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【论文摘要】目的:探讨老年人脑血管病所致的半侧舞蹈症临床、影像学特点及其预后。方法:对12例老人脑血管病所致的半侧舞蹈症临床表现、影像学表现、治疗及转归进行分析。结果:12例病人中基底节梗死6例、内囊前肢梗死2例、丘脑出血2例、尾状核出血2例,治疗后舞蹈症状完全消失。结论:脑血管病是老人半侧舞蹈症的主要病因之一,且多为脑梗死所致,病灶部位以基底节为主,治疗效果及预后良好。
老年人血管病所致的半侧舞蹈症临床上比较少见,现将我科1996年1月~2007年1月收治的12例分析报导如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:全组12例中,男8例,女4例。年龄60~81岁,平均68.1岁。病程1~7d,平均3.5d。有高血压病史9例,糖尿病史7例,脑卒中史6例,冠心病史3例。
1.2 临床表现:全部病人均表现为一侧肢体快速、不规则、大幅度、不自主的舞蹈样运动,面部挤眉弄眼,舌不自主伸缩。精神紧张时加重,安静时减轻,睡眠中消失。右上下肢8例,左上下肢4例,伴有一侧面部或舌者6例。受累侧肢体肌张力减低10例,正常者2例。受累侧肢体肌力Ⅲ级5例、Ⅳ级7例。受累侧感觉障碍5例。病理征阳性者6例。伴头痛者5例,其中4例为脑出血病人。12例病人均有不同程度的眼底动脉硬化改变,全部病人均无发热,无痴呆表现。
1.3 辅助检查:所有病人血常规正常。7例查抗“O”正常,血糖增高5例,血脂增高6例,5例脑电图检查中轻度异常3例,正常2例。12例心电图检查中异常9例(左室肥大劳损6例,慢性心肌缺血3例,陈旧性心肌梗死2例)。
1.4 影像学检查:全部病人入院均做头部CT检查,异常8例,正常4例者3d后复查均有异常改变。MRI检查4例异常。表现为左侧尾状核出血2例,丘脑出血2例(左右各1例),出血量3~5ml。右侧尾状核腔隙性梗死2例,壳核腔隙性梗死4例(左侧3例,右侧1例),左侧内囊前肢腔隙性梗死2例。大脑萎缩8例。与本病无关陈旧性梗死未统计在内。
1.5 治疗与预后:本组3例给予利血平,9例给予奋乃静控制舞蹈症状。脑梗死者同时应用血管扩张剂,抗血小板聚集剂,脑细胞活化剂。脑出血者应用脱水剂治疗。1~2d舞蹈症状开始减轻,3~20d舞蹈症状完全消失,患肢功能恢复正常。
2 讨论
半侧舞蹈症为局限于一侧上下肢或面部不自主舞蹈样运动,它可以是风湿性舞蹈病,慢性舞蹈病的一个部分,亦可以是基底节发生血管损害的结果,多见于中年或老年病例,突然起病的偏瘫或不完全性偏瘫及偏瘫肢体的舞蹈样动作[1]。本组病例全部为老年人,多数病人有高血压病,糖尿病,冠心病史,无舞蹈病遗传史,其中脑梗死者8例,脑出血者4例,表明脑血管病已成为半侧舞蹈症的主要病因之一。锥体外系包括大脑皮质、纹状体(尾状核和壳核)、苍白球、黑质、红核、丘脑底核、脑干网状结构、小脑和前庭核等,纹状体处于重要的核心地位。它们构成功能不同的环路对运动起着调节作用,维持肌张力和运动协调,参与半随意、不随意运动和习惯动作。当纹状体损害时,解除了对苍白球的抑制,致使苍白球对脊髓前角的抑制机能增加,大脑皮质发动的运动无法中断与停止,而产生肌张力过低和运动过多症候群[2,3]。此外,丘脑底核内的谷氨酰胺神经元对基底节神经核的传出部分苍白球内侧段和黑质网状部起兴奋作用,它们二者又对丘脑和脑干的去抑制,导致运动过多[4]。本组中有2例内囊前支腔隙性梗死表现为半侧舞蹈症,与国内文献报导的血管病变部位不同[5]。推测可能的机制是:尾状核与豆状核之间被内囊前支隔开,但有由神经元胞体构成的灰质桥梁将尾状核与豆状核的壳相连接[6]。因此当内囊前支损伤时可能会出现舞蹈样运动,由于例数较少,有待于今后临床工作中进一步观察。治疗:本病除了针对原发病治疗外,可选用利血平、奋乃静控制舞蹈症状,亦有人应用氟哌啶醇控制舞蹈症状[6]。全部病人出院时舞蹈症状完全消失,即使有轻偏瘫的病人肌力也恢复正常,说明本病的预后是较好的。值得注意的是,在使用利血平、奋乃静时应从小剂量开始,逐渐增量,可以减少药物的副作用,如鼻塞、嗜睡、直立性低血压等。
参考文献
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[4] 朱长庚主编.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社2002,771-772
7400片大脑切片
一个多世纪以来,神经科学家们早已在很大程度上依赖于在1900年代早期完成的二维的大脑解剖图来进行研究工作。本篇论文的第一作者、德国于利希研究中心的神经解剖学家卡特伦·阿穆兹说,虽然原来的一些数字化的三维模型可以派点用场,但是如果要在神经水平上显示脑组织,它们就显得无能为力了。在美国马里兰州的贝塞斯达国家卫生研究院工作的神经影像学专家约瑟·马斯德乌则认为,在以前的图书馆几乎没有可用的器官图集,因为他在寻找有关资料的时候,常常得到这样的回答:“你需要的书是不存在的。”
解剖大脑,然后用数字化重新构建人类大脑是一个长期而艰巨的过程。在最近的几十年里,神经系统科学家的兴趣已经从经典解剖转移到生理学的研究上来了。阿穆兹说,只有少数实验室有专业技术和工具,可以用扫描和数字化的方法制作细如发丝的、在细胞水平上显示细部的大脑切片组织。粗糙的厚片意味着相对于真实的组织来说,缺少细节并存在更多的空白。
因此,早在2003年,阿穆兹和他的同事们就开始了人体大脑器官三维图集的准备工作。研究人员选择了一位65岁女性捐赠者的大脑作为器官图集的基础,因为这位女性没有任何明显的退行性疾病或其他损害。研究人员把大脑置放在福尔马林——一种化学防腐剂里保存起来,再把它用蜡封起来几个月。然后,研究人员开始用一种叫做“超薄切片机”的刀片来切割脑组织,就好像用熟食切片机切火胸一样。他们必须非常小心,在整个过程中大脑薄片不能从传输带上掉落。
接下来,研究人员把每个薄片放在显微镜下观察,再把细胞染色,使它们的神经元细胞清晰可见,然后进行扫描。总的来说,这项工作花了近1000小时的连续劳动,用于准备和扫描每个脑切片。研究人员总共获得超过7400片脑切片。在科学节目里,他们在线发表这些成果,甚至午休时间都不中断。
在处理脆弱的薄片时,研究人员表现了最大限度的耐心,避免使其发生扭曲,特别是当大脑组织切片在保存和切割的时候,要避免发生撕裂。尽管如此小心,该论文作者、加拿大蒙特利尔麦吉尔大学的神经影像学专家艾伦·埃文斯说,仍有部分薄片产生了扭曲。他还说,自己的工作就是把大脑重新构建成一个连贯的整体。他认为要改变错位的扫描,使它回到正确的位置上,应该使用纠正软件,而不是用手工操作。对储存的数据进行处理时,需要使用分布在加拿大的高性能计算网格。
高出50倍的分辨率
人体大脑三维图集以比原先的方法高出50倍的空间分辨率,显示单个神经元和它们之间的联系,并且以前所未有的精度显示了一个完整的大脑模型。“BigBrain所起的作用,是让我们知道了分布在某个空间里的几乎所有的神经元。” 马斯德乌说,这可以看作欧洲的人类大脑计划的一项重要成果。欧洲的人类大脑计划计划拟耗资10亿欧元,要在下一个十年内完成人类大脑功能的计算机模型。这个项目完成后,用户可以免费通过称为CBRAIN的web门户进入。研究人员只要通过简单的鼠标点击,便可以获取鲜活的大脑综合数据,例如大脑活动扫描,达到细胞分子水平的精细的解剖信息。
当然,人体大脑三维图集的方法并不是完美的,除了切片过程会导入错误,它不能显示出个体之间存在的差异。加州大学洛杉矶分校的神经学家约翰·马兹奥塔指出,有一个解决方案,就是把人体大脑三维图集与来源于大量的分辨率较低的脑部扫描显示的数据结合起来,以显示不同的大脑结构在哪里存在差异。
有一个使脑组织透明的新方法叫做“CLARITY”,是将来脑成像研究的突破口。采用这种方法,研究人员就无须切割大脑组织了。不过马兹奥塔说,目前这种方法仅能应用于体积较小的生体组织,如小鼠的大脑。
在接下来的工作中,阿穆兹想创建一个男性和一个年轻人大脑的BigBrain器官图,以便捕捉潜在的性别和发育差异。
[关键词] 臂丛;根性撕脱伤;神经移位;功能重建;曲肘功能
[中图分类号] R722.14+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)09(b)-0012-03
随着我国建筑业及交通运输业的日益发展,臂丛神经损伤有日益增多的趋势。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕脱伤的治疗是已被公认并卓有成效的神经移位术[1-2]。对于臂丛神经功能重建,应尽可能利用可用的神经并对受伤肢体的重建顺序进行排序,最优先重建的为肘关节屈曲功能。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能。但不同神经移位术后,康复情况怎么样,能否恢复自主运动,到目前为止还没有一个明确的定论。本研究主要探讨不同神经移位于肌皮神经后的肘关节功能重建的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年6月~2010年6月收治的12例臂丛神经撕脱伤患者为研究对象,男性7例,女性5例;年龄22~53岁,平均35岁;交通伤7例,机器伤5例。臂丛上干根性撕脱伤8例,入院时患肢肩外展、上举和曲肘障碍,无肩肘关节损伤,被动活动幅度正常;全臂丛损伤4例,患侧整个上肢运动障碍。
1.2 手术方法
所有患者均在术前完成相关各项检查、并发伤的处理和会诊,有手术禁忌证者除外。术前常规备血。
1.2.1 麻醉
气管插管全身麻醉,患者取平卧位,患肢外展位。
1.2.2 臂丛探查
取臂丛神经锁骨上常规探查切口,在锁骨上一横指平行于锁骨做1个横切口,长约8 cm。分离并切断颈阔肌后向两端充分游离,显露、切断并结扎肩胛舌骨肌、颈横动静脉。于前斜角肌外缘和深面显露臂丛神经上中下干及颈5至胸1神经根。术中发现局部形成瘢痕,8例上臂丛、4例全臂丛椎间孔空虚,无神经组织,而远端抽出端不规则,回缩较远,只能选择行神经移位术。
1.2.3 术中处理方法
1.2.3.1 膈神经移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤及1例全臂丛损伤患者的一期手术将膈神经转位于肌皮神经,副神经转位于肩胛上神经,重建肩外展及屈肘功能。全臂丛损伤患者二期行肋间神经3、4转位腋神经,肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支,重建伸肘及加强肩外展上举功能。
1.2.3.2 健侧C7间接移位肌皮神经 2例全臂丛损伤患者术中经电刺激仪刺激显示患侧膈神经及副神经损伤无传导功能,决定一期用健侧C7转位于患侧上干,重建屈肘功能;二期行肋间神经3、4转位腋神经,肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支,重建相应功能。
1.2.3.3 尺神经(部分束)移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤将尺神经(部分束)转位于肌皮神经,副神经转位于肩胛上神经,重建屈肘及肩外展功能。
1.2.3.4 肋间神经移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将肋间神经5~7转位肌皮神经,肋间神经3、4转位腋神经,副神经转位肩胛上神经;1例全臂丛损伤将肋间神经3、4转位肌皮神经,肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支,副神经转位肩胛上神经,颈丛运动支转位上干后股。
1.2.3.5 正中神经(内侧半)移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将正中神经(内侧半)移位肌皮神经,膈神经转位于肩胛上神经,重建屈肘及肩外展功能。
1.2.4 术后处理
术后预防性静脉使用抗生素48 h,甲钴胺(商品名:弥可保)0.5 mg,3次/d,维生素B1、B6及地巴唑10 mg,3次/d,口服3个月,术后7~9 d伤口拆线。患肢呈肩内收、屈肘90°位,上肢悬吊带同定,制动3~4周。拆除固定后,根据伤情在医生指导下进行肢体功能康复训练。
1.3 随访
术后进行32~78个月的中期随访,平均55个月。本研究组重点随访不同神经移位肌皮神经对重建患侧肘关节屈曲功能的疗效评价,随访指标参照根据中华手外科学会上肢部分功能试用评定标准[3]。
2 结果
术后12例患者均平稳,无血肿或感染等并发症发生。术后随访时间32~78个月,平均55个月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢复(表1),功能状态评价的优良率均为75%。
3 典型病例
患者,女,24岁,2006年7月21日,因“左上臂机器卷伤肿痛、流血、畸形、活动障碍1 h”入院。X线提示左肱骨干骨折。诊断“左肱骨干开放性骨折、左臂丛神经损伤”。急诊行肱骨清创骨折复位内固定+植骨术。术后查左肩、肘运动功能完全丧失,左前臂感觉明显下降。肌电图提示左臂丛上干损伤伴肩胛上神经部分受累,膈神经、副神经功能可。全胸片示未见膈肌抬高。作充分术前准备,于2006年8月19日在全身麻醉下行臂丛神经探查修复。术中作锁骨上探查切口,见前中斜角肌明显瘢痕纤维化,C5、C6椎间孔空虚,无神经组织,远端抽出端不规则,呈抽丝样改变,回缩较远,C7未见抽出、C8T1神经根外观正常,质软,电刺激有相应肌肉收缩反应,术中肌电图示肩胛上神经、腋神经、肌皮神经测不出潜伏期及体感诱发电位(SEP),证实为臂丛神经上干根性撕脱伤。术中刺激膈神经,膈肌收缩良好,决定以该神经移位于肌皮神经,恢复曲肘功能。副神经移位于肩胛上神经,肋间神经移位于腋神经。神经移位完成后,彻底止血,神经表面喷洒确炎舒松。术毕头臂支架外固定6周,长期应用神经营养药物,拆支架后行理疗、体疗等康复治疗。定期行临床功能随访及肌电图检查。术后2周观察到肱二头肌肌动,4周后见肘关节主动屈曲。出院后随访65个月结果:肱二头肌肌力4级,肘关节屈曲90°,肌电图检查示肱二头肌放松时呈静电息,重收缩呈混合相,振幅1.5 mV,潜伏为7.3 ms。
4 讨论
臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。无论是臂丛上干还是全臂丛根性损伤后,患肢肘关节的控制应放在修复的首位[4]。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能[5]。本研究随访不同神经移位于肌皮神经对臂丛根性撕脱伤后的肘关节功能重建的疗效,结果发现膈神经转位后效果最佳。
膈神经已被公认为治疗臂丛撕脱伤的主要动力神经之一[6-7]。它是颈丛神经中最粗大的运动支,由颈2、3、4神经根组成,颈5根常有神经纤维加入[8-9]。相较其他移位神经,膈神经有其解剖学优势。人类膈神经含运动纤维2685根,副膈神经634根,共计3319根,有髓纤维截面积103.8 μm2,而副神经为2142根,颈丛运动支914根,肋间神经577根,表明膈神经的运动纤维数量和截面积优于其他移位神经[10-11]。动物实验设计膈神经移位术后,进行电生理学、组织学、肌肉功能检测。结果提示神经传导潜伏期、最大诱发电位、肌重、肌纤维截面积、远端有髓纤维通过率、有髓纤维截面积、肌肉最大强直收缩张力及强直收缩持续时间的恢复均优于其他移位神经。
本研究结果表明,将膈神经转位于肌皮神经,术后1~4周出现肱二头肌肌力恢复,平均2.5周,术后2~9周出现肘关节主动屈曲,明显早于其他神经移植结果。这可能与膈神经是呼吸运动神经有关,在呼吸中枢控制下发放节律性神经冲动,膈神经呈现高幅密集放电,这种特性的自发性电活动有利于促进蛋白质合成增加,神经再生加快,可能是膈神经再生优良的原因之一[12-13]。用膈神经做移位神经的患者,最终屈肘功能4级以上的完整恢复为100%,功能状态优良率为75%,也优于其他移位神经。1例非优良患者术前病程多大于3个月,不能使肱二头肌及时得到轴浆流神经营养,从而不能有效阻止运动终板的退变及骨骼肌的严重变性。为减低病程对疗效的影响,笔者建议在适应证选择时应尽量将术前病程限制在3个月内。本研究病例样本较少,年龄因素影响较大,故存在一定的局限性及偏倚性。
综上所述,膈神经移位后较其他移位神经后的功能恢复更为满意,但术后一侧膈肌瘫痪,肺功能受到一定的影响。虽然随着术后时间的推移,功能有所改善,但对于幼儿患者因呼吸道发育尚不成熟,易并发肺炎,臂丛根性撕脱伤伴有完全膈神经损伤患者以及高原缺氧地区患者不宜采用,可考虑移位其他神经[14-15]。
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北欧世界的思想大厦
卑尔根大学创建于1946年,屈指算来,也就六十多年。但是它成为了让挪威人引起自豪的高等学府之一。即便是将它称为北欧世界的一座思想大厦也不算过分。卑尔根大学的前身是卑尔根博物馆。早在1873年,卑尔根博物馆的阿默尔・汉森发现了蜚名世界的麻风病杆菌,并因此而使卑尔根在国际科学界崭露头角。19世纪90年代,著名的探险家、卑尔根博物馆馆长弗里乔夫・南林率先开设海洋科学夏季班课程,并在神经解剖学研究领域作出了杰出贡献。使卑尔根博物馆的名气远扬海内外。
随着卑尔根博物馆在学术界中的影响力不断扩大,其逐渐开始朝着大学建制的方向发展。1907年,卑尔根博物馆设立了第一个学术职位――教授,1914年,研究室主任均被任命为全日制教授。到了上世纪20年代,地质物理学教授威尔汉姆・杰克尼斯又一次使卑尔根名扬世界,他创立了现代气象预报与类别基金会,后来该基金会发展成为卑尔根气象学院。伴随着条件的日益成熟,当时的挪威政府于1946年,决定在原卑尔根博物馆的基础上正式建立卑尔根国立大学,建校后,由于政府和社会的大力支持学校规模不断扩大。时至20世纪70年代,卑尔根大学比较政治学系教授斯坦・洛肯使卑尔根大学成为挪威社会科学比较研究中心。到了20世纪80年代,学校增设心理学、社会人类学、非洲考古学、热带医学等学科。1990年可以说是卑尔根大学师生倍感荣耀的一年。在这―年,该校荣获了德国贝特尔斯曼奖。参加该项奖角逐的有欧洲的60多所大学,获奖的两个学校必须是在大学管理上有突出成绩者。
与此同时,卑尔根大学同欧洲国家的大学和研究机构进行学术交流和合作研究,创造出一个又一个新纪录,从而使这所年轻的学校成为当今世界上最具学术影响力的高等学府。
斯堪的纳维亚的语言圣地
尽管卑尔根大学是以自然科学为起点的,但是它是一所极为重视人文学科的大学。卑尔根大学的人文科学学院,下设16个系,几乎囊括了整个欧洲的各个语种,尤其是斯堪的纳维语言文学系,其研究的领域填补了语言学诸多空白,对于斯堪的纳维亚语系的保存和发展做出了巨大的贡献。此外值得一提的是卑尔根大学具有前瞻性地创建了当代著名语言哲学家路德维希・维特根斯坦档案馆。目前,档案馆已经完成了维特根斯坦6000页收稿的电子化工作,成为了仅次于英国剑桥大学,掌握维特根斯坦收稿最多的机构。
上述各系共开设50个专业。学院的科研规划分为语言、历史和美学,如中世纪研究、中东与非洲研究、拉丁美洲研究、欧洲文化研究、应用语言与计算机语言、美学研究、自然科学史、伦理学、电影研究、传播学研究、大众文化研究。人文科学院拥有一套完整的学位教学机制,该学院可授予学士、硕士和博士学位。
岛屿上的科学王国
自然科学一直是卑尔根大学的强项,其数学与自然科学学院下设8个系,其中包括数学系、微生物学与植物生理学系、物理学系、化学系、水产与海洋世界著名学府生物学系、地质系(矿物学)、地质2系(四级地质学)、信息学系。院级学术机构包括营养学研究所、地球物理学研究所、固体地球物理学研究所、植物研究所、动物分类学部、动物学实验室、动物学博物馆、工程学中心、电子显微镜实验室、博物学陈列馆以及交叉学科研究中心――环境与资源研究中心。
数学与自然科学学院半数以上的教师从事生物学和地质学研究,海洋资源与环境是学院的重点研究项目,还同医学系合作研究生物工艺学。每年的科学经费高达1亿元挪威克朗,即便是在经济不景气的今天,挪威政府也没有明显降低科研经费的投入。
物理学系是学院中最具实力的科系之一,并且与欧洲原子能研究组织、欧洲粒子物理学中心以及欧洲空间组织等科研机构存在着长期而又稳定的合作。该院学生除了可攻读自然科学学士、硕士和博士学位外,还被允许选学营养学研究所、生物工艺学中心和生物学系开设的理学士和博士学位专业,乃至外语和法律等社会科学的专业。
全球化发展战略
卑尔根大学创建于一个全球化的时代,因此它更为注重朝着全球化的方向发展,在语言研究领域,它具有高度的开放性,将各种语言文化都纳入到其研究中,从而形成了最具开放新的语言研究体系。此外,卑尔根大学不断开发信的科研领域,例如生态学,环境学、保健学以及软件开发等。在挪威政府的支持下,卑尔根大学在近年内新增了多个研究中心,并且取得了十分瞩目的科研成果。
卑尔根大学的大学环境与资源研究中心是卑尔根市的三大同类学科研究中心之一,它和另外两个研究中心(汉森环境与遥感中心、海洋研究所的海洋环境中心,负责制定与开展各研究项目,为政府和工业界服务。卑尔根大学还将校外社会各界出资的合同科研项目纳入本校的教学与研究规划,这种被称为“卑尔根模式”的研究方法已被其他大学采用,并且取得了十分丰厚的回报。据资料显示,卑尔根大学从科研中每年的获利至少在5亿挪威克朗。
同时,卑尔根大学和许多全国性、地方性研究机构保持着友好关系,其中较重要的有汉森环境与遥感中心、挪威人文科学计算中心、挪威社会科学资料服务部、挪威组织与管理研究中心、卑尔根IBM科技中心、挪威语言与术语中心、克里斯蒂安・米切尔森研究中心。2012年,卑尔根大学的在校学生达24000名,其中72%是外国留学生。同期各类教师计4000名,其中1850人为全日制老师、1450人为副研究员。卑尔根大学的办学规模仍旧在不断地扩大之中,这要归功于挪威政府不懈地支持与投入。据资料显示近十年,挪威政府每年投入15亿挪威克朗用于学校的发展。这可以说是卑尔根大学能够在短期内高速发展的奥秘之一。