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1超声影像专业队伍培养的必要性
1.1超声诊疗对人员素质的依赖性大近年来,我国经济虽然取得飞速发展,但人民群众总体生活水平仍有待提高,加之受现有医疗卫生体制的影响,诊疗费用仍是患者选择医疗服务时的重要参考因素。与其他影像检查(CT、MRI等)相比,超声诊断的损伤性小、电离辐射轻、性能价格比最优,得到大多数患者的青睐,在临床疾病诊疗和预防保健工作中被广泛使用。然而,由于价格相对低廉,程序相对简便,使得超声诊断过度医疗的现象普遍存在。同时,与CT和MRI等技术有所不同,超声影像诊断由人工控制检查速度,即使仪器成像速度再高,单位时间内的工作效率也仍由医务人员的技术水平决定n;准确无误的诊断涉及到多方面的医学知识,要求医务人员对多学科信息综合分析,从多角度集思广益、开拓思路,得出正确结论。因此,超声影像诊断对人员素质、人员数量的依赖性极大。为有效应对超声科室不断增大的工作量,除了添置和引进先进的超声诊断设备外,培养更多的高素质超声诊断医务人员已成为必然选择和当务之急。
1.2新型超声诊疗技术层出不穷,应用难度加大经过长期的实践和发展,现代超声诊断技术的难易度已出现明显的二极化态势。部分较为容易掌握的常规或传统诊疗超声技术由一般超声技术人员完成。部分已经成熟或标准化的超声脱机分析和图像重建工作,如造影增强时相分析、三维重建等新工作,可由经过专门培训的技师完成。现代科学技术日新月异,新型超声诊疗技术与日俱进。部分技术处于不断完善的阶段,显得比较繁琐、复杂和耗时,但在疑难疾病的诊断与鉴别诊断中将起到关键性作用,推动超声医学不断向前发展。这对超声影像专业人才的学习能力、研究能力和实践能力、协作能力都提出了更高的要求。
2我国超声影像专业队伍培养现状
目前,我国超声影像专业人员队伍主要由近年来逐渐增多的高等院校医科毕业生和早期培养的超声影像技术人员组成,前者具有扎实的专业理论知识,后者经过多年的实践对传统的超声影像设备和诊断驾轻就熟。与国外医师和技师互相配合不同,我国医院单独设立超声科室,由医师或技师独自操作和诊断。这样,病例采集与诊断之间衔接紧密,医师可及时获取信息,调整诊断思路,效率较高,短期内可完成大量工作。然而,超声影像人员虽然熟悉操作和基本诊断,但对某一类疾病的了解不及临床专业医师。超声科室的诊断性与技术性工作分工不突出,对超声影像人才的综合素质和实际操作能力都提出了很高要求,知识和技能兼备的超声影像人员仍较为缺乏。
2.1“学院型人才”实践能力培养不足
卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复》规定“出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师”,超声诊断专业队伍正在朝着纯医师化方向转型。我国超声专业医师的培养,已形成了本科(临床医疗/医学影像专业)——硕士——博士研究生规范化教育体制。影像专业的本科生进入工作岗位后,虽会有短期实习,但多数毕业生缺乏临床操作经验,且没有执业医师资格、大型医疗器械上岗证等资质证明,一般需要2年的培养周期才能完全胜任日常的临床工作。而目前的研究生教育学制一般为3年,培养计划大多是一年的基础课程学习加2年的专业临床学习,在此期间还需开展一定的科学研究工作,并完成毕业论文。在较有限的时间内,硕士研究生同时面临着继续深造、从事科研和就业的压力。大部分硕士研究生把主要精力放在考试、实验、以及上,毕业后无法在实际岗位上看病问诊,对疾病的认识多止于书本之上。这样的教育模式虽然在一定程度上培养了科研能力,但远不能保证其临床水平。
2.2部分在职人员知识基础较为薄弱
目前在岗的经验丰富的超声影像医务人员大多并未接受过专业相关的高等教育。这部分人员具有大量实践操作经验,在“学院型”超声诊断人才初入岗位之时起到了十分重要的指导和扶持作用,但就全国范围来说,其学历构成水平仍以专科为主。虽然部分人员在工作中接受了更高水平的进修、函授教育,因在岗学习时间有限、系统性不强,部分医院或医务人员自身甚至报着完成任务的心态而敷衍了事,难以弥补其较为薄弱的综合素质。如今很多大型医院引进了先进的影像设备,由于操作技术人员的专业素质原因,许多检查功能并不能得到很好的应用,甚至闲置;据有关资料显示,高尖端的设备只发挥50%的效能,有些甚至不能达到50%嘲。
3超声影像专业人才培养策略
3.1丰富教学形式,重视实践能力培养
超声影像涉及多门学科,知识量大,理论教学较为单调,学生易产生倦怠感。临床知识丰富、专业理论扎实的教师在超声影像人才培养中起到至关重要的作用。教师应充分利用多媒体教学,采用互动式讲座、PBL教学法,调动学生的学习积极性。在确保高质量课堂教学的同时,可定期开展与住院医师的交流活动,尤其是各专科医师的定期讲座将极大丰富超声影像专业学生的临床见闻,各医学院校应充分利用优势资源,建立和维护与医疗机构间的良好合作关系,为本科生提供校外实践平台,通过医院内的观摩、考察、讨论以及实际操作锻炼学生的实践能力。加强与优秀校友和资深医师之间的联系,建立和完善校外导师制;根据研究生的研究方向和就业意向,实施阶段性的院内实习,合理安排医院见习时间,要求掌握各种型号超声仪器的操作和特点,掌握常见多发疾病的超声诊疗技术,熟悉各种检查方法及先进的超声诊疗技术,同时协助医院开展科学研究工作,并完成论文。
摘 要:呼吸肌是人体呼吸运动的动力泵,它驱动着肺的气体交换,是人体唯一终生所依赖的骨骼肌[1]。人的呼吸肌主要由膈肌、肋间肌和腹肌三部分组成,可分为吸气肌(包括膈肌、肋间外肌)和呼气肌(包括腹肌、肋间内肌等)。
关键词:影像学技术;膈肌;呼吸肌
呼吸肌是人体呼吸运动的动力泵,它驱动着肺的气体交换,是人体唯一终生所依赖的骨骼肌[1]。人的呼吸肌主要由膈肌、肋间肌和腹肌三部分组成,可分为吸气肌(包括膈肌、肋间外肌)和呼气肌(包括腹肌、肋间内肌等)。膈肌作为最主要的呼吸肌,虽只占人体重量0.5%,但负担人体60%~75%的通气需要,尤其在吸气过程中膈肌的作用占呼吸肌的60%~80%[2]。
近年来发现在危重病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病中,膈肌疲劳和无力十分常见。膈肌疲劳和无力是呼吸衰竭发生的重要病理生理机制之一。Party等已证明急性呼吸衰竭或COPD伴发高碳酸血症时存在着呼吸肌疲劳[3]。Jubran A和Laghi F都证实:多数COPD患者发展成为急性呼吸衰竭是由于过度的机械负荷、呼吸肌肌力减弱或两者共同引起[4-5]。
因此,找到一种能客观准确测定膈肌功能的方法对于呼吸衰竭的发病机制的研究和临床防治有重要的意义。目前,评价膈肌功能的方法主要有:跨膈压(Pdi)与最大跨膈压(Pdimax);膈肌张力—时间指数(TTdi);膈肌限制时间(Tlim);膈肌电图(EMGdi)测定;膈神经电、磁刺激法(EPNS)等;但这些方法因为有创性、干扰因素多、可重复性差等原因使其应用受到一定限制。而随着现代医学影像技术的发展,影像学检查手段由于其直观、便利、和客观和无创性,越来越多的应用于膈肌的形态学与功能学的研究与评价。文章对影像学技术研究膈肌的形态与功能做一综述。
1、 膈肌的形态与功能
膈肌为一圆顶形宽阔的薄肌,呈中央部较平坦、两侧向上隆凸的穹窿形,膈穹窿左低右高。膈肌中央部称中心腱,为腱膜,呈三叶状,周围部为肌纤维。膈肌就像一个机械的屏障位于胸腔与腹腔之间,并保持这两个腔的压力梯度[6]。膈肌收缩时,其顶部变平而下降使胸腔扩大,产生吸气动作,舒张时顶部升高协助呼气。如此有节律地收缩与舒张,昼夜不止,维持人体的外呼吸功能[7]。同时还参于诸如咳嗽、排痰、呕吐、排便和分娩等与胸腹腔压力升高有关的非呼吸功能。
2、 影像学研究膈肌的方法与进展
影像学检查技术主要包括:X线平片和透视、CT、磁共振(MRI)等,它们是通过形态、结构、密度差异、信号改变等来直观反映膈肌的形态、位置及运动。影像学检查它不仅可以用于无法耐受肺功能及一些电生理检查,而且由于其无创、便利、客观,可以明确判断疾病的解剖部位,所以越来越广泛的应用于对膈肌的研究。
2.1 常规X线:包括透视和胸片。X线平片和透视是利用X线的穿透性和人体不同结构对X线吸收的差异来成像[8]。通常我们用胸片的正侧位来观察膈肌正常或异常情况下的起始点,并通过肺下界来间接判断膈肌的位置和轮廓;但如果在胸片下观察到膈肌异常,我们则需要更进一步的影像学检查(CT或MRI)来明确膈肌的形态和结构。在X线透视下我们可以动态的观察到一个呼吸周期中膈肌的上下运动[9]。1974年Sharp等研究了21例COPD患者与23例正常人的情况[10]。在站立位功能残气量(FRC)时,患者膈肌的长度比正常人的短32%。1985年,Rochester等研究了32例COPD患者和22例正常人的在站立位RV(残气量)时相的膈肌的长度指数DLI(Diaphragm length index)=膈肌的长度/身高,并研究DLI与最大吸气压力(Pimax)及最大呼气压力(Pemax)的关系[11]。并发现:RV(残气量)时相COPD患者的膈肌较正常人短28%。2001年Bellemare F等人利用人体解剖学标记来测量胸片上正常人和肺气肿患者膈肌的长度指数(DLI),验证了这种方法估计膈肌长度的有效性;并认为此种方法可以用来评价膈肌的功能;发现肺气肿患者膈肌的长度指数DLI比正常人小;而肺气肿患者经肺减容手术后膈肌的长度指数增加[12]。
2.2 CT:CT成像原理与X线相似,只是通过探测器接受穿过人体的X线并经过计算机处理。CT所获得的是横断面解剖图像,它真切反应病灶的存在,并对病灶的大小、形态、密度值,甚至体积进行测量。还可以充分显示病灶周边的形态学特征,如病灶边缘光滑程度、有否毛刺等;并且了解病灶与其他脏器的毗邻结构关系;这些对病灶的定位、定性都有很大的帮助[13]。CT诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片。CT检查扫描时间短,不受呼吸伪影的影响,影像的空间分辨率高,对肺实质解剖显示清楚,价格相对低廉都是MRI所不及的。所以CT成为研究膈肌功能主要影像学方法。近二十年来,通过螺旋CT及多层螺旋CT 的多种后处理软件的应用,可获得冠状位等多平面重建图像。使得CT对膈肌的研究越来越广泛和深入,研究内容主要包括膈肌及其周边的结构、长度、曲度和表面积的测定;及肺容积的测定等。但CT检查有一定的辐射性,在研究膈肌运动方面有一定的局限。
2.2.1 膈肌横断面研究:1983年NaidichDP等对75个正常人膈肌横断面CT图像进行统计,研究膈肌横断面的解剖学关系,认为:①膈肌呈条带状软组织影,其各部在各层面上的出现率不一样并且厚度随呼吸发生变化;②CT横断面图像往往不能直接观察到膈肌各部的全貌,但冠矢状重建图像,不仅可以直接观察到膈肌呈突向胸腔的弯窿状细线样软组织密度影,还可以观察到膈肌附着点及其与上下脏器的毗邻关系、膈肌裂孔和穿越裂孔的腔静脉、食道和主动脉等[14]。1989年Caskey CI等在早期二维CT成像对膈肌形态学的研究表明:①成年人膈肌的厚度与年龄无显著关系;②影像学上,膈肌的缺损易发生在左侧,并与年龄有显著关系,随年龄的增加膈肌缺损的比率明显增大,严重程度加重;③肺气肿患者在CT成像中可见膈肌缺损,并证实肺气肿是造成影像学形态观察中膈肌缺损的主要原因之一[15]。
2.2.2 早期膈肌重建:1987年Whitelaw WA首次利用间隔为5MM层厚的CT研究了一例正常人在膈肌在松弛和收缩的两个状态下的形态。从连续的扫描层面中冠状、矢状重建了膈穹窿在两个状态的模型,测量了膈肌的长度和位移,绘制了膈肌与肋骨对合区域的图型。得到的结论是:在吸气时,膈肌运动的位移为680 ml,右半侧膈穹窿缩短约6.7~7.2 cm,左半侧膈穹窿缩短约4.0~4.3 cm,这些数据与X胸片所得的数据相近。
2.2.3 膈肌三维重建:1996年 Pettiaux N、Cassart M等利用螺旋CT技术对4个正常人(正是1994年Gauthier AP运用MRI技术研究的那4个人)三维重建了膈肌的形态。Pettiaux N和Gauthier AP两种方法、及实验原理基本相同。分别在RV(残气量),FRC(功能残气量),FRC+(功能残气量+?深吸气量),TLC(肺总量)四个时相进行图像采集。在每个图像中,膈穹窿、膈肌与胸壁对合区域的图形被Osiris软件数字化,然后这些被数字化的膈肌轮廓被送入Matlab工作站重建。得出的结论:①膈肌长度、表面积、膈穹窿、膈肌与胸壁对合区域的面积都与MRI得到的数据相近,证实了螺旋CT技术三维重建了膈肌的形态的可靠性;②MRI检查对于正常肺功能的受试者是非常合适的,但对于COPD患者,特别是严重的COPD患者由于在扫描中需要反复屏气并延长屏气的时间,所以CT检查更为合适。
2.2.4 膈肌三维重建对COPD患者的研究:1997年Cassart M,Pettiaux N等继续利用螺旋CT三维重建技术,在仰卧位对10例严重COPD患者和10例正常人进行对照研究。分别在FRC(功能残气量),FRC+(功能残气量+?深吸气量),TLC(肺总量)三个时相进行图像采集。结果发现:①COPD患者在FRC时膈肌表面积(Adi)、膈肌与胸壁对合区域表面积(Aap),较正常人显著减少;而膈穹窿的表面积(Ado)无明显改变;②当在一个相似的绝对肺容积的时候相比较,COPD患者和正常人的膈肌的大小相近;③在正常人组和COPD患者组中膈肌的大小都显示了较大的个体差异性;这种差异部分可以解释为由于体重的差别引起。
2.2.5 膈肌三维重建对肺减容手术的评价:2001年Cassart M等采用上述螺旋CT三维重建技术研究了11个严重的肺气肿患者肺减容手术前后对膈肌长度、面积的影响。受试者取仰卧位,分别在FRC(功能残气量),RV(残气量),TLC(肺总量)三个时相时进行研究,结果表明,在FRC(功能残气量)时,虽然肺减容手术明显增加膈肌表面积(Adi,增加了17%±4%)、膈肌与胸壁对合区域表面积(Aap,增加了43%±8%),但没有显著改变膈肌的构型。
2.3 MRI:磁共振是利用氢质子在磁场内受射频脉冲激发而共振所产生的信号成像的技术,MRI与射频脉冲撤除后氢质子回复至原来状态的弛豫时间有关,其中有纵向弛豫时间(T1)和横向弛豫时间(T2),不同组织T1和T2差别是MRI的基础。MRI成像优点:具有无创伤、无射线、软组织对比分辨率高和能直接做冠状位、矢状位、横断位和各种斜位成像。这也是是MRI相对于CT扫描的一大优势。特别是对呼吸运动的动态研究中可以任意切面扫描,可同时对胸廓、膈肌进行研究,使得认识更加全面、准确、客观。MRI不足:由于其可及性差、费时及费用大的缺点使得我们一般将它作为研究膈肌的二线检查方法。但是近些年来,利用MRI不同的扫描序列进行的快速成像成为国际上研究的热点,技术日新月异,研究的内容包括:不同呼吸状态下膈肌的运动,三维重建膈肌、胸廓、肺容积,以及对整个肺的运动等。
2.3.1 快速梯度回波脉冲序列MRI研究膈肌的运动:1995年Gierada等首次证实了用快速梯度回波脉冲序列来研究膈肌呼吸运动的可靠性。测量了矢状位上膈肌不同点的运动情况。得出:膈肌的绝对位移在右侧是4.4 cm,左侧是4.2 cm。膈肌的运动幅度两侧部分大于中间部分。
1999年Suga用1.5MR,turbo-FLASH和HASTE序列,利用通过电影回放技术、图像融合和时间距离曲线来动态评价28个肺气肿患者(包括9个经过肺减容手术患者)膈肌、胸壁在呼吸运动中的位移(D/CW)。得出:①和正常对照者规则、同步的D/CW相比,肺气肿患者D/CW则减小,而且显示出不规则、不同步运动;特别是最大膈肌、胸壁位移D/CW(MAD,MACW)显著减小;②肺气肿患者膈肌与胸壁对合区域的长度(LAD)显著减小;③肺气肿患者经过肺减容手术后D/CW 的构型、活动度得到改善;MAD、MACW、LAD显著增加;④MAD、MACW与EFV1%显著相关。与CT扫描相比,患者即使没有明显的肺气肿体征,磁共振仍然可以发现异常的胸壁运动。
2000年Unal等利用0.3T MRI采用梯度回波序列,荧光透视的方法研究COPD患者膈肌的运动功能。检查以后,用电影回放的方法显示中央冠状位层面膈肌的最高、最低位置,并测量膈肌的运动幅度。得出:COPD患者膈肌的位移明显减小,而且膈肌的位移与第一秒呼气容积密切相关。
2002年Iwasaw等利用1.5T MRI评价膈肌的反常运动。得出:肺气肿患者在深呼吸时,其膈肌运动幅度的平均值是(10±0.04)cm明显高于正常人(0.5±0.002)cm。
关键词:职称论文;职称评审;论文质量
中图分类号:G31 文献识别码:A 文章编号:1001-828X(2015)024-000-01
一、前言
职称论文在职称评审工作中占有十分重要的比重,人力资源部职称评审委员会在职称答辩之前都规定了申报论文的具体要求和评分标准。参加职称答辩人员会按照规定要求选择发表的刊物、确定论文的数目、字数以及内容等,这些都成为职称评审申报人员得不得不的问题。尤其是在过程中,受时间和工作条件的限制,他们想方设法让论文以最快的速度,最有效率的方式火速发表,严重扰乱了的市场。有经济能力和关系的参评人员,可以通过关系在不同的期刊不同的时间分别发表多篇内容雷同,质量不佳的论文。在职称评审之前,管理人员都要对参评者进行专或获奖论文资格审查和打分。论文的数量、档次、对相关专业影像程度都会在职称评审中起到重要作用。
二、职称存在的问题
首先,发表论的动机不纯,目的就是为了应付评审。一些参评人员始终认为本身工作能力的高低才是最重要的,论文能否发表以及论文质量的高低都不能说明问题,论文写的好工作未必就能干的好,工作干的好写论文水平不一定高。他们认为只要工作干好职称就成评好,不重视将工作中的终结落实到理论上。这就导致了发表职称论文的目的性和功利性很明确:只是单纯满足职称评审的量化打分要求。长此以往,这种做法就会让专业技术人员在工作中失去撰写论文、搞科研、做总结的动力,完成的论文仅仅是为了完成任务,是应景之作而已。这就会让论文的发表流于形式失去意义。其次,审核论文草草了事不够仔细。工作人员在审核论文是不关心其质量,只看论文是否是、第几作者、发表在何种档次的学术刊物、是否属于核心重点期刊、重复率多少。不会去审查参评人员的论文质量,只是简单的确定“有没有论文”。参评人员只要达到职称评审规定的数目以及期刊的规定,就相当于完成论文审查这一项。至于论文是通过何种渠道发表、重复率有没有很高、是否抄袭他人都不重要,审核的关键是有论文就可以了。参评人员和评审人员往往最容易忽视论文其本身的价值。所以,论文的内容、论文的水平才是至关重要的,通过论文的水平去客观的了解和认识相关领域学科,了解参评人员。综上所述,职称论文背后显露出的各种相关问题,其问题的本质不在于论文本身,而是相关审查监督的机制不够,所以相应的解决方案当然不是扼杀,而是要增强相关审查机构检查论文质量的力度。
三、提高职称质量具体做法
第一,要对论文的质量进行初步评定。条件允许可以组织成立职称论文评定委员会或者专家组对参评的职称论文进行综合审查,着重检查论文研究的方向,是否和参评人员从事工作领域相关,是否是对相关领域的某一问题或现象进行论述。至于论文的篇幅就可以酌情而定,只要把要阐述的问题说明清楚,解决的办法表达完整,达到撰写论文的目的就行就可以。
第二,对论文作者真实性进行身份验证,也就是看该论文是否是本人所写或者参与其中。只要审核人员认真审查,调用多种渠道例如网络资源搜索和检测论文等就一定会得到正确的结果,从而“冒牌职称论文”也会得到相应的遏制。网络在论文管理监督方面中可以起到至关重要的作用,很好的利用网络手段可以营造一种良性循环的职称论文学术氛围,所以,在这里建议审查人员应该多多利用网络平台作为管理监督论文的一个重要的科学手段。
第三,监测论文是否抄袭。目前职称很多存在抄袭假冒的现象,抄袭的形式又多种多样,为监测增加了难度。有些论文和参评人员从事的工作、研究的领域根本没有关系,只是单纯的抄袭他人论文稍加改动就成为自己的,这样既对自己不负责任同时也侵犯了论文原著者的著作权,随着职称和工资还有切身利益越来越密切,这种情况也愈演愈烈,特别是网络化的普遍,以及相关软件的出现,使论文造假抄袭变得越来越方便和商业化。甚至在一些国家核心的权威期刊中都会有类似的现象,这无疑也是对论文抄袭的一种纵容。审查人员可以重点对作者的主要观点进行审查,同样一个观点,任何人都可以去论述,但是所持的方向及所要阐述的重点不尽相同,这样就可以相对准确的把握方向,即使是同样的观点,由于表述方式和阐述角度不同,写出的论文也不会有百分百的相同。此外,在检查论文时,也要看引用的参考文献是否符合规定以及相关要求,正常情况下,发表的学术论文都会对引用参考文献有要求,引用的多了自己的观点就会模糊,容易让人产生论文抄袭的嫌疑。
1.医教结合,提高医学影像技术学教师团队的技能。医学影像技术课是最具显著特征的培养动手能力的实践性课程,教师要有过硬的技能才能实实在在地上好本门课,该团队教师注重医教结合,切实提高操作技能。
1.1先期、分散实行院外医教结合。学习与进修是提高教师技能的常规手段,在此基础上,该团队教师首先采取先期、分散、较长期地实行院外医教结合。一位担任超声技术课的老师一直在附属医院连续上班11年,一位担任放射技术课的老师多年来一直在本市中医院上班,数名老师多次利用寒署假到市医院上班。
1.2整体实行院内医教结合。2007年下半年以后,医学影像教研室全体教师到附属医院放射科和超声科统一排班值班,整体实行院内医教结合,通过临床“大练兵”,提高了处理临床病人的能力,丰富了临床案例,为突出技能教学打下了基础,教师们讲课生动,设计实验、实训更切合实际,达到教学与实际的“零距离”,打造出一支名副其实的“双师”型教师团队。
2.教研活动,针对临床需求剖析教材实践性知识点,明确教学重点
该团队教师融入临床工作后,对现阶段专业岗位现状及科室用人需求有深刻的把握,在教研业务活动中紧紧结合临床实际,逐一剖析出教材各章各节的有现实指导意义的实践性知识点。此时,在制定教案、书写讲稿、制作课件及实时授课等教学各环节活动中以此为中心来进行,明确教学重点。这样,彻底改革旧时课前准备模式,保证了课前准备突出技能,有效设计各环节的教学文件,做到所讲的每一个理论都要联系所指导的实践,理论知识与实践紧紧相扣,保证了所授知识点对临床应用的指导价值。该课程每章末均布置了突出技能训练特征的课后练习题,形式多样且与国家上岗证统一考试接轨,内容切合目前医院发展实际需要。
3.突出临床实训,提高学生技能。
3.1多手段设计训练方案。医学影像技术课特别注重实践技能训练,根据大纲要求,设计多手段训练方案。大体分为基础性实验和操作性实训,分别采取教师示教、学生训练、小组配对(医生与病人)训练等方式,实验实训时间分为课堂训练、课间训练和周末节假日训练,实验实训场所分为校内实验室和附属医院临床实训场所。在执行大纲的基础上对重点章节增设了实践技能训练与考核。如“普通摄影”一章,设计了一百多个摄影位置,印制了书面的操作考核标准、考核评分标准、补训练计划,学生单人进行、人人合格,做到一章一节地过关,切实保障每位学生达到百分之百的合格后进入后续章节的学习。
3.2拓展实训场所。为进一步提高学生技能,医学影像技术课的实验实训由原来的校内实验室扩展到附属医院放射科及超声科进行,校内实验室主要用于安排基础性实验,附属医院放射科及超声科主要用于安排临床操作性的实训。医学影像教研室整体实施医教结合以后,为安排学生到本院附属医院放射科和超声科提供了条件和保障,在协调安排好临床工作和教学工作的基础上安排学生到医院实训,现场病人真实,身临其境,实时操作,效果好。
4.岗前培训,与毕业实习接轨
数年来,在医学影像技术专业学生离院实习前安排了岗前操作培训与考核,针对实习操作科目进行实训指导与检测,人人过关。对检测不过关者须补操作训练,合格后方可安排实习。此举有助于学生到实习单位后很快进入岗位角色,受到实习单位的肯定。
5.利用外部医院资源,提高学生技能
医学影像技术课长期、系统聘用市内三家医院影像科中级以上的医技师担任部分专业技能课教学和见实习带教工作。外聘教师富含实践成分的授课内容与方式促进了实用型人才的培养,弥补了如MRI、DSA和核医学等我院目前无校内实验、实训条件的科目的实践性教学;外聘教师结合岗位工作实际,创造“身临其境”的教学意境,体现了教学与岗位的“零距离”,学生专业热情高;同进加强了师生感情,方便学生利用周末、节假日自行到外聘教师所在医院见实习。
二、创新点:该成果的创新点:凸显实践技能特征,教学活动过程各具特色。
1.教师提高技能的医教结合手段有特色:整体医教结合,大面积提高教师技能。学习与进修是提高教师技能的常规手段,而该团队教师则重点采取医教结合“大练兵”手段。部分教师先期、分散到市医院及市中医院进行院外医教结合,从2007年下半年起全体教研室整体实行院内医教结合,系统排班值班,充分利用教学之余参与临床实践,打造出一支名副其实的“双师”型教师团队。
2.紧扣临床剖析教材知识点有特色:保证每个知识点的临床指导作用。该团队教师融入临床工作后,对专业岗位需求及科室用人设置有深刻的把握,因此紧紧结合临床实际,逐一剖析教材各章各节知识点,保证了解析出的知识点对临床应用的指导价值。深层次知识点的剖析,保证了课前准备的突出技能,为授课、实验实训提供了重点。作为设计教案、制定讲稿、制作多媒体课件等结合临床实际有效调整理论与实训的关系。多方法授课,突出技能知识的讲授与操作训练。
3.设计技能考核及岗前训练有特色:促进学生进入临床尽快上岗。数年来,医学影像检查技术课对重点章节都增设了课间的实践技能考核,单独制表,有技能操作标准,有考核评分标准,有补训练计划,切实保障每位学生达到百分之百的合格后进入后续章节的学习。数年来,在该专业学生离院实习前安排了岗前操作培训与考核,针对实习操作科目进行实训指导与检测,人人过关,有助于学生到实习单位后很快进入角色,受到实习单位的肯定。
4.拓展实训场所有特色:突破性地提高了学生动手能力。为进一步提高学生技能,医学影像技术课的实验实训由原来的校内实验室扩展到附属医院放射科及超声科进行,前者主要用于安排基础性实验,后者主要用于安排临床操作性的实训,到医院实训,现场病人真实,身临其境,效果好。5.利用外部资源提高学生技能有特色:常年外聘医院医技师任教,实践生教学效果显著。医学影像技术课长期、系统聘用医院影像科中级以上的医技师担任部分专业技能课教学和见实习带教工作。外聘教师实践性强,教学身临其境,实现了教学与岗位的“零距离”,学生专业热情高;对如MRI、DSA和核医学等我院目前无校内实验、实训条件的科目教学提供了弥补措施;加强了师生感情,方便学生利用周末、节假日自行到外聘教师所在医院见实习。
三、应用情况:该成果的应用与推广正在不断深化之中
1.已应用情况
该成果已用于医学影像技术专业四个年级八个班级434人的《医学影像技术学》教学中,经突出技能的培养,学生动手能力强,实习后进入角色快,处理病人能力强。去年以来省级实习医院留院工作5人,地市州级实习医院留院工作18人,成都市区县医院工作近30人,该专业连年就业率均接近100%。通过医教结合,教师们提高了临床操作技能,丰富了实践性知识,提升了课堂教学效果。一名教师主持进行了“整体结合对医学影像技术专业实践性教学的成效研究”的研究,并获我院教学成果二等奖。一名教师通过将临床实践的体会与教学联系,撰写的《大型医疗设备MRI、CT、DSA、DR等检查影像技师诊断意识的培养》一文在全国医学影像技术教研学术会上大会发言交流。多年来常年外聘教师,利用外部医院资源参与教学,教学实践性强,学生热情高;弥补了我院目前无校内实训条件科目(如MRI、DSA)的实践性教学;提供了学生到外院实验实训的条件,拓展学生实训的时间和空间。数年来利用外院资源教学,取得了经验,一名教师撰写的经验总结论文《常年外聘医院影像科人员任教的管理体会》于2008年8月在贵州遵义召开的全国医学影像技术教研学术会大会发言,并获一等奖。医学影像技术教学团队汇集实践教学成果,建成《医学影像检查技术学》省级精品课程,并已将该成果运用于本专业各班的教学中。从网站上阅读比较及同行专家评价,与国内同课精品课程相比,我院该精品课程在教案设计、课后练习、多媒体授课等方面均突出技能,从内容到形式显现特色。医学影像技术教学团队于2008年10月评为“院级优秀教学团队”。
消化内镜中心信息系统( endoscopy information sytem, EIS),是内镜中心的医疗信息系统,同时是具有管理科内所有患者资料和科室日常工作的综合管理信息系统,也是高水平、高效率进行科研、教学、学术交流,全面提高科室医疗水平的现代化信息平台。建设起完善的全科网络化EIS系统以促进数字医疗、数字医院的发展和建设。
EIS首先是以医疗和患者为中心的信息系统 信息时代,各行各业都在实施数字化、信息化和网络化,医院作为医生知识性劳动、患者资料宝贵、信息附加值高的行业,对信息化的专业性要求更高,信息化的建设更能发挥重要的作用。EIS作为消化内镜中心的医疗信息系统,还有其自身独有的一些特点。第一,医疗信息种类多,除了患者病历的文字信息外还有内镜图像、X线图像和超声图像等;第二,诊断和治疗相结合,医生需要的技术全面,相关的信息量大;第三,患者量大,并且是实时操作,检查结束后马上出报告,要求处理信息的速度快;第四,患者信息的保存时间长,需要长时间的随访。要求EIS必须具有连接各种设备实现数字化、处理速度快、信息全、存储量大、图像和文字一体化、检索统计功能完善的各项功能。
(1) 登记工作站 用以登记病人的检查申请,将病人的自然信息、门诊信息等病历首页登录到服务器上的病案数据库。
(2)影像工作站 同电镜、x线、DSA机、彩超机连接,根据所做检查的病人到病案数据库上提取相应的病历首页,在检查治疗后将病人的影像和诊疗报告存人到此病人的病历内页,并同时将诊断报告和图像一体打印出来。影像工作站可选动态电影功能。
(3)医生工作站 每个医生工作站可浏览 相关病人的各种检查信息、诊断信息、治疗信息、影像等,方便地进行临床、科研、教学和学术研究。
(4)主任工作站 可以对科室以往历 史和现在进行的工作进行全面的统计和管理,包括对病案报告的审核、对影像的处理和调阅、对科室人员工作量情况、对科室经济核算效益情况、对全科患者情况的总体了解与医疗质量的控制等等都可以方便、快捷、随时地操作使用所有的资料。
所有资料都可刻成光盘保存和交流。所有资料(文字、图片、电影片段)都可通过POWER.POINT、WORD、EXCEL做多媒体幻灯、图谱,用于科研、出书和写论文。
这样,内镜中心就在服务器上建立了一个数字病案库,做到病案资料的共享,同时可连入医院的HIS(医院信息系统),将中心的局域网纳人医院的大的信息网,使病案资料全院共享,两套系统可以互相读取收费和病历等信息。
选择个长期的、有实力的专业EIS提供与服务商十分重要。一个好的EIS产品,其功能和价值是十分强大的,它对医疗工作的每个环节都有贡献。在临床方面,建立完善规范的图文影像医疗信息库(动态),提高整体医疗质量,图文一体报告。在科研方面,可省力快捷地对所积累的大量病例资源,以科研为目的进行统计分析、总结和归纳,高水平、高效率地写论文或出书,为教学提供庞大的资料库,增强病案教学实效,打印典型病例或手术过程图谱。在学术交流方面,所有的病历索材都可即刻检索调出;可以实现动态电影回放,用于大会交流和讨论。在管理方面,优质高效低耗,提高了科室整体管理水平。在共享方面,科内、院内实现医疗信息快捷全面的共享利用。与HIS融合或通过WEB方式浏览在远程医疗方面,医院一医院,科室一科室,医生一医生都能进行远程医疗。在病源资源方面,病源就是资源,就是效益。
其次EIS是电子病历的组成部分 EIS病案库的自动管理中,同时具有合并病历和转移病历等功能。因此既可十分方便地查看同一患者所有的检查和治疗的相关图文影像信息记录,也可按病种、医师、诊疗种类、患者性别/年龄、某一时间段内等任一诊疗内容提取相关病案。这样,整个内镜中心的病案管理实现了符合现行医院病案管理标准的多路径现代化、自动化的管理,是当今内镜中心病案管理的最高水平。
EIS包括了所有检查和治疗患者的完整资料,既有文字信息也有图像信息;同时在EIS中能够快速实现多种选择项目的计算机在线检索,这对于日常医疗工作和日后的统计分析都是以往手工和纸质病历方式所不可想像的。另外,因为在EIS中所有的资料都是数字文件,使得医生能够高效快捷地共享使用,彻底进人到更高层面的研究和创新工作中,完成以往无法承担的项目。
EIS又能提高管理的深度。由于拥有了更为详细准确的病人信息,许多手工达不到的管理内容可以实现。比如,通过电子病案系统可以随时进行单病种质量的效益分析,以更加量化的方式来考核科室。同时也提高了工作质量,虽然计算机不能取代医生做出判断,但却可以发挥计算机和网络的优势,为分析病情和诊断过程来提供充分有效的信息,辅助医生作出判断。这方面的服务包括:同类疾病的病案查阅,能帮助医生选择最佳医疗方案;智能知识库,辅助医生确立医疗方案;另外,EIS 规范了医疗行为,提高了发现、纠正错误的能力,将医务人员引向规范化,并且为科研、教学服务,不仅使医务人员能对医疗信息进行有效的管理,同时也为他们处理医疗信息提供了大量的实用工具与技术。
目前EIS与HIS集成首先要达到的目标是:①数字化申请,即门诊和住院医生直接通过连在网络上的医生工作站向内镜中心发送检查申请,内镜中心根据工作安排进行预约并核算出基本检查/治疗费返回给申请医生处要求患者交费或划账;对于在检查中发生的附加费用就地登录到HIS费用中。②发放数字化报告,即将内镜中心完成的检查/治疗结果与报告和图像通过网络传回到申请医生的工作站上,以备医生调阅。其中各级医生都只能根据自已的权限和密码查看相应的患者信息。
将来进步集成到全国的医疗保健网络中心;建立医疗急救卡服务系统、病人病历数据库以及全民医疗保健数据库;建立急救中心管理系统/医务咨询系统、医用信息及查询系统;建立远程医疗、远程诊断系统。开发为领导提供智力支持、宏观分析预测的智能化、决策科学化的服务系统。这也是我国医院管理信息系统发展建设的长远目标。
再次,EIS必须与全院管理和医疗信息系统互联与共享
在医院患者从进人门(急)诊起到最终出院(或在门诊继续治疗),其受到的服务都是围绕着患者及所患疾病的医疗活动来进行的。在这个过程中,医院各个部门及其工作,如门诊临床科室、医技科室、保障科室、治疗管理、经营管理、信息统计等都是一个整体,协同为恢复患者健康这个总目标而努力。这个过程,也是一个数据采集、传递、加工处理及利用的过程。对这个过程中所产生的信息流、物流、资金流进行集成处理,可使以患者为中心的医疗活动总体功效达到相对最优化。
由于医院里各个科室的医疗工作是多种多样的,需要建立不同用途的信息系统。但现实中并非一次把所有的系统都建立起来,而是一个一个相互独立地建立大多数的系统。如果这些众多的信息系统不能信息共享,那将是功能有限的信息孤岛。只有将各系统互相集成起来,才能实现有效的信息通信与共享,充分发挥信息系统的威力。
EIS属于科室级的信息化管理系统,着眼于消化科和内镜诊疗中心的医疗和管理。同样,其他科室也有属于自己科室的信息系统,如PACS、RIS等,而整个医院也有医院的信息管理系统即HIS系统。这些系统的应用对象、目的不同。如面向病人的,要通过收集和分析病人就诊信息,了解病因和发病机制,发病范围有多大,是否是大规模流行,帮助医生辅助治疗,缩短治疗周期,尽快解除病人的疾苦;而面向医务工作者的,医务工作者通过对治疗信息的管理,能够积累经验和能力,形成医院的专家系统、诊断系统,以便更好、更快地服务于大多数的系统。必须管理好三个流向的信息内容。三个流向:病人流(以病人为主体)、药品流(以药品管理为主体)、诊断流(以医务工作者诊断技术为主体)。病人流:通过病人,可以了解病因、易患年龄、遗传性、地区性、季节性、有无传染性以及病人区域的环境、空气和饮食等信息。药品流:通过对药品的管理,一方面直接加强了医院的效益管理,并能间接反映出整个医院的诊断水平和医院的规模等,另一方面通过药品的使用,可以了解药品的功效、不良反应、需求,进而了解目前药品需求量大的主要是哪些病等各种情况。诊断流:通过对医务工作者诊断技术信息的分析研究既能帮助医务工作者提高自己的业务能力,也能检查和监督诊断过程的全部情况,优化诊断技术.降低误诊率,为病人和医务工作者提供良好的服务。
【关键词】医院 计算机信息管理系统 流程改进
电子病历计算机软硬件技术在近30年有了革命性的发展。硬件计算能力大幅度提高,同时价格大幅度下降。医院的信息系统应用的软件和硬件两个方面条件已经具备。在这种条件下,应用计算机信息管理系统,提高医院的业务处理效率,辅助提高管理水平已经是医院信息管理发展的必然趋势。下面针对医院信息管理系统功能进行论述。
一、医院计算机信息管理系统功能
主要包括:医嘱信息与医疗记录管理,临床检验信息管理,医学影像信息管理等几个方面的内容。
(一)医嘱信息与医疗记录管理医嘱信息管理系统是以医师的医嘱为主要管理内容的计算机系统。医嘱信息管理系统的主要作用是自动生成药疗单、治疗单、膳食医嘱、护理医嘱等处置单,减少核对的工作量和差错。同时将医嘱信息通过网络传往收费处代替手工进行自动划价,传往检查科室代替手工申请检查项目。医嘱信息系统的功能包括:
(1)医嘱数据的输入与核对处理。
(2)药疗单、治疗单、膳食医嘱、护理医嘱、检查申请和医嘱病历的自动生成处理。
(3)根据医嘱、治疗单、检查申请、护嘱生成每天的收费记录处理。
(二)护理信息管理 计算机护理管理系统,一般由护理信息、护理管理和护理支持等三个子系统组成,应用于护理管理、护理实践、护理科研与教学及其它护理活动领域。
1.护理信息子系统:是在搜集大量医疗信息的基础上,按标准化以及数据的准确性、完整性和统一性的要求整理成护理信息。护理信息主要包括:
(1)护理分级记录。
(2)病人状况记录。
(3)入院护理记录。
(4)出院护理记录。
(5)病房护理记录。
2.护理管理子系统:完成护理活动中对护理资源管理、护理人员管理以及护理实践中的文秘等工作。
3.护理支持子系统:用于责任制护理,辅助护理诊断和制定护理计划,以及为护理科研和教学提供有关的医疗信息等。主要包括:
(1)辅助护理诊断。
(2)辅助制定护理计划。
(3)检索各种医疗信息。
(4)护理科研。
(5)护理教学。
(三)临床检查信息管理 临床检查有各种形式的结果,但归纳起来有6种类型:
(1)定性结果。
(2)数值性结果。
(3)文字结果。
(4)图形结果。
(5)图像结果。(6)动态图像结果。临床检查信息管理系统的主要作用就是计算机采集、存贮、传输这些检查的结果记录。充分发挥出辅助诊断治疗的作用。临床检查信息系统不仅解决了医疗中的问题,同时也为收费等管理工作提供了原始数据。临床检查信息系统通常由:申请处理、结果采集、报告生成、结果存贮与传送和结果查询等几个部分组成。
(四)临床检验信息管理 临床检验信息管理系统的功能包括:
(1)检验申请的输入。当病人需要进行各种检验时,由计算机将这些申请单传往检验科室。
(2)标本采集与编号处理。采集样本时从计算机中调出检验申请并对将进行的检验项目进行编号。
(3)检验与结果数据采集。将检验结果录入计算机系统。
(4)检验结果的传输。
(5)检验工作登记。计算机将上述检验申请和结果记录下来,根据这些记录进行自动划价并传往收费处。
(6)检验科室的质量控制。通过计算机记录下质量控制的数据,使检验科室能够随时掌握检验设备的工作情况。
(7)检验结果的查询与打印。
(五)医学影像信息管理 医学影像信息的管理是医院辅诊检查信息管理的一种。但由于医学影像的数据量比一般文字信息大几个数量级,这给医学影像的管理带来了许多技术问题,主要是影像的存贮、传输、显示都与一般文字信息有很大的区别。随着计算机技术的发展,通用的计算机设备性能也越来越接近专用设备。因而医院可以用较小的投资来建立一个功能较强、能满足绝大部分临床需要的医学影像信息管理系统,包括:CT图像、核磁共振图像、超声图像、内窥镜图像、病理切片和电镜图像、血管造影图像、核医学检查图像、X光图像等。
二、医院计算机信息管理系统在医院管理中的作用
医院管理是指医院的各级领导通过各级管理职能部门实施对医疗、护理、行政等方面的全面管理。医院计算机信息管理系统主要是对医疗及其相关信息的管理,因此在医院管理上,计算机信息管理系统有着十分重要的作用,具体表现在:
(一)正确无误的综合信息统计分析是领导和管理部门的决策依据。医院医疗信息通常可归为二类:一类是效率管理指标,一类是质量管理指标。效率指标包括伤病员流动情况、床位周转和使用情况等。质量指标包括治疗情况、手术情况、床位周转和诊断符合情况等。这些指标在一定程度上可真实反应一定时期内医院的收治情况、伤病员的人员结构情况、床位周转使用情况,同时从管理上掌握目前治疗水平高低和病种分布情况,经过计算和统计分析,院领导和职能部门可根据这些信息和数据作出一系列相应调整措施,出台一些适应当前情况的政策,使医院在收治上适应病人分布,在经费使用上减少流失和浪费,药品采购上少占资金,技术力量调整上渐趋合理。因此,准确、及时、可靠的信息反馈及综合分析是领导决策不可缺少的依据。
(二)医疗信息的计算机处理对各个管理环节进行实时监控,计算机是医疗信息处理必不可少的工具。计算机信息管理系统解决了涉及钱、财、物等环节的管理,对这些数据的流向从根本上加以控制和管理,使各级管理部门对这些重点能从宏观和微观两个方面环节实施监控。因此,信息管理的计算机网络化是对管理环节实时监控的重要手段。
(三)病案信息是科研、教学、总结经验、提高医疗质量的最好资料病案是病人住院期间的全部检查治疗过程的真实记录。病案信息的管理既为科研教学提供原始信息资料,又为医疗质量控制提供依据。
(四)提供优良的医学期刊信息服务也能为提高医疗水平和业务技术建设发挥作用,医学期刊是医学科技文献的重要组成部分,是报道科研成果的主要途径。它不仅可以推动医学科学技术的发展及交流,而且在医院业务建设上也起着不可低估的作用。
(五)影像信息管理也是医院科研管理的重要部分。影像信息是通过录像、照片、幻灯片以及多媒体技术作为信息媒体存贮的医学信息,它既有医院重大改革的现场纪实,也有特殊病例的治疗记载,还有科研论文的精辟总结,它在促进医院建设及科研指导上有着十分重大的作用。
参考文献
[1]张立平.军队医院管理学(第三版)[M].北京:人民军出版社,1998.
[2]徐忠艳.医学期刊在医学领域中的作用[J].中国医院管理杂志,1998,11.
健康网讯:撰写论文
将自己所做的各种研究,予以真实的、客观的作一总结和评价。但不应同于一般的工作总结。撰写时应重点突出、简明扼要,文字通顺、条理清楚、用词得当、数据可靠。一般论著不超过3000字(含图、表及参考文献),短篇和个案500~1000字,综述亦勿超过5000字为宜。
题目:立题应简明确切。通常20个字左右,最多不超过26个字为宜。应能准确的映出论文的主要内容。
作者:一般论著不超过5人;综述1人,审校不应超过2人。
摘要:250字左右,并按结构式摘要撰写,即:
(1)目的:本项检测或研究的出发点。
(2)方法:所观察或检测的指标,如病人及对照组的数目、性别、年龄、病种,使
用的仪器、探头频率以及采用的方法等。
(3)结果:检测或实验方法得出的具体效果或指标,对比数据,最后结果,以及对
上述各项的附加解释。
(4)结论:本项目的观察、研究或检测后的总结性的定论。
关键词:凡有摘要的论文皆应标引关键词。关键词主要自文题中选取,不足时可
自摘要或正文中选用。选自论文所研究的目的、对象和涉及的新技术等。
(1)定义:可直接表达论文要点、中心内容和特征的词。
(2)用途:提供检索窗口。
(3)数量:3~10个,一般3个。
(4)词性:名词或名词性词组、形容词性。而代词、介词、冠词、连词、情态动
词等皆不能作为关键词。
(5)方式:按顺序排列成关键词索引。
(6)要求:用规范化检索语言,即主题词。应查阅中国医学科学院信息研究所编
辑出版的《医学主题词注释字顺表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlp
habeticList.MeSHAAL)。当所用词未查及时,可用同义词、近意词或关联词,并可
配用有关的副主题词,亦应查阅《MeSHAAL》副主题词字顺表〔1〕。
引言:应在250字之内。应概括简明的叙述立题的理论依据,研究思路与基础,国
内外现状,并应明确指出本研究的目标。
材料与方法(资料与方法):此部分是论文的基础和关键。评价论文主要看材料
和方法的可信度和确定结果的标准。应写明病人、对照组、所用仪器种类、探头频
率、检测的方法、药物名称(不用商品名)、剂量等。
结果:此段是论文的核心部分。研究和检测的最终目的,即所获得的结果。此部
分可分别用文字、图表表示。可强调或摘要叙述本研究的主要发现。
结果应有充分的数据及对比性研究,最后结果应是科学的、合乎逻辑的,而不是
作者自行判断或推断的。例如:应用B超诊断胎儿脐带绕颈30例分析。在此文章中,
仅有诊断多少例的所见及数据,而无最后的分娩证实,这样的文章则欠科学性。
讨论:是论文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。应重点突出自己
的新发现、新概念、新学说、新规律,及所作出的结论和观点。对研究中所发现之
不足处亦应说明,此外,可以提出设想或建议。
在书写讨论段时,应注意撰写技巧,要简明扼要、语言顺畅、抓住重点、条理分
明的表达出所要说明的主要问题,使读者易懂,看后有收益,但要避免口语化。
(1)讨论之重点是应有自己的某些独到观点和见解,并将之讲深讲透,切勿仅重
复他人的或众所周知的内容。如:超声检查法对人体无痛、无损伤、价格低廉……
。
(2)讨论段与其他段相关联,特别是结果段中的某些数据及最后的结果,用以进
一步表明自己的观点,但并不是结果中的数据又全盘搬到讨论中,造成重复。
(3)讨论中切勿引用他人文献过多,更不要写成:本研究结果与×××和×××
的结果一致或符合×××的结论。一来是将论著写成了综述,二来是仅说明自己是
重复他人所作。
(4)通常讨论是文章中较长的一段,应突出重点,不要洋洋数百字,冗长的内容反
而使该说明的问题模糊不清。此外,不要对某一问题尚未解释清楚时,又另讨论其他
内容,使读者费解不得要领。
(5)用语尽量勿重复,如在前言或结果中已用过的语言,讨论中最好不用或少用
,更勿过多的使用“国内外未见报道、笔者、我们”等。
参考文献:应引用作者近年来所阅读的正式发表的期刊或书籍内容,勿引用内部
刊物或资料,并应遵原著立意不得改动。基础、临床及实验研究引用不超过10篇,综
述以不超过20篇为宜。同时应按各期刊对参考文献的要求撰写。
参考文献
一般资料:本组男2例,女6例,年龄28~75岁,平均51.9岁。临床症状:8例中2例无自觉症状,体检经B型超声发现肿物。其余6例中,首发症状为腹部肿块有4例,有胃肠压迫症状及伴气促者2例。全组患者无1例有明显腹痛,病程15天~16年。
肿块位置、大小及活动度:8例腹部都可以触及肿块,肿块位于右上腹1例,左上腹1例,在中下腹1例,盆腔4例,全腹部1例。肿块长径8~10cm2例,11~20cm4例,21cm以上2例。肿瘤最大的1例大小为58cm×40cm×30cm,重21kg。肿块固定不动5例,活动度差3例。
影像检查:腹部平片6例,有2例在肿块相应部位见不规则密度影。胃肠钡餐、钡灌肠3例,胃肠道均未见器质性病变,2例显示胃肠道受压移位。静脉肾盂造影2例,有1例显示输尿管受压移位。B型超声检查7例,均探及肿块。CT扫描6例,均发现肿块,为低密度影及密度不均的肿块影。
治疗与结果
本组中1例因慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染而采取非手术治疗,1例自动出院未行手术治疗。3例为妇科手术中发现后腹膜肿瘤而转普外科,共6例行手术治疗,完整切除5例,手术切除率为83.3%。探查取病理检查1例。
手术后病理检查:良性肿瘤4例,均完整切除;恶性2例,完整切除1例,探查取病检1例。
病理组织学诊断:良性4例:神经纤维瘤1例,畸胎瘤1例,淋巴管瘤1例,纤维瘤1例;恶性肿瘤2例:恶性神经鞘瘤1例,恶性纤维细胞瘤1例。
近期结果6例手术,术后死亡1例。死亡原因:术中切除肿瘤后创面出血较多,经处理后血止,与次日心衰死亡。
讨论
原发性腹膜后肿瘤的诊断与鉴别诊断:腹膜后肿瘤在腹膜后间隙中生长发展,肿瘤较小时无临床症状,不易被早期发现,而多数病例是肿瘤生长到一定程度引起不适才被发现,最常见的症状是腹部肿块,还有胃肠道压迫症状及气促,全组无明显腹痛。
B型超声检查:B型超声检查仍为临床首选的检查方法。B超具有经济、方便、无损伤,可探及肿瘤的范围、大小、囊性或实性等优点。
CT检查CT检查较B型超声分辨率高,本组有6例作了CT扫描,经手术验证,CT显示的肿瘤位置、大小、性质与手术所见大致相同。优于B型超声。
腹部平片:对于源于胚胎残留组织的肿块意义较大。本组6例腹部平片检查,其中2例在盆腔中可见不规则组织阴影,1例见到钙化影。
胃肠钡餐及钡灌肠检查:可发现由于外界肿瘤压迫而致其受压或移位,并可排除胃肠道本身的病变。本组3例中,2例可见消化道移位及受压,为术前肠道准备及制定手术方案提供了依据。
静脉肾盂造影:可显示肾脏和输尿管受压变形移位、排泄障碍及肾盂积水等。本组2例作静脉肾盂造影,其中1例输尿管受压移位。我地区为泌尿系结石高发区,该项检查为鉴别腹部肿块的来源更具有意义。
此外,我们认为要特别注意盆腔腹膜后肿块与妇科肿瘤的鉴别。本组3例是行妇科手术中发现腹膜后肿瘤而切除的。原发性腹膜后肿瘤的治疗:由于腹膜后肿瘤罕见,又无特殊临床表现,早期发现较困难。一旦患者就诊,肿瘤多半体积已较大,并累积临近器官、血管,临床上很难准确判断肿瘤的确切部位、大小和性质。本组病例来看,术中实际探查所见往往大于术前检查。目前公认外科手术切除是本病的基本治疗方法。只要没有手术禁忌证,凡怀疑腹膜后肿瘤,不论是良性、恶性,不论体积大小,均应手术探查。本组均采取腹部切口进路。因腹膜后肿瘤位置较深,且与周围脏器组织关系密切,切口一定要足够长,显露要充分,尽可能完全切除肿瘤。腹膜后肿瘤能否全切除,不在于肿瘤的大小,而在于肿瘤的良恶行程度。本组5例均一次性切除,其中1例神经纤维瘤为58cm×40cm×30cm,重达21kg,充满全腹,但因其包膜完整,选择T型大切口,直视下沿包膜分离,完整切除。而1例恶性纤维细胞瘤为15cm×10cm×10cm,由于累及髂总血管及周围组织,仅作活检。对于良性肿瘤,若实施全切手术过大而患者体质虚弱难以耐受,可行部分切除术,必要时可行囊内摘除。而对恶性肿瘤则应力争一次性彻底切除。对于手术中不能确定肿瘤良、恶性时应取瘤体组织冰冻切片检查,以确定手术范围。对于复发性肿瘤,只要患者全身情况允许,就应尽快再手术以缓解其临床症状,延长生命。
数字正射影像图是对航空或航天像片进行数字微分纠正和镶嵌,按一定图幅范围裁剪成的数字影像集,它是同时具有地图几何精度和影像特征的图像。正射影像的制作过程:利用像片范围内的数字高程模型对像片进行倾斜改正和投影改正 ,像片重采样后生成正射影像 ,并将多个单幅影像拼接到一起 ,按规定的图幅进行裁切 ,进行色彩调整。利用JX4数字摄影测量工作站制作DOM的基本流程如图1所示。
图1基于JX-4 DOM的制作流程
1数字空三加密
影像扫描必须确定扫描分辨率,扫描分辨率是由成图比例尺、航测比例尺来计算。收集外业控制数据,相机数据,使用Geolord-AT平差软件加密。该空三软件由数字影像处理、框标量测内定向、加密点自动匹配、加密点人工修侧、相对定向模型连接、旁向连接点自动转点、旁向连接点人工修侧、多项式整体平差、光束法整体平差、区域网接边、加密成果最终检定等十几个模块组成。
2 DEM的生产
在JX4测图模式下调出需要匹配的像对,设置好参数对影像进行自动匹配。匹配完成后对匹配的点进行编辑,保证DEM点切准地面,能真实的反映地貌形态。利用匹配点构建不规则三角网(TIN),再利用TIN内插规则正方形格网DEM,DEM的间隔根据作业要求设置。生成的DEM必须套合到立体模型下进行检查,观察DEM的点位是否全部切准地面,如果DEM与地面模型的高程差超过作业要求中误差,则需要进行修侧和编辑,保证DEM符合精度要求。DEM镶嵌时要调入图幅内所有像对的DEM文件,将DEM拼接起来并在屏幕上显示,目视判断如果发现漏洞区域则应该进行修侧。
3DOM的生产
在DEM成果达到所需精度要求后创建像对正射影像,像元大小根据成图比例尺确定。为了保证影像的完整和质量,一般情况下左右像片的正射影像都要生成,并将合并后的正射影像作为像对成果进行DOM镶嵌。在DEM的质量达到要求后,DOM在数学精度方面是有保证的,主要问题是对影像质量的控制。
DOM是根据DEM,利用数字微分纠正技术,改正原始影像的几何变形。要得到一幅标准图幅DOM,一般需要多个像对的正射影像进行拼接镶嵌,为保证影像的协调性,DOM的镶嵌之前应该调整每个像对的正射影像,使它们达到接近一致色调。镶嵌之后还应该在Photoshop等图像处理软件下进行灰度、反差、色调的调整,对于局部区域也可使用平滑功能进行平滑和滤波,但是必须注意参数的设置,以免影响影像的精度和视觉效果。理想的影像数据应该反差适中、色调饱满,灰度在0到255之间,其直方图呈正态分布。
在JX4系统中有正射影像的拼接和裁切环境,要注意的是镶嵌线的选取,在选取镶嵌线时应注意尽量避开大型建筑物和影像差异较大的地方,一般可选择河边、路边、沟、渠等地方。DOM成果的裁切按照标准图幅裁切,依内图廓裁切影像数据,不作外扩,图内不作任何整饰,这样是为了便于用户的拼接。
4DOM的质量控制
DOM的接边精度主要体现在像对间的接边,图幅之间通常是由一个像对裁切而成,因此没有误差。可在屏幕上目视检查相邻像对DOM接边线两侧接边处是否有影像错位,发现异常时用量测工具进行定性分析,其次是观察影像是否模糊,色彩是否均衡等。
DOM图幅影像质量主要检查影像是否清晰易读、反差是否适中、色调是否均匀一致,对于彩色DOM还要检查色彩的真实性,影像的清晰度,色彩的鲜明度以及连续色调的变化。必要时利用图像分析工具进行量测,使用曲线、彩色平衡、亮度、对比度、色相、饱和度等工具进行调整。
DOM的外业检查,平面精度最直接的检测是采用明显地物点外业实测坐标与数字正射影像上同名像点坐标相比较,每幅图的检测点数量视具体情况而定,一般不少于30个点。
5DOM影像数据管理
DOM数据库管理系统,完成DOM数据输入、DOM数据管理、系统维护、DOM查询分析、DOM数据输出等功能。具体功能如下:
(1)数据库用户管理:负责数据库用户的增加、删除和用户权限的修改。
(2)DOM数据输入:交互方式单幅影像入库,系统提供对话框,在对话框中输入要入库的图像的文件名及所在路径,并准确输入入库后对应的各种属性及元数据,确定后系统则将该幅影像入库;交互方式批量影像入库,将批量影像及其属性和元数据置于同一目录下,系统提供对话框,在对话框中输入该目录,确定后系统则将该目录下所有影像入库。
(3)DOM数据显示和浏览:任意放大、缩小、平移
按比例尺显示DOM:在对话框中输入比例尺,确定后系统则按照该比例尺显示DOM。
按坐标范围显示:在对话框中输入构成一定范围的一组X,Y坐标,确定后系统则显示该范围的DOM。
按区域显示:在对话框中输入行政区域名称,确定后系统则显示该区域的DOM。或者先在图书选定一定行政区域,系统则显示选定区域的DOM。
导航窗口:导航窗口显示影像范围的略图,导航窗口和人地图主窗口实现互动,与矢量要素叠加显示功能。
(4)DOM的查询分为地理范围查询、行政区域查询、图幅号查询三种方式,可以根据进行不同的查询。按地理范围查询时给定地理范围,系统将查询出地理范围对应的影像并将影像显示在地图窗口上;按行政区域查询给定区域名称,系统将查询出该行政区域对应的影像并将影像显示在地图窗口上;按图号查询给定标准图幅号,系统将查询出该图号对应的影像并将影像显示在地图窗口上;历史数据查询给定地理范围和时间,系统将查询出此地理范围在该时间的影像并将影像显示在地图窗口上。
(5)DOM数据输出分为按地理范围输出、按行政区域输出、按图幅号输出三种方式,用户可以根据需要进行输出
(6)元数据查询
查询屏幕上图像任意一点的元数据信息:点击地图上任意一点,系统弹出该点影像的元数据信息列表;
按照图幅号查询元数据信息:输入一个标准图幅号,系统弹出该图幅影像的元数据信息列表;
(7)系统维护
DOM数据库的备份与恢复:利用数据库的备份功能,将DOM数据库异地备份。利用数据库的恢复功能,恢复DOM数据库。
DOM数据库的更新:利用最新的影像更新DOM数据库,并将更新前的影像及其属性和元数据存入历史库中。
作者:张丽娟 来源:城市建设理论研究 2014年31期