居民医疗保险精选(九篇)

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第1篇：居民医疗保险范文

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民在保险期限内因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止娃妮发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民个人缴费相结合，以住院医疗统筹为主的社会医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的具有本市户籍的居民，包括:未成年人(未满十八周岁的居民以及十八周岁以上的中学生)，十八周岁及以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。

第四条城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人帐户。城镇居民基本医疗保险基金实行独立核算。

第五条韶关市劳动和社会保障行政王管部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险工作的实施。财政、卫生、教育、民政、残联、公安等有关部门要积极协作，密切配合3共同努力，确保城镇居民基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

第六条韶关市社会保险基金管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险基金征收，韶关市医疗保险服务管理中心及其分支机构负责城镇居民基本医疗保险待遇支付和管理工作。街道(乡镇)劳动和社会保障事务所负责具体办理辖区内城镇居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作。我市对所辖县(市、区)的城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，即统一缴费标准，统一待遇计发标准，基金实行全市统一管理，分级核算。

第二章医疗保险基金的筹集和管理

第七条城镇居民基本医疗保险基金的组成:

(一)参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；

(二)各级财政补助；

(三)利息收入；

(四)社会捐赠；

(五)其他合法收入。

第八条城镇居民参加基本医疗保险p以家庭缴费为主，各级财政给予适当补助。

城镇居民基本医疗保险费征收标准:为每人每年172元(其中个人120元)。

财政按人均每年不低于50元的标准给予补助，其中中央财政按实际参保人数人均每年2元标准给予补助;省财政按实际参保人数人均每年35元标准给予补助;市级财政按人均每年6元标准给予补助；县（市）区、镇(街道)按人均每年9元给予补助。

对于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人，其基本医疗保险费家庭缴费部分在省级财政补助后的差额由市、县(区)两级财政和当地城乡基本医疗救助金给予全额补助。

第九条大中专及技校学生以学校为单位缴费其他居民符合参保条件的家庭成员以家庭为单位全员缴费。

有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险可以给予补助，单位补助资金在成本列支。

第十条财政补助资金按实际缴费人数于每年的6月30日之前划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十一条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。每年7月l日至次年6月30日为一个医疗保险年度。办理参保或续保手续时间为每年4月1日至5月31日，并缴纳下一年度基本医疗保险费，在保险年度内享受相应的医疗保险待遇。

大中专及技工学校新入学学生，每年9月办理参保手续，征收当年度基本医疗保险费。

未在规定时间内办理参保手续的，只能于下一年度办理参保、缴费手续。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十二条城镇居民首次参保时，由劳动保障部门为其制发社会保障卡，作为城镇参保居民办理续保、就医、结算医疗费用的专用凭证。

第十三条街道(乡镇)社区劳动保障事务所应设立医疗保险服务网点，具体负责办理辖区内居民参保资格认证、协助参保登记、申报缴费手续和业务咨询等工作。

第十四条城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

第十五条社会保险经办机构应建立城镇居民基本医疗保险费专用帐户，并定期划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十六条城镇居民基本医疗保险费缴费标准和医疗待遇标准随着社会经济发展和基本医疗保险基金运作状况适时调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市政府批准后实施。

第十七条城镇居民基本医疗保险费纳入居民基本医疗

基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理?任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

第三章医疗保险待遇保险

第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行:

(一)参保居民患病到定点医疗机构住院或紧急抢救所发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等管理办法所规定的，起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付比例以后的费用。

(二)经医疗保险经办机构批准，因门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围：

1、因病情需要，在医疗机构急诊抢救并在观察室留院观察进行的医疗;

2、因恶性肿瘤或重症尿毒症，在认可的定点医疗机构门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗;

3、经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。

第十九条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为:省级医院1500元，三级医院800元，二级医院500元(县二级专科医院400元)，一级医院300元，中省一级及以下医院200元。

第二十条城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为:缴费一年以内的20000元，连续缴费两年以上的30000元，最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十一条参保居民住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例见下表:

住院费用

缴费年限统筹基金支付比例%

三级医院二级医院其他医疗机构

一年以下405055

一年以上455560

第二十二条城镇居民市外就医的医疗费用，个人先自付10%(学生因转学或升学在保险期限内在外地就医发生的医疗费用除外)，余下部分按有关规定支付。

第二十三条统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额由市劳动和社会保障行政部门根据本市经济发展状况及基金运行情况，提出调整方案，经省劳动保障厅行政部门审核后，报市人民政府批准后执行。

第二十四条为了提高城镇居民基本医疗保险保障能力，减轻参保人员的负担，应建立补充医疗保险，具体办法适时制定。

第四章医疗保险的管理和基金监督

第二十五条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理办法参照《韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，按省、市规定的城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准等执行。对于儿科类用药范围由医疗保险行政主管部门会同有关部门另行制定。

第二十七条医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用的结算参照《韶关市城镇职工基本医疗保险结算管理暂行办法》和有关规定执行。成年人和未成年人住院医疗费用采取不同的定额结算标准进行结算。

第二十八条城镇居民市外转诊和异地就医管理参照《城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理办法》执行。

第二十九条韶关市社会保险基金监督委员会是城镇居民住院基本医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。

第三十条审计机关依法对统筹基金收支情况进行审计监督。医疗保险经办机构根据国家和省的有关规定，建立健全统筹基金的财务、会计、统计和内部审计等管理制度。

第2篇：居民医疗保险范文

城镇居民医疗保险是以户口为单位缴纳，缴一年发生的医疗费报一年，不存在接续的问题；

如果已经上大学，户口如果没转走仍然可以在户口所在地参保；

如果在外地上大学，建议在原医疗保险机构办理长期居住外地的手续，在学校如果发生医疗费，可以拿回户口所在地的医疗保险机构报销；

当然也可以把户口转移到学校，在学校统一参保，只需缴纳一份医疗保险。

（来源：文章屋网 ）

第3篇：居民医疗保险范文

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次和待遇水平，增强医疗保险公平性，提高基本医疗保险能力。

（二）目标任务。自年月1日起，全州实行城镇居民基本医疗保险州级统筹，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基本管理、信息网络运行、风险调剂、“两定点”规范管理等全州统一，使广大参保居民在全州及西宁市范围内实现居民医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决参保难、报销难和本州、本省范围内异地住院即时结算问题。

（三）统筹模式。州级统筹实行居民基本医疗保险政策统一，分级负责；一个专户，分级支付；统一预算，全州核算；统一调剂，全州平衡；统一网络结算，实行监督运行；统一考核，统一管理的模式。

二、统一政策

（一）统一参保范围。具有本州非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的，出生6个月（已填报户口）后婴幼儿，学龄前儿童，幼儿园所、小学、中学、高中、中等专业学校、技工学校、特殊学校、普通高等院校就读在册学生，青壮年，老年人，以及进城农牧民及其子女为农业户籍者均可参加居民医疗保险。

（二）统一缴费标准。居民医保以个人缴费和政府补助金组成。其筹资标准为：18岁以下个人缴费40元，政府补助160元，总标准200元；19-54岁女性居民和19-59岁男性居民个人缴费110元，政府补助金130元，总标准240元；55岁以上女性及60岁以上男性居民个人缴费60元，政府补助180元，总标准240元。

在校学生以学校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行，每年9月1日至次年8月31日为保险年度，每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。

享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由政府代缴。

（三）统一个人帐户基金。自年1月1日起，建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元，全部划入个人IC卡内，由本人用于门诊费用消费，累计下年结存，超支自付，也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以（青人社厅发［］131号）文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。

全州提取风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。

（四）统一住院和特殊门诊支付范围。

（1）首次居民参保观察期为三个月，期满后再按居民基本医疗保险政策进行报销。

（2）住院起付统一标准为：一级250元；二级350元；三级450元。

（3）住院报付统一比例为：一级75%；二级65%；三级45%。

（4）最高支付封顶线：最高支付限额为8万元。

（5）特殊门诊补助标准：居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围，其补助标准为400元（包括个人门诊40元），不设起付线，补助比例为发生门诊医药总费用的50%。

（6）自参保年起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用报销比例在规定补助基础上，连续参保缴费满一年增加补助一个百分点，连续增补，最高增补限额比为十个百分点（即十年增补比例）。

（7）异地居住、外地打工、探亲、访友时居民所发生的门诊住院费用，必须在当地定点医疗机构及公立医院就医，医疗费用现由自己垫付，但两周内必须向所在参保辖区的医保经办机构以电话或入院通知、传真形式备案，出院后持发票、出院证明、医药费清单、病历首页复印件盖章及医院等级证明等方可申请报销医药费用。

（五）统一经办流程。参保登记，基金征缴，卡证发放在社区，就医购药在定点的医疗机构和零售药店，实行刷卡垫付制。待遇支付，基金管理，特殊病种认定，“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保经办机构、经办流程的规范化，标准化，统一化和专业化进行全程监督。

（六）统一管理。统一“两定点”、“三目录”，“一结算”的管理，“两定点”管理与职工医保相同，“三目录”严格执行省相关文件规定执行。

（七）统一的信息管理系统。全州以州医疗保险为信息管理中心，各县为分中心，居委会为终端，网络互通各定点医疗机构、零售药店、公安户籍网、民政低保网、建设银行网及省级医疗机构。实现全州包括西宁市各医院的网络垫付制结算。居民医保信息管理网和职工医保网同机同网互相切换运行。

（八）统一基金预算。按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇居民医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、个人缴费、各级财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇居民基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有一个月医药费支付预拨款。

三、统一管理

（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。

（二）统一各项基金管理：建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督，专门监督，社会监督，内部控制相结合的监管体系，对医保基金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险基金的健康安全运行。

（三）建立城镇居民基本医疗保险工作目标考核机制。州政府将城镇居民基本医疗保险工作纳入对州、县政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇居民基本医疗保险制度和政策执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，监管不严，因人为因素挪作他用，违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支平衡。实行行政问责，由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。

四、统一调剂

实施州级统筹后各地城镇居民医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各地必须严格执行医疗保险基金的收支结、转、存，应收尽收，收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹风险基金中解决。对州内出台减收增支政策造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不利因素要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，长期实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之日起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并及时调整相关政策。

五、工作要求

（一）加强领导，加大投入。居民基本医疗保险州级统筹，任务重，政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大居民的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至年底，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展。要根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政经费保障机制。

（二）通力协作，密切配合。州政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构、零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。

（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

六、本办法未详内容均以政（）69号《州城镇居民基本医疗保险工作实施细则》规定执行。

第4篇：居民医疗保险范文

1国内外的研究经验

1.1国内研究经验

我国学者对医疗消费的影响因素、医疗保险制度对医疗消费公平性的影响、医疗费用增长的影响因素进行了研究。我国学者认为有很多因素都会对城乡居民的医疗消费和健康需求造成影响，例如收入水平、其他商品价格、医疗保健的工资率和价格等，以及患者的受教育程度、年龄和健康状况。医药费用控制与医疗保障制度改革有着密切的关系，医药费用水平会受到医疗保障制度的直接影响。在新型医疗保险模式建立之前，医药费用的攀升速度较快，通过推行医疗保险制度改革能够对医药费用的过快增长进行有效的控制。我国城乡居民的医疗费用负担增长较快，甚至已经超过了居民的消费与收入的增长速度。如果缺乏健全的医疗保险制度，居民难以获得相应的医疗保健服务，由病返贫的现象时有发生。而通过医疗保障的介入能够使城乡居民对医疗服务需求的水平增大，从而也使医疗卫生资源的消费速度加快。医疗保障制度的改革对于提高医疗卫生资源消费的公平性、控制医疗费用都有着积极的作用[1]。

1.2国外研究经验

针对以上的问题国外组织和学者也进行了比较深入的研究。职业、年龄、经济、人口都会对医疗费用的增长造成影响，其中医疗保险制度发挥着非常重要的作用。世界卫生组织、国际劳动组织、经济合作与发展组织、国际社会保障协会组织对医疗保险费用增长的原因进行了分析，认为排除各国卫生资源状况、卫生服务和经济发展方面的差异，非理性的医疗消费方式和观念造成的医疗资源浪费、医疗服务组织的机制与结构、医疗技术的应用和发展、人口老龄化和人口增加都会对医疗保险费用增长造成影响，医疗保险制度的缺陷也是一个重要的原因[2]。

2促进城乡居民医疗消费，完善医疗保险制度的具体对策

甘肃省兰州市红古区所辖人口共15万，下辖区域包括1个乡、3个镇和3个街道。为了进一步提高红古区城乡居民的生活水平，促进红古区医疗消费的健康有序发展，使红古区内的城乡居民有能力接受更高水平的医疗服务，必须积极促进医疗保险制度的改革。

2.1提高医疗消费公平性

对基本医疗保险制度的完善能够使医疗消费的公平性得到提高。通过医疗保险制度的改革能够缩小城乡差异，使城乡居民的医疗消费公平性得以提高。在改革之前，我国有80%左右的卫生资源集中于城市，截至2000年城市居民与农村居民用于医疗保健费用之间的比为3.63∶1。这也导致一部分农村居民，特别是贫困农村居民的健康状况恶化。城乡之间经济发展的不平衡是导致这一现象的主要原因，由于农村居民的收入水平偏低，导致城乡居民医疗消费的公平性偏低。与此同时，城乡卫生资源分配的不公平也是导致这一现象的主要原因。只有井然有序地推进医疗保险制度的改革，使卫生资源更加公平合理的分配，特别是致力于提高农村居民的给付标准和参保率，才能逐渐缩小这一差距[3]。由于医疗消费的不确定性，居民会适当的降低当期消费来增加储蓄。通过积极推进医疗保险制度的改革能够降低居民的储蓄动机，从而使居民的当前消费水平提高。因此完善医疗保险制度有利于提高医疗消费的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高给付标准

医疗保险是一项重要的民生工程，关系到社会的稳定和人民的身体健康，根据新医改的方案内容，政府应该积极加强资金监管、转变投入机制、鼓励社会投资、加大投资力度。在卫生总费用中，政府卫生投入的比例应该不断增加，从而使居民个人的负担不断减轻。为了积极推进医疗保险制度的改革，红古区政府应该不断提高卫生投入，卫生投入增长的幅度必须不低于经常性财政支出的增长幅度。红古区政府不仅要加大对医疗卫生事业的财政支出，还应该提高社会保险基金的征缴力度，建立完善的社会保险体系，实现社会保险的功能，并对社保基金进行有效的监管，保障社保基金使用的有效性、规范性和安全性，才能进一步提高给付标准，使更多的城乡居民受惠。

2.3充分发挥社区医院和多层次保险体系的作用

根据新医改的要求，红古区应该不断完善多层次的保险体系并发挥其积极的作用。所谓多层次的保险体系就是以基本的医疗保障为主体，结合多种商业健康保险和补充医疗保险，覆盖全区内的城乡居民，包括城乡医疗救助、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等，覆盖区内的不同层次人群。同时还要积极引导公益组织开展社会慈善医疗救助。红古区政府还要提高对社区医疗服务的重视，建立“大病上医院，小病进社区”的健康就医模式，充分发挥社区医院的积极作用。将社区医院中的基本医疗服务纳入到医疗保险的范围之中，为了鼓励参保居民能够积极到基层定点医疗机构就医，促进基层定点医疗机构的发展，还可以适当的调整不同等级定点医疗机构的个人担负比例。

3结语

第5篇：居民医疗保险范文

一、xx区居民基本医疗保险现状

(一)城镇职工医保：在完善中成熟

1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。2007年共筹资7022万元，截止2007年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，2008年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。

2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家(其中市级医院15家)、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元;企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。2007年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》(xx府发[2007]109号)，解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。

3、待解问题。2008年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。

(二)“新农合”：创特色三方满意

1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，2007年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。2008年参合44万人，参合率达到了87%。2007年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。

2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构;建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度;推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助;给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金;对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助;费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。2007年1-10月全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。

3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，2007年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。

(三)城镇居民医保：翘首以待条件具备

1、市民构成。2007年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。

2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。

3、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，2008年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。

二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题

(一)要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

(二)应选择恰当的管理模式

城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。2007年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。

(三)制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

(四)高度重视网络建设

从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在2008年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

(五)要保证医保基金运行安全

医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。

三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议

(一)高度重视，纳入日程

启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入2008年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。

(二)确定模式、方便运行

据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。

(三)遵循原则，优化方案

xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。

(四)完善网络，强化保障

要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室(科)，由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。

第6篇：居民医疗保险范文

第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据省和市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市城区范围内(含经济开发区)城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，实行个人缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。

第四条 城镇居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹资，实行收支两条线管理，专款专用。

第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。

市财政、教育、卫生、公安、民政、审计、监察、街道办等部门在各自职责范围内做好相关工作，共同推进城镇居民基本医疗保险事业健康发展。

第二章 实施范围和保障对象

第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：

（一）具有城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民。

（二）城区各类学校（含幼儿园，下同）就读的在校学生。

（三）城区范围内的失地农民。

不具有城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴。

第七条 具有劳动能力的参保对象实现就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，自转保之日起，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三章医疗保险基金筹集

第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集，筹资标准为成年居民每人每年260元、在校学生和不在校的未成年人每人每年80元。个人缴费标准和财政补助办法如下：

（一）超过法定劳动年龄（男60周岁、女50周岁及以上）的老年居民，个人缴纳100元，财政补助160元。

（二）在法定劳动年龄段（18周岁及以上，男59周岁、女49周岁及以下）的其他非职工居民，个人缴纳160元，财政补助100元。

（三）在校学生和18周岁以下不在校的未成年人（以下统称在校学生和未成年人），个人缴纳20元、财政补助60元。

（四）城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(按规定标准)家庭，成年居民个人缴纳60元、财政补助200元，在校学生和未成年人由财政全额补助。

第九条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年12月16日至次年的12月15日（在校学生为每年9月1日至次年的8月31日），每个结算年度开始前一个月为居民参保集中登记、缴费时间（在校学生为每年9月）。

年动时，在校学生登记、缴费时间为9月1日至9月30日，医疗保险待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登记、缴费时间为11月1日至11月30日，医疗保险待遇自12月16日起享受。

第十条 符合参保条件的对象应当在规定的期限内办理集中登记、缴费手续。其中，成年居民和不在校的未成年人，到户籍所在社区居民委员会统一办理；在校学生由所在学校统一办理。

办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料；低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《市城镇居民最低生活保障金领取证》或《市特困职工证》，重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》或伤残等级1-6级的《市劳动能力鉴定结论知书》。

第十一条 负责参保登记工作的居民委员会和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。

市医保中心过居民委员会和学校，向每个参保对象发放《市城镇居民基本医疗保险证历》和医保IC卡。

第十二条 参保对象应在每个结算年度规定的缴费时间内，到指定地点一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。

成年居民和不在校的未成年人缴纳的医疗保险费，到所在地居民委员会或指定的银行缴纳；在校学生由所在学校统一代收；如涉及险种变更的，到市医保中心办理。

第十三条 各居民委员会、学校和银行代收医疗保险费，应当向参保对象出具由财政部门监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十四条 符合参保条件的对象应当按规定及时参保，不间断缴费。未在规定时间内参保或参保以后中断缴费的，在办理参保或续保手续并补缴相应的医疗保险费6个月后，方可享受医保待遇。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第四章 医疗保险待遇给付

第十五条 参保对象患病时，应当持本人的医疗保险证历和医保IC卡，到定点医疗机构就诊治疗。

城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗及服务项目等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的药品目录及诊疗项目需要特别规定的，由市劳动保障行政部门另行制定。

参保对象在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十六条 参保对象可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括住院和大病门诊两部分。

第十七条 对参保对象的住院医疗费用，确定医疗保险基金的起付标准和最高限额。在起付标准和最高限额内的费用，由医疗保险基金分段按比例支付。

（一）起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构500元。一年内多次住院的，从第二次起起付标准依次递减30%，最低不少于200元；长期连续住院的，每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。

（二）起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：起付标准至10000元部分，医疗保险基金支付45%；10001至30000元部分，医疗保险基金支付50%；30001至40000元（最高限额）部分，医疗保险基金支付55%。

在校学生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八条 参保对象的大病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保对象，应当事先到市医保中心办理申报确认手续。

（一）大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。

（二）重症尿毒症透析、器官移植后抗排异门诊治疗费用，年累计费用30000元限额以内，恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以内，医疗保险基金支付50%。

第十九条 参保对象发生的医疗费用，按规定应由医疗保险基金支付的部分，过医保IC卡在定点医疗机构直接刷卡结算。个人承担的部分，由个人支付，医疗保险基金支付的部分由市医保中心与定点医疗机构结算。

第二十条 参保对象因病情需要转市外医疗机构就诊的，应在市医保中心办理转外就医登记手续。转外就医期间发生的医疗费用由个人垫付，治疗结束后到市医保中心审核报支。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例报支。

第二十一条 参保对象长居外地需在当地就医的，应在市医保中心办理居外就医登记手续。所发生的住院或大病门诊医疗费用，按有关规定到市医保中心审核报支。

第二十二条 在境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予报支。

第五章 医疗保险服务管理

第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格，根据国家和省有关规定由市劳动保障部门审查确认，并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十四条 定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规范医疗服务行为，在保证参保对象基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

定点医疗机构应当认真核对参保对象的就医凭证，严格掌握住院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院等违规现象的发生。

定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意；主动提供每日医疗费用明细清单。

第二十五条 市医保中心对参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

第7篇：居民医疗保险范文

关键词 医疗保险 医疗保险模式

中图分类号：F842.6 文献标识码：A

1中国城镇医疗保险现状

我国目前城镇医疗保险制度体系已经开始逐步形成以城镇职工基本医疗保险制度为基础、城镇居民基本医疗保险制度为辅的，进一步覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险制度是由先前的公费医疗和劳保制度发展而来，“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。而城镇居民基本医疗保险是为城镇未就业人口提供的基本医疗保障，以个人缴费为主、政府补助为辅，享受相应的医疗保险待遇。

目前中国的城镇医疗保险制度主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和机关事业单位公费医疗制度。

截止至2011年末，全国城镇基本医疗参保人数为47292万人，比2010年末增加4029万人。具体来看，城镇职工基本医疗参保人数25226万人，比2010年末增加了1491万人；城镇居民基本医疗保险参保人数为22016万人，比2010年末增加2538万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入为5539亿元，支出为4431亿元，分别比2010年增长28.6%和25.2%。2011年末我国城镇基本医疗统筹基金结存为4015亿元，个人账户余额为2165亿元。

当前，中国的城镇医疗随着医疗改革的深入取得了巨大的成就，也客观存在着不少突出的问题：城镇医疗保险覆盖率不高，尚未覆盖到全体公民；看病难、看病贵问题突出，因病致贫、因病返贫现象未能解决；医药市场秩序稳定，但缺乏有效的监管；医疗费用增长速度过快；医药资源分配不合理现象等。

城镇居民医疗保险制度运行至今，总体运行平稳，也出现了不少的问题。中国城镇居民医疗保险制度由于起步晚，无论是在制度设计、制度运行还是配套措施方面都出现了不少的问题。主要存在以下问题：

（1）医疗险种之间转换和接续机制缺失。缺乏城镇居民及职工基本医疗保险与新型农村合作医疗之间的相互连接。城镇居民及职工基本医疗保险和新农合这三项医疗保险制度共同组成了囊括全国的社会医疗保险制度，但是每项制度单独实施，相互之间未能有效融合，造成了参保人员没有办法合理的分流及做出选择。

（2）保障对象未能清晰确定。我国对于城镇居民的内涵没有清晰的界定，这也导致了城镇居民医保制度的保障对象也存在着界定模糊的问题。

（3）城镇居民医疗保险制度统筹层次低。这一问题不仅不利于风险的分散，也不利于资金的大范围流动及发挥更有力的帮扶作用，更严重的是不能较好地解决自由就业人员和农民工的大范围流动而带来的制度衔接问题。

（4）多头管理，意见难统一。根据“两只手表定律”，多头管理会造成效率低下。我国医疗保障制度的管理非常复杂， 比如新农合、城镇居民医疗保险和职下他们还是无力支付剩余部分。因此合作医疗对他们的保障有限。

2 完善县域城镇居民医疗保险制度的政策建议

（1）加大政府财政对城镇居民医疗保险的投入。中国政府必须成为医疗保险服务的提供者。将城镇居民都纳入城镇医疗保险的覆盖范围，提高城镇医疗保障的水平，这些光靠市场调节和个人的力量是实现不了的。政府的财政投入应主要投向于三个方面：一是加大对公益性医院等医疗机构的投入，逐渐恢复医院的公益性，改变医院“以药养医、以患养医”的局面。二是提高城镇居民医疗保险保障水平。目前，大多数居民的常见病、多发病都没有制度保障；且统筹基金的支付限额和支付比例还存在提升的空间。政府加大财政投入可以适当的放宽起付标准，提高统筹基金的支付比例。三是加大政府对弱势群体的医疗救助投入。

（2）完善中国城镇医疗保险制度设计。一是建立起涵盖城镇居民医疗保险的社会保险转移制度；二是扩大城镇居民医疗保险的覆盖范围；三是适当调整给付比例；四是改革医疗费用的支付方式。

（3）完善城镇医疗保险法律制度建设。一种好的制度的运行和完善离不开法律的保障。当前中国现行使用的《社会保险法》只是一部社会保险领域的纲领性法律，对中国城镇医疗保险制度的完善实践指导意义不大。出台一部专门针对医疗保险的法律来保障城镇医疗保险制度的完善，是具有很强的实践意义的。法律的强制性、普遍适用性可以解决医疗保险中“逆向选择”和部分 “道德风险”等问题。政府可以建立医疗行政监督检查机制，由政府牵头，聘请专家、学者和患者组建监督检查队伍，对公益性医院的经营管理、医疗服务质量、患者满意度等进行总体评价，依此为财政划拨补贴的重要依据。彻底取消医院的药价加成的制度，医药分家，打击医院“大处方，大检查”等行为；改革医疗工作人员的工资制度和上岗制度，加强医疗工作人员的职业道德建设，转变他们的思想观念。

首先政府可以出台对医疗市场监管的法律法规，明确医药监管体系中各部门的权利与责任，改变政府对医药管理的责任不明晰，存在政出多门现象。其次，提高医药行业的准入门槛，提高GMP认证标准，规范制药企业的药品生产。再次，在药品流通环节方面应规范药品的经营行为，加大对药品、医疗机械流通环节的抽检，严厉打击制假药、卖假药等违法行为。最后，加强对医药流通领域价格的监管。建立各类药品的价格监控体系，发挥社会各界的力量来对不合理药价进行举报和监管。

第8篇：居民医疗保险范文

关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新

1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析

随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。

第9篇：居民医疗保险范文

第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*7〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔*7〕68号）精神的要求，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险执行统一的政策，实行属地管理，以设区的市、县（市）为统筹地区，逐步过渡到市级统筹。

（二）坚持低水平起步；重点解决城镇居民的大病医疗需求；坚持群众自愿；实行定点就医；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第三条劳动保障行政部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医保的组织实施工作，并具体负责川汇区、市经济开发区城镇居民和市属、区属学校、幼儿园、大中专学校在校生的医保经办工作。各县（市）、泛区农场医疗保险经办机构具体负责本统筹地区城镇居民医保经办工作。*监狱城镇居民医保经办工作由西华县医疗保险经办机构负责。

各县（市）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构按照本暂行办法规定，具体承办城镇居民医保的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。

财政部门负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；公安部门协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据；教育部门要加强对在校学生参加医疗保险的宣传动员，负责组织中小学校学生参加医疗保险；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理。新闻媒体要广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策，努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。

第二章参保对象和条件

第四条具有*市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加居民医保。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。

第五条转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第三章基金筹集

第六条城镇居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。基本医疗保险费的筹集标准为：

（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元；县财政补助20元）。

（二）18周岁及以上非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。

（三）属于低保对象或重度残疾的学生儿童，每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）；

属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。

（四）川汇区、市经济开发区城镇居民和区属学校、幼儿园在校生的地方补助资金由市、区两级财政按1：1比例负担。

（五）市属学校、幼儿园、大中专学校在校生的地方补助资金由市级财政全额承担。

第七条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额医疗保险费由个人缴纳，筹资标准为：

(一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括属于低保对象或重度残疾的学生儿童），每人每年10元。

(二)18周岁以上城镇居民（包括其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本医疗保险待遇

第八条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构500元，异地转诊（省内和省外）600元。

一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额暂定为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。

参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付65％；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。

城镇居民连续缴费每满3年的，其基本医疗保险支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超过10%。

第九条参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊重症慢性病，其符合规定的门诊医疗费用，城镇居民医保基金支付50%。

第十条参保居民建立门诊个人账户，标准为每人每年20元，从城镇居民医保基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。

第十一条参保居民门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付60%。

在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时，应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。

急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。

第十二条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。

第十三条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为城镇居民医保基金支付范围。

第十四条参保居民符合计划生育政策、因生育发生的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。

第十五条参保居民异地居住、外地转诊、门诊重症慢性病、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行规定。

第十六条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；

（三）交通事故、意外伤害（第十三条规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（五）戒毒、性传播性疾病治疗的；

（六）未使用医保IC卡住院发生的费用；

（七）按规定不予支付的其他情形。

第十七条参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。

第十八条参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。

第五章参保程序和缴费办法

第十九条参保登记

（一）医疗保险经办机构委托学校组织学生参保、缴费。

（二）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。

属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。

第二十条参保审核

（一）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。

（二）医疗保险经办机构收到资料后，应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。

（三）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。

第二十一条医疗保险费个人部分缴纳办法

（一）经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处、乡（镇）劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。中小学生、大中专在校生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。

（二）参保居民在缴纳医疗保险费（个人部分）后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构记账。

第二十二条参保登记、缴费时间

（一）城镇居民应于每年7月至9月进行申报登记，9月至10月缴纳下一自然年度的医疗保险费。

（二）城镇居民参保，自缴费次年的1月1日起开始享受医疗保险待遇；未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，3个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。

第六章就医程序

第二十三条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保IC卡和住院证，到医院医保办（科）办理相关手续后方可入院。

第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分由个人用现金支付；城镇居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。

第二十五条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保IC卡、费用总清单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在20日内审结完毕。

第七章医疗服务管理和费用结算

第二十六条劳动保障行政部门负责统筹地区城镇居民医疗保险定点医疗机构的审批认定和监督管理工作。

第二十七条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十八条城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*7〕37号）有关规定执行。

第二十九条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。

第三十条经医疗保险经办机构审核，符合城镇居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。

第三十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照现行的定点医疗机构费用结算办法执行。

第八章基金管理与监督

第三十二条各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各级统筹地区社会保障基金财政专户。

第三十三条城镇居民医保财政补助资金，由市、县（市、区）政府列入财政预算。

第三十四条城镇居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民医保基金。

第三十五条城镇居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。

第三十六条大额医疗保险费用管理参照《*市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔*1〕59号）有关规定执行。

第三十七条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。

第三十八条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告城镇居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第九章奖惩

第三十九条鼓励公民、法人和其他组织对城镇居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法依照《河南省社会保险基金举报奖励办法》（豫劳社基金〔*8〕1号）执行。

第四十条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员、、，造成城镇居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。

第四十一条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章附则

第四十二条市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对城镇居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、城镇居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十三条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，建立全市城镇居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障部门与市财政部门另行制定。

第四十四条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。

第四十五条开展城镇居民医保工作所需工作人员和经费由同级人民政府解决。