医保风险论文精选(九篇)
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第1篇：医保风险论文范文
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
第2篇：医保风险论文范文
关键词：丰城市，低保群体，医疗保障，商业医保
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
参考文献:
[1]惠忠.江阴：商业医保进农村[J].江苏农村经济，2004,(6)：44-45.
第3篇：医保风险论文范文
论文摘要：经过多轮的修改，在广大民众的无限期盼中，国家新医改方案终于出台，并将大学生医保纳入了城镇居民基本医疗保险范畴。本文就大学生医疗保险的现状以及目前正在推行的大学生医疗保险制度作了阐述，并就目前该项政策的优缺点及改进措施作了简要的分析。
随着高等 教育 体制改革的深入，高校招生规模显著扩大，到2007年，全国在校大学生已达到2300万人，其中包括计划内招生、计划外招生以及高职高专学生等。而同时，近年来大学生疾病呈逐年上升的趋势，且原来的公费医疗及学生平安险远远不能满足 治疗 的需要。我们在网上或身边的生活中经常会发现许多贫困的大学生因支付不起昂贵的医疗费用而发出求助，学校师生、社会团体以及媒体发起爱心捐助活动。大学生作为国家 发展 的栋梁，其健康状况、医疗保障状况关系到国家的未来。也正是基于此，今年两会后，经过多轮修改的新医改方案出台，其中一个亮点就是将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险试点范围。
一、大学生医疗保险的现状及存在的问题
直至新医改方案出台之前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，医疗保障也没有统一的标准。大学生的医疗费用主要来源于两大方面：
(一)公费医疗
根据劳动保障部的资料，目前我国公费医疗制度始建于1952年，从1953年起，大专院校在校学生开始享受公费医疗。经费由国家财政按照计划内招生人数向高校拨发一定数额的包干医疗费用，医疗补贴标准从1994年至今都是60元／年。这部分医疗补贴只针对高校计划内的学生，计划外学生(二级学院、扩招及高职高专招收)、自费生以及委培生则不能享受此补贴。由此可见，这种医疗保险制度覆盖面窄，非计划内招生的学生一旦得了大病，医疗费用都得自己承担，而这几年随着高校的扩招，计划外学生所占的比例越来越大，这部分学生的医疗保障也越来越成问题。同时，这种医疗保险制度只对基本的医疗费用进行补偿，如常见处方药品，小额的医疗支出，门诊医疗费用等，存在保障范同小、水平低的问题。有人形象地将高校医疗机构比喻为“慈善机构”，渴了给点水，饿了给点饭，无法给予学生全面的医疗服务，对大学生的健康构成很大的威胁。
(二)学生平安险(学平险)
学生平安险是在校大学生可以购买的一种商业医疗保险。学平险包括死亡、残疾给付保险，住院医疗保险和意外伤害保险。对于大学生，患大病的风险越来越高，而原有的公费医疗保障并不能有效地化解这一风险，况且对于很大一部分非计划内的学生还不能享受公费医疗，所以，大学生购买商业健康险可以作为医疗保障的补充。但学平险也存在很大的局限性。首先由于它是商业险而非社会保险，故要求学生在投保前身体必须是健康的，所以身患疾病的学生，尤其是贫困家庭的非健康学生是被排出在学平险之外的。其次，对于学平险，各个高校缴纳的保费一般是每年20～50元，保费低，但保障水平也低，最高赔偿额度一般在2-6万元之间，赔付能力有限，对于重大疾病更是杯水车薪。还有就是学生对学平险的具体条款并不是很清楚，在索赔时会遇到这样那样的问题，而且需要自行先垫付医药费，事后凭借费用发票、诊断证明及病历才能得到补偿，这也无异于“雨后送伞”，给贫困家庭带来很大的困难。
二、“全民医保”下的大学生医疗保险
(一)“全民医保”下的大学生医疗保险政策概述
当前我国正在积极构建全民医疗保障体系，鉴于大学生医疗保险存在的种种问题，经过长期的调研和研究，借着本次我国新医改方案出台的东风，2008年10月25日国务院办公厅终于下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(简称《指导意见》)，大学生作为社会的一员，被正式纳入全民医保的范畴。该《指导意见》主要提出了以下三点意见：
1．基本原则：坚持自愿原则；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保学生实行属地管理。
2．主要政策：(1)参保范围。各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院校(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。(2)保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。(3)资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。各地采取措施，对家庭 经济 困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
(二)“全民医保”下的大学生医疗保险实施概况
继《关于将大学生纳人城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》颁发以来，各省市积极响应，并根据当地的实际情况制定了各项实施细则。在浙江，《在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》9月1号起实施。具体措施为：9月1日起，在杭高校大学生(外国留学生除外)每年只需缴纳30元钱(学生个人每年缴纳30元，同级财政补贴90元)，住院生大病的医疗费就能报销，报销比例在70％一80％，且没有设定最高支付限额，也就是说，如果大学生在校期间得了严重疾病，即便住院医药费花了l5万元或更多，统筹基金始终是他们的坚强依靠，费用至少能报销80％以上。这个办法的出台，意味着杭州实现了真正意义上的“全民医保”。
北京和沈阳两地对大学生医保t作也发出了量化通知：北京地区将把北京市各类全日制普通高等学校中，接受普通高等学历 教育 的全日制非在职非本市户籍的大学生，纳入到北京市医疗保险制度当中，标准与京籍学生相同。沈阳地区规定2009年级大学新生要100％参保，2008年级以前的在校大学生参保率不能低于40％。参保标准为：每人每年筹资80元，其中政府补助40元，个人缴纳40元，医保基金对每位参保大学生的年最高支付限额为l0万元，且该地区的参保学生在放假和实习期间都能享受医保。
经济 相对滞后的西北一带如陕西，根据当地经济情况，规定大学生医保的缴费标准为每人每年不高于100元，其中，个人缴费不高于20元。且规定大学生在校期间应当连续参保缴费。毕业后就业的，应参加城镇职工医保。大学生在校期间参加城镇居民医保的年限，可与其就业后参加城镇职工医保的年限合并 计算 。同时指出，大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由统筹基金给予报销。大学生在校期问异地就医和转诊 治疗 ，按照高校所在市(区)城镇居民医保的有关规定执行。
三、 总结
将大学生纳入社会城镇居民医保范围的举措是一种社会的进步。正如本文所述，在这之前，与大学生医疗保险有关的是国家公费医疗制度和商业险学平险的补充。但是，根据现实情况来看，公费医疗使大学生在校期间得了小病得不到报销，得了大病时报销的比例却又很小，加之此项制度只能报销一些特定的药品以及特定的 医院 ，在形式上具有很大的局限性，且还有相当大一部分大学生未能享受公费医疗。学平险又由于是一种商业险，有在投保资格及理赔标准和程序上的种种弊端，大学生因此从中受惠有限。随着鸡肋似的“公费医疗”转变为社会医保，大学生虽然需要自己承担一部分费用，但是由此而来的方便好处却是实实在在的。首先，社会医保覆盖范同广，保障高。该项政策惠及所有大学生，且没有象商业医疗保险那样的投保资格的审查，这给已经患病的大学生带来了春天的雨露；同时支付限额较高，甚至有些城市未设定支付限额，这对患严重疾病(如白血病等)的学生来说，无疑是生命的延续。其次，保费较低，基本上都在学生和家庭的承受范围之内，且确实有困难的还可申请其他途径的免交，真正惠及到了每人每户。再次，社会医保系统不同于一般的商业保险，它在时间的延续上和未来的受益方面都要比商业保险更加完善，更加有效。此外，由于社会医保还可和以后自己工作时间段内的医疗保险、退休后的医疗保障直接挂钩，这也是普通商业保险所无法比拟的优点。
第4篇：医保风险论文范文
关键词：大学生医保；满意度；管理对策
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大学生医保现状
进入21世纪，中国正在加强建设覆盖社会各层次人民的医疗保障体系。其中，全民医疗保险体系基础主要为新型农村医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险三类。“新医改”背景下，大学生社会医疗保险作为城镇居民基本医疗保险的重要组成部分，其目的是为全体在校大学生的卫生医疗、健康事业提供必要的保障，使大学生能够积极应对疾病风险，切实减轻大学生因病造成的经济负担。根据目前实践的情况来看，大学生医疗保险取得了一定的成效，但依旧存在一些亟待解决的问题。
大学生群体关系着国民经济的可持续发展，在大学生医疗保险制度实施过程中，面临着诸如风险等问题。为了更加准确地了解大学生对医疗保险的满意度，本论文通过调查问卷的方式来进行。问卷内容主要包括大学生基础信息调查、学生使用医疗保险基础状况调研以及大学生对现行医疗保险满意度研究。
二、样本与方法
（一）样本
问卷调查面向广州市高校学生，包括“985”或“211”重点高校、普通重点高校、普通二本高校、三本高校甚至专科院校，涵盖大一、大二、大三、大四甚至本科以上学生；被调查大学生月消费水平合理分布在各个层次，涵盖范围为500元以下至1200元以上，样本发放400份，收回395份，有效率为98.75%。
从表1可看出，样本包括各大不同层次的高校，并收集各消费层次不同的大学生。总的来说，普通二本高校样本量偏多，占了62.5%。
（二）调查问卷与变量
采用自编问卷，变量内容包括在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、指定慢性病治疗满意度、大学生医保卡使用满意度等方面。组织学生无记名方式网络在线调查，确保调查结果的保密性和真实性。对调查结果简历数据库进行统计分析，确保录入结果的准确有效性。采用spss进行描述统计与多元回归分析。
三、调查结果与分析
（一）大学生医保的基本使用情况
从表2可以看到，问卷样本中，大学生已购买医保部分占73.2%，大学生中就医时每次都使用医保的占了30.1%，几乎不使用的占了25.8%，整体来看，就医时会选择使用大学生医保的频率分布比较均匀。大学生医保使用占比最多的是校卫生所，占一半以上，其余占比较小。
综合来看，大学生买医疗保险的占了73.2%，而基本上不使用医疗保险的却占了25.8左右，由此可见，大学生够买医疗保险率较低，使用医疗保险率更低。
（二）大学生对医保的基本了解情况
大部分大学生处于较不了解的状态，完全不了解的人比比较了解的同学要多。结算了解程度和报销规定的调查中，选择偏重不了解的仍超过一半。这三个问题反映了学生群体对医保的了解模糊，也是导致购买欲望不强的原因之一。
总体来看大学生医疗保险的普及率较高，但是续保率却相对较低，主要原因除了大学生自身对医疗保险的认知度低以外，还有相关体制机构不健全因素，导致大学生对医疗保险的满意度低，所以续保率也很低。
（三）医保满意度调查分析
1. 统计描述
表4中包含了本文所有变量的描述性统计分析。因变量为大学生对大学生医保的总体满意度，包括宣传讲解、缴费标准、待遇标准、就医流程、服务水平、服务态度、使用便民度、结算效率。五个自变量依次为大学生在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、门诊特定项目满意度、指定慢性病满意度、医保卡使用满意度。
2.相关性分析
结果表明，在校就医满意度、转诊定点医院满意度和住院报销满意度与大学生对大学生医保总体满意度有非常显著的正相关关系。另外，由系数的绝对值大小可知，住院报销满意度对因变量大学生医保总体满意度影响较大。
四、管理对策与建议
（一）建立大学生医疗保险参保地和就医地之间的协作机制
大学生异地就诊程序复杂，且支付标准较高，因而探索建立大学生医保参保地和就医地间的协作机制就尤为重要。通过分析大学生医疗保险参保地与就医地间衔接关系，使经办事务管理起来更加方便、高效。方便了大学生异地就医中有关医疗费用的审核、支付和报销，更加方便对各地医疗服务进行监管，保证大学生异地就医的基本权益。
第5篇：医保风险论文范文
论文关键词：医疗保险道德风险,对策建议,信息不对称
一、现行我国城镇职工基本医疗保险制度道德风险的表现及成因
（一）道德风险的内涵
对于道德风险，从一般的经济学观点出发，将其定义为从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人行动的可能性；从信息经济学的角度分析，将其定义为签约双方由于目标的不一致、信息不对称而引起的对最优契约的执行结果的偏离；站在保险的视角将其定义为人们以不诚实或故意欺诈的行为促使保险事故发生，以便从保险活动中
取得额外利益。
道德风险在各种保险市场中都存在，但由于医疗保险自身的经营特点，决定了在医疗保险市场上存在多个参与主体，主要包括保险机构、医疗机构和被保险人三个方面，加之医疗
保险市场本身就存在着严重的信息不对称，致使医疗保险市场中道德风险的广泛存在，尤其在医疗保险市场较其他保险市场更为复杂得多。它使医疗费用支出过度膨胀，城镇居民对医疗保险的需求相对降低，甚至可能带来整个社会道德水平的下降。在我国,医疗保险中的道德风险问题一直表现得非常突出，医生和患者为了各自利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务，造成了医疗费用不合理的大幅度增长，也带来了医疗资源的大量浪费，最终导致医疗费用节节攀升，保险机构利润倒挂。
（二）现行我国城镇职工基本医疗保险制度道德风险的表现及其成因
1.定点医疗机构的道德风险
对于定点医院，国家允许医院将药品收入的15%-20%进行提成。所以医院往往鼓励医生给患者多开药；同时提供尽可能多的诸如医疗设备检查等服务以提高医院的营业额，从而增加医院的经济效益。而医院为了本身的经济效益经常会把任务分解到各个医生身上，把医生的工资奖金与医生所开出的药品的数量和为患者所作检查的项目数挂钩。
2.医生的道德风险
在医疗市场经常可看到医疗供给创造医疗需求的社会规律，由于医生与患者之间存在信息不对称，医生在医院的激励和医药代表的高额回扣等多种压力或诱惑下，借着自身的信息优势以及患者对自己健康的关心，利用其处方权增加药品量和诊疗项目、多用昂贵的治疗手段，而为患者做不必要的医疗设备检查、延长参保患者的住院时间、诱导患者进行尽可能
多的医疗消费。
3.医疗服务需求方面的过度消费引起的道德风险
被保险人的过度消费，是指患者在投保之后由于实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升，具体表现为：将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取“搭车开药”、“挂床住院”等，以增大索赔金额；或者采取冒名顶替、移花接木的行为等占用医疗卫生资源，这必然会导致医疗费用的上升。
二、城镇职工基本医疗保险制度道德风险的影响
（一）城镇职工基本医疗保险制度道德风险对患者的影响
基本医疗保险制度中的道德风险造成了医疗费用的大幅度增长，虽然短期内有些患者可能从中获利。可是，从长远来看，并不利于患者。医疗费用的大幅度增长势必增加医疗保
险的给付水平，最终增加患者的负担。
（二）城镇职工基本医疗保险制度道德风险对我国医疗保险制度的影响
基本医疗保险制度道德风险的出现导致医疗保险制度的效率水平低下，医患双方过度消费医疗资源，破坏了医疗服务市场的均衡，导致了服务资源配置的低效率，医生和患者双方
通过道德风险增进了自身的利益，却损害了医疗机构和社会的利益，并且造成的损害远远大于道德风险受益者得到的利益，最终导致我国医疗保险制度是低效率的，阻碍了社保制度
的发展。
（三）城镇职工基本医疗保险制度道德风险对我国社会经济的影响
1.违背了诚信原则，导致社会诚信水平降低，医生提供过度的医疗服务，不是为了患者尽快恢复健康，而是为了自身的经济利益；而患者消费过度的医疗服务，也不是仅仅为了尽快恢复健康，而是有想从医疗机构中获取更多服务的倾向。这不仅违背了诚信原则，也严重地破坏了医生与患者的关系。道德风险的存在使得医药卫生市场秩序混乱，医生与患者合谋，药价虚高等现象日益严重，阻碍了社会进步。
2.加重了国家、企业和个人的负担。一方面，医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险导致了医疗费用的增长，使得医疗保险基金出现差额，这一差额就要由财政来补贴，最终成为财政负担。另一方面，医疗保险机构为了避免道德风险导致的赤字，就会相应地提高医疗保险缴费水平，而我国医疗保险的缴费主要是由企业和职工
来承担的，因此，缴费水平的提高将加重企业和职工的负担，并形成一种恶性循环，最终不利于国民经济的发展。
三、控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险的对策建议
（一）从政府方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
1.充分发挥政府的宣传效应，大力发挥电视、报纸、网络等媒体的作用，多渠道地宣传医疗保险相关政策，提高参保人员的法律意识。使参保人员明白套取医保基金不仅仅是违背道德的行为，而是违反法律的犯罪行为，必将受到法律的严惩。
2.加强对医疗机构的监督检查。建立一套完善的监督机制，从法规制度上确定医疗保险经办机构与医疗机构的权利和义务，明确医疗机构的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而且有效的医疗服务。对那些违背医疗机构基本义务的不规范、有不良记录以及服务质量低的医疗服务机构，则要降低其信誉等级；并且提高对其的检查概率和扩大检查范围，甚至终止其提供医疗服务的资格。
（二）从医疗保险机构方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
1.国家或政府加强对医疗保险机构的补偿。实行医疗保险后，很多费用都得到了控制，医疗保险机构收不抵支的现象时有发生，收入受到了很大的影响。这时可以给医疗保险机构进行合理的补偿，以平衡其收支。
2.加强医疗保险赔付手续的严密性，防止欺骗行为的发生。理赔手续一定要严密细致，程序一定要完整正规，要有医学专业人员的认定审批才有效。这样可以有效地避免小病大
治等现象的发生。
3.探索医疗服务与医疗保险的一体化建设。医疗保险机构可以自己开设医院，将医疗服务和医疗保险纵向一体化，由此形成的医疗保险集团也将会有更大的动力去做好疾病的检查和预防保健服务，同时，自己设立的医院自负盈亏，自身不得不加强管理及医疗成本的核算，从而节约市场的交易费用，有效地规避医疗服务供方的道德风险行为
（三）从医疗服务供给方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
1.实行医药的分离经营，建立一套科学合理的医疗服务价格体系。药品销售收入是医院的一大经济来源，如果把药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营，将会减少医院
的道德风险。可以实行医院开处方，药店售药，或者由社会医疗保险机构将药品经营内部化。
2.建立医生信用账户，加强信息披露制度。鉴于医疗机构对医生的约束力过于软化，建立医生信用账户后，一旦发现医生乱开处方等行为，就扣其信用分值。在一定时期内，医生的信用分值被扣完后，就要取消其执业资格。此外，建立充分的信息披露制度，是医疗保险机构和患者进行选择的基础，通过利用信息技术建立医疗服务信息系统，使得各方做出正确选择，提高信息的透明度。
3.建立动态的薪酬系统，改善医生目前不合理的收入分配制度。目前，医生收入和医生为医院创造的经济价值直接挂钩是导致道德风险的一个重要因素。因此，医生的工资不能直接由医疗服务数量来决定，也不能实行固定工资。可以考虑建立一个由级别薪酬和可变薪酬组成的动态薪酬系统。
（四）从医疗需求方面控制城镇职工基本医疗保险制度道德风险
1.按比例共付保险制。即医疗费用由患者和保险机构共同承担，增强患者自觉降低费用的意识，个人承担的比例越高，则道德风险发生的可能越小。共付比例可以因地区的经
济差异而变化，对于济条件好的地区可以把比例提高，条件不好的地区比例适当降低。
2.实行浮动费率制。应该针对不同的人采取不同的费率。比如按年龄、性别、工种、身体状况等因素区分。对于一定时间内无理赔记录的人，费率下调；反之亦然。这样能促使
患者加强身体锻炼，防治疾病发生。
参考文献：
[1]潘苗.德国医保制度对我国医保中道德风险的启示.现代工商贸易，2011.9
[2]傅子恒.医疗保障城乡“一体化”制度创新探索“湛江模式”的成功与不足.保险研究，2011.7
[3]郝文清.道德风险的防范与化解.社会科学家，2011.5
[4]赵文龙.重庆市健康险发展现状及制约因素浅析.中国保险，2011.1
[5]张柯庆.医院医疗保险管理的实践与思考.南京医科大学学报（社会科学版），2010.2
第6篇：医保风险论文范文
论文关键词：包容性增长，城乡社会保障，养老保险，医疗保险
一、包容性增长和社会保障制度城乡衔接的关系
在人民网2011年你最关注的十大问题调查中，“社会保障”以71090票居于榜首，回顾近年的两会调查，2010年的两会调查中，社会保障中的养老保险以104887票排在首位；2009年的两会调查，社会保险位居第八位；2008年社保养老也进入两会调查前十。从历年调查来看，关系国计民生的社会保障问题越来越受到人们的关注。社会保障是社会稳定的“安全网”和“减震器”，是构建和谐社会的重要摘要标志和前提，而城乡居民的最大的权利失衡莫过于社会保障。
包容性增长是基于经济不均衡增长和人们不能共享经济快速增长成果这一现实问题而提出来的。所谓包容性增长，即在关注经济快速增长的同时，也要关注政治建设、文化建设和生态文明建设，更加关注社会建设和民生问题。包容性增长是一种机会均等、普惠共享的增长，强调人们都平等地享有发展和分享经济增长成果的权利，而不是被排除在经济增长进程之外；是一种科学和谐、可持续的增长，强调转变经济发展方式，保障弱势群体，实现教育公平、充分就业、合理分配和劳动关系的和谐；是一种全面发展、统筹协调的增长，强调城乡、地区、人群的统筹协调发展。实现包容性增长是社会保障发展的保障和基础，而大力推动社会保障的发展作为实现包容性增长的一种手段，也会为包容性增长提供社会基础；两者相辅相成，互为基础，相互促进。
二、包容性增长模式下我国社会保障制度城乡衔接问题分析
我国城镇已经建立了以社会保险为核心的相对较完善的社会保障制度，而新型农村合作医疗制度、新型农村养老保险制度的实施也对农村社会保障水平的提高起到了一定的改善作用，但国家社保基金的供给严重向城市倾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城乡社会保障差异仍然较为突出，严重不平衡。
1.农村社会保障范围有了进一步扩大，但总体保障水平仍然较低
实现包容性增长，要求社会保障的发展要更好地处理好 “普惠”与 “适度”的关系。包容性增长强调所有人都能够机会均等、公平合理地享有经济发展的成果，在此模式下，社会保障应该将所有人群纳入其保障范围，同时，其保障水平既能够满足国民基本生存和发展的需要，又要与一定时期的社会经济发展水平相适应。据《中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报》统计，2010年底，全国列入国家新型农村社会养老保险试点地区参保人数10277万人，新型农村合作医疗参合率96.3%，合作医疗基金支出总额为832亿元，累计受益7亿人次，无论从覆盖面看，还是从参保人数看，都有了进一步增长，但保障水平仍然较低。例如，虽然农村养老保险需求水平相对较低，但是如果考虑到城市化、社会发展、生活水平提高、物价上涨等多种因素经济学论文，考虑到今天为自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后进入老年期时的经济、社会背景，现在交纳的数额很少的养老保险金，就会出现养老保险养不了老，保不了险的情况。因此，与城市相比，农村的社会保障需求仍然尤为突出。
2.农村传统保障功能及手段已失去基础，但社会养老机构发展相对落后
随着农村经济社会制度及相关基本社会条件的变化，农村传统的保障功能及保障手段都已经在进一步弱化。农村的集体经济基本上名存实亡，集体在社会保障中的作用几乎消失殆尽；其次，作为农民祖祖辈辈最重要的保障资料——土地，其社会保障功能正在加速弱化；最后，由于计划生育政策的推行，传统的家庭养老功能也面临前所未有的矛盾。家庭的扶养能力却几乎达到极限的同时，农村低水平的养老保险并不能满足需要，在此背景下，农村养老机构的发展也至关重要。截至2010年底，农村养老服务机构3.1万个，床位213.9万张，收养各类人员170.4万人。从国际经验来看，市场经济发达国家的养老服务机构每千人拥有的床位数在50张-70张。在中国，65岁以上的老人每千人拥有的床位数不过23.5张。保守估计，养老机构的床位缺口数量在300万以上。
3.城乡社会保障制度多元分割，农村社保发展地区差异显著
实现包容性增长，要求社会保障在项目和制度的协调与整合方面取得突破。当前，社会保障制度分散化、碎片化现象严重，各个保障项目孤立开来，独立运行，每个项目的多种制度也是如此，不同地区更是如此，这就无法从制度层面保证社会保障的公平性和效率性，因而更难从社会保障制度的执行和实践层面保证社会保障的公平性和效率性。这种现象固化了城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现城乡人口流动和社会融合，又不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率。
4.保险费征缴困难，基金保值增值压力大
对于进城的农民工而言，企业应承担一定的保险费，但由于部分企业生产经营困难，国有企业、县以上城镇集体企业减员增效，参保职工急剧下降，而私营企业对参保认识不到位，参保面不广，加之社会保险经办机构缺乏有力的征缴手段，企业欠缴、少缴或拒缴的情况时有发生，收缴难度很大，甚至当年收支平衡发生困难，支付能力逐年下降。另外对于农村的贫困人口而言，其参加社会保障能力较差。例如2010年大约4223.7万农村困难群众受国家财政资助才参加了新型农村合作医疗。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，将很难达到应有的保障水平。过去一段时间物价的持续涨幅，在一定程度上给广大劳动者、退休人员特别是困难群众的基本生活造成了影响论文服务。我们必须看到，自1996以来，国债利息不断下降，银行储蓄收益或购买国债收益已经微乎其微，相对于日益显著的通货膨胀而言，基金保值与增值的压力显而易见。其中养老保险基金能否保值增值决定着能否适应未来人口老龄化高峰的需要，特别是随着人口寿命的延长将要形成社会性的老龄化趋势。
5.社会保障统筹层次较低，抵抗风险能力较弱
实现包容性增长，要求社会保障将提高统筹层次与实现制度间、地区间的转移接续相结合。目前社保制度在基金分割上主要表现为区县统筹，统筹层次较低，风险分摊范围有限，不同地区差异显著，很难实现不同地区间社保基金的调剂和关系的转移接续。随着城镇化的加快和就业方式的多样化，人口流动频繁，而各个制度间和地区间的转移接续制度还没有完全建立起来，严重阻碍人才的流动，损害人们的既得社会保障权益，影响人们参与社会保障的积极性。
三、包容性增长模式下积极推进城乡社会保障衔接的途径
1.建立多层次的社会保障体系，逐步提高保障水平
完善的社会保障体系，不仅取决于覆盖范围的大小，而且取决于保障水平的高低。首先要按照权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则，建立参保缴费与待遇挂钩的激励约束机制，鼓励人们参保缴费；其次要改变目前主要依靠基本保险、保障形式单一的局面，推进企业年金和补充医疗保险，发展商业保险和社会救助，建立多层次的保障体系。如，在养老保险方面，企业年金曾被认为是养老保险体系的第二支柱，但其发展一直较缓慢。根据社科院拉美研究所所长郑秉文的调研数据，在目前的政策制度下，我国企业参与年金计划的比率仅为1%，且绝大部分是中央和地方有实力的国有大中型企业，大部分中小企业无法加入进来。而与此形成鲜明对比的是，在美国私人部门中，企业年金的参保率大约为50%，并且种类繁多。不过，近期出台的上海、四川、陕西、福建等省市“十二五”规划中，均不同程度提及“要支持和促进企业年金和职业年金发展，提高企业职工参保率”。 《企业年金基金管理办法》于2011年5月1日刚刚正式实施。2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》也将正式施行，我国应及时制定配套的税收优惠政策，大力发展企业年金经济学论文，满足人们第二层次的养老保障需求。
2.完善社保标准调整机制，切实发挥社保功能
过去一段时间物价的持续上涨，在一定程度上给广大劳动者、退休人员特别是困难群众的基本生活造成了影响。因此，应尽快建立社会救助和保障待遇标准与物价上涨挂钩的联动机制，逐步提高基本养老金、失业保险金和最低工资标准。即改变社会保障标准调整的相对固定周期，形成一种及时反应并调整的长效机制，适时调整和提高保障水平，在物价过快上涨时最大限度地保证困难群体的基本生活不受影响。由于各地区生活水平和消费水平不同，因此，具体政策各地要以当地居民基本生活费用或居民消费价格指数月度涨幅作为基本依据，在适宜时机开始实行，该机制实现各项社会救助和保障标准提高幅度与经济发展速度、居民收入增长水平基本同步的目标。
3.创新社保基金管理方式，提高管理效率
社会保障是政府主导建立的一项管理制度，但在具体的管理方式上可以引入商业化、专业化、现代化的管理观念，有效降低政府管理成本，提高运营服务水平，同时通过专业化的资金管理运作服务，实现社保基金的保值增值。大型保险企业拥有专门的资产管理公司，在参与、协助社保基金管理和运作方面可以发挥重要作用。“新型农村合作医疗共保联办合作项目”由政府引入商业保险机构为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务，据悉人保健康保险公司在新农合基金医疗合作方面首创“湛江模式”，以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险，以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。这一模式已在北京市平谷区推广应用，其他地区可以在借鉴已有经验的基础上探索适宜的保险机构参与社会医保管理的发展模式，有利于促进城乡一体化建设。
4.完善社保基金投资制度，实现保值和增值
截至2010年底，社保基金会管理的基金总规模共8568亿元，比上年增加802亿元，增长10.32%，随着基金规模进一步扩大，到2011年年底，社保基金可能接近1万亿元左右水平，到2015年有望达到1.5万亿元。2009年全国社保基金投资收益率达到16.1%，2010年为4.22%,而去年CPI的涨幅大约为3.3%，总体收益率略高于CPI上涨幅度。目前我国社会保险基金运营还存在很多问题，如投资渠道相对单一、基金运营效率低、养老保险基金管理分散，投资收益率低，2009年中国养老金账户的投资收益率不到2%。除了养老保险基金和失业保险基金外，社会保险基金所包括的其他基金——医疗保险、工伤保险和生育保险等的投资尚属空白。2011年7月1日起施行的《社会保险法》，仅用了七个条款对社会保险基金的筹集、运营及监管作了原则性规定。对于社会保险基金的运营，并没有做出具体的、可操作的规定，因此，需要对基金的投资运营模式进行改革，通过法律规定，明确界定基金的管理主体和投资主体的权利义务和法律责任。同时应放宽社保基金的投资渠道，通过多种投资方式的组合，分散投资的风险，增强资金的赢利性。
参考文献：
〔1〕《山东城乡社会保障一体化研究》课题组.统筹发展城乡社会保障制度研究[J].东岳论丛. 2010.03
〔2〕申曙光，侯小娟.“包容性增长”的提出对社会保障带来深刻影响[EB／OL].中国劳动保障新闻网.2010.11.15
〔3〕刘永富.建立覆盖城乡的社会保障体系[J]. 求是. 2007.13
第7篇：医保风险论文范文
Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
关键词：突发性 专项基金 突发性流行病保障计划
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金项目：本论文系大学生创新性实验计划项目国家级项目的研究成果，项目编号NMOE200912016
作者简介：农婧 李乐；所在学校：中央财经大学；所在学院：保险学院；专业年级：保险专业07级本科生；劳动与社会保障 07级本科生
一、选题背景
近十年来，我国遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，严重地威胁着人们的生命安全，并在社会上造成一定的恐慌，加剧了社会的不稳定性。每一次突发性流行病爆发，治疗与防控以及社会的不稳定性加剧，都给国家和人民带来较大的财产损失。
突发性流行病爆发时需要庞大的资金支持，我国目前常用的办法是临时从财政“预备费”中拨款，建立专项基金。财政“预备费” 根据财政预算的比例进行调整，是一种浮动性的储备资金，存在很大的不稳定因素。当疫情突然爆发时，才临时拨款建立专项基金，如果疫情面大，财政支出将承担一定压力。根据财政部的《关于2009年中央本级支出决算的说明》表明，一般公共服务决算和武装警察决算都超过了决算，增加了170亿以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
对于这类突发性流行病的治疗，常常需要成千上万的治疗费，重症患者甚至上百万才能治愈。同时由于保险的缺失，人们虽然有风险防范意识，但无良好的保险体系进行风险规避，抗风险能力弱，直接导致这样庞大的治疗费，普通百姓很难承担。甲流期间，由于治疗费用过高，到了医院却不治疗就离开的患者不在少数，这对疾病的防控有很大影响，也对社会造成了一定的危害。
根据世界卫生组织发表的《2007年世界卫生报告――构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》显示，自20世纪70年代开始，新出现的传染病即以空前地、每年新增一种或多种的速度被发现。现今约有40种疾病在一代人以前是不为人所知的。该组织还发出警告说，在未来的十年中，极有可能出现类似艾滋病、“非典”或是埃博拉这样的新型致命传染病，并提醒人们注意流感的爆发，H1N1在07年代报告中已经被提及。
综上所述，我国急需建立一个应对突发性流行病的爆发导致的损失的补偿机制，一种长效运作的积累式的专项基金以应对突发性流行病的爆发是最佳选择，由此我们提出了突发性流行病保障体系的探讨。
二、文献回顾
目前国际上应对突发性流行病大都采用以卫生部为领导，下设防疫机构和地方政府及卫生部门为支撑的公共卫生管理体系。如美国以卫生与人类服务部为最高主管部门，下设公共卫生应急办公室和疾病预防控制中心，同时各州指定高级卫生官员为应对紧急项目执行主任，并成立突发事件委员会；日本的最高主管部门为厚生劳动省，健康局下设国立传染病研究所，地方由各督道府县政府和卫生部门负责。
我国的公共卫生管理体系与国际上其他国家体系类似，以卫生部为最高机构，地方设立卫生厅和疾病预防控制中心，并没有明确的突发性流行病保障体系。但是，我国部分学者在应对突发性流行病方面从政府角色、国家财政角度提出观点，如陈共在《财政学》一书中从国家财政角度指出，我国卫生费用的投入已达到相当规模，但在卫生医疗服务中仍存在问题和矛盾，主要表现在政府投入不足，干预不力，市场化过度，导致效率和公平失衡，作者以SARS危机为例，提出加大政府投入，健全和完善卫生医疗体系，建立突发卫生医疗体系，建立突发事件的应急机制，是当前的一项刻不容缓的任务。苏明、刘彦博在《我国加强突发公共事件应急管理的财政保障机制研究》中以SARS和禽流感为启示，提出应急管理属于社会公共产品，通过市场方式解决的道路行不通，而作为宏观调控的重要工具，财政部门对应急管理是责无旁贷的，公共管理部门需要自觉承担这一职能。
三、突发性流行病的界定
对于突发性流行病的界定，直接关系着保障体系的保障方范围与保障对象。
根据《突发公共卫生事件应急条例》和WHO《国际卫生条例》（2005）中关于突发公共卫生事件以及公共卫生风险的定义，以及中科院对新发和突发传染病的研究，给出突发性流行病的相关定义。
突发性流行病是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大流行病疫情，尤其指突然出现的，或是新发的传染病爆发，其播散或构成严重和直接危险事件的可能性大增的流行病。其中突发性传染病是指突然出现的传染病爆发。新发传染病是指由新出现（发现）的病原体，或经过变异而具有新的生物学特性的已知病原体所引起的人和动物传染性疾病， 并与人类已知传染病的症状、治疗结果明显不同，且病情严重，其蔓延会对人类生命及健康产生重大影响的疾病。
四、突发性流行病保障体系的建立
在我国建立行之有效的突发性流行病保障体系有着明显的客观需求。未来突发性流行病爆发的可能性依然存在，虽然我国政府已经在应对突发性流行病方面积累了相当的经验，能够及时建立专项基金用于防控等方面的支出，但由于防控费用的多少是不确定的，即便有相当比例的预备费，因新疫情爆发而突然临时拨付的专项基金，产生不稳定性，对无论是国家还是地方的财政带来一定的压力。能够有一个日常性的备用资金，会为应对突发性流行病给予较稳定的资金支持。另一方面，突发性流行病的爆发，多数有新发的传染病引起，而这些没有明确治疗方案的病种，在治疗方面常常费用较高。从目前大家对健康保险的认知度来看，商业保险的投保率仅在经济相对发达地区较高，多数人还是对医保或者新农合的依赖性较大，而新病种的治疗由于采用新的药品或治疗方法难以进行医疗报销，一旦感染，突然性的高治疗费用这会给普通百姓带来不小的经济压力。在商业医疗保险普及度较低的情况下，若能有一种较好的保障计划提供给民众，能够较有效的解决这样的经济压力。
（一）突发性流行病保障体系的作用
突发性流行病保障体系的建立的核心是建立一个能够长期稳定提供治疗资金以及相关运作费用的突发性流行病专项基金。该专项基金由国家、企业、社团、个人等共同参与基金的积累，并为社会提供监测、预防控制、医疗救助、医疗服务等所需的资金，使突发性流行病保障体系成为一个惠及全民的医疗保障制度。
（二）突发性流行病保障体系
1．建立我国突发性流行病专项基金
随着人口的流动性增强，突发性流行病传播的可能性也会相应提高。为应对这些突发性流行病，国家可建立一个专项基金，用于积累应对突发性流行病的资金，缓解财政压力；同时用于在突发性流行病爆发初期，还未被纳入正常的医保体系报销时，给患者提供费用帮助。
专项基金的积累，主要由两部分组成，一是国家每年从财政预备费中提取一定比例；二是每年从我国社会保障体系中的医保基金和新农合基金里提取一定比例，这两部分共同形成在医保体系中的一个单独的突发性流行病专项基金。
由于突发性流行病并非每年都会爆发，而每年的财政预算都会有一定的预备费，并不都会使用，若是能够每年从财政预备费中提取一定比例，这样长效性的积累，可以形成较大的基金基数，避免防控流行病在突发年份对财政的冲击。流行病的传播以及感染几乎不受城乡限制，并且医保基金和新农合基金每年有一定的结余，同时从两个基金中提取一定比例参与专项基金的积累是可行的，并能在流行病爆发时给予人们医疗费用的报销，得到适时的医疗保障。
与此同时，当突发年费产生的治疗费用较大，甚至将专项基金消耗完毕时，国家财政再进行兜底。这样的兜底行为由于在专项基金消耗过程中是可以进行有准备的调用的，故不会对财政带来很大的影响，避免了短期突发的抽调资金引起财政的波动。
2．突发性流行病保障计划
突发性流行病爆发常常由于新发疾病引起，医保体系常常无法给予人们适时的保障。同时在较高的治疗费面前，商业保险险种也无法弥补被保险人全部的损失，人们无法得到实足的保障。因此，形成一个普及面广的突发性流行病保障计划来弥补流行病带来的损失显得尤为重要。
突发性流行病保障计划纳入现行的医保体系中，一是由于百姓对医保体系的依赖程度较高，疾病的治疗费用第一时间想到通过医保体系来进行报销，二由于商业性质的保险人们接受程度普遍较低，即便采取政策性保险，也很难使得保障计划得到广泛的普及。只有当突发性流行病保障计划纳入现行的医保体系中，并且在医保体系中建立专项基金，才能使尽可能多的人得到保障。
当突发性流行病爆发时，无论排除疑似病例，还是轻症重症，所有的治疗费用都可以从突发性流行病专项基金中得到补偿。补偿方式可以是在医院免费治疗，专项基金同医院进行结账。这样的保障计划可以防止流行病爆发时，由于治疗费过高导致被感染者因病返贫，或是将一些收入水平低的被感染者拒之门外，不愿意治疗。流行病爆发，被感染者都能够得到很好的治疗，就不会引起民众的恐慌，利于社会的稳定。
在正常年份下，即无突发性流行病爆发时，专项基金可以进行投资，通过资金运用时专项基金保值增值。
五、总结
综上所述，我国虽然对突发性流行病的防控积累了经验，但仍没建立起完整明确的突发性流行病保障体系。未来在应对类似的流行病爆发时，作为国家宏观调控的主体，政府及财政成为应对突发性流行病的最终承担者，具有不稳定性。建立我国突发性流行病专项基金、确立一个突发性流行病保障计划，同时对专项基金进行资金运用管理，形成中国特色应对突发性流行病保障体系成为完善我国公共卫生管理体系、有效防治突发性流行病的必然选择。
参考文献：
【1】 中华人民共和国财政部《关于2009年中央本级支出决算的说明》
【2】世界卫生组织 《2007年世界卫生报告――构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》 2007年
【3】《十年内出现新传染病灾难》《广州日报》 2007年8月25日 第A10版：国际・科学
【4】梨彬等 世界主要国家突发传染病应对系统对比介析 《医学情报工作》 2005年第6期第405页
【5】 陈共 《财政学》 中国人民大学出版社 2007年5月第五版 第127页
【6】苏明、刘彦博 我国加强突发公共事件应急管理的财政保障机制研究 《经济与管理研究》2008年第4期 第5页~第11页
第8篇：医保风险论文范文
关键词：医保改革；问题；对策
在我国医保改革的过程中，存在观念滞后、卫生配套设施之后、患者自费率高等问题，无法满足国家对于医保事业的发展需求，因此，我国在医保改革的过程中，需要制定完善的改革方案，树立正确观念，引进国内外先进配套设施，降低患者的自费率，提高医保服务水平，使其向着更好的方向发展。
一、医保改革问题分析
湘潭市在医保改革的过程中，由于改革工作存在问题，导致出现医保骗局的现象。例如：湘潭市某男子在本地_诊为多发性硬化疾病，在治疗不佳的情况下，两次转入背景某三家医院治疗，以供报销医疗费用20万元，在司法机关调查之后发现，有报销发票的号码相差较小，且存在几张假发票。这就表示当地在医保改革的过程中，存在较为严重的问题，具体表现为以下几点：
第一，缺乏正确的观念。在我国医保改革的过程中，人们还没有树立正确的工作观念，主要因为在传统工作中，都是实行工费医疗，一些人形成了依赖的心理，导致出现不良的风气，在进入医保改革时代之后，出现矛盾问题，难以满足其实际发展需求。
第二，缺乏先进的卫生配套方案。在我国对医疗卫生制度进行改革的过程中，已经出台了相关配套文件，制定了完善的医保方案，但是，在医疗费用调整的情况下，还没有制定完善的配套改革方案，难以满足其实际发展需求。在国家财政支出难以满足要求的情况下，医院就会过于重视收费，在大处方与乱检查的过程中，降低了医院的服务水平，导致其工作成效降低，甚至会为医院带来较大程度的影响[1]。
第三，超定额问题。在医院进行医保工作之后，参加医保的人数逐渐增加，通常情况下，人们在感冒等疾病中不会轻易到医院就诊。而是在疑难杂症等方面到三甲医院就诊，在检查项目增多的过程中，出现一些难以解决的问题，例如：在医院呼吸内科中，较多患者会进行多个项目的检查，这就导致医疗费用超定额的情况逐渐严重，例如：在2016年期间，医院超定额的资金在200万元左右，严重抑制基层医院的发展，甚至会降低医疗工作人员的工作积极性[2]。
第四，患者自费率较高。在我国医保改革的过程中，患者自费率高出38%左右，主要因为在医保中心中，会将矛盾转嫁到医院财务部门，而医院在实际工作中，为了自身的经济效益，职能采取患者自费的方式解决问题。例如：同时，在疑难杂症诊治的过程中，一些医疗设施的使用费用在医保的范围之外，在手术治疗的过程中，会涉及较多医保范围之外的费用，导致患者的资费率逐渐提高[3]。
第五，医疗纠纷逐渐增多。在我国医保改革期间，各类医院医疗费用难以控制，在医保筹资的过程中，医院会严格控制相关费用，保险方面投资费用逐渐增多，在费用投入的情况下，对于医院的医疗服务要求也会逐渐提高，这就导致医疗技术与医院等发展出现矛盾，难以提高其工作质量，在技术与费用受到限制的情况下，经常会发生医疗纠纷与事故，导致其工作成效逐渐降低[4]。
二、医保改革的对策与建议
在医保改革的过程中，需要制定完善的管理方案，树立正确的观念，打造专门的品牌，提高医疗服务水平，达到预期的改革目的。
（一）树立正确的工作观念
在医保改革期间，需要树立正确观念，增强自身服务意识，逐渐提高其工作水平。在医保协调的情况下，需要建设专门的协调机构，由副院长等专职人员负责协调工作。医院可以安排几名工作人员，参与到医保协调与审核工作中，对于每一项检查与处方而言，都需要认真核对。各个机构管理人员需要相互沟通与配合，在全面交流的情况下，明确每个机构的工作职责，在系统化管理的情况下，逐渐提升其工作质量。医院需要全面协调参加医保患者与医院之间的关系，满足患者的实际需求，在达成意见的情况下，提升医保改革工作可靠性。在实际工作中，需要及时发现医保中的问题与矛盾现象，将其向医保中心反馈，极大宣传工作力度，全面了解患者的实际需求与情况，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。
（二）打造专门的品牌
医院需要打造专门的品牌，逐渐提高医疗服务质量与水平，以此增强其工作成效。例如：在医院临床科室发展中，需要将市场需求作为导向，设置ICU机构、肿瘤科室、产科科室等，根据时代的发展特点，分析各方面的特点与需求，对其进行全面的整改，满足患者的医疗需求，提高医疗水平。同时，医院需要建设高素质人才队伍，培养高质量人才，可以建设独立的医学教育基地，在培训的过程中，需要对参加培训的工作人员进行专业知识与医疗服务技能的培训，使其可以在实际工作中，提高自身工作质量。医院需要为工作人员树立正确观念，培养其责任感，利用思想政治教育方式，提高工作人员的职业道德素养，提升其综合素质，积极引进国内外先进的机械设施与医疗仪器，学习新技术，创新临床医疗方式，减少中间环节，以此降低患者的就医费用[6]。
（三）营造良好的医疗环境
医院在医保改革期间，需要建设良好的医疗环境，根据患者的实际需求与经济水平，为其设置良好的就诊与治疗环境，例如：在医院患者房内设置卫生间、淋浴器等。同时，还要制定完善的激励制度，利用激励方式对各个科室进行管理，将各个科室分为几个责任区域，要求工作人员对其进行建设，在某个科室环境建设治疗较高的情况下，可以对其负责人进行物质奖励，以此提高工作人员工作积极性。另外，在医院医改环境改革期间，需要树立人性化的管控观念，根据患者的医疗特点与需求等，为其设计多元化的环境选择模式，使其在选择就诊环境的情况下，满足对于医疗环境的需求。
（四）规范医疗行为
在我国医保改革的过程中，相关机构需要对医疗行为进行规范化处理，打破传统的治疗服务局限性，将生活健康指导、健康教育等设置为服务项目，为患者提供透明费用管理的服务，在一定程度上，可以提升其工作质量。同时，医院需要促进职工与患者之间的交流与沟通，营造和谐的医患关系，提高患者对于医院的信任度，使其可以了解每一项消费的实际情况，以此提高医疗服务水平，达到预期的管理目的。
（五）医保改革工作建议
在未来发展中，医院需要针对医保改革工作要求与特点，创建完善的管控方案，明确各个机构的工作职责，逐渐提升其工作质量，减少其中存在的问题，达到预期的医保改革工作目的。
第一，医院在医保改革期间，需要将自身作为政策的执行者，做好相关工作，在相互协调与沟通的情况下，促进政策命令的执行，解决其中存在的问题。
第二，需要加大医疗中心工作人员培训工作力度，提高工作人员专业素质与思想素养，在建设高素质人才队伍的情况下，逐渐增强其工作成效。
第三，建议政府机构可以成立关于医保改革工作的委员会，对各方面的工作进行协调，在出现分歧的时候，需要利用先进的处理方式开展相关工作，优化其工作体系。
第四，在实际工作中，建议医院在医保改革的过程中，可以制定完善的核算方案，例如：在总额预算与弹性结算的过程中，需要将各类工作融合在一起，逐渐优化其工作体系，提高医保工作成效，满足其发展需求。
三、结语
在医保改革的过程中，医院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面监控的情况下，约束各个机构的工作行为，满足患者的实际需求，为人们创造良好的医疗环境。
参考文献：
[1]王t罡.浅谈医保改革中存在的问题与对策[J].养生保健指南，2016（32）：184.
[2]史晓霞.浅谈医保保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛，2015（8）：1101-1102.
[3]李芳，李志国.浅谈三级医院会计核算中存在的问题与对策[J].中国老年保健医学，2012，10（5）：103-104.
[4]韩璐.浅谈医院执行医保保险制度中存在的问题与对策[C].中南大学医院管理研究所成立大会暨首届医院管理“湘雅论坛”论文集.2012：279-280.
第9篇：医保风险论文范文
分级诊疗制度被认为是破解我国“看病难、看病贵”问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措[1]。伴随着我国城市公立医院改革的深人推进，城镇化进程的加快，城市流动人口的增加以及社区卫生服务中心（以下简称“社区”）首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推开，社区已经成为我国分级诊疗制度的重要阵地。同时，社区具有靠近城市优质医疗资源的距离优势和外部环境优势，首先在城市医院和社区实行分级诊疗制度更具有可行性。因此，探讨分级诊疗制度下社区环节的困境和对策，对我国实行分级诊疗制度具有重要的现实意义。
1.社区环节的困境
l.1供方困境
1.1.1社区硬件条件资料显示:我国2014年末社区卫生服务中心（站）数量达到34238个，相比2013年只增加了273个，年增长率(0.8%)远小于三级医院(9.3%);全国医疗卫生机构床位数660.1万张，医院496.1万张（75.2%),社区卫生服务中心（站）19.6万张（3.0%)。设备设施的配备方面，2013年我国医疗机构万元以上设备数为4172173台，社区卫生服务中心（站）为144236台(3.5%)。
1.1.2诊疗负荷2014年社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次为16.1人次，社区卫生服务站为14.4人次，乡镇卫生院为9.5人次，而医院的医师日均担负诊疗人次为7.5人次⑴，社区医师诊疗负荷是医院医师诊疗负荷的2倍左右。而我国分级诊疗体系形成的初期，变化最明显的将是基层医疗机构门诊量的显着提高，因此社区医师门诊工作负荷将会继续加剧。
1.1.3社区卫生人员我国城乡每万名居民需要配备2~3名全科医师，因此我国13亿多人口则至少需要26万名全科医师数据显示2013年我国全科医师总数为145511人，我国每万人全科医师数仅为1.07人，缺口数量很大。在我国培养一名合格的全科医师至少需要8年时间，意味着全科医师短缺的现象在短时间内无法得到改善[5]。就人员质量而言，社区医师的学历和职称都偏低。2013年我国社区卫生服务中心卫生技术人员学历构成以大学本科以下为主(76.7%),其中大专占41.6%，中专占31.1%;2010年中级及以上职称的比例为29.4%,2013年中级及以上职称的比例为27.5%。人员质量呈下降趋势，可能存在人才流失或人才引进困难等问题。
1.1.4社区床位利用2014年，全国医院病床使用率为88.0%,社区病床使用率仅55.6%(2013年为57.0%),相当于社区每10张床位就有4.5张闲置。
1.2政策困境
1.2.1基本药物制度基本药物制度实施后，要求政府举办的基层医疗机构全部配备和使用基本药物，并且实行零差率销售，医保报销比例增加，有利于吸引患者到社区医疗机构就诊。但基本药物种类有限、不能满足基层用药需求，财政补偿不到位等都影响了社区医疗机构的功能发挥,不利于社区首诊制度的实施。
1.2.2医疗保险制度以医疗保险制度和医疗服务定价拉大不同等级医疗机构的诊疗费用、起付线及报销比例的差距，发挥医疗保险经济杠杆作用是国际上流行的约束双向转诊行为、促进社区首诊的方式。而我国在引导患者分流过程中没有充分发挥医疗保险的作用。医保报销比例对患者选择就医机构有较大影响，而现行的医保报销比例在各级医疗机构间区别甚微，不足以改变患者的就医行为。大医院和社区的报销比例差距过大又会有损医疗保险制度的公平性。该如何确定不同等级医疗机构诊疗费用和报销差距在我国仍存在争议。
1.2.3全国性政策我国卫生资源配置存在较大的城乡、地区差距，尤其是缺乏高水平的基层全科医师,很难像英国、德国那样出台全国性的政策去强制推行社区医师或家庭医师首诊制正因为缺乏顶层设计的指导框架，各地在试点分级诊疗的过程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、连续性以及系统性。
1.2.4人才政策社区医疗机构引进人才和留住人才的政策支持力度不够，包括人事制度、养老、医疗、绩效、待遇以及职称等一系列问题的政策解决办法依然在摸索中，导致了社区医务人员的工作积极性不高、新的人才引人困难、现有人才部分流失等现象。
1.3联动困境
1.3.1转诊一是我国转诊标准模糊。科学统一的转诊标准是社区和医院之间上下联动的关键，如英国明确制定了各类疾病的转诊指南，为全科医师转诊治疗患者提供依据。当前我国仅制定了高血压、糖尿病等少数疾病的转诊标准，更全面的转诊标准仍在探索过程中。二是双向转诊认可度不高。除了患者持怀疑态度外，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度，上下级医疗机构的医师也表现出互相不信任。同时，由于经济竞争，存在大医院不愿意放、社区医院不轻易转等现象。
1.3.2医疗联合体医疗联合体也称“医联体”，目前国内还没有统一的医联体运行模式，究竟采用何种运行方式仍存在争议。由于我国医疗机构在管理上是条块结合的，医联体运行的外在阻力较大，优化医疗资源配置的效果不明显，同时还存在配套政策支撑不具协同性、群众对于医联体缺乏理解和认同、区域卫生信息化不完善等问题。其次，医联体的开展会使部分社区医疗机构功能定位模糊，在实质上成为了大医院的门诊部，没有很好承担公共卫生服务职能。
1.3.3远程医疗当前国内开展的远程会诊主要以“一对多”的形式，表现为一家三级医院接口多家社区基层医疗机构。由于是一家三级医院牵头，社区医疗机构和患者的可选择性差。远程医疗对社区基层的硬件条件要求较高，部分社区医疗机构未能配备相应设施，影响了远程医疗的普及和功效。同时，远程医疗开展过程中的监管机制有待加强和完善。
1.3.4医疗信息系统分级诊疗制度要求不同级别医疗机构共同解决合理配置卫生资源的问题，信息流通顺畅是基础。而我国医疗机构信息化建设中存在“建而不用”的问题，各级医疗机构内部基本上都实现信息化管理，但不同医疗机构间的医疗服务信息无法共享，导致重复医疗，造成资源浪费。
1.4需方困境
1.4.1社区首诊意愿低戴金祥等才武汉市居民社区首诊意愿调査显示，“很愿意”和“比较愿意”在社区首诊的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相关研究显示，在对重庆市部分社区居民的调査中发现71.43%的居民因对社区认同度低而未选择社区首诊,究其根本是对社区就医环境及社区医师诊疗能力的不信任。
1.4.2居民健康素养低中国居民健康素养监测报告显示，2013年我国居民总体健康素养水平为9.48%，其中城市居民为13.80%，比农村居民略高，但仍处于低水平。由于健康素养较低，居民患病常无法自行判断病情大小和轻重缓急，同时又担心到社区治疗会被误诊或延误治疗，转而直接去大中型医院就诊。
1.4.3认知不足群众对于分级诊疗制度和社区卫生服务的功能认识不够，没有确立“小病进社区，大病进医院”的观念与意识，社区居民往往不走“基层首诊”和“双向转诊”渠道。提示有关部门对分级诊疗政策的宣传力度不够。
1.5配套措施困境
1.5.1医师多点执业我国2009年首次提出医师多点执业，至今多点执业仍处于观望和试探状态，未形成普遍的执业形态，多点执业的医师面临工作量大、精力不够、医疗纠纷责任难以界定及绩效分配方式不明等问题，同时多点执业可能导致医疗质量下降，带来公立医院管理上的麻烦。开展医师多点执业是为了盘活大医院优质医疗资源，是医疗资源迅速下沉到社区的重要措施。北京市试点医师多点执业的结果显示，办理多点执业的医师中，注册的第二执业地点40%为民营医院，仅仅20%为基层医疗机构，表明现行的多点执业政策引导优质医疗资源下沉动力不足。
1.5.2医疗风险控制随着分级诊疗制度的开展，社区门诊和住院病人数量将会增多，医疗风险也随之增加。而医联体、远程医疗及医师多点执业等新形式的出现，也会加大医疗风险的控制难度和复杂程度。因此，创新医疗风险控制体系显得十分重要，尤其是要充分发挥医疗责任险的作用。
1.5.3责任医师签约服务开展责任医师签约服务是建立全科医师制度的重要举措，可以提高社区首诊率，同时能更好发挥社区的公共卫生服务功能。然而在实施过程中存在着居民对签约服务认同度不高，自由就医习惯难以改变，以及与上级医院预约诊疗、双向转诊通道不够畅通等问题。
2.对策
2.1加强医师多点执业和责任医师签约服务试点工作医师多点执业、远程医疗和医疗责任险是促进优质医疗资源下沉的重要工具，将医师多点执业、远程医疗与医疗责任险相结合有序推进，可有效降低医务人员的医疗风险，为优质医疗资源下沉创造保障，可缓解社区全科医师不能快速配备的困境；责任医师与居民签约可建立医患之间的信任，把更多患者留在社区，是建立社区首诊制度的有效途径；医师多点执业和责任医师签约服务试点工作必须配备相应的人事和薪酬激励机制，鼓励大医院退休、有高级职称的医师到社区执业，达到优质医疗资源下沉的效果。
2.2放大远程医疗的功效
将远程医疗与医疗信息化平台整合，建立跨区域的医疗信息共享机制，助力分级诊疗。同时扩大远程医疗两端医疗机构的数量，引人跨区域或者跨省的竞争机制，使社区医疗机构有更多的优质医疗资源选择。另外，远程医疗的行医过程可认为是医师多点执业的另一种形式，应纳人医师多点执业管理约束机制的范畴，进行有效监管。
2.3创新社区用药新机制
在适当增加社区药品目录的同时，将药品种类与医师多点执业机制以及远程医疗相结合，允许多点执业的医师使用其原注册医疗机构的药品目录，允许社区患者经远程医疗系统诊断后使用诊断机构药品目录中的药品，这样可增加社区药品使用的种类，提高患者的用药满意度。
