％，σ值为5．3～5．8。标本容器错误率为0．02％～0．10％，σ值为5．2～5．7。标本采集量错误率为0．06％～0．11％，σ值为5．2～5．4。抗凝标本凝集率为0．16％～0．46％，σ值为4．8～5．1。检验前周转时间中位数为50～85min。见表1。

2．2、2020年检验中医疗质控指标汇总

除室内质控项目变异系数不合格率外，其余结果控制均满意。室内质控项目开展率为100．0％，室间质评项目参加率为100．0％，室间质评项目不合格率为0．68％（合格率为99．32％），实验室间比对率为100．0％。见表2。

2．3、2020年检验后医疗质控指标汇总

除检验报告错误率外，其余结果控制均满意。实验室内周转时间中位数为38～62min。危急值通报率、危急值通报及时率均为100．0％。检验报告错误率的σ值为3．5～5．8，危急值通报率的σ值为6，危急值通报及时率的σ值为6。见表3。

3讨论

3．1检验前的医疗质控指标

临床检验的全面质量管理过程中，检验前的质控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前阶段是检验差错的主要来源，占46％～68％［8］。此阶段包括检测项目的申请、标本的采集和运送，虽然该阶段不受检验科直接控制，但可通过检验科的培训与宣传，提升检验前标本的质量，降低错误率。本研究中检验前医疗质控指标监测结果显示，6项指标中有5项控制满意，考虑原因如下：（1）定期与临床举办沟通会。（2）每年对护士进行标本采集培训。（3）向临床科室发放《检验用户手册》和《标本采集及运送指南》并定期更新。其中控制不满意的指标为血培养污染率，全年波动范围为0～2．60％，σ值的波动范围为3．4～6．0，结果虽然在控，但2月的血培养污染率为2．60％，波动幅度较大，考虑原因如下：（1）2020年2月血培养送检总数114瓶，总数远低于其他月份。（2）2月有1例血培养标本需氧瓶培养出表皮葡萄球菌和咽峡炎链球菌，厌氧瓶培养出革兰阳性杆菌，该血培养标本为导管血，考虑标本污染可能性大，但此后临床未再次送检复查。（3）2月以后建议临床送检双侧双套血培养。后几个月的监测数据显示，血培养污染率不超过0．68％，说明持续改进工作有一定成效。

3．2检验中的医疗质控指标

检验中是指从标本验收合格到分析检测完毕的全过程。此阶段应做好标本的验收和预处理，建立稳定可靠的检测系统，做好仪器维护、保养、定期校准及室内质控，参与国家卫生健康委员会及各省临床检验中心组织、实施的室间质量评价等工作。本研究检验中医疗质控指标监测结果显示，5项指标中有4项控制满意，控制不满意的指标为室内质控项目变异系数不合格率，波动范围为1．9％～7．0％，结果虽然在控，但3月和4月都为7．0％，波动幅度较大。可能是由于仪器操作人员及相应质控人员不固定，每位操作者质控水平有差异，造成偶然误差偏高。改进办法：（1）加强人员质控方法培训，提升操作人员质控水平；（2）要求每台仪器质控人员相对固定。后几个月的监测数据显示，室内质控项目变异系数不合格率不超过3．5％，说明持续改进工作有一定成效。

3．3检验后的医疗质控指标

第2篇：医院质控科工作范文

文献标识码： A

文章编号： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作全程全时监控，适时反馈，取得了明显成效。

【关键词】质控体系 质量管理 质量监控

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、二个层次（院、科两级质控组织）的“162”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1 加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；②开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作

①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质 ①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；②认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到三级医院进修，不断提高专业技能水平；③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

2 抓规章制度建设，完善各项质量检查标准

2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化 根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度, 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，不断完善相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

2.2 建立质控标准，使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；②根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《四川省医院管理评审标准（试行）》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全 ①严格各级医务人员的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；②健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

3 完善质控体系，强化质量监督

3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确二级质控网络的工作职能及责任分工，定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，质控科收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施院、科二级质量控制：①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

①运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；②每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，定期检查，不定期抽查，动态监控，双向反馈，各个环节紧密结合，加大了日常质控工作的督查力度。

4 制定单病种规范，构建病种质控平台

由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。

5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

5.1 收集内部质量信息 ①建立健全投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

5.2 收集外部质量信息 ①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开社会监督员座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议;②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。

通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。

6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理规范化、科学化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

7 体会和思考

我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。各级质控人员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。

参考文献

［1］ 任真年.医院医疗质量管理［M］.北京:人民军医出版社,2002:17-18.

［2］ 曹荣桂.医院管理学：质量管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003:35－36.

第3篇：医院质控科工作范文

对检验科的认识误区

现状：许多临床科室人员、部分医院领导认为检验科是辅助科室，全靠仪器做出的检验结果，没有什么技术含量，不是非常重要科室，对检验科存在严重的偏见。

应对措施：①让其他科室人员了解检验科工作的内容：检验科虽然有了自动化检验仪器，但仪器需要检验人员进行正确操作、维护;需要检验人员把握好分析前的质量控制;需要检验人员做好室内空间质控;需要检验人员认真审核解释检验结果等。自动化检验仪器不能完全替代异常标本的手工复检，需要检验人员手工复检确认。②体现检验科的价值：检验科作为医院重要科室之一，检验项目能为临床对疾病的诊断做出诊断、治疗、筛查、预后判断提供依据。如乙型肝炎表面抗原对乙肝的诊断、甲胎蛋白对肝癌的诊断、淀粉酶对胰腺炎的诊断、乙肝病毒DNA 定量检测用于乙肝治疗疗效的判断、肌钙蛋白用于急性心肌梗死诊断和预后判断等。这些检验都在检验科内完成，没有准确的检验结果，有些疾病临床医生就无从下手诊治。③加强与临床各科室之间联系与合作，为临床提供需求的检验项目。④不断提高科室技术实力，加强质量控制，培养优秀人才，发表学术论文，有条件可以开展科研课题。

检验人员工作积极性不高

现状： 由于国家实现了药品零差价，政府拨款不足，医院为了生存、发展，促使检验检查增多，使得检验科的工作量很大，而检验人员奖金并没有相应增加;很多医院领导认为临床医生护士就应该比检验人员奖金拿的多，无视临床医生还有部分药品灰色收入，减少检验人员奖金发放;医院对检验科的重视不足，工作得不到认可等导致检验人员工作的主动性、积极性缺乏，上班得过且过。

应对措施：检验科不仅为临床诊断病情提供了很好的帮助，而且是医院创收的重要科室，医院在奖金分配上按照工作量、平时的考核等合理分配，同时提供员工良好的工作环境。科室实行奖金二次分配，按劳分配，奖罚分明，调动人员工作的积极性。

检验人员操作不规范、镜检水平差

现状：如最基本的消毒操作，一些人员不是把消毒棉球从要穿刺的部位中央由内向外消毒，而是把消毒棉球在穿刺部位上下消毒或将穿刺部位消毒的棉球拿来再次消毒该部位;用微量吸管吸取末梢血20uL，有的吸好后不把外面的血擦去，直接加入稀释液中。一些常见寄生虫虫卵、结晶、血细胞辨别不出。应对措施：加强培训，规范操作，加强检验三基训练。每月利用科内学习时间，增加形态学学习内容。对制定的血常规、尿常规复检规则严格执行，通过镜检，不仅可以防止差错发生，提高检验结果的准确性，还能不断提高自身形态识别能力。

检验科管理意识淡薄

现状： 基层医院检验科科室人员少，一个人要负责多个岗位，不好按岗管理;领导对辅助科室的不重视，对检验科没有更高要求;检验科主任管理意识不强，能力有限;检验科主任权力不足，没有人财物配置权，不能决定需要的人才、购进的仪器品牌和一定的奖惩资金支持。

应对措施：检验科主任要对现状进行分析，建立符合实验室现状的管理体系。要得到院部领导和各职能科室的支持，在检验科内部要建立良好的管理团队。合理配置资源，对员工加强培训，培养他们良好的职业道德，明确他们自身在工作中的职责，调动员工的积极性。实现质量目标管理，严格执行质量考核和奖惩制度。

分析前的质量控制做得不到位

现状：检验科只重视分析中的质量控制，对分析前重视很少。经常出现患者不管吃没吃饭就拿着化验单过来抽血;有的中午12 点后还过来抽血化验肝肾功能， 血糖等; 早上吃了药物、吸烟、运动等情况过来抽血;病房大小便标本不管什么时候放在那边，都送来检验;标本采集错误，如所用抗凝管子不对，采集血量太少或抗凝全血凝固等。

应对措施： 早晨空腹时间太长，血糖、胆固醇、甘油三酯等下降，胆红素等升高;剧烈运动可加快机体代谢，引起肝肾功能、电解质等结果异常;吸烟可使皮质醇、癌胚抗原等升高[1]，向临床解释其中的原因。分析前因素有些并非检验人员控制，需要临床医师、护士、护工、患者的配合，需要医院领导、职能科室协调与配合。检验科要制定标本采集和运送标本操作规程，平时对相关人员进行培训，同时检验科人员要严格把关，坚持原则，确保患者样本合格。

室内室间质控做得不到位

现状：室内质控做的不规范，有的检验科不是每天都做，有的1d只做1支正常质控品;质控做好没有看，只是完成任务，不会分析质控图。室间质控还有相互沟通、交流、室间质控重复做几遍等。

应对措施：平时对科室人员进行室内室间质控培训，对每天所做的质控及时分析，选派专人负责室内质控，帮助当天操作人员分析质控情况，出现失控的分析和处理，同时定期查看质控图，查看质控图的变化趋势，及时发现问题。检验科在做室间质控品时，应与患者常规样本同等对待，只有这样才能反映当前检验科的实际情况，才能发现当前检验科检验结果的可靠程度，对室间质评检测结果出现偏差项目，要认真查找原因，采取纠正措施，如果结果某个项目都合格，但所有结果都在平均值一侧等也要分析原因，采取预防措施，防止今后出现不合格室间质评结果或发出不准确的检验报告结果。

检验人员对检验结果的解释和分析能力欠缺

现状：例如有些检验人员能做标本采集、离心、检测、报告等，但不知检验中各项检测原理、干扰因素、临床意义等，不能把所学的知识很好地与临床相结合，这是很普遍的现象。由于在学校学的临床知识少，再加上自己平时没有更好地学习，使得检验结果不能和临床很好的联系，和临床医生交流困难，得不到临床医生和患者的认可。

应对措施：咨询主要来自患者、患者家属、临床医生和护士。咨询服务能使检验信息在诊断、治疗中发挥更大作用，对临床实验室提出了更高要求。需要检验人员能有很好的检验基础知识，临床知识。平时加强学习，提高自身业务水平。在对检验结果解释和分析中，在不了解患者全部病情时，检验人员不要对患者给出明确诊断信息和治疗意见，需要临床医生根据患者病情和所有检查报告综合分析。

检验科生物安全防护不足

现状：基层医院检验科人员生物安全意识不强，总认为基层医院不是传染病医院，接触传染性血液少，致使有人不戴口罩，接触患者血液体液时不戴手套。工作人员自我防护意识淡薄、消毒灭菌知识缺乏、医疗废物处理不彻底等[2]。应对措施： 制定生物安全管理制度，对实验室进行风险评估。采集患者血液和体液时，检验人员要穿好工作服，戴好手套，戴好口罩和帽子。采集患者血液所用的针头按照规定放在利器盒内，不得再次接触。戴好口罩防止气溶胶的吸入。从标本采集到标本转运、储存、检测、处理等均严格执行实验室生物安全要求。有效的生物安全防护，是预防实验室感染、差错和事故的重要举措[3]。

检验科的发展与独立实验室合作的矛盾现状：医院在发展，检验科也要跟近发展壮大，在做好现有检验工作的前提下，积极开展新项目，服务于临床和患者。医学独立实验室实现检验样本集中检测，不仅降低检验费用，也提高了检测效率和质量，降低错误发生率。解决了基层医院和一些较大医院开展不了的检验项目，同时方便患者就医。近年来独立实验室得到了快速发展、壮大。但现状有的医院为了经济利益，让检验科就开展三大常规检验项目和一点急诊检验项目，其他检验项目全部外送;有的直接把检验科托管给独立实验室管理。

应对措施：让检验科发展与和独立实验室合作相互融合，取长补短，这样才能使检验科更好、更健康地发展。需要看到各方的不足，独立实验室在国内发展时间不长，管理经验不足;新员工多，人员流动性大，不稳定;有些独立实验室给医院的折扣约4折， 甚至更低，其检验方法和使用试剂值得怀疑;标本保存时间很短，只要送检他们都做，有虚假质疑;检验标本在长途运输中温度、运送时间、颠簸等问题可能会影响到检验结果准确性等。基层医院检验科人员相对不足，开展新项目标本量不足，购买不了高端检验仪器等。如果检验科只做基本检验项目，其他全部外送，就可能萎缩了乡镇卫生院检验项目的发展、削弱了乡镇卫生院在检验人员培养上的积极性。削弱了检验科技术力量、也降低了检验科的地位。基层医院检验科要积极提升自身实力，在保证社会效益和经济效益双丰收的前提下，积极开展新项目;对科室不能开展的项目进行样本外送，解决临床与患者的需求。

第4篇：医院质控科工作范文

【关键词】 病案质量； PDCA循环管理； 基层医院

The Application Effect of PDCA in Medical Record Quality Management/ZHONG Qi-yu， ZHANG Xiao-ping，HUANG Jie-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：135-138

【Abstract】 Objective：To probe into the application effect of basic-level hospitals accreditation standards in medical record quality management.Method：The hospital medical record quality of terminal high repair rate situation from January 2012 to March 2012 was analysed ，then found reasons of this phenomenon and carried out PDCA cycle management from April 2012 to December 2013.The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate were compared.Result：The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate after the PDCA cycle management were better than that before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant（P

【Key words】 Medical record quality； PDCA cycle management； Basic-level hospital

First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046

基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对PDCA循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。

1.2 观察指标 每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，

1.3 统计学处理 采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS 19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用 字2检验分析计数资料，P

2 结果

检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院时间不足24 h不参加评分），与PDCA循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义（P

3 讨论

病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。

本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。

PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。

3.1 计划

3.1.1 现状调查 对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：（1）病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符；前后两次住院血型不一致；诊断漏填；诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范；抢救与成功次数错填；三级医师签字缺项；入院和出院日期、时间与前后不一致等。（2）入院记录病史描述不确切，复制病历；首程和入院记录体格检查描述不一致；次要诊断无依据；病程记录不能反映病情变化；医护记录不一致（如输血始止时间、生命体征等）；申请会诊记录缺主治或上级医师签字；手术安全核对单缺手术医师签字；未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。（3）内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。（4）知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误；输血前9项指标值缺记录。（5）辅助检查单张贴不规范；病案号出现一人多号或两人一号；打印不清楚；误打印前次住院病案等。

3.1.2 原因分析 运用鱼骨图进行原因分析，见图3。（1）病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。（2）科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。（3）法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。（4）培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。（5）奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。（6）病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7 d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。

3.2 执行

3.2.1 规章制度 无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。

3.2.2 三级质控 领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。

3.2.3 加强培训 加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。

3.2.4 病案室工作流程优化 病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、OA内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。

3.2.5 奖惩制度落实 将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。

3.3 检查 计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。

3.4 总结再优化 每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。

综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。

参考文献

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第5篇：医院质控科工作范文

关键词：医学装备；质量控制；管理体系

中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0276-02

0 引言

随着科学技术的快速发展，医疗设备成为疾病诊疗的重要手段之一，广泛地用于临床。目前，我国医疗设备总值已超过5000亿，并以逐年5%~10%的速度增长[1]，为了保障医疗设备质量安全，消除因设备失准造成的医疗事故隐患，2006年，总后卫生部在部分医院组织了质量控制管理试点工作，并逐步向全国军队医院推广。目前，质量控制工作己成为当前医疗管理中倍受关注的领域之一[2]。按照总后卫生部门的要求，我院计量站于2008年起全面开展质量控制管理工作，每年为全院检测5000余台医疗仪器、设备，经过多年的工作实践，发现建立一个良好的管理机制，才能保障医疗设备的安全使用[3]。以下是我站在工作中遇到的实际问题及解决的方案，供大家参考。

1 计量站推行质控管理工作遇到的问题

1.1 质控管理意识不强 在医院推行医疗设备质控管理工作仅仅依靠计量站是远远不够的，需要各方面的密切配合。由于机关不了解质控管理工作的内容及意义，没有引起重视，无法直接参与，使质控管理工作局限于技术检测层面，没有上升到医疗质量安全的高度，因为计量站缺乏机关的支持和帮助，所以在科室推行质量管理工作时遇到了许多困难。

1.2 人员培训机会较少 计量站每年要检测5000多台计量、质控仪器、设备，工作量大，人员少，仅有四名计量员，每人需承担三项检测工作，而被检设备的种类多，操作复杂，如麻醉机、电刀、X线机等，由于检测人员每年仅有一次短期培训机会，实践经验少，加上对被检设备缺乏深入的了解，遇到具体问题，往往难以准确判断合格与否，影响了检测的质量。

1.3 科室配合不利 科室以医疗工作为主，医务人员缺乏对质控管理工作的认识，没有意识到医疗设备的质量合格与否直接关系到医疗质量的安全。所以有些科室以设备正在使用为由拒绝检测，有些科室新购设备不经检测就给病人使用，有些科室设备出现故障维修后，不经检测就再次使用。这些现象都导致了医疗设备质量无法保障，而计量站也无法控制，为医疗质量的安全埋下了隐患[4]。

2 建立质量控制管理体系

2.1 管理模式 由于医院计量站承担着全院医疗设备的质量管理和检测任务，其管理模式会直接影响到医疗设备的质量安全。针对质控管理工作中出现的问题，我院经过多次考察和认真研究，制定了质量控制管理体系，即将质量控制管理纳入医院的医护质量考核中，计量站有权对不按时参加检测的科室扣分，直接影响到了科室的经济收入。经过两年的实施，质控管理工作取得了满意的效果。管理流程如图1所示。

2.2 模式的特点 该模式具有权威性、整体性，将质控管理纳入医护质量考核，使质控管理工作具有权威性，促使科室主动配合计量站做好本科的质控管理工作，也便于机关在听取计量站汇报时，掌握全院的质控管理工作，从而更快地提高医疗质量管理水平。这一管理模式的目标是：保证医疗设备的量值准确和质控管理措施的有效性，保障临床工作人员使用合格的医疗设备为患者服务[5]。

3 管理模式取得的效果

3.1 下科扣分从多到少。09年6月，我院开始实施质控管理模式，在第一次下科检查中，扣除9个科室370分，从扣分情况可以看出这些科室对质控工作的重要性认识不够。通过扣分，科室开始重视质控管理工作，并积极配合计量站做好各项检测和管理工作。经过半年下科检查，质控考核的扣分越来越少， 09年10月，出现了零扣分的可喜现象，说明质控工作已经深入人心，成为科室管理的重要组成部分。

3.2 科室管理从松到严 质控管理的范围涉及53个科室，14种、5000多台件仪器、设备，而且由原来的单一年检，发展到新购、维修后、年检为一体的质量控制工作。目前，计量站有5名工作人员，面对巨大的工作量，必须依靠各科室的严格管理和积极配合，按时送检、报检，计量站才能及时检测，保障仪器设备的安全使用。自从将质控工作纳入千分制考核后，各科室的质控管理工作，从松散到严格，从被动接受检查到主动自查，发生了质的变化，为我院的质控工作顺利开展打下了坚实的基础。

3.3 人员责任心增强 质控检测和管理的工作量大，人员少，被检设备的种类多，操作复杂，对技术人员的要求很高。通过医护质量考核，检测人员意识到要想做好质控工作，必需不断加强自身素质，提高检测和管理水平，这样才能适应医院的快速发展，为医疗设备的安全使用把好质量关。目前，检测人员已经形成不断学习，不断实践，勤学好问的好风气，为计量站的进一步发展打下了坚实的基础。

4 总结

质量控制工作正处在快速发展的阶段，将质控工作纳入医护质量考核这一管理模式经过实践，证明适合医院质量安全管理，不但提升了计量站地位，也确保了医疗设备安全使用。当然一个好的管理机制还需不断地完善，才能有效地控制医疗设备使用风险，提高工作效率，最大程度的地规避医疗风险[6]。

参考文献：

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[3]郭赤,米永巍,李怡勇. 军队医院医疗设备质量控制现状、原因与对策[J].医疗卫生装备,2008,29(11):114-115.

[4]田林怀,陈爱华,高磊.医疗设备质量控制刍议[J].中国医学装备,2011,7(5):27-30.

第6篇：医院质控科工作范文

关键词：信息技术；实验室信息管理系统；质量控制

Abstract：With the rapid development of modern computer information technology， more and more advanced information technology is used in the hospital's inspection department， including the introduction of laboratory information management system， especially in the quality control management， making the inspection process more simple and fast， reducing the error rate. Applying the laboratory information management system in quality control， this article purpose is to improve the work quality of the inspection department， and to promote the clinical service and promote the progress of the Department.

Key words：Information technology；Laboratory information management system；Quality control

实验室信息管理系统（laboratory information system，LIS）是以临床实验室的科学管理为基础，采用现代网络技术、通讯技术和计算机技术，对实验室繁多的信息进行科学、高效管理，具有提高实验室工作质量和效率、降低工作强度等优点[1-2]，尤其在质量控制方面发挥了十分重要的作用[3-4]。四川省人民医院自 2003年就开始使用LIS体统对检验科日常工作进行质量控制管理，本文从临床检验工作者的角度出发，探讨LIS系统在临床工作的质量控制中所起的作用，并对其应用前景进行展望。

1 质量控制的重要性

临床检验质量控制的目的是为了监测和控制本实验室测定工作的精密度、并检测其准确度的改变、提高本室常规工作中批间和日间标本检测的一致性。四川省人民医院是三级甲等医院，已通过实验室ISO15189认可，目前已建立了一个全面的质量管理体系，它是保证质量的必要措施，为临床提供及时、准确、可靠的检验结果，同时对杜绝医疗事故、辅助决策、增强医院管理水平、提供社会效益和经济效益均有积极的促进作用[5]。

2 质量控制的管理

以往检验科是工作人员采用手工绘制每天的质量控制记录，每月进行人工统计总结，不但繁琐复杂，而且容易出错和漏报，后来采用电子化质量管理系统，虽然比较方便快捷，但仍然存在系统不完善、操作容易出错等问题，另外，在仪器多而分散的情况下，科主任只能定期查看各仪器配送软件的质控波动图和月汇总表，总结各试验质量情况，很难能够及时发现和处理问题。现在，通过采用实验室信息系统后，科主任可以实时查看全科所有检验分析仪的质量控制情况，对运转情况和发生的问题能及时处理。下面，我将以临床生物化学检验为例，具体描述实验室信息管理系统在质量控制中的应用。

2.1质量控制制度的建立

2.1.1应做好开展室内质控前的准备工作，包括实验室工作人员应对质控的重要性、基础知识及一般方法有充分的了解，建立一套完整的标准操作规程等。

2.1.2设定质量控制标准包括高低质控物靶值、SD、CV等；质控项目的选择、质控规则的设定等。在质控品的选择中，质控品检测的全过程必须严格按质控品说明书操作，不使用超过保质期的质控品，并与患者标本同样测定条件下进行，不能任意更改。更换质控品应在前一批号使用完之前，以保证新旧批号同时使用一段时间，并在更换之前须重测均值、标准差、OCV、RCV，观察均值的持续性。质控品的订购、保存由专人负责管理，要备有足够量的质控品，确保室内质控的连续性，做好记录，包括质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期。

2.1.3要对生化仪器进行检定和校准 对所用分光光度计、分析天平及量具要定期进行计量检定，对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，同类仪器和同类项目的测定，每年至少组织2次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。

2.2质量控制的实施和管理 先将临床生化检验所采用的质量控制规则设置到LIS系统，如我室采用Levey-Jenning法绘制质控图：以某个项目的靶值作为靶值线，±2S作为警告线，±3S为失控线绘制一张空图，每个项目测定1次/d，每台仪器设置不同质控编号，仪器测定完成后将自动传输至质控空图上，经实验室信息管理系统处理完成质控图的绘制。

每天把高、低两种水平的质控血清分别设定为特殊的标本号或放在仪器特定的标本位上进行测定，质控结果出来后，仪器会自动传输到 LIS检验质量控制工作站，选择相应的仪器并点击软件中的“质量控制水平”，进行当日的质控处理，LIS系统自动判断质控结果是否在控，一旦失控，LIS系统会作出提示，将当前结果判断为失控，不能将该点绘制到质控图上，提醒工作人员注意应立即按照失控处理，迅速查找原因，重新作质控，绘制在LIS质控图上，在控后重测标本，方可发出报告，并将失控情况、查找过程、原因及处理措施等详细记录在室内质控记录本上。

LIS系统的质控管理中，工作人员可以查询每日自动生化分析仪所有项目的质控情况；也可以查询近期内某生化项目的稳定性；根据已设定的在控警告限可查询当月质控曲线，如某点失控，曲线图上可以录入失控原因，以便日后查询，并同时在下方按日期显示所有质控数据；我室要求每月要进行质控总结，“质控月总结表”包括当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均值、标准差和变异系数，使得每个工作人员对项目质量控制情况一目了然，大大提高了日常工作的效率和检验结果的准确度。

当出现失控的情况，分析失控原因并立即进行纠正，积极寻找失控原因，如为人为差错，如质控物放置太少、将高或低质控品混淆、没有将质控品混匀、放置室温时间太长或太短等，则按操作规程重新测定，如为质控品、试剂、仪器等原因，如质控品或试剂过期、较长时间没定标、仪器损耗等则采取相应措施如更换质控品、试剂；重新校准，联系厂家等，只有当检验项目通过了质量控制，才能进行标本的测定，并在该失控点处记录失控，分析原因，以便日后总结经验教训。

3 存在的不足和展望

实验室信息管理系统在质量控制中的确发挥了巨大的作用，减少了许多人为因素造成的错误判断，极大提高了我们日常工作效率和准确度，但是，LIS系统对质量的控制，多局限在分析中的质量管理，在分析前和分析后的质量控制管理还存在局限，而有文献表明，有70%左右的质量管理问题发生在分析前[6]，实验室信息管理系统不能将分析前的质量问题及时反馈给临床，导致临床延误患者的检测，影响诊断和临床用药等，同样，分析后的质量控制也比较局限，LIS系统主要是用在患者自身检验结果的比对，而不能作出动态分析，因此，我们希望通过对实验室信息管理系统不断完善，能够更全面地对临床标本采集、检测、分析的全程进行质量控制，对整个检验科执行的质量控制方法进行标准化管理，不断提高检验结果的准确性，为临床提高更为及时准确的实验室诊断依据。

参考文献：

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第7篇：医院质控科工作范文

[关键词]检验科；全程质量控制

1 分析前预防性措施

1.1 医护人员岗前培训和新开展项目的继续教育及宣传工作。

这一项是最基本，也是最重要的工作之一。只有医护人员对每一申请项目的检测用途、标本留送注意事项、影响因素等掌握清楚以后，才能为留取最佳标本打下基础。

1.2 患者准备。

采集标本合格与否，直接影响检验结果的准确性。这一点是临床与实验室配合工作的关键所在，也是需要进一步重视和加强的工作。临床医护人员要根据检测目的和标本采集要求提前对患者或家属进行细致、耐心地讲解，让其明白和知晓为止。这一问题得到解决，检验质量将进一步提高，也将解决诸多医患矛盾和纠纷。

1.3 标本的采集与核对。

这就要求医护人员要有责任心，根据申请项目的不同，认真核对患者姓名、床号、标本容器编号后，正确采集标本。这里要强调一点就是根据标本需求选择相应的容器，该抗凝就必须抗凝，该禁食就一定禁食，总之，一定要采集合格的标本送检。

1.4 标本的运送与交接。

因为检验标本的特殊性，根据检测目的的不同，其标本对储存时间、温度有特殊要求，这就要求医护人员科学安排，统筹对待，避免因时间长或温度不合适而影响检测结果。并对标本当面交接，记录完整。

1.5 标本处理。

标本交接到检验科后，工作人员要对标本进行审核和惟一识别码编号，并及时分离血清或血浆，在要求时间内处理完标本。这是实验室管理的基础工作，也是分析前最重要的环节之一。

上述内容用质控血清是无法监测的，只有强加管理，协调配合，加强临床与检验科的互动作用，达成共识，严格遵守标本采集与送检的要求，才能真正实现分析前的质量控制。

1.6 检测条件的最优化。

如检测方法的选择、检测仪器的使用与保养、标准操作规程（SOP）文件的编写、人员的培训等。

2 分析中的质量控制措施

分析中的质量控制近几年已得到检验界同仁的重视和认可。为保证各实验室检测结果的可比性，必须要坚持定期的室间质评。无论是室内质控还是室间质评，若有失控现象，必须有失控的调查记录和改正措施。

2.1 室内质控的准备工作

2.1.1 建立和健全规章制度

任何质量控制手段都代替不了规范的实验室管理，而任何一项质量控制措施都需要有管理手段来保证其切实执行并落实。因此，开展室内质控前，必须健全岗位责任制；制定SOP文件及检验结果的审核制度；规范检验仪器的使用和维护，以及试剂的申购、验收、使用制度等。

2.1.2 建立质量管理小组

临床实验室负责人应为质量管理负责人，各专业组设质控员，明确各自职责，定期举行会议，检查各项检验的质量，发现存在问题，提出改进措施。

2.1.3 普及质控知识

质控知识是每一个临床实验室工作人员必须掌握的知识，每一工作人员对质控的重要性要有充分认识；要对质控方法要充分了解。并对自己所从事的检测项目的原理、操作步骤、影响要素、注意事项等有充分了解，能熟练地进行所有检测项目的操作。

2.1.4 对检测仪器进行检查，校准使之处于最佳状态。

2.1.5 选购合格质控品。

2.2 室内质控的实际操作

包括设定质控图的均值、标准差；更换质控品，建立质控图新的均值和标准差；记录质控结果及绘制质控图；质控规则应用，如Westgard多规则质控法及其应用；质控图的图例分析（由质控管理者实施）。

2.3 失控情况处理及原因分析

发生失控情况应立即报告小组组长及质控管理人员；当天的该项目化验报告不可填发，并应迅速查清原因、采取纠正措施，必要时复检部分甚至全部化验标本，然后填发报告。失控原因的查找按由易到难、由近到远的原则，分析原始数据及初步估计失控原因；对具体检测过程进行快速、仔细的回顾分析；通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理方法；失控发生后，应详细记录具体情况、查找原因、分析推理过程及最后处理办法。

3 分析后质量控制措施

多年来实验室首先比较重视分析中的质量控制。从室内质控到室间质评形成了一套相对比较完整的质控体系，淡化了分析后的质量保证。据国内有关学者报道，分析后出现的问题占75.9%。因此，分析后的质量保证应引起临床实验室的高度重视。主要从数据结果的处理、检验结果的审核、检验报告单的发放、检验结果的临床评估及信息反馈等方面，结合本单位实际制定切实可行的SOP文件，加强落实，这样分析后的检验质量就有所保障。

3.1 制度的保证

严格报告单签发、审核制度，检测报告发出前，除操作人员签字外，还应有另一有资格的检验人员核查并签名，最好由本室负责人或主管检验师核查签名，同时核查报告单内容的完整性和确定性；特殊项目的检测报告单及一些关系重大的检测报告，需检验科主任或检验科主任授权的人员，复核无误并签名后方可发出；异常结果、危重患者、疑难患者等的检测结果复核或复查制度。

3.2 咨询服务

咨询主要来自临床医师或患者。咨询的主要内容主要是检测项目的选择、检测结果的解释等。检验师除咨询外，应主动向全院医护人员讲解各种检验项目的临床意义，特别是一些新开发的检测项目。

4 结语：

高效地控制检验科全程质量对医院进行其他工作是非常关键的，由于检验科检验的重要性，要求检验科全程控制检验质量，这样就可以很好的加强医院各单位的沟通，避免一些不必要的麻烦产生。

参考文献：

[1] 连莲，刘丽. 规范检验科质量管理是防范医患纠纷的前提[J]. 现代检验医学杂志. 2004（05）

[2] 楼慧萍. 谈检验科的全面质量管理[J]. 中华医院管理杂志. 2003（05）

[3] 朱小东，张阳根，谢志雄. 如何做好医学检验分析前质量控制[J]. 医疗装备. 2009（09）

第8篇：医院质控科工作范文

[关键词]协同作用；护理部；感染控制科

医院感染是当今全球性医院人群特别是住院患者康复的重要问题，是衡量医院管理水平、评价医院管理质量的重要指标。我院于2006年在原有感染控制护士的基础上成立独立的医院感染控制科，人员由1人增加到3人。在三个周期的医院管理年活动中，护理部与感染控制科充分发挥科室间的协同作用，齐抓共管，在控制医院感染管理的工作中取得了较大的成绩。

1　协同作用的目的与意义

护理人员是预防和控制医院感染的主力军。世界卫生组织提出，有效控制医院感染的关键措施为消毒、灭菌、无菌操作、隔离、合理使用抗生素，以及检测、效果评价。这些预防控制医院感染的手段就是护理工作的基础。由此可见预防和控制医院感染渗透在护理工作的各个环节。杨淑芬的实践也表明，护理部通过强化管理，使医院感染的发生率明显下降。护理部是护理行政管理部门，有较强的管理权威性与凝聚力，而感染控制科是负责医院感染管理工作的具体实施部门。充分发挥两者间的协同作用，对各项制度及措施的落实起到事半功倍的作用。

2　实施方法

2.1加强医院感染管理相关知识培训：护理部将对护理人员医院感染知识的教育、培训纳入年度业务学习计划。有感染控制科结合我院医院感染的现状好共性问题或医院感染的新发展进行专题讲座，对每年新上岗的护理人员进行医院感染知识的岗前培训及考核。

2.2

严格无菌技术管理：护理技术操作与医院感染密切相关。护理部为全体护理人员购买自治区护理质控中心制作的55项护理技术操作规程，并经常下科室指导督查。严格执行消毒物品管理制度，无菌物品必须一人一用一灭菌，过期物品不得应用。教育护士提倡“慎独精神”，自觉遵守各项操作规程及制度。

2.3做好微生物检测及消毒隔离质控：严格按医院感染管理规范要求，将微生物检测、消毒隔离质控纳入护理质量评价系统。由于感染控制科检查范围大、内容多为监测，管理力度不及护理部，也达不到预期的管理效果。自2007年初，护理部与感染控制科加强协同作用，除感染控制科进行监测评价外，护理部按全省统一的消毒隔离质量检查内容及标准进行检查，并查看各科室的落实情况，用量化指标评价，通过月检查、季反馈，对双方检查过程中反映出的共性问题，感染控制科先加以分析、研究、提出解决对策，护理部将质控结果以简报形式反馈给各科护士长。

2.4落实重点科室部门的医院感染：将感控的重点科室管理纳入护理部重点管理工作中，通过与感染控制科的互通信息、团结协作，严格控制医院感染的不良因素。对预防医院感染的重点科室，如：ICU、新生儿室、产房、手术室、供应室、内镜室、导管介入室，由于感染控制科的双重重视，同时也是三年来医院管理年重点督查的部门之一，因此该重点部门的护士长也高度重视。在消毒隔离的各个环节中都严格按规范执行，其质控评价达标率较高。

3　协同作用的成效

3.1规范了医院消毒隔离制度和各项措施，与供应室的密切配合，取消全院的剪、刀等器械及浸泡消毒灭菌方式。实行全院再生器械的集中清洗消毒、灭菌，手术室的持物钳、罐全部高压蒸汽灭菌，做到一台一用。对不能耐高温的物品及器械，采用低温灭菌，保障了临床无菌物品的安全使用。

3.2重点科室更换三氧空气消毒机，为确保重点科室的空气消毒效果，对重点科由紫外线消毒更换三氧空气消毒机。以往我院的所有科室空气消毒均采用紫外线，终来还要用甲醛+高锰酸钾封闭消毒，即不能保证消毒效果，又浪费人力物力，同时又存在着对医务人员健康造成损害的危险性，经过我们的共同努力，及院领导对预防医院感染的重视，使我院的重点科室的空气消毒工作得到了完善与提高。

第9篇：医院质控科工作范文

【关键词】生化室内质控;SD;CV

【中图分类号】R462【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0219-01

随着现代医学的飞速发展，检验科的地位显得越来越重要，尤其是近年来卫生部相继出台的实验室管理办法等一系列文件，说明检验科越来越受重视。检验科的核心是检验质量，那么结合卫生部一系列文件，怎样才提高检验质量，毫无无疑问的是，首先要做好室内质量控制，尤其是要预防项目失控，做好失控的原因分析及处理，从而控制测试项目的稳定性。这就要要求质控品每个项目要有合理的控制限，换言之就是要有允许误差范围，合理的标准差和变异系数。以下我就结合我科的实际情况谈谈生化的室内质量控制。

我科是运用东软开发的质量控制软件，且质控规则为1~2S，1~3S，2~2S， R~4S ， 4~1S ， 10~X，我们从这些规则中选取相应的规则，结合卫生部出台的文件，我们一般都选用的是1~3S ，2~2S，10~X规则。

均值，标准差，CV值的确立，我们完全按照卫生部的实验室管理办法的要求去做：先做20次，暂定靶值和标准差，然后每月去掉超出3SD的值，累计靶值及标准差。[1]连续5个月后，我们发现我们自已累积计算出来的CV值很多项目远低于卫生部给定的CV值，而且我们每天的失控项目相应增多，处理失控过程的工作量也相应增加。其中这些失控以2~2SD规则最多,大约占88%,有的项目失控次数达到了50%，如TP；超过3SD的次数占12%。回头分析，这些失控项目的CV值，绝大部分项目的CV都远小于卫生部给定标准见表1,换言之，我们平时很多项目的失控都是假失控，从而也造成了人力物力的浪费，为此我们也参观了使用相同仪器的上级医院也同样存在这样的问题。

由于我们的室内质控图无法使用2.5S等质控线,换言之我们不能用功效函数来选用规则,于是我们科内讨论,依据卫生部出台的各个项目的允许误差给合每个项目累计计算CV值,除掉操作失误而超出3SD外的值来计算的CV值,结合我们科内的控制限即一般不超过1/3的CLIA88规定的CV值来确立各个项目的变异,从而确定各个项目的标准差,当然这一过程我们也充分考虑了我们实际做出来的CV,SD对于那些CV值远小于卫生部给定标准,但实际工作又很少出控的项目我们一般不调整,对于出控频率较大的,我们相应调整它的CV值,从而来调整它的SD值,对CV大于卫生部标准的,我们一般采取更换试剂厂家的办法以达到卫生部的要求。

经过以上整改措施后,我们的失控机率大大减少,基本做到每个项目的失迭概率15%,1~3SD控制在5%以内.当然我们的检验质量,并没下降,经过我们实地下临床联系,临床医生也给予了认可,且我们的省室间质评,也取得优异成绩,一致为优秀,VIS得分一般小于70。

当然,要做以上整改,是要有一定前提的,那就是做室内质控的准备工作及做的过程要规范,那就要在以下几方面要做好:

1 试剂

随着试剂的商品化,国内国外试剂竞相上市，总体来讲国外试剂在质量上要优于国内产品,但不否认在某些项目国产试剂的质量也可达到国外试剂水准。但国外试剂的价格昂贵却又让有些医院望而却步。总之一种新试剂来后，一定要做以下几个实验：试剂的稳定性试验，线性回归试验，批内批间变异系数，试剂的选择同时还涉及到方法学的问题，不同试剂代表不同的方法。其参考值也就有所变化。所以这就要求试剂厂家尽量提供国际单位和适应范围较广的参考范围,从而选择适合自已仪器的试剂。

2 操作人员

操作人员一定要经过,一定时间的专业培训,包块基础理论及仪器操作,目前与之相应,出台了大型议器上岗证的考试,有必要使每一人操作人员都要通这种考试。且每次操作都应严格按照科内的作业指导书进行。

3 仪器的稳定性及维护

这也是做好生化质控的一个重要因素,只有日常把生化仪维护好了,然后定期有专业工程师的保养及检测合格,才能保证仪器的稳定性,才能保证室内质控的稳定,反之,室内质控的稳定也能反应仪器的稳定。

4正确选择质控物和参考血清也是做好生化质评必不可少

现在卫生部有明确的要求,质控物一定要选人血清基质的,且稳定性要好,一般大家都选用干粉质控,这就要求我们每次溶解质控器时,测量容器要准确,操作步骤要规范,溶解过程要完全按照说明书上进行,一般要避光溶解30分钟,然后混均,分装,如果允许建仪,每次质控物的溶解由专人负责,以减少人为误差,且每次溶解的质控物,不要太多,一般溶7~10天的用量，质控物最好不少于两个水平。

5如实记录质控数据

分析失控原因,填写失控报告,为此,我们科特制定了质控三级管理制度,分别是主任每月检查一次,二级室主任每周检查一次,下设质控员每天协助操作人员做好质控,分析失控原因，以达到质量持续改进的目的。

有了以上几点质量保证,合理利用卫生部实验室管理办法,及质控规则,我们的室内质控越来越稳定,且能真实的反应当天的实验数据及仪器的状况。当然，就算每次测定的质控值都在控制范围内，但由于随机误差的存在，不可能保证每个分析结果的在控。因此就要求我们每个实验工作人员在平时的工作中不断提高自己的检验水平，使我们给患者做出的检验结果尽量接近真实值。

参考文献