医保监控信息处精选(九篇)
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第1篇：医保监控信息处范文
【关键词】 医保； 新农合； 费用管控； 信息预警
【中图分类号】 F230 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、医保（新农合）医药费用信息化管控的现实需要
河南省某三甲医院是大型综合性医院，也是河南省卫生医疗行业的龙头单位，即时结报的医保（新农合）患者占70%以上，各项医保（新农合）政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保（新农合）医药费用信息化管控研究，为落实好医保（新农合）政策和支付方式改革要求提供了范本，为医保（新农合）政策的制定、调整提供了参考，具有指标性意义。
该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法，从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区，三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ]，同时研发了一套实用、便捷、科学的医保（新农合）信息监控预警系统，并应用到医保（新农合）管理和服务中。
本项研究填补了河南省乃至国内医保（新农合）管理领域进行医药费用系统控制的空白，其推广意义有以下方面：
（1）各医院应加强信息化建设，充分发挥信息化管控的优势，指导临床医师了解政策、落实政策，同时便于医保（新农合）管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。
（2）医保（新农合）工作作为医院全局性的工作，院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用，实现制度化、经常化、规范化，常抓不懈，形成真正意义上的医保（新农合）工作全院一盘棋的健康局面。
（3）医保办（农合办）要拓展职能，建立日常联络机制，经询临床意见和建议，减少对立，增进和谐，与临床科室协同做好医保（新农合）管理和服务工作。
（4）从理论与实践相结合的角度分析和探讨支付制度改革，提出切实可行的解决对策与建议，为支付制度改革的顺利实施提供数据支撑和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情况下，既保证基金使用效益又提升医疗发展水平，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点和最佳结合点[ 4 ]。
（6）建立绩效考核方案及费用分担机制，设计符合市场规律的医院经济运行机制。
达到巩固完善医保（新农合）制度，增进基金使用效益目的，有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。
二、医保（新农合）医药费用管控信息化案例分析
（一）完善医保（新农合）费用信息预警、监控系统
首先，河南省某医院作为三甲医院，临床医师诊治患者的任务繁重，治疗责任重大，不可能时时监控医疗保险的费用，所以临床科室在为医保（新农合）患者开具医嘱时，应用该系统可以适时看到每项诊疗项目及药物的报销比例、限制使用范围等；其次，评价费用控制情况的指标为次均费用和目录外药品比例，针对这一情况，该医院在HIS系统意加入了科室“新农合次均费用、预分医保费用额度、目录外药品比例超标、超限制药品”等预警提示，不仅可以使临床科室直观地了解目前的医保花费情况，还可以查询病区、三级医师组和医师住院新农合次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况[ 5 ]。同时，政策宣传上以电子信息化的形式进行政策告知，支撑了政策制度的较好落实。这些措施由以前的事后监督和处罚，改为事中执行和控制，对部分过度医疗行为进行了约束，起到了预防的效果。一是可以更好地帮助医生避免过度医疗，二是方便了院领导适时监控，三是可以使临床医师养成良好的执业习惯、规范医疗行为，从而提升医院的可信任度和社会责任感，更好地走可持续发展道路[ 6 ]。
（二）建立医保（新农合）控费分析、通报、反馈及考核制度
根据河南省卫计委和省直医保对医院次均医疗费用增长率、目录外药品比例的要求以及统筹费用预分额度，结合各病区的次均费用、统筹费用使用历史数据及相关影响因素，该院为115个病区制定了2014年度参合患者次均费用额度、目录外药品比例及省直医保患者统筹费用预分额度[ 7 ]，并将此作为院周会通报、分析和考核病区的基本依据之一。将患者次均费用列为各病区的绩效考核指标之一，据此进行次均费用考核，并与病区绩效挂钩，以期达到费用控制效果。初步提出了医保（新农合）管理和服务信息需求研究报告，并根据医保（新农合）政策变化增加新的需求。绩效考核权重如表1所示。
三、医保（新农合）医药费用管控信息系统的应用评价
医保（新农合）费用监控、预警、干预机制的建立和应用是一个系统工程，达到了预期目标，取得了多方面的成效，使多方受益或满意[ 8 ]。卫生行政部门是医疗卫生工作的主管部门，也是新医改的倡导者和督导者，其工作主旨之一是规范医疗机构的医疗行为、减轻患者经济负担[ 9 ]。医保总额预付制度、新农合“双指标控制”等支付方式改革目标与之相契合。医疗机构为了完成支付方式改革目标，主动控制成本，创新控费举措，降低医疗费用，提高患者的实际报销补偿率[ 10-11 ]。医保（新农合）应用费用预警、监控、干预机制，从而实现医疗机构控费意识从“要我控费”到“我要控费”的转变，无疑是对卫生和人社行政部门工作的e极响应和有力支持。
医保（新农合）经办机构在一定程度上代替卫生行政部门管理，确保医保（新农合）基金的收支平衡和参合人员最大化受益。推行医保（新农合）费用预警、监控、干预机制，能有效降低住院患者医药费用负担，在新农合基金总量一定的情况下，降低医疗费用的同时提高了住院患者的实际补偿水平，提升了社会效益。
据河南省新农合即时结报监控平台数据，2014年度，该院新农合即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%（省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%），目录外药品比例为4.4%（与省新农合管理中心基本一致），均在规定的控制指标以内；实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%；平均住院日缩短1天以上；医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，近年次均费增幅如图1所示。
从图2目录外药品比例图中可以看出，2014年、2015年的目录外药品比例（即不纳入药品报销目录的药费占比）都控制在5%以内，相较于2012年、2013年有了较大的进步。目录外药品比例的降低顺应了医保改革的大趋势，有效地维护了患者的切身利益，提升了医保基金的运行效率，也是解决“看病难、看病贵”问题的一条有效途径。目录外药品比例从2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回调至4.86%，稳定控制在5%以内。目录外药品比例的大幅下降，可以直观地看出医保控费的效果，通过对医保费用预警的有效干预，目录外药品比例得到了有效控制。
从图3实际补偿率（即患者实际得到报销补偿的医药费用比率）对比图中可以看出，2013年的实际补偿率较2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才归于稳定。实际补偿率的高低直观反映了患者得到的补偿情况，从数据上看，接近40%的实际补偿率与新农合的基础报销45%的比例基本保持一致，从此点可以看出治疗费用基本控制在报销范围内。
从图4和图5可以看出，新农合住院人次和住院费用每年都有增长，这是由于该院是一个全省综合性大医院，不断提高业务能力、技术水平、开展新技术新业务和疑难危重症的救治能力，确保医疗安全和质量，吸引了更多患者前来就医。功能定位是医改分级诊疗的要求，收治疑难危重症患者也是三级甲等医院的基本追求。近年来该院还对规模扩张进行了适度控制，让常见病、多发病下沉在基层，因此，许多客观因素影响着医保额度的使用以及次均费用的增长。综合起来主要有：床位的增加、床位费的增长及服务人群的变化；设备的使用、新学科的设立、新业务新技术的开展等，这也是考虑专业病区次均费用额度的因素；重症患者增加；检查和治疗的客观需求；设施配置较好的特需病房。
以上都是医保额度分配和次均费用额度分配、目录外药品比例指标制定等应考虑的合理因素，对于医保控费结果并不影响。
虽然如此，仍有一些不合理的增长，主要包括：不合理用药；过度检查，包括打包检查、过度应用高端检查、无适应症检查等；高端进口耗材滥用，包括止血防粘连材料、介入诊疗耗材、植入性高值耗材等；住院时间过长、术前住院日较长等，这既有医生个人的因素，也有医院辅助检查、手术安排等瓶颈问题还没有完全解决的因素；农村居民重大疾病救治入径率较低，临床路径治疗推行阻滞等；不合理收费，包括无医嘱收费、套编码收费、多收费等；药占比指标的不科学考核；住院标准比较低等。
医院针对这些不合理因素进行了整改，主要措施包括：
（1）科学合理地制定和动态调整各专业病区平均住院日指标、药占比指标等并将其纳入绩效考核指标，强化医师的平均住院日意识，尽快解决制约缩短平均住院日的瓶颈因素[ 12 ]。
（2）医务、药学、财务、医保、护理、采供等部T建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范医疗的制度。
（3）采取内部激励措施，引导临床科室落实农村居民重大疾病保障政策，提高入径率，并加快推广临床路径管理[ 13 ]。
（4）积极配合医保（新农合）管理经办机构做好日常自查、专项检查、突击检查等工作，促进医院医保（新农合）的管理上台阶[ 14 ]。
（5）卫生行政管理部门和医院要淡化药占比指标，医保（新农合）管理经办机构要进一步细化监管，同时尽可能做到以理服人、以规检查、依法监管。
（6）严格把握出入院标准，拒收不符合住院标准患者，杜绝体检性住院，切实维护医保（新农合）基金的合理使用[ 15 ]。
虽然以上有针对性的整改已经在进行，但这是一项长久的工作，仍需要时间来检验其效果。
从图6统筹费用对比可以看出2012年至2015年的统筹费用每年都在增长，与医院人次、住院费用的增长保持同步，增长幅度分别为29.2%、40.5%、13.6%。从这组数据可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放缓，这与医院响应国家分级诊疗政策，实施了“互联智慧分级诊疗建设”项目，通过网络互通等建设帮扶县（区）市医院，把常见病留在基层有关，目前该院已与全省111个县（区）对接。
从图7平均住院日对比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日这一水平线，2012年的平均住院日最长，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特别是2014年、2015年这两年并没有随着医院住院人次与住院费用的增长而大幅增长，有效合理地控制在一定范围内，提高了医疗水平，杜绝了挂床、体检性住院等骗保情况的出现。
从图8医保扣款金额对比图中可以看出，近几年的省医保扣款金额持续下降，2012年扣款最多，达400万元，这与支付制度改革第一年有关，主要是科室额度超支和不合理用药、次均费用偏高所致；2013年的217万元是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、合理施治、合理用药，使得不合理医疗行为明显得到控制，省医保中心对临床的扣款大幅减少；2014年、2015年相差不多，特别是2014年，扣款费用较上年降低50%，说明经过一年多的费用预警提醒，医生已经习惯于依赖该系统，进一步控制了不合理费用。
从图9新农合扣款率对比图可以看出，近5年的新农合扣款金额持续下降，2011年扣款率0.18%，与前几年相似；2012年扣款最多，扣款率达0.42%，是科室不合理用药、目录外药品比例偏高所致；2013年明显下降是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、规范用药，不合理医疗行为明显得到控制，省农合中心对临床的扣款大幅减少，占比0.12%；2014年占比0.12%，与上年持平；2015年又有所下降，扣款费用较2012年显著降低，说明经过两年多的费用预警系统不断提醒，医生诊治行为更加符合规范，将不合理的费用明显控制，0.11%的统筹费用扣款率远远低于同级同类医院，医生承担的经济损失和医疗纠纷风险明显减少，患者受益程度明显提高，医院社会形象得以进一步提升。
医疗机构作为医疗卫生服务的提供者，是新农合支付方式改革的执行者，不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用，直接关系到其经济利益。新农合支付方式改革让医疗机构降低医药费用标准，使医疗机构医疗费用透明化，医务行为受到明显制约，因此，只有打破技术垄断、引入竞争机制才能促使医疗机构积极主动参与新农合支付方式改革。
河南省某三甲医院的控费举措获得了良好的社会反响。近年来，该院坚持响应互联智慧分级诊疗，努力调整病种结构，注重收治危重患者，大力提高疑难急危重症的功能定位不动摇，同时，坚决采取措施控制医疗费用不合理增长，成效显著，树立了良好形象。尽管新农合转诊政策对于转诊作了较大限制，但该院新农合住院即时结报人次仍有一定程度的增长（2015年较2014年增长8.88%）。
定点医疗机构医务人员是支付方式改革的最主要抵触者，他们既是医药费用的“操盘手”也是控费“主力军”[ 16-17 ]。支付方式改革在制约医疗机构的同时，也制约了医疗机构医务人员的医疗服务行为。医疗机构对医保（新农合）支付方式改革中的费用标准及医疗行为违规后，医保（新农合）经办机构要对医疗机构进行处罚，但处罚的最终责任人为超限和违规的医务人员。目前，医保政策对城镇职工、城镇居民、新农合“三保”诊疗项目规范、标准及报销补偿不统一，给医务人员在日常工作中带来混淆。医保（新农合）费用预警、监控、干预机制在日常工作中适时提示、预警，方便了医务工作者的同时减少了工作失误，提高了工作效率，缩短了平均住院日，合理使用了医保（新农合）基金，并强化了医保（新农合）规则意识、控费意识和为患者服务的意识。与此同时，还提高了临床医护人员对医保（新农合）政策的执行力。通过制度管控和信息预警系统干预，为临床医师做好控费工作提供了政策依据和明确指标，适时提醒和警示临床医师执行政策，提高了临床医师的控费意识和医保（新农合）规范意识，做到了事前、事中、事后的全过程管控。
四、医保（新农合）医药费用管控信息系统应用总结
（一）医保（新农合）控费指标完成较为理想
新农合次均费用控制及目录外药品比例指标方面：医院整体指标控制效果明显，绝大多数月份两个指标均在规定标准以下，2014年新农合次均费用增长率为2.5%（2011年、2012年次均费用增长率均在13%以上），同比增长率大幅度降低，目录外药品比例为4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；实际补偿率为39.84%，较上年度增加4.33%；耗材占比为21.6%，较上年度降低1.4%；平均住院日同比减少0.86天。省直医保预分额度完成方面：实际完成统筹金额超预分额度10%（2013年、2014年均超额20%以上），次均费用同比下降1.1%。
（二）起到了行业引领带动作用
制度管控和费用信息预警为兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三门峡、洛阳、新乡等数十家市级、县级医院前来河南省某三甲医院参观学习交流。河南省某三甲医院医保办也派人到该医院参观学习，互相交流切磋，借鉴有益经验，充实完善信息功能设置。
（三）医保控费应从医院主动做起
分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈[ 18 ]，为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响，支付方式改革甚至可以倒逼公立医院改革[ 19 ]。在新医改和支付方式改革的形势下，河南省某三甲医院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做了一定的探索和创新，收到了一定的成效，积累了一定的经验。
（四）应做到从高处谋划，各部门协调共进
医院主要领导支持是前提，资金支持是基础，强制指令是措施，强力后盾是保障。医保（新农合）科、医务处、信息中心、财务处、药学部等管理部门有机合作、责任共担（切忌相互推责）是关键[ 20 ]。医院医保管理部门既要提出具体需求，还要为信息中心出谋划策，提出切实可行、针对性较强的信息需求，不能“一申了之”，要紧盯不放（信息中心是全院性部门，盯紧催紧、晓以利害），并积极协调相关部门落实相关要求。临床部门认可并切实执行规则要求是目标。医院的领导层做好支持和指导，并通过医保部门做好政策宣传、服务、引导，同时，采取积极的监管和考核干预措施，督促临床切实落实控费要求，树立良好服务形象，不辜负参保（参合）患者正当期望，提高竞争力。
随着我国综合实力的增强，人们对医疗水平及医疗人员的综合素质提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲医院医保（新农合）费用监控、预警、干预机制取得了良好成效，新农合次均费用增长幅度及增长速度明显放缓，目录外药品比例达标，实际补偿率提高，医院平均住院日和耗材占比、药占比等降低，医保额度使用也在合理可接受的范围内。医保（新农合）信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，赢得了参保（参合）患者和社会各界的认可，在2016年9月国家卫计委的调研中得到了充分肯定并加以推广。
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第2篇：医保监控信息处范文
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
第3篇：医保监控信息处范文
医院信息系统（HIS）是利用计算机硬件技术、软件技术和网络通信技术等现代化手段，围绕医院各项业务活动而建立的，而医院的各项活动是以患者为中心开展的，其中包括管理信息、患者信息和费用信息。从患者门诊挂号、入院、检查、手术、护理、康复和出院等就医环节，整个过程中包含患者个人信息和患者费用信息。患者个人信息和费用信息是患者在医院的诊疗活动中所产生的信息，医院管理所需的信息是对这两类信息进一步加工汇总后得到的。患者个人信息和费用信息是基本信息，管理信息是衍生信息，都是患者在医院的诊疗活动中所产生的。因此，医院经济管理中所需要的各项数据都是以医院信息系统为基础所提供的。
二、医院信息系统在医院经济管理工作中的作用
1.为医院管理的科学化提供了技术保证。
医院信息系统（HIS）可以帮助医院管理者全面监控医疗成本、医疗工作效率、医疗服务质量等方面的情况，提高医院科学化管理水平，提升医院的社会效益和经济效益。例如在医疗物资的进销存管理中，通过应用药库管理系统和后勤物资管理系统,使医院药品、卫生材料和办公用品等物资纳入信息系统管理中，实现了从金额管理到数量管理的转变。通过库存报警系统可以实时管理上千种药品的库存量，有效地控制药品的上下限，即防止了缺货又避免积压。通过信息系统的实时监控和动态管理，使管理者有效地安排、调配和使用医院资金，提高了医院的科学化管理水平。
2.提高了住院和门诊工作的效率和质量。
在医院信息系统（HIS）中设置各项诊疗收费项目，按照物价部门的统一收费标准，运用医院信息系统对各项诊疗护理项目进行编码，整理分类并录入数据库，既规范了收费标准，杜绝各科室自立项目收费的现象，也提高了医院的工作效率和工作质量。在服务于门诊患者就医方面，应用医院信息系统（HIS）以后，门诊患者采用“患者不动,信息流动”的局域网连接模式，划价收费统一由收费处完成，有效地解决了门诊看病“三长一短”的现象，也缓解了患者“看病难”的问题。在服务于住院患者诊疗方面，患者的常规费用项目可按照编码由计算机自动生成，检查护理诊疗项目等由护士工作站录入医嘱，发送至相关医技科室，得到确认后系统会自动将费用记到患者账户上,提高了工作效率，方便了医护人员。按照“一日清单”制度要求，信息系统可为住院患者提供“一日清单”，减少了住院过程中的糊涂账，实现了患者就诊的知情权，增加了医院收费的透明度，融洽了医患关系，提高了医院声誉。
3.为医保患者的实时结算提供信息基础。
随着新医药卫生体制改革的深入,城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险三大基本医疗保险的覆盖范围逐步扩大，我国基本上已迈入“全民医保”时代，医保患者的就诊占医院就诊比例显著增大。实施医院信息系统（HIS）与医保信息系统的对接后,医保患者的费用实时上传至医保系统，按照医保规定，将费用明细划分为医保承担部分与患者自费部分，并将此结果反馈给医院信息系统,医生可在医保政策范围内，更好地为医保患者诊治，为医疗过程中实施合理检查、合理用药和合理治疗提供了信息支持。
4.提高了临床一线医护工作者的工作效率。
医院信息系统（HIS）在工作站与系统服务器后台实现了资源共享，信息一经录入，可经多终端进行读取，减少医护人员的重复劳动，优化工作流程，同时也增加了记录的准确性和及时性，提高了护理质量和工作效率。在规范病历文书书写方面，医师应用病历信息系统可实现电子化信息录入，护士执行医嘱时，通过护士工作站可实现医嘱全程跟踪。使用信息化系统后，无需再打印各种分类执行单，电子病历的应用使医疗护理工作实现了“无纸化”办公。
5.为医院全成本核算的进一步完善提供了支持。
医院信息系统（HIS）的实施使医院全成本核算成为可能，通过收集、整理和分析医院现金流、药品和后勤物资等基本数据，可对医院的成本消耗进行有效的监控和管理。财务分析可反映一定时期内医院经营状况、成本费用和工作量情况，分析出成本变化的主要原因，提出控制成本增长的合理化建议，同时将成本核算结果反馈到科室，与科室的绩效考核挂钩，调动职工的工作积极性和主动性。
三、山西医科大学第三医院院信息系统的建设与发展情况
笔者所在的山西医科大学第三医院是一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的综合性二级甲等医院，多年来坚持“大专科、小综合”的办院理念，6个特色学科居省内较高水平，年门诊量达18万人次，住院患者量达6000余人次。作为一所综合性医院，应用信息系统实现信息全程跟踪和动态管理，大大提高了医院的运行效率。我院从2002年开始着手信息化建设，医院信息系统（HIS）安装了门诊挂号划价系统、住院诊疗项目划价系统、门诊药房划价系统、药库管理信息系统、后勤物资管理信息系统、影像归档和通信系统，结束了以往收费划价单机操作和手工计算的模式。2003年底医院信息系统（HIS）同山西省医保信息网络、太原市医保信息网络等进行了连接，实现了住院医保患者的实时结算。随后，根据山西省卫生厅和相关上级部门的要求，先后安装了病案管理统计信息系统、社区疾病预防保健信息系统等。按照新医改对城市二级医院的要求，医院配备了机打病历，连接了全国传染病网络直报系统、华医网继续医学教育网络平台等。另外，医院为控制影像科检查成本，安装了防漏费信息系统。我院各信息化建设以医院信息系统（HIS）为核心，实现了不同程度和方式的集成，在医院经济管理中的优势得到了凸显，达到了管理堵塞漏洞、增加收入、降低成本、提高效益的目的。
四、结语与体会
第4篇：医保监控信息处范文
关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRP平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRP与HIS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HIS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HIS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HIS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套SAN架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HIS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRP的商业智能与决策系统（BI），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HIS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从DO、CHECK、ACT对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
参考文献：
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[2] 高虹.加强医院财务收费处管理的探讨[J].现代经济信息，2014，（7）：92.
[3] 梁红梅.如何在医院信息系统中完善票据管理[J].医院管理论坛，2010，27（9）：42-43.
[4] 周栩.医院门诊收费处的内控管理[J].首都医药，2011，（12）：11-12.
[5] 孟贤涛，徐建，杨九龙.医院门诊“先诊疗后结算”的实践与思考[J].卫生经济研究，2011，（8）：45-46.
[6] 沈o华.浅析信息化条件下医院内部会计控制[J].现代商业，2012，（27）：143.
[7] 刘昆.从财务角度探讨支付宝移动支付业务对医院的挑战与对策[J].中国卫生经济，2015，34（10）：77-78.
[8] 傅玉，王友俊，赖科夫，等.以服务科学为导向的医疗服务流程重建与应用[J].黑龙江医药，2016，29（6）：274-276.
[9] 周珠芳，王艳.门诊预存款模式下的医院财务内部控制管理设计[J].中国卫生经济，2010，29（10）：91-92.
第5篇：医保监控信息处范文
一、管理体制不统一
医疗保险的市级统筹是宝鸡市医疗保险经办中的一件大事，是一项系统工程，需要多方的协调作用。但宝鸡市的医疗保险在市级统筹过程中出现了“两制”现象，目前，只有城中片区即渭滨区、金台区和陈仓区真正做到了市级统筹，全面理顺了管理体制，而东部片区、北部片区、南部片区中的县区均未实现管理体制上的协调，由于体制不到位，导致基层经办机构人员无法合理流动，不利于调动工作人员的积极性，更不利于调整充实干部队伍。其次，随着退休人员增加，经费短缺问题日益严重，造成基层人员紧缺，不利于服务群众。建议宝鸡市人力资源和社会保障局能积极呼吁，尽快理顺管理体制，以保证基层经办机构顺畅运行。
二、市医保科、医保处、医保中心三者职能定位模糊
市人力资源和社会保障局中的医疗保险科统筹拟订全市医疗、生育保险政策、规划和标准并组织实施，指导医疗、生育保险经办业务工作，对社会医疗保险行使行政领导的职能，
即从宏观上制定、调整政策，设置服务机构布局和搞好运行情况分析等工作；市医疗保险处负责贯彻落实市人社局的社会医疗保险政策，协调指导市级经办机构和县区经办机构的工作，做好全市社保基金的征收与使用管理和两定点机构的监督管理，同时对政策运行中的具体问题进行科学分析，向市人社局及时调整政策提供依据；县区经办机构负责县区医保基金的征收及两定点积够的管理监督与考核工作。虽然这三者已给出了职能定位，但目前在实际运行过程中还存在职责不清，职能的交叉重复更是时有发生，导致管理中权责不清，不利于落实工作责任，增加了经办机构的管理与监督负担。建议宝鸡市人力资源和社会保障局能够给三者一个清晰的职能定位，并在现实中落实各方的职责，以便于基层经办机构的管理和监督。
三、个别政策调整不合理
自从宝鸡市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹以来，市人社局对医疗保险在统筹的具体开展中面临的问题，不断对过去的政策进行相应的补充和调整，部分政策具有较好的针对性，可操作性强，发挥了良好的调节作用，但个别政策由于缺乏实际考察，难以落实到实处。例如，职工大病政策规定：单次住院合理费用超过13万元，可以享受大病政策，13万元以内均由统筹基金承担。而目前单次费用能够享受大病政策的人少之又少，导致医疗保险统筹基金运行压力非常大，大病互助基金却几乎没有支出。因此，建议上级在出台政策时，能够加强调查研究，适度放缓调整的步伐，稳妥调整政策，既要考虑到政策的实际操作性，又要照顾到相关各方的利益，从而充分利用好政策这一杠杆的调节作用，合理分流参保人员就医，妥善处理好经办机构、服务机构和服务对象三者之间的关系。
四、员工培训力度不够
随着信息化的推进，一些政策正在逐步调整，医疗保险经办服务制度化规范化运行的进程也在逐步加快，这就要求经办人员的自身素质相应提高，开展提升经办人员工作技能的各项培训。城中片区培训质量高、覆盖人员广，基本能够达到国家统一经办标准，而其他各县区经办机构开展的业务培训，尤其是对全市政策的规范化执行方面培训不到位的问题比较突出，此外，培训面窄，不能使每位员工都获取培训的机会。建议宝鸡市医疗保险处能够改进培训方式，加大培训力度，加强各经办机构之间的联系与沟通，多途径提高基层的服务质量和服务水平，切实发挥城镇职工基本医疗保险市级统筹的巨大优越性。
第6篇：医保监控信息处范文
关键词：信息化环境 医院门诊收费 内部控制制度
内部控制制度是指为了实现业务活动流程规范有效，资金资产流动明确安全，财会系统的严密精确，单位设立的一个控制职能的系统。近年来信息技术的应用范围越来越广，扩展至各个领域，医疗行业也由于信息技术的引入发生了深刻的变革，进而需要改变在传统的环境下医院门诊收费部门内部控制制度和缺陷。在此种情况下，认识旧环境中医院门诊收费内部控制制度的缺陷，并研究在新的环境下如何改进这些缺陷具有重要的意义。
一、医院在传统环境下门诊收费内部控制制度中存在的问题
门诊收入是医院财务收入的重要组成部分，如何保证资金安全，票据规范使用以及在经济活动中行为是否合理规范，财务是否清晰明确，是门诊收费内部控制制度的难点和重点。而门诊收费部门是医院的一个特殊的部门，与其他非临床科室不同，他直接服务于患者，其日均服务量会随着医院业务量增大而激增，而在这种情况下，既要保证对病人良好的服务，又要按照医院相关制度流程准确处理业务，不出差错，难免精力不足，有时会出现不能按时完成工作甚至出现严重的纰漏的情况。因此，一个操作良好的内部控制对于医院正常流程的运转，加快医院工作效率存在着重大的意义。但在传统环境下，门诊收费结算部门的内部控制制度存在着种种问题，具体有以下几个方面：
（一）窗口多，人员分散业务量大，导致内部控制制度执行力不足
大部分企业之所以追求内部控制是出于利益的考虑，而医院是属于非盈利组织，重要的不是关于利益的考量，而是公益服务的质量。所以为了更好的服务患者，更人性化的服务，需要按楼层收费，按科室收费，在旧的模式下，提高了监管难度。
（二）医患间缺乏沟通，退费增加
收费部门在整个收费环节中只是一个最终的完成部门，而在上述环节中需要医生开出医嘱和相关治疗科室开出的收费单，交由患者到收费部门缴费，患者是被动的，如果医生缺乏和患者之间的沟通医嘱开错或是重复检查，大部分情况会造成患者退费，除了增加收费部门重复劳动，也会带来资金的不安全。
二、在信息化环境下加强医院门诊收费内部控制制度的对策
目前，大部分的大型综合医院都在大力推行信息化，信息与沟通等要素地位更加重要，为了在新的信息化环境下加强医院门诊收费内部控制制度，克服旧有制度的一些缺陷和矛盾。首先，加强技能培训，严格规章制度，完善门急诊收费退费的流程，现金日清日结，每天工作票据自查自对，保证每张收据流水号与收据印刷号相符，通过程序，用收款员现金流量表控制每天收入，只要收款员当天工作，就要按表上交当天收入，同时，进行票据核对，设定重打权限，报表上增加重打和报损列表，解决旧模式下财务漏洞，加强退费管理，严格退费流程，设定特殊退费权限，加强退费审核，保管好退费原始票据，定期汇总退费原因上缴管理部门，加强管理减少退费，审计部门定期检查，确保财务部门通过信息化手段，加强对门诊收费部门的监控，通过横向纵向立体化的管理，保证门诊收入的安全，除此以处，还提出以下几点对策。
（一）将已存在的不足之处改进后嵌入信息化流程之中
内控体系最为重要的部分是改进流程和建设信息化，力求在流程之中解决问题而不是放在事后解决。据此，为了改善现有内部控制制度，我们可以梳理现有控制制度的不足，并思考如何改进这些不足并把其镶嵌于信息化的流程之中，使操作过程更加完整有效。票据管理制度中的不足，可以把程序的这个部分进行改进后纳入信息化流程之中，这样便可以保证操作的严密性。
（二）填补现有医院门诊部门制度空白
由于医疗行业的历史原因，在某些制度或流程在具体的实际工作过程中有些关键的部分有所缺漏，没有有效的加以管理。例如，医院的票据管理制度原来存在着空白，管理不够完善，现在可以使用信息化的手段进行规范，既提高了工作效率减少了人员的工作负担，另一方面是票据管理更加规范与严谨，减少了工作失误。
（三）将相应的医保经费纳入内部控制信息系统
我国有着相对完善的医疗保障制度来减轻病人看病的负担，但医保有着不同的种类，根据患者的医疗经费的报销渠道大致可以分为公费医保病人、医保病人、大病统筹病人等等类型，不同类型的医疗结算方案不同。医院门诊的信息管理系统需要与医保网络中心进行信息共享。在病人看病缴费的过程中使用的医保类型与医保网络中心的信息进行核对和查验，同时根据医保系统信息的变更进行及时的更新，保证收费合理准确，不留医保制度的漏洞可钻。新的门诊收费内部控制制度给医院的门诊部门带来极大的便利，降低了人为因素导致失误的概率，使门诊人员工作流程更加精简，提高了工作效率，为前来就诊的病人提供了便利。
参考文献：
[1]朱优红，李培，王映晖，贾赛军.信息化环境下医院门诊收费结算内部控制制度建设的探索[J].商业会计，2015（01）
第7篇：医保监控信息处范文
规范医保报销凭证，涉及多个行政主管部门，2004年选取住院报销凭证为突破口，天津社保中心在市人社局（原市劳动局）支持下协调市财政局，根据财政、医保政策和经办管理规定，结合医疗保险实际运行情况，在听取定点医疗机构、专业人员和参保人员等多方意见基础上，重新设计报销凭证票面及页数，完善补充了相关信息，规范各个细项的名称，增加医保报核联和费用支付明细。新的票据结构清晰、内容齐全、要求明确，符合相关主管部门的管理要求，并能与网络系统衔接，百姓也能对医保消费一目了然。以此为基础，伴随2006年以后逐步扩大的门诊医疗费联网结算，天津社保中心联合市财政局共同制发了非营利性定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据，同时，不失时机地联合市地税局共同制发了营利性定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据，与之配套的管理措施为天津市定点医疗机构全面实现门诊医疗费联网结算打下了坚实的基础。2010年，天津社保中心经与市国税局多次论证协商，在市国税局通力配合下，参照定点医疗机构门诊医疗费联网结算基本医疗保险专用票据样式，制定了定点零售药店药品费联网结算通用机打发票的医保报销凭证。至此，基本医疗保险基金支付专用票据凭证工作顺利完成。
在医保票据专用统一的工作进程中，经办成效不断显现。一是经办管理真正实现精细化、规范化；二是监控更加全面，既杜绝了上下联不符的情况，又遏制了出借和不连号使用票据的违规行为；三是票据流转易于掌控；四是建立合作机制，多个主管部门齐抓共管形成合力，信息共享定期交流，为医保制度平稳运行提供了有利保障。
伴随着医保专用票据的规范统一，票据管理体系在探索中逐步形成。
（一）流通管理
1.领用。（1）非营利性定点医疗机构购领票据流程非营利性定点医疗机构每年度第一季度通过医疗机构HIS系统向辖区社保分中心提出申请。社保分中心根据辖区内定点医疗机构上一年度票据使用情况，对其票据购买计划进行审核，提出审批额度，报市中心审批。市社保中心批准后，售票部门根据业务部门网络传递的购票审批计划，核定本次出售数量，向定点医疗机构出售票据，并将定点医疗机构购买票据的数量和起止号码录入医保支付系统，同时在《购领簿》上打印购买记录。（2）营利性和部队所属定点医疗机构票据登记备案流程营利性定点医疗机构在各区县地税票据部门购领票据；部队所属定点医疗机构到相关主管部门购领部队专用票据。购领票据后，到所属社保分中心登记，分中心将所购领票据的数量和票据起止号录入医保支付系统。（3）定点零售药店票据登记备案流程定点零售药店在各区县国税票据部门购领票据。购领票据后，到所属社保分中心登记，分中心将购买记录和所购领票据的数量和票据起止号录入医保支付系统。
2.使用。（1）联网结算票据定点服务机构在联网结算打印票据时，在上传医药费用明细的同时上传医保专用票据号，以便医保支付系统进行统计，核定其用票量。上传票据号不在登记备案的票据号段区间的不能上传。（2）全额垫付票据由于某些原因由参保人员全额垫付的医疗费用和其他非参保人员医疗费用必须使用登记备案的专用票据。定点医疗机构HIS系统每天定时将前一天使用的全额垫付票据的数量、起止号和费用明细上传医保支付系统。分中心将对登记信息进行核对，对与备案信息不相符的医疗费不予审核报销。（3）作废专用收据的备案由于各种原因导致票据破损、残缺不能正常使用或其他原因导致票据作废的，定点医疗机构应及时将票据的数量、起止号上传医保支付系统备案。
3.保管。联网结算的票据由定点医疗机构代为保存，全额垫付的票据由经办机构保存。
（二）协议管理
为适应票据统一的管理需要，协议条款中增加了票据管理、财务管理的有关条款，明确了票据领用、使用、保管的各项规定及违规处理措施。
（三）审核管理
票据数量备案可以判断票据的总体使用情况，票据带票号上传可以判断票据的真实性和是否有倒票现象。主要做法:一是票据实现带费用明细上传，系统实现对上传明细的分类汇总，并与票据上的费用明细进行比对，同时做出是否准确的判断，如比对有误，系统自动提醒审核人员；二是垫付费用的票据带明细上传，定期上传至中心端，审核垫付费用时，录入票据号即可提取明细，进行审核。
第8篇：医保监控信息处范文
目的：构建完善的住院病人医疗欠费管理系统，最大限度减少欠费情况的发生。方法：在欠费信息化管理和组织管理两个层面构建全方位多维度的住院病人欠费管理系统。结果：组织管理和信息化管理两个层面的有机结合，形成了完整的闭合管理链条，使管理效率大大提高，欠费数额大幅下降。结论：两个层面相互补充，缺一不可，共同构成完善的管理系统，最大程度减少欠费情况发生。
关键词
住院病人；医疗欠费；管理系统
住院病人医疗欠费是医院管理的永久性话题，特别是近年来医患矛盾突出，医疗纠纷频发，患者滞留医院并拖欠费用的情况时有发生，加之欠费管理和信息化技术的有机结合容易被忽视，准确计算医保个人自付金额又有一定难度，故许多医疗机构住院欠费不降反升，成为医院普遍存在的社会问题。欠费管理难度升级，加重了医患关系紧张程度，严重影响了医院的正常医疗秩序，因此构建完善的住院病人医疗欠费管理系统势在必行。
1当前医院欠费主要原因及特征
对近三年来某综合性三甲医院的住院患者欠费情况进行了调查，发现当前医院住院欠费呈现以下特征：不可控欠费人数和金额所占比例较少。主要包括意外事故急诊入院无力支付费用的患者和无主患者，这类病人所欠费用占总欠费额5%，所占比重较小。一方面，这与国家对各行业安全生产的重视程度较过去大幅提升有关，另一方面也与近年我国民生得以改善，社会保障制度较过去大有好转密不可分。此类欠费不可抗不可控，医院一直将其作为救死扶伤的人道主义付出，所欠费用医院通常独自承担[1]；可控欠费人数和金额大幅上升，该类欠费额占总欠费额95%，所占比重大。主要欠费原因如下：一是因医疗纠纷患方中断缴费，二是因患方费用支付陷入法律纠纷，后续住院费迟迟未予判决而中断缴费，三是因医院流程设置欠妥、管理不善导致漏计漏收，事后患方无法联系或拒绝补缴费用导致欠费，四是预期费用与实际花费相差甚远，患方无力支付导致欠费。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治疗费用昂贵、病情凶险变化快、疾病转归和预后个体差异大，治疗顺利与否所产生的费用差异巨大，如若出现不好的治疗效果，往往需要投入更多的资源挽救患者生命，所花费用难以控制，科室迅速陷入患者虽然欠费还不得不进行强化治疗的窘境。
2构建信息化和组织管理两个层面的住院病人欠费管理系统
2.1信息化层面
2.1.1针对非医保病人设置押金预警数据
该系统实时更新，主要显示病人预缴金总额、住院费总额、预缴金余额。通常设置一定的预警值，提取预警值以上的病人费用数据，如我院将住院费总额达到预缴金总额70%的费用纳入预警范围。科室、收费等部门通过该系统适时监控患者费用，提前告知患者续缴。
2.1.2针对医保病人研发医保押金预警系统
医保病人的医疗费用包括统筹支付和个人自付两部分，过去的情况是只有病人出院结算时系统才有确切费用分割数据，而一旦患者需自行承担的费用大于所缴押金数，很容易以不知情为由拒付费用。我院研发医保病人押金预警系统，对各类在院医保病人的自付费用和统筹金支付费用进行计算，实时显示患者医疗费用分割情况，科室、药房、结算处均可通过该系统对患者的押金使用情况进行全程、实时监控，确保患者缴纳足额押金[2]。使用该系统后，医保病人在医保押金缴纳方面更容易理解和配合，欠费情况明显减少。
2.1.3针对患者需求设置住院费用和医保物价政策触摸屏自助查询系统
在各病区各楼层设置触摸屏自助查询系统，一是可以提供所有收费项目的价格及其医保报销属性查询，二是提供住院费用明细查询，包括项目分项总额，费用明细清单，每日费用清单查询。在护士站和医生站也设置有费用查询系统，并可打印每日清单，通过全方位安装使用上述系统，患者可充分知晓自身医疗项目使用和花费情况，消除疑惑，主动配合费用的续缴。
2.1.4针对异地患者建立互联网住院票据查证功能
在医院门户网站开通住院收费票据查询链接，为消除系统安全隐患，通过专用安全存储介质，将数据由内网导入外网数据库，按周更新结算数据，实现了互联网及时查询患者出院结算费用。此举满足了全国各地住院收费票据报销真伪查证，为患者所在地社保管理部门稽查费用提供了便捷通道，有效提高了患者住院费用的报销速度，从而为需再次住院的患者提供了可靠的费用来源[3]。
2.2组织管理层面
2.2.1坚持住院押金足额收缴制度
住院处在办理患者住院手续时，应严格核对患者身份，详细填写入院信息，并根据患者的费别、病种和病情让患者缴足首次押金，同时，确认患者缴费后，方可发放住院相关手续。需急诊、抢救、手术的欠费患者可由医务部值班室开通绿色通道先行救治，如需住院治疗，须报主管领导审批。
2.2.2坚持住院押金预警和催缴制度
患者住院期间，主管护士应每天查看本科患者押金情况，将欠费情况通报作为各科早交班固定内容，对押金超过报警线的患者，应及时报告科主任和主管医生。同时，主管医生应根据信息系统提示随时关注患者费用情况，并负责向患者催款，确保押金足额。对于已经通知病人及家属补缴押金、三天内仍持续欠费者，主管医生应告知患方其治疗、检查和用药将受到一定限制。
2.2.3坚持当天出院当天结算制度
住院患者出院当日应到出院结算处办理结算手续，各科主管护士负责核实结算收据或通过信息系统查询，确认患者离院之前已结账；对于享受后付款的各类医保患者，各科主管护士需根据押金预警系统提示，确保押金足额方可安排患者离院。
2.2.4特殊情况欠费管理制度
确属特殊情况欠费（特困、纠纷等），应填写《欠费患者出院申请单》，由患者本人提出申请，经科室主任同意，报医务部及临床部领导批准后，在出院结算部门备案方可办理出院。纠纷患者欠费出院，由所在科室提交申请，经有关部门审批后安排出院，相关单位对所欠费用按规定承担相应责任。
2.2.5住院病人延期结算担保制度
对欠费患者有延期结算需求、且有人愿意为其担保的，要填写《欠费病人延期参考文献结算担保书》，担保书手续齐全后在经管科备案方可办理出院。如果逾期未结，担保人负有具体经济责任。
2.2.6坚持住院病人欠费报告制度和考评制度
出院结算每月向医务部报告病人欠费情况，并在局域网首页对出院欠费患者信息予以列表公示。同时，核算部门根据有关规定在绩效考核中兑现欠费管理奖惩制度。
2.2.7建立恶意欠费病人黑名单制度
对欠费多次催缴不还的患者，由信息科建立欠费病人黑名单，在信息系统中予以提示，不再收治入院。急诊来院的欠费病人，视病情予以基本治疗，并对患者催缴费用，待缴齐费用后可删除黑名单，并收入院治疗。
2.2.8建立欠费追缴制度
机关和相关科室成立欠费追缴小组，对欠费3个月以上且多次联系仍拒绝缴费患者，由保卫办牵头，相关部门配合联系患者当地政府共同协助追缴，必要时由医疗办协调法律顾问通过司法诉讼形式进行追缴。
2.2.9建立出院结算人员欠费管理内部分工制度
出院结算人员负责出院病人欠费管理工作，一是指定专人每日与各科联系催促患者及时结算并在费用汇总条上做好记录；二是指定专人负责办理各类欠费报表的登记存档；三是按周制表向科务会通报病人欠费情况，按月制表向医务部报告病人欠费情况。
3体会
我院一直在积极推进欠费管理信息化进程，也陆续出台了相应的管理规定，取得了较好的阶段性管理成效，但由于欠费原因复杂，加上医疗内外环境不断变化等情况，导致医院欠费现象曾一度抬头。经过探索实践，一方面充分利用信息技术，研发了一系列信息化管理系统，另一方面加大欠费组织管理，将制度和操作规范植入医院各相关环节，形成完整的人机闭合管理链条，构建了完善的欠费管理体系，收到了良好效果。2015年开始力推上述制度措施，欠费额较2014年下降了70%，欠费数额大幅下降，极大地提高了管理效率。
作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王晓京 冷金昌 单位：总医院第一附属医院卫生经济管理科
参考文献
[1]曾艳彩.军队医院医疗欠费管理[J].医院管理杂志,2009,16(3):270-272.
第9篇：医保监控信息处范文
1病案与医疗保险的关系
病案是病人诊疗过程的全部资料“集合体”,包括各种辅助检查、用药记录等详细内容。因此,在医疗保险活动中病案对核查医保人员的医疗信息至关重要。同时对医疗保险行业来说,病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据,有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析,对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用[1]。所以,病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医疗保险工作顺利进行的保障,也有效促进病案质量管理工作的方法途径,彼此间具有互补互助关系。
2病案质量管理工作对医疗保险的影响
2.1直接影响到病种结算分类的准确
医疗保险按病种实行“动态均值定额结算”的支付形式,是建立在病种核算的基础上,而病种核算则离不开疾病的分类,并且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性影响,作为证明病种医疗保险费用标准的依据,疾病分类工作非常重要,要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类(ICD)作为疾病分类的统一标准。因此,病案管理不严、质量不高,往往给医疗保险病种结算带来不良的后果。
2.2有利于医疗保险费用核实
医保人员在报销医疗费用时如果是按病种结算,那么医疗保险机构在管理方面需面对着一个较为困难的问题,就是医保人员的医疗费用核算,特别是各种病种医疗费用随着时间和物价指数的变化而变化,医疗保险机构的费用标准也要在一定时期内进行调整,如恶性肿瘤、慢性肾衰、特殊传染病等重大疾病。在这种情况下,只有做好病案质量管理工作,利用病案中记录的医疗费用数据参数对医保病人医疗费用进行综合测算,才能更好地了解其费用使用情况,逐一进行核实,从而提高效率又能保障了医保人员的利益。
3提高病案质量管理工作的具体措施
3.1严把病案质量关
3.1.1保证纸质病案规范化
病案书写质量的好坏是医疗保险行业的重要保障。病案是参保人员发生意外或疾病后,记录着医保病人从入院到出院的所有信息。保险机构通过病案调查了解病人致残及发病情况、病情严重程度、治愈情况、各项费用以及用药情况、是否带病投保、主要诊断、各种检查报告单是否与病情相符等等一系列医疗诊治情况,然后才能作出是否赔偿及赔偿数额等决定[1]。病案管理人员从收集病历开始就必须做到层层把关,认真核对医保证、身份证,病人姓名、性别、年龄、工作单位等信息,身份证号及医保号不能空白或伪造。对医师所写的各项记录、检查、医嘱进行核查,看记录是否真实、完整、准确、规范,诊断是否正确,用药是否合理,从源头上杜绝病案质量问题,以高要求高标准提高病案书写质量,对检查过程中出现的问题,要及时更正补充,确保纸质病案的真实有效[2]。
3.1.2严格落实质控管理
为了适应医疗保险制度发展,医院必须有针对性地加强病案管理和病案书写质量,实行科学合理的管理,重点强化各项质控制度和要求的落实,才能真正使其发挥作用。病案质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平,在病案质控管理工作中,落实三级责任制是提高病案质量的关键,也是提供病案窗口服务和减少医疗纠纷的保证[2]。病案管理人员在收集病历时要注意检查各份病历以及辅助检查单是否有科室主任、护士长、质控医师的签字认可,材料是否齐全,保证每一份出院病案质检的合格。其次,医院职能管理部门是保证病案质量的重要环节;医务处、医院质量科等职能管理部门建立并组织专门人员,对每一份病案进行例行检查,特别是医保病案要进行定期或不定期检查,加强环节质量管理,确保医保管理相关制度得到贯彻和落实,针对病案中普遍存在的问题进行专项检查,将病案质量监控的有效性提前在病案形成过程中。最后,从纸质病案的供应到电子病案的远程共享都必须确保病案质量控制在医疗保险中的作用。
3.1.3重视病案的修改反馈
一份完整的病案需经过收集、整理、编码、统计、保管和利用等步骤,必须重视每一个环节操作,特别是病案管理人员及病案质控员检查病案时对病案存在的“缺”、“漏”、“误”、“失”等问题的修改补充,这一过程贯穿整个病案质量管理工作,如有的病案是在未装订归档前发现的;有的是在整理过程中发现的;有的是在归档后被抽查发现的等等,在一定程度上造成病案的返修率较高,然而却保证了病案质量的提高。因此,必须重视病案的返修,强化病案的环节检查,及时向临床科室反馈存在的问题,提出改进的办法,为医疗保险、工伤事故、伤残鉴定等社会服务提供了质量保障[3]。
3.2保证电子病案信息质量
3.2.1建立病案信息资源库
病案电子化发展是时代的趋势,也是病案管理工作的必然。目前随着社会和经济的发展,医保制度的不断完善和发展,检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用,关系到医院的直接经济利益[3]。病案质量管理与医保工作将更加密切,在纸质病案管理的基础上,将病案内容转化为电子信息,以计算机管理并建立全院性或地方区域性的病案信息资源库,对具有医保信息的病人数据加以录入共享,便于日后检索,以及邻近地区医保机构查询,如各种术前住院日、医保费用的比例和构成,自付费用的构成等,为医保住院病人的信息分析做好准备工作。强化电子病案质量管理,适应医保制度改革对医院尤其重要。
3.2.2实现医保电子病案的远程共享
远程医疗是目前各大医院纷纷开展的全新医疗服务,也是未来医疗发展的趋势。随之而来的是由远程医疗产生的电子病案,特别是医保病人的远程医疗病案,必须认真仔细地做好收集、整理与相应证明手续,确保远程医疗资料的准确性、客观性和科学性,如远程手术指导视频、医疗费用、电子病案传真等,其生成的主要原始资料也是病案资料。因此,对远程电子病案进行整理分类及计算机录入工作时,也需纳入病案收集范围及病案信息资源库目录内,对以后资料的查询、医疗保险取证以及处理医疗纠纷尤为重要。医保电子病案的远程共享对实现病人远程查询提供了便利,也为医疗远程诊治开拓了新的病案管理领域。
3.3建立病案质量管理制度
病案管理人员要严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》,制定医院病案质量管理制度并严格执行。对病案书写资料的准确性、真实性和科学性进行审核,加强病案质量的检查。同时严格遵循病人出院后24小时内回收病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案,杜绝各种医师代签与冒名签字等违规行为[4]。另外,病案室可采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法,定期与临时检查相结合,严格执行病案质量管理制度,对病案书写质量进行考评打分,考核科室病案质量,并与科室以及个人奖惩相挂钩。以制度作为后盾,以质量作为目的,妥善保管病案,完整真实地提供病案,确保病案在医疗保险中具有的经济价值和切实的证据作用。
3.4完善病案借阅制度
