医疗改革论文精选(九篇)

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第1篇：医疗改革论文范文

一、医疗事故法律改革的现状

从1987年6月29日到2002年8月31日，医疗事故的法律处理是由国务院颁布的《医疗事故处理办法》（简称《办法》）和民法调整的。《办法》由于存在许多缺点，一直受到批评。王利明和杨立新把《办法》的缺点规为如下几点。[3]第一，医疗事故的定义过窄。《办法》规定医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡，残废，组织器官损伤导致功能障碍的事故。他们认为医疗事故还应该包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重，受到死亡，残废，功能障碍以外的一般损伤和痛苦。第二，《办法》中的免责条款完全排除了医生因病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的责任。他们认为如果病员的不良后果部分是由医生的故错造成的，医生也应该分担责任。第三，《办法》的损害赔偿原则是和《民法通则》第119条不一致的。这就产生了法院适用法律的因难。

《规定》和《条例》在许多方面对原有的医疗事故的法律处理进行了改革。这些改革无论对医生和医院在医疗事故的侵权责任确定方面还是在对病人的赔偿方面都更加有利于受害病人。在责任规则方面，《条例》方便了取证。原有的《办法》没有规定病人对病历和各种原始资料的取证权。北京市的（《医疗事故处理办法》实施细则）甚至排除了病人对自己病案的查阅权。《条例》第10条明确规定了患者有权复印或者复制其门诊病历住院志等各种病案资料。

这一法律改革是和某些发达国家的法律发展相一致的。尽管在英国普通法上医生对病人有信任的义务而使得病人有权限制医生把病人病历信息披露给第三者，但是法院一直不认为病人在普通法上有权取得自己的病历资料。[4]从诉讼程序法来看，对抗制的诉讼形式也被认为双方可以向对方隠瞒自己的案子。[5]但民诉法的现代趋向是双方可以向对方取得必要的证据。在英国的1981年《最高法院法》第33条第二款和《最高法院条例》第7A条下，受伤害或死亡的原告或家庭成员可以在诉前向法院申请要求可能成为被告者向原告或原告的人披露相关文件数据。诉讼提起后，《最高法院条例》第一条规定双方当事人有权从对方取得在对方有权占有，控制或权力所及下的跟诉讼有关的文件。除了诉讼法的改革外，受伤害的病人还可以根据1984年的《数据保护法》，1988年的《取得医疗报告法》和1990年的《取得病历记载法》来获得自己的病历资料。

在加拿大，最高法院认为病人取得自己的病历等资料是源于医生对病人的信托义务。[6]属于隠私和个人的病历记载信息是病人的自治权的一部分。医生对病人的保障病人利益的信任规则要求病人有权取得及医生有义务提供病历记载给病人。由于病人对自己病历资料的取得权起源于衡平法，法院有时有拒绝病人取得自己病历资料的裁量权。这种裁量权通常是为保护病人的利益而行使的，而且法院通常要医生举证说明不提供病历数据是为了病人的利益。

可以肯定，《条例》对患者取证权的规定将在很大程度上提高病人胜诉的机率。

《规定》要求医疗机构承担不存在过错及过错和损害结果之间不存在因果关系的举证责任。最高人民法院这一举证倒置的规定是和英美国家的举证责任有区别的。在英美法系国家，证明医生有过失及故失与损害结果之间有因果关系的举证之责在病人。[7]当然，病人并不需要证明医生绝对有过失或过失是损害后果的惟一原因。受害的病人只要证明根据提供的证据，医生更有可能有过失及医生的过失更有可能是造成病人伤害的原因。受害的病人也不是必须要用直接证据证明被告的过失。他可以依赖从证明的事实中作出的没有被相反证据否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院为了减轻病人难以完成举证的困难允许病人从自己遭受的损害事件中推定医生有故失。这被称之为事实说明了自己规则（resipsaloquitur）。

事实说明了自己规则来自伯恩诉博厄斗一案。[9]在该案中，原告在经过一条公共道路时被经营面粉的被告从二楼窗口缷滚出来的一桶面粉所打伤。原告在该案中由于没有证明该桶是怎样被处置的，初审法官判决被告无过失。在上诉中被告认为证据和桶是由不属于他控制的第三者所处理相符合的以及原告不应该以猜测来代替证明被告的过失。主持上诉的波洛克爵士说：“事实说明了自己规则适用于某些案子，此案正是其中之一。”这样，原告在该案中从被捅打伤的事实推定出被告有过失而赢了该案。事实说明了自己规则认可了在某些情况下原告可以从某事实推定被告有过失。

事实说明了自己规则的适用是受限制的。斯各特一案最早简述了某些限制。[10]在该案中，埃尔法官说：

一定要有合理的过失证据；但是当某个事物是在被告或他的雇员的管理之下以及如果那些管该物的人谨慎从事的话，事故通常是不会发生的，那么在被告不能解释的情况下事实提供了合理的表明被告有过失的证据。

从这段话中可以发现两个重要的限制事实说明了自己规则适用的条件。第一，被告或某些受他雇用的人控制着一个事物或某个场合；第二，事故通常在没有过失的情况下不会发生。这些限制条件后来也被美国的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在医疗事故案件中使用事实说明了自己的规则并不是很理想的。病人在手术台上死亡的原因可能跟手术无任何关系。有些风险是现有医疗技术所不能避免的。如果我们不能肯定病人的伤亡是由医生的故失所造成而适用事实说明了自己规则的话，过失责任原则将被严格责任所取代。尽管在医疗事故案件中使用事实说明了自己规则并不总是很理想，但是这并不排斥这一规则在某些案件中的适用。美国和英国早在20世纪40年代及50年代就将这一规则适用在特定的医疗案件中。

美国的雅巴拉诉斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在该案中，原告因阑尾炎而需要动手术切除阑尾。当原告手术后从麻醉中醒来时，他发觉自己的右肩受到了严重的损伤。这一损伤是和手术没有任何关系的。它可能是在手术过程中原告在被搬迁过程中摔伤的。也有可能是原告在手术过程中因身置不当受到压力而损伤的。法院认为要一个处于麻醉昏迷状态的人去证明在手术过程中的某个特定护士或麻醉医生或外科医生有过失是不公正的。最后该案的病人因适用事实说明了自己规则而得以胜诉。该规则在这一案件中起了二个作用。第一，它起了间接证据的作用。第二，它克服了跟手术相关的人员间相互串通沉默的作用。

英国的卡雪地一案也显示了事实说明了自己规则在医疗事故案件中的适用。[13]该案中原告左手的第三和第四指得了掌挛缩病。为了治疗，原告在被告的医院动了手术。手术后，原告的手和臂被一个很紧的夹板固定了十几天。不幸地，在夹板被拆除后，原告的两个经手术处理的手指完全僵硬了。更坏的是不仅原告的另两个好的手指也僵硬了而且原告的手也伤残了。法院在医院对负责手术的所有成员承担责任的事实基础上认为事实说明了自己规则适用于该案。在该案中，谁也搞不清损害究竟是怎样发生的。被告在放弃专家作证而自己又不举证过失推定的情况下被判承担了过失法律责任。法院也裁定原告不必证明某个特定的医生有过失。

在英美两国，事实说明了自己规则也适用在其它的一些医疗事故案件中。如该规则适用在医生把消毒棉球，沙布和器具在手术后遗留在病人体入。[14]然而，不论在英国还是在美国，事实说明了自己规则并不适用于所有的医疗事故案件。

根据《规定》第9条第3款，当事人无需举证证明根据已知事实和日常生活经验法则能推定的另一事实。显然，《规定》已把事实说明了自己规则引入到医疗事故的诉讼中。由于《规定》采用了举证责任的倒置，所以把事实说明了自己规则限制在某些医疗事故案件的适用中已无可能。所以我国在医疗事故的处理中，事实说明了自己规则的适用是和英国和美国不相同的。

我们再来看事实说明了自己规则适用的后果。在英国，尽管有相反的案例，[15]该规则的适用提供了被告有过失的初步推论。这就要求被告解释如果自己或其它雇员无过失时事故也可能发生。如果被告不能用证据来自己过失的推论，被告就要承担责任。如果被告向法院提供了事故在自己无故失的情况下也会发生时，被告过失的推定就要被。[16]如果被告过失和无过失的机率相等的话，原告就会败诉。[17]法院还重申过被告过失的举证责任在原告。事实说明了自己规则并不使举证责任转移到被告。[18]

在美国，事实说明了自己规则的程序效力更低一些。在大多数州，该规则的适用可以使陪审团推定被告有过失，但是却不能强制陪审团得出被告有过失的结论。[19]举证的责任并没有转移到被告。在一小部分州，该规则的适用将会导致可的过失法定推论。[20]这意味着陪审团不但可以推定被告有过失，而且在被告没有相反证据的情况下将被要求推定被告有过失。事实说明了自己规则在这些州的法律效力类似于英国的规则。

在我国，事实说明了自己规则适用的法律后果跟英国是相同的。遗憾的是在《规定》明确采用举证倒置的情况下，事实说明了自己规则在医疗事故案件中用处不大。《规定》第4条第8款规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可以肯定，我国举证倒置的法律要求将增加医生败诉的机率。

医疗事故鉴定机构的组成从由卫生行政部门负责转为由医学会负责增加了鉴定的中性成份。卫生行政部门负责对医疗事故的鉴定缺乏中性是一直受到批评的。中消协会长曾指出，医疗鉴定一直是医院和医疗部门组成的医疗事故委员会鉴定的，结果往往有利于医院一方，这显然对消费者不公正。[21]很多患者也认为，鉴定机构与医院当事人关系密切，又缺少客观监督，若当地有地方保护主义或部门保护主义的倾向，则患者难讨公道。[22]某些统计数据也显示了这一点。在1998年，消费者直接寄给中国消费者协会的医患投诉共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者伤残的30例，两项共计63例，约占总量的50.4%.这些患者本人或其亲属均提出了鉴定要求，但被接受并经过鉴定的只有30例。在被鉴定的30例中，被认定为医疗事故的仅5例。[23]1998年，中消协根据卫生部办公厅处的要求，将125件投诉分别转给当地卫生行政部门处理。后来，只有其中4例回函，另有两件原信退回，其余的119件均无着落。[24]

即使我国现在由医学会负责对医疗事故鉴定的规定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系国家，医生可以为原告或被告提供专家意见，但最后采用那方专家意见的决定权在法院。澳大利亚的一个案例很有代表性。[25]博尔恩法官在该案中说：

专家意见会幇助法院。但最后是由法院决定被告是否对原告承担谨慎的义务以及是否违反了该义务。法院会得到专家证据的引导和幇助。可是法院不会在专家的支配下作出决定。法院会非常重视专家的意见。有时法院的判决是和接受专家支配而得出的结论是完全相同的。但是法院不是盲目地跟着专家意见作出判决。法院通常是认真考虑和平衡所有的合法证据。如果法院仅仅地按照专家意见而没有鉴别性地考虑专家意见和其它证据，法院则抛弃了自己根据证据确定被告是否对原告拥有义务以及是否违反义务的责任。

另一方面，法院具有最终决定权也不表明法院可以无视所有的专家意见。在诊断和病情处理方面，法院通常依赖专家意见。[26]法院必须首先确认专家的看法是否代表了在医学领域有经验的职业团体的意见。[27]在符合这一原则的情况下，法院可以接受代表了二种不同职业团体中的任何一种专家意见。当然在二种医生职业团体的意见在能力上和负责程度上有很大区别时，法院可以偏好其中一种好的意见。[29]

英美法系在处理医疗事故时法院对专家意见的处理给我国提供了一些借鉴。从有利竞争和选择的角度来看，我国法律应该接受医生或病人自己选择的有名专家的鉴定意见。根据《条例》第40条，当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该《条例》第46条也规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”在法院受理案件的情况下，对医疗事故责任的处理不必以医学会鉴定组出具的医疗事故技术鉴定书为前提条件。在这点上，最高人民法院应该改变自已过去的立场。

法院接受医生或病人自己选择的有名望专家的鉴定意见不仅给当事人提供了选择而且有利于法院和行政机构之间在处理医疗事故方面的机构竞争。当然，病人或医生自己选择专家也有缺点。第一，当事人的律师只会选择有利于自己当事人的专家提供的专家意见。这种现象有时会造成律师和专家串通而向法院提供不公正的意见。在信息不完善的情况下，这是完全可能的。第二，在医疗事故的诉讼对抗性加剧的情况下，诉讼成本会明显增加。在存在社会成本的情况下，诉讼成本的增加既不利于社会也不一定总是有利于当事人。第三，病人和医生分别寻找不同的专家会造医务专家资源的浪费。没有理由表明法院比医学会组成的鉴定能更好地确定医疗事故的民事责任。

如果医学会能保证在医生和病人之间保持中立的话，由医学会作为医疗事故的惟一鉴定者也无尚不可。《条例》首先对组成专家的任职资格进行了规定。鉴定人员不仅必须要有良好的业务素质和执业品德，而且必须受聘于医疗卫生机构或者医学教学及科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。[30]其次，参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家是由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其它医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。[31]

从由卫生行政部门负责鉴定委员会人员组成到由医学会负责鉴定委员会的人员组成增加了鉴定机构的中性成份。双方当事人随机抽取鉴定人员也显示了这一倾向。从其它医学会建立的专家库中随机抽取鉴定人员不仅可以解决特定地区某类专业人员缺乏的现象而且也可以避免医疗机构和本地鉴定人员关系过于密切而不能保持中立。还有，《条例》增加了当事人申请特定鉴定人员回避的权利。[32]最后，当事人诉诸法院的选择给医疗事故的行政处理增加了必要的竞争。

《条例》对争议投诉期限作出了明确规定。原《办法》没有规定当事人在什么期限内可申请卫生行政部门处理医疗事故。可是，北京市的《医疗事故处理办法实施细则》第25条规定：“从医疗事故发生时超过两年申请鉴定的，不予受理。”按照《条例》第37条第2款，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。初看，《条例》一年的规定短于北京市《实施细则》两年的期限。但是，事实却往往不尽如此。北京市《实施细则》两年的期限是确定的期限。它是从医疗事故发生时起两年。超过两年的医事故将不予受理。《条例》的一年期限可以是不确定的期限。它可以是从当事人知道医疗事故造成健康损害之日起算，也可以从当事人应当知道自己身体健康受到损害之日起算。当然，起算点必须是两者中早的一个。由于许多医疗事故的损害后果可能在医疗事故后好长一段时间后才反映出来，《条例》对某些医疗事故的投诉期限比北京市的《实施细则》规定的二年期限还要长。投诉期限的延长将增加医疗事故诉讼的频率。丹恩从的研究表明诉讼时效对成年人缩短一年降低了8%的诉讼频率。[33]

跟《办法》相比《条例》增加了病人知情权的规定。根据《条例》第11条，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的医生将受到行政处分或者纪律处分。[34]相对不太清楚的是违反病人知情权是表明医生有过错或是过错的一个证据还是给病人以提起违反法律的侵权救济。比较可取的是把违反病人知情权作为医生过失的一个证明。[35]当然，违反病人知情权只是在某些医疗事故案件中能使病人获得胜诉。国外在这方面也是如此的。[36]病人知情权的规定将增加病人胜诉的机率。这将会进一步增加病人索赔的频率。[37]

《条例》和《规定》不仅对医疗事故的处理扩展了医生和医疗机构的侵权责任，而且增加了对受损害病人的赔偿金额。在原《办法》下，医疗事故赔偿的数额标准由省级人民政府制定。在《办法》实施的最初几年，各地制定的最高补偿限额非常低。[38]在《条例》下，确定赔偿数额的方式是统一的。这就限制了某些省制定过低赔偿金的可能性。当然，具体的赔偿数额在许多方面决定于受损害病人当地的生活水平。对精神损害抚慰金的明确规定将明显增加赔偿金额。根据《条例》第50条第9款，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。奇怪的是，《条例》倾乎更重视对死亡者亲属精神痛苦的补偿而不是对受伤害病人本人精神痛苦的补偿。这是值得商榷的。

虽然《条例》在许多方面增加了对受害者的赔偿金额，但是也应该看到《条例》在赔偿额方面作了许多限制。如误工费被限制在医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍。[39]残疾生活补助费不仅被限制在30年而且只按医疗事故发生地居民年平均生活费计算。[40]另外，被扶养人生活费只按户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算，而且对有劳动能力的人只扶养到16周岁。[41]

不庸赘述，《条例》对医疗事故赔偿额的限制是和民法中的实际赔偿原则不一致的。[42]这种不一致会导致法院适用法律的困难。最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》体现了法律适用的矛盾性。用行政法规来作为特别法去改变民法中的损害赔偿原则是不妥当的。比较可取的办法是由人大常委会来对救济方法的取舍，诉讼时效的变更和赔偿数额的增减作出规定。

二、对保险市场的影响

从社会福利角度考虑，好的法律规则是为医生和病人提供激励因素使得他们对医疗事故避免的投资的边际成平等于他们的边际收益。大于边际收益点的边际投资是浪费资源的。这样对社会而言，适量的医疗事故总是存在的。这正如现代人们宁愿容忍由于交通事故而造成的伤亡也不愿彻底抛弃现代交通工具一样。对无可避免的医疗事故，医生的医疗责任保险和社会医疗保险成了不可缺少的分散风险的工具。当然现实中绝大部份医疗事故都可以通过第一者或第三者保险来分散风险。

阿罗认为在人们厌恶风险的假定下，如果保险公司不承担社会损失，大数法则将通过保险分享风险来降低总的损失和每一位受保者的损失。[43]大数法则（theLawoflargenumbers）表示当保险集合中拥有独立或非相互关联风险的人数增加时，对每一个人的期待损失预测的精度也随之提高。风险的独立性或非相互关联性是指一个风险的发生不会改变另一个风险发生的机率。只有独立的或非相互关联的事件才能通过保险来分散风险。而当期待损失的预测精度提高时，风险的不定性就会减小。[44]风险不定性的减小会提高保险的可得性。显然，保险公司的作用是确认独立或非相互关联的风险并把他们聚集在一起以降低总的风险。但是保险并不是在任何情况下都是能提供的。交易成本会影响保险的可能性。[45]逆向选择和道德危机问题也会增加提供保险的难度。

阿克劳夫对逆向选择的讨论完全适用于保险市场。[46]如果保险公司不能区别好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。要是受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失。这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免无损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。

为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其它合同条款来分离不同风险的受保人。如果保险公司不能把保险集合中的风险归类缩小的话，该类险别保险提供的困难性非常大。风险分类改善了保险公司预测期待损失的能力；这使得保险集合中在受保人较少的情况下的预测精确度提高。风险分类不仅降低了保险集合的风险度而且减少了保险成本。风险分类还改善了逆向选择问题。逆向选择问题的改善使得保险对风险集合中的低风险受保人的吸引力增加。[47]所以保险业务的很大部分是对个别受保者评估和对风险的定价。汽车保险中对汽车所有者年龄的区分和对医疗责任险中医生经验的分辨都是为了改善逆向选择问题而吸引更多的低风险受保者加入保险集合。还有一个风险区分的标准是看受保人需要的保险额。对受保人保险额不加区别将导致不同风险受保人之间财富的不合理再分配。[48]

波力道德危机理论可以解释为甚么有的保险不容易提供。［49］道德危机指一旦受保后投保人会降低避免风险的努力。这会增加保险公司的风险。保险公司增加的风险又会以更高的保费来反映。道德危机的另一个意思是事故发生后受保人会增加赔偿请求额。波力认为在如下的三个条件满足时，对某些事件的保险更有可能：（1）在零价格时的需求不会大大超过正价格时的需求，（2）事件的随机性很大使得通过分散风险而降低风险极大地增加；和（3）人们对事件的风险厌恶性很大。［50］

为了减轻道德危机问题，保险公司常常采用免赔额和共同保险。免赔额规定当承保的事故发生后，保险公司只赔偿一定数额以上的损失。共同保险规定如果承保的事故发生，受保人自己必须承担损失的一个百分比。[51]但是免赔额和共同保险在第三者保险中比在第一者保险中更难采用。由于医疗责任侵权法里的保险是第三者保险，所以在医疗责任保险中适用免赔额和共同保险的难度很大。如果采用的话，对受害病人的赔偿会打折扣。

通过第一节对医疗事故法律改革侵权责任扩展和赔偿金额增加的讨论和本节对保险功能的简单描述可以看出我国医疗事故的法律改革对医疗责任保险将产生重大的影响。如前所述，病人知情权的规定将增加诉讼求偿频率。延长求偿申请期限也会增加诉讼求偿频率。还有，病人取证权的规定和医疗事故鉴定方法的更改都会增加病人胜诉的机率。另外，举证责任倒置的法律改革也将增加病人胜诉的机率。而病人胜诉机率的提高又会使更多的病人提讼。随着人们生活水平和法律意识的提高，病人诉讼的频率也会进一步的上升。

诉讼频率的增加和赔偿数额的提高有时并不能靠提高保费来转嫁成本。医疗事故的侵权责任是通过第三者保险来实现的。第三者保险将更难区分风险大小而产生逆向选择问题。例如，医疗事故对高收入者的赔偿额要比对低收入者的赔偿额大得多。另外，同样的事故对不同病人的损害程度是不同的。这会导致保险公司确定保费的困难性。保险公司究竟是按医生的经验和技术来确定保费还是按照医生所看病人的收入来确定保费。在医疗事故在不同病人身上产生不同程度的损害情况下又如何确定保费。如果保险公司对保额进行封顶，那么许多受损害的病人就得不到好的保障。这又是跟医疗责任险的初始目标背道而驰的。

医疗事故的第三者保险也会加重道德危机问题。如受害者有增加医疗费，误工费和陪护费的倾向。很明显，医疗事故受害病人在零价格时对医疗的需求远大于正价格时的需求。《条例》对这一道德危机问题的处理方法是结案后确需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。但对结案前的人身伤害治疗费用则凭据支付。在这一方面道德危机问题依然存在。另外，《条例》规定患者住院的陪护费按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算。跟其它赔偿费用相比，《条例》对陪护费的规定偏松。这也会导致受害人有扩大陪护费求偿的倾向。在误工费问题上，《条例》把无固定收入者的赔偿定在医疗事故发生地上一年度的职工平均工资。这也可能使这些人有延长误工期间的动机。

精神损害险也只有在第三者保险中才有。精神损害赔偿会加剧逆向选择和道德危机现象。[52]精神损害抚慰金在赔偿总额中占很大比例。这将因增加医生投保时的风险差异而可能产生逆向选择问题。事后，受害者也有夸大精神损害的动机。当然《条例》对精神损害抚慰金作了上限规定。

对精神损害抚慰金赔偿上限的规定虽然有时不能使受害者得到足额赔偿，但是却有利于减轻逆向选择问题。在第一者保险市场上，人们是不购买精神损害险的。同时《条例》对误工费、残疾生活补助费和被扶养人生活费的限制虽然不符合实际赔偿原则，但却会迫使高收入者购买第一者人寿和伤残保险。第一者保险由于更能减轻逆向选择和道德危机问题而使保险市场更有效。

需要指出的是《条例》对受损害病人赔偿费用的限制规定并不是最佳的公共政策。许多医疗事故的受害病人的实际损害将得不到足额赔偿。更佳的公共政策是让保险公司对医疗事故责任险的承保额上限进行限制而达到减轻逆向选择问题。对受害病人在承保额上限以上的损失由医生或医疗机构承担。但是，医生或医疗机构在对受损害的病人在承保额上限以上的损失进行赔偿时，法律应允许医生或医疗机构从本应该承担赔偿责任的数额中扣除病人因为购买第一者保险而得到的补偿的数额。

这样的规定有利于医生或医疗机构减少通过努力能避免的医疗事故的数量。跟病人相比，医生和医疗机构更可能作出努力而避免医疗事故。对于医疗事故的避免成本大于期待损失的医疗事故，医生和医疗机构也是风险的更佳承受者。在保险公司对赔偿上限作出限制而迫使中产阶层以上人员购买第一者保险的情况下，不能完全承担保额以上损失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，医生和医疗机构更能承受这样的损失。医生和医疗机构也能通过收费把受到的损失从其它病人收取费用的利润中得到补偿。对于购买了第一者人寿和伤残保险的高收入者，法律应允许医生和医疗机构在对他们的损失进行赔偿时扣除这些人从保险公司得到的在医生和医疗机构第三者医疗责任险承保上限以上的第一者保险金。这样做的理由是能改善逆向选择问题和防止不必要的财产从低收入者转向高收入者的现象。希望我国将来在制定医疗事故处理法时严肃考虑这一建议。

保险公司经营成平的很大一部分是推销保险业务。对医疗责任险而言，是否有强制医疗责任险将直接影响保险公司的经营成平。强制医疗责任险将会大大降低保险公司的经营成本。但是除深圳外，我国大部分地区还未对医生和医务人员实行强制执业风险保险。高的经营成本必须通过医疗责任险保费来反映。如果高的保费大大超出低风险医生的期待损失时，低风险医生会不愿购买医疗责任险。这将会导致逆向选择问题的出现。再加上高风险医生或医疗机构更愿意购买医疗责任险，这将进一步加剧逆向选择问题。据何雪峰和沈保报道，广州不会对医院作出硬性购买医疗责任险的规定。南京的大多数医院也不愿购买医疗责任险。［53］显然，从社会角度考虑，实行强制医疗责任保险将增大社会福利。

2000年初，中国人民保险公司率先在全国范围内推出医疗责任保险。跟着，平安保险公司和太平洋保险公司也陆续推出了此险种。在《条例》和《规定》出台后，人民保险公司已增加了精神损害赔付。但是至今医疗责任险的实行仍然举步维艰。本文的分析认为医疗事故纠纷的增加必然使大数法则产生作用从而有可能降低医疗责任险保费和增加保险公司利润的看法是过于简单化的。现实要求我们使医疗事故的法律，行政法规和规章的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象。也只有这样，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。

如果我们不分析医疗事故法律处理的财富分配影响，那么对医疗事故法律改革对保险市场的讨论将是不完全的。扩展医疗事故的侵权责任和增加对受害病人的赔偿额原本是为了保护病人的权利。可是法律和法规的不完善及保费的不断上升将使低收入病人更难获得好的医疗服务。还有，医疗事故对高收入者的赔偿远高于对低收入者的赔偿，但是医生对各种病人的反映了保费的收费是一样的。这就会出现财富从低收人者转向高收入者的不符合分配正义的现象。[54]显然，我国医疗事故的法律和法规还有待进一步的完善。法学者再也不能不重视法律对社会资源的配置性影响和对社会财富的分配性影响。如果诗人只能从茅屋为秋风所破叹出安得广厦千万间的诗句，那么学者显然在为更多的人提供广厦方面的社会功能更大一些。

三、结尾

本文从我国医疗事故的法律处理的改革讨论了侵权法的发展趋向。文章也在适当的地方比较分析了我国医疗事故处理的法律和英美法系国家法律相同和不一致的地方。在详细地讨论了我国医疗事故法律改革对侵权责任的扩展及对医疗事故受害者增加赔偿额后，文章进一步分析了在医疗事故中侵权责任的扩展和赔偿金额的增加通过对逆向选择和道德危机问题的作用而对医疗责任保险市场产生的影响。作者认为，只有医疗事故处理的行政法规和法律的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。文章也对医疗事故法律处理的进一步完善提出了适当的建议。

注释：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金伟飞，《浙江日报》，2002年4月18日。

［3］王利明和杨立新，《侵权行为法》，法律出版社1996年版，第303到309页。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556页。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，见注4，第244页；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，见注4，第146页；Epstein，见注7，第171页。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，见注7，第183页。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律与该案相似，见Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中国医疗事故引发法律大战》，《长江日报》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孙爱国，《中华工商时报》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《条例》第23条。

［31］《条例》第24条。

［32］《条例》第26条。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《条例》第56条第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，见注7，第143-46页；Jones，见注4，第336-351页。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和杨立新，见注3，第308页。

［39］《条例》第50条第2款。

［40］《条例》第50条第5款。

［41］《条例》第50条第8款。

［42］《民法通则》第119条。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，见注44，第1543页。

［48］参阅Arrow，见注43，第963-64页。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534页。

［51］有关免赔额和共同保险，请参阅Arrow，见注43，第960；Pauly，见注49，第535-36页。

［52］Priest，见注44，1546-48页。

第2篇：医疗改革论文范文

关键词：医疗保险疾病保险问题对策

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997

第3篇：医疗改革论文范文

论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

 

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

 

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

第4篇：医疗改革论文范文

难道医疗保险真的就不能脱离开“重大疾病”和“住院”的字眼吗？百姓医疗门诊、日常疾病方面的保险需求量最大也最迫切，但是为什么在保险公司那里却不能够像国外那样提供相关的险种服务？据我了解，大致原因有三方面：

1.大众习惯难改。中国的百姓已习惯实行了几十年的公费医疗，一时间难以迅速接受必须自己付费的商业医疗保险。就连寿险投保，都有很大的阻力，涉及到医疗险，更是困难重重。

2.医保改革迟缓为大众提供滞留空间。国家的医疗改革雷声大、雨点小，执行起来总是慢半拍，喊到今天，企业的、政府部门的医疗体制仍没有多大变化。由于没有政策的保障，企业迫于各种压力，也不愿去碰这个敏感地带。

3.保险公司人才、服务都有待细分和强化。由于保险公司缺少了解医疗的专业人才，不了解大众需求，就使得在制订险种方面只是借鉴国外寿险公司的险种来套中国的实际，只推一些风险性较小的险种来投向市场。而重大疾病保险，从严格意义上来说，应该不能划归为医疗保险的范畴，它完全是按照寿险的赔付原则进行理赔的。

第5篇：医疗改革论文范文

手术费堪比“剃头价”

几乎不约而同，骨科医生盛锡文（化名）也把手术费比作剃头价。“医生的出诊费已经和理一次头发一个价钱了。但是医生的劳动强度和收入根本就是不相匹配的。”

盛锡文是北京一家三甲医院的大夫，从医三十多年了。盛锡文刚刚从医的时候，医生和所有行业一样，医生看多少病都拿一样的工资。医疗条件虽然不发达，但是却没有今天这么多的医患纠纷。

现在盛锡文的挂号费已经以百元计算。可是他做一个普通的脊柱侧弯修复手术，拿到的手术费和挂号费差不多，也就是几百元。一般一个简单的骨科手术要四个人完成，手术费是一千多元，参加手术的医生平均分配收入，盛锡文拿到的则会稍微多一些。

在盛锡文所在的医院里，一位内科主治医生曾经这样描述自己的一天：

早上七点半到医院和年轻医生交接班，先把病房里十几个病人的病情问一圈；八点钟正式上班，开始组织查房；十点等教授进行三级查房，说到口干舌燥，也难让他们满意。下午一点半上班，要么出专科门诊，要么有文献汇报。晚上八点钟，好不容易下班回家了，话都顾不上和家人说，就得接着赶晋升的论文，一天能睡三四个小时就很幸运了。

医院内，常见的景象是内科大夫们脚步匆匆，像一阵白色的风一样飘过。外科大夫像雕塑一样，在手术室里一站就是几个小时，甚至十几个小时。

提高诊疗费看病会更贵吗

盛锡文认识一位年轻的外科大夫，刚刚独立主刀不久。一次手术，在诊断的时候已经确定患者是阑尾炎，但手术台上却没有找到阑尾，这位医生当时就崩溃了，害怕是误诊。后来在腹腔里找了一个多小时，才找到阑尾。原来这位患者的阑尾不是长在正常的位置上。

“手术台上医生要承受的心理压力也是常人无法想象的，经常是处在高度紧张的状态下。”盛锡文没有抱怨诊疗费低，六十年代生人的他更愿意做好本职工作。“我们医生毕竟不是制度的制订者，而是具体工作的执行者，我是坚决服从的。”

有一种反对医生诊疗费提高的声音，如果提高医生的诊疗费，看病就会更加昂贵。

但是盛锡文不同意这样的说法，他举了一个例子：在台湾，做一个早期胃癌肿瘤切除手术，手术费用折合成人民币是3万元左右。和大陆胃癌手术的价格几乎相同。但是从手术费用的构成比例看，在大陆，医生和护士的服务费用占5千元，其他是药品器械的费用。而在台湾，医生和护士的服务费用是1万5千元。

倒挂的价格背后

诊疗费与价格的倒挂早已引发医学界的不满。“二十年前，去医院挂号就是这个价格。”中国医疗改革专家咨委会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩对记者说，“价格毫无科学设计而言，是发改委规定的，是价格管制。”

卫生部前副部长殷大奎对此也多次提出过改革，他说，医院医疗服务的价格和价值完全背离，已经很多年了。二三十年前，殷大奎还在华西医科大学当校长时就呼吁过这个问题，他从校长、四川卫生厅厅长、国家卫生部副部长一步步升迁，就改革医务人员的劳务价格问题，向国家不知道提了多少次建议。“现在有些松动了，专家号能放开一些，最高能到300元。特殊病房的费用可以市场化一些。但是整体上变化不大。你看看世界上哪个国家的医务人员服务费用这么低的？”

虽然国家一直把医院向市场上推去，但在医疗服务领域完全是计划经济老一套。刘国恩说，原因在于中国260万医务人员属于事业编制。挂号费用收多少、手术技术费，甚至基本工资多少，他们得听规定。从2006年开始，新一轮医改进程中，作为国务院医改小组咨询专家委员会成员，刘国恩透露与发改委也讨论过医疗服务费用的问题，“但发改委也为难，从解决人民看病贵角度，从社会公益角度，挂号费用还怎么能调高？从顺应民意的角度，应该降低才是。但医院又不是事业单位的待遇，没有大树好乘凉，得自筹经费发展。国家投入不足，医院开支的百分之八九十靠自己“赚”。

第6篇：医疗改革论文范文

论文关键词：高药价;以医养医;医药分离;加强监管

1 引言

医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，起着促进国民收入再分配，保障民众健康，维护社会稳定和改善民生福利的重要作用，历来备受世界各国政府的重视。中国的医疗制度改革自建国以来就已经开始了，从1978年改革开放之后进入到了一个崭新的阶段，三十多年过去了，时至今日，“中国医疗保险制度改革”三级跳“基本完成了从公费医疗及劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变”。建立了城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。

长久以来，“看病难，看病贵”的问题，一直是我国医疗改革中的顽瘤，是一个重要的民生福利问题，也关系着我国的健康稳定发展。其中，“看病难”的问题通过国家不断地对医疗基础设施的合理规划与建设已在一定程度上得到有效解决，但目前仍然有许多民众因为“看病贵”而不敢走进医院。如何解决“看病贵”的问题成了当务之急。

2 高药价的原因分析

“看病贵”主要体现在药品价格昂贵，导致个人卫生支出占卫生总支出的很大比重，药品收入成为了医院最主要的收入，笔者认为高药价的原因存在于以下几个方面。 1 政府财政投入的不足

随着国家财力的增长和医疗保障体系的不断完善，政府在医疗事业上的投入不断增加，但是增长幅度较小，占GDP的比重依然很低。从下图中可以看出，卫生总费用逐年增长的幅度明显大于政府的卫生支出增长幅度，从而也说明了政府投入力度的不足。 2 以药养医和加价率的客观存在

“以药养医”指医疗机构通过药品价格增加收入，用以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，它诞生于计划经济时代，政府财政投入不足的背景下。

（1）“以药养医”政策的实施给予了医院通过药价加成来获得高额利润的权力，以弥补财政补贴的不足，使得药品收入成为医院的主要收入来源。在市场竞争的压力下，公立医院逐渐变得“姓公行私”，并利用这一政策追逐利润最大化，造成了药品价格的进一步攀升。

（2）医院工资改革制度的落后，使得奖金成为医生收入的重要组成部分，医院甚至实行科室预算，医疗收入尤其是药品收入直接跟奖金挂钩，加剧了医生违背职业道德逐利行为的发生，导致了开贵药、乱开药的情况频发，恶化了医患关系。

（3）医疗机构没有严格的成本控制体系，导致流通费用、管理储存费用相对较高，为了维持医院的经营，必须采取高药价的策略。申银万国2010年6月医药月报显示从2008年到2010年第一季度整个医药行业毛利率高达29.67%，而净利润只有6.72%。可见医疗行业的成本费用之大。 3 医疗机构的双向垄断导致的药品费用的虚高

医疗机构与药品的供应、管理、定价、买卖紧密联结，形成了一种特殊的双向垄断结构：买方垄断和卖方垄断，即对药品供应渠道的垄断以及对药品技术、信息的垄断。

（1）医疗机构作为买方，对药品供应渠道形成垄断。统计资料显示，在我国药品零售的终端市场，医疗机构的份额占到了80%，剩下的留给零售药店的市场份额仅仅只有20%。这样的现实状况，造就了医疗机构对医药厂商的垄断型买家地位。面对这样一个庞大的垄断买家，在采取价格招标的政策下，医药厂商要想中标，需要一大笔“营销”费用（引起“回扣”的一个重要原因），这笔“营销”费用自然被医药厂商计入了药品成本之中，造成最终的投标价格高出初始投标价格数十倍之多。

（2）医疗机构作为卖方，对药品技术、信息形成垄断。由于民众在医药方面专业知识的欠缺，大部分医患消费者与医师之间存在着严重的信息不对称，普通消费者并不知道该如何用药，更不知道药品的价格。一切专业技术知识和信息完全由医师垄断，开什么样的处方用什么样的药完全由医师决定，将医患消费者置于极其被动的地位。

3 高药价的对策分析

从前文分析中我们可以得出，高药价的形成受诸多因素的影响，因此要解决高药价这一重大民生问题，必须从多方面进行分析。 1 从“以药养医”到“以医养医”

（1）加大政府投入。首先，医疗卫生事业是具有社会福利性质的公益事业，承担着为人们提供医疗和卫生保健服务的社会责任。虽然医院不是企业，但其仍然是以盈利为目的，要让其承担社会责任，政府必须给予财政补贴，才能发挥其职能作用。

（2）加大社会支出。可以主要从两方面加大社会支出，

第一，扩大保险的覆盖范围，国务院总理******在“十二五”规划演讲中提出到2020年要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；第二，加大保险的保障程度，扩大保障范围和加强保障力度。

（3）提高医疗服务价格。医院的收入主要来自政府补贴、医疗收入、药品收入，目前我国医疗服务价格相对较低。医疗服务价格的提高不仅可以缓解医院对药品收入的严重依赖这一不合理现象，还可以调动医生的积极性和提高服务质量。但是医疗服务价格的提高要适合中国的国情，不能出现以高医疗收入取代高药品收入的不合理现象。 2 医药分离，发展药品零售商，打破医疗机构垄断

“以药养医”政策是有特定历史背景，在我国政府投入不足的情形下，要发展医疗事业必须采取的措施，如今这种特殊的国情已经发生了改变，因此，政策也必须作相应的变动。

要解决药品价格过高，必须打破“以药养医”的模式，切断医院、医生与药品之间的利益关系，将医生排除在药品经济利益受益者之外。一方面，减少医院和制药企业之间的暗箱操作和通过“回扣”抬高药品价格等不合理行为，另一方面，如果不切断医药关系，必然会引发医生为了自身利益而带来的道德风险。因此，要做到“医者务医”才能从根本上解决高药价这一现实难题。前文提到的加大政府投入、社会支出和提高医疗服务价格，都是解决医药分离的有效措施。

建立多渠道的药品销售模式，充分发展药品零售商。发展零售商有利于打破医院在药品销售领域的绝对垄断地位，既可以削弱医院对于药品价格的卖家垄断地位，也能降低医院作为最大的买家对制药企业的买家垄断地位，从而使得药品的定价更加市场化，合理化。 3 整合并优化制药产业

药品的价值链主要由四部分构成，分别是“研发”，“生产”，“配送”以及“营销和销售”。药品价格构成的四要素中刚性成分是研发和生产，弹性成分是营销销售和配送。针对当前我国药品市场低水平重复建设和过度竞争的现状，应鼓励有实力的药企通过兼并等途径扩大自身实力，达到规模经济效益，从而改变药企过度竞争和基本药物无序供应的现状，提高制药工业集中度，达到“促进基本药物向优势企业集中”的效果。 4 加强药品监管，保证药品质量，规范药品价格，重树药品消费信心

第7篇：医疗改革论文范文

论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。

医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。

一、 美国管理式医疗及其风险管理模式

管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。

管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。

管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。

按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。

二、 我国现阶段医疗保险的现状

目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。

我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。

第8篇：医疗改革论文范文

【关键词】 病案信息 病案利用 病案质量

病案信息是医院管理的重要组成部位，病案信息不仅能为医院的管理、临床、科研提供帮助，而且还能为医疗纠纷、公安、司法、商业保险提供信息资源。近几年来，我院高度重视病案信息质量管理和信息资源的开发利用。运用科学的管理方法，运用微机管理病案信息，大大的减轻了劳动强度，提高了病案的利用率，提高了检索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用进行分析。

一、分析

1、病案管理方面 医院管理的谋略，相当大一部位来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。它是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平和技术发展及遇到的医疗问题等方面。真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查、督促全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

2、医院统计方面 从完整的病案信息取得原始数据，充分发挥统计信息作用，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，较好的发挥信息咨询作用，进行单病种质量管理、医疗费用调查等。根据《医院工作统计质量报表》、《住院病人单病种质量及经济效益》、〈病床使用情况及住院患者动态统计表》等，为医院的医疗管理提供决策性的资料。

3、医疗方面 通过对病案信息的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，了解医师诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此判断全院的医疗质量总体水平，成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等，进一步提高医疗水平。

4、教学科研方面 病案记录了医务人员对疾病的分析和探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多。医生根据自己需求，查阅所需的病案资料，用于临床经验总结、科研和撰写论文。

5、评估医疗质量方面 病案记录了疾病的发生转归及诊治过程，也反映出了医务人员的业务水平、医院规章制度、医疗改革的执行情况，在我国的医院管理活动中，如医院评审、医疗质量评估等，主要是从病案入手进行检查。

因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据。通过对病案内容检查，发现新问题，提出改进方法，完善制度，提高病案内在质量，防止和减少医疗纠纷的发生。

6、其它方面 随着法制建设不断完善，医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用急剧上升，对病案的要求也不断提高。

二、讨论

病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关健。充分开发病案资源是实行病案利用价值的需要，病案利用的越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社保及法律诉讼中的重要地位和价值。

1、病案的内在质量 即病案记录的真实性、完整性和准确性，病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平的同时，也要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院管理工作的最原始资料。病案质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据、论证、数据等真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。

2、病案的质量意识 严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性，提高医务人员尊重客观、实事求是、高质量写好病案的重要性。我院在各疗区设两名病案质控员，一名医师、一名护士，负责检查出院病案质量。院里还派出专家在病案室每天负责检查出院病案情况，严把病案质量关，并把检查结果上报医务科，医务科每月把检查结果在会上公布，做到奖罚分明，从而使病案质量得到很大提高。

3、病案管理人员和统计人员在病案信息管理方面要进一步提高自身素质，提高病案管理的质量，为医疗服务，为医教研服务，为领导决策服务。编码人员要努力学习专业知识，熟练掌握疾病和手术编码，减少和杜绝错码、漏码，认真核对病案的疾病诊断、手术名称、部位等，不清楚的要和临床医师取得联系，进行询问、核实，防止资料遗漏和弄错。统计人员要不断学习新技术、新知识，把统计工作渗透到医院工作的各个领域。根据病案资料信息，综合评价医院医疗质量、工作效益、社会效益、经济效益等统计指标。

参 考 文 献

[1].王言贵.当前做好医院病案工作的重点.中国病案.2003，7，4 (5):8.

[2].谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性.中国医院统计.2003，9，10 (3):172-173.

[3].曾素萍、韦启明.新时期病案信息在医院管理中的八月[J] 中国病案，2001，2 (1):17

第9篇：医疗改革论文范文

关键词：社区医院；信息化；问题；对策

中图分类号： F224-39 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2017）03-39-2

1 绪论

由于我国人口的不断增长和人们就医心理的驱使，大医院就诊人数居高不下，总是出现人满为患的现象，看病难成为了现今最受关注的民生问题之一。为了解决这一难题，2015年国务院办公厅提出了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，对于城市来说，分级诊疗制度意味着社区医院的改革是重点。提高社区医院的医疗和服务水平，加强社区医院对于社区居民信息和医生信息的信息化管理是社区医院改革的首要工作。社区医院的改革可以实现小病在社区医院解决，大病在大医院解决的目标，大大缓解大医院看病人多、看病难的问题，是我国公共医疗事业发展的一项基础工作。

近几年社区医院医疗水平不断提高，就诊量也在不断地增加，人工管理可能会造成病人信息错误、遗漏，医疗流程混乱等问题。社区医院信息管理系统建设的目的是为了提高对社区居民健康信息及社区医院相关工作的管理水平，为社区医院的日常运行提供帮助，解决大医院人满为患的现状。同时，社区医院信息系统可以与大医院进行双向连接，既可以提供并同步更新居民的医疗信息，还可以结合社区居民的健康信息就医数据进行分析统计，对相关病症开展研究，提高社区医院的医疗水平。

2 南京市社区医院的信息化建设现状调查

我们对南京市社区医院的信息化建设现状调查首先是通过查阅相关文献、实地考察、发放调查问卷和访谈等方法搜集资料，将相关记录和回收的问卷进行归类、统计与分析，从中了解和总结被调查社区医院信息化建设发展的情况、社区医院信息系统的可用性以及现阶段存在的问题，并提出解决对策。

本文主要目的在于调查南京市社区医院信息化建设情况，具有一定的地域针对性。其次，笔者还选取了江苏省其他城市作为文献调查的对象，通过阅读相关资料调查其社区医院信息化发展状况，使得本次调查结论更具普遍性。为了很好地了解南京社区医院信息化服务的发展现状，在选取调查对象的时候选择南京市不同行政区的社区医院作为调查的样本。

调查的内容包括：

①南京市社区医院信息化建设的发展情况，社区医院员工对于开展信息化建设的意见及这些员工所拥有的信息技术水平。

②社区居民对于社区医院现有信息化服务的满意程度，对于社区医院信息化未来发展的建议及预期达到的目标。

③社区医院信息化建设的重点，建设过程中可能存在的困难和问题，以及出现这些问题的原因。

采用的调查方法是：

①观察法。笔者使用社区医院信息系统和实地考察，获取使用信息系统的相关信息。

②访谈法。分为对社区医院员工的访谈和对社区居民的访谈两部分。

③问卷法。本次调查设计了关于社区医院信息化水平的调查问卷。

问卷涉及被调查者的年龄、所在社区、每年平均去医院就诊的次数、选择社区医院就诊的次数占就诊总次数的百分比、对于社区医院信息化服务的满意度和现阶段未满足的需求等问题。通过对问卷进行整理、分析，获得调查结果。

本次调查于2016年7月下旬开始，到2016年8月中旬结束。首先通过在南京图书馆和互联网上查找社区医院信息化建设的相关资料，包括有报刊新闻、医院信息系统开发设计说明书、学术论文等。根据所查阅的相关文献， 8月初制定了一份调查问卷，通过亲友分发给居住于不同社区、不同年龄层段的南京市民。在等待问卷回收期间，笔者走访了南京部分社区医院，体验其信息化服务水平，并对社区医院员工及周边居民进行了访谈。八月中旬收回了调查问卷并进行数据统计，结合所查找的资料和访谈记录，得出相应的调查结果。

3 调查结果与分析

通过调查发现，目前江苏省内除个别偏远地区的社区医院，基本开展了一定的信息化建设。社区医院大多使用信息管理系统对医院的工作进行管理，已经可以实现从挂号到结算全流程的信息化服务。通过访谈社区医院的工作人员，了解到自国家实行医疗改革以来，江苏省就在不断进行社区医院的信息化建设，以南京某社区医院为例，信息系统基本可以满足社区周边居民日常医疗的需求，南京市鼓楼区的十二家社区医院还与省人民医院、鼓楼医院、中大医院和南医大二附院这四家医院成立了医疗联合体，构建了共享与交流病患健康信息、医疗资源的通道。然而，南京市社区医院的信息化建设仍存在着不足，调查结果显示现阶段社区医院的信息化功能不完善，没有实现完全的信息化管理，使得居民就诊仍存在着不便因素。

本文将从两个方面对江苏省社区医院信息化建设现状进行评价，一是从社区医院自身信息化建设情况的角度，二是从社区居民对社区医院信息化建设满意度的角度。社区医院自身信息化建设情况采用具体的绩效考评指标进行评价，每一项有具体的得分，综合得分分析。社区居民对社区医院信息化建设满意度通过问卷结果的频数分布进行评价。

如表1所示，江苏省社区医院信息化建设绩效考评平均得分为50分，可以看出社区医院的信息化建设水平还比较低，信息化建设规划、信息管理组织的建立及医疗信息共享交流等指标的得分仅仅过半，社区医院信息化建设水平有待提高。如表2所示，所有5个问题回答的平均满意度在50.84%、基本满意30.52、不满意度在18.64%，虽然有81.36%的人对南京市社区医院信息化服务表示满意或基本满意，但对于社区医院具体每项的信息化功能的不满意度有的却达到了30%。

根据以上数据分析可以说明，目前江苏省社区医院信息化建设水平并不高，尽管大多社区医院已经普及了信息管理系统，但仍有许多信息化功能没有被满足，还存在着许多问题。

从调研结果可以看出：

①社区医院与大医院间信息化发展水平不均衡，无法建立信息化连接。目前，南京市各大医院已经建设起了较为完善的医疗管理信息系统，但社区医院的信息化发展较缓慢，两者间的不对等导致社区医院与大医院间病人信息和医疗资源无法使用信息化方式交流，以转诊为例，社区居民在社区医院首诊后若要转入大医院继续就诊，需凭借社区医院开出的转诊单去大医院办理转诊，如果社区医院与大医院间建立了信息化交流平台就可以简化这一过程，减少复杂的人工操作。

②社区医院缺乏专业的信息管理人员，没有完善的信息管理制度与组织。在所调查的社区医院中，大部分社区医院都没有建立信息管理部门，也没有制定相关的信息管理规章制度，社区医院内只有一两位负责信息管理的技术人员，而这些技术人员的技术水平也相当有限，只能处理计算机层面的问题，不能对社区医院的信息系统进行维护与改善。

③社区医院信息化建设重视度不够，缺乏具体的规划方案。调查的结果表明，60%的社区医院都没有制定本年度信息化建设目标，而他们给出的长期信息化建设目标也只是建立一个信息化的社区医院。没有结合自身的特点和发展情况，也没有确立每一阶段建设方案，

导致社区医院信息化建设目标形同虚设，信息化应用的效果并不理想。同时由于社区医院信息化建设短期内效果不明显，也不能带来显性的经济效益，使得社区医院的管理者对信息化建设的重视度不够，相应的投入与社区信息化建设的需要达不到平衡。

针对上述社区医院存在的问题，我们提出了解决的对策。

①社区医院管理者应明确信息化建设的重要性，明确信息化是未来社区医院的生存之道，加大对于社区医院信息化建设的资金投入，给社区医院配备好信息化发展所需要的软硬件设备。社区医院管理者与工作人员应结合社区医院自身的发展现状，共同制定信息化发展的长期规划与短期规划，并严格执行规划内容，实现规划目标。

②社区医院管理部门应适当引进具备医疗、管理和计算机知识的复合型人才，加强对在职的信息管理人员的技术培养，可以通过开展培训讲座、专人授课、实行阶段考核等方法提高他的技术能力和综合素质。同时，社区医院应成立专门的信息管理部门，保证部门人员各司其职，并进一步完善信息管理制度，规范信息化建设工作。

③社区医院与大医院间应加强信息化交流，交换信息化建设中的经验与教训。并且社区医院与邻近的大医院应采用统一的信息化建设标准，社区医院可以选择简化大医院的信息系统作为自己的信息系统，减小差别，进一步打破院与院的独立模式，实现社区医院与大医院的相互联系，进一步发挥信息化便于交流的优势。

4 结论

随着信息技术和医疗事业的双重发展，医疗改革的进行使得社区医院成为医疗体系中重要的组成部分，而社区医院的信息化建设又是社区医院发展的重难点。因此本文以南京地区为例，通过实地考察、访谈和问卷调查等方法，对社区医院信息化建设水平进行了调查了解。通过对社区医院信息化调查结果的相关分析，可以看出，虽然南京市大部分社区医院已经进行了信息化建设，并使用信息管理系统对社区医院日常工作进行管理，但仍存在许多问题需要进一步改善。

参 考 文 献