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一、行政权和公民权的作用
以现代国家和个人及其所组成的社会的关系为大背景,行政机关与相对一方的地位和作用可谓基本了然。现代行政权是国家得以直接、能动地影响个人权利和义务、利益和负担的最有效的一支公共力量,社会需要行政权主动地发挥其维持秩序、保护相对一方权利、增进公共利益和福利的积极作用。顺应社会的需要,国家必须通过法律规范的制定授予行政机关各种管理权能及相应的辅手段,从而保证行政机关及时、有效地处理形形关涉公共利益的问题。秩序行政到服务行政、给会行政的演进是对行政权积极作用的有力肯定,亦是行政法在法律上确认这种肯定的很好例证。当前,法律主要规定了行政机关两大类行为范式:一是具有直接对相对一方权利义务的配置和实现产生影响的法律效力的行为,包括赋予相对一方权利或解除相对一方义务与剥夺相对一方权利或课加相对一方义务的行为,其集中体现了行政权的强制力、支配力的特性;二是对相对一方权利的行使和义务的承担施予指示性的、不产生法律效力的影响的行为,如行政机关就国民经济发展、社会进步以及提供社会服务等作出的行政规划、行政指导、行政决策、宏观调控等行为,其特点是缺乏法律强制力,自由裁量性和政治性强,在当今政府施政中占较大比重。对上述行为范式的规定确立了行政权在现代行政管理过程中主导性的法律地位。然而,行政权的操作者毕竟是同具人类弱点的普通平凡的人而非天使。使普遍抽象的法律规定有机地与具体个案情形结合起来的过程实际上是人的认识过程,行政公务人员既需准确地把握法律规范之意义及规范背后社会政治、经济、文化之内蕴,亦需通过各方面的信息对具体事件的全部情形有清醒、理智的了解。这其中,或者由于客观复杂因素的影响,或者由于公务人员才智和认识能力的局限,或者更严重地,由于公务人员职业德行和品性上的缺陷,行政权行使的失误或权力的故意滥用都在所难免。这些与人们对行政权积极作用的合理期望相悖的情形是行政权的消极一面。行政法与身俱来的控权、制权理念就是对行政权潜在的负值效应的反证。当然,鉴于上述两类行政行为的目的和作用的不同,行政权受到法律制约、控制的程度和受监督的形式也就不同。由于前一类行为一旦违法,就会直接损害公民、法人或其他组织的合法权益,损害公共利益,故其主体资格、权限、法律法规依据、程序等受到法律严格限定,其特点是权力受法律规定细密、自由裁量有限、受监督的形式具体。一般称之为“消极行政”,其行为准则是不得为法律没有规定的行为,即“没有法律规范就没有行政”。它不仅要受到行政系统自身的监督和权力机关的监督,在一定范围内,还要接受司法审查。行政机关对这类行为的违法要承担行政法律责任。而法律对后一类行为往往只规定行为模式和实现行政的目的,不设定法律效果,希望通过利益机制和激励机制来调动相对方的积极性,靠政府的威信和政府内部的行政纪律来实现行政目的。行政机关只要在其权限范围内,又不同宪法、法律相抵触,尽可以充分发挥其能动的积极作用,通常称之为“积极行政”。只是这类行政行为一旦失误,给社会带来的破坏会十分巨大,因而,其仍须受到行政系统自身的监督和权力机关的监督,行政机关要为行为后果承担行政法律责任和政治责任。
作为行政权的相对一方——个人和组织的权利与自由(以下概称公民权)的行使亦因主观、客观的原因而具积极和消极的作用。确认公民权利、充分保障公民权利的行使是社会文明与进步的表现,而社会文明和进步又是在公民权不断得到确认和保障、人闪认识社会和改造社会的能力得以尽可能施展的基础上逐步完成的。公民在经济、政治及其他领域内的基本权利和自由是公民个人追求自己在社会中诸般正当需要的满足的行动基础和保证,个人和组织根据良心和理智自由地行使这些权利,可以不受阻碍地参与社会生产和交往,建立良善健康的社会关系并在其中获得自身利益的实现,而社会共同体亦在整体上迈向更高的文明境界。本世纪以来,特别是第二次世界大战以来,由于人民的斗争和经济、社会的发展,许多国家的公民权范围日益扩大,法律对权利的规定越愈细密,形成有机的权利体系。与此同时,世界经济、政治、文化等各个方面获得了前所未有的加速发展。我国,尤其是在近十几年来,在确认和保障公民权利方面取得了巨大的进步,人们的创造性、积极性得到空前的发挥,经济成就已是世人公认的事实。公民权的积极作用可见一斑。然而,公民权利和自由的行使,不是无条件的、绝对的,它要受到法律的制约。法律对公民权限制的一个基本原则是:公民权的行使不得损害公共利益和其他公民的合法权利和自由。这恰恰是基于对公民个人行使权利和自由可能带来的消极作用的考虑而作出的限制。每个公民都是社会中的人,他在进行社会交往中必然与其他公民或组织形成一定的社会关系,法律确认和保障其权利和自由旨在帮助其相对自由地实现自己的意志而不为社会关系中的其他人所阻碍。但是,由于各种因素的影响,公民个人超越法律规定的权利范围或滥用其权利的情形在所难免,这又往往要导致法律欲意保护的公共利益和其他公民的权益受到损害。尤其是我国在改革开放、计划经济向市场经济转轨、法律调整尚未完善的条例下,由于各种思潮的冲击,利益格局的变化、拜金主义的影响、自律机制的削弱等原因,不可避免地出现了一些人违法行为或滥用权利,严重损害了公共利益和他人利益。因此,法律要求公共权力(包括行政权力)对公民权可能或已经违法行使或滥用的情形予以预防、控制和惩戒。另外,由于法律规定的错综复杂性,即使公民个人或组织有合法理由地行使各自的权利和自由,有些情形下,也会造成矛盾和冲突,这种对抗的结果同样是社会无法容忍的社会关系一定程度的无序,同样需要公共权力进行调节。
综上所述,行政权和公民权的行使都具有两面的可能作用,行政法努力的方向应该是调动两者的积极因素,最大可能地抑制其各自的消极因素。
二、行政法关系的展开
法律的使命是面向未来的,既然行政权和公民权的行使可能导致的积极效应或消极效应不可预测,法律就不能完全放任任何一方自主地、无节制地行使权力或权利。这似乎同民商和法既规定民事权利又设制民事义务的原则并无二致。但是,行政法规范和调整的法律关系毕竟与平等主体之间的民事法律关系有性质上的巨大差异,行政权和公民权潜在的双重效应促使行政机关与相对一方的法律关系更具复杂性。行政法规范和调整的社会关系有:(1)行政管理关系, 即行政机关在行政管理过程中行使职权而与相对一方发生的关系。它又包括行政实体关系和行政程序关系;(2)监督行政关系, 即有权对行政行为进行监督的国家机关、团体和个人在监督行政过程中发生的关系。由于团体、个人的监督权利必须通过国家权威真正得以实现,监督行政关系可主要指立法机关和司法机关对行政的监督,尤其是后者更为行政法所重视。那么,行政法是如何针对行政权和公民权作用的复杂性具体安排行政机关与相对一方在上述关系中的权利义务结构的呢?
首先,在行政实体法律关系中,法律期待的是行政权积极作用的发挥,以抑制公民权的消极作用。因为,在这里,社会首要关心的问题在于如何设置或启动行政权以处理下列几种情形:(1 )社会中权利义务的合理分配由于某些事物的出现而遭到破坏(比如经济垄断、股票黑市),国家立法者因种种缘由无法及时出台法律,需要行政机关制定法规或规章进行普遍的调整;(2 )具体个人和组织行使公民权时超越法律限制的可能性要求行政机关经常地对他们予以监督和检查;(3 )具体个人和组织已违法行使公民权而给他人权益或公共利益带来损害,社会要求行政机关及时予以控制和惩戒;(4 )社会中某些资源或机会的利用虽然可促进社会福利,但或者由于资源或机会本身极其有限,或者由于资源或机会的给予必须依公共利益受限制,只有符合特定条件的个人和组织才能获得,社会要求行政机关审核申请的个人和组织的条件并负责授益于合格者;(5 )大部分具体个人和组织在行使公民权时普遍持有趋利避害的心态,对其他人的福利或需要高昂代价予以运营的公益事业较少关心,社会要求行政机关能在这些方面有所作为。对于这些社会自治机制无能妥善处理的情形,个人、组织有一种依赖和信任公共力量的自然倾向,而依赖和信任的基础是公共力量拥有他们自身不具备的社会控制力和强制力。无论是秩序行政,还是服务行政、给付行政,行政行为一旦作出,在有关机构判定其无效并予以撤销之前,不仅相对一方,而且国家机关、一般第三者都必须承认其为有效,并服从之。如果行政行为没有这种被称为公定力(推定有效)的效力,与私人行为无异,个人和组织又怎么会为把自己面临的困难委托与自身类似的软弱的行政机关去解决呢? 1 即使个人、 组织因行政权潜在的消极后果而对行政机关是否有能力公正处置公共利益问题表示怀疑,他们亦必须等待行政权启动并最后作出行政行为之后通过其他公共权威进行评判,否则,行政权积极作用会被扼杀。因而,在行政实体法律关系中,行政法在设定行政机关管理权能的同时往往赋予其效力优先性,相对一方于此只能履行服从的义务。行政机关的主导性地位和相对一方的服从地位是这里的主要特征。
然而,如果等待行政机关凭借公务人员的独立判断作出与公共利益相悖的行政行为之后再考虑其合法性、合理性问题,由于行政行为的公定力和执行力,它的破坏性后果已经造成,而这种后果在很多情形下是难以通过事后救济制度进行充分补救的。于是,在行政程序法律关系中,法律对行政权怀有既信任又警惕的两难情结,既期望通过公民权利的适当使用来最大限度地遏止行政机关可能作出的“离经叛道”行为,又谨防繁琐、拖拉的程序阻碍行政积极效应的实现。有关国家在制定行政程序法时考虑最多的就是如何保持公平和效率之间的平衡, 2 即应给予相对一方多大的参与行政决定过程的权利。无论权利范围如何,不可否认,保证个人、组织参与行政过程是行政程序法的初衷和核心内容,亦是现代民主精神的制度化。 3 因此, 程序性的法律规定倾向于赋予公民权利,相对行政机关而言,就是其在行使实体权力时必须担负相当的程序性义务。
问题是:如果行政机关完全履行程序性义务,其作出的行政决定就具有实质的合法性了吗?美国现代新公法理论就此批判了流行于四、五十年代的法律程序理论,指出“政府的合法性主要取决于其代表的价值,而不取决于其程序体系”;作为新公法理论来源之一的批判法学流派亦攻击法律程序理论只会导致虚幻的而非现实的社会正义。 4 人类社会有许多经验是共通的。虽然有不少国家在程序立法上费尽心机,但大家都把监督行政的机构尤其是普通法院或行政法院作为抵制行政权消极作用的最后的亦是最坚固的一道防线,其中,既有实质问题的审查,也有程序问题的审查。这是因为,尽管行政程序法律倾向于规定公民权利,但行政程序性质上毕竟是行政权运作的形式,法律既不允许个人和组织取代行政机关直接作出决定,亦不容许其在此违背公定力要求而反抗行政机关违反实体和程序要求的行为。那么,在监督行政法律关系中,法律关注的又是什么呢?行政机关和相对一方的权利义务又是一个什么结构?以我国的《行政诉讼法》为分析对象,我们认为,在监督行政法律关系中,法律使相对一方相较行政机关处于权利优势地位。相对一方享有起诉权而行政机关无反诉权、法院判决只针对行政机关而不针对相对一方都可以恰当地表明法律在这里的焦点。而且,不妨假定,法律关于行政机关负担举证责任的规定有如下隐喻:在行政诉讼中,法院未作出最终有效判决之前,行政行为推定可撤销。如果行政机关不举证或举证不充分,这种推定就告成立,无需相对一方费力说服法院否定该行政行为的有效性。这与行政实体法律关系中行政行为推定有效恰成相反。
概而言之,在与行政管理有关的任何一种具体法律关系的权利义务结构都具有某种不对等性。但是,这些不对等性并非指向同一方向,而是错综复杂,彼此相抵。其中,除了行政实体法律关系和行政程序法律关系的不对等性是同时存在、密不可分的以外,其他法律关系中的不对等性是在不同时间、不同场合中发生存在的,它们在既密切联系又相对独立的条件下形成彼此抗衡。而且,虽然行政实体法律关系和行政程序法律关系的不对等结构同时并存、后者又从属于前者,然而,不可否认,两种不对等结构发挥着不同的、相反的功能。也正是由于行政法在调整与行政权有关的具体社会关系时的关注点始终存在倾斜,致使行政机关与相对一方权利义务关系在具体条件下总体现出不平衡的动向,为了保证绝对的不平衡状态不至于因内在力量的变化而过于失衡,行政法应设置总体权利义务的平衡结构以发挥其约束这种失衡可能性的功能。就此意义而言,平衡不仅意味着行政法及由其调整形成的行政法关系在总体结构上的平衡以及由此结构必然体现出的平衡功能,而且隐喻着与行政管理有关的具体法律关系中的不对等和不平衡的绝对存在。这同马克思在谈及建立资本主义不同生产领域之间必要的平衡和相互联系时所述的原理是一致的,“平衡总是以有什么东西要平衡为前提,就是说,协调始终只是消除现存不协调的那个运动的结果”。 5 当然, 从行政法的发展史来看,虽然有不断趋近这种总体结构和功能的平衡的去势,但这种平衡也是相对的,它总是为总体结构和功能上的不平衡所打破,继而再走向平衡。总体结构和功能的平衡与不平衡在运动之中互相交织在一起。 三、行政法律制度的构筑
行政管理关系和监督行政关系经过细密、成熟、相对完善的行政法律原则和规则调整以后,各个关系主体,包括行政机关、立法机关、法院、行政相对一方,就生活在一个依据这些原则和规则而自我运行的、内部有某种逻辑安排的有机体中,这个有机体我们称之为“行政法律制度”。行政法律制度又是由一个个次层级的法律制度组成的,如行政立法制度、行政执法制度、行政程序制度、行政赔偿制度等(以下称“亚行政法律制度”)。建立在不同的理论基础之上的行政法律制度具有不同的构筑和运行逻辑。我们在下文将阐述以“平衡论”为指导的行政法律制度的逻辑安排,其中蕴涵现代各国行政法律制度的构建对我们的启示。
法治原则以及依法行政原则是行政法律制度构建的首要、普遍的原则。“法治”的确切含义至今尚未定论,但有一点基本要求即“法律面前人人平等”则是公认的。所谓“法律面前人人平等”,就是在保证法律具有实质正义(良法)的前提下:(1)任何人(国家机关、 社会组织和个人)都必须遵守法律,依法办事。对于国家机关而言,除了法律允许的以外,无权进行任何活动;对于社会组织和个人而言,除了法律禁止的以外,可以从事任何事业和活动;(2 )任何人违反法律规定都必须受到惩罚,承担一定的法律责任,不容许有超越法律之外的特权。国家机关违法,由其他国家机关依法追究其责任;社会组织和个人违法,由行政机关和司法机关依法予以惩戒。可见,虽然“法治”是相对于“人治”而提出的,有限制权力的重要意义,但是,法治原则的内在要求是对任何人的任何行为给予不偏不倚的保护或制裁。法治原则贯彻到行政法领域,即意味着行政机关与相对一方在法律面前是平等的,法律既同等地保护行政机关和相对一方的合法行为,又同等地追究行政机关和相对一方的违法行为。无论是行政机关,还是相对一方,只要违法,就必须承担一定的行政法律责任。在我国,大部分行政法律、法规、规章在“法律责任”这一章下既规定了行政机关违法所应承担的责任形式,又规定了相对一方违法所应承担的责任形式。 6 依法行政原则是法治原则对行政机关的要求,其基本涵义历时变迁。现代意义的依法行政原则也是围绕既保障行政权、公民权的积极作用又抑制行政权、公民权的消极作用这一内在逻辑确立的。自由资本主义时期,行政法发韧之初,依法行政原则是消极的、机械的公法学原理,基本内涵是:(1 )议会制定的法律至上,一切违法行政都不发生效力;(2 )对公民基本权利的限制必须由议会以法律规定之,行政规章、命令仅是内部行政规范,不具有对外约束力;(3)无法律即无行政, 没有议会法律明确授意,行政不得自主行为。于是,“行政遂成从属而不独立之国家作用”。 7 此后,国家目的观和行政作用论逐渐换新, 旧日依法行政内涵已不能满足“行政之自我肯定与其主动、积极及弹性化之要求”, 8 依法行政原则即经脱胎换骨而形成现代的意义。前后的主要区别在于:(1)“依法”不仅指依据议会制定的法律,而且意味着依据行政法规规章、法的一般原理、公共利益和社会正义,即行政遵从实质的法治主义;(2)行政不必以法律明确授意为绝对前提, 除法律明文禁止外, 可“基于行政之自动性及给付行政或助长行政之本质”自主行为 9。由此,该原则在保留原有制权的精要的基础上放松了对行政权的束缚,意在促使行政积极作用,以抵制过滥的个人自由的不利影响并助长社会公共福利的增进。 行政法律制度自我运行所依据的各项原则和规则实际上是法治原则和依法行政原则的具体化。同时针对行政权和公民权的保障和抑制是现代行政法律制度必要的两支旋律,而且,这两支旋律在各亚行政法律制度中交错出现,互相辉映,难以截然分开。为表述便利,我们姑且取巧把行政法律制度分为两大类:保障行政权有效行使的制度(Ⅰ类)和抑制行政权违法行使、滥用的制度(Ⅱ类)。
Ⅰ类制度应包括行政立法制度、行政裁判制度、行政检查制度、行政处罚制度、行政强制执行制度、行政许可制度、行政合同制度和行政指导制度等。其中:(1)行政立法、 裁判制度是授权行政机关行使部分立法和司法职能的制度。其初创之时,曾在英美等国遭到严格提倡“控权”的传统思想的强烈反对,但终因时代的需要而被人们普遍接受; 10 (2)传统的行政检查、处罚、 强制执行和许可的范围在日益扩大,行政权行使代表的公共利益名义已从治安延展到市场秩序、食品卫生、环境、医疗保健、失业救济、残疾补助等等,单一模式的消极秩序行政已成历史;(3)行政合同、 行政指导是现代行政机关不完全利用强制手段,期待个人、组织的真诚合作以共同完成公共利益目标的新型权力,其权力色彩有所淡化,但由于它们的主旨在于公共利益,法律仍然授权行政机关在特定情况下行使一定的强制手段; 11(4 )在这些亚行政法律制度中,包含着对行政相对一方违法责任追究制度。这是法治原则的普遍要求,任何个人、组织的违法行为必须承担相当的责任。在行政法领域,行政机关获权成为国家追究相对一方违法行为的机构。
Ⅱ类制度应包括行政程序制度、行政公开制度、行政主体责任制度、行政赔偿和补偿制度、行政诉讼制度、立法机关监督制度(如有些国家的议会监察专员制度)等。(1 )行政程序制度与Ⅰ类制度紧密交错,故其在赋予相对一方程序权利以实现民主、公正价值的同时,必须考虑行政效率的需要,公正、效率是行政程序制度两个主要原则;(2 )行政公开制度是二战后行政法的新发展,该制度赋予个人或组织获得行政机关掌握的档案材料和其他信息的权利,是公民了解权的制度化。行政机关则可以国家安全、行政效率、个人隐私、商业秘密等为由限制了解权。“公众的了解权和对了解权的限制构成行政公开的主要内容”,“行政公开是主要的矛盾,起主导作用……免除公开起制约和平衡作用”; 12(3 )行政主体责任制度是法治原则对行政机关的平等要求的制度化。行政赔偿和补偿制度则是受到行政行为违法或合法侵害的相对一方寻求利益弥补的制度,其原理是个别利益损失必须由社会公平负担以获得某种平衡(国家赔偿和补偿金额实来源于社会,这与私人赔偿有实质不同);(4)行政诉讼制度和立法机关监督制度赋予个人、 组织较多的监督程序上的权利,行政机关承担较多的义务。但这并不意味着个人或组织的个别意见在实质上一定合理,就如同起诉权并不意味胜诉权。结果既可能是保障个人、组织的合法主张,亦可能是维护合法的行政行为。
行政法律制度是开放的,顺应社会经济、政治、文化的发展、变迁,亚行政法律制度的数量增减和内涵演变实在情理之中。然而,只要人类社会尚需国家实体的存在,“保障—抑制”这一制度构筑逻辑作为现代人们对自身及自身所处社会比较理智的认识结果必将在时间上延展其生命力。
四、“平衡论”的意义
任何一种希冀揭示人类生活某一方面客观规律的真理性认识或理论,都是建立在关注现实建构和反思历史的艰难历程之上的。我国目前正在经历一场人人皆已感知的大规模解构和建构运动,这一场运动涉及经济、政治、文化生活的方方面面,其广度和震撼力令世人瞩目。然而,严峻的现实问题以简单明了的方式表述出来了:怎么做?于是,哲学、经济学、政治学、社会学、伦理学、法学等各类学科都试图在自己的专攻领域提出基于严肃、认真的历史反思的新的建构理论。“平衡论”就是在这样的广阔背景中诞生的。
“平衡论”关注现实并希望对我国制度和理论建设具有现实意义,这在前作《现代行政法的理论基础》中已作详述,现扼而言之,即:(1)依据“平衡论”基本原理,准确把握立法、执法、司法三个法制环节各自的重心和平衡及各法制环节之间的制约和平衡,可保证行政法制健康、协调地发展,摆脱行政机关与相对一方权利义务配置不平衡的法制现状;(2)依据“平衡论”,可建立适应社会主义市场经济体制要求的新型“政府——企业”互动模式,推动市场经济的发育和成长;(3)依据“平衡论”,可真正实行民主价值和效率价值有机统一的政治制度和行政体制;(4)依据“平衡论”,可全面、 准确地认识现代政法的本质和作用,从而可重构既符合世界行政法发展方向又具有民族特色的较成熟完善的行政法学体系。
“平衡论”至今尚属理论萌芽时期,其自身亦需一个不断的自我反思和建构过程才能渐臻完善的理论体系。我们在思考和构建“平衡论”体系时日益感受到,“平衡论”的提出对我们进行行政法学研究而言更具深远的方法论意义:(1 )“平衡论”虽然是一个部门法学的研究课题,但它不可避免地涉及哲学、伦理学、社会学、政治学、经济学、其他部门法学等广泛领域,因而,如果要求得“平衡论”的更深发展,就必须打破部门法学之间以及法学与其他学科之间存在的学术隔离,既保持本部门法学强劲的身我发展势头,又不遗吸收其他部门法学和学科的思想精华,并向后者贡献自身的成果;(2 )“平衡论”必须借助对行政法及行政法学历史的真实反思和积累,因而,我们必须打破我国行政法学研究只重视对制度的历史性描述、轻视或忽视对行政法学基本理论历史进程的关注的状况;(3 )“平衡论”作为一个部门法的理论基础无法脱离具体文化环境,它若求进一步的完善,我们就应对法律制度的建设进行文化的阐释和证明,寻找“平衡论”落根成长的本土基础。 注释:
1 参见〔日〕南博方:《日本行政法》第41—42页,杨建顺、周作彩译,中国人民大学出版社,1988年版。
2 参见王名扬:《英国行政法》第139页,中国政法大学出版社,1987年版;Margaret Allars,Managerialisrw andAdministrativeLaw,CanberraBulletin of Public Administration,No16,October1991。
3 美国学者塞缪尔·亨迁顿在其《变化社会中的政治秩序》一书第83页(王冠华等译,三联书店,1989年版)中指出:“现代政体区别于传统政体的关键乃在其民众政治意识和政治介入的幅度”。
4 参见WilliamN.Eskridge and Gary Peller,The New Publ-ic Law Movement:Moderation as a Postmodern Cultural Form, Mi-chigan Law Review,Feb 1991. 法律程序理论迷恋于程序正义,认为法院只需严格关注政府行为是否遵循程序而无需审查实质问题。
5 《马克思恩格斯全集》第26卷,第604页,人民出版社1973年出版。
6 在国内,关于“行政法律责任”概念主要有三种理解:(1)认为行政法律责任是行政相对一方违反行政法律规范应承担的责任;(2)认为行政法律责任是行政主体违反行政法律规范所应承担的责任; (3)认为行政法律责任与民事、刑事法律责任并举,是指任何人(包括行政主体与行政相对一方)违反行政法律规范都必须承担的法律责任。我们以为第三种观点更全面、更可取。
7 参见城仲模:《行政法之基础理论》中“论依法行政原理”,三民书局,1980年。城氏又言:“各国之运用该原理容或有所歧异,其精神应无二致,即使行政之作用有较为客观之法规范可循,以防止行政权之滥用,实质确保人民之权利,同时亦避免消极束缚行政之反作用,务求保持相当之效率性,以符合现代行政之任务。
8 同注7。
9 同注7。
10 参见〔美〕施瓦茨:《行政法》第6—7页,徐炳译,群众出版社,1986年版。“由于当代复杂社会的需要,行政法需要拥有立法职能和司法职能的行政机关”,“集合职能是制定和执行规章的机关出于对付集中的经济权力的需要”。
引言
西医院校开设《中医学》课程,是我国高等医学教育的特色之一。文献显示,西医各科各级医师80%以上临床使用中医药,75%以上的医师使用中医药的原因是临床需要。因此,西医院校医学生必须学习和掌握一定的中医学知识及技能。
中医临床思维的建立需要学生有深厚的中医基本理论基础及临床实践经验,以讲授法为主的传统多媒体授课方法,常常使学生在课堂上难以理解和消化,课下花很多工夫去反复思考,思考不得,便丧失了学习的兴趣。
“渗透式”最早是由杨振宁于1982年提出的一种学习方法。他提到,美国提倡“渗透式”的教学方式,其特点是学生在学习的过程中对所学内容往往还不大清楚,然而就在这个过程中已经一点一滴学到很多知识,培养出来的学生有较强的独立思考能力和创造能力。渗透式教学(strategy-based instruction简称SBI法),即在某一学科知识的教学中,渗透着与之相关的其他学科的知识,在培养某种能力的教学中渗透着与之相关的其他能力培养,并能达到相互影响、相互促进的作用,有利于学生综合实力的培养。与传统的教学方式相比,渗透式教学的优点是:①注重学科间的内在联系,有助于形成立体性知识结构;②注重知识理解的深度和广度,有助于培养学生的发散性思维,造就创造型人才;③注重能力的相通性和内在联系,有助于学生的素质教育;④渗透式教学基本模式不仅包括知识渗透,还包含能力渗透。这种教学模式目前广泛应用于数学、英语、物理及医学教学中有学者指出,医学是一门整体性、实践性很强的科学,因此,教学中必须重视理论与实践相结合,明确提出基础医学与临床医学渗透式教学法。
笔者在教学过程中发现,使用渗透式教学法有助于西医院校学生在较短学时中掌握中医临床思路和方法,同时激发学生兴趣,增强其利用中医药理论解决临床实际问题的信心和能力。
一、实践渗透式教学法的界定与内容
所谓实践渗透式教学法(strategy-based practical instruction简称SBPI法)是指在中医学教学中采用临床实践渗透式教学方法进行授课,使临床情境、临床实践经验、临床实践技能渗透进课程之中,增加学生学习的主动性,于基础理论课学习中培养学生的临床实践能力,从而真正达到培养中西医结合人才、发展中医药的根本目的。该法主要包括四个交叉互动式教学模块和一个加强模块。四种交叉互动式模块是指授课过程中根据授课内容采取专题讲座、理论讲述、药味竞猜、模拟诊室四种模块授课,将临床实践情境和临床实用知识渗透进理论课程之中。临床技能加强模块是指根据学生需求安排学时,教授学生中医应用技能,包括刮痧、拔罐、按摩等。
二、实践渗透式教学法在西医院校中医学教学中的运用优势
首先,西医院校中医学教学存在的问题为实践渗透式教学法的运用提供了前提和背景。西医院校的中医学内容繁多,学时较少,成为教学的主要矛盾之一;中医学理论的抽象性与临床应用目的形成矛 盾;学生思想上的不重视与中医学教学方法上的单一性共同作用,形成了恶性循环。实践渗透式教学法一改被动学习为主动学习,注重把临床实践情境渗透进教学中,注重培养学生分析、口才、团队合作等多方面能力,同时也注重培养教师的综合素质,加强师生互动,有效解决中医学教学中出现的问题。
其次,中医学理论虽然抽象,但它的朴素辩证唯物理论与人们日常生活和自然现象密切相关,中药、针灸、刮痧、按摩等中医疗法遍布于美容、食疗、养生、健身等时下流行的各个领域,为实践渗透式教学法的实施提供了优势条件。临床实践情境、临床思维、临床实践技能渗透进教学中,能够更好地为教学目的服务,避免理论与实践脱节。
第三,实践渗透式教学法,因其融入了互动式教学、情景教学、以问题为导向等多种教学法,能够更好地活跃课堂气氛,避免传统教学方法的抽象性和枯燥性,大大提高学生的学习兴趣。
实践渗透式教学法对中医学教师提出了更高要求,如何使枯燥抽象的内容具体化、形象化、可认知化,如何既能够满足提高学生学习兴趣的要求,又能符合教学大纲的要求,圆满完成教学任务,教师将赋予它更深刻的内涵。
三、实践渗透式教学法的模式构建
(一)模式构建基本原则
实践渗透式教学法模式构建的基本原则是,充分研究渗透式教学法的理论基础及发展,结合西医院校中医学教学的特点,建立实践渗透式教学法模式。
1.中医理论基础与中医实践相结合的原则
在传统的教学模式下,我们注重中医理论基础的讲解,忽视中医实践的渗透,因此,教学模式单一,教学内容枯燥,达不到中医学教学师生互动的和谐状态。在模式构建过程中,如果过分强调中医临床实践而忽视中医理论的贯通,往往会背离中医学教学的初衷,因此,要本着中医理论基础与中医实践相结合的原则,进行实践渗透的同时,应以中医理论知识为根本,由浅人深,让学生在不知不觉中学会应当掌握的知识点,并能逐渐了解、熟悉、深人临床情境。
2.采取多种教法相结合的原则
对学生,提倡“因材施教”,对不同的知识点,也应当采用多种教学法。例如,中医基础理论中的阴阳五行精气学说主要以讲授法为主;中药部分的学习,采用开心辞典模式,给出药味的主要特点和形态,竞猜药味,其中主要运用了比较教学法;在方剂的学习中,采用模拟诊室的形式,让学生针对真实的临床病例模拟诊室情境,要求学生模仿医生和患者的角色。“患者”叙述病情,“医生”引导询问病史、分析病情、给出诊治方案,教师在一旁引导、提问,揭示应当掌握的知识点,整个过程同时运用了情景教学法、病例教学法、PBL教学法等多种教学法。
3.课内与课外相结合的原则
西医院校中医学的课程安排课时数较少,在有限的课时内要掌握大量中医学知识并不容易,在实践渗透式教学法中,课上诊室情境模拟以及药味竞猜都离不开课下的精心准备。在课外准备的过程中,学生不仅能掌握一定知识,体验团队合作的力量,他们的自主能力、创新能力、组织能力也会得到相应锻炼和提高。
4.充分发挥学生主动性原则
在课堂上,学生是主体,教师要引导学生主动获取知识信息,自由展示,充分讨论,自主分析。授之以鱼莫如授之以渔,引导学生积极参与,培养自主学习能力才是教育的根本。
(二)教学模式的实施
采用专题讲座、理论讲述、药味竞猜、模拟诊室四种交叉互动模块,让学生参与其中,调动学生积极性,突出中医临床实践意义。比如,对中医基础理论中的阴阳五行精气学说,开辟“中医与哲学”,“中医与生活”,“中医与美容”,“中医与保健”,“神奇的经络”等专题讲座;对于中药部分的学习穿插“中药竞猜”‘采用开心词典模式,给出药物的特性,让学生分组竞猜,在轻松愉快的环境下巩固所学知识;对于辨证及方剂部分的学习可以采用模拟诊室的模块,给学生布置病例,学生可以自行查找资料,在课上模拟诊室情景,分组讨论,确定治疗原则和治疗方法。渗透式实践教法加强模块,教授学生针灸、刮痧、拔罐、按摩等中医技能让学生在生活中运用所学的知识,使中医学教学产生相应的实用价值。
目前,在西医院校中医学教材和教学中,还没有运用实践渗透式教学法的先例。不同教师讲解时的技巧仍是理解和运用中医理论的关键。根据以往的教学经验,学生对中医学知识理解的难点在于阴阳五行学说、藏象学说、精气学说、经络学说;热点在于辨证论治和方剂,笔者认为这些问题适合运用实践渗透式教学法进行讲解,其中专题讲座、模拟诊室模块是最典型的实践渗透式教学方式。
1.利用专题讲座模块,将中医实践融合于中医基础理论之中
专题讲座模块,将中医学晦涩难懂的中医基本理论与中医实践相结合,从生活出发,从实践出发,从时下流行的事物出发,从学生感兴趣的话题出发,由简入繁,由浅入深。在该模块的设置过程中必须清楚一点,让学生感兴趣是教学的切入点,是一种手段,并不是教学的终极目的,在教学中一定要紧紧围绕教学大纲,把大纲要求掌握的理论内容、中医最基本的理论知识融入其中,并加以强调,这样才能使学生在兴趣中掌握知识,减轻课下负担,达到大纲要求。
2.利用模拟诊室情境模块,再现诊室真实情境,培养学生临床思维
中医的临床思维是最难建立的,髙等院校的中医专业学生往往要经过几年的学习和临床实践,才能逐步养成这种辨证论治的临床思维。利用模拟诊室情境模块,呈现诊室真实情境,可以使学生初步接触中医临床,通过反复强化、讨论、分析、总结、充实、提高,培养学生的中医临床思维,与临床实践接轨。
四、实践渗透式教学法教学过程的实现及需要解决的关键问题
(一)多媒体在实践渗透式教学法中的运用
实践渗透式教学法可以结合先进的多媒体教学。在计算机技术飞速发展的今天,通过使用电脑设计的中药开心辞典程序及诊室情境模拟办动画多媒体教学可以完美呈现实践渗透式教学法的优势。在实施过程中可以使用PowerPoint,Authorware,Flash,等多媒体课程制作软件。
(二)制作电脑程序和课件过程中需要注意的环节
其一,在中药开心辞典程序中,要建立题库,并使题目分组,可以随机抽取与组合,题目要灵活多变,从不同角度考查学生掌握的情况。如资金充裕,可以设立闯关题库,对获胜一组给予中医科普或经典读物以资鼓励。其二,在诊室情境模拟…也动画制作过程中,在关键环节,比如关键症状、体征或医生的处理上随时可控,使学生有思考的时间,也可在暂停时段让学生分组讨论,每组选派代表发表见解,教师在一旁启发和引导,帮助学生分析。
五、结语
一门学科不断的向前发展,遵循科学发展的普遍规律,长期不变的是其基本理论。中医理论自秦汉时期形成以来,一直有效地指导着临床实践[4]。从历代妇科医学名着中汲取前人的宝贵经验和学术精华,尤其是着名医家临证实践中总结出来的独到经验,是造就自身良好学术素质和提高临床技能的必由之路。教师在具体的教学环节中引入病例导入式、中医思维启发式、多媒体教学等教学方法,着意指引学生加强传统文化素养的提高,并安排课间实习、教学查房等,注重经典学习与中医临床的联系。如在讲解名老中医运用经方治疗疾病的案例时,首先让学生自主分析医案,相互讨论,提出见解,然后由老师总结,分析医案中理法方药的运用,并以此案例为基础,老师结合自身的临床经验再进行授课,这种方式会使思路更具体、清晰,更能让学生易于接受和具有说服力。通过这门课程的学习,学生自身的思维和临床诊疗能力有了很大的提高。
继承中医经典,创新学术氛围
继承与创新是任何一门学科发展的必要条件,中医妇科学术自然也不例外。历代卓有成就的医家,无一不是学术上的精研经典、勤求古训者,亦无一不是学术上的推演发扬、革新创造者[5]。科研思维方法的继承与创新近年来,中医药的科研工作大多以还原论、分析论等西医所用的科研手段,很少有从宏观角度考虑中医理论本身的研究价值,使中医研究缺乏独特的思路和方法。历代有名的中医妇科医家的学术思想都是在经典理论基础上提出新观点、新见解及独特的诊疗特色。例如我校中医妇科名家韩百灵的“肝肾学说”就源于《内经》,强调肝肾与血海、胞宫的关系最为密切。我校为培养优秀的中医妇科人才,鼓励学生就自己感兴趣的方面自己选题并进行深入探索研究,这就要求学生具备广博的传统文化知识,尽可能多的涉猎中医妇科经典医籍,重视基本理论和临床有效性方面的研究,循序渐进,培养中医妇科学生科研创新思维能力,也为本科生的后续学习与工作从事中医科研奠定基础。临床研究内容的继承与创新中医学之所以为中华文明中最为璀璨的明珠之一为人们所瞩目,关键在于其临床疗效。中医妇科学亦是如此。因此,基于经典理论,系统挖掘前人的理论和经验,和各种行之有效的临床方法,从中找到根据,应用于临床,并从临床实践中找问题。着重解决目前难以解决,尤其是西医上难以解决的问题,去探索新疗法,在疗效上实现突破和创新。同时,在临床研究的基础上,注重中医理论的创新。要通过探索研究,发现新的理论,促进中医妇科学理论丰富和发展,并更有效地指导临床实践。
立足经典,走向世界
21世纪以来,中医学的发展一直都面临着现代医学的挑战。因此,中医只有开拓出一条属于自己的独特道路,才能最终走向繁荣,走向世界。重视经典理论的学习,同时也要注重现代西医知识的学习。如岭南罗派的代表人物罗元恺不但精于中医,作为老一代的中医前辈,对西医不仅无门户之见,而且认真学习西医知识,“洋为中用”[6]。衷中而参西,并获得了价值丰厚的成果。中医妇科人才在熟练掌握中医理论并且有深厚功底的基础上学习现代科学和现代医学,汲取中西医之长,融会贯通,跟上时代的步伐,以更优秀的医疗手段服务于临床,这样中医就可以“独上高楼,望尽天涯路”。
中医成人教育一定要适应现代社会的需求,培养出具有中医特色,社会欢迎的中医药高级人才。中医成人教育改革应重视中医思维方法的培养;中医教育改革要遵循中医自身发展规律,保持中医学理论体系的完整性。
1.中医继续教育课程设置现状及改进方向
中医系统思维方法是在长期医疗实践的基础上,运用中国古代哲学的思维方法,对人体的组织结构、生理功能、病理变化,以及疾病的诊断治疗和预防等方面进行了分析、归纳和总结,逐渐形成的。
中医药院校要培养高素质中医人才,就应在中医教学改革中重视中医系统思维方法的培养,使中医院校学生从理论学习到临床实践过程中都养成用中医系统思维方法去分析、处理疾病的习惯。
目前中医院校成人继续教育课程设制缺乏中医特色,是全日制人才培训计划的压缩版,缺乏继续教育的特色,不符合中医药教育的培养规律,培养出来的学生知识结构不是很合理,较难担当起中医药传承和发展的重任。根据我们的调研及研究,认为中医成人教育应当从以下几个方面进行改革。
现在成人继续教育中非医学课程所占学时数过多。我们对一些成人继续教育学院中医学成人本科生培养计划进行统计分析,平均中医类课时仅占32.86%,西医课时则占37.12%,英语、计算机等公共课占30.02%。
很多成人教学计划中对中医经典课程教学不够重视,多数列为选修课。此外,现在的中医院校将中医、中药、针灸等设为相对独立的专业,导致学生知识结构不全面,中医成人学员对针灸、按摩等非药物疗法不精通,不会辨识中草药、饮片,不能在临床上灵活辨证遣方用药。
不能从不同层面全方位考察研究人体的生命、健康和疾病,在养生防病中不能顺应自然,适应社会环境,在治疗中不能因时、因地、因人、制宜。
在成人中医教育中,课程设置要按照中医学的特点进行课程编排,对中医基础与临床课程的联系要给予足够重视,要注重对学生的中医思维方法的培养,培养学生的中医思维不仅能激发学生的学习兴趣,还能提高教学效果,缩短教学时间,有效地弥补课时不足的缺陷。
不能人为地将理论与临床分割,要加大中医基本理论课的学时,重视经典课程的教学,并将中医基本理论与中医临床课程打通,从理论教学开始边学习边临床,加大中医学教学课时,适当减少非医学课程学时。
我们在调研中很多学员提出取消成人中医教育英语课的教学,减少计算机等非医学课学时。因为中医成人教育学员大多数来自于基层,工作中很少能用到英语,计算机基层最多是文档的处理及系统的应用操作,编程等较复杂的问题在基层根本接触不到,学而不用很快就会遗忘,用去了成人本来就不多的宝贵时间,并且没有多大提高,还影响了医学课程的学习。
2.加强四大经典课程学习。
保证学生中医临床思维模式的建立是中医教育的首要任务,而要建立中医临床思维模式需要从传统文化与经典理论中汲取精华。四大经典为《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》。《内经》总结了秦汉以前的医疗经验,汲取和融会了古代哲学和自然科学的成就,从宏观角度论述了天、地、人之间的相互关系,讨论和分析了医学科学最基本的课题——生命规律,并创建了相应的理论体系和防治疾病的原则和技术,对学生形成整体观念,打好中医学学习的基础具有十分重要的作用。
后三者作为学习完中医理论经典后的提高课程,是连接基础和临床的桥梁,其理论主要来自临床治疗效应的反证,建立了外感、内伤杂病和温病辨证论治的理论体系,同时对临床实践具有非常重要的指导意义。
解放前,中医教学大多是师带徒的形式,学生可跟一师或多师,从学习初期就一边诵读经典,一边跟着师傅出诊,能直接的观察到运用经典理论辨证施治的全过程,对经典的理解会更深,长时间临床,自己就能举一反三,随心应手,终身难忘。现在中医院校成人教育中不重视中医经典课程诵读学习。学生也普遍认为教科书理论与实际临床脱节较为严重,经典考核不注重临床应用,教材也有一定的缺陷,教学倾向于应试教育等问题。我们认为应该把经典课做为临床课为学生进行教学,加大学生对经典的背诵数量,并做为考核的重点内容,会在中医教学上对学生临床技术提高产生较大影响。纵观历代中医名家,他们不仅有悬壶济世的高超医技,而且具备深厚的中国传统文化底蕴。因此,中医教学改革中应重视中国古代文学、哲学、历史等中国传统文化,为阅读、理解中医古籍和经典打好基础。
3.加强学生传统文化底蕴的培养
中医学是自然、人文科学的统一体,其理论基础更具人文特点,中医学的产生受到中国传统文化“儒、释、道”的深刻影响。中医药学根植于中华优秀的传统文化土壤之中,在漫长地发展过程中融入了国人的哲学思想和思维模式,体现了中国人对疾病的发生、发展和变化规律的认识。
如通过天人合一、阴阳平衡、五行生克等三大原理向医学的渗透,把人放在自然和社会的整体运动和广阔的动态平衡中进行认识,形成了以“象思维”为主要特征的中医学思维方法。名医秦伯未曾说:“专一地研讨医学可以掘出运河,而整个文学修养的提高则有助于酿成江海。”,学好中医需要有古汉语基础和相关的传统文化知识。缺乏这种文化背景,很难掌握中医学术的精髓,使得学生出现“知其然而不知其所以然”的现象。学生在基础教育阶段很少系统学习中国传统的“国学”知识,同时受到理科课程的培训,已形成了固定化的思维模式与习惯。参加成人学习以后,又将较多的时间用在学非医学课程上,难免对中医理论的学习产生畏难甚至排斥心理。
总之,要提高中医学员的临床技能水平,就必须对培养模式进行修改,调整课程结构,加强对经典的培训,并注重传统文化的学习。
近年来中药学学科迅速发展,形成了良好的发展态势。在“中药学”一级学科之下,逐渐细化形成了中药学(临床)、中药炮制学、中药鉴定学、中药化学、中药商品学、中药制剂学、中药资源学、中药药理学等学科分支。而这些衍化内容,在多数中医药院校中已被纳入到中药学院或药学院(系)的学科建设范畴;唯独中药学(临床)仍多隶属于“基础医学院”或“中医学院(系)”。为了更好地区别于“中药学院”的中药学相关分支学科,国家中医药管理局曾专门组织有关专家论证,提出了“临床中药学”的名称,并对其学科概念给予了初步的界定[1-4]。笔者在上述研究的基础上,进一步补充和完善《临床中药学》的相关概念,提出了《临床中药学》学科的三个桥梁作用,并初步探讨与之相适应的学科建设发展方向。
1临床中药学及其三个桥梁作用
众所周知,所谓中药是指“以天然的植物、动物和矿物为主要基源,以主产于中国并在中医基础理论指导下,用以防治疾病的一类药物”。而中药学是指“研究中药的基本理论和中药来源、炮制、性能、功效以及临床应用规律等知识的一门学科,包括临床中药学、中药炮制学、中药鉴定学、中药化学、中药商品学、中药制剂学、中药资源学、中药药理学等多种分支学科”。临床中药学,属于中药学学科的研究范围,但又明显有别于中药学其他分支学科内容。笔者在以往研究的基础上,将其进一步概括为:以中医基础理论为指导,以研究中药性能、功效特点、应用规律、治病原理、用药禁忌等为主要内容,并注重研究临床药效与中药资源、加工、制剂等相互关系的一门学科。临床中药学历经多年的发展,日益完善,为中药临床安全有效、合理应用提供了重要理论依据。临床中药学双栖于中医学、中药学学科群中,既属于临床基础学科,又具有药学基础学科性质,是一门医药交叉的二级学科。其在中医基础、中医临床,以及中药学科中发挥着三个重要的桥梁和枢纽作用。
第一,是中药学与中医学密切结合的桥梁和纽带。临床中药学具有独特的理论体系,是中医“理法方药”的重要组成部分,它以中医基础理论“理法”为指导,又是方剂学组方配伍的药学基础。因此,临床中药学也属于中医学学科的分支学科,成为中药学联系中医学的桥梁和纽带。
第二,是中医基础理论联系临床的桥梁和纽带。作为与中医理论重要的组成部分,临床中药学“以研究与临床应用相关的中药性能理论、功能特点、应用规律、治病原理,以及用药方法、配伍禁忌等知识为主要内容”。其理论为临床组方、防治疾病奠定基础,是中医临床各科防病治病的重要武器。因此,也就责无旁贷地发挥着中医理论联系临床的桥梁和纽带作用。第三,是中药学各分支学科联系临床的纽带与桥梁。临床中药学与中药学密切相关,既是中药“资源学、鉴定学、药理学、炮制学、制剂学”等分支学科的理论基础,并与之共同完成研究中药的科学任务,又极为注重研究临床药效与中药资源、加工、制剂等的相互关系,是中药学各学科研究成果应用于中医临床的桥梁和纽带。
2临床中药学学科的建设目标
为了充分体现《临床中药学》学科的基础性质,紧密围绕其中的三个桥梁作用,适应临床发展的需求,总结本学科多年来的教学、临床和科研经验,制定如下建设目标:将《临床中药学》学科,分别在中药性能、中药应用药理、中药临床毒理、中药配伍、药材药效学等方面进行深入发展和建设。
2.1中药性能方面主要研究指导中药临床应用的基础理论,包括四气五味、升降浮沉、归经、毒性理论,以及各个药物性能特点、变化规律等内容。中药性能理论为临床中药学的基础理论,其内容在中医理论指导下,历经几千年临床实践,不断完善发展而来。其中,四气五味和毒性理论最早见于秦汉时期的《神农本草经》,而升降浮沉、归经理论则形成于金元时期。随着现代研究的逐步深入,其理论更加丰富,如毒药使用原则日益完善,四气五味理论的药学基础正在得到进一步揭示等,将为更好地正确认识药物,指导临床安全合理用药提供理论基础。
2.2中药应用药理方面主要研究中药的临床应用规律和治病药理机制。几千年来,随着临床疾病的变化,尤其是复杂疑难疾病的日益增多,中药学者研究发现,探讨药物的治病原理是临床中药学的重要内容。若秦汉唐宋时期本草学还主要侧重于用药经验总结,而到金元时期则已开始重视探讨治病原理。尤其是近现代,随着现代科学技术的渗透,临床应用范围不断深入和扩大,治病原理研究已由简单到复杂、由宏观到微观,相关研究也已涉及到动物实验和临床药理,明显提高了中药的治疗效果,尤其是开拓了中药防治新的疑难病疾病的应用领域。
2.3中药临床毒理方面研究药物毒副作用及其与治疗作用的相互关系,以及有毒中药的使用原则与方法等相关理论。其中包括以毒攻毒原则、配伍炮制等控毒方法与原理、药后监控原则、药物中毒机制和抢救方法等。中药不良反应、毒副作用及中药药源性疾病研究,也将为临床安全有效与合理用药提供依据。
1明确培养宗旨和教学目的
中国医药学是一个伟大的宝库,是我国劳动人民几千年来长期同疾病作斗争逐步发展起来的一门科学,为中华民族的繁衍昌盛和人类卫生保健事业作出了巨大贡献。无论我国的历史还是世界各国的实践,均雄辩地说明:中医是科学的,中医学有着广阔的发展前景。中医教学既要继承发扬祖国医学遗产,又要创立我国的新医药学,以便更好地为中国人民的保健事业服务。
要让学生明确每个章节、每次课程需要重点掌握的内容,根据具体教学目的的相关要求,对重点、难点要讲透,使学生对此有深刻的印象;让学生掌握教材的精华部分,同时能应用到临床实践中去,课堂上反复强调,用案例来了解学生掌握的程度,及时给与补充说明。通过对教学目的认真分析,对相关内容的讲解,让学生能明确教学目的,把握教学内容的理解及应用。
2合理处理教材内容,重点、难点突出
中医的教学内容包罗万象,笔者结合本课程的特点和应讲授的教学时数,突出重点,突出实用,主要讲授两大部分内容:第一部分是中医基础理论,介绍中医的理论知识,分为阴阳五行、藏象、气血津液、经络、病因与发病、诊法、辨证、治则与治法等,为学习中药、方剂及临床各科打下坚实的基础。在这部分的辨证内容中,穿插讲授中药、方剂及临床的有关内容。第二部分扼要介绍深受基层医务人员欢迎的针灸学基础知识和技能。如针刺法、经络腧穴、灸法及拔火罐、常见病的针灸治疗等内容。因本课程理论学时较少,这就需要教师合理处理教材内容,确定重点、难点。对次要内容则引导或督促学生自学。
由于中医基础理论包含丰富的知识和哲理,奥妙无穷,而学生思辨能力不足,所以要学好这门课程,首先要了解其知识结构,扎实地掌握其中的基本概念和基本理论。因此在教学中,以讲为主,突出重点,难点,疑点。因为学时的限制,无法面面俱到,要分清主次。
学习中医,最终还是要辨证论治,而辨证又是论治的前提和基础,辨证的理论基础就是脏腑的生理病理,脏腑生理在整个中医教学中的地位就显得十分突出。然而教材中各脏腑的生理功能,无非就是几条抽象的条文,学生难以理解,如脾的生理功能,脾主运化,脾主升清,脾主统血,脾主肌肉四肢,脾开窍于口,其华在唇等。脾主肌肉四肢,开窍于口,其华在唇都是由脾主运化功能衍生出来的;临床上的病变多表现为运化功能失常,如食少纳呆,腹胀腹痛等。所以脾的功能中脾主运化既是重点,又是难点,只有将这个功能讲深讲透,让学生理解脾主运化,脾与其他方面的生理功能有什么联系,才能推断出脾的病理变化。再如“证”的概念,很多学生对这个概念比较模糊,易与“症”相混淆,而中医病因、诊断和治疗都围绕着“证”,所以必须把“证”的概念讲清楚,并与“症”、“病”区分开来,只有这样才能有利于学生进一步辨证。
3教学方法得当
传统教学方法一般是填鸭式的教学,满堂灌,照本宣科,方法单一,而中医内容相对枯燥,学生难以理解,以至于在课堂上学生容易出现视觉疲劳,学习厌烦,弃学等不良现象,教学效果很难达到预定目标。而在中医教学过程中,应以“学生为中心”进行教学,一切教学过程都围绕学生展开,充分利用纲目法、归纳法、案例教学法、互动式教学法等多种教学方法,提高学生学习兴趣,力求提高教学效果。
3.1纲目法
纲,即是每科的绪论和每一章节的概述,讲好这些内容可以让学生明确学习目标,对于深入学习非常重要。例如中药中的发散风寒药,代表药为麻黄、桂枝、荆芥等,这类中药性味多辛、温,主要用于外感风寒,功效是发散风寒,辛温解表,这是共性内容。不同点有:麻黄还能利水消肿,宣肺平喘,而桂枝还能通阳化气等,只需记药物属于哪一类的中药,结合其不同点、主要功效、主治等,自然就掌握了各种药物,方剂也可按照同样的方法去掌握。
3.2归纳法
笔者不仅教案、板书采用归纳法书写,每次下课前或者每章节也运用归纳法进行总结,并将前后、纵横有联系的内容综合整理,归纳对比。这种归纳总结可以由学生进行,也可以教师提出要点,让学生加以发挥,最后教师作出总结。中医知识内在的相互关联,用简单的文字概括繁杂内容,难以记忆可通过归纳使它容易记忆,便于理解。如脾气虚的辨证要点是脾的运化功能减退和气虚证,脾气虚的临床表现即是纳呆,腹胀、便溏,少气懒言,疲倦乏力,面色苍白,舌淡、脉细。心血虚的辨证要点是心的病变特点和血虚证,心血虚的临床表现即是心悸、失眠,面色苍白或萎黄,手足发麻,眩晕,舌淡、脉细。归纳学过的知识去掌握新的知识,可以让学生更好地理解。
3.3案例教学法
中医案例式教学法是中医教学的特点之一,在中医基础和临床教学中都被广泛使用,能有效地把理论和实践结合起来,同时加深学生对知识点的印象,便于学生在理解的基础上记忆,是学生乐于接受的教学方法。但是相对传统的中医案例式教学法仍以课堂教师讲授为主,课堂气氛相对沉闷,学生听课的积极性不高,兴趣不浓,得不到案例教学应有的教学效果。在此基础上,笔者采用多媒体视频临床资料采集’让学生分组进行分析,进行动态式案例教学,取得了较好的效果。
3.4互动式教学法
在授课过程中,根据具体教学内容,联系曾经接触过的、学过的知识,提出一些相关知识的问题,引导学生回答,能活跃课堂气氛,同时提高学生学习中医的积极性,达到教学目的。例如讲解病因中风邪的致病特点时,就可用引导式的发问:为什么感冒时最常出现的症状是头痛呢?为什么平时出现的病症最多的就是感冒呢?学生可能有很多种答案,这时教师可以引导学生从风邪的致病特点去考虑。学生就可以纷纷发言了。在教学过程中可以根据学生各种各样的答案得出要掌握的内容:感冒的主要病因就是风,因为风是阳邪,侵犯阳位,所以最常出现的是头痛。而一年四季都有风,所以平时出现的病症最多的就是感冒了。例如运动后出汗多就应该要避风来预防感冒。通过诸如此类的层层提问,引导学生思考,联系所学的知识,分析问题,解决问题,学生可以在轻松的环境中掌握所学的知识。
3.5其他教法
趣味记忆法(趣味方歌)掌握方剂的组成,如枳实导滞丸,主要包括大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻这些药物,如果单纯这样记忆,就很容易忘记,但如果采用趣味方歌的话,“三黄猪(术)只(枳)谢(泻)神灵(苓)”,这就容易得多,而且很难忘记了。还有重复记忆法记忆中药的功效,等等。
1 基础医学
基础医学(英语缩写BMS),属于基础学科,是现代医学的基础。基础医学是研究人的生命和疾病现象的本质及其规律的自然科学。其所研究的关于人体的健康与疾病的本质及其规律为其他所有应用医学所遵循。
2基础医学课程设置
2.1中医学专业培养目标
本专业遵循普通高等专科学校“基础理论适度、技术应用能力强、知识面较宽、综合素质较高”的办学特点,以及“以服务为宗旨、就业为导向、岗位为前提、能力为重点、素质为根本”的办学理念,确定本专业的人才培养目标:培养适应当今社会中医药事业发展需要的适应医疗、预防、保健服务等一线需要的医疗技术专门人才。
2.2培养要求
临床医疗技能,具备一定自然科学和现代医学的知识,受中医临床技能和现代医学临床基本技能的训练,具有中医各科常见疾病的诊疗能力。
2.3主要课程
中医学基础、现代医学基础、中医古典医籍、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医骨伤科学、针灸学。
3 各科课程的内容与学习要求
3.1 人体解剖学和组织胚胎学
(1)课程安排顺序:第一学年,第一学期20周。
(2)课程学时108学时。
(3)学习内容和学习要求。系统解剖学是按人体器官功能系统阐述人体正常器官形态结构及其发生、发展规律的学科,是医学中的一门重要的基础课。其任务在于使医学生理解和掌握人体各器官系统的正常形态结构特征、位置毗邻、生长发育规律及其功能意义,为学习其它基础医学和临床医学课程奠定必要的形态学基础。组织学与胚胎学是相互关联的两门学科,通常列为一门专业基础课程。组织学是研究机体微细结构及其相关功能的科学。胚胎学主要是研究从受精卵发育为新生个体的过程及其机理的科学,其研究内容包括生殖细胞发生、受精、胚胎发育、胚胎与母体的关系、先天性畸形等。
3.2 生物化学
(1)课程安排顺序:第一学年,第一学期后10周。
(2)课程学时60学时。
(3)学习内容和学习要求。物化学是运用化学的理论与方法,从分子水平研究生命现象的科学,是一门专业基础课。本课程的总任务是使学生获得生物化学的基本理论、基本知识和基本技能。其内容包括蛋白质与核酸化学、维生素、酶、生物氧化、物质代谢及其调节、肝脏生化和酸碱平衡等。
3.3 生理学
(1)课程安排顺序:第一学年,第二学期前10周。
(2)课程学时60学时
(3)学习内容和学习要求。生理学是研究机体正常生命活动规律的一门课程。本课程的总任务是使学生学习人体各器官的基本功能,认识机能与结构的联系。其内容包括细胞、组织、器官和系统的基本功能及其功能调节。
3.4 病原生物学医学免疫学
(1)课程安排顺序:第一学年,第二学期后10周。
(2)课程学时60学时
(3)学习内容和学习要求。医学微生物学主要研究与人类疾病有关的病原微生物的形态、结构、代谢活动、遗传和变异、致病机理、机体的抗感染免疫、实验室诊断及特异性预防等。学习的目的是掌握病原微生物的生物学特性与致病性;认识人体对病原微生物的免疫作用,感染与免疫的相互关系及其规律;了解感染性疾病的实验室诊断方法及预防原则。医学免疫学是一门新兴的学科,它是研究机体免疫系统的组织结构和生理功能的科学。主要内容包括免疫学发展简史、免疫系统的组织结构、免疫系统的生理功能——免疫应答、免疫病理和免疫学的临床应用。
3.5 病理学
(1)课程安排顺序:第二学年,第一学期20周。
(2)课程学时80学时
(3)学习内容和学习要求。病理学是一门研究疾病的病因、发病机制、病理改变(包括代谢、机能和形态结构的改变)和转归的医学基础学科。其目的是认识和掌握疾病的本质的发生发展的规律,从而为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。
3.6 药理学
(1)课程安排顺序:第二学年,第一学期前10周。
(2)课程学时60学时
(3)学习内容和学习要求。药理学是研究药物与机体间相互作用规律和原理的一门科学,是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。药理学的内容包括两个方面:一方面研究药物对机体的作用和作用原理,称药物效应动力学(简称药效应);另一方面研究机体对药物的影响,称药物代谢动力学(简称药动学)。其总任务是通过药效学和药动学的学习,使学生获得临床合理用药的理论知识。
4 基础医学课程在中医专业中的设置目的和意义
人体解剖学和组织胚胎学、生物化学、生理学、病原生物学及免疫学、病理学、药理学等六门课程设置符合基础理论适度的中医专业培养目标的要求,课程开设的先后顺序合理,各课程之间衔接有序。课程的内容安排符合知识论的规律,课程的内容能够反映学科的主要知识,主要的方法论及时展的要求与前沿。使学生通过课程的学习与训练了解人的生命和疾病现象的本质及其规律。
关键词:创新型人才 中医诊断学 教学
中医创新型人才是中医的继承者、中医最新科学成果的创造者和传播者,更是未来中医人才的培育者,中医创新型人才对中医的继承和发展起着不可替代的关键作用。在中医学的各门课程中,中医诊断学是从中医基础医学向中医临床医学过渡的一门桥梁课,只有掌握好中医诊断学的内容,才能使学生更好更快接受理解其他临床课的知识, 因此,转变教学模式改善教学方法以增强中医诊断学的教学效果对培养优秀的中医学人才有着重要意义。中医诊断学教学要结合中医临床实践,加强学生综合运用中医基本理论的能力,并引导其逐步具有实践与创新能力,才能培养出合格的具有创新能力的中医学实用型人才。[1]
一、教学模式的转变
我国传统的教学模式,主要以教师讲课为主,在课堂教学中,教师占据主导地位,教师在上面讲,学生在下面听,是一种“填鸭式”教学方法。这种教学方法的优点是可以传播大量的理论知识,且理论知识的系统性比较强。但缺点在于学生始终处于被动学习的状态,而且教学模式过于单一,学生一般都不会进行主动学习,缺乏创新性与独立性,不利于培养学生主观能动性,这样培养出来的学生很难符合创新型人才的标准。因而探究新的教学模式以提高中医诊断学教学的质量势在必行。创新模式是以问题为基础的教学模式,与传统的教学模式相比,创新模式教学模式更强调的是培养学生主观能动性,让学生自己参与学习管理,提出问题并独立解决,学生可以在教师的引导下,通过查阅书籍、观看网络资料等来进行自主探索,这样不仅仅可以提高学生的学习兴趣,还能提高教学质量,培养学生独立自主、大胆创新的思维方式。创新的教学模式不仅与我国新教育理念相吻合,而且还有利于进行教育体制的改革,帮助中国学生走出教学壁垒。但这种教学模式需要学生投入大量的时间和精力来学习相对较少的知识点,对于目前我国的教育现实来说不能完全用这种模式进行教学,因此,应该将传统的教学模式与这种创新的教学模式相结合,既能使学生掌握必需的理论知识,又能有主动学习的机会,使其向创新型人才更快更好地转化。
二、教学方法的改善
要培养中医创新型的人才,就需要将中医诊断学的教学与时俱进,突出中医学的本质特点,培养学生能将所学到的中医诊断学基本知识和基本技能灵活应用于临床实践。这便需要教师对教学内容及教学方法进行针对性的调整,适当进行改进来达到这一目标。要改变以教师为中心的传统模式,转向以学生为中心的新模式,可以运用问题式教学法,讨论式教学法,病案式教学法等多种教学方法,对于不同的教学内容,采用不同的方法,如:诊法部分以问题式教学为主,如在讲到脉诊的时候,将学生分组,每组指定一类脉象进行自学,可以组内成员之间进行讨论学习,也可以各组之间进行探讨,促进学生对于脉诊知识的牢固掌握,最后由教师进行归纳总结。而辨证部分则可以采用讨论式教学法、病案式教学法,在每一种辨证方法之后,教师可以选择合适的病案,要求同学们在病案分析课之前熟悉课本内容、查阅有关资料,并进行整理,在课堂上先让学生发表各自的见解,并可以进行讨论,最后由老师整理总结。[2]
三、考核手段的改变
中医注重研究理、法、方、药四个方面,中医诊断学的学习重点在于诊断基础知识的获取,对于刚开始学习中医的学生,中医基础知识的掌握非常重要。笔试,一直是考核学生学习一门课程好坏最重要的手段,有时候甚至是唯一手段。这样就导致了两个结果,一是学生大多都认为最后的突击一下重点内容就好,平时的学习就放松了;二是试卷的内容多少有些片面,而且大多数的知识点都是死记硬背式的,无法全面的评价学生学习的成果。作为一门实验性较强的课程,在考核中应更加注重对学生知识应用和思维能力的评价。[4]
四、教师素质的提高
在教学中,无论是要转变教学模式还是考核方法,或者是内容的重组,要真正实现,必需要求教师具备相应的素质。只有教师具备较高水平才能培养更高层次的人才,教师自身素养与教学水平和教学质量休戚相关。教师应该从传统模式中的单一的知识传授者向教学资源的开发者及自主学习的引导者进行转变,据此,教师在具备精湛、丰富的专业知识以及讲授技能的基础上还需要具有丰富的临床经验,并具备掌握并灵活调节适合本专业实际需要知识的能力。教师需要针对教学内容以及教学对象的不同进行充分考虑、准备,选取适合的内容,并组织相应的形式进行教学,才能更好的发挥自学、讨论、讲授、实验以及现代教育技术等各自的特长和优势,使其优势互补,启发学生的中医思维。结合中医诊断学的学科性质及课程特点,在传授专业知识的同时还需要教会学生诊断病情的具体操作方法和中医分析、诊断疾病的独特思维方式,使学生能够真正掌握中医诊断的技能和思维方法,并能在以后的学习和临床中灵活应用中医诊断学的知识和技能。[3]
五、结语
中医诊断学的教学需要注重知识、能力和综合素质的培养。教师只有在提升自己素质的前提下,不断寻求最适合的教学模式,改善教学方法,改进考核机制,使同学们真正掌握中医诊断学基本知识与临床技能,并使其具备一定的创新能力,才能培养出合格的中医创新型人才。[5]
参考文献:
[1] 林一.由执业医师技能考试现状引发对诊断学教学的反思[J].卫生职教育,2011,22(4):74.
[2] 吴汉妮,崔舜,侯晓华.医学临床诊断技能培养模式的研究和实践[J].西北医学教育,2012,13(5):539.
[3] 韦焕能.加强诊断学示教操作提高学生动手能力[J].职业教育研究,2011,7:125.
摘要:在临床医学专业开设中医学课程,旨在使西医专门人才了解中医学科的基本思想,熟悉中医诊疗疾病的基本方法,为实现中西医结合奠定基础。对临床医学专业中医学教学现状进行深入分析,并在此基础上进行相应的教学方法改革,旨在为中医学的教学改革提供思路,以便更好地适应临床工作。
关键词:临床医学专业 中医学 教学改革
中图分类号:R2 文献标识码:A 文章编号:1006-026X(2013)10-0000-01
中医学是医学体系的重要组成部分,中医学以其独特完整的理论体系和卓越的诊疗效果在世界医学界中显示其神奇的魅力。与现代医学相比,中医学的发展和规模出现明显的滞后和萎缩。然而随着现代医学模式的转化和疾病谱的变迁,中医辨证论治的模式显示出独特的魅力,如在慢性疾病、感染性疾病、康复理疗、养生等方面独具优势,中西医结合是21世纪医学发展的主要趋势。但是,在西医院校,由于培养目标不同,中西医又属于两套完全不同的理论体系,中医教学内容多、课时少,教学周期短,加上中医理论本来就抽象深奥,如何在有限的时间内改革教学方法,培养学生学习兴趣和提高教学质量值得思考和探讨。
1.教学现状分析
1.1 教学内容多与学时安排少的矛盾
西医院校开设的《中医学》课程大体相当于中医药院校中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学及临床各科和针灸等多门课程的合编或精简,几乎囊括了中医学领域从基础到临床的全部内容,成了中医学专业各科教材的缩写版,这些内容在中医院校大约要花4年时间,上课时数不少于600学时;而大多西医院校缩减到48-74学时,课时少、内容多的矛盾尤显突出;教学中许多内容只能点到为止,大多数学生对中医理论感觉接受与理解困难,直接影响教学效果。由于课时安排少,通常理论讲完后,留给临床教学的时间就很少了,这样就难以做到学以致用,学生也会产生反正学了也看不了病的思想,影响他们学习的积极性。
1.2 学习兴趣浓厚与精力投入少的矛盾
学习兴趣浓厚但精力投入较少在教学实践中感觉到,绝大多数学生对学习中医是有兴趣的,认为学习中医是必要的,下课休息时间,经常有学生咨询中医理论及治疗方面的问题。但同时也有相当一部分的学生认为中医学抽象难懂,不愿意投入太多精力去学习。很多学生希望通过一学期的中医学习就能熟练运用中医诊治疾病,并普遍对中医学教学效果期望值过高。这种不切实际的目标容易使学生遭到挫折,进而灰心丧气,出现学习态度不够认真,甚至缺课。
1.3 教学方法滞后影响教学效果
目前,大部分西医院校的中医学教学遵循“灌注式”教学模式。缺乏课堂的活跃性,缺乏学生思考问题的空间,学生是一种被动接受知识过程,缺乏学生的积极性。而中医学是从实践中来,以中国古代哲学为理论基础,并认为天人相应。同时在讲授中医学之前,学生头脑中已深深印上了西医理论基础的烙印。所以,不能再以“灌注式”讲授中医学,这样学生理解不了中医理论,就会产生逆反、拒绝心理,甚则认为中医学是伪科学。
1.4 校园内营造的传统文化氛围薄弱
中医学属于生命医学范畴,植根于中华民族文化土壤,以天地人、文史哲、儒道佛、政经社等形成了一个带有明显的人文内容、融自然科学与社会科学、医学理论与传统文化为一体的综合体系。故有“医道同源、医儒同源”之说、“济民之术”之称,学好中医,也是大学生人文教育的重要途径。校园文化是一种具有广泛内涵的隐性课程,是一种教育的载体,潜移默化地影响着学生的感性认知,发挥着陶冶情操、培养兴趣、磨练意志等多种功能。然而,西医院校中的中医文化氛围薄弱,加之市场经济的冲击,人文教育显得更加苍白无力,提高学生医德修养,增强医患沟通能力是当前医学教学的重大课题[1]。
2.教学改革探讨
2.1 优化课程知识体系
优化课程体系的目的是让学生在规定的课时内比较系统地获得中医学基础知识,形成基本的中医学观点,培养学生独立处理中医问题的能力和兴趣。应针对3年制临床医学专业学生的培养目标,注重中医诊丙思路的讲解,侧重于讲解四诊技能和辨证处方规律,让学生理解从中医学角度改如何去诊断和用药,提高学生辨证论治的本领[2]。应加强中医思维能力的培训,以辨证论治为主线,理法方药一条龙,使其成为专业基础课程与专业课课程综合的轴心,以较好地反映中医学的学术特色,体现临床思维,展示临床过程。应加强案例教学,以常见病症的临床思维与临床问题的解决为中心,反映中西医理论及技能的综合,以便在工作中做到中西医互补。
教师在教学过程中要深刻领会教材精髓,并进行严格细致的剖析,根据教学目的、教学课时、临床教学特点,选编、重组、加工知识结构与教学内容,用教师自己的教学语言传授最简单经济、最实用有效的知识;我校中医教研室经过多年的教学经验总结,对《中医学》教材的教学内容进行了重新整合、改革、优化教学内容和课时数。将经络与针灸学合为一章讲授,仅安排2个学时的理论课和4个学时的见习课;将中药和方剂两章化整为零,分为2部分讲授。将中药的基本理论和方剂的基础知识合为一章讲授,时间为2学时;同时将中药、方剂各论的内容融入治法中讲授,安排2个学时;将四诊和辨证合为一章讲授,其中四诊讲授理论课2学时,主要讲授四诊的主要内容望舌和切脉的主要方法和注意事项。辨证主要讲授八纲辨证和脏腑辨证,各占理论课2学时;再安排2次见习课共4学时。
2.2改进教学方法
课堂教学改革以提高中医学教学水平,培养学生自主学习能力,独立分析问题、解决问题的能力为目的,彻底改变以往满堂灌式课堂教学模式,将讲授法与其他教学法结合起来,使学生在课堂上能够接触到大量的临床资料和信息,了解医学动态[3]。
病案分析法:就是将临床典型的病例展示在学生面前,分析其临床表现、病因病机、诊断和治疗等的教学方法。利用病案分析法进行中医学的教学,较大幅度提高了中医学临床教学效果,可以加深学生对中医理论知识系统的回顾,以及中医临床的深入了解。
直观教学法:可采取病例讨论分析,录像教学,专题讨论,综述报告,多媒体教学法等,以提高学生的学习兴趣,增强学习自主性。
形象思维法:即建立在宏观自然观察、表象观察的基础上,并以哲学为核心,注重整体联系和感悟、推理、推测自然,高度概括、高度抽象;中医学独特的司外揣内、取类比象等认知方法属于形象思维,在教学中,加强形象思维的训练,用表象和形象化的语言解释枯燥的名词术语。
双向交流课堂教学法:即倡导学生自主、交叉、合作性学习。自主学习,要求学生独立地探究问题所在;交叉性学习是综合多门学科,把知识交叉融合在一起;合作学习就是学生与学生之间,学生与教师之间共同参与对问题的共同探讨,研究发现采用双向交流课堂教学法能显著提高课堂教学质量,学生的学习成绩明显提高。
总之,在西医院校的中医学教学实践中,一方面要教授学生在中医学学习方面的科学的学习方法,培养学生独立思考能力和自学能力,掌握融会贯通、举一反三的学习技能,改善远期教学效果。另一方面,教师要学习其他经验丰富的教师的先进教学经验,注重专业知识更新和加强教学修养,提高业务水平和教育教学能力,不断完善教学方法,为社会培养出适合医学发展的人才。
参考文献:
[1]牛彩琴,刘浩,张团笑.西医院校中医学教学现状分析[J].基础医学教育.2011,13(8):751